đánh giá chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân áp xe phổi tai trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai

Việc chẩn đoán sớmhay muộn ảnh hưởng trực tiếp tới phương pháp điều trị và kết quả điều trị.Nếu bệnh nhân chẩn đoán muộn, điều trị nội khoa không tích cực, áp xe phổi sẽ trở thành mạn tí

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ HỒNG

CHI PHÝ §IÒU TRÞ TRùC TIÕP CñA BÖNH NH¢N

¸P XE PHæI T¹I TRUNG T¢M H¤ HÊP

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan nghiên cứu này do chính tôi thực hiện dưới sự hướngdẫn của TS.BS Nguyễn Hải Anh

Những kết quả trong nghiên cứu này hoàn toàn trung thực, khách quan

và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào

Hà Nội, ngày tháng năm 2013

Sinh viên

Lê Thị Hồng

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học trường đại học Y Hà Nội đã

tạo điều kiện tốt nhất cho tôi những năm học tại trường.Các thầy cô Bộ mônNội Tổng hợp đã đóng góp nhiều công sức giảng dạy, đào tạo tôi trong suốtquá trình học tập và thực hiện luận văn này

- Ban Giám đốc bệnh viện Bạch Mai, phòng Kế hoạch - Tổng hợp,

phòng Tài chính kế toán, phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh viện Bạch Mai, cán bộTrung Tâm Hô Hấp đã tạo điều kiện và nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trìnhhoàn thành luận văn này

- PGS.TS Ngô Quý Châu - Phó giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Giám

đốc Trung Tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai, giảng viên Bộ môn Nội tổnghợp trường đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận tình giúp đỡ tạo mọi điềukiện thuận lợi trong suốt quá trình tôi làm đề tài

- TS.BS Nguyễn Hải Anh – Phó giám đốc Trung Tâm Hô Hấp bệnh

viện Bạch Mai, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tận tình, cung cấp nhiềukiến thức quý báu và chu đáo chỉ bảo tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài

- Gia đình, người thân và bạn bè lớp Y6D đã giúp đỡ và động viên tôitrong quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày tháng năm 2013

Sinh viên: Lê ThịHồng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Áp xe phổi (AXP) là ổ mủ trong nhu mô phổi, sau khi ộc mủ ra ngoàithì tạo thành hang mới, quá trình hoại tử là do viêm nhiễm cấp tính ở phổi (do

vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm, không phải do lao) [1]

Ở các nước phát triển, AXP là một bệnh hiếm gặp,tại Anh quốc tỷ lệAXP chiếm 4,0- 5,5/10.000 BN nhập viện hàng năm [31],nhưng ở các nướcđang phát triển, tỷ lệ mắc bệnh ngày một gia tăng Tại Việt Nam, theo nghiêncứu của tác giả Chu Văn Ý, Nguyễn Văn Thành tại TT Hô hấp - Bệnh việnBạch Mai từ năm 1977 – 1985 có tới 258 trường hợp áp xe phổi, chiếm 4,8%bệnh phổi vào điều trị tại bệnh viện [28]

Chẩn đoán áp xe phổi dựa vào lâm sàng (Hội chứng nhiễm trùng, triệuchứng ộc mủ,…) và cận lâm sàng (XQ phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính lồngngực thấy hình ảnh mức nước – hơi )

AXP là bệnh có tính chất nội khoa, ngoại khoa Việc chẩn đoán sớmhay muộn ảnh hưởng trực tiếp tới phương pháp điều trị và kết quả điều trị.Nếu bệnh nhân chẩn đoán muộn, điều trị nội khoa không tích cực, áp xe phổi

sẽ trở thành mạn tính, phải điều trị bằng ngoại khoa hoặc tử vong Đây cũng

là mối quan tâm của toàn xã hội, bởi vì nếu không chẩn đoán và điều trị sớmbệnh sẽ nặng thêm và sẽ làm tăng chi phí điều trị cho mỗi người bệnh

Mặc dù việc chẩn đoán và điều trị AXP đã có nhiều tiến bộ nhưng tỷ lệmắc bệnh AXP không có xu hướng giảm mà đang trở thành gánh nặng kinh tếcủa nhiều nước trên thế giới Gánh nặng kinh tế được xem xét ở cả chi phítrực tiếp chữa bệnh (viện phí, thuốc điều trị, các xét nghiệm chẩn đoán…), vàchi phi gián tiếp (nghỉ học, nghỉ việc, bị giới hạn hoạt động, mất việc, nghỉhưu sớm, tàn phế, tử vong…) [27]

Từ trước đến nay, ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu tìm hiểu chi phíđiều trị trực tiếp của bệnh AXP điều trị tại bệnh viện Để góp phần tìm hiểuthêm về chi phí điều trị trực tiếp của bệnh AXP tại bệnh viện và tác động của

AXP đến đời sống kinh tế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá

chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân áp xe phổi tai Trung Tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu:

1 Đánh giá chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân áp xe phổi tại Trung Tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai.

2 Tìm hiểu một số yếu tố gây ảnh hưởng đến chi phi điều trị trực tiếp của bệnh nhân AXP tại Trung Tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về áp xe phổi

1.1.1 Định nghĩa

AXP là ổ mủ trong nhu mô phổi, sau khi ộc mủ ra ngoài thì thành hangmới, quá trình hoại tử do viêm nhiễm cấp tính ở phổi (do vi khuẩn, ký sinhtrùng, nấm, không phải do lao) [1]

Một số tác giả còn đưa ra định nghĩa rộng rãi hơn: AXP là tổn thươngcủa nhu mô phổi, chứa mủ kèm theo hoại tử Định nghĩa này loại trừ kén khí

và kén phế quản phổi bị bội nhiễm vì không có hoại tử [15],[16]

Khái niệm AXP cấp tính và AXP mạn tính cũng được phân định rõràng: AXP cấp tính biểu hiện lâm sàng rầm rộ, tiến triển nhanh nếu được điềutrị nội khoa kịp thời, đúng nguyên tắc thì sẽ khỏi sau 6 – 8 tuần lễ hoặc chỉ đểlại xơ sẹo nhỏ ở phổi AXP mạn tính là AXP cấp tính điều trị nội khoa tíchcực 4 – 6 tuần lễ mà ổ mủ vẫn còn tồn tại và có vỏ xơ bao bọc [29]

1.1.2 Dịch tễ học bệnh áp xe phổi

Ở Anh, AXP chiếm tỷ lệ 4,0 – 5,5/10.000 BN nhập viện hàng năm [31]

Ở Brazil, theo nghiên cứu (NC) của tác giả Moreira J.S [33] từ năm

1968 – 2004 có 252 trường hợp nhập viện, trong đó tỷ lệ phải phẫu thuật là20,6%, tỷ lệ tử vong 4%

Ở Việt Nam, theo NC của tác giả Nguyễn Việt Cồ [5] trên 118 bệnhnhân áp xe phổi điều trị tại Viện lao và bệnh phổi từ năm 1991 – 1992 và tạiTrung Tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 1993 – 1994, tỷ lệ bệnh nhân

nam là 73,7% Tuổi thường gặp là > 36 (chiếm 77,1%) Theo NC của ChuVăn Ý, Nguyễn Văn Thành [28] tại Trung Tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai

từ năm 1977 – 1985 có tới 258 trường hợp AXP vào viện chiếm 4,8% bệnhphổi vào điều trị tại bệnh viện NC tại TT Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai từ

1996 – 2000 AXP chiếm 2,5% trong tổng số 3606 BN mắc bệnh hô hấp điềutrị nội trú tại khoa (Ngô Qúy Châu và CS) [2]

1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh áp xe phổi

1.2.1 Triệu chứng lâm sàngbệnh áp xe phổi

Theo tác giả Chu Văn Ý [29] AXP diễn biến qua 3 giai đoạn:

1.2.1.1 Giai đoạn viêm (giai đoạn ổ mủ kín)

- Hội chứng nhiễm trùng: Đa số các trường hợp bắt đầu như một viêmphổi nặng, sốt cao 39 – 40 độ C, môi khô lưỡi bẩn, đái ít, nước tiểu sẫm màu.Một số trường hợp bắt đầu như một trạng thái cúm

- Triệu chứng ở phổi: lúc đầu ho khan, sau đó ho khạc đờm đặc, có khi

ho ra máu, đau ngực bên tổn thương, có khi đau ngực rất nhiều làm cho bệnhnhân không nằm được, phải dùng thuốc giảm đau: khó thở như triệu chứngcủa viêm thanh quản Khám thấy hội chứng đông đặc hoặc hội chứng ba giảm

ở một vùng

1.2.1.2 Giai đoạn ộc mủ

Triệu chứng ộc mủ có thể xuất hiện rất sớm (5-6 ngày sau khi bị bệnh)

và có thể rất muộn (50-60 ngày sau) Mủ ộc ra có thể 300-600ml trong 24hhoặc chỉ khạc ra một ít nhưng kéo dài Tính chất mủ hôi thối do vi khuẩn yếmkhí, mủ màu chocolate do amip, mủ màu vàng như mật có thể do áp xe đườngmật vỡ vào phổi Sau khi ộc mủ, nhiệt độ giảm dần, bệnh nhân dễ chịu hơnnhưng vẫn tiếp tục khạc mủ Trường hợp ộc mủ rồi mà vẫn sốt cao có thể còn

ổ áp xe khác vẫn chưa vỡ mủ Bệnh nhân thở có mùi hơi thối Khám phổi chỉthấy có ran nổ một vùng, hội chứng đông đặc hoặc ba giảm; triệu chứng hangkhông rõ rệt.

1.2.1.3 Giai đoạn thành hang (giai đoạn thông với phế quản).

Bệnh nhân vẫn khạc mủ nhưng ít hơn Có khi nhiệt độ đột ngột tăng lênchứng tỏ mủ bị ứ lại nhiều trong phổi Trong trường hợp điển hình có thể cóhội chứng hang: nghe tiếng thổi hang rõ rệt nhưng không cố định có khi chỉthấy như một hội chứng đông đặc hoặc hội chứng tràn dịch, lúc này hang ởsâu còn chứa nhiều mủ

Triệu chứng lâm sàng của AXP còn phụ thuộc vào mỗi thể khác nhau:

 Thể cấp tính: Bệnh bắt đầu rầm rộ, sốt rất cao 39-40°C, ộc mủ xuấthiện sớm, mủ không có mùi, có thể có 2-3 ổ áp xe

tính Với triệu chứng thỉnh thoảng có một đợt sốt lại, khạc mủ khôngnhiều nhưng kéo dài, có thể ho ra máu, mỗi đợt tiến triển lại thêm một

ổ áp xe mới Bệnh dai dẳng hàng năm, thể trạng suy mòn, có biểu hiệnngón tay dùi trống

khi như tình trạng cúm, dần dần sốt cao, mặt hốc hác, gầy nhanh, đái ít,hơi thở rất hôi, khạc mủ không nhiều nhưng rất thối Thể này thường cónhiều ổ áp xe nhỏ, sau khi ộc mủ, ít có hội chứng hang

nhưng cũng có khi amip theo đường bạch huyết lên phổi gây áp xe.Bệnh nhân sốt cao và kéo dài, khạc đờm màu nâu, có khi nhớt Bệnhnhân có thể có tiền sử lỵ amip

1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng AXP

1.2.2.1 X quang phổi chuẩn

Là mặt kỹ thuật có giá trị kết hợp với lâm sàng để chẩn đoán AXP.Hình ảnh X quang của AXP rất đa dạng và thay đổi tùy thể và giai đoạn

- Hình ảnh điển hình là một bóng tròn đường kính 5 – 6cm, nằm gọntrong 1 thùy,bờ rõ Trong lòng có mức nước mức hơi nếu ổ áp xe thông vớiphế quản Nhu mô phổi bao quanh ổ áp xe mờ không đều, không có ranh giới

rõ rệt ngăncách vùng bị viêm với nhu mô lành Trường hợp mủ không thôngvới đường thở, hình ảnh ổ AXP trên phim là một đám mờ rộng, đậm, bờ nhamnhở (cần phân biệt với tổn thương X quang của viêm phổi, u phổi, lao phổi)

- Với AXP mạn tính, hình ảnh tổn thương hầu như đã cố định, trên phimthấy những đám mờ đậm rộng, có khi chiếm 1 đến 2 thùy, nhưng đậm độkhông đều nhau, trên nền đậm của nhu môi phổi đã xơ hóa có những bóngsáng của những ổ hoại tử nhỏ Nhiều khi khó phân biệt với bóng mờ của ungthư phổi Trên thực tế chỉ có 20% trường hợp thấy được ổ áp xe tròn có mứcnước mức hơi

- Chụp X quang phổi chuẩn cho biết vị trí, số lượng và tổn thương phốihợp, biến chứng của AXP Ngoài ra X quang phổi còn giúp theo dõi và đánhgiá kết quả điều trị, thông thường khi điều trị nội khoa phù hợp, ổ áp xe nhỏdần rồi biến mất và không để lại di chứng trên X quang

1.2.2.2 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính cho biết tổn thương rõ hơn và phânbiệt được áp xephổi với các bệnh khác như tràn dịch màng phổi khu trú cũng có hình ảnhmức nước mức hơi và đặc biệt còn phân biệt áp xe phổi với khối u trung thất

bị phá hủy tạo thành hang Hơn nữa, cho phép định vị ổ áp xe để tiến hành kỹthuật chọc hút ổ áp xe qua thành ngực.

Chụp cắt lớp vi tính còn phát hiện giãn phế quản ở xung quanh, đặcbiệt là AXP mạn tính và có thể tính được độ dày mỏng của thành ổ áp xe, xácđịnh vị trí chính xác của ổ áp xe, liên quan với tổn thương khác của nhu mô

và của các thành phần kế cận

1.2.2.3 Xét nghiệm tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

- Bệnh phẩm: đờm dịch phế quản, mủ ổ áp xe, máu

- Phương pháp tìm vi khuẩn: soi trực tiếp, nuôi cấy vi khuẩn

- Kết quả kháng sinh đồ cho phép lựa chọn kháng sinh điều trị căn nguyên

1.2.2.4 Siêu âm màng phổi

Phát hiện biến chứng tràn dịch màng phổi, phát hiện tổn thương hìnhmức nước hơi và cho biết mức độ tràn dịch màng phổi, vị trí tổn thương, định

vị chọc hút dẫn lưu, bơm rửa ổ áp xe qua thành ngực

1.2.2.5 Các xét nghiệm khác

tốc độ máu lắng tăng cao

có thể can thiệp lấy bỏ dị vật, hút mủ, tạo lưu thông phế quản, và lấybệnh phẩm xét nghiệm vi khuẩn, tế bào,…

1.3 Chẩn đoán phân biệt[2]

1.3.1 Chẩn đoán xác định

Thể điển hình, chẩn đoán xác định AXP dựa vào:

- Hội chứng nhiễm trùng.

- Triệu chứng ộc mủ

- X quang có hình hang có mức nước hơi

Tuy nhiên, nếu chờ đến giai đoạn ộc mủ thường là muộn Cần chú ýđến những triệu chứng ban đầu: mệt mỏi, chán ăn, đau ngực, hơi thở thối,khám phổi có hội chứng đông đặc hoặc hội chứng ba giảm, hình ảnh X quangchỉ là một đám mờ, bệnh kéo dài > 1 tuần thì cần nghĩ đến AXP

1.3.2 Chẩn đoán phân biệt

1.3.2.1 Giai đoạn viêm

Giai đoạn viêm cần chẩn đoán phân biệt với viêm phổi: Nếu BN có hộichứng đông đặc và khạc mủ là AXP Nếu BN có hội chứng đông đặc và hộichứng nhiễm khuẩn thì thường là viêm phổi

Tuy vậy trên lâm sàng rất khó phân biệt, nếu nghi ngờ AXP cần chođiều trị tấn công ngay từ đầu bằng kháng sinh phổ rộng và phối hợp

1.3.2.2 Giai đoạn ộc mủ

Cần chẩn đoán phân biệt với:

- Ung thư phổi áp xe hóa

+ BN > 45 tuổi, tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào

+ Bên cạnh triệu chứng AXP, có thể có các triệu chứng: nuốt nghẹn, nóikhàn, móng tay khum, ngón tay dùi trống, đau các khớp…

+ X quang phổi thấy hình hang có thành dày, thường lệch tâm, xungquanh có các tua gai, ít khi có hình ảnh mức nước hơi

+ Soi phế quản và sinh thiết có thể giúp chẩn đoán xác định

- Kén phổi, phế quản bội nhiễm

+ Biểu hiện lâm sàng giống AXP.

+ X quang phổi: hình hang thành mỏng < 1mm và đều nhau, có mứcnước mức hơi Sau khi điều trị như một AXP thì kén vẫn còn tồn tại

- Giãn phế quản hình túi cục bộ

+ Tiền sử ho khạc đờm hoặc có khi ho ra máu kéo dài nhiều năm, nghephổi có ran ẩm, ran nổ tồn tại lâu

+ X quang phổi: có nhiều ổ sáng xen kẽ hình mờ không đều, chụp cắtlớp vi tính lồng ngực lớp mỏng, độ phân giải cao giúp chẩn đoán xác định

- Lao phổi có hang

+ Lao phổi thường tiến triển từ từ với toàn trạng gầy sút suy sụp, sốt vềchiều, ho khạc đờm, hoặc ho ra máu

+ Có tiếp xúc với người mắc lao

+ Xét nghiệm vi khuẩn lao (nhuộm soi tìm AFB, PCR-MTB, nuôi cấy).+ Phản ứng Mantoux với tuberculin dương tính

+ Máu lắng tăng

+ X quang phổi: trền nền tổn thương thâm nhiễm hoặc xơ hóa có mộthoặc nhiều hang, thường khu trú ở đỉnh phổi

- Áp xe thực quản

Nguyên nhân thường do hóc xương, nhất là hóc xương bị lãng quên Áp

xe thực quản có thể gây lỗ rò với khí quản hoặc phế quản Chẩn đoán dựa vàohỏi kỹ tiền sử hóc xương và chụp thực quản cản quang bằng lipiodol (khôngdùng baryt vì nếu baryt lọt vào phổi qua lỗ rò sẽ gây AXP)

- Rò màng phổi phế quản

Tràn mủ màng phổi gây lỗ rò với phế quản, BN cũng khạc mủ Cần chọc

dò màng phổi để chẩn đoán, có thể bơm vài ml xanh methylen vào khoangmàng phổi sẽ thấy BN khạc ra đờm có màu xanh

- Áp xe dưới cơ hoành

Gây lỗ rò cơ hoành – phế quản: bơm hơi ổ bụng có thể thấy chỗ rò cơhoành bị dính, bơm lipiodol vào thùy dưới của phổi qua soi phế quản thấythuốc xuống thấp dưới cơ hoành

- Nang tụ máu

Khi nang tụ máu do chấn thương thông với phế quản, BN thường khạc

ra đờm không có mủ, cần hỏi kỹ tiền sử chấn thương lồng ngực

- Kén sán chó

Rất khó phân biệt nếu X quang chỉ thấy một hình mờ giống như khối ulành tính, không có triệu chứng lâm sàng gì đặc biệt Khi nang sán vỡ biểuhiện lâm sàng giống như triệu chứng dị ứng, có khi sốc phản vệ Chẩn đoánbằng tìm thấy đầu sán trong bệnh phẩm

1.3.3 Chẩn đoán nguyên nhân

- Hỏi kỹ về tiền sử: bị sặc, dị vật, chấn thương lồng ngực, nhất là cómảnh đạn nằm lâu trong phổi

- Dựa vào tính chất của mủ: mủ thối do vi khuẩn yếm khí, mủ màu nâuchocolate do amip

- Nuôi cấy trên các môi trường ái khí, yếm khí để xác định loại vikhuẩn và làm kháng sinh đồ

- Tìm amip trong mủ

- Nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy tìm nấm

- Tìm trực khuẩn lao nhiều lần giúp loại trừ lao.

1.4 Điều trị áp xe phổi[2]

AXP được coi là bệnh nội, ngoại khoa

1.4.1 Điều trị nội khoa

Đây là phương pháp điều trị chủ yếu, có tới 85-90% trường hợp AXPđược điều trị khỏi bằng nội khoa

- Điều trị bằng thuốc kháng sinh theo nguyên tắc:

+ Phối hợp ít nhất 2 loại kháng sinh, theo đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.+ Dùng liều cao ngay từ đầu

+ Dùng kháng sinh ngay sau khi lấy được bệnh phẩm xét nghiệm vi sinh vật.+ Thay đổi kháng sinh dựa theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ(nếu có)

+ Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 4 tuần (có thể kéo dài đến 6 tuần tùytheo đáp ứng lâm sàng và X quang phổi)

- Phối hợp điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm đau, long đờm, đảm bảo cânbằng nước điện giải, thăng bằng kiềm toan

1.4.2 Dẫn lưu ổ áp xe

- Dẫn lưu tư thế, vỗ rung lồng ngực: dựa vào phim chụp X quang phổithẳng nghiêng hoặc chụp CLVT lồng ngực chọn tư thế bệnh nhân để dẫn lưu,kết hợp với vỗ rung lồng ngực Dẫn lưu tư thế nhiều lần/ngày, để BN ở tư thếsao cho được dẫn lưu tốt nhất, lúc đầu trong thời gian ngắn vài phút, sau kéodài thời gian tùy thuộc vào khả năng chịu đựng của BN có thể đến 15 – 20phút/lần Vỗ rung dẫn lưu tư thế mỗi ngày 2 – 3 lần

- Có thể nội soi phế quản ống mềm để hút mủ ở phế quản giúp dẫn lưu

ổ áp xe Soi phế quản ống mềm còn giúp phát hiện các tổn thương gây tắcnghẽn phế quản và gắp bỏ dị vật nếu có

- Chọc dẫn lưu mủ qua thành ngực: áp dụng đối với những ổ áp xe phổi

ở ngoại vi, ổ áp xe không thông với phế quản, ổ áp xe ở sát thành ngực hoặcdính với màng phổi Sử dụng ống thông cỡ 7 – 14F,đặt vào ổ áp xe để hút dẫnlưu mủ qua hệ thống hút liên tục

1.4.3 Điều trị ngoại khoa

Ngày nay do kháng sinh hiệu nghiệm, nên ít phải can thiệp bằng phẫuthuật Phẫu thuật mổ cắt phân thùy phổi, thùy phổi hoặc cả bên phổi tùy theomức độ lan rộng của tổn thương Áp dụng cho những trường hợp áp xe phổikhu trú một bên phổi với chức năng hô hấp cho phép, bao gồm những chỉđịnh sau:

- Áp xe phổi mạn tính (trên 3 tháng điều trị nội khoa không hiệu quả)

- Ho ra máu tái phát nhiều lần và nặng

- AXP kết hợp với giãn phế quản khu trú nặng

- Ung thư phổi áp xe hóa nếu khối u ở giai đoạn TNM còn phẫu thuật được

- Ổ áp xe lớn, đường kính > 10cm

- Có biến chứng rò phế quản vào khoang màng phổi điều trị nội khoakhông kết quả

1.4.4 Phòng bệnh

- Vệ sinh răng miệng, tai - mũi – họng

- Điều trị tốt các nhiễm khuẩn răng – hàm – mặt, tai – mũi – họng

- Thận trọng khi tiến hành các thủ thuật ở các vùng này để tránh cácmảnh tổ chức rơi vào khí phế quản

- Khi cho BN ăn bằng ống thông dạ dày phải theo dõi chặt chẽ, tránh đểsặc thức ăn.

- Phòng ngừa các dị vật rơi vào đường thở

1.5 Chi phí điều trị

1.5.1 Khái niệm về chi phí

Chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng trong một trường hợp cụthể để thực hiện một hoạt động nào đó Trong lĩnh vực y tế chi phí là giá trịcủa nguồn lực sử dụng để tạo ra một dịch vụ y tế (như một chương trình y tếhay một lần khám sức khỏe cộng đồng)

Để tiện so sánh, chi phí thường được thể hiện dưới dạng tiền tệ songchi phí không có nghĩa là giá cả mà chỉ thể hiện nguồn lực thực được sử dụng

Do sự khan hiếm nguồn lực nên chi phí cho một hoạt động là mất đi cơ hội sửdụng nguồn lực đó cho những hoạt động tương đương khác, bởi vậy trongtính toán chi phí thường phải tính toán đến chi phí cơ hội Chi phí cơ hội củamột hoạt động là thu nhập mất đi do sử dụng nguồn lực cho một hoạt độngnày hơn là cho một hoạt động khác [24]

1.5.2 Phân loại chi phí

1.5.2.1 Chi phí trực tiếp

Chi phí trực tiếp là những chi phí phát sinh cho hệ thống y tế, cho cộngđồng và gia đình người bệnh trong giải quyết trực tiếp bệnh tật Chi phí nàychia làm 2 loại: [27]

1 Chi phí trực tiếp cho điều trị: là những chi phí liên hệ trực tiếp đếnviệc chăm sóc sức khỏe như chi phí cho phòng bệnh, điều trị, cho phục hồichức năng…

2 Chi phí trực tiếp không cho điều trị: là những chi phí trực tiếp khôngliên quan đến khám chữa bệnh nhưng có liên quan đến quá trình khám và điềutrị như chi phí đi lại, ở trọ…

1.5.2.2 Chi phí gián tiếp

Chi phí gián tiếp là những chi phí thực tế không chi trả Chi phí nàyđược định nghĩa là mất khả năng sản xuất do mắc bệnh mà bệnh nhân, giađình, xã hội và ông chủ của họ phải gánh chịu Chi phí gián tiếp nảy sinh dưới

2 hình thức: chi phí do mắc bệnh và chi phí do tử vong

- Chi phí do mắc bệnh bao gồm giá trị của mất khả năng sản xuất củanhững người bệnh do bị ốm phải nghỉ việc hoặc thất nghiệp

- Chi phí do tử vong được tính là giá trị hiện tại của mất khả năng sảnxuất do chết sớm hoặc mất khả năng vận động vĩnh viễn do bị bệnh

1.5.3 Cách tính chi phí cho người sử dụng dịch vụ y tế

1.5.3.1 Chi phí trực tiếp do bệnh nhân gánh chịu

* Chi phí trực tiếp cho điều trị

Mỗi giai đoạn trong quá trình bệnh, chi phí trực tiếp cho điều trị gồm:

 Chi phí cho khám bệnh x giá một lần khám bệnh

 Chi phí cho ngày giường x số ngày nằm viện

 Chi phí cho thuốc: Số tiền trả cho thuốc trong thời gian điều trị

 Chi phí cho các xét nghiệm: Tổng số tiền phải trả cho các xét nghiệmtrong thời gian điều trị

 Chi phí thủ thuật: Tổng số tiền phải trả cho các thủ thuật tiến hành đểphục vụ chẩn đoán và điều trị cho BN trong thời gian điều trị

CP trực tiếp cho điều trị = chi phí khám bệnh + CP nằm viện + CP thuốc + CP xét nghiệm + CP thủ thuật.

* Chi phí trực tiếp không cho điều trị

Bao gồm:

- Chi phí đi từ nhà tới viện, từ viện về nhà

- Chi phí ăn uống

- Chi phí khác

1.5.3.2 Chi phí gián tiếp do bệnh nhân gánh chịu

Được tính bằng thu nhập mất đi do bệnh nhân bị bệnh, thu nhập mất đi

do người nhà phải nghỉ làm để chăm sóc hoặc đi thăm bệnh nhân

Nếu bệnh nhân là người làm việc ở công sở, một ngày mất thu nhập sẽbằng tổng số lương và phụ cấp của bệnh nhân đó trong 1 tháng (hay năm)chia cho số ngày làm việc

Nếu bệnh nhân là nông dân, ước tính thu nhập hàng tháng = tổng thunhập của hộ gia đình trong một vụ/số lao động/số tháng lao động của vụ

Nếu bệnh nhân là người làm các công việc ăn theo số lượng sản phẩm,thì ước tính thu nhập theo ngày công, sau đó tính số ngày làm việc, từ đó tính

ra thu nhập của bệnh nhân/ngày

Chi phí gián tiếp của bệnh nhân và người nhà do mất thu nhập=thunhập trung bình/ngày x số ngày (bệnh nhân bị bệnh không lao động được,người nhà chăm sóc người thân bị ốm)

Như vậy: CP cho người bệnh = CPTT cho điều trị + CPTT không do điều trị

+ thu nhập mất đi do mất khả năng sản xuất.

1.5.4 Các phương pháp phân tích chi phí

Đây là những phương pháp phân tích kinh tế được sử dụng nghiên cứuảnh hưởng kinh tế của bệnh nói chung, và bệnh áp xe phổi cũng là một trong

số đó Các nghiên cứu trên thế giới đã dựa trên những phương pháp này đểtiến hành đánh giá gánh nặng chi phí trực tiếp, các yếu tố ảnh hưởng đến chi

phí từ đó tìm ra các giải pháp làm giảm chi phí cho bệnh nhân Có cácphương pháp sau:

1.5.4.1 Phân tích nhận dạng chi phí

Đây là phương pháp ít phức tạp nhất của phân tích kinh tế, liên quanvới một đánh giá toàn diện chi phí điều trị lâu dài Phương pháp này có giá trịkhi hiệu quả sức khỏe đều giống nhau trong cùng một phân tích và đưa đến sựkhác nhau không mang ý nghĩa thống kê Ví dụ, so sánh chi phí của hai thuốckháng sinh điều trị AXP mà cho rằng có cùng hiệu lực tác dụng, nhưng mộttrong đó có thể đắt hơn để phân phối vì khó chuẩn liều hoặc chuẩn độ dungdịch Trong nhiều trường hợp nghiên cứu so sánh có thể không phù hợp, chiphí có thể khác nhau do trong chấp hành y lệnh hoặc sử dụng nguồn vốn y tếhoặc liên quan tới nhu cầu, điều kiện kinh tế bệnh nhân Do đó nhận dạng chiphí khác nhau thường là một phân tích tế nhị trong ảnh hưởng điều trị

1.5.4.2 Phân tích chi phí lợi ích

Phân tích chi phí lợi ích cho phép xác định và so sánh chi phí liên quanđến cung cấp phương tiện hoặc sử dụng một chương trình y tế hoặc kỹ thuật

và lợi ích thu được từ việc đó

Tiến hành phân tích chi phí lợi ích khi cả đầu vào và đầu ra của cácchương trình can thiệp đều được qui ra tiền Khi so sánh đầu vào và đầu racủa một chương trình thì chương trình có lợi ích nhất nếu chi phí đầu vào thấphơn chi phí thu được [27] Tuy nhiên phân tích chi phí lợi ích thường khôngđược sử dụng phổ biến vì phân tích chỉ ra cả quan hệ lợi ích – chi phí của cánhân và xã hội nhưng nó sẽ gặp nhiều khó khăn khi lợi ích của can thiệpkhông tuân theo giá trị kinh tế Ví dụ năm sống cứu được hoặc tăng khả nănghoạt động xã hội

1.5.4.3 Phân tích chi phí hiệu quả

Đây là phương pháp đánh giá kinh tế phổ biến nhất, kỹthuật phân tíchđồng thời liên quan đến chi phí và kết quả của hai hay nhiều khoa học y họcxen kẽ khi sử dụng để điều trị những tình trạng giống nhau Giống phân tíchquan hệ chi phí lợi ích, phương pháp này làm rõ có hiệu quả và không có hiệuquả của nhiều khoa học y tế Tuy nhiên, điểm khác nhau là kết quả của điềutrị được biểu hiện qua những đơn vị như số ngày không có triệu chứng hoặcđiều chỉnh chất lượng sống của những năm sống của bệnh nhân.

Phân tích chi phí hiệu quả là phương pháp đánh giá kinh tế xem xét đếnchi phí và kết quả của các phương án khác nhau nhằm đạt được một mục tiêunhất định Thông thường kết quả thường được biểu thị bằng chi phí/một đơn

vị hiệu quả của từng phương án và so sánh với nhau, nếu có chi phí/hiệu quảthấp nhất thì phương án ấy được coi là hiệu quả nhất

1.6 Chi phí điều trị bệnh áp xe phổi

Trong những năm gần đây, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đề cậpđến chi phí điều trị cho một số bệnh trong đó có nghiên cứu về chi phí điều trịcho bệnh AXP Chi phí không chỉ ảnh hưởng trực tiếp lên bệnh nhân mà còn

là gánh nặng cho gia đình và toàn xã hội Người bệnh không những đươngđầu với những ảnh hưởng của bệnh mà còn ảnh hưởng lên chất lượng cuộcsống hằng ngày Những ngày bệnh nhân có triệu chứng, sản phẩm lao động cánhân sẽ bị giảm đi Với xã hội, sự ảnh hưởng của bệnh tới sự tham gia làmviệc cũng như sản phẩm của họ một cách trực tiếp, gián tiếp cần được cânnhắc quan tâm đến Nhiều chương trình giáo dục phòng chống bệnh, hiểu biết

về thuốc điều trị, cũng như nhiều chiến lược quản lý khác cũng đã được đề ranhằm góp phần làm giảm chi phí

Chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân AXP gồm:

- Chi phí cho giường bệnh = Số ngày nằm viện x số tiền giường/ngày

- Chí phí thuốc điều trị = Số tiền trả cho thuốc trong thời gian điều trị, cụ thể

= chi phí điều trị thuốc kháng sinh + chi phí thuốc khác

- Chi phí cho các dịch vụ thủ thuật = Tổng chi phí của các thủ thuật tiếnhành để phục vụ chẩn đoán và điều trị bệnh AXP: chọc hút, sinh thiết, siêuâm…

- Chi phí vật tư tiêu hao = Tổng chi phí cho các vật tư sử dụng trong thờigian điều trị nội trú của bệnh nhân

- Chi phí xét nghiệm = Tổng chi phí các xét nghiệm được tiến hành trongthời gian điều trị nội trú của bệnh nhân gồm: XN huyết học, sinh hóa, visinh, giải phẫu bệnh và 1 số XN khác

- Chi phí chẩn đoán hình ảnh = Tổng chi phí phải trả cho các xét nghiệmchẩn đoán hình ảnh trong thời gian điều trị nội trú của bệnh nhân

Hiện nay ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh áp xe phổi là 4,8% bệnh phổi vàođiều trị tại viện [28] và ngày càng tăng, ảnh hưởng rất lớn đến chất lượngcuộc sống và kinh tế của bệnh nhân cũng như của toàn xã hội Theo Vũ ThuHuyền, chi phí trực tiếp trung bình một đợt điều trị nội trú của bệnh nhânAXP tại Trung Tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 2005 - 2007 là 18,71triệu VNĐ/BN [8] Vì vậy để góp phần tìm hiểu thêm tác động của AXP đếnđời sống kinh tế, chúng tôi làm đề tài này nhằm đem lại cái nhìn tổng quátgánh nặng của bệnh ảnh hưởng lên mỗi bệnh nhân AXP nói riêng và toàn xãhội nói chung

2.1.Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân điều trị nội trú tại Trung Tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch

Mai trong thời gian từ 01/2011 đến 12/2011

- BN được chẩn đoán xác định lúc ra viện là AXP.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán áp xe phổi:

 Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao 39 - 40°C, có khi kèm rét run

 Có ho khạc đờm có mủ thối, số lượng ít hoặc nhiều, có thể khạc ra

mủ lẫn máu

 Triệu chứng thực thể: ran nổ, hội chứng ba giảm, hội chứng đôngđặc, hội chứng hang…

 Công thức máu: BC tăng cao hoặc giảm, chủ yếu là BCĐNTT

 X quang là hình hang có mức nước mức hơi

 Chẩn đoán ra viện là áp xe phổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

BN được chẩn đoán lúc vào viện là AXP sau đó được chẩn đoán xácđịnh là bệnh khác như: viêm phổi áp xe hóa, kén khí bội nhiễm, giãn phếquản, lao phổi …

2.2.Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Loại hình nghiên cứu: Mô tả hồi cứu cắt ngang.

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin

Chúng tôi lập bảng thu thập số liệu để lấy thông tin từ hồ sơ

- Những hồ sơ bệnh án được thu thập từ Phòng Lưu trữ hồ sơ thuộc

Phòng Kế hoạch - Tổng hợp của Bệnh viện Bạch Mai

- Bảng thanh toán viện phí của bệnh nhân áp xe phổi điều trị nội trú tại

Trung Tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 2011

- Chi phí tính trong nghiên cứu là chi phí điều trị trực tiếp bao gồm:

Tiền thuốc, tiền xét nghiệm, tiền giường, tiền vật tư tiêu hao

- Các chi phí gián tiếp và chi phí trực tiếp không do điều trị không

được khảo sát trong nghiên cứu này

2.2.3 Các thông số đánh giá

2.2.3.1 Lâm sàng:NC về tiền sử, các triệu chứng cơ năng, toàn thân, thực thể.

- Tiền sử: nghiên cứu về tiền sử các bệnh đã mắc của bệnh nhân gồm:

 Các bệnh về hô hấp: Hen phế quản, GPQ, VPQ mạn, COPD, lao phổi…

 Tiền sử các bệnh khác

 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào

- Triệu chứng cơ năng: nghiên cứu các triệu chứng sau:

- X quang phổi chuẩn: Mô tả hình ảnh tổn thương, số lần chụp X

quang của mỗi BN

- Chụp cắt lớp vi tính: Mô tả tổn thương, số lượng chụp CLVT.

- Xét nghiệm máu:

+Công thức máu: Số lượng BC, tỷ lệ BCĐNTT, tốc độ máu lắng, số

- Soi phế quản: Mô tả hình ảnh tổn thương, số lần soi phế quản.

- Chẩn đoán bệnh: Lúc vào viện, sau 48h, lúc ra viện.

2.2.3.3 Phương pháp điều trị AXP

- Phối hợp kháng sinh.

- Điều trị theo kháng sinh đồ.

- Phương pháp điều trị khác: điều trị triệu chứng, hút mủ ổ áp xe qua

thành ngực, dẫn lưu ổ áp xe, bơm rửa ổ áp xe, dẫn lưu tư thế

2.2.3.4 Kết quả điều trị

- Thời gian nằm viện.

- Kết quả điều trị: khỏi và đỡ, không đỡ, nặng xin về.

- Điều trị ngoại khoa: sau khi điều trị trên 3 tháng nội khoa thất bại.

2.2.3.5 Chi phí điều trị nội trú bệnh AXP tại TT Hô Hấp năm 2011

- Tổng chi phí điều trị của 72 BN nghiên cứu.

- Chi phí điều trị trung bình cho mỗi BN trong 1 đợt điều trị nội trú.

- Thành phần chi phí cụ thể về thuốc, xét nghiệm, dịch vụ thủ thuật, vật

tư tiêu hao, chẩn đoán hình ảnh mỗi bệnh nhân

+ Chi phí cho giường bệnh = Số ngày nằm viện x số tiền giường/ngày.+ Chí phí về thuốc = Số tiền trả cho thuốc trong thời gian điều trị

+ Chi phí cho các DVTT = Tổng chi phí của các thủ thuật tiến hành đểphục vụ chẩn đoán và điều trị bệnh AXP: chọc hút dịch màng phổi, sinh thiết,siêu âm…

- Chi phí VTTH = Tổng chi phí cho các vật tư sử dụng trong thời gian

điều trị nội trú của bệnh nhân bao gồm găng khám, bơm kim tiêm các loại,dây thở oxy,bộ thông hút, kim chọc tủy…

- Chi phí XN = Tổng chi phí các xét nghiệm được tiến hành trong thời

gian điều trị nội trú của bệnh nhân gồm: XN huyết học, sinh hóa, vi sinh, giảiphẫu bệnh và 1 số XN khác

- Chi phí chẩn đoán hình ảnh = Tổng chi phí phải trả cho các XNCĐHA

(CLVT, XQuang phổi,…) trong thời gian điều trị nội trú của bệnh nhân

2.3 Phương pháp xử lý số liệu

Tất cả dữ liệu thu thập được qua các bệnh án NC, được xử lý trên phầnmềm thống kê Y học SPSS 16.0 tại Bộ môn Toán tin Trường Đại học Y Hà Nội

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

- Bệnh nhân áp xe phổi gặp ở hầu hết các nhóm tuổi

- Độ tuổi trung bình mắc bệnh là 54,57 tuổi

- Ở độ tuổi ≥ 60 chiếm tỷ lệ cao 37,5%

- Độ tuổi < 30 ít gặp chiếm 5,6%

- Tuổi lớn nhất là 85

- Tuổi nhỏ nhất là 21

0.78%; 77.80%

0.22%; 22.20%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.1 AXP phân bố theo giới.

Biểu đồ 3.2.Áp xe phổi phân bố theo nghề nghiệp(n=72)

Nhận xét:

- Tỷ lệ nông dân bị áp xe phổi là nhiều nhất chiếm 46%

- Tỷ lệ tri thức bị AXP là 19%

- Tỷ lệ công nhân bị AXP là 12%, nghề khác chiếm tỷ lệ 23%

3.1.3 Thời gian nằm viện

Bảng 3.2 Thời gian nằm viện (n=72)

Nhận xét: Thời gian nằm viện>4tuần chiếm tỷ lệ cao nhất là 37,5% (27/72

BN) Thời gian nằm viện từ 22 – 28 ngày chiếm tỷ lệ 25%, thời gian nằm viện

từ 15 – 21 ngày chiếm tỷ lệ 19,4%, thấp nhất là 7 – 14 ngày chiếm 18,1%

Bảng 3.3.Thời gian điều trị trung bình của 1 BN AXP (n=72).

Tổng thời gian điều trị

- Các loại kháng sinh được sử dụng cho BN AXP lần lượt là:

+ Kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là là Cephalosporins III chiếm80,6%, bao gồm: Cefotaxime, Ceftriaxone, Ceftazidime

+ Metronidazoles chiếm 68,1%

+ Kháng sinh nhóm Aminoglycosides chiếm58,3%, gồmGentamycin,Selemycin, Amikacin

+ Kháng sinh nhóm Carbapenem 44,4%, gồm Imipenem, Meoropenem

- Các loại kháng sinh khác gồm Augmentin, Fosmycin, Timentin được

sử dụng ít hơn

Bảng 3.5.Các loại kháng sinh điều trị phối hợp (n=72)