Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của Ung thư đại tràng và thời gian sống thêm sau điều trị phẫu thuật tại bệnh viện K cơ sở Tam Hiệp

Nhằm khôngngừng nâng cao chất lượng khám và chữa bệnh cho các bệnh nhân chúng tôitiến hành “Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của Ung thư đại tràng và thời gian sống thêm sau đi

Hoàn thành Khóa luận tốt nghiệp Bác sỹ này, tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học– Trường Đại học Y Hà Nội.

Bộ môn Ung thư – Trường Đại học Y Hà Nội.

Khoa Ngoại Bệnh viện K cơ sở Tam Hiệp.

Phòng kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện K Tam Hiệp.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Đại Bình, là

người thầy đã hướng dẫn ,chỉ bảo tôi trong toàn bộ quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, các cô trong Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi và truyền đạt kiến thức cho tôi trong thời gian tôi thực hành lâm sàng tại bộ môn.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Cha, Mẹ, Gia đình và Bạn bè tôi

đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong học tập, phấn đấu và trưởng thành trong cuộc sống và sự nghiệp.

Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2013

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:

- Phòng Đào tạo đại học – Trường Đại học Y Hà Nội

- Bộ môn Ung thư – Trường Đại học Y Hà Nội

- Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp

Tôi xin cam đoan đây chính là đề tài khóa luận do tôi thực hiện dưới sựhướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Đại Bình Các kết quả, số liệu trong khóaluận này đều là sự thật và chưa được đăng tải trên tài liệu khoa học nào

Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2013

Tác giả khóa luận

Võ Văn Minh

BN: Bệnh nhânCLVT: Chụp cắt lớp vi tínhĐT: Đại tràng

ĐTP: Đại tràng phảiĐTN: Đại tràng ngangĐTT: Đại tràng tráiĐTSM: Đại tràng sigma

GPB: Giải phẫu bệnh

UT : Ung thưUTĐT : Ung thư đại tràngUTĐTT : Ung thư đại trực tràngUTBM : Ung thư biểu môUTBMĐT : Ung thư biểu mô đại tràngUTBMT : Ung thư biểu mô tuyến

Tiếng Anh

CEA: Carcino-Embryonic AntigenSEER: Serveillance Epidemiology and End ResultsUICC: International Union Against Cancer

Đặt vấn đề 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu, mụ học, chức năng sinh lý của đại tràng 3

1.1.1 Hỡnh thể ngoài và trong của đại tràng 3

1.1.2 Mạch mỏu 3

1.1.2 Dẫn lưu bạch huyết của đại tràng 3

1.2 Sinh bệnh học của ung thư đại tràng 5

1.2.1 Ảnh hưởng của mụi trường và chế độ ăn uống 5

1.2.2 Yếu tố di truyền 5

1.2.3 Cỏc yếu tố khỏc 6

1.2.4 Cơ chế gõy ung thư 6

1.3 Đặc điểm tổn thương bệnh học 7

1.3.1 Tổn thương đại thể 7

1.3.2 Tổn thương vi thể 7

1.4 Tiến triển tự nhiờn của Ung thư đại tràng 8

1.4.1 Xõm lấn thành đại tràng 8

1.4.2 Di căn theo đường bạch huyết 9

1.4.3 Di căn theo đường mạch mỏu 9

1.4.4 Di căn xa 9

1.5 Chẩn đoỏn UTĐT 9

1.5.1 Về lõm sàng 9

1.6 Chẩn đoỏn giai đoạn của Ung thư đại tràng 12

1.6.1 Xếp loại giai đoạn theo Dukes cải tiến 13

1.6.2 Phõn loại theo TNM 13

1.7 Điều trị 15

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 18

2.2.3 Các thông tin cần thu thập 19

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 24

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Đặc điểm lâm sàng 26

3.1.1 Tuổi và giới 26

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 27

3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 29

3.2.1 Nồng độ CEA trước phẫu thuật 29

3.2.2 Kết quả giải phẫu bệnh lý 30

3.2.3 Đặc điểm nội soi đại trực tràng ống mềm 35

3.2.4 Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 38

3.3 Thời gian sống thêm sau phẫu thuật 40

3.2.1 Thông tin theo dõi 40

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 42

4.1 Một số đặc điểm lâm sàng 42

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 42

4.1.2 Đặc điểm về giới 42

4.1.6 Vị trí u theo phẫu thuật 45

4.2 Một số đặc điểm cận lâm sàng 46

4.2.1 Nồng độ CEA trước phẫu thuật 46

4.2.2 Giải phẫu bệnh 46

4.2.3 Về giai đoạn TNM 47

4.2.4 Nội soi đại tràng 48

4.2.5 Về hình ảnh chụp cắt lớp vi tính trước phẫu thuật 48

KẾT LUẬN 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Đặt vấn đề

Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là ung thư thường gặp của đường tiờuhúa Bệnh gặp nhiều ở cỏc nước cụng nghiệp phỏt triển và cú xu hướng tăngnhanh ở cỏc nước đang phỏt triển, trong đú cú Việt Nam Theo ghi nhận của

tổ chức y tế thế giới, ung thư đại trực tràng là ung thư phổ biến đứng thứ 3 về

tỷ lệ mắc ở cả hai giới, đứng thứ 2 về tỷ lệ tử vong, trờn 50% trong số đú làung thư đại tràng Theo SEER ước tớnh năm 2010 cú khoảng 142.570 trườnghợp ung thư đại trực tràng mới mắc trong đú 51.370 trường hợp tử vong [36].Tại Việt Nam ước tớnh năm 2010 trờn cả nước cú khoảng 5434 người mớimắc đứng hàng thứ 4 ở cả hai giới, trong đú tỷ lệ mắc của nam và nữ tươngứng là 19,0 và 14,7 trờn 100.000 dõn [5].0

Hiện nay đó cú nhiều tiến bộ trong điều trị UTĐT bao gồm điều trịPhẫu thuật ,Húa trị liệu ,tia xạ đó mang nhiều cơ hội sống cho bệnh nhõn mắcUTĐT, tuy nhiờn Phẫu thuật cắt đại tràng vẫn là cỏch điều trị phổ biến, cơ bản

và triệt căn nhất nhằm loại bỏ khối u cựng với cỏc ổ di căn, làm tang them tỉ

lệ sống và giảm tỉ lệ tỏi phỏt ở những người mắc bệnh UTĐT

Trờn thế giới đặc biệt là cỏc nước đang phỏt triển đó cú rất nhiều nghiờncứu về UTĐTT do tớnh thời sự của bệnh Trong đú việc chẩn đoỏn sớm vàkết quả điều trị được đặc biệt quan tõm Tổ chức y tế thế giới _ WHO đó xếpbệnh này vào 1 trong 3 bệnh sàng lọc và điều trị sớm mang lại kết quả tốt

Chẩn đoỏn Ung thư đại tràng chủ yếu dựa vào lõm sàng, nội soi đạitràng và sinh thiết chẩn đoỏn mụ bệnh học Một số phương phỏp khỏc nhưchụp cắt lớp vi tớnh, siờu õm nội soi đại trực tràng được ỏp dụng rộng rói ở cỏc

cơ sở lớn ở Việt Nam, tuy nhiờn việc thực hiện ở cỏc cơ sở y tế tuyến dướicũn hạn chế

Bệnh viện K Cơ sở Tam Hiệp là bệnh là nơi đã chẩn đoán, điều trị chorất nhiều bệnh nhân UTĐT nhưng chưa có nghiên cứu nào cụ thể tiến hànhđánh giá về lâm sàng và cận lâm sàng của Ung thư đại tràng Nhằm khôngngừng nâng cao chất lượng khám và chữa bệnh cho các bệnh nhân chúng tôi

tiến hành “Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của Ung thư đại tràng và thời gian sống thêm sau điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện K cơ sở Tam Hiệp từ tháng 1/2010 đến tháng 5/2012.” với 2 mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, Cận lâm sàng Ung thư đại tràng tại Bệnh viện K cơ sở Tam Hiệp.

2 Nhận xét Kết quả sống thêm sau phẫu thuật của Ung thư đại tràng tại Bệnh Viện K cơ sở Tam Hiệp.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học, chức năng sinh lý của đại tràng

1.1.1 Hình thể ngoài và trong của đại tràng

 Hình thể ngoài của đại tràng

Đại tràng là phần cuối của ống tiêu hóa, nối từ hồi tràng đến trực tràngnhư một chiếc khung hình chữ U quây lấy ruột non Van Bauhin phân chiamanh tràng và hồi tràng Độ dài của đại tràng dao động từ 1,4m đến 1,8m Từphải sang trái đại tràng được chia thành các phần: manh tràng, đại tràng lên,đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống và đạitràng sigma

 Hình thể trong của đại tràng

Đại tràng là một phần của ống tiêu hóa, từ ngoài vào trong thành đại trànggồm 4 lớp Ngoài cùng là lớp thanh mạc, tiếp đến là lớp cơ gồm có 2 loại sợi dọc

và vòng, lớp dưới niêm mạc chứ mạch máu và thần kinh, trong cùng là lớp niêmmạc (lớp niêm mạc của đại tràng không có van và mào tràng)

1.1.2 Mạch máu

Đại tràng phải: động mạch mạc treo tràng trên nuôi dưỡng các đoạn đạitràng bao gồm: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và đoạn cố địnhcủa đại tràng ngang (1/3 phải hay tới bờ trong đoạn 2 của tá tràng)

Đại tràng trái: được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới baogồm: đoạn di động của đại tràng ngang (2/3 trái), đại tràng góc lách, đại tràngxuống, đại tràng sigma

1.1.2 Dẫn lưu bạch huyết của đại tràng

Các đường bạch huyết của đại tràng phân chia thành 2 hệ thống: một ởthành đại tràng và một ở ngoài thành đại tràng Các lưới mao mạch bạch

huyết trên thành đại tràng ở lớp cơ và lớp dưới thanh mạc đi từ bờ tự do đến

bờ mạc treo dọc các cung viền, tạo thành chuỗi hạch cạnh trực tràng Từ đóbạch mạch đi đến các hạch ở chỗ phân chia các nhánh động mạch gọi là hạchtrung gian Rồi từ các hạch này các đường bạch huyết đi đến các hạch nằmcạnh động mạch chủ bụng nơi xuất phát của động mạch mạc treo tràng tràngtrên và mạc treo tràng dưới gọi là hạch trung tâm Quá trình di chuyển của tếbào ung thư nhìn chung theo thứ tự các chặng hạch nhưng đôi khi có trườnghợp nhảy cóc

Hình 0.1 Giải phẫu đại tràng

(Theo Sahaja và CS -2008) [35]

1.2Sinh bệnh học của ung thư đại tràng

1.2.1 Ảnh hưởng của môi trường và chế độ ăn uống

Tần suất và phân bố địa lý: ung thư đại tràng là bệnh hay gặp trên thế giớinhưng có sự phân bố rất khác biệt giữa các châu lục và các quốc gia Ở Bắc

Mỹ và Tây Âu tỷ lệ mắc cao nhất, sau đó đến Đông Âu và Châu Á Châu Phi

có tỷ lệ mắc ít nhất

Nghề nghiệp và lối sống có ảnh hưởng tới sự xuất hiện của UTĐT.Carstesen T.W thấy nguy cơ mắc ung thư đại tràng cao gấp đôi người bìnhthường ở những công nhân đúc kính ô tô và làm cốc thủy tinh Trong mộtnghiên cứu tôn giáo của bệnh nhân thâý người Do Thái có tỷ lệ mắc cao hơncác tôn giáo khác

Chế độ ăn: chế độ ăn quyết định thành phần sinh hóa của phân,làm thayđổi môi trường và nhịp độ hoạt động của niêm mạc ruột, do vậy nó là một yếu

tố bệnh sinh quan trọng trong ung thư đại tràng

1.2.2 Yếu tố di truyền

Ung thư đại tràng được chia làm 2 loại: di truyền và không di truyền.Thực chất, tất cả các ung thư đại tràng đều chứa các thành phần gen mầm ởcác mức độ khác nhau

 Ung thư đại tràng di truyền

Được biết đến với 2 loại: Bệnh đa polyp tuyến gia đình và ung thư đạitràng di truyền không đa polyp

Bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP): năm 1951 Gardner E.J đề cập

đến tính di truyền của tình trạng dày đặc polyp trong lòng đại tràng, kết hợpvới u thần kinh đệm, nhiễm sắc tố da

Ung thư đại tràng di truyền không đa polyp (HNPCC): năm 1967

Lynch H.T thông báo vài gia đình có khuynh hướng mắc UTĐT, ung thưbuồng trứng, ung thư nội mạc tử cung ở những phụ nữ trưởng thành khỏemạnh Gồm 2 hội chứng: 1) Lynch I: hội chứng ung thư đại tràng gia đình(Familial colorectal cancer syndrome); 2) Lynch II: Hội chứng ung thư biểu

mô tuyến di truyền (Hereditary adencarcinomatosis syndrome)

Gen sinh ung thư

Sự thay đổi gen dẫn đến ung thư bao gồm:

- Sự thay đổi gen sinh ung thư nguyên thủy

50 tuổi Đa số các nghiên cứu cho thấy nam có xu hướng mắc nhiều hơn nữ

Ở Việt Nam UTĐT đứng thứ 5 ở cả 2 giới

Các tổn thương tiền ung thư

 Các u tuyến lành tính (polyp)

 Các bệnh lý khác : cắt túi mật, cắt ruột thừa, viêm loét đại tràng

1.2.4 Cơ chế gây ung thư

Ngày nay sự xuất hiện của ung thư đại tràng được biết đến như sự khởiđầu của yếu tố môi trường, chế độ ăn và lối sống Các tác nhân gây ung thưbao gồm sự nhiễm độc gen, nhiễm trùng và các tình trạng tiền ung thư… Cáctác nhân này làm khởi đầu một loạt cho các bước biến đổi làm chuyển dạng tếbào lành thành ác tính và di căn ung thư

1.3Đặc điểm tổn thương bệnh học

1.3.1 Tổn thương đại thể

Tổn thương đại thể của ung thư đại tràng bao gồm 3 thể chính: thể sùi,thể loét và thể thâm nhiễm, trong đó thể sùi chiếm khoảng 2/3 các trường hợp

Thể sùi: khối u lồi vào trong lòng đại tràng, mặt u không đều có thể

chia thành múi, thùy Hay gặp ở đại tràng phải ít gây hẹp, ít di căn hạch hơncác thể khác

Thể loét: khối u thể loét hay gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu

phát triển sâu vào các lớp thành ruột và theo chu vi ruột, xâm lấn các cơ quankhác, có tỷ lệ di căn hạch bạch huyết kèm theo cao hơn

Thể thâm nhiễm hay thể chai: khối u dạng này thường phát triển

nhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫn theo chu vi Nhiều khi u phát triển làmruột cứng tròn như một đoạn ống

Thể chít hẹp nghẹt: thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràng

sigma, u thường gây di căn hạch sớm

1.3.2 Tổn thương vi thể

Phân loại type mô bệnh học của ung thư đại tràng : cho đến nay đã cónhiều bảng phân loại UTĐTT được áp dụng và hoàn thiện dần qua thời gian.Năm 2000, WHO đã đưa ra 1 bảng phân loại mới khá đầy đủ và hiện đangđược nhiều tác giả áp dụng

Trong ung thư đại trực tràng thì ung thư biểu mô (UTBM) chiếm tới97-99% bao gồm các type mô bệnh học sau:

–UTBM tuyến (Adenocarcinoma)

UTBM tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)

UTBM tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma)

UTBM tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)

UTBM tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)

UTBM tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma)

UTBM không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma)

Trong đó UTBMT hay gặp nhất chiếm khoảng 95% tổng số các UTĐTT

Phân độ biệt hóa của UTBMT

Tùy theo mức độ biệt hóa của các tế bào và tuyến trong mô ung thư,người ta chia ra:

UTBMT biệt hóa cao: cấu trúc tuyến đơn dày đặc, biệt hóa cao, nhâncác tế bào gần với nhân bình thường, ít có xu hướng xâm nhập vào mô xungquanh và số nhân chia ít

UTBMT biệt hóa vừa: khối u giữ được cấu trúc tuyến đơn nhưng thưathớt nhân tế bào biến đổi rõ rệt, xu hướng xâm lấn và xuất hiện nhiều tế bàonhân chia

UTBMT biệt hóa thấp : cấu trúc của tuyến đơn hầu như không còn.Các tế bào tập hợp ở dạng khối chắc hoặc dạng tuyến kép Sự phân cực tế bàorất nhiều xâm lấn lan tràn và rất nhiều nhân chia

Phân độ ác tính UTĐT:

Độ ác tính thấp (low-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa cao và vừa

Độ ác tính cao (high-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa thấp vàkhông biệt hóa UTBM tuyến nhầy và UTBM tế bào nhẫn cũng được coi như

là ung thư kém biệt hóa (biệt hóa thấp)

1.4Tiến triển tự nhiên của Ung thư đại tràng

1.4.2 Di căn theo đường bạch huyết

Sự xâm lấn hạch bạch huyết được bắt đầu từ chặng hạch ở thành đạitràng, cạnh đại tràng, nhóm hạch trung gian, nhóm hạch trung tâm ở gốc cáccuống mạch mạc treo đại tràng, cuối cùng là các nhóm hạch trước động mạchchủ, sau tụy và tá tràng

1.4.3 Di căn theo đường mạch máu

Chủ yếu là qua đường tĩnh mạch Chính vì thế mà ung thư đại tràngthường di căn gan và di căn rất sớm

1.4.4 Di căn xa

Thường di căn gan, di căn phúc mạc Di căn phổi não xương ít gặp hơn.1.5Chẩn đoán UTĐT

1.5.1 Về lâm sàng

UTĐT thường phát triển âm thầm không có triệu chứng đặc hiệu Bệnh

có thể phát hiện sớm ngay từ khi chưa có triệu chứng lâm sàng nhờ test sànglọc tìm máu tiềm ẩn trong phân

1.5.1.1 Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng bệnh nhân UTĐT không đặc hiệu như đi ngoài phân nhàymáu hoặc tăng tần số rối loạn chức năng đường tiêu hóa như táo bón hoặc đingoài phân lỏng Bất kỳ người nào trên 45 tuổi có thay đổi hoạt động ruột (táobón hoặc ỉa lỏng hoặc cả 2) trên 2 tuần cần nghĩ tới UTĐT và những bệnhnhân có biểu hiện đi ngoài phân nhày máu cần được soi đại tràng để chẩnđoán chính xác nguyên nhân, phân biệt với các bệnh lành tính khác và tránh

bỏ sót ung thư đại tràng

Đau bụng là triệu chứng thường gặp, không đặc hiệu, giai đoạn đầu đôikhi bệnh nhân chỉ có cảm giác mơ hồ khó chịu ở bụng, càng muộn, đau càngkhu trú, có khi đau quặn, trung tiện hoặc đại tiện được thì đỡ đau (dấu hiệuKoenig dương tính) Đau dai dẳng kéo dài, dữ dội thường là biểu hiện của tắcruột Đây là triệu chứng chiếm tỷ lệ cao ở nước ta khi mà đa số bệnh nhân đềuđến viện ở giai đoạn muộn

1.5.1.2 Triệu chứng toàn thân

Gày sút cân là một triệu chứng không phổ biến trừ khi bệnh ở giai đoạntiến triển, nhưng triệu chứng mệt mỏi lại thường gặp

Thiếu máu : là triệu chứng có liên quan đến các tổn thương ở ĐT phải.Đây là triệu chứng không đặc hiệu với biểu hiện da xanh, niêm mạc nhợt trênlâm sàng, xét nghiệm hồng cầu, hemoglobin, hematocrit đều giảm Đa phầnbệnh nhân thiếu máu hay gặp là thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ Trên lâmsàng đứng trước một bệnh nhân thiếu máu không rõ nguyên nhân, nếu đã loạitrừ tổn thương tại dạ dày, thì việc tìm kiếm bằng chứng của thiếu máu và chảymáu từ những khối u đại tràng là rất quan trọng

1.5.1.3 Triệu chứng thực thể

U bụng: khám thấy u ổ bụng là triệu chứng quan trọng xác định UTĐT,nhưng khi triệu chứng này xuất hiện thì bệnh không còn ở giai đoạn sớm.Theo Irving Taylor, khối u ở hố chậu phải chứng tỏ ung thư lan khá rộng ởmanh tràng hoặc đại tràng lên, trái lại nếu u ở hố chậu trái thì ung thư lại ở đạitràng Sigma

Vàng da, gan to, cổ trướng: đây là những triệu chứng xuất hiện muộn ởgiai đoạn bệnh di căn lan tràn

Khi phát hiện muộn có thể xảy ra những biến chứng như vỡ u gây viêmphúc mạc lan tỏa, tắc ruột, hoặc lồng ruột ở người lớn

1.5.1.4 Chẩn đoán cận lâm sàng

 Nội soi đại trực tràng ống mềm

Việc chẩn đoán UTĐT tốt nhất là tiến hành nội soi Đây là phương phápcung cấp thông tin trực tiếp về vị trí khối u, tính chất bề mặt, hình ảnh đại thểtổn thương sùi, loét, thâm nhiễm đồng thời tạo điều kiện bấm sinh thiết đánh

giá mô bệnh học khối u Đây là việc quan trọng để giúp cho thầy thuốc ngoạikhoa phác họa được kế hoạch điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân Xác định kíchthước tổn thương trong soi đại tràng ống mềm chỉ mang tính chất tương đốikhông phản ánh hết được mức độ lan rộng, nhưng đôi khi cũng gợi ý được tiênlượng cho cuộc phẫu thuật là lấy bỏ u dễ hoặc khó nếu u chỉ chiếm 1 phần chu

vi đại tràng hay phần lớn toàn bộ chu vi đại tràng Nội soi đại tràng cho phépchúng ta có thể xác định được nhiều tổn thương khác nhau (u hoặc không u) từ

đó đưa tới quyết định phương pháp điều trị đúng đắn Ưu điểm của nội soi đạitràng ống mềm là ít gây khó chịu hơn ống cứng và khả năng quan sát rộng hơn,phát hiện tổn thương nhỏ gấp 2-3 lần so với ống cứng

 Chụp cản quang ĐT

Trước đây khi chưa có nội soi ống mềm, chụp khung ĐT có cản quang

là phương pháp chủ yếu để chẩn đoán với các hình ảnh như hình khuyết, cắtcụt, hay thâm nhiễm Ngày nay phương pháp này hầu như không sử dụngnhưng ở Việt Nam ở một số cơ sở y tế điều kiện trang thiết bị y tế chưa thểtiến hành nội soi ĐT thì đây vẫn là phương pháp có giá trị

 Giải phẫu bệnh: giúp chẩn đoán chính xác thể mô bệnh học của khối u

 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

Đánh giá tình trạng khối u nguyên phát, mức độ xâm lấn xung quanh,hạch ổ bụng và di căn xa đến các cơ quan khác như gan

 Ưu điểm: Bilan đánh giá ung thư đại tràng trước mổ

Thăm dò được cả ổ bụng và khung chậu

 Nhược điểm: Không đánh giá được tổn thương dưới 1cm

BN có thể bị di ứng thuốc cản quang

 Hình ảnh CLVT của khối u đại tràng

Là khối u có tỷ trọng của nhu mô và ngấm thuốc sau tiêm

Đa số biểu hiện dưới dạng dày thành và hẹp lòng đại tràng Các UTĐTđều ngấm thuốc sau tiêm với các mức độ: ít, vừa, mạnh.

Khối u lớn gây hẹp lòng ở giữa có thể có hoại tử

Xâm lấn tại chỗ: dày thành và thâm nhiễm mỡ xung quanh

 Hình ảnh di căn

Di căn hạch: trong ổ bụng và trong khung chậu Hạch có đường kính

>10mm trên CLVT được xem là hạch bất thường, tuy nhiên CLVT khôngphân biệt được hạch lành tính hay ác tính Hạch lan rộng có thể phát hiện ởmạc treo và sau phúc mạc

Di căn gan là phổ biến nhất Sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch CLVT

có thể phát hiện di căn gan là những vùng giảm tỷ trọng, bờ viền rõ nét

 Một số phương pháp khác đánh giá giai đoạn bệnh và tiên lượng

 Chụp XQ ngực: phát hiện tổn thương di căn phổi

 Siêu âm ổ bụng: có thể đánh giá sự xâm lấn của u với tổ chức xungquanh và tình trạng di căn hạch, di căn gan

 CEA: không có vai trò trong chẩn đoán UT nguyên phát mà vai tròchủ yếu là tiên lượng, theo dõi đáp ứng điều trị và theo dõi tái phát, di căn.1.6 Chẩn đoán giai đoạn của Ung thư đại tràng

Hiện nay trên thế giới có nhiều hệ thống phân loại UTĐT trong đó phânloại Dukes và phân loại TNM thường hay sử dụng

1.6.1 Xếp loại giai đoạn theo Dukes cải tiến

Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn theo Dukes cải tiến

Dukes

cải tiến

Tình trạng bệnh

A Khối u xâm lấn lớp cơ

1.6.2 Phân loại theo TNM

Hệ thống phân loại TNM với ung thư biểu mô cung cấp nhiều thông tinhơn tất cả các hệ thống phân loại khác So với phân loại Dukes, phân loạiTNM chỉ ra các yếu tố tiên lượng đối với từng nhóm nhỏ Phân loại này đượcđánh giá dựa trên sự xâm nhập của khối u vào thành đại trực tràng, xâm lấnvào các cơ quan kế cận và tổ chức xung quanh (T), số hạch vùng liên quan(N), và việc có hay không có di căn xa (M) (dựa vào cả chẩn đoán giai đoạnlâm sàng và giải phẫu bệnh)

 T: U nguyên phát

Tx: Không thể đánh được u nguyên phát

To: Không có biểu hiện u nguyên phát

Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ

T1: U xâm lấn lớp dưới niêm

 N: Hạch bạch huyết vùng

Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng

N0: Không có di căn vào hạch vùng

N1: Di căn vào 1-3 hạch quanh đại trực tràng

N2: Di căn vào từ 4 hạch quanh đại trực tràng trở lên

 M: Di căn xa

M0: Chưa có di căn xa

M1: Có di căn xa (di căn gan, phổi, não )

Bảng 1.2 Phân chia giai đoạn ung thư đại tràng của UICC – 2002

A

T2, N0, M0

Giai đoạn IIb T4, N0, M0

Giai đoạn IIIa T1-2, N1, M0

CGiai đoạn IIIb T3-4, N1, M0

Giai đoạn IIIc Tx, N2, M0

Mục đích của phẫu thuật triệt căn là lấy bỏ toàn bộ khối u cùng tổ chứcmạch máu chính nuôi dưỡng kèm theo tổ chức bạch huyết

Các phương pháp phẫu thuật

Đối với UTĐT phải: phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải là phẫu thuật cơbản Phẫu thuật bao gồm cắt đoạn cuối hồi tràng, ĐT lên và phần bên phải của

ĐT ngang, nạo vét hạch tới sát bờ phải của cuống mạch mạc treo tràng trên vàkết thúc bằng việc nối hồi - ĐT ngang bên –bên, tận-bên hoặc tận -tận

Đối với UTĐT trái: phẫu thuật bao gồm cắt bỏ từ phần trái của đại tràngngang cho đến hết đại tràng sigma, cắt động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràngdưới sát gốc cùng với việc nạo vét hạch Phẫu thuật kết thúc bằng việc nối ĐTngang và trực tràng với miệng nối tận -tận, bên-bên hoặc tận -bên

Cắt ĐT trái cao: đối với UTĐT góc lách, phẫu thuật bao gồm cắt phần tráicủa ĐT ngang và đại tràng xuống, cắt động mạch ĐT trái trên sát gốc cùng vớiviệc nạo vét hạch Phẫu thuật kết thúc bằng việc nối ĐTN với ĐTSM

Cắt đoạn ĐTSM: đối với UTĐT sigma, phẫu thuật bao gồm cắt đoạnđại tràng sigma, cắt cuống mạch mạc treo tràng phía dưới chỗ phân nhánhđộng mạch ĐT trái trên và nạo vét hạch cùng một khối, kết thúc bằng việc nốiđại tràng xuống với trực tràng

Cắt đại tràng ngang: được áp dụng đối với UTĐT ngang

Cắt toàn bộ ĐT: áp dụng cho UTĐT ở nhiều vị trí

Cắt đại tràng mở rộng: Cắt ĐT kèm tổ chức ngoài ĐT do ung thư xâmlấn hoặc di căn Khoảng 10% UTĐT có xâm lấn xung quanh hoặc viêm dínhcấu trúc lân cận NCCN nhấn mạnh rằng kiểm soát tốt nhất trong phẫu thuật

là cắt u đại tràng kèm theo tổ chức xâm lấn xung quanh Điều này làm tăngkhả năng kiểm soát tại chỗ và thời gian sống thêm cho bệnh nhân

Phẫu thuật Hartmann: cắt đoạn ĐT Sigma, đóng đầu dưới, đưa đầu ĐTphía trên làm hậu môn nhân tạo Đây là phẫu thuật tạm thời không triệt căn

1.7.2 Điều trị hoá chất

Đối với UTĐT, tại thời điểm chẩn đoán 75-80% các trường hợp có thểphẫu thuật triệt căn Mục đích của điều trị hóa chất là tiêu diệt những ổ di căn

vi thể và làm giảm nguy cơ tái phát Hóa chất sau mổ với UTĐT giai đoạn IIIđược chứng minh là kéo dài thời gian sống không bệnh, thời gian sống toàn

bộ và được coi là phương pháp điều trị chuẩn

1.8.Kết quả điều trị và các yếu tố tiên lượng

Khoảng 70-80% các trường hợp UTĐT mới mắc được phẫu thuật triệtcăn chữa khỏi bệnh và 40% trong số đó phát triển di căn do không phát hiệnđược những tổn thương vi di căn tại thời điểm chẩn đoán đặc biệt trên nhữngbệnh nhân không được điều trị bất kỳ phương pháp nào sau phẫu thuật Táiphát sau phẫu thuật là vấn đề chính dẫn đến tử vong [34] Một số yếu tố đượccho là có ảnh hưởng đến kết quả điều trị đó là:

- Giai đoạn mô bệnh học: mức độ xâm lấn khối u và số lượng hạch dicăn là 2 yếu tố tiên lượng quan trọng nhất Với ung thư giai đoạn sớm thời giansống thêm toàn bộ 5 năm sau phẫu thuật tốt hơn Trong một nghiên cứu gầnđây trên 119.000 bệnh nhân UTĐT điều trị giữa năm 1991 và 2000 thời giansống sau 5 năm của từng giai đoạn theo phân loại TNM tương ứng như sau:

Giai đoạn I: 93% Giai đoạn IIIa: 83% Giai đoạn IV: 8%Giai đoạn IIa: 85% Giai đoạn IIIb: 64%

Giai đoạn IIb: 72% Giai đoạn IIIc: 44%

- Hạch di căn cũng là một yếu tố tiên lượng quan trọng tới thời gian sốngthêm của bệnh nhân Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng thời gian sống thêm tăng lênđối với bệnh nhân giai đoạn II nếu có sự gia tăng số lượng hạch được vét

- Nồng độ CEA trước phẫu thuật

Nồng độ CEA trong máu bình thường dưới 5ng/ml CEA có thể tăngcao trong một số bệnh lành tính và ác tính Đối với các trường hợp lành tính,CEA tăng ở mức độ nhẹ và trung bình, tăng thoáng qua và thường ít khi vượtquá 10 ng/ml Các khối u ác tính có thể làm tăng CEA: ung thư đường tiêu

hoá, ung thư tuỵ, ung thư phổi, ung thư vú, ung thư hệ thống sinh dục nữ, ungthư tuyến giáp [26].

Nồng độ CEA trước mổ là yếu tố tiên lượng quan trọng, CEA ≥5 ng/ml

là 1 yếu tố tiên lượng thời gian sống thêm độc lập với giai đoạn u

- Một số yếu tố khác như độ mô học, thể giải phẫu bệnh, sự xâm lấn tếbào ung thư vào thần kinh, mạch máu, tuổi, giới được cho là có liên quanđến kết quả điều trị UTĐT, tuy nhiên đây không phải là những yếu tố tiênlượng độc lập

- Trong những năm gần đây, các yếu tố phân tử như mức độ bộc lộ p53,Ki-ras, bcl-2; chỉ số sinh sôi (proliferative index), TGF-alpha, EGF đang đượcđánh giá như yếu tố tiên lượng đơn độc hoặc phối hợp ở những trường hợpnguy cơ cao và ngày càng được quan tâm

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 57 bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định UTBMĐT, đượcđiều trị phẫu thuật và có kết giải phẫu bệnh sau mổ tại khoa Ngoại Bệnh viện

K Tam Hiệp có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:

2.1.1Tiêu chuẩn lựa chọn

- Được chẩn đoán xác định là ung thư biểu mô đại tràng bằng mô bệnh học

- Được điều trị phẫu thuật triệt căn và có kết quả xét nghiệm mô bệnhhọc sau phẫu thuật

- Hồ sơ đầy đủ thông tin cần nghiên cứu

2.1.2Tiêu chuẩn loại trừ

- Không đủ thông tin nghiên cứu

- Bệnh nhân tự bỏ điều trị không phải vì lí do chuyên môn

- Chẩn đoán sau mổ không phải là ung thư biểu mô đại tràng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu là nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

- Sử dụng tư liệu từ các thăm khám lâm sàng , cận lâm sàng và từ biênbản cách thức phẫu thuật trong hồ sơ bệnh án tại kho lưu trữ hồ sơ Bệnh viện

K Tam Hiệp

- Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Để đánh giá thời gian sống thêm, Bệnh nhân được lấy lại thông tinbằng cách liên lạc trực tiếp với người nhà qua số điện thoại

2.2.3 Các thông tin cần thu thập

2.2.3.1Lâm sàng

 Tuổi bệnh nhân

 Tiền sử bản thân: viêm đại tràng mạn, polyp đại trực tràng

 Tiền sử gia đình có người ruột bị Ung thư đại tràng

 Lý do vào viện: đi ngoài phân nhày mũi, nhày máu, đau bụng, rốiloạn tiêu hóa

 Triệu chứng cơ năng

Đau tức bụng

Đi ngoài nhầy máu

Đi ngoài máu tươi hoặc phân đen

Thay đổi khuôn phân

Thay đổi thói quen đi ngoài: ỉa lỏng hay táo bón hay cả hai

 Triệu chứng thực thể

Sờ thấy khối u

Tình trạng ổ bụng: tắc ruột

 Triệu chứng toàn thân

Thiếu máu: da xanh niêm mạc nhợt

Gầy sút: gầy sút cân rõ rệt là giảm >10% trọng lượng cơ thể trongvòng 6 tháng

Nội soi đại trực tràng

 Vị trí tổn thương : xác định vị trí tổn thương căn cứ vào mốc giảiphẫu trong hình ảnh nội soi, ví dụ như manh tràng có van Bauhin, góc ruột

thừa; đại tràng góc gan có bóng gan đè vào đại tràng; đại tràng ngang nếpniêm mạc hình tam giác; đại tràng góc lách có hình bóng lách…[6].

 Kích thước tổn thương: chu vi u theo lòng đại tràng

Chiếm 1/4 chu vi

Chiếm 2/4 chu vi

Chiếm 3/4 chu vi

Chiếm toàn bộ chu vi

Ngoài ra còn tính kích thước u theo ước lượng qua nội soi (đơn vị cm)

 Số lượng tổn thương dọc khung đại tràng

 Các dạng tổn thương ung thư thường gặp

Thể sùi: là khối u lồi vào trong lòng đại tràng, mặt u không đều có thểchia thành nhiều múi thùy Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím Mật độ mủn

dễ chảy máu

Thể loét: là khối u một ổ loét mặt lõm sâu vào thành đại tràng, màu

đỏ thẫm hoăc có giả mạc hoại tử Bờ ổ loét gồ lên, có thể sần sùi ranh giớikhông rõ

Thể thâm nhiễm hay thể chai: tổn thương lan tỏa không có ranh giớimặt tổn thương hơi lõm có sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu mất bóng

Thể thâm nhiễm chít hẹp: mặt u giống thể loét, phát triển toàn chu vilàm hẹp khẩu kính đại tràng

Polyp ung thư hóa : hình ảnh của 1 polyp có thể có cuống hoặc không

có cuống, bề mặt sần sùi hoặc loét, màu đỏ thẫm, mủn, dễ chảy máu

Ung thư thể dưới niêm mạc: u đội niêm mạc đại tràng phồng lên,niêm mạc vùng u có thể bình thường hoặc viêm đỏ Nếu u to có thể có chỗniêm mạc trên u bị loét

 Sinh thiết tổn thương qua nội soi: dùng kìm sinh thiết bấm từ 3-5mảnh ở các vị trí khác nhau của tổn thương, sinh thiết vào vùng rìa tổnthương tránh vùng hoại tử.

 Mô bệnh học: khi sinh thiết qua nội soi các mảnh sinh thiết đượcchuyển đúc nhuộm HE, PAS và được quan sát dưới kính hiển vi quang học đểxác định ung thư và type mô bệnh học

 Chẩn đoán tế bào học qua nội soi: dịch bề mặt u được phết trên lamkính, nhuộm giemsa và được quan sát dưới kính hiển vi quang học tìm tế bàoung thư

 Chụp cả trước và sau khi tiêm thuốc cản quanh, chụp thì động mạch

và thì tĩnh mạch

 Đánh giá tình trạng khối u nguyên phát bao gồm vị trí u, kích thước u

 Mức độ xâm lấn thành đại tràng và xung quanh của u

 Hạch ổ bụng: hạch trên cắt lớp vi tính được coi là bất thường khi kíchthước ≥ 10mm, tỷ trọng nhu mô và tăng nhẹ sau tiêm thuốc cản quang

Tổn thương tại chỗ và di căn hạch được quan sát và thăm khám tại chỗbằng tay trong khi mổ, ghi chép biên bản mổ, xét nghiệm vi thể sau mổ

Đại thể:

 Khối u đại tràng :

oVị trí giải phẫu:

Đại tràng phải: gồm manh tràng, đại tràng lên và đại tràng góc gan.Đại tràng ngang

Đại tràng trái: đại tràng góc lách, đại tràng xuống

Đại tràng sigma

oKích thước u (lấy chiều lớn nhất) chia làm 2 mức độ:

< 5cm

≥ 5cm

oTính chất xâm lấn u: thanh mạc, ra ngoài thanh mạc, ra tổ chức xung quanh

 Hạch : xác định đã bị di căn hoặc chưa bị di căn

oUTBM tế bào vảy

oUTBM tuyến vảy

oUTBM không biệt hóa

 Độ biệt hóa: Phân độ mô học UTBM tuyến theo 3 độ theo phân loạiWHO 2000 [37]

oBiệt hoá cao

oBiệt hoá vừa

oBiệt hoá thấp

- Mức độ u xâm lấn thành đại tràng (T)

Tis: Ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc

T1: U xâm lấn lớp dưới niêm

T2: U xâm lấn lớp cơ

T3: U xâm lấn hết lớp cơ dưới thanh mạc hoặc tới thanh mạc hay tổchức xung quanh đại trực tràng.

T4: U đã lan quá thanh mạc tạng hoặc xâm lấn trực tiếp vào cơ quanhoặc cấu trúc lân cận

M0: Chưa có di căn xa

M1: Có di căn xa (di căn gan, phổi, não )

- Phân chia giai đoạn theo UICC 2002:

Phẫu thuật Hartman

- Thời gian sống thêm

+ Thời gian sống thêm không bệnh: Là khoảng thời gian từ sau phẫuthuật triệt căn tới khi bệnh có tái phát hoặc di căn hoặc đến ngày kết thúcnghiên cứu mà không có dấu hiệu của bệnh

+ Thời gian sống thêm toàn bộ: Là khoảng thời gian được tính từ sauphẫu thuật triệt căn đến khi bệnh nhân tử vong hoặc đến ngày kết thúc nghiêncứu mà bệnh nhân còn sống

- Sống thêm theo các yếu tố:

Âm tính giả (AG): đó là các trường hợp trên CLVT (hay nội soi) đánhgiá không có tổn thương nhưng phẫu thuật và giải phẫu bệnh sau mổ thì cótổn thương.

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

- Tuổi mắc bệnh trung bình là: 55,87 ± 13,00 tuổi thấp nhất là 27 tuổi

và tuổi cao nhất là 79 tuổi Các nhóm tuổi hầu như phân bố đồng đều, trong

đó nhóm từ 50-59 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 31,58%

- Nam chiếm tỷ lệ 47,37%; nữ chiếm tỷ lệ 52,63% Tỷ lệ nam/nữ =0,9