nghiên cứu liều điều trị coumadin ở bệnh nhân mang van tim nhân tạo tại viện tim mạch việt nam từ tháng 3 đến tháng 10 năm 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾBỆNH VIỆN BẠCH MAI TRUNG TÂM ĐÀO TẠO VÀ CHỈ ĐẠO TUYẾN VŨ VĂN HẢI NGHIÊN CỨU LIỀU ĐIỀU TRỊ COUMADIN Ở BỆNH NHÂN MANG VAN TIM NHÂN TẠO TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỆNH VIỆN BẠCH MAI TRUNG TÂM ĐÀO TẠO VÀ CHỈ ĐẠO TUYẾN

VŨ VĂN HẢI

NGHIÊN CỨU LIỀU ĐIỀU TRỊ COUMADIN Ở BỆNH NHÂN MANG VAN TIM NHÂN TẠO TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM TỪ THÁNG 3 ĐẾN THÁNG 10

NĂM 2013

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỆNH VIỆN BẠCH MAITRUNG TÂM ĐÀO TẠO VÀ CHỈ ĐẠO TUYẾN

Vũ Văn HảiNGHIÊN CỨU LIỀU ĐIỀU TRỊ COUMADIN Ở BỆNH NHÂN MANG VAN TIM NHÂN TẠO TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM TỪ THÁNG 3 ĐẾN THÁNG 10

NĂM 2013

Chuyên ngành: Nội Tim mạch

Mã số: ……….

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Đinh Thị Thu Hương

HÀ NỘI 2013

BỆNH VIỆN BẠCH MAI TRUNG TÂM ĐÀO TẠO VÀ CHỈ ĐẠO TUYẾN

VŨ VĂN HẢI

NGHIÊN CỨU LIỀU ĐIỀU TRỊ COUMADIN Ở BỆNH NHÂN MANG VAN TIM NHÂN TẠO TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM TỪ THÁNG 3 ĐẾN THÁNG 10

NĂM 2013

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI 2013

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh van tim là bệnh rất thường gặp, do nhiều nguyên nhân gây nên;

có thể do bẩm sinh, do viêm, nhiễm trùng hoặc thoái hóa Điều trị ngoại khoathay van tim bằng van tim nhân tạo cơ học ngày càng phổ biến Bệnh nhânsau thay van tim nhân tạo cơ học phải uống thuốc chống đông suốt đời là mộtchỉ định bắt buộc [1]

Ở Việt Nam từ năm 1995, đặc biệt từ năm 2000 tới nay phẫu thuật tim

hở với tuần hoàn ngoài cơ thể đã trở thành thường quy ở nhiều cơ sở phẫuthuật tim mạch từ đó lượng bệnh nhân mang van tim nhân tạo cơ học ngàycàng tăng, việc theo dõi sử dụng thuốc chống đông máu đường uống ở nhữngnguời mang van tim cơ học đã trở thành công việc thường xuyên trong thựchành lâm sàng [1] [5]

Trong các loại thuốc chống đông đường uống thì thuốc kháng vitamin

K là thuốc đang được dùng phổ biến vì tính hiệu quả và tiện lợi, mặc dù thuốcchống đông kháng vitamin K dùng dài ngày đòi hỏi phải được theo dõi chặtchẽ về tỷ lệ Prothrombin và/hoặc chỉ số INR để điều chỉnh liều lượng thuốcsao cho INR phải trong phạm vi từ 2 – 3 đối với van động mạch chủ cơ học

và từ 2,5 – 3,5 đối van hai lá cơ học để đảm bảo an toàn cho người bệnh vìnếu INR < 2 thì có nhiều nguy cơ hình thành huyết khối, gây kẹt van tim hoặctắc động mạch, còn nếu INR > 3,5 thì có nguy cơ gây tai biến chảy máu nhiềuhơn khiến cho người bệnh có thể tử vong hay tàn phế [8] [9] [18]

Chính vì vậy, nghiên cứu về độ ổn định trong tác dụng chống đông củacác loại thuốc kháng vitamin K trên người mang van cơ học là rất quan trọng

và cần thiết Kết quả nghiên cứu sẽ giúp người thày thuốc lựa chọn đượcthuốc kháng vitamin K tối ưu trên người bệnh

Ở Việt Nam, thuốc chống đông kháng vitamin K được sử dụng trongnhiều bệnh Tim Mạch từ gần 25 năm nay Thuốc được dùng chủ yếu làacenocoumarol với biệt dược Sintrom và gần đây Coumadin với biệt dượcwarfarin đã bắt đầu được một số thày thuốc sử dụng Điều này khác với nhiềunước trên thế giới khi mà cho đến nay người ta rất hạn chế sử dụngacenocoumarol do nửa đời sống (half-live) của thuốc ngắn, tác động chốngđông máu của thuốc kém ổn định và các biến chứng do acenocoumarol dườngnhư xảy ra nhiều hơn các nghiên cứu trong nước về tác dụng, độ ổn định và

an toàn của coumadin trên bệnh nhân mang van tim cơ học còn hạn chế [2][3]

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu liều điều trị

coumadin ở bệnh nhân mang van tim nhân tạo tại Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 3 đến tháng 10 năm 2013” với mục tiêu là:

1 Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân mang van tim nhân tạo.

2 Xác định liều điều trị coumadin trên bệnh nhân mang van tim nhân tạo.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K

Năm 1921, Frank Schofield, một bác sỹ thú y Canada, xác định rằnggia súc sau khi ăn phải thức ăn ủ chua được làm từ cỏ ba lá ngọt đã bị rối loạnđông máu

Năm 1940 Karl Paul Link và cộng sự tại Đại học Wisconsin đã mô tả côngthức hóa học của coumarin là chất làm giảm prothrombin máu, gây nên nhữngrối loạn đông máu và đó cũng chính là chất gây rối loạn đông máu có trongthành phần cây cỏ ngọt ba lá bị lên men thối Sau đó họ tổng hợp ra 4-hydroxycoumarin, đặt tên là dicoumarol và được cấp bằng sáng chế vào năm

1941 sau đó được sử dụng như một dược phẩm, sau đó một loạt những dẫnxuất khác đã được tìm ra Những chất quan trọng nhất được sử dụng rộng rãilà: Ethyl biscoumacetat (Tromexan), Sodium warfarin (warfarin, Coumadin),acenocoumarol (Sintrom) Tất cả những chất mày đều có dẫn xuất 4 –hydroxycoumarin [6]

Công thức hóa học C19H16O4

(RS)-4-hydroxy-3 - (3 - oxo-1-phenylbutyl) - 2 H - chromen-2-one

1.2 Cơ chế tác dụng

Coumadin ngăn cản sự tổng hợp prothrombin (yếu tố đông máu II),proconvertin (yếu tố VII), yếu tố anti hemophilia B (yếu tố IX) và yếu tốStuart – Prower (yếu tố X) bằng cách ngăn cản sự hoạt động của Vitamin Kvốn cần thiết cho sự tổng hợp các yếu tố đông máu này ở gan [14]

1.3 Hấp thu, chuyển hóa, thải trừ

Coumadin uống được hấp thu hoàn toàn Tất cả các thuốc chống đôngnhóm coumadin đều liên kết mạnh vớ protein huyết tương 98 – 99%

Nửa đời thải trừ 22 – 35 giờ, chủ yếu qua thận sau khi chuyển hóa ởgan bởi cytochromn P450

Khởi đầu tác dụng chống đông của coumadin thì từ từ và liên quan đếnthời gian bán hủy của các yếu tố tiền đông máu đã được tổng hợp ở dạng hoạthóa Bên canh ức chế sự hình thành các yếu tố đông máu II, VII, IX, X đượchoạt hóa, coumadin cũng ức chế sự tạo thành hai chất chống đông phụ thuộcvitamin K khác là Protein C và Protein S, điều này có thể gây ra tình trạngtăng đông tạm thời trước khi đạt được tác dụng chống đông hoàn toàn [14][15]

1.4 Xét nghiệm theo dõi khi điều trị bằng coumadin

Hiện nay có xét nghiệm tỷ lệ prothrombin và tỷ số chuẩn hóa quốc tếInternational Normalized Ratio (INR)

Thời gian Quick của người bệnh

Thời gian Quick chuẩn

PT = thời gian Quick

PTR = tỷ số giữa thời gian Quick của người bệnh chia cho thời gianQuick chuẩn.

ISI là chỉ số độ nhạy quốc tế (của thromboplastin được dùng so vớithromboplastin chuẩn quy chiếu quốc tế) Như vậy ISI của mẫu theo địnhnghĩa bằng 1

INR của người bình thường < 1,2 Nếu INR > 5: Nguy cơ chảy máumạnh [2]

1.5 Sự khác nhau về tính nhạy cảm

Việc tìm ra liều coumadin thích hợp là một thách thức, một phần là dođáp ứng của bệnh nhân khác nhau và mức độ liều cần để đạt được INR mụctiêu cũng khác nhau ngay trên cùng một bệnh nhân Góp phần vào sự biếnthiên này là do sự đa dạng của enzyme chuyển hóa cytochrome P450 (CYP)2C9, chất chịu trách nhiệm chính trong việc chuyển hóa coumadin và do sự

đa dạng của vitamin K epoxide reductase, enzyme mục tiêu của coumadin Có

sự khác nhau rất lớn của từng cá thể về tính nhạy cảm của các thuốc thuộcnhóm coumadin Sự khác nhau này do nhiều yếu tố: Sự hấp thu ở ruột, vânchuyển và chuyển hóa thuốc, chế độ ăn và tính di truyền [6]

1.6 Sự tương tác thuốc

Do quá trình chuyển hóa phức tạp cũng như khoảng điều trị hẹp nênvấn đề tương tác thuốc với coumadin thường xảy ra và rất có ý nghĩa lâmsàng Phần lớn các tương tác thuốc xảy ra liên quan đến giai đoạn chuyển hóaCYP

Có lẽ không có một nhóm thuốc nào lại bị phụ thuộc vào sự tương tácthuốc như các thuốc nhóm coumadin Tất cả các thuốc làm tăng hoạt tính hệenzyme microsome ở gan đều làm giảm hiệu quả của thuốc nhóm coumadin

và ngược lại Một kiểu tương tác của sự tương tác thuốc là có một số thuốc

chiếm chỗ các coumadin từ vị trí kết hợp với protein huyết tương và làm tănghiệu quả của thuốc.

Những thuốc kháng sinh diệt hoặc làm giảm vi khuẩn chí ở ruột cũng làmtăng hiệu quả của thuốc

Thức ăn và dưỡng chất cũng có thể thay đổi INR Những thức ăn làmtăng INR bao gồm dầu cá, quả xoài, nước ép nho, nước quýt… Những thức

ăn và dưỡng chất làm giảm INR bao gồm những thức ăn có chứa hàm lượngvitamin K cao, sữa, đậu nành, nhân sâm, rong biển…

Ngoài ra còn có những sự tương tác khác mà cơ chế chưa được biết rõđến hiệu quả của thuốc [6][9]

TƯƠNG TÁC THUỐC LÀM GIẢM INR [9][19]

KHĂ NĂNG

TƯƠNG TÁC

THUỐC KHÁNG SINH

THUỐC TIM MẠCH

THUỐC KHÁNG VIÊM

THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN

Khả năng cao Ciprofloxacin

Cotrimoxazole Erythromycin Fluconazole Isoniazid Metronidazole Miconazole Voriconazole Griseofulvin Nafcillin Ribavirin Rifampin

Amiodarone Diltiazem Fenofibrate Propafenone Propranolol Cholestyramine

Piroxicam Alcohol (nếu có bệnh

gan) Citalopram Sertraline Barbiturate Carbamazepin

Có khả năng Amoxicillin/

Clavulanate Azithromycin Clarithromycin Itraconazole Levofloxacin Ritonavir Tetracycline Dicloxacillin/

Aspirin Fluvastatin Quinidine Simvastatin Bosentan

Acetaminophen Aspirin Celecoxip Dextropropoxyphene Interferon

Tramadol Azathioprine

Disulfiram Fluvoxamine Phenitoin (sau đó làm giảm INR)

Chlordiazepoxide

1.7 Độc tính

Độc tính chính là thuốc gây nên chảy máu khi dùng quá liều Biểu hiệnxuất huyết có thể biểu hiện bằng nhiều hình thức khác nhau như: Bầm máu, tụmáu tự phát dưới da, đám, mảng xuất huyết dưới da, chảy máu tự phát hay donhững tổn thương mới hoặc cũ ở miêm mạc như chảy máu chân răng, niêmmạc miệng, xuất huyết tiêu hóa Xuất huyết đe dọa tính mạng cũng có thể gặpkhi xuất huyết não, màng não…

Thuốc không ảnh hưởng đến chức năng gan, thận

Các tác dụng phụ khác có thể xảy ra là các rối loạn dạ dày, ruột (chán

ăn, buồn nôn, ỉa chảy…), những phản ứng dị ứng ngoài da (đỏ da, phát bansẩn ngứa…) [9]

1.8 Chất giải độc đặc hiệu

Chất giải độc hiệu quả nhất khi dùng quá liều là dùng vitamin K, có thểdùng đường uống, tiêm tĩnh mạch, trong trường hợp có xuất huyết nặngtruyền thêm huyết tương tươi đông lạnh để bổ sung thêm các yếu tố đông máucũng được đề nghị

1.9 Chỉ định sử dụng và thuốc kháng đông và mức INR cần đạt được [9] [19]

Van hai lá sinh học INR: 2,0-3,0trong 3 tháng đầu tiên.

Huyết khối trong

Một nghiên cứu của Robert.A và cộng sự công bố năm 1968 về liềukhởi đầu coumadin và thời gian đạt tỷ lệ prothrombin mục tiêu dưới 35% chothấy Với liều khởi đầu 1,5mg/kg cơ thể thì sau 1,1 ngày đạt mục tiêu điều trị;với liều 15mg/ngày thì sau 2,7 ngày đạt mục tiêu điều trị; với liều 10mg/ngàythì sau 5,2 ngày đạt mục tiêu điều trị [2] Tuy nhiên nghiên cứu này áp dụngtrên nhóm đối tượng là người phương tây và việc xác định liều điều trị đạtmục tiêu dựa vào tỷ lệ prothrombin chứ không phải xét nghiệm INR

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Đối tượng nghiên cứu gồm các bệnh nhân sau mổ thay van tim cơ họcđang điều trị tại Phòng C8 -Viện Tim mạch

2.1.2 Tiêu chẩn loại trừ

Loại trừ những bệnh nhân

- Mang van tim nhân tạo sinh học

- Thay van tim nhân tạo kết hợp với làm cầu nối chủ - vành

- Các bệnh nhân mổ thay van “nóng”

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu: Bệnh nhân sau mổ thay van nhân tạo được dùngthuốc chống đông coumadin sau mổ 12 giờ, điều chỉnh liều thuốc chống đôngđến khi đạt INR mục tiêu thì duy trì liều Bệnh nhân sau khi ra viện được theodõi INR sau 1 tháng một lần trong 3 tháng liên tiếp để đánh giá hiệu quả củathuốc và các biến cố về rối loạn đông máu do thuốc gây ra

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

2.2.3.1 Bệnh phẩm

- Lấy máu tĩnh mạch bệnh nhân theo quy trình chuẩn làm xét nghiệmINR của Khoa Huyết học Bệnh viện Bạch Mai: Lấy 5ml máu tĩnh mạch đựngvào ống nghiệm có chứa citrate 3,8% và đo trên máy CA-1500 (sys mex)

2.2.3.2 Phương tiện dụng cụ

- Máy đo INR: CA-1500 SYS MEX

- Thuốc thử: Thromborel S có ISI = 1.09

- Ống nghiệm có chứa Citrate 3,8%

- Hồ sơ bệnh án

2.2.4 Quy trình nghiên cứu

2.2.4.1 Các thông số đánh giá về lâm sàng

* Trước mổ:

- Tiền sử tai biến mạch máu não

- Tiền sử và hiện tại đang có các bệnh lý tắc động mạch ngoại vi dohuyết khối từ tim

- Tiền sử xuất huyết tiêu hóa và loét dạ dày, tá tràng, tiền sử sản khoađối với phụ nữ

- Mức độ suy tim trên lâm sàng

- Các bệnh mạn tính khác: suy gan, thiếu nuôi dưỡng, ỉa chảy mạn,giảm albumin máu, kém hấp thu

- Chế độ điều trị trước mổ bằng các thuốc kháng sinh, tim mạch, chốngđông…

* Sau mổ:

- Mức độ suy tim

- Số lượng van và vị trí được thay bằng van cơ học

- Chế độ dùng các thuốc và các loại thực phẩm có thể ảnh hưởng đếnINR

2.2.4.2 Các thông số đánh giá về cận lâm sàng

* Trước mổ:

- Điện tim đồ: Có rung nhĩ hay không có rung nhĩ

- Siêu âm tim: Chức năng tâm thu thất trái, đường kính nhĩ trái, huyết khốinhĩ trái, chênh áp qua van ba lá, áp lực động mạch phổi ước tính.

- Siêu âm mạch máu đối với các trường hợp có bệnh lý động mạch ngoại

vi do huyết khối từ tim

- Chụp CT – Scanner sọ não đối với các trường hợp có tiền sử tai biếnmạch máu não

- Xét nghiệm INR

* Sau mổ:

- Điện tim đồ: Có rung nhĩ hay không có rung nhĩ

- Siêu âm tim: Chức năng tâm thu thất trái, đường kính nhĩ trái, vị trí vannhân tạo, chênh áp qua van, hở cạnh van, hở trung tâm, chênh áp qua van ba lá,

áp lực động mạch phổi ước tính

- Siêu âm mạch máu đối với các trường hợp có bệnh lý động mạch ngoại

vi do huyết khối từ tim mới xuất hiện

- Chụp CT – Scanner sọ não hoặc chụp MRI sọ não đối với các trườnghợp biến mạch máu não xuất hiện sau mổ

2.2.4.3 Quy trình xét nghiệm INR và điều trị coumadin

* Tuần đầu sau mổ đến khi bệnh nhân ra viện:

- Bệnh nhân thay van tim cơ học sau mổ 12 giờ được tiến hành xétnghiệm INR 12 giờ một lần, đến khi đạt INR mục tiêu thì xét nghiệm INRmỗi 24 giờ một lần đến khi ra viện, đồng thời cho uống coumadin như sau:

LIỀU COUMADIN (mg)Bệnh trên 50

tuổi

Bệnh nhân bằng vàdưới 50 tuổi

INR nền

Ngày 2 1,5 – 1,9

2,0 – 2,5

> 2,5

2,01,25Không

2,52,0Không

Ngày 3

Cho mọi bệnh nhân

< 1,51,5 – 1,92,0 – 2,52,6 – 3,0

> 3,0

53,752,51,25Không

Ngày 4

< 1,51,5 – 1,92,0 – 3,0

> 3,0

7,552,5

0 – 2,5

Ngày 5

< 1,51,5 – 1,92,0 – 3,0

> 3,0

7,5

5 – 7,52,5 - 5

0 – 2,5

Ngày 6

< 1,51,5 – 1,92,0 – 3,0

> 3,0

7,5 – 10

5 – 7,52,5 – 3,75

0 – 2,5Ngày 7 trở đi Tăng hoặc giảm mỗi ngày từ 5% - 20% liều hiện dùng để

đạt INR mục tiêu

- Xác định liều điều trị coumadin khi hai lần xét nghiệm liên tiếp cáchnhau 24 giờ INR vẫn đạt trong khoảng mục tiêu Khi INR chưa đạt mục tiêubệnh nhân được phối hợp tiêm dưới da Lovenox 0,4 ml mỗi 12 giờ một bơm.

* Ba tháng đầu sau khi ra viện:

Ba tháng đầu sau khi ra viện bệnh nhân được xét nghiệm INR mỗitháng một lần hoặc bất kể khi nào nếu có biểu hiện xuất huyết bất thường vàđiều chỉnh liều coumadin theo INR như sau:

- Nếu INR mục tiêu là từ 2,0 – 3,0: Áp dụng cho bệnh nhân sau thayvan động mạch chủ

INR < 2,0 Tăng liều từ 10% - 15% liều hiện dùng

INR 2,0 – 3,0 Không thay đổi liều

INR 3,1 – 3,5 Giảm liều từ 5% - 10% liều hiện dùng

INR 3,6 – 4,0 Dừng 1 liều sau đó uống giảm từ 10% - 15% liều hiện dùng

khi INR về mục tiêu uống giảm liều từ 10% - 20% liềuđang dùng

- Nếu INR mục tiêu là từ 2,5 – 3,5: Áp dụng cho bệnh nhân thay vanhai lá và thay cả van động mạch chủ và van hai lá

INR < 2,5 Tăng liều từ 10% - 15% liều hiện dùng

INR 2,5 – 3,5 Không thay đổi liều

INR 3,6 – 4,0 Giảm liều từ 5% - 10% liều hiện dùng

INR 4,1 – 5,0 Dừng 1 liều sau đó uống giảm từ 10% - 15% liều hiện dùng

khi INR về mục tiêu uống giảm liều từ 10% - 20% liềuđang dùng

* INR > 5: Trong mọi trường hợp INR > 5 bệnh nhân được nhập viện

theo dõi và chỉnh liều coumadin

2.2.5 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu

Xét nghiệm INR

Thực hiện theo quy trình chuẩn của Khoa Huyết học Bệnh viện Bạch Mai

2.2.6 Giải thích

Trước khi tiến hành nghiên cứu và trước khi ra viện bệnh nhân được:

- Giải thích về bệnh và lý do phải điều trị bằng coumadin, những lợi ích

và nguy cơ của việc điều trị coumadin

- Giải thích tầm quan trọng của tuân thủ điều trị và theo dõi bằng xétnghiệm INR

- Giải thích các loại thức ăn có chứa vitamin K có thể ảnh hưởng đếnhiệu quả của thuốc coumadin và điều quan trọng nhất liên quan đến chế độ ăn

là không được thay đổi chế độ ăn nhiều

- Giải thích các dấu hiệu xuất huyết bất thường trong khi uống thuốccoumadin và thái độ xử trí

2.2.7 Chế độ ăn trong khi uống thuốc coumadin

- Trong thời gian nằm viện: Bệnh nhân được ăn chế độ ăn bệnh lý dokhoa dinh dưỡng cung cấp, không có các loại thực phẩm ảnh hưởng đến xétnghiệm INR như: dầu cá, rau cải, quả xoài, nho, quýt, đậu nành, nhân sâm,rong biển

- Sau khi ra viện: Bệnh nhân được hướng dẫn chế độ ăn ổn định, khôngthay đổi chế độ ăn quá nhiều và không ăn các thực phẩm như: dầu cá, rau cải,

quả xoài, nho, quýt, đậu nành, nhân sâm, rong biển, sữa làm ảnh hưởng đếnINR.

2.2.8 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu

- Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu có chủ đích

- Cỡ mẫu: Cỡ mẫu thuận tiện dự kiến 90 bệnh nhân: 30 bệnh nhân thayvan động mạch chủ, 30 bệnh nhân thay van hai lá, 30 bệnh nhân thay 2 vanđông mạch chủ và van hai lá

2.2.9 Tính khả thi

- Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân sau mổ thay van tim cơ học tạiPhòng C8, Viện Tim Mạch Việt Nam trung bình mỗi ngày 2 bệnh nhân, mộttháng khoảng 50 bệnh nhân Dự kiến sau 2 tháng thì thu thập được 90 bệnhnhân; sau 5 tháng sẽ hoàn thành quá trình theo dõi bệnh nhân sau mổ 3 tháng

- Phương tiện và vật liệu nghiên cứu: Kỹ thuật xét nghiệm INR đãthành thường quy tại Bệnh viện Bạch Mai và đạt tiêu chuẩn quản lý chấtlượng ISO

- Thuốc coumadin: Thuốc coumadin đã được cung cấp đầy đủ tại KhoaDược Bệnh viện Bạch Mai, các Nhà thuốc trong bệnh viện và đã được Bảohiểm y tế chi trả khi chỉ định dùng cho bệnh nhân

2.2.10 Phương pháp xử lý số liệu

- Xử lý số liệu bằng chương trình SPSS

- Phân tích, tính toán liệu các giá trị trung bình, độ lệch, trung vị, giá trịlớn nhất, nhỏ nhất, so sánh sự chênh lệch có ý nghĩa thống kê giữa 2 biến (giátrị p) bằng chương trình SPSS

- Thời gian tiến hành: từ tháng 3 năm 2013 đến tháng 10 năm 2013

2.2.11 Đạo đức y học

- Các bệnh nhân và gia đình được thông báo ý nghĩa, sự cần thiết củaxét nghiệm và thuốc coumadin được tiến hành trong quá trình chẩn đoán vàđiều trị.

- Các xét nghiệm và phương pháp điều trị chỉ được tiến hành khi có sựđồng ý của bệnh nhân và gia đình

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Kết quả nghiên cứu dự kiến được trình bày bằng những bảng biểu

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân mang van tim cơ học theo giới, nhóm tuổi.

Công chức, viên chức và hưu trí

Công nhân và thợ thủ công

Nông dân và không có nghề