nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm ở lứa tuổi từ 19 đến 29 điều trị nội trú tại bệnh viện tâm thần

Với mong muốn nhận thức được toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng, hình thái tiển triển của bệnh lý này một cách hệ thống, để giúp cho việc phát hiện sớm và can thiệp kịp thời các rối loạn trầm cả

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG

RèI LO¹N TRÇM C¶M ë LøA TuæI Tõ 19 §ÕN 29

§IÒU TRÞ NéI TRó T¹I BÖNH VIÖN T¢M THÇN

N¡M 2013

Chủ nhiệm đề tài: BS.CKI Nguyễn Thị Kim Cúc Thư ký đề tài : BS Nguyễn Thị Hải

HÀ NỘI – 2013

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn trầm cảm (RLTC) là một bệnh lý cảm xúc biểu hiện đặc trưng bởi khí sắc trầm, giảm hoặc mất sự quan tâm, thích thú, giảm năng lượng dẫn tới tăng mệt mỏi và giảm hoạt động, các biểu hiện này tồn tại trong thời gian

ít nhất hơn hai tuần [42], [19], [22]

Ngày nay, trầm cảm là một trong những rối loạn tâm thần phổ biến và

có xu hướng ngày một tăng ở nhiều nước trên thế giới, nhất là các nước đang phát triển Trầm cảm là một vấn đề cần được quan tâm, đặc biệt trong công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), ước tính có khoảng trên 200 triệu người bị rối loạn trầm cảm điển hình, nghĩa là khoảng 5% dân số toàn cầu mắc bệnh này, ở Việt Nam tỷ lệ này

là 2,8% Trầm cảm là một trong những nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tự sát,

45 – 70% những người tự sát mắc bệnh trầm cảm và 15% số đó đã tử vong do thực hiện được hành vi tự sát [3], [57]

Trầm cảm có thể gặp ở mọi dân tộc, mọi vùng dân cư và mọi lứa tuổi, tần suất trầm cảm thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố như nghề nghiệp, giới tính, trình độ, mức sống, văn hoá, xã hội và lứa tuổi [8] Ngày nay,tỷ lệ trầm cảm ở lứa tuổi trẻ có xu hướng ngày càng tăng Kết quả nghiên cứu trầm cảm

ở học sinh trung học phổ thông Hà nội năm 2002 của Nguyễn Bá Đạt trên 566 học sinh THPT thì có 8,8% học sinh bị trầm cảm [6] Nghiên cứu của Tô Thanh Phương (2005) tỷ lệ rối loạn trầm cảm ở độ tuổi từ 16 – 25 cao nhất (38,84%), độ tuổi từ 36 – 45 tỷ lệ trầm cảm thấp nhất (13,64%) [15]

Kết quả nghiên cứu của Coben (1993): trẻ từ 11 – 20 tuổi tỷ lệ trầm cảm là 1,6% Kết quả nghiên cứu của Pine (1998): Trẻ 17 – 26 tuổi tỷ lệ rối loạn trầm cảm là 5,0% Kết quả nghiên cứu của Kessler và Walter (1998): cho thấy độ tuổi từ 15 đến 24: tỷ lệ có rối loạn trầm cảm là 5,8% trong 1 tháng, 12,4% trong 1 năm và 15,3% mắc cả đời [50]

Đặc biệt, giai đoạn từ 19 đến 29 tuổi là lứa tuổi có hoạt động sinh lý, tâm

lý nổi bật, hoạt động nhận thức cũng phát triển không ngừng Mặt khác, đời sống cảm xúc, tình cảm của độ tuổi này cũng rất phong phú và đa dạng Trước những tác động của môi trường không thuận lợi, những người ở độ tuổi này thường phải đối mặt với nhiều áp lực trong cuộc sống như học tập quá căng thẳng, yêu cầu đòi hỏi quá cao nhất là những mốc lớn của quá trình học tập như tốt nghiệp trung học phổ thông, thi đại học hay cao đẳng và sau đó là tốt nghiệp đại học, cao đẳng, kiếm được việc làm hay thất nghiệp, xây dựng gia đình … dễ dẫn đến những phản ứng cảm xúc – hành vi lệch lạc, mà nổi bật là trầm cảm [11]

Theo số liệu của Viện sức khỏe Tâm thần (VSKTT) Quốc gia năm 2011

có 818 bệnh nhân ở độ tuổi từ 19 đến 29 điều trị nội trú tại Viện, số bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn trầm cảm là 109 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 13%) Trong

đó, chẩn đoán giai đoạn trầm cảm có 67 bệnh nhân, rối loạn cảm xúc lưỡng cực giai đoạn trầm cảm có 11 bệnh nhân, trầm cảm tái diễn có 15 bệnh nhân và trầm cảm trong rối loạn sự thích ứng có 5 bệnh nhân [20]

Ở Việt nam, rối loạn trầm cảm ở lứa tuổi từ 19 đến 29 còn chưa thực sự được quan tâm, chưa có các công trình nghiên cứu đầy đủ về rối loạn trầm cảm ở độ tuổi này

Với mong muốn nhận thức được toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng, hình thái tiển triển của bệnh lý này một cách hệ thống, để giúp cho việc phát hiện sớm

và can thiệp kịp thời các rối loạn trầm cảm ở độ tuổi này Do vậy, chúng tôi

chọn đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm ở lứa tuổi

từ 19 đến 29 điều trị nội trú tại Bệnh viện tâm thần” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm ở lứa tuổi từ 19 đến 29 điều trị nội trú tại Bệnh viện tâm thần.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến rối loạn trầm cảm ở lứa tuổi từ 19 đến 29 điều trị nội trú tại Bệnh viện tâm thần.

Chương1 TỔNG QUAN

Hiện nay, theo mô tả trong bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-1-0), trầm cảm là một hội chứng bệnh lý, biểu hiện đặc trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm thích thú, giảm năng lượng dễ mệt mỏi, phổ biến là tăng mệt mỏi rõ rệt nhiều khi chỉ sau một cố gắng nhỏ Kèm theo là các triệu chứng phổ biến khác như: giảm sút tập trung chú ý, giảm sút lòng tự trọng và lòng tự tin; có ý tưởng bị tội và không xứng đáng; bi quan về tương lai; có ý tưởng và hành vi tự huỷ hoặc tự sát, rối loạn giấc ngủ; giảm cảm giác ngon miệng Ngoài ra còn có các triệu chứng loạn thần Các biểu hiện trên tồn tại trong một khoảng thời gian tối thiểu hai tuần liên tục [20]

cùng một người bệnh trong một bệnh cảnh chung, được gọi là loạn thần tuần hoàn; năm 1882 nhà Tâm thần học người Đức Karl Kahlbaum dùng thuật ngữ

“Cyclothymia” (bệnh khí sắc chu kỳ) để mô tả hưng cảm và trầm cảm là các giai đoạn cảm xúc của cùng một bệnh; năm 1899 nhà Tâm thần học người Đức Kraepelin mô tả thao cuồng và sầu uất là hai hình thái đối lập nhau trong một bệnh cảnh và đặt tên là loạn thần hưng trầm cảm (Psychose – Manico – Depressive) [24] Năm 1950 Kleist phân ra hai thể loạn thần hưng trầm cảm lưỡng cực và đơn cực Quan điểm này được chấp nhận cho đến năm 1962 khi Leonard và cộng sự đề xuất sự phân loại thành ba nhóm: Trầm cảm đơn cực, hưng cảm đơn cực và những bệnh nhân bị cả rối loạn TC và hưng cảm (lưỡng cực) Trầm cảm đã được các nhà Tâm thần học mô tả một cách cụ thể hơn vào những năm 80 của thế kỷ XX với đặc trưng: cảm xúc, hành vi và tư duy đều

+ F41.2: Rối loạn hỗn hợp lo âu – trầm cảm

+ F43.20 và F43.21: Trầm cảm trong rối loạn sự thích ứng

+ F20.4: Trầm cảm sau phân liệt

1.2 Vài nét về dịch tễ học và tình hình nghiên cứu rối loạn trầm cảm

1.2.1 Trên thế giới

Rối loạn trầm cảm là một bệnh lý khá phổ biến Theo J.Angst (1992), L.Judd (1994) và một số tác giả khác, rối loạn trầm cảm chiếm tỷ lệ 4 - 6,5% dân số [27] Ở Pháp có khoảng 10% dân số mắc RLTC, tỷ lệ mắc bệnh chung

tại một thời điểm là 2- 3% dân số và ở nhiều nước là từ 3 - 5% Nghiên cứu của M.M Weissman và của nhiều tác giả khác cho thấy tỷ lệ mắc trong đời của rối loạn trầm cảm từ 1,5% - 19,0% dân số và tỷ lệ mắc hàng năm từ 0,8 - 5,8% [32], [52], [55]

Tỷ lệ tự sát ngày càng tăng có liên quan đến trầm cảm [31] Ở Pháp số người tự sát tăng từ 8.300 người (năm 1975) lên 10400 người (năm 1980) và

12041 người (năm 1994) Theo M.L.Bourgeois (1998), trong số người tự sát, rối loạn tâm thần chiếm 90% (trong đó trầm cảm chiếm 46%) [50] Tự sát nguyên nhân do trầm cảm không giảm, mà còn có xu hướng tăng cao hơn nhiều bệnh lý khác

1.2.2 Ở Việt Nam

Ở Việt nam, hơn một thập kỷ gần đây vấn đề sức khoẻ tâm thần nói chung và trầm cảm nói riêng được đề cập đến nhiều hơn, đã có nhiều công trình nghiên cứu về trầm cảm ở các khía cạnh khác nhau

Theo Ngô Ngọc Tản và Cao Tiến Đức (2001), rối loạn trầm cảm chiếm 3,4% khi điều tra các bệnh tâm thần ở một phường thuộc khu vực thành thị Lã Thị Bưởi điều tra các bệnh tâm thần ở một phường của một thành phố lớn cho thấy rối loạn trầm cảm chiếm 4,1% Nguyễn Văn Siêm và cộng sự thấy rối loạn trầm cảm chiếm 8,35% dân số khi điều tra ở một xã vùng nông thôn [25]

Theo Trần Văn Cường và cộng sự (2002), trầm cảm điển hình chiếm 2,8% khi điều tra dịch tễ học lâm sàng một số bệnh tâm thần thường gặp ở các vùng kinh tế - xã hội khác nhau

Theo Tô Thanh Phương (2005), ), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối

loạn trầm cảm nặng cho thấy tỷ lệ rối loạn trầm cảm ở độ tuổi từ 16 – 25 cao

nhất (38,84%), độ tuổi từ 36 – 45 tỷ lệ trầm cảm thấp nhất (13,64%) [15]

1.3 Bệnh nguyên, bệnh sinh của trầm cảm

1.3.1 Bệnh nguyên

Kielholf.P 1973 chia nguyên nhân gây trầm cảm làm 3 nhóm:

1.3.1.1 Do căn nguyên tâm lý

Brice Pitte (1982) cho rằng trầm cảm là một đáp ứng cảm xúc tự nhiên

và bình thường của con người trước những mất mát to lớn, tuyệt vọng, lo âu trước những mối nguy hiểm đe doạ Trầm cảm được xem là bệnh lý khi mức độ nặng của trầm cảm hoặc sự kéo dài các biểu hiện của trầm cảm không tương xứng với các tác nhân kích thích gây ra [28]

Đây là nguyên nhân thường gặp gây trầm cảm Sang chấn tâm lý có thể đến từ bên ngoài cơ thể như những mâu thuẫn trong gia đình, bạn bè, công việc v.v hoặc những căng thẳng cũng có thể đến từ bên trong cơ thể như bị các bệnh nặng, nan y (HIV-AIDS, ung thư v.v ) Tuy nhiên cần đánh giá đúng mức độ ảnh hưởng của những stress này khi chẩn đoán vì có thể một mình yếu tố căng thẳng ấy đã đủ gây ra trầm cảm (như người thân qua đời hay thiên tai thảm khốc v.v hoặc những căng thẳng không nặng nhưng kéo dài, trường diễn như sức ép công việc kéo dài, mệt mỏi trong quan hệ vợ chồng, gia đình, bệnh nặng kéo dài v.v ) Các yếu tố gây stress và những biến cố trong cuộc sống nếu kéo dài, tích luỹ lại gây ra sự quá tải về tâm lý tác động vào nhân cách dễ bị tổn thương là nguyên nhân gây trầm cảm [10] Việc chẩn đoán đúng mức độ ảnh hưởng của những sang chấn tâm lý này sẽ rất có ích trong điều trị trầm cảm

Giai đoạn từ 19 tuổi đến 29 tuổi, là giai đoạn cuộc sống có nhiều áp lực như: học tập căng thẳng, công việc khó khăn, không có việc làm, tình trạng thất nghiệp, đời sống thiếu thốn Đồng thời, đặc điểm tâm lý ở giai đoạn này

có nhiều biến động không ổn định Đó là những yếu tố đóng vai trò quan trọng trong rối loạn trầm cảm ở thanh niên độ tuổi này [11]

1.3.1.2 Do các nguyên nhân là bệnh lý thực tổn, các rối loạn thoái triển hoặc do sử dụng các chất gây nghiện và thuốc ức chế tâm thần

Bệnh lý thực tổn não được thừa nhận là đóng vai trò quan trọng và phổ biến trong lâm sàng tâm thần học người cao tuổi Nhưng là nguyên nhân ít gặp trong lâm sàng rối loạn trầm cảm ở tuổi thanh niên

Robert C Baldwin (1993) nêu ra 50% các bệnh nhân đột quỵ cấp có các biểu hiện trầm cảm rõ rệt trên lâm sàng Tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhân Alzheimer là 15 – 40% [48]

Các chất gây nghiện hoặc các chất tác động tâm thần:Như Heroin, Amphetamin (thuốc lắc), rượu, thuốc lá v.v Đặc điểm chung của các chất này là giai đoạn đầu thường gây kích thích, sảng khoái, hưng phấn nhưng sau

đó thường rơi vào trạng thái trầm cảm, mệt mỏi, uể oải, giảm sút và ức chế các hoạt động tâm thần (giai đoạn ức chế)

Đặc biệt, lứa tuổi từ 19 đến 29, là lứa tuổi rất nhạy cảm, dễ bị lôi kéo Trong xã hội hiện nay, tình trạng lứa tuổi này sử dụng các chất gây nghiện và các chất tác động tâm thần có xu hướng ngày càng tăng Theo báo cáo của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội về tình hình sử dụng ma tuý ở Việt nam năm 2011: gần 70% người nghiện ma túy ở độ tuổi dưới 30 tuổi (năm 1995 tỷ

lệ này chỉ khoảng 42%) Hơn 95% người nghiện ma túy ở Việt Nam là nam giới Tuy nhiên, tỷ lệ người nghiện là nữ giới cũng đang có xu hướng tăng trong những năm qua[5] Do vậy, sử dụng ma tuý và các chất tác động tâm thần cũng là một trong những căn nguyên quan trọng gây nên trầm cảm ở lứa tuổi từ 19 đến 29

1.3.1.3 Do nội sinh

Khi đã loại trừ tất cả các nguyên nhân trên Do rối loạn hoạt động của các chất dẫn truyền thần kinh trong não như: Serotonin, Noradrenalin thường là dẫn đến trầm cảm nặng, có thể có ý tưởng và hành vi tự sát, kèm theo các rối

loạn loạn thần như hoang tưởng bị tội, ảo thanh sai khiến tự sát v.v Loại trầm cảm này điều trị rất khó khăn và thường dễ tái phát.

Cho đến nay trầm cảm nội sinh vẫn dựa vào giả thuyết đa yếu tố như là: Các giả thuyết về di truyền, giả thuyết về các amin sinh học, thuyết về thần kinh nội tiết và thuyết về hệ thần kinh trung ương

1.3.2 Bệnh sinh

Trầm cảm có cơ chế bệnh sinh khá phức tạp, có nhiều giả thuyết khác nhau về căn nguyên, cơ chế bệnh sinh, hình thái bệnh học, tiến triển bệnh, điều trị … Tuy hiện chưa có một giả thuyết nào hoàn toàn thoả mãn được các nhà nghiên cứu, nhưng các học giả đã thống nhất: trầm cảm là một hình thái đáp ứng phức hợp tâm sinh – xã hội làm thay đổi rất nhiều không chỉ là những rối loạn đặc trưng về tâm thần, mà còn gây ra những biến đổi cơ thể (thần kinh, nội tiết, chuyển hoá …) Vai trò của các monoamine như serotonin, noradrenalin, dopamine … đã được ghi nhận Những thay đổi này

và những tác động của nó đến trầm cảm còn được tiếp tục quan sát, nghiên cứu[18],[39], [50],[51]

1.3.2.1 Các Giả thuyết về sinh học

 Các amin sinh học:

Giả thuyết Amine sinh học nhận thấy Reserpine là chất gây trầm cảm, làm giảm các Amine sinh học (Cathecholamines) và Indoleamines trong khi các thuốc chống trầm cảm (CTC) làm tăng các Amine sinh học Tuy nhiên, các nghiên cứu chỉ ra sự thay đổi không giống nhau trong rối loạn điều hòa chất dẫn truyền thần kinh Người ta đã tìm thấy những bất thường trong chuyển hóa Cathecholamine và Indoleamine (5-hydroxyindoleacetic acid [5HIAA], Homovanillic acid [HVA], 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol [MHPG] trong máu, nước tiểu, dịch não tủy ở những bệnh nhân rối loạn khí sắc [38], [40], [44], [54]

- Norepinephrin:

Sự tương quan được chỉ ra bởi các nghiên cứu sự điều chỉnh của thụ cảm β - adrenergic và những đáp ứng lâm sàng của thuốc CTC cho thấy vai trò trực tiếp của hệ thống noradrenergic trong trầm cảm Trong trầm cảm, mật

độ thụ thể β - adrenergic giảm sút đáng kể so với người bình thường Bằng chứng khác cũng thấy có sự liên quan đến receptor trước synape β2 - adrenergic trong trầm cảm, khi hoạt hoá thụ thể này sẽ làm giảm bớt lượng norepinephrine được giải phóng Receptor trước synape β2 - adrenergic được xác định nằm trên các neuron thần kinh serotonergic và điều hoà lượng serotonin Hiệu quả lâm sàng các thuốc CTC tác dụng lên noradrenergic như Sertraline làm tăng cường vai trò của norepinephrine trong sinh lý bệnh các triệu chứng của trầm cảm [40], [54]

- Serotonin: Người ta nhận thấy trong rối loạn trầm cảm, nồng độ Serotonin

tại khe synap thần kinh ở vỏ não giảm sút so với người bình thường (có trường hợp chỉ còn bằng 30% so với người bình thường) Bên cạnh đó, nồng

độ các sản phẩm chuyển hóa của Serotonin trong máu, trong dịch não tủy cũng giảm thấp Giảm Serotonin có thể làm suy nhược cơ thể nặng thêm và một số bệnh nhân có ý tưởng thôi thúc tự sát, có sự giảm tập trung các chất chuyển hóa Serotonin ở dịch não tủy và giảm tập trung ở vị trí hấp thụ Serotonin trên tiểu cầu Tác dụng ức chế chọn lọc tái hấp thu Serotonin (SSRIs) như Fluoxetine sẽ làm tăng nồng độ Serotonin ở khe synap và có tác dụng trong điều trị trầm cảm Hơn nữa SSRIs và các thuốc CTC khác giải phóng Serotonin cũng có hiệu quả trong điều trị chống trầm cảm Như vậy Serotonin trở thành chất dẫn truyền thần kinh sinh học phổ biến nhất liên quan đến sinh lý bệnh của trầm cảm [40], [38]

- Dopamine: chất dẫn truyền thần kinh Dopamine không đóng vai trò lớn

trong trầm cảm như Norepinephrine và Serotonin Nhiều bằng chứng cho thấy hoạt tính của Dopamine giảm trong trầm cảm và tăng trong hưng cảm Khám phá các kiểu thụ thể Dopamine mới và tăng hiểu biết về sự điều tiết trước synap và sau synap được phong phú hơn khi tiến hành nghiên cứu mối liên quan giữa Dopamine và các rối loạn khí sắc Các thuốc làm giảm độ tập trung Dopamine như Reserpine (Serpasil) và các bệnh giảm dopamine như bệnh Parkinson có sự liên quan với các triệu chứng trầm cảm Ngược lại, các thuốc làm tăng độ tập trung dopamine như Tyrosine, Amphetamine và Bupropion (Wellbutrin), làm giảm các triệu chứng của trầm cảm Hai học thuyết gần đây

về Dopamine và trầm cảm là thuyết dẫn truyền trung gian hệ viền có thể hoạt động khác thường trong trầm cảm và thuyết thụ thể D1 Dopamine có thể giảm hoạt động trong trầm cảm [40], [38]

 Các yếu tố hóa học thần kinh khác:

Mặc dù các số liệu cho đến nay vẫn chưa thuyết phục, acid amine dẫn truyền thần kinh (đặc biệt là γ- aminobutyric acid) và hoạt động các peptid thần kinh (vasopressin và các opiate nội sinh) liên quan đến bệnh sinh của các rối loạn khí sắc Các nhà nghiên cứu đã chỉ ra rằng hệ thống điều chỉnh thông tin thứ hai như adenylate cyclase, phosphatidylinositol và calcium cũng có thể vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả Các acid amin glutamate và glycine là chất kích thích dẫn truyền thần kinh chủ yếu trong hệ thống thần kinh trung ương Glutamate và glycine tập trung ở vị trí liên kết với thụ thể N-methyl-D aspartate (NMDA) và khi thừa quá có thể gây hậu quả nhiễm độc thần kinh Hồi hải mã có sự tập trung cao thụ thể NMDA, thêm vào đó là glutamate có

sự liên quan đến tăng cortisol máu làm ảnh hưởng khả năng nhận thức do stress mạn tính [8], [40]

1.3.2.2 Các thuyết về những bất thường thần kinh nội tiết

Hoạt động của hệ limbic có vai trò trung gian liên quan đến các trạng thái cảm xúc điều khiển giải phóng các hormone tuyến yên - một tuyến quan trọng trong hệ thống nội tiết các hệ trục: "Dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp" (HPT), "dưới đồi - tuyến yên - thượng thận" (HPA) và "dưới đồi - tuyến yên - tuyến sinh dục" (HPGH) Hormone tăng trưởng (GH) khi bị rối loạn sẽ dẫn đến thay đổi về nội tiết và có liên quan đến RLCX Sự bài tiết GH tăng về đêm và giảm trong ngày, GH giảm đáp ứng với Clonidine và Apomorphine xảy ra ở các bệnh nhân trầm cảm Sự tăng hoạt động của hệ trục HPA được nhận thấy ở ít nhất 50% bệnh nhân trầm cảm: khi mất điều hòa hệ thống HPA làm tăng cortisol trong máu dẫn tới làm giảm serotonin Test giảm Dexamethasone không đặc hiệu cho bệnh trầm cảm Rối loạn hoạt động của trục HPT cũng được nhận thấy ở bệnh nhân trầm cảm: TRH của vùng dưới đồi kích thích tuyến yên giải phóng TSH - có vai trò điều hòa sản xuất hormone tuyến giáp T3, T4 Khi TSH tăng cao dẫn tới rối loạn cảm xúc lưỡng cực Khoảng 4% bệnh nhân rối loạn cảm xúc có tăng nồng độ TSH, hơn nữa

có khoảng 25 - 70% bệnh nhân giảm đáp ứng TSH đối với TRH [6], [17]

Một số nghiên cứu nhận thấy rối loạn trầm cảm hay gặp ở phụ nữ, các giai đoạn trầm cảm thường xuất hiện liên quan với các thời kỳ dậy thì, có thai, sau sinh đẻ, chu kỳ kinh nguyệt [17]

1.3.2.3 Các giả thuyết về di truyền

Các yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của rối loạn trầm cảm Các nghiên cứu về gia đình và các cặp sinh đôi ủng hộ giả thuyết này[51] Những người họ hàng mức độ 1 của bệnh nhân trầm cảm có nguy cơ bị trầm cảm cao hơn người bình thường từ 2-3 lần

- David nhận thấy bố mẹ, anh chị em ruột và con cái của những bệnh nhân bị trầm cảm nặng có nguy cơ bị rối loạn này lên đến 10 - 15% so với nguy

cơ trong dân số là 1 - 2% và tỷ lệ này ở những cặp sinh đôi cùng trứng là 23%

1.3.2.4 Giả thuyết về hình thái của hệ thần kinh trung ương:

Các nghiên cứu gần đây cho thấy có vài vùng não bị thay đổi cấu trúc, thay đổi chuyển hoá, teo hay chết một số tế bào thần kinh đặc hiệu trong não của những người rối loạn trầm cảm

Nghiên cứu trên hình ảnh CT – sọ não ở bệnh nhân trầm cảm, Targum

SD (1983) [53] thấy rõ giãn rộng não thất bên (phụ thuộc vào tuổi khởi phát

và thời gian kéo dài của bệnh)

Các nghiên cứu hình ảnh não bằng chụp cộng hưởng từ thấy bệnh nhân trầm cảm có loạn thần có não thất giãn rộng hơn nhóm chứng và có kích thước chất trắng lớn hơn bệnh nhân trầm cảm không có loạn thần

Đặc biệt những nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng thể tích hồi hải mã bị giảm, có kèm theo sự giảm sinh tế bào thần kinh mới ở hồi hải mã Người ta còn thấy hiện tượng teo vỏ não trước trán và hạnh nhân là những vùng kiểm soát về cảm xúc, khí sắc, dẫn đến giảm tính linh hoạt của tế bào thần kinh và điều này có thể đóng vai trò chủ yếu trong bệnh nguyên của trầm cảm [49]

1.3.2.5 Các giả thuyết về tâm lý - xã hội – văn hoá:

Giả thuyết về nhận thức:

Theo Sadock các rối loạn chức năng nhận thức là cốt lõi của trầm cảm Các thay đổi về cơ thể, cảm xúc và liên quan khác của trầm cảm đều là hậu quả của rối loạn nhận thức

Các tác giả đưa ra bộ ba triệu chứng về nhận thức của trầm cảm:

- Sự tự nhận, đánh giá về mình một cách tiêu cực: là người có nhiều thiếu sót, khuyết điểm, không có năng lực, không ai ưa thích

- khuynh hướng xem xét thế giới xung quanh với màu sắc tràm cảm,

âm tính: là một thế giới đầy tiêu cực, luôn chờ đợi một điều không may mắn

sẽ xảy ra, một sự trừng phạt khó tránh khỏi

- Sự cam chịu, sẵn sàng để sống một cuộc sống vất vả, khó khăn, chịu đựng mọi thua thiệt, bị tước đoạt và thất bại.[2].

Các sự kiện sang chấn trong cuộc sống:

Các sang chấn tâm lý thường là nguyên nhân hoặc yếu tố khêu gợi trạng thái trầm cảm nhẹ như trầm cảm phản ứng, cũng có thể stress là nguyên nhân và là yếu tố làm nặng thêm các trường hợp trầm cảm nặng Paykel (1978) và Brown cùng cộng sự (1973) thấy nguy cơ phát bệnh trầm cảm tăng

6 lần trong 6 tháng kể từ khi trải qua những biến cố bất lợi liên quan đến cuộc sống của cá nhân và gia đình như: mất mát do chết chóc, đổ vỡ trong tình yêu hoặc tổn thất lớn về kinh tế, mất việc, sự xúc phạm nặng nề, bệnh cơ thể nặng, mạn tính [26] Tình trạng hôn nhân tan vỡ, thất nghiệp kéo dài và tự sát

là cũng phổ biến Các báo cáo từ nhiều quốc gia cho thấy có 8- 20% những người rối loạn cảm xúc nghiện rượu kết thúc cuộc sống của họ bằng tự sát (Ritson 1977) [36] Có khi có những hành vi vi phạm pháp luật từ nhẹ như gây rối trật tự xã hội đến hành vi giết người [36]

 Thuyết hành vi - nhận thức[2].

Peter Lewinsohn cho rằng trầm cảm xuất hiện là do có những hoạt động tích cực (positive reinforcements) trong cuộc sống hàng ngày tác động vào,sự tác động này có thể xảy ra theo hai cách:

- Môi trường thiếu các hoạt động tích cực

- Do một người không thể tiếp cận được với những hoạt động tích cực (ví

dụ như ở trong môi trường cách ly do đó các kỹ năng xã hội nghèo nàn)

Martin Seligman đã phát triển học thuyết “không được giúp đỡ tập nhiễm” (learned helplessness) từ những thí nghiệm trên động vật Từ đó, ông cho rằng trầm cảm xuất hiện là do sự mất kiểm soát (có thể thật sự hoặc do tưởng tượng) đối với những sự kiện tiêu cực hàng ngày trong cuộc sống

Aaron Beck đã phát triển học thuyết nhận thức hành vi (cognitive behavioural theory) về trầm cảm Ông cho rằng trầm cảm được hình thành là

do bệnh nhân diễn giải sai lệch những sự kiện trong cuộc sống Điểm cốt lõi của học thuyết này bao gồm bộ ba nhận thức trong trầm cảm, đó là:

- Cái nhìn tiêu cực về bản thân: ví dụ mọi việc đều tệ hại vì tôi là người xấu

- Diễn giải những sự kiện trải nghiệm một cách tiêu cực: ví dụ mọi thứ đều luôn luôn tệ hại

- Nhìn về tương lai ảm đạm: mọi việc đều sẽ tệ hại

Nguyên lý cơ bản của học thuyết nhận thức hành vi là bệnh nhân diễn giải thế giới theo chiều hướng tiêu cực Những sai lệch về nhận thức điển hình bao gồm:

- Sự liên hệ độc đoán (arbitrary inference): bệnh nhân cho rằng những

sự kiện tiêu cực là do lỗi của bản thân mình

- Trích dẫn chọn lọc (selective abstraction): bệnh nhân chỉ tập trung vào những yếu tố tiêu cực trong những thông tin tích cực

- Phóng đại hóa và đánh giá thấp các sự kiện: bệnh nhân quá nhấn mạnh đến các yếu tố tiêu cực và không chú ý đến những điểm tích cực của sự việc

- Gọi tên không chính xác (inexact labeling): bệnh nhân thường gán cho những sự việc trải nghiệm một ý nghĩa riêng và phản ứng lại với ý nghĩa đó chứ không phải phản ứng với chính bản thân sự việc

1.4 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán rối loạn trầm cảm

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng

1.4.1.1.Theo kinh điển: Trầm cảm điển hình là một quá trình ức chế toàn bộ

các hoạt động tâm thần thể hiện qua cảm xúc, tư duy và hành vi biểu hiện bằng các triệu chứng sau [8]:

+ Cảm xúc bị ức chế: khí sắc trầm, buồn rầu, ủ rũ, mất thích thú cũ, nhìn xung quanh thấy ảm đạm

+ Tư duy bị ức chế: suy nghĩ chậm chạp, liên tưởng khó khăn, tự cho mình là hèn kém, bi quan về tương lai, mất tin tưởng vào bản thân Trong trường hợp nặng có hoang tưởng bị tội hay tự buộc tội, ảo thanh nghe tiếng nói tố cáo tội lỗi của mình hay báo trước về những hình phạt sẽ xảy đến với mình làm cho bệnh nhân xuất hiện ý tưởng hoặc hành vi tự sát

+ Vận động bị ức chế: bệnh nhân ít hoạt động, ít nói, ăn uống kém, thường hay ngồi hoặc nằm lâu ở một tư thế, trường hợp nặng có thể có bất động

1.4.1.2 Theo Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) của Tổ chức Y tế Thế giới [20]

Rối loạn trầm cảm là một giai đoạn rối loạn khí sắc kéo dài ít nhất là 2 tuần Giai đoạn trầm cảm được chia thành các mức độ khác nhau như: GĐTC nhẹ, GĐTC vừa, GĐTC nặng và kèm theo các triệu chứng loạn thần hay các triệu chứng cơ thể Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm dựa vào 3 triệu chứng đặc trưng và 7 triệu chứng phổ biến

* 3 triệu chứng đặc trưng bao gồm: khí sắc trầm, mất mọi quan tâm và thích thú, giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động

* 7 triệu chứng phổ biến bao gồm:

- Giảm sút sự tập trung, chú ý

- Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin.

- Xuất hiện những ý tưởng bị tội và không xứng đáng

- Nhìn vào tương lai ảm đạm, bi quan

- Ý tưởng và hành vi tự hủy hoại cơ thể hoặc tự sát

- Rối loạn giấc ngủ: Bệnh nhân thường mất ngủ vào cuối giấc

- Ăn ít ngon miệng

Ngoài ra bệnh nhân còn có biểu hiện của mất hoặc giảm khả năng tình dục, các triệu chứng của lo âu, rối loạn thần kinh thực vật Trong những trường hợp trầm cảm nặng bệnh nhân có thể xuất hiện hoang tưởng tự buộc tội, hoang tưởng về những tai họa sắp xảy ra hoặc ảo thanh với những lời kết tội, phỉ báng, ảo khứu với mùi thịt thối rữa

1.4.2 Chẩn đoán trầm cảm (Theo ICD 10)

1.4.2.1 Chẩn đoán giai đoạn trầm cảm

* Chẩn đoán giai đoạn trầm cảm: dựa vào những triệu chứng sau

 3 triệu chứng đặc trưng:

+ Khí sắc trầm

+ Mất mọi quan tâm và thích thú

+ Giảm năng lượng dẫn đến mệt mỏi và giảm hoạt động

 7 triệu chứng phổ biến:

+ Giảm sút sự tập trung và sự chú ý

+ Giảm sút tính tự trọng và lòng tin

+ Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng

+ Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan

+ Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát

+ Rối loạn giấc ngủ

+ Ăn ít ngon miệng

- Các triệu chứng

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD- 10, trầm cảm được chẩn đoán theo

3 mức độ: nhẹ, vừa và nặng tùy thuộc vào số lượng của các triệu chứng đặc trưng và phổ biến (các triệu chứng này đã được liệt kê ở mục 1.1.4) và các triệu chứng này phải kéo dài trong thời gian ít nhất 2 tuần[20]

 Trầm cảm mức độ nhẹ:

Chẩn đoán mức độ này khi bệnh nhân có ít nhất 2 trong số các triệu chứng đặc trưng và ít nhất 2 trong số các triệu chứng phổ biến và không có triệu chứng nào trong số những triệu chứng này ở mức độ nặng Các triệu chứng này làm bệnh nhân gặp khó khăn trong các hoạt động xã hội, công việc thường ngày nhưng vẫn có thể tiếp tục được Trong trầm cảm mức độ nhẹ bệnh nhân có thể có hoặc không có những triệu chứng cơ thể

 Trầm cảm mức độ vừa:

Khi bệnh nhân có ít nhất 2 trong số 3 triệu chứng đặc trưng và ít nhất 3 trong số các triệu chứng phổ biến Các triệu chứng này gây khó khăn đáng kể trong việc tiếp tục các chức năng nghề nghiệp, xã hội hoặc các sinh hoạt trong gia đình Bệnh nhân có thể có hoặc không có các triệu chứng cơ thể

 Trầm cảm mức độ nặng:

Khi bệnh nhân có cả 3 triệu chứng đặc trưng và ít nhất 4 trong số các triệu chứng phổ biến, vài triệu chứng trong số này phải ở mức độ nặng Tuy nhiên, nếu như bệnh nhân có kích động hoặc chậm chạp tâm thần vận động rõ rệt thì khó có thể mô tả các triệu chứng khác một cách chi tiết Do đó, trầm cảm nặng vẫn được chẩn đoán trong trường hợp này Nếu các triệu chứng trầm cảm xuất hiện nặng nề và khởi phát nhanh thì thời gian dùng để chẩn đoán có thể < 2 tuần Trong giai đoạn trầm cảm nặng bệnh nhân không thể tiếp tục sinh hoạt và làm việc được

Trong trầm cảm mức độ nặng được phân thành hai loại là trầm cảm mức độ nặng không có các triệu chứng loạn thần và trầm cảm mức độ nặng có các triệu chứng loạn thần Các triệu chứng loạn thần có thể là hoang tưởng

liên quan đến những ý nghĩ về sự nghèo đói, tội lỗi hoặc những thảm họa sắp xảy ra mà bệnh nhân là người gây ra nó Ảo giác có thể là ảo thanh với lời lẽ kết tội, phỉ báng bệnh nhân hoặc ảo giác khứu giác với mùi thịt thối rữa.

1.4.2.2 Chẩn đoán trầm cảm tái diễn

Biểu hiện đặc trưng bởi sự lặp đi lặp lại những giai đoạn trầm cảm đã được biệt định như giai đoạn trầm cảm nhẹ, giai đoạn trầm cảm vừa hoặc giai đoạn trầm cảm nặng không có rối loạn khí sắc đáng kể Bao gồm các nhóm nhỏ sau[20]:

 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nhẹ

Có đủ tiêu chuẩn cho một rối loạn trầm cảm tái diễn và giai đoạn hiện nay phải đáp ứng đủ tiêu chuẩn cho giai đoạn trầm cảm nhẹ

 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn vừa

Có đủ tiêu chuẩn cho một rối loạn trầm cảm tái diễn và giai đoạn hiện nay phải đáp ứng đủ tiêu chuẩn cho giai đoạn trầm cảm vừa

 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nặng không có các triệu chứng loạn thần

Có đủ tiêu chuẩn cho một rối loạn trầm cảm tái diễn và giai đoạn hiện nay phải đáp ứng đủ tiêu chuẩn cho giai đoạn trầm cảm nặng không kèm theo các triệu chứng loạn thần

 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nặng có các triệu chứng loạn thần

Có đủ tiêu chuẩn cho một rối loạn trầm cảm tái diễn và giai đoạn hiện nay phải đáp ứng đủ tiêu chuẩn cho giai đoạn trầm cảm nặng có kèm theo các triệu chứng loạn thần (có các hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ trầm cảm)

1.4.2.3 Chẩn đoán RLCXLC hiện tại giai đoạn trầm cảm:

Bệnh nhân được chẩn đoán là trầm cảm trong RLCXLC đáp ứng đầy

đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD -10 (1992) ở các thể:[20]:

 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa + Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa

+ Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảm hoặc hỗn hợp trong quá khứ.

 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng không

II TRẦM CẢM Ở LỨA TUỔI TỪ 19 – 29

2.1 Quan niệm về lứa tuổi

Việc phân chia già trẻ theo tuổi không phản ảnh chính xác quá trình sinh

học Vì vậy mà việc phân chia theo độ tuổi chỉ có giá trị tương đối [12]

 Theo Trường phái Hippocrate:

- Tuổi thơ ấu: Trước tuổi 14

- Tuổi trưởng thành: 15 – 42 tuổi

- Tuổi già: 43 – 63 tuổi

 Theo WHO:

- Tuổi vị thành niên: 10 – 19 tuổi

- Tuổi thanh niên: 19 – 24 tuổi

Tuy nhiên, trên thế giới, các nước khác nhau cũng quy định độ tuổi thanh niên khác nhau Có nước quy định từ 15 – 30 tuổi, có nước quy định tuổi thanh niên “trần” là 29 tuổi (Trung Quốc) hoặc 35 (Bangladesh)

- Tuổi trưởng thành: Mỗi thời kỳ khác nhau, mỗi dân tộc khác nhau có

độ tuổi trưởng thành khác nhau Ngày nay, do trình độ khoa học kỹ thuật ngày càng phát triển, đời sống con người được nâng cao, tuổi thọ con người được kéo dài hơn Yêu cầu lao động đòi hỏi kỹ thuật công nghệ cao, thời gian học tập kéo dài, độ tuổi trưởng thành của con người chậm hơn [29] Theo các nhà tâm lý học, thời kỳ đầu tuổi trưởng thành bắt đầu từ khoảng tuổi 20 và kéo dài đến khoảng 40 tuổi Trong thời kỳ phát triển này, sự thay đổi cơ thể diễn ra chậm hơn và ít rõ ràng hơn so với các giai đoạn trước Điểm đặc biệt ở giai đoạn này là sự biến đổi rất phức tạp của các yếu tố xã hội đòi hỏi con người phải có sự thích ứng về tâm lý với những biến đổi đó [34] Levison cho rằng:

sự trưởng thành của cá nhân trong giai đoạn đầu tuổi trưởng thành là giai đoạn giải quyết các cuộc xung đột tuổi vị thành niên đi tìm vị trí của mình trong xã hội của người trưởng thành, hình thành các khuôn mẫu ứng xử ổn định Giai đoạn này được chia thành 3 giai đoạn nhỏ: giai đoạn chuyển tiếp

từ tuổi vị thành niên sang tuổi trưởng thành, giai đoạn thâm nhập vào thế giới người lớn và giai đoạn chuyển thành người lớn Những khủng hoảng của cá nhân khi gặp khó khăn có thể diễn ra ở bất kỳ giai đoạn nào đó trong 3 giai đoạn trên[7]

Như vậy, giai đoạn từ 19 đến 29 tuổi là thời kì đầu tuổi trưởng thành, thời kỳ chuyển tiếp từ tuổi vị thành niên lên tuổi trưởng thành Điểm đặc biệt

ở giai đoạn này là sự biến đổi rất phức tạp về tâm lý Để nghiên cứu bệnh lý ở

lứa tuổi này, các nhà chuyên môn phân độ tuổi này thành 2 giai đoạn; giai đoạn từ 19 – 24 tuổi và giai đoạn từ 25 - 29 tuổi.

2.2 Đặc điểm phát triển thể chất

Giai đoạn từ 19 đến 29 tuổi là thời điểm đánh dấu sức khoẻ đạt đến mức hoàn thiện về phát triển thể chất Đặc biệt, từ 18 – 25 tuổi thể lực con người ở mức cao nhất Sau 25 tuổi mọi sử phát triển về thể chất đều dừng lại

Từ 30 sự phát triển thể chất bắt đầu giảm xuống Hoạt động của hệ thống sinh hoạt đều giảm sau 40 tuổi[34] [7]

Đặc điểm phát triển của hệ thần kinh giai đoạn từ 19 đến 29 tuổi: Trọng lượng não đạt đến mức tối đa, số lượng nơron thần kinh lên tới mức cao (14 –

16 tỉ) Quá trình myelin hoá cao độ tạo nên chất lượng nơron thần kinh hoàn hảo Số lượng synap của các tế bào thần kinh đảm bảo cho sự liên lạc rộng khắp, chi tiết, tinh tế và linh hoạt giữa các kênh làm cho hoạt động của não bộ trở nên nhanh nhạy, chính xác hơn so với các lứa tuổi khác[14], [4] Vào độ tuổi này, những ai là sinh viên có thể tích luỹ được 2/3 lượng tri thức của cuộc đời trong thời kì học đại học (nhận định của giáo sư sinh học Lê Quang Long – ĐHSP Hà Nội) [13]

Đặc điểm hệ xương và cơ bắp: Hệ xương và cơ bắp phát triển một cách ổn định, đồng đều, tạo vóc dáng ở người trưởng thành Đồng thời sức nhanh, sức bền, sự dẻo dai, linh hoạt đều phát triển mạnh nhờ sự phát triển

ổn định của các tuyến nội tiết cũng như sự tăng trưởng các hormôn giới tính Tuy nhiên, sự phát triển ở hai giới là không giống nhau Ở nữ có sự phát triển thể chất sớm hơn nam 1, 2 năm: sự không giống nhau giữa nam

và nữ thể hiện ở đặc điểm cơ thể như: Tổ chức cơ bắp chân tay của nữ kém hơn nam; xương và khớp chi nhỏ hơn nam; tổ chức cơ bắp ở chân tay của nữ kém hơn nam; phổi của nam lớn gấp rưỡi nữ; mỗi phút tim của nam đập trung bình 72 lần/phút, nữ là 80 lần/phút Nam trung bình có 4,5 lít máu, nữ là 3,6 lít máu 40% cơ thể nam do cơ bắp tạo nên, nữ là 35%.[34], [7], 14]

2.3 Đặc điểm phát triển tâm lý xã hội giai đoạn từ 19 – 29 tuổi

Trong sự phát triển tiếp diễn suốt cuộc đời Con người phải trải qua các giai đoạn, thời kì với những đặc điểm tâm sinh lí khác nhau Khác với quá trình phát triển ở tuổi vị thành niên, quá trình phát triển ở thời kỳ từ 19 đến 29 tuổi, là thời kì đầu trưởng thành (hay còn gọi là thời trưởng thành trẻ tuổi) có những thay đổi rất phức tạp trong nhận thức, tư duy, thái độ… Sự thay đổi đó phụ thuộc vào hoàn cảnh xã hội, văn hoá và nền giáo dục của từng cộng đồng, từng dân tộc, trong các thời đại khác nhau mà cá nhân đó sống và hoạt động

Dấu hiệu đặc trưng của độ tuổi này là khả năng phản ứng với những thay đổi và thích nghi với các điều kiện mới Trong cuộc sống hàng ngày, cần phải đưa ra những quyết định và vượt qua những khó khăn một cách độc lập nhất định, việc giải quyết các khó khăn mâu thuẫn, các vấn đề nảy sinh trong hoạt động sống một cách tích cực [7], [14], [34]

Năm 1985, Birren và Cunningham đã xác định các thời kì phát triển của người trưởng thành theo “Ba yếu tố cấu thành độ tuổi” đó là: Sinh học, xã hội và tâm lí Trong mỗi một nền văn hoá, xã hội khác nhau, có các đặc điểm tâm sinh lý, độ tuổi của người trưởng thành cũng khác nhau Các yếu tố này

có quan hệ mật thiết với nhau Thế nhưng không phải cả ba yếu tố này xuất hiện cùng một thời điểm trong mỗi con người, mà ở người này yếu tố tâm lí,

xã hội hình thành trước yếu tố sinh học, ở người khác yếu tố sinh học lại hình thành trước yếu tố tâm lí xã hội… Những công trình nghiên cứu về xã hội học, tâm lý học trên thế giới cho thấy sự chín muồi sinh học thường diễn ra sớm hơn yếu tố tâm lý, xã hội Việc ba yếu tố này có quan hệ mật thiết với nhau nhưng không chín muồi cùng một thời điểm cũng gây ra không ít khó khăn cho mỗi cá nhân con người Nó là một trong những nguyên nhân gây nên sự khủng hoảng tâm lí lứa tuổi này Đây là một giai đoạn ảnh hưởng lớn nhất đến đời sống của con người [1], [16]

 Giai đoạn từ 19 – 29 tuổi, các chức năng tâm lý có nhiều thay đổi, đặc biệt là trong lĩnh vực phát triển trí tuệ, khả năng tư duy Các nghiên cứu tâm

lý học cho thấy rằng hoạt động tư duy của lứa tuổi này rất tích cực và tính lý luận phát triển mạnh và rất ưa thích khái quát các vấn đề Sự phát triển mạnh của tư duy lý luận liên quan chặt chẽ với khả năng sáng tạo có thể tự phát hiện ra những cái mới

 Vị thế xã hội của lứa tuổi này có nhiều thay đổi so với lứa tuổi trước

đó Một mặt các quan hệ xã hội được mở rộng Trong các quan hệ đó đòi hỏi mỗi cá nhân phải có các cách ứng xử phù hợp Những thay đổi quan hệ trong

xã hội, sự thách thức khách quan của cuộc sống làm xuất hiện những nhu cầu

về hiểu biết thế giới, hiểu biết xã hội và các chuẩn mực quan hệ người - người, hiểu mình và tự khẳng định mình trong xã hội [11]

 Nghiên cứu khả năng đánh giá con người của lứa tuổi 19 – 29, nhiều nhà tâm lý học nhận thấy rằng có nét khác biệt rõ rệt so với tuổi vị thành niên

Ở tuổi vị thành niên thường nêu lên những đặc điểm mang tính nhất thời liên quan đến những hoàn cảnh cụ thể trong các mối quan hệ với bố mẹ hoặc thầy

cô giáo Đối với lứa tuổi này, thường chú ý nhiều hơn đến những phẩm chất nhân cách có tính bền vững như các đặc điểm trí tuệ, năng lực, tình cảm, ý chí, thái độ đối với lao động, quan hệ với những người khác trong xã hội…

Từ chỗ nhìn nhận được những phẩm chất mang tính khái quát của người khác dần dần con người tự phát hiện ra thế giới nội tâm của bản thân mình[11]

 Nét tâm lý đặc trưng xuất hiện trong giai đoạn chuyển từ lứa tuổi vị thành niên sang tuổi trưởng thành là một trong những yếu tố tâm lý góp phần tạo nên những mối quan hệ bất bình ổn giữa cha mẹ và con cái, làm cho tần số giao tiếp giữa cha mẹ và con cái giảm xuống và thay vào đó là nhu cầu giao tiếp với bạn đồng lứa tăng lên Xu hướng vươn tới các giá trị của người lớn,

so sánh mình với người lớn, mong muốn được tự lập, tự chủ trong giải quyết các vấn đề của riêng bản thân [34], [7], [14].

Việc xác định mục tiêu, khát vọng đối với mỗi người là khác nhau Ví

dụ có người mơ trở thành ngôi sao điện ảnh, có người ước mình là chính trị gia, nhà tài phiệt, cô giáo viên, nhà báo, phi công, đậu vào trường đại học, được đi du học, có trình độ ngoại ngữ, tin học hoặc có một mái nhà khang trang, gia đình hạnh phúc, con ngoan khỏe mạnh [11], [34], [7]

Thời kỳ đầu của độ tuổi trưởng thành khát vọng đó không nhất thiết đều phải trở thành hiện thực Tuy nhiên, thông qua việc xác định khát vọng và thực hiện nó, mỗi người sẽ tìm thấy được động cơ, hứng thú để làm việc, học tập và có ý chí quyết tâm trong công việc cũng như trong cuộc sống Đây là một điểm tốt nhưng đồng thời chính nó cũng tạo ra áp lực và mâu thuẫn trong bản thân mỗi người, đó là sự mâu thuẫn giữa những hạn chế của bản thân với nhu cầu hiểu biết vô tận Nếu những cá nhân không biết điều chỉnh và thích ứng tốt thì sẽ dần đến thái độ tự ti, tự chê trách bản thân, mặc cảm và nếu lâu

ngày sẽ trở thành bế tắc, khủng hoảng [11], [34], [7].

2.3.2 Đặc điểm về phẩm chất nhân cách

Theo S Freud và một số nhà tâm lý học khác, giai đoạn từ 0 – 5 tuổi là giai đoạn quan trọng nhất, có ý nghĩa lớn nhất trong việc phát triển nhân cách của con người Giai đoạn từ 19 đến 29 tuổi là giai đoạn các thuộc tính của nhân cách tiếp tục được củng cố, có sự thay đổi và phát triển Đây là thời kì con người thực hiện những nhiệm vụ có ảnh hưởng lớn, lâu dài và quyết định tới toàn bộ hoạt động sống ở các giai đoạn sau của cuộc đời

Theo Erickson, sự phát triển của con người gồm một chuỗi những mâu thuẫn trong bản thân mỗi người Những mâu thuẫn này là bẩm sinh nổi lên ở những giai đoạn khác nhau của hoàn cảnh sống,đòi hỏi những sự thích nghi nhất định mà các cá nhân phải đương đầu Mỗi lần cá nhân phải đương đầu để thích nghi với hoàn cảnh sống như vậy có thể xảy ra theo hướng thích nghi tốt hoặc không tốt Erickson gọi đó là một lần khủng hoảng đòi hỏi mỗi người phải vượt qua để chuyển sang một giai đoạn phát triển tiếp theo Nếu khủng hoảng xảy ra mà được giải quyết một cách hiệu quả sẽ góp phần tích cực vào

sự phát triển nhân cách của con người, có ảnh hưởng to lớn đến thái độ và sự phát triển của mỗi cá nhân sau này Những người không vượt qua được khủng hoảng sẽ ảnh hưởng không tốt đến sự phát triển nhân cách, dễ bị tổn thương, yếu đuối, dễ bị stress [7], [14], [34]

Giai đoạn từ 19 – 29 tuổi, sự tự ý thức, tự đánh giá, tự trọng phát triển mạnh mẽ Đây là những nền tảng quan trọng cho việc tự giáo dục, tự hoàn thiện bản thân Tuy nhiên nếu không được định hướng và giáo dục đúng thì

sự phát triển của các phẩm chất trên cũng có thể dễ tự ti mặt cảm về hoàn cảnh, về sự khiếm khuyết của cơ thể hoặc những hạn chế về năng lực của bản thân

2.3.3 Đặc điểm về sự phát triển định hướng giá trị

Hoạt động phát triển định hướng giá trị là nét tâm lý nổi trội của giai đoạn từ 19 – 29 tuổi Ở giai đoạn này, mỗi cá nhân đã có thể hoạch định cho mình những mục đích, mục tiêu, những công việc, kế hoạch cần thực hiện trong tương lai Tuy nhiên, cuộc sống rất phức tạp, nhiều sự kiện diễn ra không đúng theo dự định, kế hoạch Điều đó dễ dẫn đến nỗi thất vọng, khủng hoảng [11], [34]

2.3.4 Đặc điểm về sự phát triển của đời sống cảm xúc và tình cảm

lứa tuổi 19 - 29

Ở giai đoạn này, sự phát triển đời sống tình cảm diễn ra theo hướng độc lập và tự chủ Tình cảm đặc trưng ở lứa tuổi này là tình yêu nam nữ Đây là một sự phát triển tâm sinh lý bình thường và tự nhiên của con người Mặt khác những cảm xúc, tình cảm của độ tuổi từ 19 đến 29 thường rất mãnh liệt và lãng mạn Nên khi bị ngăn cấm bởi gia đình, xã hội hoặc bị người yêu khước từ hay

 Ngoài ra, nạn bạo hành trong gia đình như bị cha mẹ đánh đập, chửi bới, bóc lột sức lao động quá mức cũng là nguyên nhân dẫn đến bị stress

 Sự cô đơn hoặc bị mất cha, mất mẹ hay mất một anh chị em nào đó hoặc bị thất tình, bị chồng hay vợ phụ bạc, ngược đãi v.v cũng dễ dẫn đến bị tổn thương buồn chán, cô đơn và tuyệt vọng

Điều kiện gia đình kinh tế khó khăn, thu nhập thấp, bấp bênh không ổn định, làm ăn thua lỗ, thất bại cũng dẫn đến những căng thẳng về tâm lý, lo lắng kéo dài dẫn đến rối loạn trầm cảm [1], [16]

2.4.2 Yếu tố học đường

Môi trường học đường cũng là một trong những yếu tố có thể gây cho những thanh niên những căng thẳng, những áp lực và những stress

Nguyên nhân đầu tiên là áp lực học tập Trong xã hội hiện nay, yêu cầu đặt ra cho người thanh niên là rất cao trong các trường học, khối lượng kiến thức mà các sinh viên, học sinh phải học quả là rất lớn cùng với áp lực từ yêu cầu đạt kết quả cao trong việc học của gia đình, nhà trường và xã hội đã biến thành một gánh nặng, một áp lực rất lớn đối với họ [11], [34].

Đặc biệt, lứa tuổi 19 đến 29 phải trải qua những mốc lớn trong quá trình học tập như: tốt nghiệp trung học phổ thông, thi vào đại học hay cao đẳng và sau đó phải tốt nghiệp cao đẳng hay đại học Với đòi hỏi rất cao của những mốc quan trọng này, nhiều học sinh, sinh viên bị khủng hoảng và dễ dẫn đến chán nản, mệt mỏi [7], [14]

Ngoài việc tạo ra áp lực trong học tập, nhà trường cũng là nới có thể xảy ra những mâu thuẫn và xung đột như sự coi thường, la mắng của thầy cô hay sự triêu chọc, kích động của bạn bè cũng khiến cho nhiều người bị mất tự chủ, chán nản, thất vọng và dẫn đến bị trầm cảm

 Công nghệ truyền thông đa phương tiện, các hình ảnh về cái chết, tai nạn…cũng là những yếu tố ảnh hưởng đến tâm lý của mỗi cá nhân

 Các xung đột, mâu thuẫn trong xã hội: sự xa lánh, khinh bỉ, coi thường, tẩy chay, kích động, bị lạm dụng tình dục hay đe dọa của người khác cũng là một nguyên nhân lớn dẫn đến trầm cảm

 Trong xã hội hiện nay, tình trạng sống buông thả, mắc các tệ nạn xã hội như: nghiện ma tuý, nghiện rượu, bia, nghiện internet, nghiện chơi cờ bạc của lứa tuổi từ 19 – 29 ngày càng gia tăng Chính tình trạng này mang lại nhiều nguy cơ dẫn đến các xung đột, áp lực căng thẳng và dẫn đến trầm cảm Đồng thời, chính những chất kích thích như rượu, ma tuý cũng là những tác nhân dẫn đến trầm cảm ở độ tuổi này trong giai đoạn xã hội hiện nay [16], [58].

2.5 Các nghiên cứu về trầm cảm ở lứa tuổi từ 19 – 29

2.5.1 Dịch tễ học trầm cảm lứa tuổi 19 – 29

Rối loạn trầm cảm có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào Hiện nay nhiều tác giả thấy khoảng 20% các bệnh nhân RLTC có các triệu chứng khởi đầu ở thời kỳ giữa tuổi niên thiếu và tuổi trưởng thành Một số nghiên cứu dịch tễ học gần đây nhận thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh của trầm cảm điển hình tăng lên ở những người trước lứa tuổi 20, có thể liên quan tới tình trạng lạm dụng rượu, ma túy [33], [35], [40]

Theo Weissmann và cộng sự (1996) tuổi khởi phát trung bình của RLCXLC là 21 tuổi sớm hơn so với trầm cảm điển hình khoảng 6 tuổi [56] Lisa Jones (2005) và cộng sự nghiên cứu thấy tuổi khởi phát trung bình của RLCXLC là 25,74 và trầm cảm tái diễn là 27,63 [43]

Nghiên cứu về trầm cảm trong RLCXLC của Trần Thu Hà năm 2007 –

2008 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu ở độ tuổi từ 20 – 29 gặp nhiều nhất (có 14/40 trường hợp, chiếm 35%) và tỷ lệ bệnh nhân khởi phát bệnh ở tuổi trước 30 là trên 60% , trong đó có 14 bệnh nhân nữ và 10 bệnh nhân nam [9]

Số liệu thống kê của VSKTT Quốc gia trong 2 năm 2011 và 2012 về tỷ

lệ bệnh nhân từ 19 – 29 tuổi có chẩn đoán rối loạn trầm cảm theo các thể như sau [23]:

2.5.2 Đặc điểm lâm sàng RLTC ở lứa tuổi từ 19 – 29

Với đặc thù phát triển ở giai đoạn từ 19 đến 29 tuổi rất phức tạp, sự chín muồi của 3 yếu tố cơ bản là sinh học, tâm lý và xã hôi không đồng nhất, yếu tố sinh học thường chín muồi sớm hơn yếu tố tâm lý, xã hội Giai đoạn từ

19 – 29 tuổi có đặc điểm là: tuy đã trưởng thành về mặt sinh học, nhưng về tâm lý có nhiều biến đổi phức tạp, chưa chín muồi Nên các biểu hiện trầm cảm ở lứa tuổi này có nhiều điểm tương đồng với trầm cảm ở tuổi vị thành niên [34], [30]

2.5.2.1 Đặc điểm lâm sàng thời kỳ khởi phát [11] [30], [45], [59]

- Khí sắc: Ở lứa tuổi này thường có biểu hiện cảm giác buồn chán mơ

hồ, không giải thích được nguyên cớ, hay cáu kỉnh, dễ kích thích hoặc tâm trạng tức giận thay vì buồn bã, thanh niên bị trầm cảm có thể gắt gỏng, thù địch, dễ bực tức, giận dữ[11], [30]

- Thay đổi giấc ngủ: thức giấc sớm hoặc ngủ nhiều

- Giảm những sở thích vốn có của bản thân

- Giảm quan hệ trong gia đình, xã hội.

- Giảm năng lượng, Giảm hứng thú trong học tập, công việc được giao phó, cả trong các sinh hoạt nhóm hay đoàn thể

- Tư duy: Khó tập trung chú ý, khó tiếp thu học tập, kết quả học giảm sút khó khăn trong việc tập trung, ghi nhớ hoặc đưa ra quyết định

- Cực kỳ nhạy cảm với những lời chì trích

- Rối loạn ăn uống: có thể chán ăn hoặc thèm ăn Những hành vi ăn uống bất thường mang tính bệnh lý thường xuất hiện sớm ở thời kỳ khởi phát của rối loạn trầm cảm, là triệu chứng thường thấy ở lứa tuổi này

- Các triệu chứng cơ thể, đặc biệt đau là triệu chứng hay được kể đến

nhất Thường là đau đầu, đau bụng, đau ngực, ngột ngạt kèm cảm giác lo buồn, chán nản …Chính vì các biểu hiện triệu chứng cơ thể nổi bật nên đối với các thể trầm cảm nhẹ, có nhiều tác giả gọi là trầm cảm che đậy bởi các triệu chứng cơ thể (hay trầm cảm ẩn) Các thể này thường không được phát hiện chẩn đoán sớm và không được điều trị Đa phần các trường hợp này được khám ở các cơ sở nội nhi, thường được chẩn đoán và điều trị các bệnh lý

cơ thể như: tim mạch, tiêu hoá, thần kinh … Nhưng không hiệu quả hoặc không tìm thấy các bằng chứng tổn thương thực thể rõ ràng[30], [45], [59]

Các nhà nghiên cứu cho rằng việc phát hiện những dấu hiệu sớm của bệnh kết hợp với can thiệp kịp thời trong 1-2 tuần đầu, khi mức độ trầm trọng của triệu chứng và mức độ giảm sút chức năng còn nhẹ sẽ làm tăng hiệu quả điều trị với thời gian thuyên giảm nhanh hơn

2.5.2.2 Đặc điểm lâm sàng thời kỳ toàn phát

- Khí sắc trầm là phổ biến nhất gặp từ > 80% - 100% số bệnh nhân [45]

- Mất quan tâm thích thú và giảm năng lượng cũng thấy có ở đa số các bệnh nhân.

- Giảm tập trung chú ý, khó suy nghĩ hoặc đưa ra quyết định

- Giảm lòng tự trọng, không tự tin vào bản thân

- Bi quan về tương lai

- Các triệu chứng cơ thể của thời kì toàn phát: Mất ham thích những hoạt động thường ngày là triệu chứng hay gặp nhất, Tiếp đến là thiếu, mất phản ứng cảm xúc với môi trường xung quanh Rối loạn về ăn uống: giảm, mất cảm giác ngon miệng, sút cân, Giảm hoặc mất hưng phấn tình dục [30], [45], [59]

- Trầm cảm và tự sát:

Ở lứa tuổi từ 19 - 29, trầm cảm không chỉ biểu hiện qua rối loạn cảm xúc (khóc lóc, mất hứng thú, chán nản) mà nó còn có thể biểu hiện qua những hành vi bất thường (ức chế, mệt mỏi khi hoạt động, mất hứng thú với các trò giải trí, xung động, có hành vi hung bạo…) hay những rối loạn cơ thể (đau đầu, rối loạn giấc ngủ, rối loạn ăn uống…) [11], [30]

Một trong những nguyên nhân của trầm cảm ở tuổi 19 - 29 là do ở tuổi này thường dễ cảm thấy thất bại khi không đạt được lý tưởng của cái tôi quá cao

Rối loạn trầm cảm ở lứa tuổi này nếu không được nhận biết và can thiệp kịp thời dễ dẫn tới những ý tưởng tự sát và những hành vi nguy hiểm như: đe dọa, xung đột, đánh cuộc hoặc phó thác vào số phận Những hành vi này thường thể hiện sự lo âu, sợ hãi sâu sắc và để chống lại sự lo sợ

đó, người bệnh thường có những hành vi dưới nhiều phương diện khác nhau như.[11], [30], [59]

+ Chơi thể thao quá mức

+ Quan hệ tình dục không an toàn, không sử dụng bao cao su hoặc các biện pháp tránh thai gây nên nguy cơ mang thai ngoài ý muốn và nguy cơ lây nhiễm HIV hoặc các bệnh truyền nhiễm khác lây qua đường tình dục

+ Nghiện (ma tuý, rượu, Internet, cờ bạc): Lứa tuổi từ 19 – 29, khi bị trầm cảm, thường có hành vi muốn tìm cách chống lại sự buồn chán, bế tắc

và khó chịu, đồng thời muốn tạo ra sự thích thú thoải mái Nên dẫn đến nghiện Nghiện là những hành vi nguy cơ đáng lo ngại nhất ở lứa tuổi này: nó ảnh hưởng sâu sắc tới cấu trúc tâm lý sau này ở tuổi trưởng thành[41]

2.6 Các thang đánh giá trầm cảm

Có nhiều thang đánh giá trầm cảm đang được sử dụng như thang phát hiện trầm cảm Beck, thang đánh giá trầm cảm của Hamilton, thang đánh giá trầm cảm của Raskin, thang đánh giá trầm cảm Montgomery Asberge (MADRS) Trong số này có hai thang thông dụng thường được sử dụng ở Việt Nam là thang Beck, thang Zung để đánh giá lo âu (riêng thang Beck và thang zung sẽ được đề cập chi tiết trong phần Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại:

+ Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia

+ Bệnh viện Tâm thần Hà nội

+ Bệnh viện Tâm thần Trung ương I

- Thời gian nghiên cứu từ tháng 06/2013 đến tháng 12/2013

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhânnghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm tất cả các bệnh nhân từ 19 đến 29 tuổi, đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo ICD-10 (1992) [20] nằm điều trị nội trú tại VSKTT Quốc gia, BVTT Hà Nội và BVTT Trung ương I

từ tháng 06/2013 – 12/2013 Bao gồm các chẩn đoán sau:

* T rầm cảm tái diễn: mục F33 chương F3.Bao gồm các chẩn đoán sau:

 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nhẹ

 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn vừa

 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nặng không có các triệu chứng loạn thần

 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nặng có các triệu chứng loạn thần.

* RLCXLC hiện tại giai đoạn trầm cảm: gồm các chẩn đoán sau:

 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa (F31.3)

 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng không

* Các bệnh nhân trên đều tự nguyện tham gia vào nhóm nghiên cứu và

được sự đồng ý của gia đình bệnh nhân

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Không đưa vào nghiên cứu những trường hợp sau:

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nhóm nghiên cứu hoặc không tuân thủ các yêu cầu của nhóm nghiên cứu

- Trầm cảm sau phân liệt

- Rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm

- Các bệnh nhân không đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm theo ICD-10

- Loại trừ những bệnh nhân trầm cảm do căn nguyên thực tổn và nghiện chất

- Bệnh nhân chậm phát triển tâm thần

- Trầm cảm do thuốc: Một số thuốc có thể gây rối loạn trầm cảm như corticoid, α-Methyldopa …

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Sử dụng nghiên cứu mô tả cắt ngang, quan sát, mô tả các triệu chứng

trầm cảm phù hợp với mục tiêu nghiên cứu.

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức “Ước tính một tỉ lệ trong quần thể” [15]

2 2 / 1

) (

) 1 (

ε

α

p

p p

−

Trong đó:

n : là cỡ mẫu nghiên cứu

p : là tỷ lệ bệnh nhân ở độ tuổi trưởng thành có rối loạn trầm cảm biểu hiện bằng 3 triệu chứng đặc trưng là: Khí sắc trầm, mất mọi quan tâm thích thú, giảm năng lượng theo nghiên cứu trước đó = 90% (2005) [46]

α : ước tính trong nghiên cứu = 0,05 ứng với độ tin cậy là 95%

Z2 - α / 2 : là hệ số tin cậy = 1,96 (với α = 0,05)

ε: khoảng sai lệch mong muốn giữa mẫu và quần thể Ước tính = 0,95

Do vậy n tối thiểu = 43

Như vậy cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu này là 43 bệnh nhân Nghiên cứu của chúng tôi gồm tất cả bệnh nhân tuổi từ 19 – 29, được chẩn đoán là rối loạn trầm cảm điều trị nội trú tại VSKTT Quốc gia và BVTT Hà Nội từ 06/2013 – 12/2013, tối thiểu phải có từ 45 bệnh nhân trở lên

2.3.3 Công cụ thu thập thông tin để chẩn đoán và đánh giá

- Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD - 10F) mục chẩn đoán rối loạn trầm cảm

- Sử dụng bệnh án nghiên cứu theo mẫu thiết kế chi tiết.

- Dùng test Beck để đánh giá mức độ trầm cảm:

Đây là thang đánh giá để khảo sát các RLTC (Beck Depression Inventory - BDI) Thang đánh giá này do A.T Beck và cộng sự giới thiệu năm 1974 từ những quan sát lâm sàng bệnh nhân trầm cảm, được Tổ chức Y

tế Thế giới (WHO) thừa nhận để đánh giá trạng thái trầm cảm và hiệu quả của các phương pháp điều trị

Trắc nghiệm có 21 mục, bao gồm 95 mục nhỏ thể hiện trạng thái cảm xúc của đối tượng với 4 mức độ được ghi điểm từ 0 đến 3 Tổng số điểm:

21 x 3 = 63

Phân tích kết quả: ≤ 13 điểm : Không có trầm cảm

14 - 19 điểm : Trầm cảm nhẹ

20 - 29 điểm : Trầm cảm vừa ≥ 30 điểm : Trầm cảm nặng

- Dùng test Zung để đánh giá lo âu: Trắc nghiệm có 20 mục, thể hiện tình trạng lo âu của đối tượng với 4 mức độ, được ghi điểm từ 1 đến 4 Tổng điểm là 20 x 4 = 80

Phân tích kết quả: 0 – 50 điểm: Không lo âu

51 – 55 điểm: lo âu nhẹ

56 – 65 điểm: lo âu vừa

≥ 65 điểm : Lo âu nặng