nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách để điều trị một số bệnh về máu thường gặp

Có rấtnhiều bệnh lý về huyết học đòi hỏi cần phải cắt lách trong đó có các bệnh lýlành tính như xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ căn nguyên, bệnh hồng cầuhính cầu di truyền, hồng cầu hìn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật nội soi ngày nay đã trở thành phẫu thuật thường quy trongphẫu thuật tiêu hóa nói riêng và phẫu thuật ngoại khoa nói chung Có rấtnhiều bệnh lý về huyết học đòi hỏi cần phải cắt lách trong đó có các bệnh lýlành tính như xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ căn nguyên, bệnh hồng cầuhính cầu di truyền, hồng cầu hình liềm cho đến các bệnh lý ác tính như ulympho Hodgkin, Non- Hodgkin, suy tủy xương… Từ khi phẫu thuật nội soicắt lách lần đầu tiên được thực hiện bởi Delaitre vào năm 1991, cho đến nay

đã có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tính khả thi cua việc cắt lách nộisoi để điều trị nhưng bệnh lý huyết học lành tính cũng như ác tính Cùng với

sự phổ biến ngày càng rộng rãi của phẫu thuật nội soi, thì cắt lách bằng phẫuthuật nội soi đã trở thành sự lựa chọn số một đối với những lách bình thường

và to vừa

Những năm 90 của thế kỷ 20, một cuộc cách mạng trong điều trị phẫuthuật, từ phẫu thuật mở truyền thống sang lĩnh vực phẫu thuật ít xâm lấn nhờvào sự phát triển hệ thống video và các dụng cụ nội soi Cắt lách là một trongnhững phương pháp điều trị bệnh lý về huyết học nhất là trong xuất huyếtgiảm tiểu cầu chưa rõ căn nguyên có hiệu quả mà đã được nhiều tác giả trênthế giới nghiên cứu và khẳng định Phương pháp này được áp dụng từ trướckhi có glucocorticoid, cho đến nay nó đã trở thành một phương pháp điều trịquan trọng sau khi điều trị bằng corticoid không có hiệu quả (trên 80% khỏi).Trong cơ thể người bình thường cũng như bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầuchưa rõ căn nguyên, lách đóng vai trò quan trọng trong việc tiêu huỷ tế bàomáu già, dự trữ máu và chức năng miễn dịch

Gần đây với sự phát triển cua phẫu thuật nội soi và các phương tiện nênviệc thực hiên cắt lách có nhiều cải tiến ở Việt Nam, với sự phát triển củaphẫu thuật nội soi, một số bệnh viện đã bước đầu thực hiện được kỹ thuật này.

Từ năm 2003 - 2005, tại bệnh viện Bình Dân - thành phố Hồ Chí Minh, vàcộng sự đã thực hiện cắt lách nội soi cho 42 trường hợp bẹnh nhân bị xuấthuyết giảm tiểu cầu Với mong muốn đạt được kết quả tốt hơn trong phẫu

thuật nội soi cắt lách, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách để điều trị một số bệnh về máu thường gặp” với

mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả sớm sau mổ cắt lách nội soi

2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến chỉ định và kỹ thuật mổ

Ch¬ng 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, MÔ HỌC, SINH LÝ CỦA LÁCH

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu lá lách

Lách hay tỳ là cơ quan bạch huyết quan trọng và lớn nhất cơ thể, nằmtrên đường tuần hoàn máu Lách nằm trong ô dưới hoành trái của ổ phúc mạc,ngay trên góc đại tràng trái và ở phía trái dạ dày Lách có hình khối dài, nặngkhoảng 200g, kích thước 12 x 7 x 4cm, màu đỏ sẫm, xốp và dễ vỡ Mạch máu,mạch bạch huyết và dây thần kinh được dẫn đến lách bởi dây chằng lách – thận

Ngoài các thành phần chống đỡ, lách được cấu tạo chủ yếu bằng các

mô bạch huyết (tủy trắng) bao quanh các nhánh động mạch trong lách, xengiữa các mô bạch huyết là các mô màu đỏ (tủy đỏ) mà thực chất là những nơimao mạch xen kẽ với dây tế bào

Hình 1.1 Cấu tạo lách

1.1.2 Cấu tạo mô học lá lách

là những lympho bào B

Tại vùng ngoại vi của áo bạch huyết động mạch có các sợi võng và tếbào võng dạng dẹt, hình thành các lớp đồng tâm thiết lập ranh giới giữa áobạch huyết trong động mạch và tủy đỏ

* Tủy đỏ:

Tủy đỏ bao gồm một hệ thống phức tạp những xoang tĩnh mạch xen kẽvới những dây tế bào gọi là dây lách hay dây Billroth Xoang tĩnh mạch đưamáu về tĩnh mạch tủy

+ Động mạch: những nhánh của động mạch lách tiến vào lách qua rốnlách, chúng chia nhỏ và nằm trong mô liên kết các bè xơ của lách Khi đườngkính động mạch còn khoảng 0,2mm thì động mạch rời khỏi bè xơ Ngay tại

đó động mạch được bọc bởi áo bạch huyết và được gọi là động mạch trungtâm Trên đường đi, động mạch trung tâm chia thành nhiều nhánh nhỏ Khicác động mạch nhỏ có đường kính khoảng 40-50 micromet thì chúng chiathành tiểu động mạch bút lông, có chiều dài khoảng 1mm Mỗi động mạch bútlông mở vào 2-3 mao mạch có vỏ bọc hình thoi, cuối cùng là mao mạch tận

+ Xoang tĩnh mạch và tĩnh mạch: Tủy đỏ của lách là mô xốp có sứcthẩm thấu lớn, do 1 hệ thống mạch phong phú có thành mỏng được gọi là cácxoang tĩnh mạch Máu từ xoang tĩnh mạch được dẫn tới các tĩnh mạch tủy.Những tĩnh mạch tủy hợp lại, đưa máu vào các tĩnh mạch bè xơ Những tĩnhmạch bè xơ dẫn máu đến các nhánh của tĩnh mạch lách để cuối cùng theo tĩnhmạch lách ra khỏi lách ở rốn lách.

1.1.3 Chức năng sinh lý của lách [ 1,4,13]

* Chức năng bảo vệ (chức năng miễn dịch): Làm sạch dòng máu do các

đại thực bào đảm nhiệm Khi kháng nguyên xâm nhập vào dòng máu, ở láchxuất hiện những thay đổi hình thái, các kháng thể đầu tiên xuất hiện trongmáu Trong trường hợp kháng nguyên xuất hiện lần thứ hai, lách lặp lạinhững biến đổi như lần đầu nhưng phản ứng mạnh hơn nhiều Khi bắt đầuđáp ứng miễn dịch, lách là cơ quan chế tiết kháng thể nhiều nhất cơ thể,sau đó giảm dần vì chức năng này cũng xuất hiện ở các cơ quan bạch huyếtngoại vi khác

* Tạo tế bào máu: Từ trong kỳ phôi thai, lách tham gia tạo hồng cầu,

bạch cầu có hạt Từ khi trẻ ra đời và suốt cuộc đời người lách tạo lympho bào.Vai trò này do tủy trắng đảm nhiệm

* Tiêu hủy các tế bào máu: Lách là nơi kiểm soát chất lượng các tế bào

máu khi đi qua lách Những tế bào già hoặc bất thường, kể cả tiểu cầu khôngcòn hoạt động chức năng vì vi trùng, bị phá hủy trong các lỗ lưới của dâyBillroth thuộc tủy đỏ Những tế bào không còn khả năng hoạt động chứcnăng, bị các đại thực bào ăn và phá hủy trong bào tương của chúng Trong khi

đó các tế bào bình thường quay lại dòng máu

* Tích trữ máu: Ở người, khả năng tích trữ máu trong lách không lớn,

khi cơ thể có nhu cầu, máu sẽ được đưa ra vòng tuần hoàn Sự bổ sung này

mang tớnh chất nhất thời và trong trường hợp khẩn cấp Lỏch dự trữ khoảng1/3 số lượng tiểu cầu, và chỉ khoảng 30ml hồng cầu cho cơ thể

1.2 CHỈ ĐỊNH CẮT LÁCH NỘI SOI

Chỉ định cắt lỏch nội soi cũng tương tự như trong phẫu thuật mổ mở,nhất là với những bệnh nhõn bị bệnh mỏu Trong trường hợp đũi hỏi cắt lỏchvới những lỏch kớch thước bỡnh thường thỡ cắt lỏch nội soi là sự lựa chọn phựhợp nhất

Chỉ địnhh thường gặp nhất để cắt lỏch nội soi là XHGTCCNN , cỏc chỉđịnh khỏc bao gồm cỏc rối loạn về hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu và bệnh lý ỏctớnh như thiếu mỏu tan mỏu tự miễn, hồng cầu hỡnh cầu, hồng cầu hỡnhliềm, u lympho Hodgkin, Non-Hodgkin, leukemia, nang lỏch, ỏp xe lỏch

Với những trường hợp XHGTCCNN thỡ cắt lách là phơng pháp điều trị

mà ngời ta thấy đợc hiệu quả của nó từ năm 1916 khi Kasnelson lần đầu tiêncắt lách điều trị thành công XHGTCCRCN .Cho đến nay nó vẫn là một phơngpháp điều trị hữu hiệu sau khi điều trị glucocorticoid không có hiệu quả, đápứng lâu dài khoảng 2/3 ngời bệnh Căt lách có 2 tác dụng chủ yếu: (1) làm mấtnơi chủ yếu phá huỷ tiểu cầu nhạy cảm kháng thể (2) làm mất nơi chủ yếusinh kháng thể kháng tiểu cầu

Thời điểm cắt lách phụ thuộc vào quá trình điều trị cũng nh tai biến dotác dụng phụ của glucocorticoid Cho đến nay, với kinh nghiệm cắt lách thấyrằng không có đặc trng lâm sàng nào giúp cho dự đoán đáp ứng với cắt lách,ngoại trừ thấy rằng những ngời bệnh trẻ hơn thì đáp ứng tốt hơn Tuy nhiên cómột số nghiên cứu thấy rằng đáp ứng ban đầu với điều trị glucocorticoid vàtruyền immunoglobulin thì đáp ứng tốt với điều trị cắt lách, nhng một sốnghiên cứu khác không thấy có mối tơng quan

Mặc dù nguy cơ chảy máu trong và sau mổ cắt lách ít đợc chú ý, thậmchí ngay cả khi bệnh nhân đang giảm tiểu cầu Nhng cần phải chuẩn bị tiểucầu để truyền nếu có biểu hiện chảy máu trong khi mổ Và có thể truyền Ig tr-

ớc mổ bởi vì nó làm tăng số lợng tiểu cầu tạm thời trong vài ngày trong phầnlớn ngời bệnh.

Cắt lách làm tăng nguy cơ biến chứng nhiễm trùng mặc dù ít xảy ra Vìvậy theo ban t vấn của phòng miễn dịch thuộc trung tâm quản lý và dự phòngbệnh ở Mỹ đã đề nghị tất cả ngời bệnh nên đợc miễn dịch với vaccine chốngphế cầu, Haemophilus influenzae b, não mô cầu, liên cầu, ít nhất hai tuần trớccắt lách, đối với trẻ nhỏ phải phòng thêm bằng penicilin

Phần lớn ngời bệnh đáp ứng với cắt lách sau vài ngày, thờng sau 10ngày Số lợng tiểu cầu tăng nhanh và thờng tăng quá mức bình thờng trớc khitrở về bình thờng Một số tăng tiểu cầu quá nhiều với số lợng tiểu cầu trên

1000 G/l, nhng rất ít có nguy cơ huyết khối

*Lách phụ: Lách phụ đợc tìm thấy và cắt cùng với thời điểm cắt láchkhoảng 15 đến 20 % ngời bệnh 10% đến 13% bệnh nhân giảm tiểu cầu daidẳng sau cắt lách hoặc tái phát sau cắt lách Theo George James, mặc dù th-ờng xuyên công bố về hiệu quả của cắt lách phụ ở ngời bệnh giảm tiểu cầu daidẳng sau cắt lách hoặc tái phát sau cắt lách, nhng tỉ lệ đáp ứng một phần hayhoàn toàn cha có t liệu nào chứng minh đối với ngời lớn, còn trẻ em thờng luibệnh tạm thời một phần Nhng theo Amaral-JF và CS công bố một trờng hợpbệnh nhân sau cắt lách 36 tháng có số lợng tiểu cầu 16 x109/l, phát hiện đợclách phụ bằng phơng pháp gắn Tc99 vào hồng cầu và sau đó đợc cắt lách phụ,thấy rằng sau 9 tháng số lợng tiểu cầu là 234 x 109/l mà không cần dùngthuốc

1.3 CHUẨN BỊ VÀ LỰA CHỌN BỆNH NHÂN

Kớch thước lỏch là yếu tố quan trọng nhất để quyết định lựa chọn bệnhnhõn nờn mổ mở hay mổ nội soi Qua cỏc nghiờn cứu khi so sỏnh tỷ lệ chuyển

mổ mở, thời gian nằm viện, biến chứng cỏc tỏc giả thống nhất rằng lỏch > 500

g được gọi là lỏch to Tuy vậy cũng cú những tỏc giả cho rằng 1000 g nhưmột tiờu chẩn để khụng mổ nội soi vỡ tỷ lờn chuyển mổ mở là 0% với lỏch

nhỏ và 60% với lách lớn hơn 1 kg Dẫu vậy thì tiêu chuẩn về cân nặng láchvẫn là một đánh giá khó trước mổ.[ 34, 35]

Dựa trên CT hoặc Siêu âm đánh giá kích thước lách trước mổ cũng tỏ

ra hữu hiệu Kích thước lách bình thường vào khoảng 11cm, lách to vừa vàokhoảng 11 – 20cm Các tác giả cho rằng nên chọn những lách có kích thướcdưới 20 – 25 cm theo trục lách Những lách có kích thước lớn hơn cũng có thểthành công nếu mổ nội soi song rõ rằng có khó khăn và đòi hỏi kinh nghiệmthậm chí có thể phải sử dụng kỹ thuật bàn tay hỗ trợ

Việc sử dụng CT và Siêu âm trước mổ không chỉ giúp lựa chọn bệnhnhân theo kích thước lách mà còn có ích trong việc xác định các mối quan hệ

về giải phẫu của lách với dạ dày, đại tràng , thận, nguồn cấp máu của lách.Một vấn đề nữa là chẩn đoán hình ảnh có thể phát hiện ra lách phụ, gặp từ 10– 30 % các trường hợp, có ảnh hưởng quan trọng trong quá trình điều trị

Những bệnh nhân cắt lách nội soi để điều trị các bệnh về máu cũng cầnchẩn bị tương tự như những trường hợp mổ mở Nghĩa là có thể phải sử dụngcorticoid, globulin, huyết tương tươi đông lạnh, và tiểu cầu trước mổ Tùytheo từng trung tâm, các tác giả đưa ra những con số khác nhau về việc truyềntiểu cầu, nhưng thường khoảng 30 G/l là có thể mổ được an toàn

Bệnh nhân sau cắt lách có thể tăng các nguy cơ nhiễm trùng, đặc biệt làcắt lách do các bệnh lý về máu Những yếu tố nguy cơ bao gồm: bệnh nhângià, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch Vì vậy bệnh nhân nên được tiêm phòng

14 ngày trước khi phẫu thuật, bao gồm chống phế cầu, não mô cầu,Haemophilus Với những bệnh nhân chưa sử dụng vacxin, các tác giả khuyếncáo nên dùng trước khi ra viện

1.4 HẬU QUẢ CẮT LÁCH

Sau cắt lỏch bệnh nhõn tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, nhất là cỏc vikhuẩn: Phế cầu (60%), nóo mụ cầu và Haemophilus influenzae b (25%), cũnlại là một số vi khuẩn khỏc bao gồm E.Coli, tụ cầu và liờn cầu Bệnh cú thểxuất hiện sau vài ngày đến vài năm Bệnh xuất hiện đột ngột và tiến triển cấptớnh, tỷ lệ tử vong cao (50-80%) Mặc dự ớt xảy ra ở người lớn nhưng khi xuấthiện tỡnh trạng nhiễm trựng, cần điều trị ngay bằng khỏng sinh toàn thõn vàtheo dừi kỹ càng Takahashi T thấy xuất hiện ỏp xe nóo ở bệnh nhõnXHGTCCRCN sau cắt lỏch 5 năm Bởi vỡ cắt lỏch cũn làm mất chức năng lọcmỏu và tham gia vào đỏp ứng miễn dịch chống lại vi sinh vật gõy bệnh TheoNajiar và CS ở cơ thể lỏch cũn nguyờn vẹn, Tuftsin là một chất tetrapeptidekớch thớch thực bào tuần hoàn trong mỏu với cầu trỳc phõn tử Thr-Lys-Pro-arg Được coi là cú nguồn gốc từ mảnh Fc của IgG cú tỏc dụng opsonin hoỏ

bề mặt cỏc khỏng nguyờn của cỏc vi khuẩn cú vỏ bọc polysaccharide làmthuận lợi cho quỏ trỡnh kết hợp khỏng nguyờn khỏng thể, thuận lợi cho đạithực bào tấn cụng vi khuẩn Mất lỏch hoặc suy giảm chức năng lỏch sẽ mấttỏc dụng này, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn Theo Cheslyn-Curtis thỡ cắtlỏch làm giảm lượng fibrolectin trong mỏu cũng như ảnh hưởng tới hoạt độngcủa tế bào Kupffer và do đú làm giảm khả năng chống đỡ của cơ thể với cỏc

vi khuẩn Gram õm

Cắt lách còn làm thay đổi hình thái hồng cầu, xuất hiện những hốc vàthể Howell-Jolly, đó là tồn d của chất nhiễm sắc nhân Trên tiêu bản giêm sa

là những hạt nhỏ có đờng kính khoảng 1 m bắt màu tím Vòng Ca-bôt lànhững hình vòng tròn hoặc hình số 8 bắt màu đỏ hồng tơi nằm trong hồng cầu,

là những vết tích của nhân, ngoài ra còn gặp hồng cầu hình bia bắn, xuất hiệnnhiều tế bào bạch cầu đoạn trung tính già Sự xuất hiện các hình thể bất thờngnày là do cắt lách làm mất chức năng loại bỏ chọn lọc các tế bào máu bất th -ờng, tế bào máu già giảm chức năng và loại bỏ một số phần tử nội hồng cầu

nh thể Howell-Jolly mà không phá huỷ hồng cầu mang chúng

Sau cắt lách ngời ta thấy có 10% đến 13% bệnh nhân xuất hiện lách phụ

ở những trờng hợp tái phát hoặc giảm tiểu cầu dai dẳng Tuỷ xơng và có thể cảcác hạch lympho cũng xuất hiện vị trí trú ngụ tiểu cầu ớc tính khoảng 25% sốlợng tiểu cầu Theo nghiên cứu của Silberstein (1999) thấy xuất hiện tắc mạchmạc treo ở một bệnh nhân nam và một bệnh nhân nữ XHGTCCRCN sau cắtlách và điều trị bằng thuốc chống đông 3 tháng, sau 1 năm không còn triệuchứng bị bệnh

1.5 TèNH HèNH THỰC HIỆN ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT LÁCH TRấN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM:

Ngay từ năm 1916, khi Kasnelson lần đầu tiờn cắt lỏch thành cụng

nhằm điều trị bệnh thỡ người ta coi cắt lỏch là phương phỏp điều trị thườngqui của XHGTCCRNN, tuy rằng người ta chưa hiểu được sõu sắc về vai trũcủa lỏch trong bệnh lý này Cho đến nay cắt lỏch vẫn là một phương phỏpđiều trị hữu hiệu trờn khoảng 2/3 số người bệnh sau khi điều trị glucocorticoidkhụng cú hiệu quả Tuy nhiờn, cú một số người bệnh tỏi diễn giảm tiểu cầusau một thời gian cắt lỏch Một số nghiờn cứu cho rằng, XHGTCCRNN đượcchỉ định cắt lỏch sớm sau chẩn đoỏn thỡ tỉ lệ thành cụng cao hơn là điều trị nộikhoa Bởi vỡ cắt lỏch cú 2 tỏc dụng chủ yếu: thứ nhất là làm mất nơi chớnh phỏhủy tiểu cầu nhạy cảm với khỏng thể; thứ hai làm mất nơi sinh khỏng thể

cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao, tỷ lệ tử vong thay đổi tựy theo bệnh và tựy tỏc

giả, từ 2-17% Đặc biệt, với các đường mổ dài và rộng thì thiếu thẩm mỹ nhất

là đối với người trẻ tuổi [ 10]

Trên thế giới, với sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi ổ bụng, đây

là một loại hình phẫu thuật ít xâm hại, nên cắt lách cũng đã được thực hiện bằngphẫu thuật nội soi, được Delaitre thông báo từ năm 1991 [17], sau đó là một loạtcác công trình được thông báo như của Caroll, Philips và Carroll BJ năm 1992[15], Emmermann và cộng sự năm 1995 số lượng trên 16 trường hợp [18],Flowers và cộng sự 1996 [20], Gigot và cộng sự 1996 [21], Park và cộng sự năm

1997 [27] , đến nay phẫu thuật nội soi trong các bệnh lý của lách đã được nghiêncứu áp dụng với nhiều loại bệnh và ngày càng được phổ biến rộng rãi với nhiềucông trình được công bố, trong đó có XHGTCCRNN

Tại Việt Nam, Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự (2003) đã tiến hànhnghiên cứu các trường hợp mổ cắt lách nội soi điều trị bệnh XHGTCCRNNtại bệnh viện Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, với kết quả tốt không có taibiến và biến chứng đáng kể, sau mổ 48h, số lượng tiểu cầu tăng trên 100G/l ở17/18 trường hợp được cắt lách [2] Tại khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai,Nguyễn Ngọc Bích và cộng sự (2005-2008) đã nghiên cứu ứng dụng cắt láchnội soi trên 60 trường hợp với các nguyên nhân bệnh máu khác nhau mà chủyếu là do XHGTCCRNN, chỉ có 1 tai biến thủng cơ hoành và 1 biến chứngchảy máu sau mổ do hoại tử phình vị dạ dày, với 3 trường hợp chảy dịch vết

mổ, theo dõi sau mổ số lượng tiểu cầu tăng lên 16 G/l sau mổ 24h [3] Từ đóngười ta nhận thấy, phương pháp cắt lách nội soi có nhiều ưu điểm nổi bật sovới mổ mở cắt lách, đó là:

+ Cắt lách nội soi không cần các đường rạch dài, vì thế ít đau sau mổ.+ Khả năng nhiễm trùng vết mổ thấp

+ Giảm thời gian nằm viện.

+ Mang tính thẩm mỹ cao hơn đặc biệt đối với bệnh nhân nữ giới trẻ tuổi

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân có chỉ định cắt lách nộisoi đã được hội chẩn với các bác sỹ huyết học, được phẫu thuật cắt lách tạiKhoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5/2007 đến tháng 6/2012

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án

- Có hội chẩn chỉ định cắt lách nội soi

- Đồng ý với phương pháp mổ nội soi

- Được theo dõi đầy đủ các chỉ tiêu trước, trong và sau phẫu thuật

- Không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư cư trú

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không có đầy đủ hồ sơ bệnh án, cũng như các chỉ tiêu nghiên cứukhông được ghi chép đầy đủ

- Mổ mở cắt lách ngay từ đầu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu cắt ngang, mô tả, tiến cứu

2.2.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm quần thể bệnh nhân:

2.2.1.1 Tuổi

- Tuổi trung bình của các bệnh nhân

- Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi:

+ Dưới 20 tuổi

+ Từ 20 - 39 tuổi

+ Từ 40 – 59 tuổi+ Trên 60 tuổi

2.2.1.5 Bệnh nội khoa phối hợp

- Đái tháo đường

- Hội chứng thiếu máu.

- Biến chứng do dùng Corticoid kéo dài (mặt tròn như mặt trăng, vếtrạn da, tình trạng phân bố lại mỡ trong cơ thể)

- Các triệu chứng khác: gan to, lách to, hạch to

2.2.1.8 Xét nghiệm cận lâm sàng chính trước mổ

2.2.2 Phương pháp phẫu thuật và các chỉ tiêu nghiên cứu về kỹ thuật

2.2.2.1 Trang thiết bị và dụng cụ

- Hệ thống thiết bị mổ nội soi chuyên dụng của hãng Karl Storz

+ Bộ xử lý hình ảnh trung tâm

+ Đầu camera có nút điều khiển menu, có hệ thống vi chỉnh tiêu cự+ Màn hình 21 inch chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi

+ Nguồn sáng lạnh cao áp Xenon 300W, ánh sáng được dẫn quasợi cáp quang nối trực tiếp với ống soi

+ Ống soi quang học Hopkins 300, 450 đường kính 10 mm, dài 33 cm+ Máy bơm hơi C02 lưu lượng cao có hệ thống điều khiển, xử lý,kiểm soát và thông báo được số hóa thuận lợi cho việc theo dõi.+ Hệ thống hút rửa

+ Dao điện cao tần Acomma+Trocar 5mm, 10 mm

+ Bàn mổ có khả năng quay các hướng+ Kẹp phẫu tích

+ Kẹp giữ tổ chức có mấu và không mấu+ Kéo phẫu thuật thẳng , cong

+ Hook phẫu tích+ Hemo-lock, Clip bạc + Túi đựng bệnh phẩm+ Các dụng cụ khác : kìm kẹp kim, bộ dụng cụ mổ mở

2.2.2.2 Quy trình phẫu thuật.

- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

+ Bệnh nhân được khám toàn diện, khai thác kỹ tiền sử bệnh nộikhoa, tiền sử mổ xẻ, hội chẩn có chỉ định cắt lách

+ Làm xét nghiệm cơ bản, đánh giá chức năng gan, thận

+ Truyền tiểu cầu khối, hồng cầu khối trước mổ nếu cần

+ Dự trù khối hồng cầu, khối tiểu cầu

+ Giải thích kỹ cho gia đình các tình huống liên quan đến phẫu thuật+ Bệnh nhân ăn nhẹ vào buổi tối, thụt tháo sạch đường tiêu hóavào tối trước ngày phẫu thuật, nhịn ăn hoàn toàn vào buổi sángngày phẫu thuật

+ Dụng cụ viên đứng bên trái, cuối bàn mổ+ Trocar đầu tiên là trocar 10 mm đặt theo phương pháp mởHasson, vị trí trên rốn, lệch sang trái

+ Bơm hơi ổ bụng , để áp lực 13 – 14 mmHg+ Đưa ống kính soi quan sát ổ bụng và đặt tiếp các trocar

 Trocar 5 mm đặt dưới bờ sườn trái gần đường giữa, tương ứng taytrái phẫu thuật viên, dùng để kẹp nâng tổ chức khi phẫu tích

 Trocar 10 mm đặt dưới sườn trái đường nách trước tương ứng tayphải phẫu thuật viên, dùng phẫu tích

 Trocar 5 mm (nếu cần) đặt dưới sườn trái đường nách giữa, dùng hútrửa, nâng giữ lách, đặt dẫn lưu khi kết thúc phẫu thuật

+ Quan sát tình tạng ổ bụng, tìm kiếm lách phụ Cắt bỏ lách phụngay nếu có

+ Giải phóng các dây chằng quanh lách, bắt đầu từ dây chằnglách đại tràng Thắt các nhánh mạch cực dưới lách bằng cliphoặc hemo-lock

+ Tiếp theo giải phóng dây chằng lách thận, mặt sau lách đến sátcực trên lách

+ Giải phóng dây chằng vị lách, bộc lộ động tĩnh mạch lách, thắtđộng mạch, tĩnh mạch riêng rẽ bằng hemo-lock

+ Lách được cho vào túi lấy qua lỗ trocar 10 mm mở rộng

+ Hút rửa sạch ổ bụng, đặt dẫn lưu hố lách

+ Xả hơi ổ bụng+ Rút bỏ trocar+ Đóng các lỗ trocar.

2.2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu về kỹ thuật

- Số trocart sử dụng trong mổ

+ 3 trocar+ 4 trocar+ 5 trocar

- Đường vào cuống lách:

+ Từ phía trước + Từ phía sau+ Trực tiếp vào cuống lách

- Kiểm soát mạch lách

+ Động mạch trước, tĩnh mạch sau+ Tĩnh mạch trước, động mạch sau+ Không rõ ràng

- Phương tiện để kiểm soát mạch

+ Clip+ Hemo – lock+ Khâu tăng cường

- Lượng dịch rửa ổ bụng: đơn vị ml

2.2.3 Các chỉ tiêu về kết quả sớm sau phẫu thuật

2.2.3.1 Thời gian phẫu thuật

- Tính bằng phút, từ lúc rạch da đến khi khâu song mũi chỉ da cuối cùng

2.2.3.2 Tai biến trong mổ

- Tổn thương các tạng xung quanh (khi đặt Trocar, trong quá trình phẫuthuật )

+ Gan

+ Lách (rách bao lách)

+ Đại tràng

+ Mất máu cần phải truyền máu bổ sung (ml)

+ Không cần truyền máu

2.2.3.4 Chuyển mổ mở vì lý do

+ Lách quá to

+ Chảy máu không kiểm soát được bằng nội soi

+ Tổn thương các tạng khác cần mổ mở để xử lý

2.2.3.5 Thời gian trung tiện trở lại sau mổ

Tính bằng giờ từ khi kết thúc phẫu thuật đến khi có trung tiện lần đầu

2.2.3.6 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật

+ Chảy máu trong ổ bụng sau mổ.

2.2.3.8 Diễn biến nặng hoặc tử vong trong thời gian nằm viện

Được xác định có liên quan tới diễn biến của bệnh và phương phápđiều trị

2.2.3.9 Xét nghiệm máu sau mổ

- Số lượng tiểu cầu, hồng cầu sau 24h, 48h, trước khi xuất viện hoặcchuyển sang khoa khác điều trị tiếp

2.2.3.10 Siêu âm kiểm tra sau mổ

- Số bệnh nhân được siêu âm

- Kết quả siêu âm (dịch tồn dư, huyết khối tĩnh mạch lách )

2.2.3.11 Theo dõi bệnh nhân

- Sau mổ chúng tôi theo dõi bệnh nhân qua điện thoại, thư thăm hỏi

và hẹn khám lâm sàng trực tiếp , xét nghiệm lại với các bệnh nhân đến việnkiểm tra

2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu

- Số liệu được quản lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 9.0

- Với các biến rời rạc: tính tần xuất, tỷ lệ phần trăm, khi so sánh sửdụng test χ2 , với các so sánh tần xuất < 5 thì sử dụng test Fisher exact

- Với các biến liên tục: tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, khi sosánh sử dụng test T-student

- Mức ý nghĩa thống kê : p < 0.05

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ 5/2007 đến 6 /2012 tại khoa Ngoại bệnh viện BạchMai, chúng tôi theo dõi 186 bệnh nhân được thực hiện cắt lách nội soi gồm 28nam và 158 nữ, có các nhận xét sau:

3.1 TUỔI VÀ GIỚI

Tuổi trung bình tại thời điểm nghiên cứu:

X  SD = 26,15  12,34 (tuổi) Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới Giới

Bệnh nhân trẻ nhất 8 tuổi, bệnh nhân già nhất 62 tuổi

Qua bảng 3.1 và biểu đồ 3.1 cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân cắt

lách tại thời điểm nghiên cứu là 26,15  12,34 tuổi (từ 8 tuổi đến 62 tuổi), trong

đó chủ yếu là bệnh nhân trẻ tuổi và trung niên < 40 gặp nhiều nhất (80,2 %)

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới

186 bệnh nhân cắt lách gồm 28 nam (15,1%), 158 nữ (84,9%) Như vậybệnh nhân gặp chủ yếu ở nữ [biểu đồ 3.2]

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

3.2.1 Lâm sàng

3.2.1.1 Tiền sử mổ bụng

Độ tuổi

%

Có 21 bệnh nhân có tiền sử mổ , liên quan đến sản phụ khoa như mổ

đẻ, u nang buồng trứng, cắt tử cung Tất cả các trường hợp này đều có đường

mổ ngang hoặc đường trắng giữa dưới rốn Không có trường hợp nào cóđường mổ trên rốn trong nghiên cứu này

3.2.1.2 Bệnh nội khoa phối hợp

Bảng 3.2 Bệnh nội khoa phối hợp

Dấu hiệu thiếu máu 68 36,6

Xuất huyết dưới da 142 76,3

Xuất huyết niêm mạc 38 20,4

3.2.1.4 Xét nghiệm cận lâm sàng

- Số lượng hồng cầu trung bình là 3,2 T/l (thấp nhất 2, 6 T/l, cao nhất 4,3 T/l)