nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, hình ảnh học vỡ túi phình đm cảnh trong đoạn trong sọ

Biểu hiện của túi phình ĐM cảnh đoạn trong sọ không có gì đặc trưng,người bệnh được phát hiện tình cờ qua thăm khám hình ảnh não... Cùng với đó, việc phát triển và hoànthiện kỹ thuật điề

ĐẶNG VIỆT SƠN

NGHI£N CøU CHÈN §O¸N Vµ §¸NH GI¸ KÕT QU¶

§IÒU TRÞ VI PHÉU THUËT Vì TóI PH×NH §éNG M¹CH

C¶NH TRONG §O¹N TRONG Sä

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

Hà Nội – 20013

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGHI£N CøU CHÈN §O¸N Vµ §¸NH GI¸ KÕT QU¶

§IÒU TRÞ VI PHÉU THUËT Vì TóI PH×NH §éNG M¹CH

C¶NH TRONG §O¹N TRONG Sä

Chuyên ngành: Ngoại - Thần Kinh sọ não

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

1 PGS.TS Nguyễn Thế Hào 2.Ts Võ Hồng Khôi

Hà Nội - 20013

PHẦN 1: BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU SINH

Họ và tên thí sinh: ĐẶNG VIỆT SƠN

Cơ quan công tác: Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp – Hải Phòng

Chuyên ngành dự tuyển: Ngoại – Thần kinh sọ não

Mã số:

1. Lý do lựa chọn đề tài, lĩnh vực nghiên cứu.

Vỡ túi phình ĐMN nói chung và vỡ túi phình ĐM cảnh trong đoạntrong sọ nói riêng là một bệnh lý cấp thiết, ngày càng hay gặp ở Việt Namcũng như trên thế giới Vỡ túi phình ĐMN là nguyên nhân hàng đầu gây chảymáu dưới màng nhện, một phần ba số bệnh nhân này tử vong trước khi đếnviện, chảy máu tái phát là biến chứng thường gặp và tỷ lệ tử vong trong sốnày chiếm tới 50% Túi phình ĐM cảnh trong trong sọ chiếm khoảng 30-40%tổng số túi phình ĐMN Các biến chứng khác như co thắt mạch não, rối loạnthăng bằng nước- điện giải, biến chứng về hô hấp, tuần hoàn rất cao càng làmcho bệnh cảnh thêm tồi tệ, chỉ có khoảng 20% trong số này không có biểuhiện suy giảm chất lượng cuộc sống

Chính vì vậy, việc chẩn đoán sớm, đưa ra chiến lược điều trị hợp lý,phẫu thuật kịp thời trong điều kiện nước ta hiện nay là điều cần thiết Vấn đề

dự phòng các yếu tố nguy cơ là chiến lược then chốt nhất cho mỗi cộng đồng

và từng cá thể, nhằm hạn chế tuần xuất xảy ra biến chứng từ đó hạ thấp tỉ lệ

tử vong cũng như các di chứng

Biểu hiện của túi phình ĐM cảnh đoạn trong sọ không có gì đặc trưng,người bệnh được phát hiện tình cờ qua thăm khám hình ảnh não Một số có

phình ĐM vỡ thì biểu hiện lâm sàng điển hình là: đau đầu đột ngột, dữ dội vớicường độ mạnh trong một hoặc vài phút rồi giảm dần trong vài giờ hoặc vàingày, rất nhang chóng liên qua đến buồn nôn và nôn, có thể biểu hiện co giật

và đi vào hôn mê Thăm khám lâm sàng phát hiện hội chứng màng não Tùytừng mức độ mà có dấu hiệu thần kinh khu trú gợi ý nguyên nhân như: liệtvận nhãn và sụp mi do vỡ túi phình ĐM thông sau, giảm hoặc mất thị lực độtngột do vỡ túi phình ĐM mắt…

Với sự tiến bộ vượt bậc của khoa học công nghệ, đặc biệt là cácphương pháp thăm dò hình ảnh, việc chẩn đoán vỡ túi PHÌNH ĐMN ngàycàng chính xác và nhanh chóng hơn Cùng với đó, việc phát triển và hoànthiện kỹ thuật điều trị vi phẫu thuật trong vỡ phình mạch não đoạn ĐM cảnhtrong sọ, thậm chí phẫu thuật cấp cứu đã cho kết quả đáng kích lệ, làm giảmđáng kể tỉ lệ tử vong do các tai biến vỡ phình ĐMN gây ra Điều trăn trở củacác phẫu thuật viên thần kinh là việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời còngặp nhiều khó khăn do chưa có sự gắn kết, phối hợp đồng bộ giữa các chuyênnghành, việc vận chuyển bệnh nhân đến các trung tâm phẫu thuật chuyênkhoa còn chậm trễ, mặt khác điều trị vỡ túi phình ĐMN trong đoạn trong sọ

là phẫu thuật lớn và khó do những nguyên nhân về giải phẫu, về sinh lý cấpmáu não, về kỹ thuật kiểm soát ĐMN, về vòng nối…Đến nay, điều trị phẫuthuật túi phình này ở nước ta mới chỉ tập trung ở các trung tâm lớn như HàNội và thành phố Hồ Chí Minh, chính vì vậy tỉ lệ tử vong và các biến chứngcủa vỡ túi phình ĐM cảnh trong đoạn trong sọ còn cao

Với mong muốn góp phần chẩn đoán sớm và điều trị phẫu thuật có hiệu

quả chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả

điều trị vi phẫu thuật vỡ túi phình động mạch cảnh trong đoạn trong sọ”

của tôi là:

Thứ nhất: Được tiếp cận kiến thức mới, rèn luyện, nâng cao khả năng

tư duy và phương pháp nghiên cứu khoa học nhằm đáp ứng được nhiệm vụcủa người thầy thuốc Được tham gia làm việc, nghiên cứu đề tài theo hướng

đã chọn để khi hoàn thành có thể triển khai tại địa phương phục vụ công tácchăm sóc sức khỏe nhân dân

Thứ hai: Đề tài nghiên cứu là khả thi do được các chuyên gia đầu

ngành hướng dẫn, NCS sinh sống ở Hải Phòng và làm việc tại khoa phẫuthuật thần kinh - sọ não bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp – Hải Phòng, có kinhnghiệm trong phẫu thuật

Nghiên cứu nhiều khả năng được lãnh đạo các bệnh viện, các chuyêngia đầu nghành chấp nhận Bệnh nhân tự nguyện tham gia do liên quan thiếtthực đến sức khỏe của họ

Đóng góp cho chuyên ngành phẫu thuật thần kinh: Những hiểu biết,kinh nghiệm và kết quả nghiên cứu của đề tài là cơ sở dữ liệu để phẫu thuậtviên thần kinh lựa chọn phương pháp phẫu thuật tốt nhất, mang lại hiệu quảcao nhất cho bệnh nhân

3. Lý do lựa chọn cơ sở đào tạo.

Trường Đại học Y Hà Nội có bề dầy lịch sử hơn 100 năm, là cơ sở đàotạo cán bộ y tế lâu đời, uy tín nhất của Việt nam Đã đào tạo và cấp bằng chohàng nghìn nghiên cứu sinh

Bộ môn Ngoại Đại học Y Hà Nội có đội ngũ giảng viên hùng hậu:nhiều Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ y học Có mối gắn kết bệnh viện - nhàtrường khăng khít

bảo để học viên có thể nghiên cứu thành công đề tài.

Học viên đã từng là học viên Cao học của Trường Đại học Y Hà Nội,tốt nghiệp thạc sỹ Y khoa chuyên nghành Ngoại tại trường, hoàn toàn tintưởng khi lựa chọn tiếp Đại học Y Hà Nội là cơ sở đào tạo nghiên cứu sinhcủa mình

Khoa sau đại học của Trường Đại học Y Hà Nội là khoa chức năng se

hỗ trợ toàn diện học viên về việc hoàn thành thủ tục hành chính, tổ chức thi

cử và bảo vệ các cấp… Khoa có bề dày kinh nghiệm và thành tích tốt trongviệc đào tạo hơn 10.000 nghiên cứu sinh y học

Với tất cả các lý do trên, tôi hoàn toàn tin tưởng và lựa chọn trường ĐạiHọc Y Hà Nội để tiếp tục đăng ký học nghiên cứu sinh

4. Những dự định và kế hoạch để đạt được những mục tiêu mong muốn.

Để đạt được những mục tiêu mong muốn, NCS đã chuẩn bị đề cươngnghiên cứu chi tiết, xin ý kiến đóng góp chuyên môn của các thầy cô và đồngnghiệp có kinh nghiệm trong lĩnh vực chuyên môn, xây dựng kế hoạch, dựkiến thời gian thực hiện từng giai đoạn trong quá trình thực hiện đề tài cụ thể:

Bước 1:

- Tiến hành khám và phẫu thuật, theo dõi sau phẫu thuật

- Tìm đọc các tài liệu trong, ngoài nước để mở rộng thêm kiến thức vàtham khảo

- Thu thập số liệu theo các mục tiêu đã đề ra

- Viết ba chuyên đề và bảo vệ (khoảng quý III/2015)

- Thời gian thực hiện: 10/2013 đến 12/2016

- Rút ra các nhận định.

- Báo cáo kết quả thu được và viết báo: Viết 3 bài báo công bố từng phầnkết quả đã nghiên cứu được

- Viết luận án

- Xin bảo vệ luận án (năm 2016)

- NCS có nguyện vọng theo đuổi tiếp và tiếp tục nghiên cứu mở rộng trong lĩnh

vự này, ứng dụng phương pháp với bệnh lý khác hay đường mổ nhỏ hợp lý

5. Kinh nghiệm.

5.1 Kinh nghiệm về nghiên cứu và chuyên ngành PTTK.

NCS đã công tác liên tục 10 năm trong nghành phẫu thuật thần kinh –cột sống Trong thời gian này, NCS đã tham gia điều trị phẫu thuật cho nhiềubệnh nhân Quá trình đó NCS đã được tiếp xúc với nhiều thông tin khoa học,sáng kiến cải tiến Bản thân NCS tham gia học nhiều khóa nâng cao tại bệnhviện Việt Đức, bệnh viện 108, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện chấn thươngchỉnh hình TP Hồ Chí Minh…

5.2. Kiến thức và sự hiểu biết về vỡ phình ĐM cảnh trong đoạn trong sọ.

Trong 10 năm công tác, NCS đã trực tiếp phẫu thuật cho các trường hợpchảy máu não không do chấn thương, u não, u tủy sống và các bệnh lý chấnthương sọ não – cột sống NCS có những trăn trở về bệnh lý vỡ phình ĐM cảnhtrong đặc biệt là vỡ phình ĐM cảnh trong đoạn trong sọ, làm sao có thể chẩnđoán sớm và điều trị phẫu thuật kịp thời cho bệnh nhân Bằng vốn ngoại ngữ vàkinh nghiệm của mình, NCS có thể làm việc tốt với các nguồn tài liệu tiếngAnh, Pháp để có kiến thức phục vụ cho việc tiến hành đề tài NCS còn được

5.3. Sự chuẩn bị của NCS, đúc rút kinh nghiệm từ quá trình làm luận văn thạc sỹ.

Nhờ sự cố gắng của bản thân, sự hướng dẫn tận tình của thầy hướngdẫn, NCS đã hoàn thành tốt luận văn cao học và tốt nghiệp thạc sỹ tại trườngĐại Học Y Hà Nội năm 2009, bước đầu đã tham gia nghiên cứu khoa học

6. Dự kiến việc làm và các nghiên cứu tiếp theo sau khi tốt nghiệp

Nếu được chấp nhận NCS có một số đúc rút kinh nghiệm để hoàn thành

đề tài mới được tốt hơn:

- Tầm cỡ của luận án tiến sỹ rất khác với luận văn thạc sỹ về: tính khoahọc, tầm cỡ của vấn đề đưa ra, tính mới mẻ, tầm tác động và ảnh hưởng tớigiới chuyên môn và cộng đồng… Do vậy NCS cần nỗ lực nhiều hơn, làm việccông phu và khoa học hơn để có thể hoàn thành đề tài tới cùng

- Sau khi tốt nghiệp, NCS se đem kiến thức và kinh nghiện học tập đểgóp phần phục vụ công tác chăm sóc sức khỏe nhân và truyền đạt những hiểubiết của mình cho các thế hệ tiếp theo

7. Các công trình của NCS liên quan đến đề tài đã công bố.

7.1. PHẠM QUỲNH TRANG, NGHUYỄN THẾ HÀO, ĐẶNG VIỆT

SƠN (2012), “ Kết quả phẫu thuật sớm máu tụ trong não do vỡ khối di

dạng mạch não”, Hội nghị khoa học thường niên- Hội nghị phẫu thuật

thần kinh lần 13, Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, tr 7

7.2. PHẠM QUỲNH TRANG, NGUYỄN THẾ HÀO, ĐẶNG VIỆT

SƠN (2012), “Kết quả điều trị vi phẫu thuật túi phình khổng lồ ĐM

não”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 16, số 4, tr 264- 268.

7.3. NGUYỄN THẾ HÀO, PHẠM QUỲNH TRANG, ĐẶNG VIỆT

SƠN (2012), “Nhận xét bước đầu về phẫu thuật KEYHOLE trong điều

Minh, tr 11.

7.4. PHẠM QUỲNH TRANG, ĐẶNG VIỆT SƠN, NGUYỄN THẾ

HÀO (2012), “Điều trị vi phẫu thuật túi phình ĐM thông trước”, Y

học thực hành, số 844, tr 272-275

7.5. NGUYỄN THẾ HÀO, PHẠM QUỲNH TRANG, ĐẶNG VIỆT

SƠN (2012), “ Chẩn đoán và điều trị phẫu thuật chảy máu não do vỡ

khối di dạng mạch não”,Y học thực hành, số 844, tr 343-346.

8. Đề xuất người hướng dẫn khoa học.

- Phó giáo sư, Tiến sĩ : Nguyễn Thế Hào, khoa phẫu thuật thần kinh Bệnh việnViệt Đức Hà Nội

- Tiến sĩ: Võ Hồng Khôi, khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai Hà Nội

Xác nhận của thầy hướng dẫn:

PHẦN II ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vỡ túi phình ĐM cảnh trong đoạn trong sọ là một bệnh lý cấp tính,ngày càng hay gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới Tỉ lệ tử vong cao và đểlại nhiều di chứng về thần kinh, là gánh nặng cho gia đình cũng như toàn xãhội Mỗi năm tại Mỹ có khoảng 25.000- 30.000 ca CMDMN không do chấnthương Trong đó khoảng 18.000 ca tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề ỞNhật Bản tỉ lệ CMDMN là 40/100.000 dân, trong đó có khoảng 80% nguyênnhân do vỡ túi phình mạch não Ước tính tỉ lệ túi phình mạch não trong dân

số là 8/1000 dân Theo hội Đột quỵ Hoa kỳ thì 1.5 – 5% dân số có túi phìnhmạch não hoặc se mắc túi phình mạch não và phần lớn phát hiện khi đã cóbiến chứng vỡ túi phình [3, 13, 39] Tỉ lệ vỡ túi phình ĐMN khoảng 1% trong

số người mắc và tăng theo thời gian cũng như kích thước túi phình Trong đótúi phình ĐM cảnh trong trong sọ chiếm khoảng 30- 40% tổng số túi phìnhĐMN [1, 2, 6, 14, 17,25, 29]

Biểu hiện của túi phình ĐM cảnh đoạn trong sọ không có gì đặc trưng,người bệnh được phát hiện tình cờ qua thăm khám hình ảnh não Một số cóbiểu hiện của chèn ép thần kinh như giảm thị lực hoặc sụp mi, hay biểu hiệntriệu chứng nhồi máu não thoáng qua Khi túi phình ĐM vỡ thì biểu hiện lâmsàng điển hình là: đau đầu đột ngột, dữ dội với cường độ mạnh trong mộthoặc vài phút rồi giảm dần trong vài giờ hoặc vài ngày, rất nhang chóng liênqua đến buồn nôn và nôn, có thể biểu hiện co giật và đi vào hôn mê Tùy từngmức độ có dấu hiệu thần kinh khu trú gợi ý nguyên nhân như liệt vận nhãn vàsụp mi do vỡ túi phình ĐM thông sau, giảm hoặc mất thị lực đột ngột do vỡtúi phình ĐM mắt [3, 4, 6, 12, 15, 27, 30, 43]…

Việc điều trị vỡ túi phình ĐMN là loại bỏ hoàn toàn túi phình ra khỏi vòngtuần hoàn bằng can thiệp nội mạch hay phẫu thuật kẹp cổ túi phình bằng Clipingqua kính vi phẫu cũng như điều trị các biến chứng của vỡ túi phình ĐMN gây ranhư: CMDMN, co thắt mạch não, não úng thủy[1, 2, 4, 5, 6, 21, 35, 40]…

Với mong muốn góp phần chẩn đoán sớm và điều trị phẫu thuật có hiệu

quả chúng tôi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả

điều trị vi phẫu thuật vỡ túi phình ĐM cảnh trong đoạn trong sọ” với 2

mục tiêu:

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, hình ảnh học vỡ túi phình

ĐM cảnh trong đoạn trong sọ

2. Kết quả điều trị vi phẫu thuật vỡ túi phình ĐM cảnh trong đoạn trong sọ.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

mổ tử thi của các bệnh nhân tử vong không rõ nguyên nhân vào thế kỷ 18

Năm 1927, Egas Moniz phát minh ra chụp ĐMN, vấn đề chẩn đoán vàđiều trị phẫu thuật các trường hợp phình mạch não mới được coi trọng và liêntục được phát triển và hoàn thiện dần

Năm 1951, Ecker và Riemenschneider phát hiện ra hiện tượng co thắtmạch não trên phim chụp ĐMN [5, 15, 17, 21, 22, 28] Sự biến đổi về nước-điện giải đặc biệt là sự giảm Natri máu sau CMDMN được Joint và CS mô tảnăm 1965 [15, 17, 31, 34]

Điều trị phẫu thuật phình ĐMN: Năm 1805, Cooper áp dụng phương

pháp Hunter (thắt ĐM Hunter) khi thắt ĐM cảnh gốc để điều trị phình ĐMngoài sọ Travers ( năm 1809) phẫu thuật thành công phình ĐM cảnh trongxoang hang bằng cách thắt ĐM cảnh ngoài và đến năm 1885 tác giả Horsley

đã thành công trường hợp túi phình ĐM cảnh trong ở trong sọ bằng thắt ĐMcảnh, sau đó Dott thực hiện phẫu thuật bọc cơ túi phình ĐMN Phẫu thuật kẹp

cổ túi phình ĐMN được Dandy thực hiện lần đầu vào năm 1973 bằng clipbạc Từ đó đến nay đã có rất nhiều thế hệ clip ra đời [20, 21, 22, 33, 35].Giữa thế kỷ 20, Kurze, Adams và Pool tiến hành áp dụng phương pháp

mổ vi phẫu trong điều trị túi phình ĐMN.Đặc biệt Yasargil M.G được coi nhưphẫu thuật viên thần kinh đi tiên phong trong vi phẫu thuật ĐMN trên thế giới[45] Ông sử dụng kính vi phẫu để nối mạch từ ĐM thái dương nông vàoĐMN giữa để điều trị tắc mạch máu não từ năm 1967 Sau này ông và các

CS ở Đại học Zurich (Thuỵ Sĩ) thực hiện và có kết quả tốt các bệnh nhânphình mạch máu não và các di dạng động - tĩnh mạch não

Điều trị nội mạch phình ĐMN: Sau những thử nghiệm ban đầu bao

gồm bơm các mẫu tóc và các tiểu thể gây đông vào túi phình ĐMN để gây tắctúi phình không cho hiệu quả cao Đến năm 1971 Serbinenko đã sử dụng cácống thông gắn bóng Latex để lấp túi phình ĐMN [14, 17, 42]

Năm 1978, De Brun, Latinen, Servo và Taki tiếp tục sử dụng bóng củaSerbinenko và đã có rất nhiều nghiên cứu về việc sử dụng bóng ở nhiều trungtâm khác nhau Gianturco sử dụng các lò so kim loại để nút ĐM thận, tiếp đến

là Hilal đã phát triển kỹ thuật này với lò xo Platinum ( pushabel coil- lò xođẩy) cho các túi phình ĐMN nhưng kết quả còn nhiều hạn chế do khôngkhống chế được lò xo khi đã đẩy khỏi ống thông ( guiding catheter)

Năm 1990, loại lò xo mới GDC- Guglielmi Detachable coil do Guglielmi

đã sáng chế ra, đây là lò xo platinum cắt bằng điện (electrolyti coil) Chỉ saukhi được đặt vào trong lòng túi phình qua ống thông nhỏ (microguidewirecatheter), lò xo se được cắt bằng dòng điện trực tiếp và se nằm hoàn toàntrong lòng túi [17,23, 34, 41, 42]

1.1.2 Trong nước.

Năm 1962, Nguyễn Thường Xuân và CS đã nghiên cứu về chẩn đoán vàđiều trị phẫu thuật vỡ túi phình ĐMN

Năm 1999 Phạm Hòa Bình và CS đã báo cáo những nhận xét bước đầytrong điều trị phẫu thuật phình ĐMN tại bệnh viện 108.

Vỡ Văn Nho, Nguyễn Phong báo cáo kết quả điều trị vi phẫu 41 trườnghợp túi phình ĐMN bằng clip Sugita vào năm 2001 và có kết quả rất khả quan.Can thiệp nội mạch được Phạm Huy Thông và CS báo cáo sau khi thựchiện năm 2001 thành công 26/28 trường hợp Kỹ thuật này sau đó được nhiềutrung tâm lớn thực hiện, chủ yếu là thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nội

Đỗ Hồng Hải (2008) đã nghiên cứu vi phẫu thuật túi phình ĐM thông sau đã vỡ tại thành phố Hồ Chí Minh [4]

cảnh-Nguyễn Thế Hào (2009) đã trình bày "Vi phẫu thuật 318 ca túi phìnhĐMN vỡ tại bệnh viện Việt Đức” [6]

Nguyễn Văn Tuấn và cs (2009) ở bệnh viện 115 với "So sánh kết quảđiều trị nội mạch và vi phẫu túi phình ĐMN vỡ"

Năm 2012, Nguyễn Thế Hào là người đầu tiên áp dụng đường mổkeyhole để điều trị túi phình ở vòng tuần hoàn trước của ĐMN tại bệnh việnHữu nghị Việt Đức [11]

1.2 GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG ĐOẠN TRONG SỌ 1.2.1 Giải phẫu ĐM cảnh trong trong sọ.

ĐM cảnh trong xuất phát từ vị trí phân đôi của ĐM cảnh chung tại mángcảnh, ngang bờ trên sụn giáp, đi lên và chui vào ống cảnh trong phần đáxương thái dương ĐM này đi lên khoảng 1cm, sau đó quặt vào trước trong và

đi tới đỉnh xương đá rồi chui qua xoang tĩnh mạch hang Đoạn ĐM cảnhtrong nội sọ có dáng chữ S và được phân làm 5 đoạn từ dưới lên theo thứ tự[13, 27, 32, 39]:

 C5: từ chỗ thoát ra khỏi đỉnh xương đá cho tới gối sau ĐM chạy dọc mặtngoài thân xương bướm

 C4: đoạn giữa phần hướng lên cho tới bắt đầu đi ngang ĐM đi bên ngoài yênbướm dọc theo thành bên xương bướm.

 C3: đoạn nằm ngang trong xoang hang, từ gối trước đến gối sau ĐM đi dướichân của mấu giường trước

 C2: đoạn gối trước từ phần ngang cho đến hết phần còn lại nằm trong màngcứng ĐM đi dưới dây thần kinh thị

 C1: đoạn ĐM đi trong khoang dưới nhện Từ đây se tách ra thành hai nhánhtận là ĐMN trước và ĐMN giữa Túi phình ĐMN ở vị trí này gọi là túi phìnhngã ba ĐM cảnh trong

Các đoạn C3, C4, C5 tạo thành phần dưới mấu giường, còn đoạn C1,C2 tạo thành phần trên mấu giường Các đoạn C2, C3, C4 tạo thành Siphon

ĐM cảnh

Đoạn trong sọ bắt đầu từ mỏm yên trước tới ngã ba ĐM cảnh trong.Đoạn này ĐM dài khoảng 1.6 – 1,9 cm, kích thước 0,5- 0,6 cm, chạy chếch rangoài và ra sau một góc 108- 1100 , lưu lượng máu qua là 300 ml/p [27, 39]

ĐM cảnh trong cho các nhánh bên:

+ Những ĐM xuyên nhỏ: cấp máu cho dây thần kinh thị giác, giao thoa thị giác,cuống tuyến yên, củ núm vú, dải thị giác và sàn não thất 3

+ ĐM mắt và ĐM yên trên: tách ra ngay khi ĐM cảnh trong chui ra khỏi màngcứng và chạy trong ống thị giác, ĐM này dài 0,7- 1,2 cm và đường kínhtrung bình là 0,4cm [27, 39] Các túi phình ở vị trí này gọi là túi phình ĐMcạnh mỏm yên trước Triệu chứng có thể gây giảm thị lực do chén ép dây TK

II, khuyết thị trường Cổ túi phình thường bị mỏn yên trước che khuất, đây vịtrí khó khoăn trong phẫu thuật kẹp cổ túi phình [2, 5,12, 27]

+ ĐM thông sau: xuất phát từ phía trong mấu giường chạy ra sau có đường kínhtrung bình 0,3 cm, đi trên dây TK số III Nối với ĐMN sau tạo thành cạnh bêncủa đa giác Willis Khi có túi phình vị trí này có thể biểu hiện trên lâm sàngbằng triệu chứng giãn đồng tử và sụp mi (do chèn ép dây TK III) [2, 4, 5, 15,

17, 31, 34]

+ ĐM mạch mạc trước: ( đôi khi ĐM này xuất phát từ ĐMN giữa) chạy ra sau,dưới dải thị giác, sau đó chạy ra ngoài đến cuống não và thể gối ngoài ĐMmạch mạc trước đi trên ĐM ĐM thông sau và tận hết ở đám rối mạch mạc ởsừng thái dương não thất bên Trên lâm sàng thường ít gặp túi phình ở vị trínày [2,6,12,31,34]

1.2.2 Liên quan giải phẫu ứng dụng trên lâm sàng và khi mổ.

- Mỏm yên trước, vòng màng cứng (vòng Zin): ĐM cảnh trong đi

vào trong màng cứng, cạnh mỏm yên trước theo chiều uốn cong lên và ra sautạo nên đoạn siphon của ĐM cảnh Tại vị trí này ĐM cảnh trong bị che khuất

và bao bọc bởi các cấu trúc phức tạp và quan trọng Vòng màng cứng xa baobọc các cấu trúc xương : mỏn yên trước ở bên ngoài, vách thị phía trước, củyên ở bên trong hoặc trước Về phí sau, mỏm yên trước đi xa dần vòng màng

cứng Vòng màng cứng xa liên tục với màng cứng bao bọc mỏm yên trướcphía ngoài, màng cứng ống thị giác phía trước, màng cứng củ yên ở bên trong

và màng cứng mỏm yên sau phía sau trong Vòng màng cứng xa nghiêng 210

vào trong trên mặt phẳng trước- sau và nghiêng 200 ra sau trên mặt phẳng bên.Cạnh trong của vòng màng cứng cao hơn củ yên khoảng 0,4 mm, bờ ngoàicủa vòng màng cứng thấp hơn bờ trên mỏm yên trước 1,2 mm (0- 2.7mm)[2,

- Liên quan với dây thần kinh số II và ống thị giác: sau khi ra khỏi

xoang tĩnh mạch hang, ĐM cảnh trong đổi hướng gập góc 108- 1100 ra sau,vào trong và lên trên cạnh ngoài mỏn yên trước và đi dưới ngoài thần kinh thị( đoạn bể dịch não tủy) Ở đây ĐM cảnh trong cho nhánh bên là Đm mắt, dàikhoảng 0.4 cm, đường kính trung bình là 0,36 cm [39], từ thành trên đi vàoống thị giác cùng với dây thần kinh số II và cấp máu cho nhãn cầu ĐM mắt

và dây TK số II ngăn cách nhau bởi vách xương nhỏ là vách thị giác Túiphình ĐMN tại vị trí này có thể gây mất thị lực hoặc thị trường do chèn giaothoa thị giác, hay xuất huyết thủy tinh thể[ 2, 5, 13, 39]

- liên quan với dây thần kinh số III: ĐM cảnh trong đi cùng thần kinh

III, IV, V1, V2 ở thành ngoài xoang hang Sau khi ra khỏi xương đá [13, 39]

Phía trong của mỏm yên, ĐM cảnh trong chia một nhánh ĐM thôngsau xuất phát từ thành sau của nó, ĐM này chạy hướng ra sau ngay cạnh thầnkinh vận nhã chung ( TK số III ), sau đó nối với ĐM não sau Phình mạch tại

vị trí này có thể gây liệt vận nhãn cùng bên do chèn ép [2, 6, 31, 43]

`- liên quan tới tuyến yên : cùng vị trí xuất phát với ĐM mắt, hơi

xuống dưới ĐM cảnh trong cho nhánh bên là ĐM yên trên, đường kính trungbình là 0,4cm, cấp máu cho giao thoa thị giác và thùy trước tuyến yên, cuốngtuyến yên

+ Vòng nối nội sọ: Đa giác Willis được Thomas Willis mô tả năm 1664, đây làmột vòng nối thông ĐM hằng định về giải phẫu, nằm ở mặt nền của não trong

bể giao thoa thị, bao quanh giao thoa thị giác, củ xám và hố liên cuống Đagiác được hình thành từ các nhánh ĐM thông nối của ĐM cảnh trong và ĐMthân nền, cùng với ĐM thông trước, ĐM thông sau và đoạn gần của các ĐMnão trước, não giữa và não sau Từ đa giác Willis và các ĐMN chính có cácnhánh xuyên và nhánh vỏ não đi ra Các ĐM trung tâm (ĐM xuyên) có kíchthước nhỏ, xuất phát từ đa giác Willis và đoạn gần của các ĐM não giữa, nãotrước và não sau, đi vuông góc xuyên sâu qua nền não đến cấp máu cho cácnhân nền, bao trong và gian não [13]

1.3 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ BỆNH CỦA TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO

1.3.1 Phân bố túi phình đoạn ĐM cảnh trong nội sọ.

95 -97% túi phình ĐMN gắn vào thân ĐM mang ở nền sọ, nơi chianhánh các ĐM Túi phình ĐMN thuộc đoạn cảnh trong nội sọ chiếm 41%,

trong đó nơi xuất phát ĐM thông sau chiếm 25%, khúc trên ĐM cảnh trongchiếm 14% và trong xoang hang là 2% [2, 6, 14, 17, 23, 31, 38].

1.3.2 Cấu trúc túi phình ĐMN

Có nhiều hình thể túi phình ĐMN như: hình túi, hình thoi và phình bóctách, Hay gặp nhất là phình hình túi chiếm 85% [6, 14, 16, 22, 31]

Thành túi phình mỏng hơn thành ĐMN do thiếu các lớp bình thường của

ĐM là lớp áo giữa và lớp sợi đàn hồi Thành túi phình chỉ là lớp màng xơmỏng, liên tiếp với lớp áo ngoài của ĐM và phía trong được lót bởi lớp áo nộimạch mạch máu

Túi phình gồm 3 phần gồm: cổ, thân và đáy Cổ túi phình là nơi tiếp giápvới ĐM nuôi ( ĐM mang túi phình) là nơi đặt clip khi kẹp cổ túi phình Đáy túi

là mới yếu nhất của túi, thường mỏng do đó dễ gây vỡ ở đáy, rất hiếm khi vỡ ở

cổ túi Theo Crawford thấy rằng: 64% túi vỡ ở đáy, 17% vỡ ở thân và chỉ có2% vỡ tại cổ túi phình Chính vì vậy khi mổ nên bóc tách túi phình từ cổ tránhbóc tách từ đáy túi phình để hạn chế nguy cơ vỡ túi phình khi phẫu thuật Đặcbiệt cần lưu ý chỉ số AR (tỉ lệ đáy/ cổ túi phình) để dự đoán nguy cơ vỡ túiphình Tỉ lệ này càng lớn thì nguy cơ vỡ túi phình càng cao, càng dễ xẩy rabiến chứng vỡ kể cả điều trị nội, ngoại khoa cũng như can thiệp nội mạch

Một phần nhỏ (1 - 3%) phình ĐMN có hình thoi, đặc điểm của loạiphình ĐMN này là: không có cổ, thường gặp hệ ĐM xuyên đi ra từ chỗphồng, vì vậy việc điều trị bằng phẫu thuật rất khó khăn Hơn nữa, đây là loạiphình ĐMN rất ít gặp, vì vậy nghiên cứu này chỉ tập trung giải quyết nhữngphình ĐMN hình túi.

Theo Bryce Weir và Castel J.P thì túi phình có 3 loại kích thước túiphình nhỏ (dưới 10mm), vừa (10- 25mm) và túi phình ĐMN khổng lồ ( trên25mm) [31] Túi phình có mạch bên, canxi hóa ở thành túi phình, xơ vữa ở cổtúi phình là các yếu tố khó khăn khi tiến hành kẹp cổ túi Cục máu đông tronglòng túi phình có thể gây tắc mạch não và làm túi phình trên phim chụp ĐMN

có kích thước nhỏ hơn thực tế, thường là khối phình khổng lồ ( giantaneurysm), loại này ít có biến chứng vỡ [6, 11, 26, 30]

1.3.3 Số lượng túi phình.

Nhiều túi phình ĐMN: là có từ hai túi phình trở lên, chiếm 0,9- 33,5 %.Theo Nehls thấy rằng nhiều túi phình thường xảy ra ở nữ, ít gặp ở trẻ em và72% bệnh nhân trên 50 tuổi Vấn đề đặt ra là túi phình ĐMN nào vỡ và cầnthiệp phẫu thuật bên nào trước Chính vì vậy, sự phối hợp của phẫu thuật kẹp

cổ túi phình và can thiệp nội mạch là sự lựa chọn hợp lý trong các trường hợpnhiều túi phình Trước hết là phẫu thuật, không những loại bỏ túi phình, màcòn cho thấy bằng chứng để chẩn đoán đó là túi phình vỡ, tránh hậu quả đángtiếc xẩy ra Theo Heiskanen thì can thiệp phẫu thuật bằng hai thì: thì một kẹp

cổ túi phình bên vỡ, sau 2-3 tháng khi bệnh nhân ổn định thì tiến hành kẹp cổtúi phình chưa vỡ, còn theo tác giả Oshiro, Nguyến Thế Hào thì nhận thấythiệp một thì tất cả các túi phình cùng bên bán cầu cho kết quả rất khả quanvới đường mổ trán - thái - dương nền [6]

1.3.4 Túi phình ĐMN phối hợp với bệnh lý mạch máu não khác.

Thường phối hợp với khối thông động - tĩnh mạch não, thể này chiếm 23% Sự phối hợp này là nguy hiển do làm tăng nguy cơ chảy máu và nguyênnhân chảy máu thường do vỡ túi phình ĐMN Tác giả Brow nhận thấy nguy

2,7-cơ chảy máu phối hợp là 7% mỗi năm, còn ở khối thông động - tĩnh mạch là1,7% [34, 37 , 43]

1.3.5 Nguyên nhân bệnh sinh của túi phình ĐM cảnh trong.

Cho đến nay, nguyên nhân bệnh sinh chính xác của túi phình ĐMN vẫn chưahoàn toàn sáng tỏ, có giả thiết cho rằng túi phình ĐMN là tổn thương mắcphải, giả thiết khác lại cho rằng túi phình ĐMN là tổn thương bẩm sinh Cho

dù là tổn thương bẩm sinh hay mắc phải, hầu hết các tác giả đều thống nhất:túi phình ĐMN hình thành, phát triển và vỡ là do hai yếu tố chính: tính yếucủa thành ĐMN và tác động của dòng máu não

1.3.5.2 Tác động của dòng máu não.

Áp lực của dòng máu tác động lên thành mạch trong mỗi thì tâm thu, hiệntượng xoáy của dòng máu chảy trong lòng ĐMN (ngã ba các ĐMN là vị tríchịu tác động lớn nhất) Điều này giải thích túi phình ĐMN thường xuất hiệntại các vị trí này [4, 6, 7, 31].

1.3.6 Sinh lý bệnh của túi phình ĐM cảnh trong đoạn trong sọ.

• Biểu hiện triệu chứng của túi phình ĐM cảnh trong đoạn trong sọ khác nhautùy theo vị trí, kích thước túi phình và tình trạng vỡ hay chưa vỡ của túi phình.Theo vị trí, nếu túi phình ở nhánh ĐM mạch mắt có thể gây mất thị lực Theokích cỡ, những túi phình nhỏ thường không biểu hiện triệu chứng Ngược lại,những túi phình lớn có thể chèn ép vào dây TK và tổ chức não Túi phìnhĐMN chưa vỡ có thể biểu hiện triệu chứng như: nhìn đôi, giảm hoặc mất thịlực, đau mắt hoặc những cơn đau đầu báo trước [6, 7, 15, 17, 31,33]

• Vỡ túi phình ĐMN thường xảy ra đột ngột, có thể thấy các yếu tố thuận lợinhư: gắng sức (giao hợp, rặn ỉa ), tâm lý căng thẳng, xúc cảm mạnh hay làmviệc dưới nắng, cơn cao huyết áp [6, 15, 17, 31]

• Tùy theo vị trí giải phẫu, dung tích túi, kích thước chỗ vỡ, lượng máu chảynhiều hay ít mà gây ra CMDMN đơn thuần hay khối máu tụ trong sọ hoặcchảy máu não thất, hiếm hơn là một khối máu tụ dưới màng cứng Vỡ túiphình ĐM cảnh trong ít có đặc điểm riêng biệt: liệt nửa người, khuyết thịtrường, động kinh, liệt mặt, thay đổi tri giác, lơ mơ Thường có phối hợp vớikhối máu tụ trong não 39-55% [6, 31]

• CMDMN nhiều có thế do vỡ túi phình kích thước nhỏ Khi máu chảy nhiều,

áp lực nội sọ (ALNS) tăng cao và nhanh, não bị phá huỷ nhiều bệnh nhân sớm

đi vào hôn mê sâu và tử vong Một số khác, sau khi túi phình ĐMN vỡ, máuchảy ra se bị ngăn trong khoang dưới nhện giới hạn lại và áp lực trong sọ nóichung se tăng lên nhanh chóng, tác động như một sức ép để cầm máu Áp lựctrong sọ tăng lên để ngăn chặn chảy máu, nhưng không đủ gây thiếu máu nãocục bộ ở não Áp lực trong sọ se trở về bình thường 1 tiếng sau khi có chảy

máu, nhưng cũng có khi lâu hơn Lượng máu chảy ra thường phụ thuộc vàocác yếu tố như: lưu lượng máu, dung tích túi và khả năng tạo cục máu đông.Sợi huyết se lắng đọng và lưu lượng máu se giảm để sợi huyết có thể kết lại.Nhờ vậy máu có thể cầm, giúp bệnh nhân qua được giai đoạn đầu [6, 37, 38].Người ta không tin hiện tượng co thắt mạch máu sớm có tác dụng cầm máukhi túi phình vỡ Sự cầm máu này chỉ có tính chất tạm thời do sợi huyết tạolên một thành mới cho túi phình ĐMN và cũng đồng thời làm túi phình ĐMN

to lên Trên lớp sợi huyết đó se hình thành lên lớp mạch tân sinh Khi lớpmạch tân sinh này chảy máu, bệnh nhân se có triệu chứng nhức đầu Mặt khácthành túi phình ĐMN được cấu tạo bởi sợi huyết đó se yếu có thể vỡ thêmmột lần nữa, gây các biến chứng tại sọ và biến chứng toàn thân

1.3.7 Những biến chứng trong sọ.

1.3.7.1 Tăng áp lực nội sọ.

Chảy máu ban đầu gây nên tăng ALNS Mức độ tăng phụ thuộc vàokhối lượng và vị trí chảy máu Khi máu chảy ít, ALNS chỉ tăng nhẹ và thoảngqua, rồi nhanh chóng trở lại giới hạn bình thường do được bù trừ bởi những

cơ chế tự điều hoà của não Trường hợp máu chảy nhiều, ALNS tăng đáng kể,vượt quá những cơ chế bù trừ sinh lý gây ra hiện tượng tăng ALNS nặng Cácgiả thuyết cho rằng tăng ALNS là hậu quả của:

+ Hiện tượng tăng thể tích máu não (do rối loạn vận mạch)

+ Hiện tượng phù não cấp tính do sự thay đổi tính thấm của hàng rào máu- não

và giảm áp lực tưới máu não

+ Hiện tượng cản trở lưu thông và hấp thu dịch não tủy (DNT) gây nên giãn nãothất cấp tính (xảy ra ở 10-30% bệnh nhân [29])

+ 10-30% túi phình ĐMN vỡ hình thành nên một khối máu tụ trong não, haydưới màng cứng, làm nặng thêm hiện tượng tăng ALNS [39]

1.3.7.2 Giảm áp lực tưới máu não.

Sự biến đổi lưu lượng dòng máu não và giảm áp lực tưới máu não sau

vỡ túi phình ĐMN liên quan đến hiện tượng co thắt mạch máu não sớm do rốiloạn vận mạch, muộn hơn là do hậu quả của tăng ALNS, mặt khác còn do ảnhhưởng trực tiếp của máu trong khoang dưới màng nhện Hiện tượng tăngALNS và giảm áp lực tưới máu não trong một chừng mực nào đó đã có tácdụng góp phần làm ngừng chảy máu ở chỗ vỡ túi phình

1.3.7.3 Chảy máu tái phát.

Hiện tượng cầm máu ban đầu chỉ có tính chất tạm thời, bệnh nhân luôn

bị đe dọa bởi nguy cơ chảy máu tái phát Chảy máu tái phát xảy ra chủ yếu do

sự chênh lệch áp lực xuyên thành túi phình, giữa áp lực trong lòng túi phình(đó là huyết áp ĐM trung bình) và áp lực ngoài thành túi phình ( là ALNS).Những yếu tố làm thay đổi áp lực xuyên thành đều có thể dẫn đến vỡ lại túiphình như: huyết áp cao, giảm ALNS (điều trị chống phù não, dẫn lưu nãothất) Mặt khác, chảy máu tái phát còn là hậu quả của hiện tượng tiêu cục máuđông bịt chỗ vỡ của túi phình, do những rối loạn đông máu diễn ra sauCMDMN như: giảm đông, giảm kết dính tiểu cầu, tăng tiêu sợi huyết Vì vậy,điều trị chống tiêu sợi huyết cũng đã được đề nghị và áp dụng trên lâm sàng, đểhạn chế nguy cơ chảy máu tái phát Những yếu tố dự đoán nguy cơ chảy máutái phát của túi phình ĐMN: huyết áp ĐM cao khi vào viện, tình trạng lâm sàngnặng, có khối máu tụ trong não và chảy máu não thất phối hợp, giãn não thấtcấp tính và dẫn lưu não thất, túi phình ĐMN có kích thước lớn, nhiều thuỳ

1.3.7.4 Co thắt mạch máu não [ 15, 17, 31].

Hiện tượng co thắt diễn ra từ từ, thường xuất hiện vào ngày thứ 4 saukhi chảy máu và kéo dài trung bình từ 2 - 3 tuần Hậu quả của co thắt mạchmáu não là thiếu máu não Mặc dù co thắt mạch máu dường như liên quan với

sự có mặt của máu ở khoang dưới màng nhện, song cơ chế bệnh sinh vẫn cònchưa biết rõ

Co thắt mạch máu não là hiện tượng co các sợi cơ trơn thành mạch,dưới tác động của Oxyhémoglobin (sản phẩm của quá trình tiêu máu dướimàng nhện) qua cơ chế trực tiếp bởi các thụ cảm đặc biệt hoặc gián tiếp quacác giai đoạn trung gian Ngoài ra mạch máu não không có vasovasorumnhưng lại có một lớp mạng lưới vi mạch trong lớp áo ngoài thông thương vớiDNT và protein phân tử lớn có thể ngấm xuyên qua thành của chúng Cácmạch máu não được nuôi bởi hệ thống vi mạch đó Các vi mạch này bị cáccục máu đông và các sản phẩm chuyền hóa của CMDMN làm tắc nghen Mặc

dù vậy, thành các ĐMN có thể hở ra nên các sản phẩm chuyền hóa củaCMDMN có thể xuyên tới lớp cơ, làm nó co thắt lại Co thắt mạch máu nãocàng nặng nếu máu chảy trong DNT càng nhanh và nhiều Do có tình trạngmẫn cảm với lần CMDMN đầu nên khi có CMDMN tái phái thì hiện tượng

co mạch não càng nhanh và nặng

Co thắt mạch máu não còn có thể là hậu quả của các sản phẩn chuyểnhóa của arachidonic acid (AA) ảnh hưởng đến tính nguyên vẹn của màng tếbào, sự kết tụ tiểu cầu và sự lưu thông trong các vi huyết quản trong thườnghợp thiếu máu cục bộ ở não Sản phẩm chuyển hóa đó bao gồm:prostaglandines, thromboxan và leucotrienes là các hợp chất tách ra từ acidbéo chưa no 20- carbon, chúng có tên chung là eicosanoid Trong đóprotsglandines và thromboxan có tác dụng trái ngược nhau đối với tiểu cầu vàthành mạch Ngoài ra Leucotrienes được tổng hợp trong chất sám và thànhmạch, chúng được sinh ra trong quá trình thiếu máu cục bộ Nhưng chất gâyviêm này có tác dụng đáng quan tâm trong quá trình gây co mạch và làm tăngtính thấm thành mạch Sau CMDMN, nồng độ leucotrienes trong DNT tănglên đó một quá trình viêm do sự có mặt của máu ở khoang dưới nhện

1.3.7.5 Giãn não thất [6,15,17, 31].

Giãn não thất làmột biến chứng thường gặp sau CMDMN Nhưng chỉđến năm 1928, Bagley là người đầu tiên cho rằng giãn não thất là hậu quả củaCMDMN Năm 1956 Foltz và Ward nhận thấy giãn não thất có thể tiến triểnqua hai giai đoạn: giai đoạn cấp, xảy ra ngay sau khi chảy máu và phối hợpvới sự suy giảm nhanh tri giác Giai đoạn mạn tính: diễn ra từ tuần thứ 2 đếntuần thứ 6 sau chảy máu làm cho tình trạng bệnh nhân ngày càng xấu dần.Giãn não thất cấp tính là hậu quả của sự cản trở lưu thông và hấp thu dịch nãotủy (DNT) do máu ở trong khoang dưới màng nhện và ở trong não thất Trênphim chụp CLVT, khoảng 10-30% bệnh nhân CMDMN do vỡ túi phìnhĐMN có giãn não thất, nhưng chỉ 30 - 40% số bệnh nhân này có biểu hiệnlâm sàng, chủ yếu là dấu hiệu suy giảm tri giác Tuổi cao, tình trạng lâm sàngnặng khi vào viện, chảy máu não thất, chảy máu dưới màng nhện nhiều, chảymáu tái phát, là những yếu tố thuận lợi gây ra giãn não thất.

 Giãn não thất cấp tính:

Gây ra tăng ALNS và làm giảm áp lực tưới máu não Hơn nữa giãn nãothất thường phối hợp với co thắt mạch máu não, hoặc rối loạn nước-điện giải,làm nặng hơn tình trạng thiếu máu não, và gây ra nhồi máu não, vì vậy tỉ lệ tửvong khá cao Tình trạng bệnh nhân càng nặng hơn và tỉ lệ tử vong càng caohơn khi có chảy máu não thất phối hợp

 Giãn não thất mạn tính.

Thường xuật hiện ở giai đoạn từ 2 đến 6 tuần sau chảy máu, thậm chí ởnhiều tháng sau Đây là loại giãn não thất thông thường (communicatinghydrocephalus), hay còn gọi là giãn não thất với áp lực bình thường Nguyênnhân chủ yếu là do viêm dính màng nhện sau chảy máu, làm thay đổi độnghọc DNT Trong trường hợp này, DNT vẫn được bài tiết bình thường, chảy