xác định tỷ lệ một số bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân bptnmt điều trị tại trung tâm hô hấp - bệnh viện bạch mai

ĐẶT VẤN ĐỀBệnh phổi tắc nghẽn mạn tính COPD – Chronic Obstructive PulmonaryDisease đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn.Sự cản trở thông khí n

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD – Chronic Obstructive PulmonaryDisease) đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn.Sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ, là hậu quả của sự tiếp xúc lâungày với các chất và khí độc hại Quá trình viêm mất cân bằng của hệ thốngProteinase, Anti- Proteinase, sự tấn công của các gốc Oxy tự do, cũng như là sựphá hủy nhu mô phổi dẫn đến suy giảm chức năng hô hấp

BPTNMT là thách thức lớn về sức khỏe đối với y học toàn cầu, bệnh phổbiến, có xu hướng ngày càng tăng, đặc biệt ở các nước phát triển, là nguyên nhângây tử vong hàng thứ tư trên thế giới và dự đoán đứng thứ 3 vào năm 2020 [1] Hiện nay, trên thế giới có khoảng 300 triệu người mắc bệnh [2] Tại Mỹ,5% dân số mắc BPTNMT, số mới mắc hàng năm lên tới khoảng 700.000người Theo ước đoán của Hội hô hấp Châu Á - Thái Bình Dương [3] tần suấtbệnh ở Việt Nam là 6,7% cao nhất trong 12 nước ở vùng này

Theo Ngô Quý Châu và CS (2006) nghiên cứu tỷ lệ mắc BPTNMT trongdân cư một số tỉnh phía bắc cho thấy tỷ lệ mắc bệnh chung cho cả 2 giới là5,1%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 6,7% và nữ giới là 3,3% Tỷ lệ mắcBPTNMT tại Hà Nội 2%, Hải Phòng 5,56% [4], [5]

Tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, số bệnh nhân điều trị nội trúvì bệnh này cũng chiếm tới 26% [6], [7]

Có nhiều yếu tố nguy cơ gây ra BPTNMT nhưng cho đến nay thuốc lá làyếu tố nguy cơ chính của bệnh và tử vong do BPTNMT Thuốc lá cũng là mộtyếu tố nguy cơ của bệnh lý tim mạch (BLTM)

Theo Hiệp hội lồng ngực Mỹ 15% số những người hút thuốc có triệuchứng lâm sàng BPTNMT và 80% - 90% bệnh nhân BPTNMT đều có hútthuốc [8]

BPTNMT gây ảnh hưởng chủ yếu tại phổi [9], [6], [10], [11], [12] và gây

ra nhiều bệnh lý toàn thân khác đặc biệt là BLTM [13] (dày thất phải, suy timtoàn bộ, tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim, thiếu máu cục bộ cơ tim, tăng áp lựcđộng mạch phổi, xơ vữa động mạch, tắc mạch…) BLTM là một trong nhữngnguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới, đứng hàng thứ 3 trong các bệnhđồng mắc ngoài phổi và làm nặng thêm mức độ trầm trọng của BPTNMT

Theo các tác giả trên thế giới, BPTNMT làm tăng nguy cơ mắc BLTMgấp 2 - 3 lần [14]

Theo Viện Huyết học Tim mạch Hô hấp Hoa Kỳ (NHLBI), BLTM liênquan đến hơn 30% tử vong của bệnh nhân BPTNMT [15] Mặc dù vậy, tình trạngBLTM ở bệnh nhân BPTNMT vẫn chưa được quan tâm đúng mức trên thế giới Tại Việt Nam, có rất nhiều nghiên cứu về BPTNMT, song chưa cónghiên cứu đầy đủ về các BLTM là các bệnh đồng mắc ở bệnh nhân

BPTNMT Do vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai” nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân BPTNMT có bệnh lý tim mạch đồng mắc.

2 Xác định tỷ lệ một số bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân BPTNMT điều trị tại Trung tâm Hô Hấp - Bệnh viện Bạch Mai.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Thuật ngữ và định nghĩa

1.1.1 Thuật ngữ

Năm 1964 tại Mỹ, BPTNMT được mô tả lần đầu tiên, đó là tình trạng tắcnghẽn đường thở đến từ từ và không có khả năng hồi phục hoàn toàn Cácquốc gia ở Châu Âu thì sử dụng danh từ “viêm phế quản mãn tính” (VPQMT)và khí phế thũng (KPT)

Năm 1992 thuật ngữ BPTNMT đã chính thức được áp dụng trên toàn thếgiới Nó được dùng trong phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 9 (ICD9 mã 490 –496) và lần thứ 10 (ICD 10 mã J42 – 46) [16]

Năm 1995, Hội lồng ngực Mỹ (ATS), Hội hô hấp Châu Âu (ERS) đưa racác hướng dẫn về chẩn đoán, điều trị và được áp dụng trên toàn thế giới

Năm 1997 WHO và NHLBI đã khởi xướng chương trình khởi động toàncầu về phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính viết tắt là GOLD

Năm 2001 GOLD đưa ra bản khuyến cáo về quản lý, điều trị BPTNMTđầu tiên và lấy ngày 15/11 hàng năm làm ngày BPTNMT toàn cầu Bảnhướng dẫn này được cập nhật hàng năm và cứ 5 năm một lần lại có những sửađổi căn bản (2006, 2011)

1.1.2 Định nghĩa

Theo ATS/ERS 2005 [17]: BPTNMT là bệnh có thể phòng và điều trị,được đặc trưng bởi sự hạn chế thông khí hồi phục không hoàn toàn Sự hạnchế này thường xuyên tiến triển có liên quan đến đáp ứng viêm bất thườngcủa phổi với các phần tử độc hoặc các chất khí mà nguyên nhân chủ yếu dohút thuốc lá

Theo GOLD 2009 [12]: BPTNMT là bệnh có thể phòng và điều trị, đượcđặc trưng bởi sự hạn chế lưu lượng thông khí đường thở tiến triển từ từ và cóliên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi, phế quản đối với các khíhay phân tử độc hại, đồng thời có hồi phục không hoàn toàn Những trườnghợp không có rối loạn thông khí tắc nghẽn thì không xếp vào BPTNMT.

1.2 Tình hình dịch tễ học BPTNMT

1.2.1 Tình hình mắc BPTNMT trên thế giới

Theo Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG), BPTNMT đứng hàng thứ 12 trongsố các bệnh nặng, dự kiến sẽ đứng hàng thứ 5 vào năm 2020 Năm 1997 cókhoảng 300 triệu người trên thế giới mắc BPTNMT Năm 1990 tỷ lệ gây tửvong do BPTNMT đứng thứ 6, hiện nay đứng thứ 4 và dự kiến đến năm 2020

sẽ vươn lên đứng thứ 3 trong 10 bệnh chính gây tử vong trên toàn thế giới [18]

Ở Hoa Kỳ, BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 saubệnh tim mạch, ung thư và bệnh mạch máu não [19] Năm 2000, ước tính 10triệu người lớn có triệu chứng lâm sàng của BPTNMT, có khoảng 24 triệungười có bằng chứng về tắc nghẽn đường thở

1.2.2 Tình hình dịch tễ học BPTNMT ở Việt Nam

Theo Ngô Quý Châu và CS nghiên cứu trên 2976 dân cư tuổi ≥ 40thuộc ngoại thành thành phố Hải Phòng nhận thấy tỷ lệ mắc BPTNMT chungcho 2 giới là 5,65%, trong đó nam 7,91% và nữ 3,63% Tỷ lệ mắc VPQMTđơn thuần (không có rối loạn thông khí tắc nghẽn) 14,4% Đối tượng hútthuốc có tỷ lệ BPTNMT cao hơn hẳn (OR = 4,28), tỷ lệ hút thuốc lá trongnhóm mắc bệnh là 72,7% [5]

Một số thống kê ở khu vực lâm sàng cho thấy tại Bệnh viện Bạch Mai từnăm 1996 - 2000 tỷ lệ các bệnh nhân mắc BPTNMT vào điều trị là 25,1%,đứng đầu bệnh lý về phổi [6]

Sơ đồ 1.1 Tỷ lệ tử vong do BPTNMT trên toàn cầu có xu hướng tăng

1.2.3 Gánh nặng chi phí bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Tại Mỹ năm 1995, ước tính tổng chi phí cho điều trị đợt cấp BPTNMTkhoảng 1592 triệu USD Chi phí trung bình cho BN điều trị ngoại trú 152USD/1 đợt, chi phí cho thuốc chiếm 11,2% [20]

Tại Việt Nam, theo Ngô Quý Châu và CS: chi phí trung bình điều trị mộtđợt cấp khoảng 7,3 ± 4,6 triệu đồng [21] Đây thực sự là gánh nặng với kinhtế y tế nước ta do đó việc xác định mức độ nặng, kế hoạch điều trị hợp lý vàquản lý BPTNMT là rất quan trọng

1.2.4 Những yếu tố nguy cơ của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Người ta phân biệt các yếu tố nguy cơ của BPTNMT thành 2 nhóm: yếutố nội sinh (yếu tố chủ thể) và các yếu tố ngoại sinh (yếu tố môi trường) [22],[23] Vai trò giới được coi là yếu tố nguy cơ của BPTNMT nhưng cơ chếchưa rõ

* Yếu tố môi trường

- Thuốc lá: là nguyên nhân hàng đầu gây BPTNMT Khoảng 15-20%

người hút thuốc lá bị BPTNMT, 85-90% bệnh nhân bị BPTNMT là do thuốclá Hút thuốc lá > 20 bao - năm có nguy cơ cao dẫn đến BPTNMT [24]

- Bụi và chất hóa học nghề nghiệp: Khi tiếp xúc kéo dài, bụi và chấthóa học nghề nghiệp (hơi nước, chất kích thích, khói ) gây nên sự giatăng đáp ứng phế quản dẫn đến BPTNMT đặc biệt những phế quản đã bị

- Tình trạng kinh tế xã hội, ăn uống, dinh dưỡng: Thiếu vitamin A vàVitamin D, Vitamin C, E có liên quan việc tăng tỉ lệ bệnh

- Khí hậu: Tiếp xúc với không khí khô gây nên co thắt phế quản ở bệnhnhân BPTNMT Thời tiết lạnh làm tăng số bệnh nhân BPTNMT [26]

* Yếu tố cơ địa

- Di truyền: BPTNMT tăng lên trong những gia đình có tiền sử mắc

bệnh, thiếu hụt di truyền 1- antritrypsin

- Tăng đáp ứng đường thở: Hen và tăng đáp ứng đường thở là yếu tốnguy cơ BPTNMT có thể làm người hút thuốc bị tắc nghẽn đường thở [27] Các tác giả cho rằng tăng phản ứng đường thở là hậu quả rối loạn thông khítrong BPTNMT [25], [28]

- Sự phát triển của phổi - đẻ thiếu tháng: Sự phát triển của phổi có liên

quan quá trình phát triển ở bào thai, trọng lượng khi sinh và các phơi nhiễmtrong thời kỳ niên thiếu Nếu chức năng phổi của một cá thể khi trưởng thành

không đạt được mức bình thường thì những cá thể này có nguy cơ sau này bị

nhiễm BPTNMT [25], [29].

- Giới tính: Người ta thấy rằng tỷ lệ mắc BPTNMT ở nam giới cao hơn

so với nữ giới Tuy nhiên những năm trở lại đây thì tỷ lệ mắc ở nữ cao kèmtheo là tỷ lệ tử vong ở nữ giới cao hơn so với nam giới [30]

1.3 Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BPTNMT

1.3.1 Các đặc điểm lâm sàng

1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Ho kéo dài: Ho gián đoạn hoặc cả ngày, thường là triệu chứng đầu tiênvà là một chỉ điểm quan trọng trong chẩn đoán bệnh [25]

- Khạc đờm nhiều năm: Lúc đầu thường ho - khạc đờm vào buổi sáng,ngắt quãng, sau đó khạc đờm cả ngày, đờm nhầy, số lượng ít (< 60 ml/24giờ), khi bùng phát thì đờm lẫn mủ, khạc đờm trên ít nhất 3 tháng trong 1năm, và ít nhất trong 2 năm liên tục Ho khạc nặng lên trong những tháng mùađông và sau nhiễm khuẩn hô hấp

Theo Stockley R.A và CS (2000), trong đợt cấp BPTNMT, cấy vi khuẩndương tính ở 38% trường hợp có tăng tiết đờm, trong khi đó 84% trường hợpcấy đờm dương tính khi có mủ trong đờm [31]

- Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất giúp tiên lượng bệnh, chứng tỏsự suy giảm CNHH Khó thở khi gắng sức sau đó khó thở thường xuyên, daidẳng, từ từ Mức độ khó thở khi gắng sức đánh giá theo thang điểm khó thởcủa Hội đồng nghiên cứu Y khoa của Anh quốc mMRC (British MedicalResearch Council) [32]:

Bộ câu hỏi mMRC (British Medical Research Council)

+ mMRC 0: Chỉ xuất hiện khó thở khi hoạt động gắng sức

+ mMRC 1: Khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc

+ mMRC 2: Đi chậm hơn do khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đicạnh người cùng tuổi.

+ mMRC 3: Phải dừng lại để thở sau khi đi khoảng 100m

+ mMRC 4: Khó thở khi mặc hay cởi áo quần, không thể ra khỏi nhà

- Đo lường tình trạng sức khỏe CAT (COPD Assessment Test): gồm 8câu hỏi đánh giá sự suy giảm sức khỏe ở bệnh nhân BPTNMT Với 8 câu hỏi,điểm tối đa là 40 Trong đó, tổng điểm ≤ 10: BPTNMT không ảnh hưởng sứckhỏe; từ 11-20 điểm: bệnh gây ảnh hưởng nhẹ; từ 21-30 điểm: bệnh gây ảnhhưởng mức độ trung bình; từ 31- 40 điểm: bệnh gây ảnh hưởng nặng

- Đau ngực do tổn thương màng phổi, viêm phổi màng phổi, tắc mạch

phổi… Cần loại trừ đau ngực do suy vành, trào ngược dạ dày thực quản

1.3.1.2 Các triệu chứng toàn thân

Mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, sút cân, lo lắng Có thể sốt (chỉ gặptrong các đợt bội nhiễm) Da xanh khi bệnh kéo dài, có thể tím tái, móng taykhum, ngón tay dùi trống

- Sử dụng cơ bụng khi thở ra, thở nghịch thường

- Gõ ngực vang nhất là khi có giãn phế nang

- Dấu hiệu Campbel: Khí quản đi xuống thì hít vào

- Dấu hiệu Hoover: Giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào

- Nghe: Rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ.

- Có thể thấy mạch nghịch đảo: Do ở bệnh nhân BPTNMT, huyết áp tâmthu có thể giảm từ 15 - 20 mmHg lúc bệnh nhân hít vào gắng sức Bìnhthường chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra và thở vào ≥ 10 mmHg

* Dấu hiệu tăng áp Động mạch phổi và suy tim phải:

- Mắt lồi như mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợp

- Tĩnh mạch cổ nổi, đập theo nhịp tim

- Phù hai chi dưới

- Tim nhịp nhanh có thể loạn nhịp hoàn toàn, T2 đanh mạnh, tiếng Clictống máu, rung tâm thu ở ổ van động mạch phổi, ngựa phi phải, tiền tâm thu.Dấu hiệu Carvalo thổi tâm thu bờ trái xương ức, tăng lên thì hít vào

- Phổi nhiều ran rít, ran nổ, ran ẩm

- Cổ trướng, đau vùng gan, đau tăng khi gắng sức, lan sau lưng

1.3.2 Các đặc điểm cận lâm sàng

1.3.2.1 Thăm dò chức năng hô hấp

* Đo chức năng thông khí [11], [17], [33]: người ta thấy khi FEV1 giảmxuống dưới 1 lít thì có khoảng 50% số bệnh nhân sống thêm trên 5 năm Bệnhnhân BPTNMT đo thông khí phổi có thể thấy những thay đổi sau:

- Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh

- Dung tích sống thở mạnh (FVC): giai đoạn đầu có thể bình thườngnhưng sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng

- Dung tích sống thở chậm (VC): chính xác hơn FVC vì không hạn chế bởiáp lực động của đường hô hấp (hiện tượng xẹp đường thở sớm khi thở ra nhanh)

- Tỷ số FEV1/FVC, FEV1/VC thường < 70% nhưng có trường hợp FEV1và FVC cùng giảm, lúc này tỷ số FEV1/FVC sẽ không phản ánh đúng mức độbệnh nên tỷ số thường được dùng là FEV1/VC

- Đo thể tích khí cặn: Trong BPTNMT nhiều bệnh nhân bị rối loạn thôngkhí hỗn hợp là do KPT chiếm ưu thế do đó RV tăng,VC giảm (RV thườngtăng rõ trong typ A của BPTNMT).

- Test phục hồi với thuốc giãn phế quản: nếu FEV1 sau test tăng được

< 200ml hoặc < 12% và Gaensler < 70% khi đó được xem là test âm tính vàloại trừ chẩn đoán hen phế quản

* Đo thành phần khí máu động mạch: đánh giá mức độ nặng của đợt kịch

phát, nên đo cho các bệnh nhân bị BPTNMT có FEV1< 50% SLT

1.3.2.2 X-quang phổi chuẩn

Các bất thường trên phim X-quang phổi thẳng hay gặp là:

- Triệu chứng viêm phế quản: dày thành phế quản, hình đường ray, mạnglưới mạch máu ở phổi tăng mạnh tạo thành hình ảnh “phổi bẩn”

- Khí phế thũng: phổi hình thùng, tăng sáng, khoang liên sườn rộng, vòmhoành thấp, mỏm tim ra sau

- Hội chứng mạch máu: mạch máu trung tâm to nhưng ở ngoại vi thưa thớttạo vùng giảm động mạch kết hợp hình ảnh căng giãn phổi

- Đông đặc phế nang: Trong đợt bùng phát có bội nhiễm thường thấy cácđám mờ

- Dấu hiệu tim mạch: Tăng áp lực ĐMP, đường kính ĐMP thùy dưới bênphải to ra > 16mm, cung dưới phổi rộng ra, mỏm tim chếch lên

- Tim dài thõng, giai đoạn cuối hình ảnh tim to toàn bộ

+ Hình ảnh gián tiếp: hệ mạch máu ở phổi thưa, kích thước mạch giảmnhanh từ rốn phổi ra ngoại vi, có dấu hiệu cắt cụt, các mạch ngoằn ngoèo.

- Viêm phế quản mạn: hình ảnh dày thành phế quản

- Giãn phế nang thể trung tâm tiểu thùy: nhiều vùng tròn có tỷ trọng thấptập trung ở các tiểu thùy phổi, đường kính vài mm (< 1 cm) bao xung quanhbởi nhu mô phổi bình thường, chủ yếu là tổn thương thuộc thùy trên của phổi

- Giãn phế nang cạnh vách: là một dạng ngoại vi của giãn phế nang thểtrung tâm tiểu thùy Các vùng giảm tỉ trọng phân bố ở vùng dưới màng phổi,cạnh vách giữa các tiểu thùy và mạch máu phổi Thể này dễ phát triển thànhbóng khí và biến chứng tràn khí màng phổi

1.3.2.4 Điện tâm đồ

Điện tâm đồ (ĐTĐ) có thể thấy các hình ảnh:

- Hình ảnh gián tiếp tăng ALĐMP thông qua những biểu hiện như: trụcphải, dày thất phải, dày nhĩ phải…[34], [35] Tuy nhiên, những dấu hiệu nàythường chỉ thấy trong giai đoạn muộn

- Hình ảnh Bệnh lý mạch vành, các biểu hiện phối hợp với BPTNMT[27], [36], [37], [38]: Dày nhĩ trái, dày thất trái (thường gặp trong suy tim toànbộ, suy tim trái, tăng huyết áp, bệnh cơ tim…), các rối loạn dẫn truyền blocnhánh phải, bloc nhánh trái, các bloc nhĩ thất…

1.3.2.5 Siêu âm tim

Siêu âm tim Doppler là phương pháp nhanh chóng, an toàn và khả dụng

Nó cho phép đánh giá kích thước các buồng tim, bề dày và hình dạng tim, cácchỉ số chức năng tâm thất từng vùng, toàn bộ, tâm thu và tâm trương, ngoài racho phép đánh giá ALĐMP [39] Phân số tống máu (EF%) là thông số quantrọng nhất để phát hiện bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu và bệnh nhâncòn bảo toàn chức năng tâm thu [40]

Siêu âm doppler mạch có thể có viêm tắc động – tĩnh mạch

1.3.2.6 Các thăm dò khác

- Công thức máu: trong đợt cấp BPTNMT số lượng bạch cầu tăng trên

10 G/l là một chỉ điểm nguyên nhân do bội nhiễm

- Sinh hóa máu: Protein phản ứng C (CRP) bình thường < 0,5 mg/dl.

Nồng độ CRP máu có thể tăng ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT Xét nghiệmProBNP là một xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán suy tim, thường Pro BNP tăngkhi bệnh nhân bị BPTNMT có kèm tâm phế mạn [41] Xét nghiệm alpha 1 -antitrysin khi BPTNMT xuất hiện ở người dưới 45 tuổi hoặc có tiền sử giađình bị BPTNMT

1.4 Chẩn đoán và phân loại giai đoạn BPTNMT

1.4.1 Chẩn đoán BPTNMT

Gợi ý chẩn đoán BPTNMT khi có ít nhất một trong các chỉ điểm sau:

- Có tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ (hút thuốc, tiếp xúc với khói bụi)

- Có tiền sử ho, khạc đờm mãn tính 3 tháng trong một năm và trong 2năm liên tiếp hoặc hơn

- Khó thở với đặc điểm dai dẳng, tiến triển liên tục, nặng dần và tăng lênkhi tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, khi hoạt động hoặc có nhiễm trùng hô hấp

* Chẩn đoán xác định khi:

- Sau test hồi phục phế quản: FEV1/VC < 70% và/hoặc FEV1/FVC < 70%

- Có hoặc không có triệu chứng ho, khạc đờm mãn tính

* PL mức độ nặng của tắc nghẽn đường dẫn khí:

Dựa trên FEV1 sau test (các bệnh nhân đều có FEV1/FVC < 0.70):

- GOLD 1: Nhẹ FEV1> 80% TSLT

- GOLD 2: Trung bình 50% < FEV1< 80% TSLT

- GOLD 3: Nặng 30% < FEV1< 50% TSLT

- GOLD 4: Rất nặng FEV1< 30% TSLT

1.4.2 Phân loại giai đoạn bệnh

Từ GOLD 2001- GOLD 2010, việc đánh giá giai đoạn BPTNMT chủyếu dựa vào CNHH Theo GOLD 2011, việc phân loại giai đoạn BPTNMTkhông chỉ dựa đơn thuần vào CNHH mà phải kết hợp các đánh giá về khó thởtheo thang điểm mMRC, tình trạng suy giảm sức khỏe theo thang điểm CAT,

phân loại mức độ nặng theo GOLD 2006, và số đợt cấp trong năm

mMRC 0 – 1 mMRC > 2CAT < 10 CAT ≥ 10

Sơ đồ 1.2 Đánh giá kết hợp GOLD 2011

1.4.3 Đợt cấp của BPTNMT

Trên một bệnh nhân BPTNMT khi có xuất hiện một hay nhiều triệuchứng nặng lên sau đây được chẩn đoán đợt cấp BPTNMT [1], [12], [31]:tăng số lượng đờm khạc ra, đờm chuyển thành mủ, khó thở tăng lên

1.5 Một số bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân BPTNMT

1.5.1 Đại cương

Các bệnh nhân BPTNMT thường nhiễm thêm các bệnh khác, các bệnhđồng mắc với BPTNMT thường là ngoài phổi, đặc biệt là các BLTM vàchuyển hóa, bệnh lý khối u BPTNMT đưa đến tăng áp phổi, suy tim phải vàảnh hưởng tới tim trái, bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp, xơ vữa độngmạch và loạn nhịp [14]

BLTM là vấn đề được quan tâm và chú ý, góp phần vào nguyên nhân tử

0

1 2

1

> 2

Nguy cơ (Tiền sử đợt cấp)

4 3

vong ở những bệnh nhân BPTNMT [14], [42], [43] Một số nghiên cứu tạiPháp [44], [18] tỷ lệ BLTM ở bệnh nhân BPTNMT như sau: 35% THA,19% bệnh mạch vành, 13% suy tim, 7% mắc hội chứng ngừng thở khi ngủ,khoảng 20% suy dinh dưỡng, 18% béo phì.

1.5.2 Sinh lý bệnh học

Bệnh nhân BPTNMT có một hệ thống điều hòa thần kinh thể dịch bị rốiloạn, dẫn đến sự gia tăng quá mức hoạt tính thần kinh trực giao cảm và giảmtrương lực phế vị do đó làm gia tăng tần số tim và gia tăng nguy cơ rối loạnnhịp Những thuốc giãn phế quản ở một số bệnh nhân nhạy cảm có thể làmxấu hơn sự rối loạn điều hòa tự động

Cơ chế khác có thể liên quan đến viêm hệ thống Người ta nhận thấy nhữngbệnh nhân BPTNMT có tắc nghẽn đường khí nặng (FEV1 < 50%) có một sự giatăng CRP gấp 2,18 lần so với người có chức năng phổi bình thường

1.5.3 Một số yếu tố nguy cơ chung của bệnh tim mạch và BPTNMT

Thuốc lá là nguyên nhân của BPTNMT và BLTM Những người hútthuốc lá sống ít hơn 7 năm so với người không hút thuốc lá Nguy cơ timmạch của người không hút thuốc ít hơn 3 lần người hút thuốc lá [45] Những người hút thuốc pipe và xì gà có bệnh suất và tử suất cao hơn ngườikhông hút thuốc lá, mặc dù tần suất thấp hơn người hút thuốc lá điếu [46]

1.5.4 Những bệnh lý tim mạch hay gặp

1.5.4.1 Tăng áp lực động mạch phổi và tâm phế mãn

Tăng áp lực động mạnh phổi (ALĐMP) xảy ra chậm trong diễn tiến củaBPTNMT, là triệu chứng huyết động thường gặp trong lâm sàng [34], [47].Đây là yếu tố bệnh sinh quan trọng nhất có ý nghĩa quyết định dẫn đến tâmphế mạn (TPM) [34], [48] TPM chiếm 5-7% bệnh lý tim Nguyên nhânthường gặp nhất là BPTNMT, nam giới chiếm 80% từ tuổi 50

Theo WHO 1963, “tâm phế” được dịch từ cụm từ “Cor Pulmonale” do

tác giả P.D.White sử dụng năm 1931 dùng để miêu tả “tác động đối với timphải của những bệnh làm ảnh hưởng đến chức năng và hoặc cấu trúc của phổi,ngoại trừ sự thay đổi cấu trúc/chức năng của phổi là hậu quả của bệnh tim tráihoặc các bệnh tim bẩm sinh”.

Ở Việt Nam, Ngô Quý Châu và CS thống kê tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 1996 - 2000 thấy 15,7% bệnh nhân mắc BPTNMTbiến chứng TPM

-* Cơ chế tăng ALĐMP

Người dưới 50 tuổi ALĐMP trung bình khi nằm nghỉ < 15 mmHg vàtăng thêm 0,1 mmHg mỗi năm Tăng ALĐMP khi áp lực ĐMP trung bình >

20 mmHg khi nghỉ và > 30 mmHg khi gắng sức

Suy hô hấp từng phần gây thiếu oxy máu, thiếu oxy tổ chức, làm co thắtđộng mạch phổi dẫn đến tăng ALĐMP Cơ chế có thể do có một vài h óa chấttrung gian được phóng thích từ các tế bào hiệu ứng, hoặc do đáp ứng trực tiếpcủa các cơ trơn mạch máu phổi đối với tình trạng giảm oxy tổ chức dẫn đến

co mạch Mức độ co mạch do giảm oxy tổ chức phụ thuộc chủ yếu PaO2 phếnang, PaO2 phế nang < 55 mmHg thì ALĐMP tăng rất nhanh Khi ALĐMP >

40 mmHg thì độ bão hòa oxy động mạch có thể thấp hơn 75%

Suy hô hấp toàn phần sẽ làm ứ trệ CO2 và gây toan hô hấp Toan máulàm co thắt các tĩnh mạch phổi, phối hợp với co thắt tiểu động mạch phổi sẽlàm tăng ALĐMP

Một số cơ chế khác làm tăng ALĐMP như tăng lưu lượng tim do tăngchuyển hóa, hoạt động gắng sức, nhiễm khuẩn phổi, vai trò thần kinh thựcvật, tăng độ quánh của máu, đa hồng cầu, nhịp tim nhanh do thiếu oxy hoặc

do suy tim…[34]

* Cơ chế gây suy tim phải.

- Tăng ALĐMP kịch phát khi gắng sức, khi suy hô hấp cấp… gây phìđại thất phải.

- Tăng cung lượng tim, tăng thể tích máu làm tăng gánh thất phải

- Thay đổi chuyển hóa của tế bào cơ tim trong điều kiện thiếu oxy vàtoan hóa có thể cùng tham gia vào những cơ chế trên

* Chẩn đoán tâm phế mạn do BPTNMT

- Chẩn đoán xác định dựa vào:

+ Có tiền sử mắc BPTNMT

+ Hội chứng suy tim phải: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, thổi tâm thuvan 3 lá, dấu hiệu Hartzer dương tính

+ Điện tâm đồ: P phế, dày thất phải

+ Phim X-quang phổi: bóng tim to, cung động mạch phổi nổi, các độngmạch phổi phải, trái giãn

+ Siêu âm tim hoặc thông tim phải: ALĐMP tăng

- Chẩn đoán giai đoạn:

+ Giai đoạn sớm: chỉ có BPTNMT và những đợt suy hô hấp kịch phát,chưa có tăng ALĐMP, cần phát hiện sớm để đề phòng

+ Giai đoạn tăng ALĐMP: thường lâm sàng không thể phát hiện được,thăm dò bằng thông tim phải hoặc siêu âm Doppler tim thì có tăng ALĐMP,

có thể điều trị tốt và trở về ổn định

+ Giai đoạn suy tim phải còn hồi phục: có biểu hiện tăng ALĐMP và suytim phải, điều trị có kết quả

+ Giai đoạn suy tim phải không hồi phục: điều trị không kết quả

1.5.4.2 Suy tim

* Định nghĩa: là trạng thái bệnh lý trong đó cung lượng tim không đáp ứng

với nhu cầu của cơ thể về mặt oxy trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân

* Các yếu tố ảnh hưởng cung lượng tim:

Sức co bóp cơ tim Tiền gánh Cung lượng tim Hậu gánh

Tần số tim

- Tiền gánh được đánh giá bằng thể tích hoặc áp lực cuối tâm trươngcủa tâm thất, phụ thuộc áp lực đổ đầy thất (lượng máu TM trở về tâm thất),phụ thuộc độ giãn của tâm thất, nhưng ở mức độ ít quan trọng hơn

- Sức co bóp cơ tim: Áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thấttăng làm thể tích nhát bóp tăng, sau một thời gian dẫn đến suy tim vì sức cobóp cơ tim kém dần và khi đó thể tích nhát bóp sẽ giảm đi Tim càng suy thìnhát bóp càng giảm

- Hậu gánh: là sức cản của các động mạch đối với sự co bóp của tâmthất Sức cản càng cao, sự co bóp của tâm thất càng lớn, nếu sức cản thấp quá

có thể sẽ làm giảm sự co bóp của tâm thất, nếu sức cản tăng cao sẽ làm tăngcông của tim cũng như tăng mức tiêu thụ oxy của cơ tim, từ đó sẽ làm giảmsức co bóp của cơ tim và làm giảm lưu lượng tim

- Tần số tim: Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên tác dụng bù trừcho tình trạng giảm thể tích, qua đó duy trì cung lượng tim Khi nhịp tim tăngquá nhiều thì nhu cầu oxy của cơ tim sẽ lại tăng cao, công của cơ tim cũngphải tăng cao, do đó làm tim suy yếu nhanh chóng

* Hậu quả của suy tim:

- Giảm cung lượng tim làm giảm vận chuyển oxy trong máu và giảmcung cấp oxy cho các tổ chức ngoại vi, giảm lượng máu ở da, cơ, thận, tạng,

ưu tiên máu cho não, động mạch vành

- Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi:

+ Suy tim phải: Tăng áp lực cuối tâm trương thất phải, làm tăng áp lựcnhĩ phải và TM ngoại vi, dẫn đến gan to, TM cổ nổi, phù, tím tái…

+ Suy tim trái: Tăng áp lực cuối tâm trương thất trái làm tăng áp lực nhĩ

trái, áp lực TM phổi và mao mạch phổi, dẫn đến thể tích khí ở các phế nanggiảm xuống, sự trao đổi oxy ở phổi kém đi làm bệnh nhân khó thở KhiALMMP tăng đến mức nào đó sẽ phá vỡ hàng rào phế nang - mao mạch phổivà huyết tương sẽ có thể tràn vào các phế nang gây ra phù phổi.

* Chẩn đoán suy tim theo Hội tim mạch Châu Âu 2008 (ESC):

- Triệu chứng cơ năng: Khó thở khi gắng sức, mệt mỏi, đái ít, phù

- Có dấu hiệu thực thể của suy tim (nhịp nhanh, thở nhanh, có ran ở phổi,tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại biên, gan to - đau - đàn xếp )

- Có bằng chứng khách quan của tổn thương cấu trúc, chức năng tim khi nghỉ(tim to, tiếng thứ ba, tiếng thổi tâm thu, bất thường trên siêu âm tim, tăng BNP)

* Phân loại Suy tim: theo hình thái định khu có suy tim trái, suy timphải, suy tim toàn bộ

*Phát hiện suy tim trong BPTNMT đợt cấp

BPTNMT có tỷ lệ suy tim cao hơn bệnh nhân không bị BPTNMT [49],[50] Bênh nhân nghi ngờ có BLTM ở bệnh nhân BPTNMT khi:

- Có kèm theo nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch

- X quang tim phổi thẳng có bóng tim to

- ĐTĐ có dạng R hoặc Rs, không có hình ảnh S sâu ở V5 - V6 (KPT)

- Điều trị BPTNMT tích cực nhưng không có hiệu quả và bệnh nhân có biểuhiện tình trạng xung huyết phổi nặng trên lâm sàng và X-quang

Trước các tình huống này để chẩn đoán nhanh và tương đối chính xáccần làm thêm siêu âm tim và xét nghiệm BNP kết hợp với lâm sàng [41], [51]

1.5.4.3 Tăng huyết áp

* Theo Tổ chức y tế thế giới và Hội THA quốc tế (World HealthOganization –International Society of Hypertension WHO-ISH) đã thống nhấtTHA khi HA tối đa (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tối thiểu(HATTr) ≥ 90 mmHg

* Nguyên nhân THA:

- THA nguyên phát: chiếm 95%

- THA thứ phát:

+ Các bệnh về thận: Viêm cầu thận cấp - mạn, viêm thận kẽ, sỏi thận,hẹp động mạch thận, ứ nước bể thận, thận đa nang, u tăng tiết Renin + Các bệnh nội tiết: U tủy thượng thận, Cushing, cường Aldosteron tiênphát, cường giáp, cường tuyến yên, phì đại thượng thận bẩm sinh, tăng calcimáu, to đầu chi

+ Các bệnh về tim mạch: Hở van ĐMC gây THA tâm thu đơn độc, hẹp

eo ĐMC gây THA chi trên, bệnh vô mạch Takayasu, hẹp xơ vữa ĐMC bụng

có ảnh hưởng ĐM thận

+ Nguyên nhân khác: Toan hô hấp, RLCH Porphirin cấp Các nguyênnhân gây THA tâm thu như dò ĐTM, cường giáp trạng, hở van ĐMC…

* Các tổn thương cơ quan đích có thể gặp trong THA:

- Tim: phù phổi cấp, nhồi máu cơ tim cấp, dày thất trái, suy vành, suytim…

- Mạch não: xuất huyết não, tắc mạch não, TBMN thoáng qua, bệnh não

do THA

- Thận: đái máu, đái ra Protein, suy thận…

- Đáy mắt: phù, xuất huyết, xuất tiết, mạch co nhỏ…

- Bệnh động mạch ngoại vi, phình tách ĐMC…

1.5.4.4 Rối loạn nhịp tim

Nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang, rung nhĩ, Bloc nhánh, ngoại tâm thu thất Cơ chế RLNT có thể do:

Thiếu oxy máu ban ngày và ban đêm, những rối loạn thăng bằng toan kiềm, sử dụng một số thuốc và tác dụng hợp lực những thuốc này (thuốc kíchthích trực giao cảm, Xanthine, Digitale) có thể góp phần làm gia tăng tỉ lệRLNT RLNT thường xảy ra ban đêm ở những bệnh nhân bị BPTNMT dotrong lúc ngủ những bệnh nhân này bị thiếu oxy máu hơn Thuốc có thể cũng

-là nguyên nhân một số RLNT, tác dụng hợp lực với những cơ chế khác để gâynên những RLNT hay có thể làm gia tăng tần suất những rối loạn nhịp đã cósẵn Trong BPTNMT thuốc không hoàn toàn gây nên những RLNT vì mặc dùngưng thuốc giãn phế quản và các thuốc hoạt hóa tim trong một thời gian haingày nhưng RLNT vẫn tồn tại trên theo dõi điện tâm đồ liên tục

- RLNT do gắng sức: khi gắng sức có một sự gia tăng tần số tim, huyếtáp động mạch và sự tiêu thụ oxy của cơ tim, dẫn đến làm gia tăng và làmnặng lên những RLNT ở những bệnh nhân bị BPTNMT (đặc biệt những bệnhnhân có giảm PaO2 lúc nghỉ hay lúc gắng sức)

1.5.4.5 Bệnh mạch vành do xơ vữa

Xơ vữa động mạch (XVĐM) là quá trình lắng đọng cholesterol trongthành động mạch, tạo ra các mảng xơ mỡ ngày càng lớn làm hẹp dần lòngmạch máu (gây ra triệu chứng đau khi bệnh nhân vận động) hoặc biến chứngtắc mạch cấp XVĐM có thể ảnh hưởng bất kỳ động mạch nào trong cơ thểnhưng thường nhất là mạch máu của tim, não, chi, thận,… Nhiều tác giả đãchứng minh nó có liên quan đến yếu tố chống viêm CRP [30], [52]

Cơ chế bệnh mạch vành do xơ vữa: BPTNMT là một yếu tố nguy cơquan trọng của XVĐM BPTNMT giảm nhẹ thể tích thở ra tối đa, giảm chứcnăng hô hấp, gia tăng nguy cơ BTTMCB, tai biến mạch máu não và chết độtngột gấp 2 đến 3 lần, tăng bệnh suất và tử suất tim mạch Viêm hệ thống baogồm bạch cầu, tiểu cầu, fibrinogen và CRP với cường độ thấp có thể góp phầnvào sự gia tăng nguy cơ tim mạch ở những bệnh nhân bị BPTNMT

* Bệnh tim thiếu máu cục bộ Nhồi máu cơ tim:

+ Định nghĩa: Là tình trạng hoại tử cơ tim do nguyên nhân thiếu máu cụcbộ Nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Mỹ và các nước Châu Âu

+ Triệu chứng cơ năng: Đau ngực điển hình (bóp nghẹt, phía sau xươngức, lan vai trái, mặt trong tay trái, đến ngón đeo nhẫn), có thể kèm theo vã mồ

hôi, khó thở, hồi hộp, đánh trống ngực, nôn, buồn nôn… một số trường hợp

có thể mệt, ngất, đột tử

 Bloc nhánh trái hoàn toàn mới trên lâm sàng có thiếu máu cơ tim

* Tai biến mạch não:

- Là tình trạng tổn thương chức năng thần kinh xảy ra đột ngột donguyên nhân mạch máu não (thường tắc hay vỡ động mạch máu não) Tổnthương thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24h, hoặc diễn biến nặng, cóthể tử vong trong vòng 24h

- Các yếu tố nguy cơ: THA, hút thuốc, RL lipid máu, bệnh tim, đái tháođường, rượu, vữa xơ động mạch, thiếu máu não thoáng qua, một số yếu tốkhác (đa hồng cầu, béo phì, tiền sử gia đình)

- Trên lâm sàng chia làm 2 thể:

+ Nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ):

 Hỏi bệnh: Tiền sử thiếu máu não thoáng qua, yếu tố nguy cơ

 Tính chất xuất hiện: Đột ngột từ vài phút, vài giờ, tối đa có thể vàingày Tăng dần đến ngày thứ 3 - 4 sau đó giảm dần

 Triệu chứng TK khu trú: Liệt nửa người, Rl cảm giác, thất ngôn, bánmanh đồng bên hay bán manh góc, chóng mặt, liệt dây thần kinh sọ não, hộichứng giao bên

 RL ý thức: không có hoặc nhẹ Có thể nặng nếu tổn thương rộng, cóthể rối loạn tâm thần

 Cơn động kinh: cục bộ hoặc toàn thể

+ Chảy máu não (xuất huyết não): Xuất huyết thùy não, xuất huyếtdưới nhện.

 Khởi phát : đột ngột, đau đầu dữ dội, nôn, RL ý thức, hôn mê

 Triệu chứng TK nhanh, rầm rộ, liệt nửa người, liệt dây sọ não

 Cơn động kinh: cục bộ hoặc toàn thể

 Hội chứng màng não có thể có nếu xuất huyết não ổ lớn

1.5.4.6 Mối liên quan giữa tình trạng tĩnh tại và nguy cơ tim mạch

Những bệnh nhân bị BPTNMT càng ngày càng trở nên tĩnh tại Khônghoạt động thể lực là một yếu tố nguy cơ của bệnh suất và tử suất tim mạch

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi chọn đối tượng nghiên cứu điều trị tại Trung tâm Hô HấpBệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 02/2013 đến tháng 9/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định BPTNMT.

- Tất cả bệnh nhân đều đo CNTK, làm điện tâm đồ và siêu âm tim.

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

* Bệnh nhân được chẩn đoán xác định BPTNMT theo GOLD 2011:

- Tiếp xúc yếu tố nguy cơ: khói thuốc, khói bếp, bụi…

- Ho, khạc đờm mạn tính

- Khó thở tiến triển từ từ, kéo dài, tăng dần

- FEV1/VC hoặc FEV1/FVC < 70% sau test HPPQ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân không được làm điện tâm đồ, siêu âm tim, đo chức năngthông khí phổi

- Bệnh nhân tái nhập viện điều trị lần thứ 2 trở đi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

* Cỡ mẫu:

- Cỡ mẫu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô

tả cắt ngang

- Công thức tính cỡ mẫu:

Trong đó: n là cỡ mẫu, Z= 1.96 ở độ tin cậy 95% (thang phân vị chuẩn ởmức ý nghĩa  = 0,05), p là tỷ lệ của bệnh, d là độ chính xác Trong nghiêncứu này chúng tôi chọn d = 0,1 => n = [ 1,962 x p(1-p)]/0,12

Kết quả nghiên cứu của de Lucas - Ramos P [53] trên 572 bệnh nhânBPTNMT cho thấy tỷ lệ các BLTM như sau: 53% THA, 26% rối loạn Lipidmáu, 16.4% BTTMCB, 7% bệnh mạch não, 17% bệnh mạch máu ngoại biên.Lần lượt thay các tỷ lệ trên vào công thức ta tính được cỡ mẫu cần thiếtcho nghiên cứu là 96 bệnh nhân

* Chọn mẫu:

- Chọn mẫu có chủ đích không ngẫu nhiên

- Tổng số bệnh nhân được lựa chọn nghiên cứu là 100 bệnh nhân, đáp

ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

2.2.3 Thu thập số liệu

* Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn và đồng ý tham gia vào nghiên cứu được

làm bệnh án và nghiên cứu theo mẫu thống nhất (xem Phụ lục Bệnh án

nghiên cứu).

* Các bước tiến hành:

- Thu thập thông tin bao gồm:

+ Thông tin chung (tuổi, giới, nghề nghiệp, khu vực sống, lDVV)

+ Tiền sử, bệnh sử

- Khám lâm sàng

- Xét nghiệm cận lâm sàng (xem phần Chỉ tiêu nghiên cứu).

+ X - quang tim phổi được làm tại Khoa chẩn đoán hình ảnh - Bệnh việnBạch Mai

+ Siêu âm tim, mạch được làm tại phòng Siêu âm tim - Viện tim mạchquốc gia Đối chiếu lâm sàng, cận lâm sàng với siêu âm tim.

+ Điện tâm đồ được làm tại Trung tâm Hô Hấp - Bệnh viện Bạch Mai.Đối chiếu lâm sàng, cận lâm sàng với ĐTĐ

+ Đo chức năng hô hấp được làm tại Trung tâm Hô Hấp - Bệnh việnBạch Mai

- Phân loại giai đoạn bệnh theo GOLD 2011

- Loại bỏ BN không phải BPTNMT

- Đánh giá tỷ lệ, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng một số BLTM ởbệnh nhân BPTNMT

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm lâm sàng

a)Đặc điểm chung.

* Tuổi, giới tính, nghề nghiệp

* Nơi cư trú: chia 2 vùng (thành thị và nông thôn)

* Lý do vào viện: khó thở, ho, khạc đờm, sốt, tức ngực…

* Thói quen hút thuốc lào, thuốc lá theo các mức độ:  20 bao - năm và

> 20 bao - năm

Cách tính chỉ số bao - năm

Số bao/ngày x số năm hút = số bao – năm Nguy cơ cao khi hút > 20 bao - năm

- Khai thác số lượng thuốc hút (tính ra số bao) trung bình trong một

ngày của giai đoạn (bao/ngày)

- Sau đó cộng tổng số bao - năm của các giai đoạn để tính số bao - năm chung

* Tiền sử về BPTNMT và các BLTM, bệnh lý khác kèm theo

b)Triệu chứng cơ năng

- Ho: Có / Không? tính chất ho?

- Khạc đờm: Có / Không? màu sắc đờm (vàng, xám, trắng, đục)?

- Khó thở (đánh giá mức độ khó thở theo mMRC)

+ mMRC 0: Chỉ xuất hiện khó thở khi hoạt động gắng sức

+ mMRC 1: Khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc

+ mMRC 2: Đi chậm hơn do khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đicạnh người cùng tuổi

+ mMRC 3: Phải dừng lại để thở sau khi đi khoảng 100m

+ mMRC 4: Khó thở khi mặc hay cởi áo quần, không thể ra khỏi nhà

- Đo lường tình trạng sức khỏe CAT (COPD Assessment Test): gồm 8câu hỏi đánh giá sự suy giảm sức khỏe ở bệnh nhân BPTNMT

Bộ câu hỏi CAT (COPD Assessment Test).

Tôi hoàn toàn không ho 0 1 2 3 4 5 Tôi ho thường xuyên

Tôi không khạc đờm, không

cảm giác có đờm 0 1 2 3 4 5

Tôi khạc nhiều đờm, cảm giácluôn có đờm trong ngực

Tôi không có cảm giác nặng ngực 0 1 2 3 4 5 Tôi rất nặng ngực

Không khó thở khi leo dốc

Rất khó thở khi leo dốc hoặc cầu thang

Tôi không bị giới hạn khi làm

Tôi bị giới hạn khi làm việc nhà nhiều

Tôi rất tự tin khi ra khỏi nhà

bất chấp bệnh phổi 0 1 2 3 4 5

Tôi không hề tự tin khi ra khỏi nhà vì bệnh phổi

Tôi ngủ rất yên giấc 0 1 2 3 4 5 Tôi ngủ không yên giấc vì

bệnh phổiTôi cảm thấy rất khỏe 0 1 2 3 4 5 Tôi cảm thấy không còn chút

sức lực nàoNhư vậy với 8 câu hỏi, điểm tối đa là 40 Trong đó, tổng điểm ≤ 10:BPTNMT không ảnh hưởng sức khỏe; từ 11-20 điểm: bệnh gây ảnh hưởngnhẹ; từ 21-30 điểm: bệnh gây ảnh hưởng mức độ trung bình; từ 31- 40 điểm;bệnh gây ảnh hưởng nặng

- Tức ngực: Có / Không?

HA tư thế đứng Đo ít nhất 2 lần/ ngày, trong 3 ngày riêng rẽ.

+ Hoàn cảnh đo: chú ý Stress (áo choàng trắng: HA tăng hơn bình thường).+ Phân loại THA theo JNC VII:

 Bình thường: HATT < 120 mmHg và HATTr < 80 mmHG

 Tiền THA: HATT 120-139 mmHG và 80-89 mmHG

 THA:

Giai đoạn I: HATT 140-159 mmHg hoặc HATTr 90-99 mmHg

Giai đoạn II: HATT ≥ 160 mmHg hoặc HATTr ≥ 100 mmHg

* Khám tim: Nhịp tim, tiếng tim T1 - T2, tiếng thổi dấu hiệu Hartzer

* Khám phổi: Lồng ngực bình thường hay hình thùng Rì rào phế nang,tiếng ran (ran nổ, ran ẩm, ran rít hay ran ngáy)

* Khám gan: Gan to hay không, dấu hiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ

2.2.4.2 Một số đặc điểm cận lâm sàng

a) Đo chức năng thông khí phổi

* Phương pháp : Đây là xét nghiệm cận lâm sàng bắt buộc và chỉ định

cho tất cả các đối tượng nghiên cứu Chức năng thông khí phổi được đo saukhi các đối tượng nghiên cứu đã được khám lâm sàng

*Mục đích : Đánh giá các chỉ số FEV1, VC, FVC, FEV1/VC,

FEV1/FVC Bình thường các chỉ số FEV1, VC, FVC 80% SLT; Các chỉ sốFEV1/VC và FEV1/FVC  70%

* Kỹ thuật đo:

- Trước khi đo, máy được chuẩn bị và kiểm tra đầy đủ

- Đối tượng đo phải được nghỉ ít nhất 15 phút trước khi đo Ghi rõ họtên, tuổi, chiều cao, cân nặng Các chỉ số này được ghi vào máy để tínhCNTK chuẩn tương ứng Đối tượng được đo ở tư thế ngồi, được giải thích vềsự cần thiết của việc đo CNTK và giải thích cặn kẽ các bước đo theo mộttrình tự thống nhất dễ hiểu để đối tượng hợp tác tốt trong quá trình đo

- Đo các chỉ tiêu:

+ Đo dung tích sống thở chậm (SVC): hướng dẫn đối tượng hít vào, thở

ra bình thường bằng miệng khoảng 3 chu kỳ sau khi đã ngậm ống thổi củamáy và đã được kẹp mũi Tiếp theo hướng dẫn bệnh nhân hít vào từ từ đếnhết khả năng và thở ra từ từ tối đa Đối tượng được hướng dẫn hít vào thở rahoàn toàn từ từ liên tục không thở nhanh ngắt quãng Đo 3 lần, mỗi lần cáchnhau 1 đến 2 phút, lấy kết quả của lần đo đúng kỹ thuật nhất và có giá trị caonhât

+ Đo dung tích sống thở mạnh (FVC): đối tượng được hướng dẫn hítvào, thở ra bình thường khoảng 3 chu kỳ rồi hít vào từ từ đến mức tối đa sau

đó thở ra thật nhanh, mạnh và liên tục theo hết khả năng Đo 3 lần chọn kếtquả của lần đo đúng kỹ thuật nhất và có giá trị cao nhất

+ Các chỉ số thông khí phổi khác máy sẽ tự động tính toán và báo kết quả

* Kỹ thuật làm test hồi phục phế quản và đánh giá kết quả.

- Mục đích: chẩn đoán phân biệt tắc nghẽn đường thở không hồi phục

hoàn toàn (BPTNMT) với tắc nghẽn hồi phục hoàn toàn (hen phế quản).Thường chỉ tiến hành một lần, tại thời điểm lúc chẩn đoán

- Chỉ định: áp dụng cho tất cả những đối tượng có rối loạn thông khí

tắc nghẽn với giá trị FEV1 < 80% SLT và chỉ số Tifeneau (FEV1/VC) hoặcGaensler (FEV1/FVC) < 70%

- Các bước thực hiện:

+ Trước khi làm test, người bệnh phải dừng thuốc giãn phế quản ít nhất

24 giờ với thuốc phế quản tác dụng kéo dài và ít nhất 4 giờ với thuốc giãn phếquản tác dụng ngắn

+ Bệnh nhân được đo chức năng thông khí để có chỉ số FEV1 trướctest, hít thở qua buồng đệm hoặc bằng máy khí dung với thuốc giãn phế quảnSalbutamol 400 g trong 6 phút

+ Để đối tượng nghỉ 20 phút sau đó đo lại chức năng thông khí để có FEV1sau test Nếu FEV1 sau test tăng được < 200 ml hoặc < 12% và FEV1/FVC< 70%khi đó được xem là test âm tính và loại trừ chẩn đoán hen phế quản Ngoài ra testcòn cho phép đánh giá khả năng đáp ứng với thuốc giãn phế quản của BPTNMT

+ Đánh giá kết quả chức năng thông khí phổi:

 Thông khí phổi bình thường khi: VC ≥ 80% SLT FEV1 ≥ 80% SLT.FEV1/VC ≥ 70% và/hoặc FEV1/FVC ≥ 70%

 Rối loạn thông khí tắc nghẽn: VC ≥ 80% SLT FEV1 <80% SLT.FEV1/VC < 70% và/hoặc FEV1/FVC < 70%

 Rối loạn thông khí hạn chế: VC < 80% SLT FEV1 ≥ 80% SLT.FEV1/VC ≥ 70% và/hoặc FEV1/FVC ≥ 70%

 Rối loạn thông khí hỗn hợp: VC < 80% SLT FEV1 < 80% SLT.FEV1/VC < 70% và/hoặc FEV1/FVC < 70%

* Chẩn đoán xác định bệnh

- Chẩn đoán xác định BPTNMT khi:

+ Test HPPQ (-)

+ FEV1/VC < 70% và/hoặc FEV1/FVC < 70%

- Chẩn đoán hen phế quản khi:

+ Test HPPQ (+)

+ FEV1/VC ≥ 70% và/hoặc FEV1/FVC ≥ 70% sau test

+ Bản thân hoặc gia đình có tiền sử hen phế quản

* Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011.

- Nhóm nhiều triệu chứng và ít triệu chứng:

+ Khi điểm CAT < 10 và/hoặc mMRC < 2: ít triệu chứng

+ Khi điểm CAT ≥ 10 và/hoặc mMRC ≥ 2: nhiều triệu chứng

- Nhóm nguy cơ cao:

+ FEV1 < 50 % và số đợt cấp trong năm < 2: nguy cơ thấp.+ FEV1 ≥ 50 % và số đợt cấp trong năm ≥ 2: nguy cơ cao Từ đó xếp BN vào 1 trong 4 nhóm:

- GOLD A: nguy cơ thấp, ít triệu chứng

- GOLD B: nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng

- GOLD C: nguy cơ cao, ít triệu chứng

- GOLD D: nguy cơ cao, nhiều triệu chứng

( C ) ( D )

( A ) ( B )

mMRC 0 – 1 mMRC > 2CAT < 10 CAT ≥ 10

Nguy cơ (Tiền sử đợt cấp) 1 4

1 3 2

Điện tâm đồ trên máy điện tim 6 cần của Nhật Bản đánh giá rối loạnnhịp tim.

* Rối loạn nhịp trên thất:

- Nhịp nhanh xoang: TST > 90 ck/p, Sóng P (+) ở D1, đứng trước QRS.Sóng P, PQ < QRS và sóng T bình thường

- Rung nhĩ: Mất sóng P, thay vào đó là sóng “f”, không đều về biên độvà thời gian, tần số “f” từ 400- 600 ck/phút Các sóng “f” nhìn rõ ở cácchuyển đạo D2, D3 và V1, V2 Phức bộ QRS bình thường, không đều

* Rối loạn nhịp thất ( Ngoại tâm thu thất): QRS, sóng T của ngoại tâm

thu đến sớm, sau đó có khoảng nghỉ bù, cộng khoảng ghép và khoảng nghỉ bùbằng 2 khoảng RR và biến đổi hoàn toàn so với QRS cơ bản: giãn rộng(0,12s-0,14s), sóng R hay S dạng có móc, sóng T trái chiều với R hay S.Ngọai tâm thu thất có thể đến sớm ( dạng R/T) hay muộn, chùm 2, 3… nhịpđôi, ba… đa ổ, đa dạng, xen kẽ, nằm ở thất phải, trái, vách liên thất… không

có sóng P trước QRS ngoại tâm thu

* Hội chứng dày nhĩ (dày nhĩ phải).

- Biên độ P ≥ 2,5 mm

- Thời gian sóng P bình thường

- Hình dạng sóng P:

+ Chuyển đạo V1, V2:

P cao và không đối xứng với sườn xuống dốc hơn

P 2 pha kiểu (+/-), pha (+) lớn hơn pha (-)

+ Chuyển đạo D1, D2, aVL, V5, V6: P (+) cao có sườn đối xứng và cóđỉnh hơi nhọn

* Hội chứng dày thất:

- Dày thất phải:

+ Thời gian: QRS ≤ 0,12s

+ Biên độ:

 Chuyển đạo trước tim phải:

Biên độ ≥ 7 mm Hoặc RV1 + SV5 ≥ 11 mm Trong Bloc nhánh phảihoàn toàn: RV1V2 ≥ 15 mm Trong Bloc nhánh phải không hoàn toàn:RV1V2 ≥ 12 mm Biên độ sóng S nhỏ Nhánh nội điện muộn R/S > 1/8 thậmchí > 1

 Chuyển đạo trước tim trái: S sâu hơn bình thường ( dạng RS hay rS)

 Chuyển đạo ngoại biên: hay có rS ở D1 và Rs ở D3 ( trục phải)

 Tăng gánh tâm thu: ST - T trái chiều QRS

 Tăng gánh tâm trương bloc nhánh phải với các biến đổi thứ phát của STT

- Dày thất trái:

+ Thời gian QRS ≤ 0,12s

+ Biên độ:

 Chuyển đạo trước tim phải: V5, V6

Biên độ sóng R ≥25 mm Nhánh nội điện muộn ≥ 0,045s Sóng Q baogiờ cũng có mặt nhưng không sâu quá ¼ biên độ sóng R và rộng < 0,04s.Sóng S bao giờ cũng vắng mặt hoặc rất nhỏ

 Chuyển đạo trước tim phải: V1, V2

Sóng R bé đi, S dài ra -> tỷ số R/S < 1/8

Các chỉ số:

Sokolop- lyon: RV5 + SV2 ≥ 35 mm

Scott SV1 + RV5 hoặc V6 ≥ 35 mm

 Tư thế tim nằm: RaVL ≥ 12 mm

 Tư thế tim đứng: RaVF ≥ 20 mm

* Bloc nhánh phải

- Bloc nhánh phải hoàn toàn:

+ Nhịp trên thất với khoảng PR ≥ 0,12s Giãn rộng nhiều phức bộ QRS

≥ 0,12s Đo ở chuyển đạo có QRS rộng nhất Hình dạng QRs thay đổi đặc biệtở V1 (có thể ở V3R V2 đôi khi V3)

 Nhánh nội điện rất muộn ≥ 0,08s.

Hình ảnh rSR’, rsR’, rR’ chủ yếu đặc trưng bởi R’ xuất hiện chậm,giãn rộng

Các rối loạn tái cực thứ phát

Điểm J hạ thấp, đoạn ST chênh xuống, sóng T(-) và không đối xứng,

QT kéo dài

+ Phân loại Bloc nhánh phải hoàn toàn:

 Bloc nhánh phải thông thường (Bloc Wilson), tiến triển tốt

Trục QRS bình thường/ phải D1 và aVL: R cao và hẹp (có thể có sóng

q nhỏ đi trước) S rộng không sâu lắm, sóng T (+) D3: R hoặc R’ rộng T (-)

 Bloc nhánh phải với trục phải (Bloc hiếm):

Trục QRS phải Có thể do phối hợp HBPG, HVD, giãn phế nang D1: rnhỏ và hẹp, S sâu và rộng

 Bloc nhánh phải với trục trái (Bloc không điển hình)

Trục trái QRS Trục trái này có thể do HBAG phối hợp BBD

D1: qRS R cao và rộng (q và s nhỏ/ không có); D2, D3: S rộng và rất sâu

- Bloc nhánh phải không hoàn toàn

+ Bloc nhánh phải nhỏ: Trong phức bộ rSr’ ở V1: r’ < r Biểu hiện khửcực chậm trễ vùng nào trên thất phải

+ BID kiểu HVD:

 V1: rSR’ với R’ > r, R’ ≥ 5 mm

 Nếu HVD tăng gánh tâm thu sóng T (+) ( hẹp phổi) HVD tăng gánhtâm trương sóng T (-) ( CIA)

* Nhồi máu cơ tim

- Q mới, rộng ít nhất 30 ms và sâu 0,2 mV ở ít nhất 2 trong các miềnchuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL

- ST chênh lên hoặc chênh xuống > 0,1 mV ít nhất 2 trong các miềnchuyển đạo trên

- Bloc nhánh trái hoàn toàn mới trên lâm sàng có thiếu máu cơ tim

c) Siêu âm tim

* Thu thập các thông số [40]:

- Đường kính thất trái thì tâm trương Dd (mm): bình thường 46 ± 4 mm

- Phân số tống máu EF (%): bình thường 63 ± 7 %, dưới 50% là giảmchức năng thất trái

- Đường kính thất phải cuối tâm trương: trị số bình thường 16 ± 4 mm.Đường kính thất phải tăng khi > 20mm Chiều dày thành thất phải tăng ởbệnh nhân có tăng ALĐMP và giảm chức năng tâm trương thất phải [54]

- Tình trạng van 2 lá, 3 lá, van động mạch chủ, van động mạch phổi.+ Hở van hai lá (HOHL): siêu âm Doppler mầu giúp nhìn rõ dòng hở,qua đó đo được kích thước dòng hở giúp chẩn đoán xác định và đánh giá mứcđộ HoHL

+ Hở van động mạch phổi (HOP): siêu âm Doppler tim giúp đánh giáHOP Đa số người bình thường đều có một dòng phụt ngược nhỏ do hở vanđộng mạch phổi rất nhẹ Dòng HOP này chỉ được coi là đáng kể khi phụt sâuvào thất phải 1-2 cm và kéo dài ≥ 75% thời kỳ tâm trương

* Áp lực động mạch phổi thời kỳ tâm thu đánh giá theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch Hoa Kỳ 1992 Áp lực tâm thu động mạch phổi [55]:

+ Bình thường 18 - 25 mmHg

+ Tăng ALĐMP nhẹ: 30 - 40 mmHg

+ Tăng ALĐMP vừa: 40 – 70 mmHg.

+ Tăng ALĐMP nặng: > 70mmHg

d)Xét nghiệm khí máu:

- PH: bình thường 7,36 – 7,45; PH giảm khi < 7,36

- PaO2: bình thường 70 - 99 mmHg; giảm khi < 70 mmHg

- PaCO2: bình thường 36 - 45mmHg; tăng khi > 45mmHg

- HCO3: bình thường 21,0 – 29,5 mmol/l

- SaO2: giảm khi < 90%

2.2.4.3 Một số bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân BPTNMT

a) Chẩn đoán tâm phế mạn

Chẩn đoán tâm phế mạn dựa vào [34]:

-Tiền sử mắc bệnh phế quản phổi mạn tính hoặc bệnh của hệ thống cơxương lồng ngực

- Hội chứng suy tim phải:

+ Điện tâm đồ: P phế, dày thất phải

+ Phim X-quang phổi: bóng tim to, cung động mạch phổi nổi, cácnhánh động mạch phổi phải giãn (>16 mm) và nhánh động mạch phổi tráigiãn (>18 mm)

+ Thăm dò huyết động (siêu âm tim): ALĐMP tăng

b) Chẩn đoán suy tim

* Chẩn đoán suy tim theo Hội tim mạch châu Âu 2008 (ESC):

- Triệu chứng cơ năng: Khó thở khi gắng sức, mệt mỏi, đái ít, phù

- Có dấu hiệu thực thể của suy tim (nhịp nhanh, thở nhanh, có ran ởphổi, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại biên, gan to- đau- đàn xếp )

- Có bằng chứng khách quan của tổn thương cấu trúc, chức năng tim khi nghỉ(tim to, tiếng thứ ba, tiếng thổi tâm thu, bất thường trên siêu âm tim, tăng BNP)

* Phân loại Suy tim: theo hình thái định khu có suy tim trái, suy tim

phải, suy tim toàn bộ.

c) Tai biến mạch máu não (nhồi máu não - thiếu máu não cục bộ):

 Hỏi bệnh: TS thiếu máu não thoáng qua, yếu tố nguy cơ

 Tính chất xuất hiện: Đột ngột từ vài phút, vài giờ, tối đa có thể vàingày Tăng dần đến ngày thứ 3 - 4 sau đó giảm dần

 Triệu chứng TK khu trú: Liệt nửa người, Rl cảm giác, thất ngôn, bánmanh đồng bên hay bán manh góc, chóng mặt, liệt dây thần kinh sọ não, hộichứng giao bên

 RL ý thức: không có hoặc nhẹ Có thể nặng nếu tổn thương rộng, cóthể rối loạn tâm thần

 Cơn động kinh: cục bộ hoặc toàn thể

2.3 Xử lý số liệu

Số liệu nghiên cứu được xử lý theo chương trình SPSS 16.0 và thống

kê y học Trình bày ra bảng bằng phần mềm Excel và Word

Kết quả xét nghiệm được mô tả phân bố trong mẫu điều tra (với biếnnhóm: mô tả tần số, tỷ lệ của các nhóm; với biến liên tục: mô tả giá trị trungbình, độ lệch chuẩn, giá trị nhỏ nhất và lớn nhất)

2.4 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được Hội đồng chấm đề cương Trường Đại học Y Hà Nộithông qua Nghiên cứu được sự đồng ý của Lãnh đạo Trung tâm Hô Hấp -Bệnh viện Bạch Mai

SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu

Đo chức năng hô hấp ĐTĐ, SA tim

Phân loại COPD theo tiêu chuẩn GOLD 2011

3.1 Đặc điểm lâm sàng và một số cận lâm sàng của BLTM ở bệnh nhân BPTNMT

Trong thời gian từ tháng 02/2013 đến tháng 8/2013 chúng tôi chọnđược 100 bệnh nhân vào trong nghiên cứu với các đặc điểm như sau

- Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu là 67,06 ± 10,3 tuổi; cao nhất là 91

tuổi, thấp nhất là 39

- Nhóm tuổi > 60 gặp nhiều nhất với 76/100 BN (76%)

88

12

Nam Nữ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo giới (n = 100)

* Nhận xét:

Bệnh nhân chủ yếu là nam giới chiếm 88%, tỷ lệ nam/nữ là 7/1

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo khu vực sống (n = 100)

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh theo nghề nghiệp (n = 100)

* Nhận xét:

Bệnh gặp ở người làm nghề nông nhiều nhất 56/100 BN (56%), trí thức26/100 BN (26%)

Bảng 3.2 Tiền sử về hút thuốc lá, thuốc lào (n= 100 )

Tỷ lệ BN có hút thuốc lá, thuốc lào là 82/100 (chiếm 82%)

Số bao - năm trung bình 25,5 ± 16,1; hút nhiều nhất là 80 bao-năm, hút ítnhất là 5 bao - năm

Trong đó:

+ Nam giới chiếm 100%

+ Hút thuốc trong tiền sử: 71,95%

+ Đang hút 23 BN (28,05%) Phổ biến là hút thuốc lá

Bảng 3.3 Tiền sử về BPTNMT và số đợt cấp trong năm (n = 100)

(n = 83) >10 năm 4 4,8Trung bình đợt cấp trong năm 2,73 ± 1,3

* Nhận xét:

- BN đã được chẩn đoán BPTNMT trước khi vào viện là 83/100 (83 %),thời gian mắc trung bình là 4,67 ± 3,9 Nhỏ nhất là 1 năm, lớn nhất là 20 năm

- Có 17 BN (chiếm 7%) chưa được phát hiện

- Thời gian đa số được phát hiện bệnh < 5 năm (60,2%)

- Số đợt cấp trung bình 2,73 ± 1,3 Lớn nhất 10 đợt, nhỏ nhất là 0 đợt

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng (n = 100)

- Khó thở, ho là triệu chứng gặp ở hầu hết các bệnh nhân 98/100 (98%)

- Ho - khạc đờm đục: 92/100 BN (92%), đờm trắng đục: 64/100 BN (69,57%)

- Ít nhất là tức ngực 20/100 BN (20%)