nghiên cứu một số chỉ số đông máu của phụ nữ mang thai khám tại bệnh viện phụ sản hà nội

- APTT: Là xét nghiệm thăm dò đông máu nội sinh, là thời gian đông của huyết tương citrat khi cho thêm canxi và cephalin kaolin có tác dụng như chất tiếp xúc hoạt háo đông máu và yếu tố

CHỮ VIẾT TẮT

ADP : Adenosine diphosphate

APTT : (Activated Partial Thromboplastin Time – APTT): Thời gian

thromboplastin từng phần hoạt hóa ATP : Adenosine triphosphate

AT III : Antithrombin III

ĐMCB : Đông máu cơ bản

ĐMVĐ : Đông máu vòng đầu

G/l : Giga/lít

GPIb : Glycoprotein Ib

GPIIa/IIIa : Glycoprotein IIa/IIIb

GTC : Giảm tiểu cầu

HH-TM : Huyết học – Truyền máu

HMWK : (Hight molecular weigh kininogen): Kininogen trọng lượng

OR : Odd ratio: tỷ suất chênh

PT : (Prothrombin time - PT): Thời gian prothrombin

Q : Tuổi thai tính theo quý

SLTC : Số lượng tiểu cầu

YTĐM : Yếu tố đông máu

2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong suốt quá trình mang thai, người phụ nữ có những thay đổi về nội tiết, sinh lý và sinh hóa để đáp ứng với kích thích sinh lý do thai và phần phụ của thai gây ra [8], [15] Một số cơ quan nói chung và hệ thống đông cầm máu nói riêng cũng có những thay đổi để đảm bảo điều hòa, phát triển của người mẹ và thai nhi.

Hệ thống đông cầm máu thay đổi trong quá trình mang thai nhằm mục đích duy trì chức năng của rau thai trong khi mang thai, dự phòng mất máu trong và sau khi sinh

Hiện nay, một số bệnh viện đã áp dụng thực hiện bộ xét nghiệm tiền phẫu (APTT, PT, fibrinogen và số lượng tiểu cầu) cho sản phụ nhưng vẫn còn tập trung vào 3 tháng cuối để chuẩn bị cho quản lý thai nghén, hoặc xét nghiệm trước thủ thuật, phẫu thuật Để đánh giá tình trạng đông máu cho thai phụ trước thủ thuật, phẫu thuật, các bác sĩ thường so sánh kết quả xét nghiệm với chỉ số ở người bình thường nói chung chưa có các chỉ số ở phụ nữ mang thai Đồng thời trong thời kì thai nghén của phụ nữ cũng là giai đoạn có nhiều nguy cơ chảy máu Cuộc đẻ là một trong những thời điểm có thể xẩy ra những tai biến trong

đó có tai biến chảy máu [3] Tuy nhiên cho đến nay chưa có các nghiên cứu những thay đổi đông cầm máu ở phụ nữ mang thai ở Việt Nam

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là bệnh viện tuyến cuối về sản khoa của thủ

đô Hà Nội, hàng năm có hàng ngàn lượt thai phụ đến đăng ký khám và sinh nở,

có hàng ngàn thai phụ phải thực hiện các thủ thuật, phẫu thuật sản phụ khoa Việc phòng ngừa những tai biến chảy máu là việc hết sức cần thiết

Vì vậy, để xác định thay đổi chỉ số một số xét nghiệm đông cầm máu ở phụ nữ mang thai, góp phần phòng ngừa những hậu quả chảy máu đáng tiếc

cho thai phụ trong quá trình mang thai và sinh đẻ, khoa HH-TM Bệnh viện Bạch Mai đã phối hợp với BV Phụ Sản HN tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu một số chỉ số đông máu của phụ nữ mang thai khám tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội” với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá sự thay đổi một số chỉ số đông máu của phụ nữ mang thai đến khám tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

2 Xác định mối liên quan giữa bất thường đông máu với một số tai biến sản khoa.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sinh lý đông cầm máu

Đông cầm máu là quá trình sinh lý rất phức tạp, là sự đan xen và tiếp nối của hàng loạt các phản ứng sinh hóa và vật lý Cầm máu và đông máu liên quan chặt chẽ với nhau, theo quan niệm hiện nay, hai hiện tượng này cùng nằm trong một quá trình và mục đích cuối cùng là tạo ra cục máu đông bịt kín chỗ mạch tổn thương để làm ngừng chảy máu [8], [13], [15].

1.1.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu

1.1.1.1 Khi thành mạch bị tổn thương, ngay lập tức xảy ra quá trình cầm máu ban đầu bao gồm các yếu tố sau:

- Yếu tố co mạch: được thực hiện nhờ hai cơ chế thần kinh và thể dịch Khi mạch máu bị tổn thương, tế bào nội mạc giải phóng ra chất angiotensin II, tiểu cầu được hoạt hóa và giải phóng ra serotonin hoặc thromboxan A2 là những chất gây co mạch [8], [15].

-Yếu tố thành mạch:

+ Trên bề mặt các tế bào nội mạc có phủ một lớp glucocalyl, mà trong

đó có chứa Heparin sulphat có vai trò quan trọng trong việc chống sinh huyết khối và các chất glycosaminoglycan có khả năng hoạt hóa antithrombin III là một chất ức chế rất mạnh các enzym đông máu [28], [39], [44].

+ Dưới lớp glucocalyl còn có một màng lipit kép chứa ADPase - đây là một enzym thúc đẩy cho sự thoái giáng adenosine diphosphate (ADP), chống dính và ngưng tập tiểu cầu.

+ Tế bào nội mạc còn có khả năng chuyển hóa và bất hoạt các peptid hoạt mạch, nhờ vậy mà tham gia vào quá trình điều hòa vận mạch.

+ Tế bào nội mạc còn chứa enzym prostacyclin synthetase, chuyển acid arachidonic thành prostacyclin (PGI2) - có tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu rất mạnh thông qua việc tác dụng lên enzym adenylate-cyclase để tạo ra một lượng lớn AMP vòng [8], [15].

+ Tế bào nội mạc còn là nơi tổng hợp được yếu tố Von Willeband - cần thiết cho quá trình dính của tiểu cầu với collagen ở dưới nội mạc.

- Yếu tố tiểu cầu: màng tiểu cầu có nhiều nếp lõm sâu làm tăng diện tiếp xúc; ngoài màng có một lớp rất mỏng giàu glycoprotein chứa các yếu tố

V, VIII, XIII; bào tương chứa nhiều sợi actomyosin, adenosine triphosphate (ATP), ADP, thromboxan A2 và các photpholipid tham gia vào cơ chế đông cầm máu Hiện nay người ta đã biết một số yếu tố tiểu cầu sau:

+ Yếu tố 1: là yếu tố có thể thay thế cho AC –globulin để hoạt hóa prothrombin thành thrombin.

+ Yếu tố 2: có tác dụng rút ngắn thời gian đông của fibrinogen dưới tác dụng của thrombin.

+ Yếu tố 3: bản chất là một lipoprotein được tổng hợp bởi tiểu cầu Yếu

tố này rất cần thiết để hình thành thromboplastin nội sinh bằng cách tương tác với các yếu tố chống hemophilia và để xúc tác cho quá trình chuyển prothrombin thành thrombin.

+ Yếu tố 4: bản chất là glycoprotein, có hoạt tính của anti heparin + Yếu tố 5: có khả năng làm đông máu, có lẽ tác dụng giống fibrinogen.

+ Yếu tố 6: còn gọi là yếu tố chống tiêu sợi huyết.

+ Yếu tố 7: là đồng yếu tố với thromboplastin vì nó có khả năng chuyển prothrombin thành thrombin khi có một nồng độ thấp thromboplastin

tổ chức, ion canxi hay yếu tố 5.

6

+ Yếu tố 8: là yếu tố chống thromboplastin của tổ chức, trong đó có hoạt tính chống đông có liên quan với phosphatidincerin.

+ Yếu tố 9: là yếu tố co rút giống thrombosterin, tạo điều kiện cho co cục máu được tốt hơn.

+ Yếu tố 10: là serotonin không phải do tiểu cầu tạo ra mà do tiểu cầu hấp thu được từ đường tiêu hóa.

+ Yếu tố 11: là thromboplastin của tiểu cầu.

+ Yếu tố 12: chính là yếu tố XIII của huyết tương – yếu tố ổn định sợi huyết, do chính tiểu cầu hấp thụ lên bề mặt của nó.

+ Yếu tố 13: là ADP.

Tiểu cầu có vai trò chính trong quá trình cầm máu ban đầu.

1.1.1.2 Các giai đoạn của cầm máu ban đầu.

Cầm máu ban đầu là một quá trình rất phức tạp, bao gồm các hiện tượng sau [8], [15].

Các hoạt động xảy ra ở thời kỳ đầu tiên của quá trình cầm máu:

+ Hiện tượng co mạch: ngay sau khi mạch máu bị tổn thương, những kích thích đau từ nơi bị tổn thương làm co cơ trơn của thành mạch, làm giảm lượng máu thoát ra ngoài Co mạch còn do tác dụng của cơ chế thể dịch: tế bào nội mạc giải phóng ra chất anginotensin II, tiểu cầu được hoạt hóa và giải phóng ra serotonin, thromboxan A2…là những chất gây co mạch [8], [15] Kết quả là mạch máu co lại, khẩu kính của mạch máu được thu nhỏ làm dòng chảy của máu giảm đi, giảm bớt lượng máu chảy ra khỏi lòng mạch, đồng thời tạo điều kiện để hình thành nút tiểu cầu và cục máu đông [15].

+ Tiểu cầu dính vào các thành phần dưới nội mạc: khi thành mạch bị tổn thương lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ làm bộc lộ các sợi collagen, màng

nền, vi sợi, chất chun….tạo điều kiện cơ bản cho việc xảy ra hiện tượng dính

và ngưng tập tiểu cầu Tiểu cầu (có điện tích âm) dính vào collagen (có điện tích dương) là hiện tượng nổi bật nhất, nhờ hai cơ chế [15]:

Do lực hút tĩnh điện: tiểu cầu có điện tích âm vì có nhiều acid Sialic ở màng đã dính vào nhóm amin của collagen có điện tích dương.

Do yếu tố Von-Willebrand đóng vai trò như “chất keo sinh học” gắn kết các phân tử GPIb và GPIIa/IIIa của tiểu cầu với collagen qua các vị trí dính.

Khi tổn thương thành mạch lớp tiểu cầu đầu tiên dính vào collagen, tiểu cầu được hoạt hóa sẽ giải phóng ra tất cả các thành phần chứa trong tiểu cầu (những chất có tác dụng gây ngưng tập tiểu cầu) làm tiểu cầu kết tụ lại tại vị trí tổn thương.

1.1.1.3 Hoàn thành nút cầm máu ban đầu.

Nút cầm máu đã được tạo ra ban đầu còn nhỏ và chưa bền vững, về sau do hiện tượng ngưng tập tiểu cầu ngày càng tăng nên tạo được nút tiểu cầu to hơn, đồng thời nhờ hiện tượng co cục máu mà nút tiểu cầu mới trở nên chắc và ổn định.

Các yếu tố tham gia vào hiện tượng co cục máu là tiểu cầu (phải lành mạnh và còn nguyên vẹn các thành phần) và huyết tương (cung cấp nhiều thành phần tham gia vào sự co cục máu).

Kết quả của những quá trình trên là tạo ra nút tiểu cầu hay ”nút trắng” Đối với vết thương nhỏ, nhờ nút tiểu cầu máu có thể ngừng chảy Đối với các vết thương lớn, nút tiểu cầu tạm thời bịt kín chỗ tổn thương, sự cầm máu được thực hiện nhờ quá trình tiếp theo [8], [15].

1.1.2 Đông máu huyết tương

1.1.2.1 Các yếu tố đông máu.

Trước đây, người ta cho rằng có 12 protein huyết tương tham gia vào quá trình đông máu và được Uỷ ban danh pháp quốc tế (1954) đặt tên bằng

8

các chữ số La mã Nhưng về sau đã có sự thay đổi, một số yếu tố đã bị bỏ đi (như các yếu tố III, IV, VI) vì không tương ứng với một protein riêng biệt nào, nhưng lại có một số yếu tố khác được phát hiện thêm (như prekallikrein, HMWK) Dưới đây là bảng các yếu tố đông máu với các đặc điểm của chúng

Bảng 1.1: Các yếu tố đông máu và một số tính chất của chúng.

Yếu tố

Nồng

độ ở huyết tương (mg/dl)

Chức năng Bán huỷ

Nơi sản xuấ t

Phụ thuộc K

(Antihemophilic B

factor)

3-5 ngày

Ga

n Không Prekallikrein

(fletcher factor) 0,3 zymogen

48- 52 Giờ

*: PTA (plasma- thromboplastin antecedent) tiền chất thromboplastin huyết tương.

**: HMWK (hight molecular weigh kininogen): kininogen phân tử lượng cao 1.1.2.2 Các con đường đông máu huyết tương

* Con đường đông máu nội sinh:

+ Giai đoạn tiếp xúc: đây là bước khởi đầu của con đường đông máu nội sinh Thác đông máu thực sự được hoạt hóa khi có sự cố định của các yếu tố XII, XI, kallikrein, HMWK vào bề mặt điện tích âm.

Phản ứng đầu tiên trong hệ thống nội sinh là sự tiêu protein của yếu tố XII tạo thành yếu tố XII hoạt hóa (XIIa), tiếp đó XIIa sẽ xúc tác sự tiêu protein để chuyển prekallikrein thành kallikrein nhờ vai trò chung gian của HMWK Kallikrein tạo ra lại xúc tác để chuyển XII thành XIIa nhiều hơn [15] Cơ chế đông máu huyết tương được thể hiện ở sơ đồ 1.1.

10

Chú thích: - PL: phospholipid (yếu tố 3 tiểu cầu).

- TF: tissue factor (yếu tố tổ chức).

- HMKW: kininogen trọng lượng phân tử cao.

Sơ đồ 1.1 Cơ chế đông máu huyết tương [13]

Đồng thời XIIa lại xúc tác chuyển yếu tố XI thành XIa Dưới tác dụng của XIa và sự có mặt của ion calci, yếu tố IX sẽ được thành IXa Yếu tố IXa lại cùng với đồng yếu tố VIII hoạt hóa với sự có mặt của ion calci và phospholipid (yếu tố 3 tiểu cầu) sẽ xúc tác cho sự chuyển yếu tố X thành Xa Đến giai đoạn này còn có sự tham gia hợp lực của con đường đông máu ngoại sinh.

+ Giai đoạn hoạt hóa prothrombin.

Sự hoạt hóa prothrombin (yếu tố II) thành thrombin (IIa) được thực hiện nhờ phức hợp prothrombinase (gồm Xa, Va, ion calci và phospholipid) Thrombin

có vai trò quan trọng thúc đẩy hoạt động diễn tiến mở rộng của quá trình đông máu: tác động lên việc chuyển XI thành XIa, VIII thành VIIIa và V thành Va.

* Con đường đông máu ngoại sinh: hoạt động khi máu tiếp xúc với yếu tố tổ chức (tissue factor=TF).

+ Phức hợp yếu tố tổ chức - yếu tố VIIa: do TF có ái tính cao với yếu tố VII, nên khi có tổn thương thành mạch, với sự có mặt của ion calci thì TF và VII kết hợp với nhau, nhờ đó mà yếu tố VII được hoạt hóa thành VIIa.

+ Hoạt hóa yếu tố X và IX: phức hợp TF-VIIa có thể xúc tác để hoạt hóa được cả yếu tố X và yếu tố IX.

Yếu tố IXa với sự hiện diện của phospholipid và ion calci sẽ tạo hợp với VIIIa để tạo nên phức hợp đẳng phân Phức hợp này sẽ hoạt hóa X thành

Xa Đến đây phức hợp Xa-Va với sự có mặt của ion calci và phospholipid sẽ hoạt hóa II và IIa (thrombin) [15].

mà cục máu đông vững chắc hơn Đến đây cục máu đông hình thành, bít chỗ thành mạch tổn thương, hoàn thành một chức năng của quá trình đông cầm máu Sự tạo thành fibrin được thể hiện ở sơ đồ 1.2

12

Fibrin monomer

Fibrin polymer (hoµ tan)

Fibrin kh«ng hoµ tan

Fibrinopeptid A/B IIa

Sơ đồ 1.2 Sự tạo thành fibrin [15]

1.1.3 Tiêu fibrin

1.1.3.1 Hoạt hóa plasminogen thành thành plasmin.

Khi fibrin của cục đông xuất hiện lập tức xảy ra hiện tượng kích hoạt plasminogen Tất cả các chất t-PA, urokinase, streptokinase…đều thực hiện việc hoạt hóa theo một cơ chế là cắt cấu trúc phân tử của plasminogen qua mối liên kết với arginin và valin Trong các chất hoạt hóa plasminogen thì t-

PA có vai trò quan trọng, phát huy tác dụng sớm nhất và mạnh nhất, hiệu lực hoạt hóa tăng lên rất nhiều khi có mặt fibrin.

1.1.3.2 Tác dụng của plasmin lên quá trình tiêu fibrin.

Quá trình này xảy ra do tác dụng của plasmin làm phân hủy fibrin không hòa tan và tạo ra các vật phẩm thoái hóa có trọng lượng phân tử thấp, hòa tan Sự thoái giáng do tác dụng của plasmin xảy ra nhiều giai đoạn: giai đoạn sớm tạo ra các sản phẩm X và Y; giai đoạn muộn tạo ra các sản phẩm D

và E [6], [8], [10], [15].

Sơ đồ 1.3 Quá trình tiêu fibrin [15]

1.1.4 Một số xét nghiệm thăm dò đông cầm máu

Nhiều xét nghiệm thăm dò các giai đoạn khác nhau của quá trình đông cầm máu, mỗi xét nghiệm thăm dò một hay một số giai đoạn khác nhau, chưa

có xét nghiệm nào có thể đánh giá được toàn bộ quá trình đông cầm máu Các xét nghiệm đông cầm máu cũng có mức độ phức tạp, độ nhạy, độ đặc hiệu khác nhau Căn cứ độ phức tạp, tính đặc hiệu trong phát hiện các rối loạn đông cầm máu, tại hội nghị đông máu toàn quốc năm 2011 đã đề xuất bộ xét nghiệm đông máu tiền phẫu gồm đếm số lượng tiểu cầu, PT, APTT, nồng độ fibrinogen Tuy nhiên đây cũng là các xét nghiêm sàng lọc, nếu có bất thường phải thực hiện tiếp theo các xét nghiệm tùy từng trường hợp Một số trường hợp cần định lượng hoạt tính một số yếu tố đông máu Chúng tôi xin trình bày

14

Mảnh E+D Mảnh Y+D Mảnh X Fibrin

Streptokinase

Plasmin Plasminogen

Hoạt hóa nội sinh

XIIa

Kallikrein

Hoạt hóa ngoại sinh

tPA Urokinase

các xét nghiệm sàng lọc đông cầm máu tiền phẫu và nguyên lí định lượng yếu

tố đông máu.

- Đếm số lượng tiểu cầu: Hiện nay chủ yếu sử dụng máy tự động, căn

cứ vào thể tích các hạt trong máu, máy tự động phân biệt và cho kết quả là số lượng tiểu cầu trong một đơn vị thể tích máu, thường dùng là G/l (109/l).

- PT: prothrombin time: Là thời gian đông của huyết tương khi bổ sung thừa canxi và thromboplastin vào huyết tương citrat PT phản ảnh đông máu ngoại sinh Có ba thông số thể hiện kết quả xét nghiệm PT là:

PT%: tỷ lệ % phức hợp prothrombin (gồm các yếu tố tạo thành prothrombinase đường ngoại sinh: yếu tố V, VII, X) so với huyết tương chứng bình thường.

PTs (PTgiây): là kết quả thời gian tính bằng giây.

INR: là tỉ lệ giữa PT bệnh so với chứng có tính đến loại hóa chất sử dụng nhằm đưa về giá trị chung: INR càng cao, thể hiện giảm đông càng nhiều.

- APTT: Là xét nghiệm thăm dò đông máu nội sinh, là thời gian đông của huyết tương citrat khi cho thêm canxi và cephalin kaolin (có tác dụng như chất tiếp xúc hoạt háo đông máu và yếu tố 3 tiểu cầu); kết quả tính theo giây

từ khi bắt đầu cho tiếp xúc đến khi xuất hiện đông huyết tương hay là tỉ số rAPTT là tỉ số giữa APTT bệnh nhân với APTT của huyết tương chứng.

- Nồng độ fibrinogen là kết quả tính ra g/l của fibrinogen có hoạt tính Thực hiện xét nghiệm bằng cách cho các nồng độ thrombin vào huyết tương citrat rồi tính thời gian đông, suy ra lượng fibrinogen trong huyết tương.

- Nguyên tắc định lượng yếu tố đông máu: cho huyết tương cần thử vào thuốc thử thiếu yếu tố cần thử, xác định thời gian đông rồi tính nồng độ yếu tố.

1.2 Đông cầm máu ở phụ nữ có thai

Khi có thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, sinh

lý và sinh hóa

Khối lượng máu tăng cao nhất vào tháng thứ 7 thai nghén, sau đó khối lượng máu hằng định trong những tuần lễ cuối của thai nghén Sau đẻ, khối lượng máu giảm nhanh và dần dần trở lại bình thường Do khối lượng huyết tương tăng nhiều hơn huyết cầu nên số lượng hồng cầu trong máu hơi giảm.

Tỷ lệ huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm Độ nhớt của máu cũng giảm, máu

có xu hướng loãng làm cho máu thiếu máu nhược sắc và giảm áp lực thẩm thấu [17], [22], [23], [27], [29], [37], [42] Các mạch máu mềm, dài và to ra,

dễ giãn, do đó huyết áp động mạch không tăng Thông thường huyết áp hơi giảm trong 3 tháng giữa và giai đoạn đầu của 3 tháng cuối [17] Ngược lại, huyết áp tĩnh mạch ở nửa dưới của cơ thể tăng lên do tĩnh mạch chủ bụng bị

tử cung chèn ép.

Phụ nữ mang thai có sự thay đổi hệ thống đông cầm máu theo hướng

tăng đông để giảm thiểu nguy cơ chảy máu trong thời gian mang thai và đặc

biệt trong lúc chuyển dạ, đồng thời cũng có thể có những thay đổi làm tăng nguy cơ chảy máu như giảm tiểu cầu…Các thay đổi hệ thống đông cầm máu bao gồm:

- Tiểu cầu.

- Các yếu tố đông máu, yếu tố kháng đông sinh lý.

1.2.1 Tiểu cầu

Phụ nữ mang thai có hiện tượng giảm tiểu cầu do thai Nguyên nhân

có thể do các yếu tố pha loãng máu hoặc tăng dung nạp tiểu cầu [31], [32], [41], [43]

16

Thời gian máu chảy không thay đổi do số lượng tiểu cầu (SLTC) giảm nhẹ, xét nghiệm thời gian máu chảy không đủ nhạy để phát hiện.

Tăng hoạt hoá tiểu cầu giải phóng β –Tromboglobulin (β- Tg), yếu tố 4 tiểu cầu: cả hai tăng khoảng 50% trong 3 tháng cuối và báo hiệu tăng ngưng tập tiểu cầu [19], [21], [24].

Giảm tiểu cầu do thai (Gestational Thrombocytopenia)

- Tần suất: là nguyên nhân thường gặp nhất của giảm tiểu cầu (GTC) trong thai kỳ, chiếm 6-10% phụ nữ mang thai, chiếm hơn 70% các trường hợp GTC đi kèm thai.

- Giảm tiểu cầu do thai hay còn gọi là giảm tiểu cầu sinh lý trên thai kỳ bình thường, xảy ra trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối, không đi kèm với các biến chứng liên quan đến thai và không làm giảm tiểu cầu ở con lúc mới sinh SLTC thường giảm, thường < 150G/l nhưng thường > 80G/l.

- Chẩn đoán:chẩn đoán loại trừ có các tính chất:

+ Giảm tiểu cầu nhẹ, không có triệu chứng.

+ Không có tiền sử GTC trước khi có thai

+ Không có tiền sử chảy máu, xuất huyết

+ Xảy ra ở quý 2, 3 thai kỳ, không kèm theo tăng huyết áp (HA) và protein niệu

+ Không có phối hợp GTC bào thai

+ SLTC trở về bình thường 2 đến 12 tuần sau sinh.

XHGTC miễn dịch (ITP: idiophathic thrombocytopaenic purpura)

- Tần suất: ITP chiếm 1% thai kỳ và chiếm 5% GTC đi kèm với thai.

- Là nguyên nhân thường gặp nhất của GTC trong quý 1 thai kỳ

- Nguyên nhân: do sự có mặt của kháng thể kháng tiểu cầu dẫn đến tiểu cầu bị hệ thống lưới nội mô nhận ra và bị tiêu huỷ ở lách.

- GTC thường rất nặng nề trong thai kỳ và có nguy cơ làm GTC con lúc mới sinh ra do kháng thể kháng tiểu cầu của mẹ truyền cho con qua rau thai

- Chẩn đoán: khó, biểu hiện giống GTC do thai nhưng có lưu ý:

+ Thường có SLTC < 80 G/l

+ Có tiền sử GTC trước khi có thai hoặc trong 3 tháng đầu thai kỳ + Không kèm theo tăng HA và protein niệu

+ SLTC không hồi phục sau sinh.

1.2.2 Thay đổi yếu tố đông máu và kháng đông sinh lý

Các yếu tố đông máu

Hầu hết nồng độ các yếu tố đông máu đều tăng trong thời kỳ mang thai Yếu tố VII có thể tăng gấp 10 lần, yếu tố VIII tăng đáng kể trong quá trình thai nghén

Yếu tố von Willerbrand, yếu tố mang yếu tố VIII và đóng vai trò quan trọng trong sự dính tiểu cầu cũng tăng lên trong quá trình thai nghén bình thường [29] Mức độ tăng yếu tố Willebrand trong quá trình thai kỳ phản ánh

sự tăng tổng hợp protein của nhau thai giàu mạch máu Trên lâm sàng, tăng cao bất thường của yếu tố von Willebrand giúp dự báo biến chứng sản khoa như tăng huyết áp thai kỳ hoặc nhiễm độc thai nghén, đó là bằng chứng của tổn thương nội mạc mạch máu Thật vậy, định lượng yếu tố von Winllebrand thuộc vào bilan sinh học theo dõi thai nghén có nguy cơ.

Yếu tố II, V, IX, X, XII đều tăng trong quá trình thai nghén Yếu tố XIII, yếu tố ổn định sợi huyết tăng rất sớm trong quý đầu thai kỳ, nhưng sau đó lại giảm và ổn định ở mức bình thường Yếu tố XI là yếu tố duy nhất có nồng độ giảm Điều này có thể giải thích là trong thai nghén bình thường, sự giảm yếu

tố XI để cân bằng với sự tăng các yếu tố đông máu khác [29].

18

Fibrinogen bình thường 2-4g/l, khi có thai tăng khoảng 50% (3-6g/l) Nồng độ fibrinogen tăng lên góp phần làm cho tốc độ máu lắng khi có thai tăng lên.

Sự thay đổi nồng độ các yếu tố đông máu có thể được giải thích do sự thay đổi nồng độ các hormon, đặc biệt là sự tăng nồng độ estrogen trong thời

kỳ mang thai.Vì vậy, hiểu biết về sự thay đổi nồng độ các yếu tố trong thời kỳ mang thai giúp cho việc đánh giá chính xác tình trạng đông cầm máu của bệnh nhân.

Các chất kháng đông sinh lý

Nồng độ AT III giảm ít trong quá trình thai nghén, khoảng 10- 20% Hoạt tính protein C không thay đổi trong kỳ thai nghén nhưng nồng độ kháng nguyên protein C có xu hướng tăng ở quý 2 và giảm trở lại vào quý

3 thai kỳ Protein S toàn phần giảm khoảng 30% và protein S tự do giảm hơn 50% Nguyên nhân giảm protein S tự do có thể là do tăng gắn với C4 [29], [35], [36]

Heparin cofactor II, chất ức chế đông máu tự nhiên cũng giảm trong thời

kỳ mang thai.

Thrombomodulin, chất chịu trách nhiệm hoạt hoá protein C bởi thrombin, và thrombomodulin hoà tan tăng trong suốt thời kỳ thai nghén [35] Nồng độ TFPI, chất ức chế con đường đông máu ngoại sinh tăng [35] Chỉ số nhạy cảm của APC giảm Theo nghiên cứu của Benjamin Brenner 45% thai phụ có chỉ số nhạy cảm của APC giảm dưới 95% so với phụ nữ mang thai cùng độ tuổi [35].

Protein Z là một protein huyết tương phụ thuộc vitamin K, ức chế hoạt hoá yếu tố X Nồng độ protein Z tăng lên theo tuổi thai, giảm về mức bình thường trong vòng 6 đến 12 tuần hậu sản Sự tăng nồng độ protein Z trong

thời kỳ mang thai cân bằng với sự tăng nồng độ các yếu tố đông máu để giảm nguy cơ huyết khối thai phụ.

1.3 Các nghiên cứu về rối loạn đông máu ở phụ nữ có thai

1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu của V.A Holmes và cộng sự (2005) [39] cho thấy, ở phụ

nữ mang thai bình thường, có rất nhiều thay đổi của hệ thống đông máu theo

xu hướng tăng đông, tuy nhiên sự cân bằng về đông máu vẫn được duy trì ít nhất là nhờ sự tăng lên của hệ thông tiêu sợi huyết Thế nhưng tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch và huyết khối tĩnh mạch sâu ở phụ nữ mang thai vẫn khá cao,

và có liên quan đến tuổi mẹ, cân nặng, mang đa thai, tình trạng bệnh lý khi mang thai, tiền sản giật và sinh mổ Điều này có thể dẫn đến nguy cơ không đảm bảo tuần hoàn mẹ - con và gây ra một số biến chứng sản khoa như thai kém phát triển, tiền sản giật.

Nhóm nghiên cứu của Domenico (2005) [28] cũng ghi nhận biến đổi của hệ thống đông máu trong thời kỳ mang thai bao gồm giảm tiểu cầu, tăng các yếu tố đông máu, giảm nồng độ protein S, giảm đáng kể protein C hoạt hóa và ức chế tiêu sợi huyết Những thay đổi này có ý nghĩa tích cực giúp làm giảm nguy cơ mất máu khi sinh nở, nhưng cũng làm tăng nguy cơ huyết khối

ở thời kỳ có thai và chuyển dạ Tác giả cho thấy sự giảm tiểu cầu là thay đổi hay gặp nhất, khoảng 10% phụ nữ mang thai giai đoạn cuối có giảm số lượng tiểu cầu, tiểu cầu giảm là do pha loãng máu hoặc do tăng tiêu thụ tiểu cầu Nồng độ fibrinogen, yếu tố VII, IX, X, XII tăng, yếu tố XI giảm, yếu tố XIII tăng sau đó lại giảm dần.

Liu XH, Jiang YM, Shi H và cộng sự nghiên cứu 232 phụ nữ mang thai thấy PT(s), INR, APTT(s), r APTT giảm, SLTC giảm dần trong thời kỳ mang thai Ngược lại, các sản phẩm thoái giáng của fibrin huyết tương tăng lên đáng kể trong thời kỳ thai nghén [34].

20

Mehmet A Osmana ao lu (2005) xác định vai trò của các chất ức chế đông máu trong cơ chế sinh bệnh của tiền sản giật thông qua việc nghiên cứu

20 trường hợp nhẹ, 25 trường hợp nặng và 45 phụ nữ mang thai có huyết áp bình thường Kết quả là Protein S, Protein C và nồng độ Fibrinogen thay đổi không có giá trị nhưng sự giảm AT III và số lượng tiểu cầu dường như có ý nghĩa trong việc dự đoán tiền sản giật [36]

Savelia G.M., Efimove V.S và cộng sự (1994) nghiên cứu sự biến đổi quá trình đông máu ở phụ nữ có thai có nguy cơ tiền sản giật cho thấy bất thường trong hoạt động của AT III là điểm đánh dấu của sự tăng đông và bắt đầu hơn 2 tuần trước khi bắt đầu các dấu hiệu lâm sàng của tiền sản giật.

Một nghiên cứu khác của Kam P.C., Thompson S.A cho thấy nguyên nhân giảm tiểu cầu do thai là thường gặp nhất, chiếm trên 75% các trường

hợp giảm tiểu cầu trong thai kỳ [30] Đánh giá chức năng tiểu cầu, Lurie S và

cộng sự [33] ghi nhận chức năng tiểu cầu tăng cao nhất ở pha đầu của chuyển

dạ, ở mức cao trong suốt quá trình sinh nở và còn duy trì trong 24 giờ sau khi sinh Tác giả cũng cho thấy trong thời gian này, chỉ có hoạt tính tiểu cầu tăng còn thể tích và số lượng tiểu cầu thay đổi không có ý nghĩa thống kê.

Nhóm tác giả Jefrey (2002) cho thấy giảm số lượng tiểu cầu gặp ở 6% đến 10% phụ nữ mang thai nhưng 75% chỉ là giảm tiểu cầu do thai Nguyên nhân của hiện tượng này chưa rõ nhưng được cho là liên quan đến pha loãng máu, giảm sản tiểu cầu hoặc tăng tiêu thụ tiểu cầu Ở nhiều người, số lượng tiểu cầu có thể giảm thấp dưới mức bình thường, mặc dù chưa có một hệ thống số liệu về giá trị bình thường của số lượng tiểu cầu ở phụ nữ mang thai nhưng nhiều chuyên gia cân nhắc giá trị cận dưới của chỉ số này là 70G/l Giảm tiểu cầu thường xuất hiện vào thai kỳ thứ hai và thứ ba [30].

Trong khi hầu hết các nghiên cứu đều báo cáo trạng thái giảm số lượng tiểu cầu thì một nghiên cứu trên thai phụ Nigeria lại cho kết quả là số lượng

tiểu cầu, PT, aPTT và fibrinogen đều tăng, và tuổi có thai trên 40 có thể là nguy cơ của tình trạng tăng đông ở phụ nữ mang thai [29]

Lain K.Y., Robert J.M (2002) nhận thấy tiền sản giật và hội chứng HELLP là nguyên nhân gây giảm tiểu cầu trong thai kỳ, chiếm 21% các trường hợp Theo Cunningham số lượng tiểu cầu sẽ về bình thường 3 - 5 ngày sau sinh [33].

1.3.2 Nghiên cứu trong nước

Đoàn Thị Bé Hùng [4] nghiên cứu tỷ lệ và nguyên nhân các rối loạn đông máu thường gặp trong sản khoa tại Bệnh viện Hùng Vương cho thấy tỷ

lệ các rối loạn đông máu trước sinh qua các bất thường các xét nghiệm PT, APTT, Fibrinogen, số lượng tiểu cầu theo thứ tự 31,8%, 13,6%, 17,3%, 46,4% Tỷ lệ nguyên nhân gây rối loạn đông máu thường gặp ở sản phụ trước sinh là bệnh lý giảm tiểu cầu (46,4%), bệnh lý tiền sản giật (18,2%), hội chứng HELLP (8,2%), rau bong non (6,4%), các nguyên nhân khác (2,7%).

Trần Thị Khảm [7] đã nghiên cứu một số chỉ số hoá sinh huyết học ở sản phụ TSG tại Bệnh viện phụ sản trung ương cho thấy SLTC, nồng độ fibrinogen có liên quan chặt chẽ với bệnh lý tiền sản giật (TSG) nhẹ và TSG nặng

Phan Thị Minh Ngọc [9] nghiên cứu về các xét nghiệm đông cầm máu

ở 77 phụ nữ mang thai 3 tháng đầu cho thấy : có sự thay đổi các chỉ số về SLTC, PT, APTT, Fibrinogen so với nhóm chứng.

Trần Thị Khảm, Ngô Văn Tài (2008) đã tiến hành nghiên cứu một số chỉ số hoá sinh và huyết học ở sản phụ tiền sản giật tại Bệnh viện phụ sản trung ương từ 7/2006 đến 6/2008 [7].

Ngô Văn Tài (2011) thực hiện nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng trong nhiễm độc thai nghén [12].

22

Hoàng Hương Huyền (2010) nghiên cứu về tình trạng đông cầm máu ở

571 thai phụ mang thai 3 tháng cuối cho thấy tỷ lệ các rối loạn đông máu ở quý 3 thai kỳ qua các bất thường xét nghiệm PT, APTT, Fibrinogen, theo thứ

tự 5,4%, 0,85%, 83,2% ,có tình trạng giảm số lượng tiểu cầu, tăng hoạt hoá đông máu, tăng tiêu fibrin; đông cầm máu ở thai phụ tiền sản giật: tình trạng giảm số lượng tiểu cầu, tăng đông đường đông máu ngoại sinh nặng nề hơn

so với nhóm thai phụ không có tiền sản giật Tồn tại mối tương quan nghịch chặt chẽ giữa nồng độ protein niệu với nồng độ fibrinogen, tương quan nghịch mức độ trung bình giữa nồng protein niệu với số lượng tiểu cầu ở thai phụ có tiền sản giật [5]

Nguyễn Thị Vân Anh (2012) đã thực hiện nghiên cứu một số đặc điểm xét nghiệm đông cầm máu và tế bào máu ngoại vi ở 166 phụ nữ mang thai 3 tháng đầu với đặc điểm nhóm nghiên cứu như: PT% giảm 3%, rAPTT và

APTTs giảm, fibrinogen tăng chiếm 28,9%, SLTC giảm chiếm 10,25% [1]

Như vậy ở Việt Nam cho tới nay chưa có nhiều nghiên cứu về tình trạng đông cầm máu ở phụ nữ có thai Vì vậy, việc nghiên cứu vấn đề này là rất cần thiết, giúp cho công tác quản lý thai sản cũng như xử trí các tai biến sản khoa được tốt hơn.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Gồm 2700 thai phụ được khám tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ tháng 5 năm 2011 đến tháng 11 năm 2012) đủ tiêu chuẩn nghiên cứu gồm:

- 900 thai phụ mang thai 3 tháng đầu (phụ nữ có thai từ tuần thứ 1 đến tuần thứ 13) 900 thai phụ mang thai 3 tháng giữa (phụ nữ có thai từ tuần thứ

14 đến tuần thứ 28) 900 thai phụ mang thai 3 tháng cuối (phụ nữ có thai từ tuần thứ 29 trở đi).

- Trong đó:

+ Cả 2700 thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu được thu thập số liệu lâm sàng, xét nghiêm đông máu vòng đầu (PT, APTT, định lượng fibrinogen),

số lượng tiểu cầu

+ 273 thai phụ được định lượng hoạt tính các yếu tố đông máu và kháng đông sinh lý, được lấy theo số thứ tự 1, 10, 20, 30…900 dựa trên danh sách thai phụ xét nghiệm của mỗi quí thai cho đến khi đủ cỡ mẫu nghiên cứu + 201 thai phụ được theo dõi đến khi sinh gồm 101 thai phụ có đông máu vòng đầu (ĐMVĐ) bình thường và 100 thai phụ có ĐMVĐ bất thường được lựa chọn theo tiêu chuẩn sau:

o Các thai phụ bất thường ĐMVĐ: được lựa chọn bằng cách lấy tất

cả các thai phụ có bất thường từ khi bắt đầu cho đến khi đủ cỡ mẫu nghiên cứu.

24

o Các thai phụ bình thường ĐMVĐ: được lựa chọn cùng ngày với thai phụ bất thường ĐMVĐ ở số thứ tự ngay sau thai phụ có ĐMVĐ bất thường với cùng khoảng tuổi, cùng quí thai và lần mang thai với thai phụ có ĐMVĐ bất thường được lựa chọn, nếu thai phụ bất thường ĐMVĐ là người cuối cùng trong ngày hay tiếp sau cũng là thai phụ có xét nghiệm đông máu bất thường thì lấy thai phụ có số thứ tự ngay trước (một trường hợp lấy cả hai thai phụ có số thứ tự trước và sau thai phụ có xét nghiệm bất thường).

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu các thai phụ:

- Có các bệnh lý liên quan đến rối loạn đông cầm máu bẩm sinh,

- Những thai phụ đang điều trị các thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và một số thuốc khác có ảnh hưởng đến quá trình đông cầm máu

2.1.3 Nhóm chứng

Gồm 45 phụ nữ khỏe mạnh trong độ tuổi sinh đẻ được chọn ngẫu nhiên

từ những người đi khám sức khỏe định kì có tuổi tương đương với tuổi của nhóm nghiên cứu.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu, có đối chứng Mỗi thai phụ có một phiếu nghiên cứu theo mẫu thống nhất.

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

p(1-p) 0,1(1-0,1)

n = Z2

1-α/2 = 1,962 = 864 (p ε))2 (0,1 x 0.2)2

- Trong đó:

+ n là số mẫu cần lấy cho nghiên cứu.

+ p là tỷ lệ gặp xuất huyết sau sinh của nghiên cứu tham khảo

+ ε là sai số tương đối chọn ε bằng 0,2

+ Z2

1-α/2 với α chọn là 0,05

- Theo công thức trên để có số liệu đại diện theo thai kì (quí thai), mỗi quí thai cần nghiên cứu 864 thai phụ, trong nghiên cứu này chúng tôi nghiên cứu 900 thai phụ mỗi quí thai Như vậy số lượng thai phụ cần nghiên cứu cho

cả 3 quí thai là 2700 thai phụ.

- Nghiên cứu hoạt tính các yếu tố đông máu và kháng đông sinh lý thì theo công thức trên với p bằng 0,6 (tỉ lệ protein S giảm theo nghiên cứu trước)

số lượng thai phụ cần nghiên cứu cho mỗi quí thai là 65 thai phụ Như vậy số lượng thai phụ cần nghiên cứu cho cả 3 quí thai là 195 thai phụ Thực tế chúng tôi nghiên cứu 273 thai phụ, trong đó 91 thai phụ quí 1, 80 thai phụ quí

2 và 102 thai phụ quí 3.

2.2.2 Các thông số nghiên cứu

2.2.2.1 Thông tin chung

- Tuổi mẹ, tuổi thai nhi,

- Hỏi tiền sử bệnh tật,

- Khám lâm sàng nội khoa, sản khoa:

+ Thứ tự lần sinh: lần 1, lần 2, lần 3…

+ Bệnh lý mẹ: đái tháo đường, tăng huyết áp

+ Hội chứng xuất huyết: Biểu hiện xuất huyết sau sinh và chảy máu sau

đẻ bao gồm: chảy máu từ vùng rau bám với số lượng trên 500ml xảy ra trong vòng 24 giờ sau đẻ [3].

26

+ Sử dụng máu và chế phẩm máu.

+ Bệnh lý và tai biến sản khoa:

 Đẻ non: Đẻ non là tất cả các trường hợp đẻ trước khi được 37 tuần (259 ngày) và sau khi được 28 tuần [3].

 Thai lưu: Thai chết lưu là tất cả các trường hợp thai bị chết mà còn lưu lại trong buồng tử cung trên 48 giờ [3].

 Tiền sản giật: Tiền sản giật là sự xuất hiện cao huyết áp với protein niệu và/hoặc phù do thai nghén Tiền sản giật - sản giật thường xảy ra sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và chấm dứt sau 6 tuần sau đẻ [2], [3], [12].

 Dị tật thai,

 Cân nặng thai nhi,

2.2.2.2 Thông số đông cầm máu:

- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi để xác định số lượng tiểu cầu [9], [14].

o Tăng khi > 450G/l

o Giảm khi < 150G/l

o Bình thường khi nằm trong khoảng: 150-450G/l

- PT: bình thường 70 - 140% INR bình thường: 0,8 - 1,2 [5], [9].

o Tăng khi > 140%

o Giảm khi < 70%

o Bình thường khi nằm trong khoảng: 70-140%

- APTT: bình thường 24 đến 36 giây, rAPTT bình thường 0,8 - 1,2 [5], [9].

o rAPTT kéo dài khi > 1,2

o rAPTT ngắn khi < 0,8

- Fibrinogen: bình thường 2 - 4 g/l [5], [9].

o Tăng khi > 4g/l

o Giảm khi < 2g/l

o Bình thường khi nằm trong khoảng: 2-4g/l

- Hoạt tính các yếu tố đông máu và chất kháng đông sinh lý được đánh giá tăng, giảm và bình thường dựa vào so sánh với giá trị người Việt nam bình thường, và coi là tăng hay giảm theo tỉ lệ (tham khảo qua [5], [9]).

o Tăng khi > 150%

o Giảm khi: <50%

o Bình thường khi nằm trong khoảng: 50%-150%

2.2.2.3 Các chỉ số đánh giá thay đổi về đông cầm máu:

- So sánh giá trị các xét nghiệm đông máu vòng đầu (ĐMVĐ), bao gồm xét nghiệm số lượng tiểu cầu, và đông máu cơ bản (ĐMCB) là PT, APTT và nồng độ fibrinogen giữa nhóm thai phụ và nhóm chứng.

- So sánh hoạt tính các yếu tố đông máu và kháng đông sinh lý giữa nhóm thai phụ và nhóm chứng.

- Tính tỉ lệ bất thường số lượng tiểu cầu, xét nghiệm đông máu cơ bản (PT, APTT và fibrinogen), hoạt tính các yếu tố đông máu và yếu tố kháng đông sinh lý ở nhóm thai phụ.

- So sánh tỉ lệ bất thường số lượng tiểu cầu, xét nghiệm đông máu cơ bản (ĐMCB), hoạt tính các yếu tố đông máu và yếu tố kháng đông sinh lý giữa các quý của thai kỳ.

- So sánh tỉ lệ chảy máu khi mang thai và khi sinh theo bất thường xét nghiệm ĐMVĐ.

28

- So sánh tỉ lệ bệnh lý và biến chứng sản khoa theo bất thường xét nghiệm ĐMVĐ.

2.2.3 Phương tiện và vật liệu nghiên cứu

- Lấy mẫu máu xét nghiệm:

Lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng khi bệnh nhân chưa ăn sáng và cách bữa tối hôm trước ít nhất 12 giờ.

+ Lấy 1,0 ml máu chống đông bằng 1mg EDTA để đếm số lượng tiểu cầu + Lấy vừa đủ 6 ml máu chống đông bằng natri citrate 3,8% với tỷ lệ 1/10, tiến hành các xét nghiệm đông máu.

- Thực hiện phân tích xét nghiệm:

+ Các xét nghiệm đông máu được thực hiện trên máy phân tích đông máu tự động CA-1500, hóa chất của hãng Sysmex (Nhật Bản) và ống xét nghiệm của hãng Nihon Kohden- Nhật Bản.

+ Số lượng tiểu cầu: thực hiện trên máy phân tích tế bào tự động XT 4000i, hoá chất của hãng Sysmex (Nhật Bản) và ống xét nghiệm của hãng Nihon Kohden- Nhật Bản.

2.2.4 Qui trình nghiên cứu

- 2700 thai phụ (trong đó có 201 thai phụ được lựa chọn ngẫu nhiên để theo dõi đến khi sinh) được thu thập các số liệu lâm sàng và lấy mẫu máu tại bệnh viện phụ sản Hà nội theo mẫu thống nhất (Phụ lục 3).

- Các mẫu nghiệm được vận chuyển về Khoa Huyết học - Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai và thực hiện các xét nghiệm đông cầm máu theo qui trình thống nhất của Khoa Huyết học - Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai.

- Số liệu về lâm sàng và kết quả xét nghiệm đông cầm máu được thu thập và xử lý để thực hiện hai mục tiêu nghiên cứu.

2.2.5 Các kỹ thuật xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá:

Các kỹ thuật xét nghiệm được thực hiện theo quy trình đang được áp dụng tại Khoa Huyết học-Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai.

- Đếm số lượng tiểu cầu:

 Đếm số lượng tiểu cầu được thực hiện 1 giờ sau khi lấy máu.

 Số lượng tiểu cầu giảm khi < 150 G/l, tăng khi > 450 G/l.

- Thời gian prothrombin (Prothrombin time - PT) [16].

 Nguyên lý: đo thời gian đông của huyết tương được chống đông bằng natri citrat khi cho vào một lượng đầy đủ thromboplastin canxi.

 Đánh giá kết quả:

+ Thời gian giây

+ Tỉ lệ % so với giá trị bình thường

+ Chỉ số chuẩn hoá quốc tế (INR: international normalized ratio):

Trong đó ISI (international sensitive index): chỉ số độ nhạy quốc tế

- Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (Activated Partial Thromboplastin Time – APTT) [16]

 Nguyên lý: đo thời gian đông của huyết tương chống đông bằng natri citrat được canxi hoá sau khi thay thế phospholipid tiểu cầu (yếu tố 3 tiểu cầu) bằng cephalin và hoạt hoá tối đa giai đoạn tiếp xúc bằng kaolin.

- Định lượng fibrinogen [16].

 Nguyên lý (theo phương pháp Clauss): khi cho thừa thrombin, thời gian đông của huyết tương được pha loãng thích hợp (1/10) tỉ lệ trực tiếp với nồng độ fibrinogen huyết tương.

 Đánh giá kết quả: g/l

- Định lượng các yếu tố đông máu: II, V, VII, X [16].

 Nguyên lý: sau khi pha trộn với tỉ lệ 1/1 giữa huyết tương và thuốc thử cung cấp đầy đủ các yếu tố cần thiết ngoại trừ yếu tố cần định lượng, thì tiến hành làm như xét nghiệm PT Khi đó thời gian đông chỉ phụ thuộc vào hoạt tính yếu tố đông máu cần đo trong huyết tương bệnh nhân.

Huyết tương bệnh nhân và huyết tương chứng được pha loãng với tỉ lệ 1/10 để tăng độ nhạy với yếu tố đông máu cần đo và giảm ảnh hưởng của các yếu tố ức chế Pha loãng ở nhiều nồng độ khác nhau để loại trừ tác dụng của kháng đông lưu hành.

 Đánh giá kết quả: hoạt tính của các yếu tố đông máu được thể hiện bằng tỉ lệ % so với giá trị bình thường (mẫu chứng của sinh phẩm xét nghiệm).

- Định lượng các yếu tố đông máu: VIII, IX, XI, XII [16].

 Nguyên lý: sau khi pha trộn với tỉ lệ 1/1 giữa huyết tương và thuốc thử cung cấp đầy đủ các yếu tố cần thiết ngoại trừ yếu tố cần định lượng, thì tiến hành làm như xét nghiệm APTT Khi đó thời gian đông chỉ phụ thuộc vào hoạt tính yếu tố đông máu cần đo trong huyết tương bệnh nhân.

Huyết tương bệnh nhân và huyết tương chứng được pha loãng với tỉ lệ 1/10 để tăng độ nhạy với yếu tố đông máu cần đo và giảm ảnh hưởng của các

yếu tố ức chế Pha loãng ở nhiều nồng độ khác nhau để loại trừ tác dụng của kháng đông lưu hành.

 Đánh giá kết quả: hoạt tính của các yếu tố đông máu được thể hiện bằng tỉ lệ % so với giá trị bình thường (mẫu chứng).

- Định lượng antithrombin III [16].

 Nguyên lý: ATIII có mặt trong huyết tương được heparin biến đổi thành một chất ức chế trực tiếp và bất hoạt thrombin có trong thuốc thử Lượng thrombin còn lại được xác định bởi làm tăng mật độ quang học ở bước sóng 405 nm theo sơ đồ phản ứng sau:

ATIII + Thrombin Heparin [ATIII-thrombin] + thrombin còn dư

Tos-Gly-Arg-ANBA-IPA thrombin còn dư Tos-Gly- Arg-OH + ANBA-IPA

 Đánh giá kết quả: hoạt tính ATIII được thể hiện bằng tỉ lệ % so với giá trị bình thường (mẫu chứng).

- Định lượng protein C [16].

 Nguyên lý: dựa vào đo thời gian APTT phụ thuộc yếu tố V và VIII.

PC được kích hoạt bởi nọc rắn đặc hiệu (chất kích hoạt PC) sẽ gây ức chế yếu tố V và VIII Vì vậy khi lấy huyết tương bệnh nhân được pha loãng trước (tỉ lệ 1:1) trộn với huyết tương cung cấp đủ các yếu tố đông máu cần thiết trừ PC thì thời gian đông huyết tương phụ thuộc vào hoạt tính của PC bệnh nhân APTT kéo dài sẽ phụ thuộc vào hoạt tính của PC.

 Đánh giá kết quả: hoạt tính của PC được thể hiện bằng tỉ lệ % so với bình thường (mẫu chứng).

- Định lượng protein S [16].

 Nguyên lý: đo thời gian đông huyết tương sau khi trộn huyết tương bệnh nhân đã được pha loãng trước với huyết tương có đủ các yếu tố đông máu cần thiết và PC, trừ PS PS có trong huyết tương bệnh nhân được kích

32

hoạt bởi nọc rắn Russell (venom of Russell’s viper) Như vậy, thời gian đông huyết tương phụ thuộc vào hoạt tính của PS.

 Đánh giá kết quả: hoạt tính của PS được thể hiện bằng tỉ lệ % so với mẫu chứng bình thường.

- Tính một số yếu tố nguy cơ.

2.4 Đạo đức nghiên cứu.

- Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho bệnh nhân, chỉ phục

vụ mục đích nghiên cứu.

- Nghiên cứu được sự đồng ý và phê duyệt của Sở khoa học công nghệ

Hà Nội, Lãnh đạo Khoa Huyết học-Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

- Từ kết quả nghiên cứu, lựa chọn thông tin có ích cho việc điều trị và tư vấn cho bệnh nhân không nhằm mục đích nào khác.

Quí 2 (n=900)

Quí 3 (n=900)

27,60  5,12

27,78 

8,55 > 0,05 27,615,22

Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 27 tuổi.

Bảng 3.2 Đặc điểm về số lần mang thai

Lần sinh Lần 1 Lần 2 Lần 3 > 3 lần Tổng

Nhận xét: Thai phụ mang thai lần 1 chiếm tỷ lệ cao nhất là 42,52%.

Bảng 3.3 Đặc điểm về tuổi thai

3.2 Sự thay đổi một số chỉ số xét nghiệm đông máu ở phụ nữ mang thai

3.2.1 Đặc điểm đông cầm máu của thai phụ 3 tháng đầu

34

3.2.1.1 Đặc điểm đông máu vòng đầu của thai phụ 3 tháng đầu

Bảng 3.4 Kết quả xét nghiệm SLTC của nhóm thai phụ ba tháng đầu

Nhóm NC

Xét nghiệm

Nhóm thai phụ (n=900)

Nhận xét: Nồng độ fibrinogen trung bình của nhóm thai phụ là 3,31g/l

cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng với p<0,001.

Bảng 3.7 Tỷ lệ thai phụ 3 tháng đầu có xét nghiệm ĐMCB bất thường

Bất thường

Xét nghiệm

PT% 894 99,33 4 0,44 2 0,22

Nhận xét: Tỷ lệ prothrombin tăng >140% có 4/900 trường hợp chiếm

0,44% Nồng độ fibrinogen tăng > 4g/l có 104/900 trường hợp chiếm 11,56%.

3.2.1.2 Đặc điểm hoạt tính yếu tố đông máu của thai phụ 3 tháng đầu

Bảng 3.8 Hoạt tính yếu tố đông máu ngoại sinh ở thai phụ 3 tháng đầu

Nhận xét: Hoạt tính trung bình yếu tố II, V thấp hơn có ý nghĩa so với

nhóm chứng với p<0,01 Hoạt tính trung bình yếu tố X cao hơn so với nhóm chứng nhưng không có sự khác biệt.

36

Bảng 3.9 Tỷ lệ thai phụ 3 tháng đầu có bất thường về hoạt tính yếu tố

đông máu ngoại sinh

Nhận xét: Tỉ lệ thai phụ có hoạt tính yếu tố V giảm là 12,1%; và 100%

thai phụ có hoạt tính yếu tố II trong giới hạn bình thường.

Bảng 3.10 Hoạt tính yếu tố đông máu nội sinh ở thai phụ 3 tháng đầu

Nhận xét: Hoạt tính trung bình yếu tố VIII, XI thấp hơn so với nhóm

chứng có ý nghĩa thống kê Hoạt tính trung bình yếu tố IX cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng với p<0,05.

Bảng 3.11 Tỷ lệ thai phụ 3 tháng đầu có bất thường về hoạt tính yếu tố

đông máu nội sinh

Nhận xét: Tỉ lệ cao thai phụ có hoạt tính yếu tố XII giảm là 54,9% và

có hoạt tính yếu tố XI tăng là 5,5%.

3.2.1.3 Đặc điểm hoạt tính kháng đông sinh lý của thai phụ 3 tháng đầu

Bảng 3.12 Hoạt tính chất KĐSL ở phụ nữ mang thai ba tháng đầu

Nhận xét: Hoạt tính chất kháng đông sinh lý ATIII, PS, PC đều thấp

hơn rõ rệt so với nhóm chứng với p< 0,01.

38

Bảng 3.13 Tỷ lệ bất thường hoạt tính KĐSL ở thai phụ ba tháng đầu

Nhận xét: Tỉ lệ cao thai phụ có hoạt tính protein S giảm (87,91%) và

không gặp trường hợp nào tăng hoạt tính ATIII, PS, PC.

3.2.2 Đặc điểm đông cầm máu của thai phụ 3 tháng giữa

3.2.2.1 Đặc điểm đông máu vòng đầu của thai phụ 3 tháng giữa

Bảng 3.14 Kết quả xét nghiệm SLTC của nhóm thai phụ ba tháng giữa

Nhóm NC

Xét nghiệm

Nhóm thai phụ (n=900)

Nhóm NC

Xét nghiệm

Nhóm thai phụ (n=900)

Nhận xét: Nồng độ fibrinogen trung bình của nhóm thai phụ 3 tháng

giữa là 3,70g/l, cao hơn nhóm chứng với p<0,001.

Bảng 3.17 Tỷ lệ thai phụ 3 tháng giữa có xét nghiệm ĐMCB bất thường

Nhận xét: Có 6/900 chiếm 0,67% thai phụ tăng tỷ lệ prothrombin

>140% Có 232/900 chiếm 25,78% thai phụ tăng lượng fibrinogen > 4g/l.

40