nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị u nhú mũi xoang tại bệnh viện tai mũi họng trung ương giai đoạn 2009- 2014

Giải phẫu hốc mũi: Hốc mũi gồm có 4 thành [31]: thành trên hay trần của hốc mũi, thànhdưới hay sàn của hốc mũi, thành ngoài còn gọi là vách mũi xoang, thànhtrong hay vách ngăn cùng với

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nhú mũi xoang là loại u thường gặp nhất trong các khối u lành tínhmũi xoang có nguồn gốc biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5-4% các khối u vùng mũixoang ,được mô tả lần đầu tiên bởi Ward và Billroth năm 1854[1] Sau đó unhú mũi xoang được nhiều tác giả mô tả dưới các tên gọi khác nhau Năm

2005 Tổ chức y tế thế giới chia u nhú mũi xoang được chia làm 3 loại môbệnh học gồm có u nhú thường, u nhú đảo ngược, u nhú tế bào lớn ưa axit[2],[3],[4],[5].trong đó u nhú đảo ngược với đặc tính hay tái phát và có khả năngung thư hóa Với đặc điểm lâm sàng ít đặc hiệu, tuy nhiên hiện nay với cácphương tiện chẩn đoán tiên tiến, hiện đại thì việc xác định u nhú mũi xoangkhông còn quá khó khăn cho cac thầy thuốc lâm sàng Vấn đề thời sự khinghiên cứu về u nhú mũi xoang những năm gần đây là cơ chế bệnh sinh.Cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ khoảng một thập kỷ trở lạiđây các nhà khoa học trên thế giới đã đưa ra một số yếu tố thuận lợi dẫn đếnbệnh u nhú mũi xoang như dị ứng, viêm nhiễm, hút thuốc lá, làm việc trongmôi trường bụi, hoá chất , mà nổi trội lên cả là hàng loạt các bằng chứng vềmối liên quan giữa HPV và u nhú mũi xoang Để từ đó đề xuất các phươngpháp điều trị mới đi vào bản chất của bệnh Một số tác giả đã thử nghiệm sửdụng thuốc chống vi rút để điều trị u nhú mũi xoang[6],[7] tuy nhiên số canghiên cứu còn ít và kết quả còn hạn chế.HPV và u nhú mũi xoang vẫn còn làvấn đề rất mở,cần thêm nhiều nghiên cứu và bằng chứng cụ thể hơn

Tính đến nay phẫu thuật là phương pháp hiệu quả nhất để điều trị u nhúmũi xoang Trước đây là phẫu thuật đường ngoài(phẫu thuật mở cạnh mũi,Rouge denker, lột gang tầng giữa sọ mặt,phẫu thuật Caldwell luc) cắt mộtphần hay toàn bộ phần giữa xương hàm tùy theo mức độ lan rộng cuả khối u.Ngày nay cùng với sự phát triển của nội soi Phẫu thuật nội soi có nhiều ưu

điểm hơn,tỏ ra vượt trội trong việc kiểm soát đầy đủ các tổn thương ở hốcxoang sâu,dần thay thế phẫu thuật ngoài.phẫu thuật ngoài chỉ còn áp dụng ởnhững trường hợp UNMX lan rông, ung thư hóa hoặc tái phát nhiều lần.

Ở Việt nam,đã có các nghiên cứu về hình thái lâm sàng, mô bệnh học vàđánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u nhú hoặc phẫu thuật đường ngoài điềutrị u nhú đảo ngược chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá chung , toàndiện các phương pháp phẫu thuật điều trị u nhú mũi xoang Vì vậy chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài “nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị u nhú mũi xoang tại bệnh viện tai mũi họng trung ương giai đoạn 2009- 2014” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u nhú mũi xoang.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị u nhú mũi xoang qua đối chiếu lâm sàng, cận lâm sàng và đường vào phẫu thuật.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

- Cuối thập niên 80 nhiều tác giả: Strauss(1985) [11] ,Respler(1987) [12],Weber(1988)[13], Scheffer(1990) [14] … Công bố tìm thấy DNA củaHPV( Human Papilloma Virus) trong mô của u nhú,gióp phần khẳng địnhnguồn gốc gây ra u nhú là HPV

- Năm 1990 ,Ray O.Gustafson [15] tổng kết 112 trường hợp u nhú (1944– 1987) tại May o Clinic (Mỹ) đưa ra 7 đặc điểm quan trọng về lâm sàng,bệnhsinh và điều trị của u nhú đảo ngược: do HPV gây ra, thường gặp ở namgiới,tuổi mắc bệnh trung bình là 50,khối u có dạng polyp một bên hốcmũi,xuất phát từ vách mũi xoang,điều trị triệt để nhất bằng phẫu thuật mởcạnh mũi,tỷ lệ ác tính kết hơp là 7% - 10% Các tác giả Pelause (1992) [16],Vrabec (1994) [17], Betrand (1999) [18] khi nghiên cứu về u nhú đảo ngượcđều có các kết luận tương tự như trên

- Năm 1991 ,Tổ chức y tế thế giới thống nhất đưa ra phân loại gồm hai

loại dựa trên bản chất mô bệnh học của u[1],[19],[20]: u nhú thường và u nhúđảo ngược

- Năm 1996, Miller [21] báo cáo 5 trường hợp u nhú đảo ngược xâm lấnnội sọ,trong cả 5 trường hợp đều không timg thấy tổn thương ác tính trên môbệnh học

- Năm 1999, Hanna [22] công bố 12 trường hợp u nhú đảo ngược xâmlấn nội sọ: 7 ca xâm lấn nội sọ nhưng ngoài màng cứng,5 ca vượt qua màngcứng xâm lấn vào nhu mô não.Miller và Hanna gọ các trường hợp này là unhú đảo ngược lành tính xâm lấn

- Năm 2005 ,Tổ chức y tế thế giới [2],[3],[4],[5]thống nhất đưa ra phânloại mô bệnh học u nhú mũi xoang gồm 3 loại:u nhú thường, u nhú đảongược và u nhú tế bào lớn ưa axit

- Trước năm 1970 phẫu thuật u nhú theo đường kinh điển,từ lâu phẫuthuật được coi là phương pháp hiệu quả nhất được áp dụng để điều trị u nhúđảo ngược bao gồm các phẫu thuật: mở cạnh mũi,Rouge – Denker, CaldwellLuc[1],[9],[10],[23]

- Năm 1993,Stankiewicz [24]tiến hành phẫu thuật nội soi láy u nhú đảongược, bước đầu cho kết quat khả quan tuy nhiên tỷ lệ tái phát còn cao hơn sovới các phẫu huật kinh điển

- Năm 2000, Krouse [25]qua tổng kết lâm sàng,hiệu quả các phươngpháp phẫu thuật của 1426 trường hợp u nhú đảo ngược đã đề xuất phân loại unhú đảo ngược làm 4 giai đoạn nhằm giúp cho phẫu thuật viên lựa chọnđường phẫu thuật kinh điển hay nội soi

- Gần đây các tác giả: Sukenik (2000), Wiand(2000), Krouse (2001)Wormald (2003), Duruiseau (2003), Sadeghi (2003), Kraft (2003), kaza(2003), Lawson (2009) kamel (2010) đề xuất phương pháp điều trị u nhú đảongược bằng kỹ thuật nội soi lấy u cùng với kỹ thuật lấy bỏ vách mũi xoangqua nội soi

1.1.2.Việt nam:

Hiện nay ,ở việt nam có một số nghiên cứu về u nhú mũi xoang đánh giáchung về lâm sàng và kết quả phẫu thuật kinh điển hay nội soi, cũng như một

số yếu tố nguy cơ của u nhú mũi xoang bao gồm:

- Năm 2000,Phạm thái Quốc Bửu[26]nghiên cứu đặc điểm lâm sàng vàđánh giá kết quả phẫu thuật theo đường cổ điểm

- Năm 2004, Lương Tuấn Thành[27] nghiên cứu hình thái lâm sàng và

mô bệnh học của u nhú mũi xoang

- Nguyễn Bá Khoa (2006) [28] và Nghiêm Thị Thu Hà (2009) [29]nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u nhú mũi xoang

- Năm 2012, Nguyễn Quang Trung [30] nghiên cứu đặc điểm lâmsàng,cận lâm sàng, đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi và yếu tố nguy cơHPV u nhú mũi xoang

1.2 MỘT SỐ ĐIỂM CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ GIẢI PHẪU NỘI SOI MŨI XOANG:

1.2.1 Giải phẫu hốc mũi:

Hốc mũi gồm có 4 thành [31]: thành trên hay trần của hốc mũi, thànhdưới hay sàn của hốc mũi, thành ngoài (còn gọi là vách mũi xoang), thànhtrong hay vách ngăn cùng với 2 lỗ là lỗ mũi trước và lỗ mũi sau:

1.2.1.1.Thành trên:

- Là một rãnh hẹp, cong xuống dưới chia làm 3 đoạn từ trước ra sau:đoạn trán mũi:tạo bởi xương chính mũi và gai mũi xương trán, đoạn sàng tạobởi mảnh thủng của xương sàng và đoạn bướm tạo bởi phần trước của thânxương bướm.trong đó liên quan trực tiếp giữa hốc mũi và hệ thống xoang làđoạn giữa đoạn này gồm mảnh thủng của xương sàng phía trong và phầnngang xương trán ở phía ngoài tạo thành trần các xoang sàng,phần trần xoangsàng ở ngoài có thể dày hơn ở giữa khoảng 10 lần[32] ranh giới của hai phầntrên là chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo

- chiều dọc trước – sau Khi phẫu thuật nội soi mở xoang sàng chỉ nênthao tác ở phía ngoài rễ cuốn giữa tránh biến chứng rò dịch não tủy do vỡmảnh sàng, vì vậy rễ cuốn giữa là mốc giải phẫu rất quan trọng.

1.2.1.2 Thành ngoài: Vách mũi xoang

- Vách mũi xoang không bằng phẳng do sự hiện diện của các xươngcuốn và khe cuốn tương ứng Xương cuốn thông thường đi từ dưới lên trênbao gồm: xương cuốn dưới, xương cuốn giữa và xương cuốn trên Đôi khi cóxương cuốn thứ tư gọi là cuốn Santorini nằm ở trên xương cuốn trên

- Ngách mũi là những khe rãnh được tạo bởi các cuốn mũi với vách mũixoang, với tên gọi tương ứng với cuốn mũi bao gồm ngách dưới, ngách giữa

ffvvd

 Ngách mũi dưới: Phía trước-trên có lỗ thông của ống lệ tỵ Phía sautrên là nơi tiếp nối của mỏm hàm xương cuốn dưới và xương khẩu cái.

 Ngách mũi giữa: Có ba cấu trúc giải phẫu quan trọng nằm ở khe này,

đó là mỏm móc, bóng sàng và khe bán nguyệt

 Mỏm móc: Nằm ở thành ngoài hốc mũi, che khuất lỗ thông xoanghàm ở phía sau Khi mỏm móc có những bất thường về giải phẫu (quá phát,đảo chiều…) sẽ gây chèn ép, làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở khe bánnguyệt

 Bóng sàng: Nằm phía sau và cách mỏm móc bởi rãnh bán nguyệt.Kích thước và hình dáng của bóng sàng khá thay đổi, do đó có thể ảnh hưởngtrực tiếp đến phễu sàng và khe bán nguyệt

 Khe bán nguyệt: là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng,phần dưới thu nhỏ lại thành hình phễu gọi là phễu sàng Trong khe này có các

lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm

 Ngách mũi trên: trong khe này thường có 2 lỗ: lỗ đổ ra của xoang sàngsau nằm ở phần trước, lỗ bướm khẩu cái là lỗ đổ ra của xoang bướm nằm ởphần sau

Hình 1.2: Hình nội soi hốc mũi phải

1 Cuốn giữa, 2 Vách ngăn, 3 Cuốn dưới, 4 Cửa mũi sau [33]

Hình 1.3: Thiết đồ đứng dọc qua vách mũi xoang[34]

1.khe bán nguyệt 2 Ngách bướm sàng 3.hạnh nhâm hầu

4 Nếp vòi hầu 5.ngách trán 6 ống lệ tỵ

7 Tiền đình mũi 8 Lỗ ống lệ tỵ

- Phức hợp lỗ ngách: vùng ngã tư dẫn lưu của xoang vào hốc mũi baogồm mỏm móc, bóng sàng, cuốn giữa, phễu sàng, khe bán nguyệt, khe giữa;đây là vùng hay gặp chân bám u nhú và đồng thời là vùng giải phẫu quantrọng trong phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang



Hình 1.4:Phức hợp lỗ ngách[35]

1.2.2 Giải phẫu các xoang cạnh mũi:

- Bao gồm các xoang hàm, hệ thống xoang sàng, xoang trán và xoangbướm, trong đó xoang hàm và xoang sàng là hai hệ thống xoang có liên quanmật thiết với phức hợp lỗ ngách [36] [37]

Hình 1.5: Hệ thống xoang trước trên diện cắt coronal [38]

- Mặt trước: tương ứng với hố nanh, là mặt phẫu thuật của xoang hàm

- Mặt sau: liên quan đến hố chân bướm hàm

- Đáy xoang hàm: tương ứng với vách mũi xoang Đáy xoang hàm liênquan ở phía dưới với khe dưới, ở phía trên với khe giữa Lỗ thông xoang hàm

đổ vào khe giữa Ngoài ra còn có các lỗ thông xoang phụ

- Đỉnh xoang hàm nằm trong xương gò má, ở phía ngoài

1.2.2.2 Xoang sàng:

- Hệ thống xoang sàng hay mê đạo sàng có cấu tạo rất phức tạp bao gồm nhiều tế bào sàng, khối sàng có hộp hình chữ nhật dẹt nằm nghiêng kích thước khoảng 3x4 cm chiều cao trước sau và 0,5-1 cm chiều ngang

Hình 1.6: Xoang sàng và xoang bướm dưới diện cắt axial [38]

1 Xoang bướm 2 Xoang sàng 3 Hốc mũi

- Liên quan của khối sàng như sau:

 Thành ngoài: liên quan với ổ mắt qua xương lệ và xương giấy

 Thành trong: liên quan với xương cuốn trên, xương cuốn giữa và khe khứu

 Thành trên: phía trước là đoạn sàng của xương trán, phía sau là đoạnsàng lệ Phía dưới là phần trên của xoang hàm

 Thành trước là gốc mũi và ngành lên xương hàm trên

 Thành sau là mặt trước thân xương bướm

- Phân loại theo Ballenger [39]: hệ thống sàng gồm có hai loại

 Hệ thống xoang sàng chính thống: gồm có hai nhóm sàng trước vàsàng sau được phân chia bởi chân bám cuốn giữa hay mảnh nền.

 Hệ thống sàng trước: nằm phía trước mảnh nền gồm nhiều tế bào sàng

đổ vào khe giữa Các tế bào chính gồm: tế bào đê mũi, tế bào bóng trên vàbóng dưới

 Nhóm xoang sàng sau: nằm sau mảnh nền, đổ vào khe trên Thường

có ba tế bào sàng sau

 Nhóm xoang sàng xâm lấn vào các xương lân cận: giống như cáchphân loại của Légend gồm có xoang sàng xâm lấn một xương (Sàng-trán,sàng-hàm, sàng- bướm, sàng-lệ, sàng-khẩu cái) và xoang sàng xâm lấn haixương cùng một lúc (sàng trán bướm)

 Tế bào đầu tiên nằm phía trước trong sát sau mảnh nền, tế bào trungtâm nằm phía sau ngoài sát mảnh nền cuốn trên Sau cùng là tế bào Onodi hay

tế bào trước bướm, tế bào này đôi khi rất phát triển, có thể dọc thành bênxoang bướm, thậm chí tới trần của xoang bướm Trong trường hợp này dâythần kinh thị giác có thể lồi sát thành bên của tế bào Onodi

Hình 1.7: Tế bào Onodi [40]

1.2.2.3 Xoang trán:

Gồm hai xoang ở hai bên, thực chất là một tế bào sàng phát triển vàoxoang trán nằm giữa hai bản của xương trán Xoang trán bình thường có hìnhtháp 3 mặt, một đáy và một đỉnh

- Thành trước: dày 3-4 mm, tương ứng vùng lông mày

- Thành sau: qua thành này liên quan với màng não cứng

- Thành trong: hay vách ngăn hai xoang trán, thường mỏng lệch về một bên

- Đáy của xoang: gồm phần ngoài hay đoạn ổ mắt và phần trong hayđoạn sàng Đoạn ổ mắt lồi vào trong lòng xoang thường bị chia nhiều ngănnhỏ bởi các vách ngăn xuất phát từ đáy xoang Đoạn sàng nằm thấp hơn thuhẹp dần thành hình phễu trán đổ vào lỗ thông xoang trán

1.2.2.4 Xoang bướm:

- Gồm hai xoang bướm phải và trái kích thước thường không cân xứng,nằm trong thân xương bướm ngăn cách bởi vách ngăn Lỗ thông xoang bướm

đổ ra ngách sàng bướm nằm giữa đuôi cuốn trên và vách ngăn

- Xoang bướm có liên quan với những cấu trúc quan trọng đặc biệt lànền sọ:

 Thành trước: liên quan với tế bào trước bướm (tế bào onodi)

 Thành bên: liên quan với động mạch cảnh trong nằm trong xoang tĩnhmạch hang, các dây thần kinh II, III, IV, V1, V2, VI

 Thành dưới: là nóc vòm, loa vòi ở hai bên

 Thành trên: liên quan đến tuyến yên

Hình 1.8 :Lliên quan xoang bướm, thần kinh thị và động mạch cảnh

trong[41 ]

1 Thần kinh thị giác 2 Lỗ thông tự nhiên 3 Động mạch cảnh trong

1.2.3 Hệ thống mạch máu mũi xoang:

Hốc mũi được có một hệ thống mạch máu rất phong phú được cung cấpbởi các nguồn:

1.2.3.1 Hệ động mạch cảnh ngoài:

- Là động mạch cấp máu chính cho hàm mặt Từ nguyên ủy (phình cảnhngang mức bờ trên sụn giáp) đến sau cổ hàm và tận hết ở đó bằng cách chia đôithành 2 ngành cùng là động mạch hàm trong và động mạch thái dương nông

- Động mạch cảnh ngoài có 6 nhánh bên: động mạch giáp trên, độngmạch lưỡi, động mạch mặt, động mạch hầu lên, động mạch chẩm và độngmạch tai sau Trong đó nhánh cung cấp máu chính cho mũi xoang thường gặpnhất là động mạch hàm trong và động mạch hầu lên

Hình 1.9: Hệ thống mạch máu mũi xoang [42]

1 Động mạch cảnh ngoài 2 Động mạch cảnh trong 3 Động mạchhàm trong 4 Động mạch khẩu cái xuống 5 Động mạch bướm khẩu cái 6.Động mạch mắt 7 Động mạch sàng sau 8 Động mạch sàng trước 9 Độngmạch khẩu cái lớn 10 Động mạch mũi sau ngoài

- Động mạch hàm trong: xuất phát từ phía sau cổ hàm, động mạch hàm

đi về phía trước tiếp xúc với mặt trong cổ hàm Tiếp theo động mạch đi theomột đường khúc khuỷu ngang qua mặt ngoài của cơ chân bướm ngoài rồi đivào hố chân bướm khẩu cái Động mạch bướm khẩu cái là nhánh tận củađộng mạch hàm trong cung cấp máu cho hầu hết hốc mũi Đây là động mạchquan trọng nhất, sau khi thoát khỏi lỗ bướm khẩu cái ở phía sau của ngáchmũi trên thì chia làm 2 nhánh:

 Động mạch bướm khẩu cái ngoài (nhánh ngoài) cho các nhánh: độngmạch mũi dưới nuôi dưỡng đuôi cuốn dưới và lỗ mũi sau, động mạch cuốngiữa nuôi cuốn giữa.

 Động mạch bướm khẩu cái trong (nhánh trong hay nhánh vách mũi)cho các nhánh: động mạch mũi trên nuôi dưỡng cho cuốn trên và nhánh rẽ vềphía trong dọc theo mặt trước thân xương bướm, quặt xuống dưới đi theo mặtngoài vách ngăn

 Động mạch khẩu cái trên cũng là một nhánh của động mạch cảnhngoài Sau khi đi dưới niêm mạc hàm ếch, động mạch lại chui vào lỗ khẩu cáitrước và đổi tên thành động mạch mũi khẩu cái đến sàn mũi cho những nhánhnhỏ nuôi dưỡng vùng trước dưới của vách ngăn Động mạch này dễ bị vỡ gây

ra chảy máu

- Động mạch hầu lên: Xuất phát từ chỗ phân đôi của động mạch cảnhchung, đi lên nền sọ ở phía trong động mạch cảnh trong Động mạch cho cácnhánh: động mạch màng não sau, các nhánh hầu và động mạch nhĩ dưới

1.2.3.2 Hệ động mạch cảnh trong:

Đối với sự cấp máu ở hốc mũi, hệ động mạch cảnh trong đóng vai trò

ít quan trọng hơn hệ động mạch cảnh ngoài Động mạch cảnh trong tách rađộng mạch mắt, động mạch có hai nhánh vào mũi là động mạch sàng trước vàđộng mạch sàng sau:

- Động mạch sàng trước: tách khỏi động mạch mắt ngang mức cơ chéolớn, đi về phía trong qua cốt mạc hố mắt vào ống sàng đến hốc mũi cho hailoại nhánh:

 Những nhánh cho phần trên trước của vách ngăn

 Những nhánh cho phần trước của cuốn mũi

 Động mạch sàng trước nối với động mạch mũi giữa và mũi dưới ởngách giữa của động mạch cảnh ngoài

- Động mạch sàng sau nhỏ hơn động mạch sàng trước, chui qua ống sàngsau vào mũi, ống này cách ống sàng trước khoảng 12mm về phía sau Độngmạch sàng sau nuôi dưỡng vách ngăn và thành ngoài hố mũi nhưng ở phía sau

1.3 ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO NIÊM MẠC MŨI XOANG:

Niêm mạc mũi xoang có hai loại: niêm mạc khứu giác và niêm mạc hô hấp

1.3.1 Niêm mạc khứu giác: phủ mặt dưới mảnh sàng diện tích khoản 2-3

cm2 màu vàng nhạt gồm một lớp biểu mô trụ tầng có 3 loại tế bào:tế bào cảm thụ khứu giác,tế bào đỡ và tế bào đáy[43]

1.3.2 Niêm mạc hô hấp: gọi là niêm mạc Schneiderian đặc trưng bởi các tế

bào trụ có lông chuyển,gồm 3 lớp tế bào

- lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển: dày từ 30 – 70 µ, gồm 4 loại

tế bào[44]:

 tế bào trụ có lông chuyển: 80% các tế bào biểu mô niêm mạc xoang

Đó là tế bào hình trụ,bề mặt có các nhung mao và khoảng 200 – 300 lôngchuyển, chiều dài lông chuyển trung bình là 6µ và đường kính trung bình là0,2µ Các lông chuyển hoặt động trong môi trường dịch tạo nên các song vậnđọng lông chuyển có tác dụng vận chuyển chất nhầy

 tế bào tuyến( TB Goblet): còn gọi là tế bào chế tiết vì có chức năngchính là chế tiết chất nhầy giàu hydrate carbone, tạo nên độ dày lớp chất nhầytrên bề mặt biểu mô

 Tế bào trụ không có lông chuyển: trên bề mặt có khoảng 300 – 4000nhung mao, kích thước 0,1 x 2 µ bao phủ.các nhung mao nagyf làm tăng diệntích bề mặt của biểu mô qua đó giữ thăng bằng độ ẩm trong hốc mũi

 Tế bào đáy: nằm dựa trên màng đáy của biểu mô, đây là các tế bàonguồn, chúng có thể biệt hóa thành tế bào biểu mô để thay thế cho các tế bào

đã chết[45]

- lớp màng đáy:

 dày khoảng 800Å ngăn cách giữa lớp biểu mô và lơp mô liên kết,thành phần gồm sợi liên võng và chất mô định hình Bề mặt của màng khôngkín hoàn toàn mà có lỗ thủng nhỏ li ti, do đó bạnh cầu và các chất có thể dichuyển qua lại giữa mô liên kết và lớp biểu mô

- lớp mô liên kết dưới biểu mô:

Gồm các tế bào thuộc hệ thống võng và các thành phần mạch máu –thần kinh,nằm giữa biểu mô và màng sụn hoặc màng xương, chia làm 3 lớp:

 lớp lympho: dày ở cuốn giữa, khe giữa mô liên kết ở đây lỏng lẽ,chứanhiều tế bào lympho, tương bào, đây là nguồn tế bào cung cấp các globulinmiễn dịch

 lớp tuyến: chứa các tuyến dưới niêm mạc, phân làm 3 loại tuyến dựavào bản chất của chất xuất tiết: tuyến tiết nhầy,tuyến tiết thanh dịch, tuyếnhỗn hợp tiết thanh dịch – nhầy

 lớp mạch máu và thần kinh: gồm các mạch máu của niêm mạc mũixoang, tế bào thần kinh xuất tiết và các sợi của hệ thần kinh phó giao cảm chiphối hoạt động của các tuyến bài tiết

- Đặc điểm phân bố tế bào:

 Lớp tổ chức liên kết của niêm mạc trong các xoang đặc biệt trongxoang hàm là lỏng lẻo, nhiều mạch máu và kèm theo các tuyến tiết nhầy do

đó rất dễ phù nề và dễ tổn thương hơn vùng khác của mũi Tế bào goblet nằm

rải rác ở niêm mạc, tăng lên từ trước ra sau mũi, tăng nhiều ở vùng kém thôngkhí, nằm ở xoang nhiều hơn ở mũi

 Niêm mạc vách ngăn là niêm mạc hô hấp có lông chuyển nhưng khámỏng, lớp tổ chức liên kết của niêm mạc vùng này mỏng và dưới niêm mạc làcác tuyến tiết nhày nhưng lớp tổ chức liên kết này dính chặt vào sụn váchngăn nên hạn chế hình thành polyp cũng như khối u [46]

1.3.3 Lớp chất nhầy:

Toàn bộ niêm mạc mũi xoang được bao phủ trên bề mặt bởi một thảmmỏng chất nhầy do các tế bào chế tiết và tuyến dưới niêm tiết ra, thành phầngồm 95 % là nước, 3% là chất hữu cơ, 2 % muối khoáng[45] lớp chất nhầy

có vai trò đặc biệt quan trọng, tạo thành một mặt phảng trung gian giữa niêmmạc và không khí hít vào Thảm nhầy gồm 2 phần cơ bản:

- một lớp mỏng ( 6 -8 µ) dang sol lỏng, nằm sát thân tế bào, các lôngchuyển ngâm mình trong đó nên gọi là dịch gian lông chuyển

- một lớp dày dạng gel, có tính nhớt và đàn hồi,nằm nông trên bề mặt lớpsol, ở đầu mút lông chuyển, có tác dụng tạo nên sức căng bề mặt cho dịchgian lông chuyển

1.4 SINH LÝ NIÊM MẠC MŨI XOANG:

1.4.1 Hoạt động thanh thải lông nhầy:

- vận động của lông chuyển:

lông chuyển trên bề mặt mũi xoang không đứng yên mà vận độngkhông ngừng trong lớp thảm nhầy, đó là chuyển động tròn của lông chuyểntheo chiều kim đồng hồ,mỗi lông sẽ tạo ra một sóng kích thích các lông bêncạnh làm nó chuyển động theo, sau đó các lông căng ra và quét theo cùng một

hướng tạo nên song liên tục để vận chuyển chất nhầy.nhiều yếu tố ảnh hưởngtới hoạt động của lông chuyển: độ ẩm, nhiệt độ, thành phần khí thở vào, sốlượng và chất lượng dịch nhầy… tuy nhiên hai yếu tố căn bản nhất quyếtđịnh hoạt động của lông chuyển là độ đàn hồi và độ nhớt của thảm nhầy.

- hoạt động thanh thải:

hoạt động thanh thải là quá trình sinh lý cơ bản của niêm mạc mũixoang, nó chỉ thực hiện có hiệu quả khi tồn tại sự vận động của lông chuyển

và một thảm nhầy tương ứng.có 3 yếu tố chính quyết định sự di chuyển bìnhthường của chất nhầy: số lượng, chất lượng dịch nhầy và vận động của lôngchuyển tốc độ chuyển động trung bình của lớp nhầy thay đổi từ 3 – 35 mm/phút[44][45]

1.4.2 hoạt động dẫn lưu:

- là hiện tượng tống ra khỏi mũi – xoang các vật bí bắt giữ lại cùng vớicác chất tiết dẫn lưu ngoài yếu tố vật lý, chủ yếu phụ thuộc vào yếu tố sinhhọc thông qua hoạt động của hệ thống lông – nhầy khi hoạt động thanh thảilông nhầy bị rối loạn, chất nhầy sẽ ứ đọng trong xoang dẫn đến tình trạngbệnh lý mũi xoang

1.5 BỆNH HỌC U NHÚ MŨI XOANG:

1.5.1 Dịch tễ học lâm sàng:[36][47],[49],[50],[51]

U nhú mũi xoang là loại u thường gặp nhất trong các khối u lành tínhmũi xoang có nguồn gốc biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5-4% các khối u vùng mũixoang Tổ chức y tế thế giới phân u nhú có 3 loại, trong đó chủ yếu là u nhúthường và u nhú đảo ngược, u nhú tế bào lớn ưa axit hiếm gặp hơn chiếmkhoảng 3% Tỷ lệ giới mắc bênh nam/nữ là 3/1, thường gặp ở lứa tuổi 40-60,hiếm gặp ở trẻ em

1.5.2 bệnh sinh u nhú mũi

- - Bệnh sinh của u nhú mũi xoang còn nhiều điều chưa sáng tỏ [52],[53], [54][55],[56]các tác giả trên thế giới đưa ra một số giả thuyết dị ứng, doviêm, các yếu tố hút thuốc lá, làm việc trong môi trường bụi bặm, hóa chất…được xem như là các yếu tố thuận lợi[57],[58]

- Liên quan HPV và u nhú mũi xoang ngày càng được làm sáng tỏ tronghàng loạt nghiên cứu và khẳng định HPV là một trong các yếu tố bệnh sinhcủa u nhú mũi xoang:

- Tổng kết 32 nghiên cứu từ 1987-2006[59]: tỷ lệ HPV trong u nhú mũixoang theo phương pháp lai tại chỗ trong khoảng 0-79% trong tổng số 328bệnh nhân của 15 nghiên cứu, theo phương pháp PCR đặc hiệu nhóm là 0-77% trong 210 bệnh nhân của 10 nghiên cứu và theo phương pháp PCR cặpmồi chung là 2-67% trong 349 bệnh nhân của 11 nghiên cứu

- Các tác giả xếp loại kết quả HPV theo vị trí địa lí, mô bệnh học vànhóm HPV Chưa có nghiên cứu nào xác định được các yếu tố tuổi và giới cóliên quan đến u nhú đảo ngược, hay HPV có liên quan đến khu vực địa lí vàloại mô bệnh học Một số nghiên cứu chỉ ra xu hướng gặp HPV ở nam giới vàtuổi trung niên

- Tỷ lệ phát hiện HPV trong u nhú thường cao hơn u nhú đảo ngược,thường gặp HPV 6/11 ở u nhú thường, tuy nhiên HPV lại xuất hiện nhiềutrong u nhú đảo ngược có loạn sản, ác tính và trong các trường hợp tái phát

Tỷ lệ phát hiện HPV tăng cao trong nhóm u nhú đảo ngược có loạn sản nặng,

ác tính so với nhóm u nhú đảo ngược không loạn sản hoặc loạn sản nhẹ

- Nguyễn quang trung (2012)[30] khi nghiên cứu về yếu tố nguy cơ HPV

u nhú mũi xoang thấy: Tỷ lệ HPV (+): 63 % các trường hợp,khi xác định 25

týp HPV thường gặp ở các nhóm nguy cơ khác nhau thấy: nhóm nguy cơthấp: phát hiện 43,4% týp 11 chiếm tỷ lệ cao nhất, không phát hiện týp6.Nhóm nguy cơ cao: týp 16: 32,6%, týp 18: 10,8% Lần đầu tiên phát hiệntýp 39: 6,5%, týp 58: 21,7%, týp 59: 2,1%.Không phát hiện thấy các týp sau:31,33,35, 42,43,45,51,52,53,56, 57, 61,66,68,70,71,81,82 Từ đó đưa ra kếtluận: Không có mối liên quan giữa HPV với diễn biến lâm sàng: tuổi, giới, vịtrí xuất phát, giai đoạn u.Không có mối liên quan mật thiết giữa nhiễm HPVvới loại mô bệnh học và tổn thương biểu mô.

1.5.3 Đặc điểm lâm sàng:

1.5.3.1 Triệu chứng cơ năng:[9],[60],[61],[62]

- Ngạt tắc mũi một bên, tăng dần là dấu hiệu nổi bật kế đến là các triệuchứng: Chảy mũi, thường mũi nhày, Chảy máu mũi không thường xuyên, Đaunhức vùng mặt, Có thể kèm theo mất hoặc giảm ngửi

- Các triệu chứng này chỉ ở một bên hốc mũi, khi có kèm theo dấu hiệuchảy máu mũi thì cần loại trừ khả năng có tổn thương ác tính

- Đôi khi khối u chỉ được phát hiện tình cờ khi khám sức khỏe định kỳhay chụp phim cắt lớp vi tính mũi xoang

1.5.3.2 Triệu chứng thực thể:

- Đặc điểm khối u:

Khối u thường có hình ảnh đặc trưng là dạng “chùm nho” nhạt màuhay dạng “quả dâu” sẫm màu, tuy nhiên đôi khi có hình dạng giống polypmũi[15]vì vậy khi có tổn thương polyp một bên mũi thì cần sinh thiết trước

mổ để chẩn đoán xác định trước mổ và có thái độ xử trí đúng

- Điểm xuất phát và hướng lan:[63][64],[65], [66]

có thể quan sát được chân bám của khối u ở giai đoạn sớm, tuy nhiênkhi khối u đã lấp đầy hốc mũi ra cửa mũi trước thì việc đánh giá chân bám urất hạn chế

u thường xuất phát từ vách mũi xoang: thường từ khe giữa phát triển rahốc mũi,và lan vào các xoang như xoang hàm , xoang sàng, ngách trán Một

số ít trường hợp khối u xuất phát từ vách ngăn mũi

Khối u xuất phát từ xoang: có thể khu trú trong xoang hay lan từ xoang

ra hốc mũi Hiếm gặp trường hợp u nhú xuất phát từ xoang bướm đơn độc,khối u có thể xâm lấn ra cử mũi sau và vòm mũi họng.U nhú đảo ngược khitiến triển có thể lan rộng ra vùng xung quanh xoang như ổ mắt, hố dưới tháidương, nội sọ,[67][68] khi đó cần nghĩ đến có tổn thương ác tính

- Các tổn thương phối hợp[69], [70]: Ứ đọng dịch tiết hốc mũi,ửa mũisau và vòm niêm mạc cuốn giữa phù nề hoặc thoái hóa polyp, bóng hơi cuốngiữa, cuốn giữa đảo chiều doãn rộng khe giữa do u đè đẩy, thoái hóa mỏmmóc mỏm móc đảo chiều, vẹo vách ngăn

1.5.4 Đặc điểm CLVT:

- Cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng CLVTmũi xoang ở hai tư thế coronal và axial nhằm mục đích xác định vị trí, kíchthước, mật độ, CLVT có tiêm thuốc cản quang thì dễ đánh giá kích thước vàmức độ xâm lấn của khối u hơn là khi không tiêm thuốc cản quang [29]

- Tư thế coronal: đánh giá tốt về các tổn thương xương và đánh giá tổnthương theo chiều lên trên và sang phía bên hốc mũi như lên trên vàoxoang trán, mảnh sàng, nội sọ hay sang bên vào thành ngoài hốc mũi, cácthành ổ mắt

- CLVT mũi xoang nên lấy hai loại cửa sổ: cửa sổ xương cho thấy rõ cảphần xương và phần mềm, rất có giá trị đánh giá sự khu trú của tổnthương, phá hủy xương, cửa sổ nhu mô cho phép quan sát tổn thươngbệnh lý mô mềm.

- Chụp phim CLVT u nhú mũi xoang nhằm xác định chân bám và độ lanrộng khối u để góp phần lựa chọn phương án phẫu thuật,

- CLVT cũng góp phần chẩn đoán phân biệt u nhú mũi xoang với cácbệnh lý có tổn thương xoang một bên như polyp đơn độc Killian, nấm xoanghàm, ung thư mũi xoang

- Đặc điểm u nhú mũi xoang trên phim CLVT:

 U nhú mũi xoang là khối thuần nhất có đậm độ tương tự như tổ chứcphần mềm, trong u có thể có những nốt vôi hóa Khối u tăng đậm lên khi tiêmthuốc cản quang

 Hình thái u: thường có nhiều thùy

 Kích thước u: từ 5-75mm (trung bình 35mm)

 Vị trí: khối u thường xuất phát từ vách mũi xoang lấn vào khe giữa vàcuốn giữa, ngay phía sau của mỏm móc Khi khối u còn khu trú trong hốc mũithì trên bình diện coronal có thể đánh giá chính xác u

 Biến đổi xương: thay đổi mật độ xương hoặc xuất hiện những vết đốmcanxi, thường thấy tăng đậm độ vùng xương sát u nhú với tính chất đa ổ đậm

độ và các ổ rời rạc nhau

 Tìm vị trí chân bám u trên phim CLVT: dựa vào hình ảnh quá sảnxương hoặc xơ hóa vùng chân bám u, người ta đã chứng minh rằng có mốiliên quan mật thiết giữa chân bám u nhú với ổ quá sản xương trên phimCLVT Ngoài ra vùng chân bám còn có thể kèm theo dấu hiệu viêm xương

 Mức độ lan rộng: khi khối u lan rộng làm mỏng vách xương, đẩyphồng, ăn mòn hoặc hiếm hơn là xơ hóa Hay gặp xâm lấn vào xoang hàm,xoang sàng và ngách trán, khi khối u nhú đảo ngược lan rộng thì có thể xâmlấn vào ổ mắt, túi lệ, hố dưới thái dương, nền sọ

Hình.1.11: u nhú xoang bướm xâm lấn nội sọ[71]

1.5.5 Đặc điểm mô bệnh học:

Năm 2005, tổ chức y tế thế giới thống nhất đưa ra phân loại mô bệnhhọc u nhú mũi xoang gồm 3 loại:[2],[3],[4],[5],

- U nhú thường: (Thuật ngữ tương đồng: U nhú lồi hay u nhú hình nấm,

u nhú tế bào chuyển tiếp, u nhú tế bào vảy, u Ringertz) Đại thể dạng nụ thịt,mụn cơm màu xám hồng hay nâu pha vàng Vi thể, các u có cấu trúc dạngnhú Tế bào u có từ 5-20 hàng phủ lên một lõi trục liên kết xơ mạch Tế bào

có thể có dạng tế bào chuyển tiếp hay tế bào trụ có lông chuyển giả tầnggiống biểu mô đường hô hấp, rải rác có các tế bào chất nhầy Sự sừng hóa rấthiếm gặp

Hình 1.12: Hình ảnh vi thể của u nhú thường[3]

U nhú đảo ngược: Là u nhú phát triển lồi vào bên trong mô đệm.Các nhúthường có 5-30 hàng tế bào dạng vảy hoặc dạng tế bào trụ có lông và hay gặpnhất là biểu mô chuyển tiếp không sừng hóa Nhân chia không nhiều, tỷ lệ vàhình thái nhân chia giống như ở biểu mô vảy bình thường Có 10-20% các unhú đảo ngược có ổ sừng hóa và 10% có tổn thương loạn sản các mức độ cầnđược phân tích về vi thể kỹ lưỡng để loại từ các trường hợp ung thư hóa Môđệm có nhiều xơ sợi keo, chất đệm dạng nhầy và các tế bào viêm, đặc biệt làbạch cầu đa nhân trung tính

Hình 1.13: Hình ảnh vi thể của u nhú đảo ngược [73]

- U nhú tế bào lớn ưa axit: (Thuật ngữ tương đồng: U nhú tế bào Cylindrical cell papilloma, u nhú tế bào hình cột -columnar cell papiloma,bệnh u nhú -Papillomatosis) U nhú tế bào lớn ưa axit là u nhú hình thành từmàng Schneiderian bao gồm cấu trúc nhú nhô lên bề mặt và cả cấu trúc nhúlấn sâu vào trong mô đệm.U có dạng cục tròn màu hồng, xám hay đỏ nâu, đôikhi có dạng san hô Về vi thể, u được tạo bởi nhiều hàng tế bào trụ mang đặctính của tế bào lớn ưa axit,trong lớp biểu mô có các vi nang chứa chất nhầy vàcác bạch cầu đa nhân trung tính.

Hình 1.14: MBH u nhú tế bào lớn ưa axit với các vi nang chứa chất nhầy

1.5.6.2 Chẩn đoán giai đoạn:

- Dựa vào lâm sàng, phim CLVT và MBH

- Phân giai đoạn:

 Có nhiều cách phân loại khác nhau trong đó phân loại dựa vào mức độlan tràn của khối u bao gồm phân loại Krouse, Han, Gikawa, Cannady vàphân loại dựa vào vị trí chân bám u như phân loại Kamel Trong đó phân loạicủa Krouse thường được sử dụng vì vừa đánh giá được mức độ lan rộng củakhối u nhú mũi xoang cũng như đánh giá tiến triển và ung thư hoá.

 Theo John H Krouse [25], u nhú đảo ngược chia làm 4 giai đoạn:

T 1: Khối u nằm trong hốc mũi chưa phát triển vào xoang, không cótổn thương ác tính

T 2: Khối u xâm lấn vào vùng phức hợp lỗ ngách và xoang sàng và/hoặc thành trong xoang hàm, không có tổn thương ác tính

T 3: Khối u xâm lấn vào thành ngoài, dưới, trên, trước hoặc thànhsau xoang hàm, xoang bướm và/hoặc xoang trán, có hoặc không xâm lấnvào thành trong xoang hàm, xoang sàng hoặc hốc mũi Không có tổnthương ác tính

T 4: Xâm lấn vào các tổ chức xung quanh mũi xoang (ổ mắt, màng não,

hố chân bướm hàm, tổ chức phần mềm của mũi hoặc mặt), hoặc có tổnthương ác tính

Hình 1.15 Các giai đoạn Krouse trên phim CLVT bình diện coronal [67] 1.5.6.3 Chẩn đoán phân biệt:

- Polyp đơn độc Killian

- Polyp mũi xoang

- U nhú biểu mô vảy của da tiền đình mũi

- U xơ vòm mũi họng

- U nhầy

- U ác tính mũi xoang

- Nấm xoang hàm

1.6 ĐIỀU TRỊ U NHÚ MŨI XOANG:

1.6.1 Các phương pháp điều trị u nhú mũi xoang:

- Phẫu thuật: Điều trị u nhú mũi xoang chủ yếu là phẫu thuật trong đólựa chọn được chấp nhận rộng rãi là lấy rộng vùng chân bám, gồm có phẫuthuật đường ngoài cổ điển và phẫu thuật nội soi:

- Tia xạ: điều trị tia xạ chỉ áp dụng bổ xung sau phẫu thuật và chỉ địnhcho những trường hợp không lấy được hết u hay có ung thư hóa

1.6.2 Phẫu thuật đường ngoài:

- Phẫu thuật đường ngoài [10],[17][23][74], bao gồm:

 Đường mở cạnh mũi:áp dụng đối với giai đoạn III,IV, cho phép kiểmsoát và lấy bỏ khối u một cách rộng rãi và triệt để:lấy bỏ u cùng với vách mũixoang cùng bên

 Đường Rouge-Denker: chỉ định đối với khối u nằm trong hốc mũi bắtđầu lan vào xoang hàm

 Đường Caldwell-Luc: chỉ định đối với khối u nằm khu trú trongxoang hàm

 Đường lột găng tầng giữa sọ mặt:

- phẫu thuật mở có ưu điểm là phẫu trường rộng rãi, giải quyết đượcbệnh tích xâm lấn nhiều xung quanh

- Nhược điểm như không đạt được tính thẩm mỹ, để lại sẹo vùng mặt,không bảo tồn được khung xương và niêm mạc bình thường, mất nhiều máu,khó kiểm soát bệnh tích ở hốc xoang sâu [75][76]

- Phẫu thuật đường ngoài chủ yếu áp dụng cho UNMX lan rộng, có tổnthương ác tính hay trường hợp tái phát nhiều lần thì có thể phối hợp với nộisoi để lấy hết bệnh tích.[77]

- biến chứng của phẫu thuật mở:

 thì 2: lóc màng xương: Lóc màng xương bộc lộ đến hố nanh, túi lệ,các khóe mắt bên trong, thành trong ổ mắt, xương giấy,bảo tồn dây thầnkinh dưới ổ mắt Lệ đạo phải được bóc tách để bảo tồn hoặc cắt tùy theotình trạng u Vạt da mũi được tách cho đến gai mũi, bộc lộ lỗ lê, từ bờ của

lỗ này ta sẽ rạch qua hết dọc theo toàn bộ chiều cao của niêm mạc củakhoang mũi Bộc lộ toàn bộ xương chính mũi, lỗ lê, các ngành lên củaxương hàm trên, thành trước của xoang hàm và thành trong của ổ mắt cắtdây chằng khóe mắt trong

thì 3: cắt xương: đường thứ nhất: cắt đứt khớp nối giữa 2 xương chínhmũi dọc theo vách ngăn đến khớp mũi trán Đường mở xương thứ hai: từphần ngoài cùng của lỗ lê đi ngang đến phần giữa của hố nanh Đường mởxương thứ ba:từ phần giữa của hố nanh, đi dọc lên, tránh các lỗ dưới ổ mắt,

và sau đó đến ở thành dưới ổ mắt, tiếp tục theo bờ ổ mắt và kết thúc tạikhớp mũi trán Đường mở xương cuối cùng được thực hiện theo chiềungang khớp mũi trán

thì 4: lấy u: lấy đi các tổ chức của vách mũi xoang, toàn bộ xoangsàng, xương lệ, toàn bộ vách ngăn mũi (bảo tồn phần mái trên), niêm mạc củaxoang hàm trên và xoang bướm trong trường hợp nghi ngờ có tổn thương xâmlấn tới các vùng này

 thì 5: nhét mét mũi

Hình 1.16: đường mở cạnh mũi[77]

1.6.3 Phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang:

- Nguyên tắc phẫu thuật nội soi: theo 4 bước[30]

 Bước 1: Lấy u trong hốc mũi

 Bước 2: Lấy u ở khe giữa bao gồm cả phức hợp lỗ ngách

 Bước 3: Cắt phần giữa xương hàm và lấy u trong xoang hàm

 Bước 4: Lấy u trong xoang trán hay xoang bướm

- Chỉ định phẫu thuật nội soi: giai đoạn I.II.III theo phân loại krouse cụthể như sau:

 giai đoạn 1: bước 1 + niêm mạc xung quanh

 giai đoạn 2: bước 1 và 2

 giai đoạn 3: cả 4 bước

- Các tác giả tổng kết các ưu điểm phẫu thuật nội soi lấy u nhú mũixoang như sau [78],[79],[80]:

 Không gây chấn thương ngoài da hay xoang kế cận, hạn chế chấnthương và đảm bảo thẩm mỹ

 Hạn chế mất máu so với đường mổ ngoài

 Quan sát được các chi tiết giải phẫu của mũi xoang một cách rõ ràng,hạn chế biến chứng, sót bệnh tích và tái phát

 Bảo tồn được niêm mạc mũi xoang bình thường để tái lập lại sự vậnchuyển dịch nhầy

 Tái khám định kỳ qua nội soi mũi xoang để phát hiện sớm và giảiquyết kịp thời khi u tái phát.

- Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi:

 chảy máu: từ động mạch sàng trước, sàng sau, động mạch bướm khẩucái, động mạch cảnh trong trong phẫu thuật ở vùng xoang bướm

 dò dịch não tủy: hay gặp ở bệnh nhân phẫu thuật nhiều lần, tỷ lệ gặp ởxoang sàng hơn xoang trán, và xoang trán hơn xoang bướm

 tổn thương nội sọ: hiếm:xuất huyết nội sọ ,tràn khí não, áp xe não…

 tụ máu ổ mắt: tụ máu trước bao và tụ máu sau bao

 giảm thị lực: tạm thời do chèn ép,tổn thương xương giấy trong phẫuthuật hoặc mù hoàn toàn do dứt đây thần kinh thị

 song thị:do tổn thương cơ vận nhãn hoặc tổn thương mạch thần kinhcủa cơ, do gây tê:hay gặp tổn thương cơ thẳng trong

 sẹo dính: hay gặp dính cuốn giữa- vách ngăn

 tái phát u: phụ thuộc nhiều yếu tố như: chân bám u, độ lan rộng,mộthay nhiều vị trí tổn thương, phương pháp phẫu thuật, số lần phẫu thuật cácyếu tố thuận lợi, HPV…

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán u nhú mũi xoangđiều trị phẫu thuật tại bệnh viện TMH TW từ năm 2009 đến năm 2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựu chọn bệnh nhân:

- các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là u nhú mũi xoang điều trị tạibệnh viện tai mũi họng trung ương từ năm 2009 đến năm 2014

- có hồ sơ lưu trữ đầy đủ: thông tin hành chính,mô tả rõ triệu chứng lâmsàng, hình ảnh nội soi, được chụp phim cắt lớp vi tính theo đúng tiêu chuẩn

- Có mô bệnh học chẩn đoán xác định là u nhú mũi xoang theo phân loạicủa TCYTTG 2005,được điều trị phẫu thuật và có biên bản ghi rõ cách thứcphẫu thuật

- được theo dõi kết quả điều trị đến thời điểm kết thúc nghiên cứu

- bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 tiêu chuẩn loại trừ:

- hồ sơ lưu trữ không đầy đủ

- không có giải phẫu bệnh chẩn đoán xác định là u nhú mũi xoang

- không được theo dõi tại thời điểm nghiên cứu

- bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu,có theo dõi dọc

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu:

- Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ trong quần thể

2 2

/ 1

) (

) 1 (



p

p p Z

n   

- Trong đó: n: cỡ mẫu nghiên cứu

- Với độ tin cậy là 95% thì Z1-α/2 = 1,96

- P: tỷ lệ điều trị đạt kết quả tốt của các phương pháp phẫu thuật điều trị

u nhú mũi xoang.p = 0.82[15]

- ε: sai lệch mong muốn tương đối của p giới hạn = 0,11

- thay vào công thức trên tính được cỡ mẫu tối thiểu là 70 bệnh nhân

2.2.3 các thông số nghiên cứu:

- Thời gian từ khi phát hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện

- Triệu chứng cơ năng: