đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo trước tại bệnh viện việt đức giai đoạn 2008 – 2013

Niệu đạo không phải là một đường thẳng hay cong đơn thuần [ 2],[5], nó có hai chỗ cong sau dưới xương mu và bờ trước xương mu và 3 chỗphình hố thuyền, xoang hành, xoang tiền liệt, 4 đoạn

có thể gây ảnh hưởng tới chức năng thận Mặt khác, việc điều trị thường khókhăn và nhiều khi không mang lại kết quả như mong muốn, nếu xử trí khôngkịp thời và không đúng cách Vì vậy, mặc dầu có nhiều tiến bộ về nội soi vàphẫu thuật tạo hình, việc đièu trị hẹp niệu đạo vẫn là vấn đề thời sự.

Hẹp niệu đạo gặp ở tất cả các lứa tuổi, tuy nhiên hẹp niệu đạo ở nam giớinhiều hơn Hẹp niệu đạo ở trẻ em thường do dị tật bẩm sinh, trong khi cácbệnh mắc phải là nguyên nhân chủ yếu ở người lớn Tại các nước đang pháttriển, tần số các biến chứng này khá cao, do các biến chứng của viêm nhiễmsinh dục – tiết niệu, chấn thương, do các thủ thuật của thầy thuốc

Tại khoa Tiết niệu bệnh viện Việt Đức từ nhiều năm nay đã điều trị một

số lượng lớn bệnh nhân hẹp niệu đạo trước, có rất nhiều phương pháp điều trịhẹp niệu đạo tùy theo mức độ tổn thương cụ thể Do đó chúng tôi tiến hành

nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo trước tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2008 – 2013” với mục tiêu :

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cân lâm sàng bệnh lý hẹp niệu đạo trước tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2008 - 2013

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo trước tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2008 - 2013.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu niệu đạo

Niệu đạo nguyên thuỷ được sinh ra từ xoang niệu sinh dục, ngay trênnhánh của ống trung thận [2].Chính từ niệu đạo nguyên thuỷ này hình thànhnên toàn bộ niệu đạo nữ Đối với nam giới niệu đạo được hình thành từ haiphần khác nhau: niệu đạo trước ụ núi được hình thành từ niệu đạo nguyênthuỷ, niệu đạo dưới ụ núi và niệu đạo màng được hình thành từ phần riêngngay dưới xoang niệu sinh dục

Niệu đạo nam giới đi từ cổ bàng quang qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậugiữa tới đầu dương vật (hình 1.1) Về phương diện phẫu thuật niệu đạo chialàm hai phần: niệu đạo trước (gồm niệu đạo dương vật và niệu đạo hành) vàniệu đạo sau (gồm niệu đạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến)

Hình 1.1: phân đoạn niệu đạo nam [3]

Phân đoạn

- Niệu đạo trước gồm:

+ Niệu đạo dương vật+ Niệu đạo hành

- Niệu đạo sau gồm:

+ Niệu đạo tuyến tiền liệt

+ Niệu đạo màng

Hình 1.2: niệu đạo nam [4]

1.1.1 Niệu đạo trước [5]

a Miệng sáo: Bình thường có kích thước là 8mm, có hình như một khe

dọc ở quy đầu Các mép của niệu đạo được hình thành bằng tổ chức xốp củaquy đầu, có những khe ở trước và sau làm hạn chế khả năng chun giãn của nó

b Hố thuyền:Là một chỗ phình hình bầu dục ở miệng niệu đạo quy

đầu, đi từ miệng sáo tới lỗ vành của quy đầu, dài 2,5cm Đường kính bìnhthường là 10-11mm Niêm mạc có những nếp gấp ngang ở trần của hố thuyền,

gọi là van hố thuyền, thông thường van cách miệng sáo từ 1-2cmvà tạo ở phíatrước một hõm sâu hình tổ chim, gọi là xoang Gheranh (Guérin) Cổ của hốthuyền có thể bị hẹp tới mức phải mở miệng sáo Hố thuyền và van Gheranh

là nơi có thể cản trở khi thăm khám bằng dụng cụ Đầu xa của hố thuyền đượclót bởi tế bào biểu mô lát của quy đầu, khác với phần niệu đạo còn lại được látbởi biểu mô tầng trụ

c Niệu đạo dương vật và niệu đạo hành: Đoạn niệu đạo này đi qua

vật xốp của dương vật dài khoảng 12-15cm, là phân đoạn của niệu đạo trướctương ứng với đầu xa và đầu gần chỗ bám của dây chằng treo dương vật.Đường kính bình thnường 9-10mm Niêm mạc có những nếp dọc, ngoài racòn có các lỗ của hốc Morgani Hốc này là những chỗ lõm sâu vào niêm mạccủa niệu đạo có 2 loại:

- Loại to: có 12-14 hốc xếp thành một hàng dọc ở giữa mặt trên củaniệu đạo

- Loại nhỏ: có rất nhiều, xếp thành đường dọc ở khắp niệu đạo nhưngrất ít ở mặt dưới niệu đạo Rải rác ở mặt dưới và mặt bên là những tuyếnLittre.Các tuyến này có thể nằm sâu ở dưới hốc Morgani, tiết ra các chất nhầy

đổ vào niệu đạo

Niệu đạo hành có một chỗ phình thứ hai là túi bịt hành, kích thước 12mm Mở vào trong đó là các tuyến Cowper.Đây là một điểm yếu của niệuđạo, nó rất dễ bị tổn thương khi nong niệu đạo

11-1.1.2 Niệu đạo sau [5]

- Niệu đạo tuyến tiền liệt dài 25-30mm từ cổ bàng quang, niệu đạo

xuyên từ đáy đến đỉnh tuyến tiền liệt, nhưng không theo trục của tuyến màchạy thẳng xuống hầu hết ở phía trước trục của tuyến Niệu đạo có dạng cong

ra sau ôm phía sau xương mu, ở giữa mặt sau của niệu đạo có ụ núi lồi hìnhbầu dục (dài 4-6mm, rộng 1-2mm) đỉnh ụ núi có lỗ túi tuyến tiền liệt, và hai

bên hai lỗ phóng tinh (hình 1.2) Đây là chỗ hợp lưu của đường tiết niệu vàsinh dục cùng một đường niệu đạo ra phía trước.

Niệu đạo ở một phần tư trên có cơ thắt trơn bao quanh.Tuyến tiền liệtđược giữ tại chỗ sau xương mu bởi dây chằng mu tuyến tiền liệt

- Niệu đạo màng [2], [5] tiếp với niệu đạo tuyến tiền liệt chỉ ngắn

12-15mm chạy xuyên qua cân đáy chậu giữa hay còn gọi là cân niệu sinh dục

- Cấu tạo niệu đạo nam [2],[6].

Niệu đạo là ống xơ chun, đi qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu, vậtxốp Niệu đạo không phải là một đường thẳng hay cong đơn thuần [ 2],[5],

nó có hai chỗ cong (sau dưới xương mu và bờ trước xương mu) và 3 chỗphình (hố thuyền, xoang hành, xoang tiền liệt), 4 đoạn hẹp (lỗ sáo, đoạnxốp, đoạn màng, cổ bàng quang) Cả toàn bộ chiều dài niệu đạo 15-17cm

có cấu tạo các lớp:

* Lớp cơ : gồm các thớ dọc ở trong và lớp cơ vòng ở ngoài Tuy vậy,

cũng có những nét cấu tạo riêng ở từng đoạn, lớp thớ cơ vòng của niệu đạotuyến tiền liệt liên tiếp với lớp thớ cơ của bàng quang tạo nên cơ thắt trơn(sphincter lisse)

Cơ thắt trơn bọc quanh niệu đạo chỉ ở 1/4 trên của đoạn tiền liệt Cơthắt trơn thực ra là thớ các cơ bàng quang phát triển dầy lên (Henlé) rải ra đanchéo nhau hoặc xoắn ốc quanh cổ bàng quang tiếp với niệu đạo và còn lan tỏaxuống thấp theo chiều dài mặt sau niệu đạo của phần dưới ụ núi và niệu đạomàng Cơ thắt trơn có tác dụng thắt niệu đạo khép kín cổ bàng quang giữnước tiểu trong bàng quang lúc không cần đi tiểu [7]

Cơ thắt vân niệu đạo (sphincter strié) [8], [9] thuộc lớp cơ đáy chậu Cơthắt vân được mô tả 3 loại thớ:

+ Thớ trên tách từ bó ngồi mu của cơ nâng

+ Thớ giữa từ cân đáy chậu sâu

+ Thớ dưới tách từ cơ hành hang.

Các thớ này còn chui trong cân đáy chậu giữa xuyên vào mỏm tuyến tiềnliệt lan toả ra phía trước tới cổ bàng quang tăng cường cơ thắt trơn Cơ thắt vânbọc quanh niệu đạo màng như một vòng tròn nhưng ở đoạn tiền liệt tuyến phíatrên bị toác ra ở mặt trước (hình 1.6) Cơ thắt vân có tác dụng tăng cường cho cơthắt trơn giữ chủ động cân bằng tiểu tiện, và cũng có tác dụng quan trọng là làmcho tinh dịch được phóng nhanh qua các đoạn của niệu đạo trước [6]

Hình 1.6: sơ đồ cơ thắt vân niệu đạo [8]

* Lớp mạch mạc là lớp dưới niêm mạc được biến đổi có đặc điểm là

nhiều thớ chun và hang tĩnh mạch ở phần niệu đạo lớp này còn mỏng và ítbiệt hoá nhưng đến dương vật lớp mạch phát triển rất mạnh và biến thành tổchức cương gọi là vật xốp

* Lớp niêm mạc: Niêm mạc của niệu đạo rất chun giãn, vì thế có thể

phồng to từ 4 - 6mm - 10mm, có rất nhiều tuyến Littre tiết nhày làm trơn niệuđạo, tuyến này nằm sâu ở đáy các hốc Morgagni Lớp niêm mạc cũng rấtmỏng manh gắn chặt liên tiếp với lớp mạch không thể tách ra được

Khi niệu đạo bị viêm nhiễm vi khuẩn núp trong các hốc tuyếnMorgagni lẩn tránh tác dụng của kháng sinh

Vì đặc tính cấu tạo của niệu đạo nên khi chấn thương, hai đầu niệu đạo

dễ tách xa nhau làm cho nước tiểu bị ngấm ra tổ chức xung quanh, gây viêmlan tấy nước tiểu nguy hiểm, gây xơ sẹo chít hẹp niệu đạo về sau

Sự viêm nhiễm tiến triển mãn tính lan xuống tận lớp mạch dưới niêmmạc gây phản ứng xơ sẹo lan tràn và hẹp niệu đạo rất phức tạp

* Phân bố mạch máu và thần kinh:

+ Động mạch của niệu đạo từ các động mạch tuyến tiền liệt, động mạchbàng quang dưới, động mạch trực tràng dưới cấp máu cho niệu đạo sau (niệuđạo tuyến tiền liệt – niệu đạo màng)

Động mạch hang và mạch mu của dương vật từ động mạch thẹn trongxuyên qua cân đáy chậu, cấp máu cho dương vật - vật hang, vật xốp - niệu đạotrước [4],[10] (hình 1.7, 1.8)

Hình 1.8: động mạch và tĩnh mạch đáy chậu nam [4]

+ Tĩnh mạch của niệu đạo đổ về tĩnh mạch mu sâu của dương vật, sau

đó đổ vào các đám rối tĩnh mạch Santorini, vào đám rối bàng quang tiền liệttuyến và đổ về tĩnh mạch thẹn trong

+ Thần kinh gồm các nhánh tách ở đám rối thần kinh hạ vị (plexushypogastrique) và dây thẹn trong (nerf honteur interne) (hình 1.9) Đám rối hạ

vị bao gồm hai loại thần kinh đến: ở phần trên đi từ trung tâm ngực lưng T10,T11,T12, L1,L2; phần dưới là các sợi từ trung tâm tuỷ cùng S2,S3,S4 Dâythần kinh thẹn trong là dây nhận cảm các thông tin ở ngoài da, nó là dây thầnkinh nhận cảm bản thể của vật hang và các cơ vùng tầng sinh môn Dây thầnkinh này là một bộ phận của cung phản xạ cương dương, nếu nó bị đứt phản xạnày không thể thực hiện được [11].Dây thần kinh này còn đảm bảo trương lực

cơ vùng tầng sinh môn, đảm bảo sự cương cứng dương vật [7], [12],[13],[14]

Niệu đạo có sự cấp máu phong phú từ nhiều nguồn động mạch ở đáychậu nên khi chấn thương dễ chảy máu nhiều.Nhưng với phẫu thuật tái tạoniệu đạo lại có khả năng nuôi dưỡng tốt, ít bị hoại tử rất dễ liền sẹo

Hình 1.9: Thần kinh đáy chậu nam [15]

1.1.3 Động học niệu đạo [16],[17],[18],[19]

Cấu trúc giải phẫu, phân bố thần kinh bên trong và bên ngoài đã tạocho niệu đạo một lực cản thụ động và chủ động khi nước tiểu đi qua Đo áplực niệu đạo lúc nghỉ, sự duy trì áp lực này khi nghỉ và khi tiểu tiện sẽ nhận ravai trò của từng yếu tố của niệu đạo

 Lớp mạch dưới niêm mạc có tác động nhỏ đến sức cản niệu đạo

 Cơ trơn đảm bảo một nửa lực cản niệu đạo Sụt giảm áp lực dưới tácđộng của alpha-bloquants nhiều hơn ở niệu đạo giữa so với phần ngoài,thể hiện sự phân bố không đồng đều các sợi cơ trơn trên toàn bộ chiềudài niệu đạo Tính liên tục vùng trigone niệu đạo được thể hiện bởi việctăng áp lực niệu đạo khi bàng quang giãn ra

 Cơ vân cũng được phân bổ một cách không đồng đều, nhiều hơn ởphần lưng niệu đạo Cơ vân đảm bảo 60% áp lực niệu đạo giữa, 50% áplực niệu đạo ngoài Vẫn thấy hoạt động co cơ vân lúc niệu đạo nghỉ(thấy được trên điện cơ)

 Các thành phần khác của niệu đạo cũng tham gia một phần nhỏ vào sứccản niệu đạo lúc nghỉ Nó tạo nên đáp ứng niệu đạo khi gắng sức bằngcách hạn chế di chuyển niệu đạo, truyền sự thay đổi áp lực khác nhauvào tổ chức xung quanh

 Niêm mạc niệu đạo giữ một vai trò quan trọng trong sức cản niệu đạo.Đường biểu diễn áp lực bao gồm phần đầu tiên có hình bằng phẳng tươngứng với niệu đạo tiền liệt tuyến.Dạng này gặp ở người trẻ không bị bệnh lý TLT

và không bị đái khó.Đoạn này thường có áp lực khoảng 21- 40cm H2O

* Đo độ giãn niệu đạo

Sự mềm dẻo của thành niệu đạo không thể đo được bằng bộ nhận cảmtrong lòng niệu đạo Vai trò tự chủ của nó, hoặc phân tích kết quả thu được từđường biểu diễn tĩnh và động là một kỹ thuật mới để xác định nó

Zinner [17] và cộng sự đã đề xướng một phương pháp đơn giản, nhưngchỉ số bình thường khó xác định Thành niệu đạo mềm dẻo sẽ cho đi quanhững ống thông có đường kính lớn dần 12, 18, 24F

* Đo lưu lượng nước tiểu

Đo lưu lượng nước tiểu đã trở thành xét nghiệm hàng ngày để xác địnhbất thường về tiểu tiện mà nguyên nhân được xác định bằng hỏi bệnh, thămkhám lâm sàng, và những xét nghiệm động học nước tiểu cao cấp khác

- Phương pháp đo

Keitzer, Huffman, Lyon và Smith [17] đã nghĩ ra một phương pháp đolưu lượng dòng tiểu dựa trên sự thay đổi tiếng động mà tia nước tiểu đập vàomột cái trống; tiếng động này phụ thuộc vào tốc độ dòng chảy, phụ thuộcchính vào đường kính của lỗ niệu đạo

Lưu lượng nước tiểu có thể được ghi lại bằng cách đo khối lượng nướctiểu được tích tụ trong một ống cố định trên một đĩa quay liên tục

Ngoài ra còn rất nhiều phương pháp đo khác

- Các thông số của biểu đồ lưu lượng nước tiểu

Xác định các thông số tiểu tiện

+ Lưu lượng tối đa

+ Lưu lượng trung bình

+ Thời gian và khối lượng của lưu lượng tối đa

+ Thời gian của một lần tiểu tiện

- Những thay đổi của lưu lượng nước tiểu

 Phụ thuộc vào khối lượng nước tiểu

 Phụ thuộc vào tuổi

Siroky và cộng sự [17] chỉ ra rằng lưu lượng dòng tiểu giảm đi theo tuổi.Lưu lượng tối đa bình thường là 18ml/s ở tuổi 65, ở tuổi thanh niên là 28ml/s

- ứng dụng lâm sàng của biểu đồ lưu lượng nước tiểu

 Trong chẩn đoán tắc nghẽn niệu đạo

Chỉ số lưu lượng tối đa là có ý nghĩa nhất biểu hiện tắc nghẽn niệu đạo.Giảm lưu lượng nước tiểu xuất hiện sớm ở 50% bệnh nhân khi mà triệu chứng

tắc nghẽn đang ở mức độ nhẹ, đôi khi chưa có triệu chứng lâm sàng Giảmlưu lượng nước tiểu có nghĩa là sức đề kháng niệu đạo tăng lên, sức co bópbàng quang không đủ thắng sự tắc nghẽn.

Theo ghi nhận trong Y văn [16] :

+ Lưu lượng dòng tiểu tối đa lớn hơn hoặc bằng 15ml/s là không cóbiểu hiện tắc nghẽn niệu đạo

+ Lưu lượng dòng tiểu trong khoảng từ 10 đến 15ml/s là có thể có tắcnghẽn niệu đạo

+ Lưu lượng dòng tiểu tối đa dưới 10 ml/s, nhất là dưới 6 ml/s là biểuhiện của tắc nghẽn niệu đạo

1.2 Bệnh lý hẹp niệu đạo trước

1.2.1 Nguyên nhân[1], [3], [20]

1.2.1.1 Hẹp niệu đạo do viêm

Hẹp niệu đạo do viêm thường xảy ra ở những nơi mà điều kiện vệ sinh

và y tế chưa tốt Phổ biến nhất là các bệnh lây qua đường tình dục, trước hết

là do bệnh lậu, do vi khuẩn Nesseria gonorrhea gây nên Các vi khuẩn khácgồm Chlamydia trachomatis, Ureoplasma urealitium, Staphylococcussaprophyticus, Escherichia coli Ngoài vi khuẩn còn có Trichomonasvaginatis, candida albicans, do lao và một số virút khác Những loại vi khuẩngây bệnh này thường cộng sinh với Nesseria gonorrhea làm tăng viêm niệuđạo Hẹp niệu đạo do lậu thường dài, lổn nhổn không đều như chuỗi “hạt”,nhiều nhất ở tầng sinh môn Thương tổn ở đây không chỉ khu trú ổ niêm mạc

mà nhanh chóng lan xuống vật xốp, lam xơ chít nặng Bên cạnh các bệnh lâytruyền qua đường tình dục, phảI kể đến các bệnh viêm không đặc hiệu xuấtphát từ viêm hẹp bao quy đầu, viêm do sỏi kẹt niệu đạo lâu ngày Lao tiếtniệu sinh dục cũng gây chít hẹp niệu đạo kết hợp rò tầng sinh môn

1.2.1.2 Hẹp niệu đạo do chấn thương và vết thương

Tổn thương niệu đạo là hậu quả của cả chấn thương và vết thương

- Nguyên nhân chấn thương

Hay gặp nhất là tai nạn giao thông, ngã cao hoặc bị đánh

- Nguyên nhân vết thương

Vết thương niệu đạo hay gặp nhất là do đạn bắn, gây tổn thương ở niệuđạo dương vật và niệu đạo hành với tỷ lệ tương đương nhau Vết thương niệuđạo có thể kèm với vết thương dương vật, tinh hoàn.Ít khi phối hợp với vếtthương đường tiết niệu trên Tuy nhiên lại hay gặp với vết thương trực tràng,

là nguyên nhân gây nên tình trạng nhiễm khuẩn và áp xe trong tiểu khung

Vết thương niệu đạo cũng có thể do súc vật cắn làm mất toàn bộ haymột phần dương vật

Ngoài ra cũng gặp tổn thương niệu đạo do các can thiệp nội soi quađường niệu đạo

Chấn thương niêu đạo trước thường do ngã ngồi trên vật cứng: trọnglượng cơ thể dồn xuống xương mu, niệu đạo bị chặt giữa vật cứng và xương

mu Do bị đá mõm giày vào TSM: cơ chế tương tự

1.2.2 Thương tổn giải phẫu bệnh lý[21]

1.2.2.1 Tùy nguyên nhân, tùy vị trí, tuy mức độ hẹp, các thương tổn bệnh

lý có khác nhau Những nét chung về hẹp niệu đạo là:

- Khẩu kính niệu đạo hẹp lại, niêm mạc niệu đạo mất tính nhẵn bóngchun giãn, mềm mại, mà dày lên co rúm hay dính vào nhau bởi các phản ứngviêm mạn tính xơ chai từng chỗ, tổng đoạn ngắn từ 5mm đến 30-40mm

- Tuyến Morgani ở dưới niêm mạc thành những nang chứa dịch viêm ứđọng mủ Xét nghiệm vi sinh vật tìm được các vi sinh vật gây bệnh

- Lớp dưới niêm mạc phản ứng xơ hóa mạnh dày lên, tiến triển thànhchít hẹp niệu đạo hoàn toàn

1.2.2.2 Hẹp niệu đạo do viêm

- Lậu cầu khuẩn: Thương tổn nhiều mức độ, nhiều chỗ, hẹp hình chuỗi

- Do lao: khu trú niệu đạo hành, niệu đạo tuyến tiền liệt thành từng đámcứng, cục cứng co rúm hẹp lòng niệu đạo

- Hẹp miệng sáo do tạp khuẩn viêm bao quy đầu, do lấy sỏi kẹt làmthương tổn niệu đạo: cả miệng sáo và quy đầu là một khối xơ chết

- Hiện tượng ứ đọng nước tiểu còn gây kích tích tiểu tiện nhiều lần, gây rỉnước tiểu (tràn nước tiểu), nhiễm khuẩn ngược dòng bàng quang niệu quản, thận

- Nhân các thương tổn có sẵn, nước tiểu phá ra thành đường thoát( những ổ áp xe, đứt niệu đạo cũ) gây rò niệu đạo ra da, ra tầng sinh môn,bìuhay rò niệu đạo trực tràng

1.2.2.3.Thương tổn hẹp niệu đạo do chấn thương, vết thương [22], [23]

- Vật xốp: bị vỡ và chảy máu, nặng nhẹ tuỳ mức độ gây tụ máu vùng TSM

Hai đầu niệu đạo đứt rời nhau, làm cho chỗ niệu đạo đứt thông với lớp

tế bào dưới da Có khi hai đầu tụt xa nhau 1-2cm

Loại này gây chảy máu nhiều, nước tiểu qua chỗ đứt thấm ra bên ngoàicùng với máu tụ gây viêm tấy nước tiểu, rất nguy hiểm

* Thương tổn lỗ ngoài niệu đạo và niệu đạo hố thuyền thường do thầythuốc gây nên: sau cắt hẹp bao qui đầu không đúng qui cách, sau gắp sỏi kẹt

niệu đạo, sau đặt thông niệu đạo không đúng, sau làm các phẫu thuật và thủthuật nội soi qua đường niệu đạo

- Những thương tổn này khu trú ở niệu đạo tầng sinh môn – niệu đạohành một đoạn ngắn 1-1,5 cm Niêm mạc niệu đạo xơ hóa, cả tổ chức dướiniêm mạc cũng xơ hóa phát triển mạnh vỡ giập nát, thấm nước tiểu từ trướclàm hẹp niệu đạo hoàn toàn hay không hoàn toàn

1.2.3 Chẩn đoán bệnh lý hẹp niệu đạo trước

Bệnh cảnh lâm sàng thường điển hình: bệnh nhân tiểu tiện khó, tianước tiểu nhỏ dần, hoặc không đi tiểu qua đường niệu đạo mà có dẫn lưubàng quang trên xương mu

Thời gian một lần đi tiểu lâu trên 30 giây đến 1 phút, còn muốn tiểutiện nữa, kích thích rặn nhiều

Nhưng vấn đề quan trọng là đánh giá các mặt của bệnh lý này ở mỗibệnh nhân cụ thể:

- Tình trạng toàn thân của bệnh nhân: bệnh đái tháo đường, bệnh lý timmạch, tình trạng nhiễm khuẩn…

- Mức độ hẹp: hẹp niệu đạo hoàn toàn hay không hoàn toàn, đoạn hẹpngắn hay dài

- Vị trí hẹp: hẹp lỗ ngoài niệu đạo, hẹp niệu đạo dương vật, hẹpniệu đạo hành

- Các thương tổn phối hợp: rò niệu đạo, túi thừa, sỏi niệu đạo …

* Các triệu chứng cơ năng

- Đái khó tia nước tiểu nhỏ dần, vì bí đái mãn tính nên bệnh nhân thườngtrong tình trạng bị kích thích đái nhiều lần, phải rặn khi muốn tiểu tiện

- Tình trạng sức khỏe tình dục của bệnh nhân: ham muốn tình dục như thếnào, có bị rối loạn cương dương không, có xuất tinh được không

Bệnh nhân đứt niệu đạo, phải 2-3 tháng sau cương dương mới phục hồisớm 20%, còn 6-18 tháng mới trở lại cương không đau và xuất tinh

*Khám lâm sàng:

Nong niệu đạo (thăm dò niệu đạo) bằng que nong beniqué vì đơn giảnnên vẫn còn áp dụng

* Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

+ Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng [24],[25],[26]

Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng là thăm khám XQ đầu tiên chothấy cho thấy hình ảnh niệu đạo.Cho thấy vị trí, mức độ hẹp và tình trạng tổchức xung quanh đoạn niệu đạo hẹp, cung cấp những thông tin cần thiết để đề

ra phương pháp điều trị.Khi mà siêu âm phối hợp chụp bàng quang niệu đạongược dòng cho thấy niệu đạo hẹp đường kính dưới 3 mm kèm tổ chức xơhoá quanh niệu đạo là chỉ định tốt cho phẫu thuật [10],[26],[27].Chụp bàngquang niệu đạo ngược dòng thường phải phối hợp với chụp bàng quang niệuđạo xuôi dòng để xác định chiều dài đoạn niệu đạo hẹp.Chụp bàng quang niệuđạo ngược dòng còn giúp phát hiện những tổn thương phối hợp và biến chứngcủa bệnh lý hẹp niệu đạo như rò niệu đạo

+ Chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng

Hẹp niệu đạo gây ra giãn niệu đạo ở phía trên với hình ảnh cơ thắt trơnluôn luôn mở Chụp niệu đạo ngược dòng đơn thuần không đủ để chẩn đoánbệnh lý hẹp niệu đạo Chụp niệu đạo xuôi dòng cho phép đánh giá hình ảnhniệu đạo một cách đầy đủ.Chụp niệu đạo xuôi dòng ít chấn thương, hợp sinh

lý cho phép thấy được rõ nét hình ảnh đầu gần của niệu đạo hẹp [28]

+ Đo lưu lượng nước tiểu qua niệu đạo: khối lượng nước tiểu của một lần

đi tiểu giảm, thời gian một lần đi tiểu kéo dài, lưu lượng giảm dưới 15ml/giây

1.2.4 Các phương pháp điều trị hẹp niệu đạo trước

1.2.4.1 Nguyên lý của các phương pháp phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo

Các phương pháp phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo gồm ba nhóm chính

đó là: phương pháp tái tạo, nhóm các phẫu thuật cắt nối, nhóm các phẫu thuậtdùng vật liệu thay thế [29],[30],[31],[32]

* Phương pháp tái tạo.

Các phương pháp này tùy thuộc vào sự phát triển của tế bào biểu môniệu để phủ lại toàn bộ chu vi của lớp niêm mạc niệu đạo Phương pháp nonghoặc và cắt trong niệu đạo ( bằng dao lạnh hay laser) tùy thuộc hoàn toàn vàonguyên tắc này, kết quả tùy thuộc vào quá trình biểu mô hoá có thể xảy ra haykhông trước khi hẹp phát triển trở lại

Phẫu thuật mở trong niệu đạo nội soi, nong niệu đạo đạt tỷ lệ thànhcông thấp và kết quả không ổn định lâu dài, nhưng có ưu điểm lớn là cácphương pháp này khá đơn giản

Theo Pansadoro và cs [32], từ năm 1975 đến 1990 thực hiện phẫu thuật

mở trong niệu đạo cho 224 BN,thời gian theo dõi trung bình 98 tháng, tỷ lệhẹp tái phát sau lần 1 là: HNĐ toàn bộ 68%, HNĐ hành 58%, HNĐ dương vật84%, HNĐ đoạn hành-dương vật 89% Phẫu thuật mở trong những lần saukhông cải thiện tỷ lệ thành công Kỹ thuật này áp dụng tốt nhất cho HNĐhành, đoạn hẹp dưới 10 mm

* Phương pháp nối.

Phương pháp này thực hiện bằng cách cắt bỏ chỗ chít hẹp rồi nối lại haiđầu niệu đạo tận – tận, là phương pháp điều trị triệt để với tỷ lệ thành cônggần 100% [29] Tuy nhiên chỉ có một số chít hẹp là tương đối phù hợp vớiviệc sử lý này

Dưới đây là kết quả của một số tác giả đã thực hiện phương pháp cắtnôi tận tận điều trị HNĐ:

Tác giả Số BN Thời gian TDTB Tỷ lệ thành công

Để giảm tỷ lệ thất bại của ghép bằng vật - thay thế thì những kỹ thuật

về tạo hình niệu đạo (kết hợp/tổ hợp) đã được phát triển trong việc sử dụngnối, ghép vạt rời và có cuống để trám vào chỗ hẹp Với những kỹ thuật này thì

tỷ lệ thành công cao hơn xấp xỉ tới 95% [29],[30],[31]

1.2.5 Điều trị HNĐT ở trong nước

Theo Ngô Gia Hy và cộng sự [32]phẫu thuật tạo hình niệu đạo cho 202trường hợp, mổ nối tận tận là 32 ca, trong đó có 28 ca hẹp niệu đạo trước, 4

ca hẹp niệu đạo sau Kết quả theo dõi dưới 6 tháng có: tốt 28/32 (62%), trungbình 3/32 (9%), thất bại 1/32 (3%) Kết quả theo dõi trên 6 tháng có: tốt 8/32(25%), trung bình 19/32 (56%), thất bại 5/32 (15%), cũng theo tác giả có14/32 (37%) bị hẹp tái phát trở lại Trong 99 ca hẹp niệu đạo trước được mổtạo hình 2 thì Bengt – Johanson có 36 ca được thực hiên đủ cả 2 thì Johanson

I và Johanson II, kết quả tốt 97% Cũng theo tác giả có 2 ca ghép niệu đạo

bằng mạch máu thì cả 2 đều phải nong định kỳ Trong nghiên cứu này tác giảkhông đánh giá chức năng cương dương của bệnh nhân.

Theo Từ Thành Trí Dũng và cộng sự (1999) [34] phẫu thuật cắt nối tậntận cho 45 trường hợp bị vỡ và hẹp niệu đạo trước do chấn thương ( vỡ niệuđạo trước 14, hẹp niệu đạo trước 31) Kết quả sớm nhóm hẹp niệu đạo trướctốt 29/31 (93,5%), trung bình 2/31 (6,5%) Kết quả sớm nhóm vỡ niệu đạo tốt11/11 (100%).Tuy nhiên trong nghiên cứu này tác giả không đánh giá chứcnăng cương dương của bệnh nhân

Theo Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Kỳ, Lê Ngọc Từ, Nguyễn ĐứcNhuận (1988) [35], [36] Hẹp niệu đạo trước do chấn thương: chẩn đoán vàthái độ xử trí Kết quả mổ nối tận tận cho 56 bệnh nhân: tốt 42/56 (75%),trung bình 8/56 (14,3%), xấu 6/56 (10,7%)

Theo Nguyễn Tiến Đệ và cộng sự (2001) [37] điều trị hẹp niệu đạobằng phương pháp xẻ lạnh qua ngả niệu đạo cho 39 bệnh nhân, trong đó có

19 bệnh nhân hẹp niệu đạo trước, 14 bệnh nhân hẹp niệu đạo sau, 6 bệnhnhân hẹp nhiều chỗ Trong quá trình mổ có 2 bệnh nhân nong được, 2 bệnhnhân chuyển mổ hở, 35 bệnh nhân thực sự được xẻ lạnh niệu đạo Kết quảsau 1 tháng 35 bệnh xẻ lạnh niệu đạo có 7 bệnh nhân phải nong lại, 1trường hợp phải mổ hở lại vì hẹp nhiều, còn 28 bệnh nhân tiểu tốt Nghiêncứu này theo dõi bệnh nhân trong thời gian ngắn (1 tháng) nên chưa đánhgiá được kết quả lâu dài cũng theo nhận định của tác giả tỷ lệ hẹp lại khácao có khi tới 50-60%, tác giả đề nghị nên nong sau xẻ lạnh bằng que nonghoặc nong niệu đạo bằng thủy lực

Theo Đỗ Trường Thành (2008) [38], trong nghiên cứu 55 bệnh nhân bị hẹpniệu đạo sau do vỡ xương chậu có 35/55 ( 63,63%) bệnh nhân bị rối loạncương dương, tỉ lệ hồi phục cương dương sau phẫu thuật nối niệu đạo tận tận

là 29/35 (82,85%), 20 bệnh nhân có cương dương trước mổ thì sau mổ tạohình niệu đạo đều phục hồi cương dương.

Theo Lê việt Hùng, Vũ Văn Tý, Trần Trọng Lễ, Lê Trung Trực[39]vàcộng sự báo cáo tại hội nghị tiết niệu toàn quốc năm 2013 về kết quả phẫuthuật tạo hình niệu đạo trước bằng mảnh ghép niêm mạc miệng tại bệnh viênNhân Dân Gia Định cho 18 bệnh nhân bị hẹp niệu đaọ trước dài từ 3-12cm Tỉ

lệ thành công 77,78% (14/18 BN)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viên việt đức

- Thời Gian: Từ năm 2008 đến 2013

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm những bệnh nhân hẹp niệu đạo trước được phẫu thuật tại bệnhviện Việt Đức trong giai đoạn 2008 đến 2013

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Về lâm sàng:

+ Bệnh nhân bị hẹp niệu đạo trước đã được dẫn lưu bàng quang đơn thuần.+ Bệnh nhân có tiền sử hẹp niệu đạo trước đã phẫu thuật điều trị hẹpniệu đạo, sau đó xuất hiện đái khó hoặc bí đái phải dẫn lưu bàng quang

+ Bệnh nhân nam tuổi từ 16 trở lên, đái khó, nong niệu đạo không quađược số 10F

+ Đo lưu lượng dòng tiểu đối với BN hẹp niệu đạo không hoàn toàn.Lưu lượng dòng tiểu tối đa dưới 10ml/s

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn trên:

Hẹp niệu đạo sau mổ Hypospadias

Hẹp niệu đạo sau.

Hoặc những bệnh nhân hẹp niệu đạo trước vẫn đái được, nong niệu đạoqua được số 10F

X quang có lưu thông niệu đạo, niệu đạo hẹp vừa và ngắn Lưu lượngdòng tiểu ≥10 ml/s

Bệnh nhân có rối loạn tâm thần

2.2.3 Cỡ mẫu

Số BN tối thiểu cần nghiên cứu được tính theo công thức [40]:

2 ) x (

2 ) ( 2 ) 2 / 1 (



z

n 

Trong đó: n : là số BN tối thiểu cần tìm

(z1/2)là độ tin cậy, thông thường lấy độ tin cậy là 95%, trabảng Z sẽ là 1,96

“s” là độ lệch chuẩn của sự tăng lưu lượng dòng tiểu trước vàsau mổ từ 10ml/s lên 18ml/s ở người trên 65 tuổi và 28ml/s đối với lứa tuổithanh niên [17] Như vậy giả định độ lệch chuẩn là 3,3ml/s (ước lượng bằng20% số trung bình sự tăng lưu lượng dòng tiểu)

Ước lượng số trung bình dòng tiểu sau phẫu thuật đạt

x = 20ml/s và một sai số  = 5%

Thay các số vào ta được số mẫu tối thiểu như sau:

BN x

2 0.05)

x 20 (

2 ) 3 3 ( 2 ) 96 1 (





2.3 Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả Trên lâm sàng khám và điềutrị bệnh hẹp niệu đạo trước bằng phẫu thuật, ghi chép trên bệnh án (theo quiđịnh của Bộ Y tế và bệnh án riêng chi tiết nghiên cứu)

2.3.1 Nội dung nghiên cứu

2.3.1.1 Đặc điểm lâm sàng

- Tiền sử bệnh:

BN được phỏng vấn hồi cứu lại các thông số:

+ Tiền sử viêm niệu đạo

+ Tiền sử tai nạn

+ Các thủ thuật can thiệp qua đường niệu đạo

+ Các thương tổn phối hợp và cách thức điều trị

+ Các hình thức xử trí ban đầu với chấn thương niệu đạo trước :

* Dẫn lưu bàng quang đơn thuần

* Dẫn lưu bàng quang phối hợp với đặt ống thông nòng niệu đạo(Tuteur niệu đạo)

* Đã được phẫu thuật tạo hình niệu đạo lần đầu không kết quả

+ Tiền sử chức năng sinh dục trước khi hẹp niệu đạo

Tình trạng cương dương: mức độ cương dương ban đêm, mức độcương dương khi có kích thích

BN đã lập gia đình chưa, có mấy con

+ Tiền sử các bệnh lý phối hợp khác

- Triệu chứng toàn thân:

BN được khám toàn thân để xác định các thông số: mạch, nhiệt độ,huyết áp Tình trạng chấn thương và vết thương niệu đạo đã ổn định.Cácthương tổn phối hợp khác cũng hoàn toàn bình phục

- Triệu chứng thực thể

Khám bộ phận sinh dục, vùng tầng sinh môn

Nong thăm dò niệu đạo

2.3.1.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Xét nghiệm huyết học: gồm những xét nghiệm cơ bản về máu; sốlượng hồng cầu, thể tích hồng cầu, bạch cầu, tốc độ máu lắng, đông máu

- Xét nghiệm sinh hoá: đánh giá chức năng thận, chức năng gan, đường máu

- Xét nghiệm cấy vi khuẩn nước tiểu trước mổ

2.3.1.3 Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

- Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng

- Chụp niệu đạo bàng quang xuôi dòng:

- Phối hợp hình ảnh của chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng và xuôidòng để xác định chiều dài đoạn niệu đạo hẹp

2.3.2 Phương pháp phẫu thuật hẹp niệu đạo trước

2.3.2.1 Vô cảm

Thông thường BN được gây tê tuỷ sống hoặc gây mê

2.3.2.2 Phẫu thuật điều trị hẹp lỗ ngoài NĐ và hẹp NĐ hố thuyền

 Mở lỗ ngoài NĐ ra da

- Khâu một mũi chỉ và đỉnh dương vật để kéo thẳng dương vật Rạchmột đường hình chữ V ngược ở bụng dương vật, ngay rãnh qui đầu.Mở dọcniệu đạo hố thuyền tới vùng NĐ lành.Khâu lộn mép niêm mạc NĐ lành vớivạt da niêm mạc vùng qui đầu để mở lỗ ngoài NĐ ra da

- Đặt ống thông niệu đạo dẫn lưu nước tiểu.Để ống thông 2 ngày

 Kỹ thuật ghép vạt da (Devine [41]).

Kỹ thuật này làm mở rộng lỗ NĐ và tạo hình NĐ hố thuyền bằng vạt da

- Khâu treo qui đầu dương vật

- Rạch dọc mặt bụng dương vật phần qui đầu và mở ngang vòng quanhrãnh qui đầu

- Mở NĐ hố thuyền bằng kéo tới phần NĐ lành

- Lấy một vạt da dương vật có cuống khâu với phần NĐ bình thường

- Khâu lại phần vật xốp qui đầu ở phía ngoài NĐ ghép.

 Tạo hình NĐ qui đầu bằng vạt da có cuống với đường hầm qui đầu (McAninch).[42], [43], [44], [45]

- Rạch da ngắn ở phía bụng dương vật ngay dưới rãnh qui đầu dài 5mm

- Phẫu tích phần NĐ nằm trong vật xốp qui đầu tới tận đỉnh qui đầu

- Lấy một vạt da dương vật có cuống, lộn ngược vạt da này và xoay 900

để khâu vạt da này với mép NĐ hẹp để mở rộng phần NĐ hẹp Bơm nước đểkiểm tra đường khâu đã đảm bảo kín

- Đặt ống thông NĐ 26-28F

- Khâu lại phần vật xốp qui đầu phủ phía ngoài NĐ

* Tạo hình NĐ hố thuyền đòi hỏi kỹ thuật tốt để đem lại kết quả về cảchức năng sinh dục và tiết niệu và còn đảm bảo tính thẩm mỹ cho dương vật

* Phẫu thuật mổ mở thường được áp dụng

2.2.2.3 Phẫu thuật điều trị hẹp NĐ dương vật

 Cắt nối niệu đạo tận tận [46], [47]

- Chỉ định cho những trường hợp NĐ hẹp ngắn < 1cm

- Bệnh nhân được đặt tư thế nằm ngửa

- Đường rạch da ở giữa bụng dương vật, kéo dài lên trên chỗ xơ hẹp.

- Bộc lộ NĐ vật xốp Phẫu tích phần NĐ hẹp bắt đầu từ đầu gần, nơi dễphẫu tích hơn.Phẫu tích NĐ lên trên và dưới chỗ hẹp khoảng từ 1-1,5cm.Sau

đó cắt phần NĐ hẹp.Cần bộc lộ tối đa NĐ hành để kéo về phía dương vật làmgiảm căng gấp dương vật

- Dùng dao nhọn mở dọc phần NĐ xơ hẹp tới tận NĐ lành

- Cắt phần NĐ xơ hẹp, kiểm tra phần vật xốp xơ hóa được lấy bỏ hoàn toàn

- Mở rộng hai đầu NĐ lành và chuẩn bị nối hai đầu tận tận

- Khâu nối hai đầu NĐ bằng chỉ tiêu chậm 5.0, mũi rời Đòng lại lớp áongoài vật xốp là lớp khâu thứ hai tại miệng nối

- Khâu tổ chức dưới da bằng chỉ 5.0, sau đó đóng da

 Mở rộng NĐ dương vật bằng mảnh ghép [46],[48], [49], [50], [51]

- Bộc lộ phần NĐ xơ hẹp

- Mở dọc phần NĐ xơ hẹp tới tổ chức NĐ lành

- Cắt hết phần NĐ xơ hẹp cùng tổ chức xốp xơ hóa

- Ướm thử áp hai đầu NĐ với nhau.Nếu thấy căng và gây cong dương vật khi cương thì sử dụng giải pháp ghép mảnh NĐ

- Mở rộng hai đầu niệu đạo về phía bụng, khâu nối nửa chu vi phần NĐ

ở phía lưng giáp với vật hang

- Đặt ống thông Foley số 18F vào NĐ

- Đo phần NĐ thiếu hụt cần mở rộng Lấy mảnh da ghép, thông thường

da phần qui đầu dương vật.Không nên dùng vạt da quá rộng, thường tạođường kính NĐ khoảng 24F với người lớn.Khâu ghép mảnh da ghép với mép

NĐ thiếu hụt bằng chỉ tiêu 5.0.Khâu lại tổ chức dưới da, khâu tạo hình lại dadương vật

- Sau mổ, ống thông NĐ rút sau 8-10 ngày

- Nếu niệu đạo xơ hẹp dài nên sử dụng phương pháp ghép đoạn NĐ

 Ghép đoạn NĐ dương vật bằng vạt da ngang (Duckett) [3], [42], [48]

Sử dụng vạt da có cuống để ghép đoạn NĐ hành và NĐ dươngvật.Ghép đoạn NĐ được sử dụng trong trường hợp NĐ xơ hẹp dài, mảnh ghépđược lấy từ xa trong trường hợp vùng NĐ ghép ít mạch nuôi dưỡng, mảnhghép lấy tại chỗ trong trường hợp vùng ghép được nuôi dưỡng tốt.Mảnh ghép

có thể quấn thành hình ống tạo hình một thì hoặc tạo hình 2 thì

 Ghép đoạn NĐ dương vật bằng vạt da dọc (Orandi) [3], [42], [48]

- Rạch da dọc theo phía bên của đường giữa, qua lớp cơ dartos và cânBuck's tới cân trắng của vật hang Phẫu tích da qua đường giữa sang bên đốidiện

 Tạo hình hai thì (Johanson) [52]

Kỹ thuật này áp dụng trong trường hợp NĐ xơ hẹp mất đoạn dài

- Thì một

+ Rạch da mặt bụng dương vật, bộc lộ đầu xa NĐ lành

+ Mở niệu đạo bằng lưỡi dao nhọn ở phần xa NĐ lành ngay trên vị trí

NĐ hẹp

+ Dùng kéo mở dọc toàn bộ NĐ xơ hẹp và phần da bên ngoài tới phần

2.3.2.4 Phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo hành

Phẫu thuật hẹp NĐ hành có thể thực bằng các phương pháp: mở trong

NĐ nội soi, cắt nối NĐ, ghép mảnh và ghép đoạn NĐ

Mở trong NĐ nội soi là phương pháp đơn giản nhưng tỷ lệ hẹp lại cao.Đắt stent NĐ là phương pháp phối hợp và thay thế cắt trong NĐ nội soi

Phẫu thuật cắt nối NĐ là phẫu thuật phổ biến nhất và cho kết quảthành công cao nhất và ổn định lâu dài.Tuy nhiên, nó chỉ thực hiện đượckhi NĐ hẹp ngắn

Ghép đoạn NĐ là giải pháp cho những trường hợp mất đoạn NĐ dài, nómang kết quả thành công cao Kết quả của phương pháp này phụ thuộc nhiềuyếu tố Vật liệu sử dụng ghép, kích thước mảnh ghép, ghép mảnh hay ghéphình ống, ghép có cuống hay ghép rời, tình trạng tại chỗ, kỹ thuật thực hiệnphẫu thuật Da vùng qui đầu dương vật là vật liệu tốt nhất cho ghép NĐ, sau

đó đến da dương vật Da bìu dễ thực hiện phẫu thuật nhưng cho kết quảkhông tốt.Vì da bìu gây kích thích nhiều, co thắt mạnh, mọc lông

 Phẫu thuật mở chít hẹp bên trong [53], [54].

Nguyễn tắc cơ bản của mở trong niệu đạo là rạch qua đoạn niệu đạochít hẹp xơ cứng vào một lớp tế bào mà nó đủ mềm để có thể mở lòng niệuđạo ở vị trí hẹp và biểu mô hoá niêm mạc niệu đạo sẽ lấp vào khe đã được

mở trước khi tổ chức xơ phát triển trở lại

Phương pháp này chỉ sử dụng đối với hẹp niệu đạo ngắn dưới 1cm, đầutrên và dưới chỗ hẹp niệu đạo thẳng trục Vật xốp không xơ hóa hoặc xơ ít

Có nhiều kỹ thuật được mô tả, nhưng phương pháp cơ bản được thựchiện như sau: một đầu soi bàng quang đưa qua lỗ mở bàng quang phía trênxương mu, qua cổ bàng quang, niệu đạo tiền liệt tuyến và đến chỗ hẹp ốngkính của máy cắt trong đưa vào qua niệu đạo trước tới chỗ hẹp ánh sáng từống soi bàng quang xuyên qua tổ chức xơ, được nhận thấy bởi ống soi phíadưới dẫn đường cho việc cắt mở chỗ hẹp niệu đạo

 Tạo hình niệu đạo

Phẫu thuật mổ mở tạo hình niệu đạo là phương pháp thường được ápdụng và cho kết quả ổn định lâu dài

 Phương pháp cắt nối niệu đạo tận tận [46], [47].

- Chỉ định: hẹp niệu đạo hành, chiều dài đoạn hẹp dưới 1,5 - 2cm

- Kỹ thuật:

+ Bệnh nhân được đặt theo tư thế sản khoa, hai đùi dạng tối đa

+ Đặt que nong niệu đạo số 18F tới chỗ hẹp, giao cho người phụ giữ cốđịnh để xác định vị trí niệu đạo hẹp

+ Rạch da theo đường dọc tầng sinh môn, vị trí hẹp ở giữa đường rạch,dừng lại cách rìa hậu môn 1-1,5cm

+ Qua da, tổ chức dưới da tới cơ hành xốp

+ Mở dọc cơ hành xốp để bộc lộ vật xốp

+ Bộc lộ toàn bộ vất xốp lên trên và dưới vị trí niệu đạo hẹp

+ Cắt phần NĐ xơ hẹp

+ Đặt một ồng thông Foley số 18F vào NĐ và nồi hai đầu NĐ tận tậnbằng chỉ tiêu chậm 5.0, mũi rời.

+ Khâu lớp cân vật xốp tăng cường cho miệng nối, đóng lại cơ hành xốp

 Ghép mảnh niệu đạo [48], [49], [50]

+ Bệnh nhân được đặt ở tư thế sản khoa

+ Rạch da đường dọc tầng sinh môn

+ Bộc lộ cơ hành hang, mở dọc cơ hành hang, bộc lộ NĐ

+ Thăm dò NĐ bằng que nong Béniqué, xác định vị trí hẹp

+ Dùng dao nhọn mở dọc NĐ từ phần NĐ lành ngay trên chỗ hẹp vàolòng NĐ Đường mở này đi qua phần NĐ hẹp và tới phần NĐ lành ở phíadưới.Mở dọc lên trên và dưới chỗ hẹp ít nhất lài 1cm

+ Kiểm tra toàn bộ chiều dài NĐ bằng que nong Béniqué để chắc chắn rằng phần NĐ xơ hẹp đã được mở rộng hoàn toàn và đầu gần và đầu xa niệu đạo hoàn toàn bình thường

+ Đặt một ống thông Foley từ lỗ ngoài NĐ vào bàng quang

+ Đo chiều dài và chiều rộng phần NĐ thiếu hụt

+ Lấy một vạt da dương vật ( vạt da dày, không cuống) có kích thướctương đương với phần NĐ thiếu hụt

+ Lấy mảnh da ghép cẩn thận để mép da không bị chấn thương

+ Khâu mảnh da ghép với phần NĐ thiếu hụt bằng chỉ tiêu 5.0 Thôngthường khâu cố định ở 4 góc sau đó khâu vắt 4 cạnh của mảnh ghép.Khâuđảm bảo cho bề dày của hai mép vạt da và NĐ áp vào nhau, không đượcchồng mép, không gây rúm đường khâu

+ Khâu phủ lên mảnh ghép bằng một lớp áo ngoài của vật xốp bằngchỉ 6.0

+ Đóng lại cơ hành xốp, tổ chức dưới da, da

 Ghép mảnh có cuống da quy đầu dương vật (Quartey) [42], [43], [44], [45], [48], [49], [50]

Phương pháp Quartey là một phẫu thuật phối hợp của hai phương phápcủa Orandi và McAninch Đây là một phương pháp được sử dụng trongnhững trường hợp NĐ thiếu hụt nhiều

+ Rạch da đường dọc bụng dương vật và kéo dài xung quanh rãnh qui đầu.+ Nâng vạt da lên cùng với cuống mạch nuôi dưỡng đến từ lớp cơDartos và cân Buck Phẫu tích cuống mạch dọc theo vật xốp và tạo mộtđường hầm qua lớp cân cơ bìu

+ Khâu ghép mảnh da với phần NĐ thiếu hụt

[42], [43], [44], [45]

+ Bệnh nhân được đặt ở tư thế sản khoa

+ Rạch da đường giữa tầng sinh môn, bộc lộ cơ hành xốp

+ Bộc lộ vùng NĐ xơ hẹp, mở dọc phần NĐ xơ hẹp lên trên và xuốngdưới vào phần NĐ lành 1 cm

+ Kiểm tra bằng que nong số 30F đảm bảo phần NĐ xơ hẹp đã hoàntoàn được mở rộng

+ Rạch da vòng theo chu vi dương vật: một đường ngay dưới rãnh quiđầu, một đường phía dưới cách rãnh qui đầu 2cm

+ Phẫu tích chuyển vạt da xuống dưới để ghép vào phần NĐ hành bịthiếu hụt

2.2.3 Điều trị sau mổ

- Theo dõi lưu thông các ống thông bàng quang và niệu đạo

- Theo dõi dịch từ ống dẫn lưu ổ mổ

- Điều trị chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh phổ rộng, phối hợp hailoại kháng sinh.

- Ống thông niệu đạo được rút sau 1 – 3 tuần.Sau rút ống thông niệuđạo nếu BN tự đái tốt, không nhiễm khuẩn toàn thân và tại chỗ, không cónước tiểu cặn, ống thông bàng quang được rút sau 2 ngày

2.3.4 Đánh giá kết quả phẫu thuật

2.3.4.1 Đánh giá kết quả trong khi phẫu thuật

Đánh giá kết quả trong khi phẫu thuật dựa vào các thông số:

- Thời gian phẫu thuật: được tính từ khi rạch da, tới khi đóng xongvết mổ

- Tình trạng xơ quanh niệu đạo: xác định mức độ xơ dính của phần niệuđạo tổn thương vào các tổ chức xung quanh Tình trạng viêm và các ổ áp-xetại vùng niệu đạo xơ hẹp

- Xác định độ dài đoạn niệu đạo xơ hẹp: đo độ dài phần xơ hẹp của niệu đạo

- Biến chứng trong khi phẫu thuật:

Chảy máu trong mổ: dựa vào lượng máu thấm ở gạc, ở bình hút Tìnhtrạng mạch huyết áp của BN Xét nghiệm hồng cầu và thể tích hồng cầutrong mổ

2.3.4.2 Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật

- Biến chứng nhiễm trùng:

Nhiễm trùng vết mổ khi sau mổ bệnh nhân sốt, vết mổ nhiễm trùng, cấy

mủ và vi khuẩn nước tiểu dương tính

Nhiễm khuẩn máu khi bệnh nhân sốt cao rét run, cấy máu và cấy vikhuẩn nước tiểu dương tính

- Kết quả tiểu tiện sau rút ống thông niệu đạo.

Theo tiêu chuẩn đã được đề cập ở trang 11.

* Kết quả được đánh giá là tốt khi BN tiểu tiện bình thường và tự chủ.Dòng tiểu mạnh, lưu lượng dòng tiểu ≥ 15ml/s

* Kết quả được đánh giá là trung bình khi BN tiểu tiện bình thường và

tự chủ Dòng tiểu yếu, lưu lượng dòng tiểu từ 10 - 15ml/s

* Kết quả được coi là xấu khi BN đái khó hoặc đái không tự chủ Dòngtiểu yếu, đòi hỏi phải nong niệu đạo Lưu lượng dòng tiểu < 10ml/s

2.3.4.3 Đánh giá kết quả tại thời điểm khám lại

Việc thăm khám bao gồm:

- Phỏng vấn về số lần tiểu tiện, dòng tiểu, tình trạng cương dương

- Đo lưu lượng dòng tiểu

- Chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng để xác định lưu thông niệuđạo và miệng nối

Đánh giá kết quả về chức năng tiểu tiện theo 3 mức độ:

+ Lưu lượng dòng tiểu tối đa từ 15 – 10 ml/s Những bệnh nhânnày được điều trị hỗ trợ bằng nong niệu đạo (nong niệu đạođược thực hiện 2 tuần một lần trong tháng đầu, tiếp theo là