hiệu quả điều trị của canxium disodium edetate ở trẻ em ngộ độc chì tại bệnh viện bạch mai

Điều trị ngộ độc chì ở trẻ em bao gồm: loại bỏ các khả năng tiếp xúc với chì,điều trị triệu chứng đảm bảo chức năng sống và sử dụng các thuốc thải độc chì.Hiện nay có 4 loại thuốc gắp ch

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngộ độc chì đặc biệt là ngộ độc chì ở trẻ em đang là vấn đề được nhiều quốcgia quan tâm bởi vì sự dễ dàng nhiễm độc cũng như hậu quả kéo dài đối với sự pháttriển của trẻ em

Chì là 1 nguyên tố có nhiều trong vỏ trái đát có thể dễ dàng bị oxy hóa thànhoxyt chì gây độc Chất này có liên quan đến nhiều ngành nghề nhiều các công nghệsản xuất nhưng không có vai trò đối với cơ thể [5], nồng độ lý tưởng của chì trongmáu toàn phần là 0 μg/dL, nồng độ bình thường là < 10 μg/dL Nền kinh tế côngnghiệp càng phát triển thì sự ô nhiễm của chì trong đất, nước và không khí càngcao, nguy cơ nhiễm độc chì càng gia tăng Đặc biệt ở Việt Nam, nhất là những vùngnông thôn khi tình trạng dân trí không cao thói quen sử dụng thuốc cam, thuốc tễ đểđiều trị một số bệnh thường gặp như tưa lưỡi, loét miệng Một số thuốc bị làm giảtrong thành phần có nhiều kim loại nặng như chì nên trẻ em ở Việt Nam nguy cơnhiễm độc chì cao Ở trung tâm chống độc Bệnh Viện Bạch Mai năm 2011 - 2012

đã khám điều trị cho 2550 trẻ em có nồng độ chì > 10 μg/dL.[4]

Ngộ độc chì gây tổn hại nặng nề đến sức khỏe con người, đặc biệt là trẻ em.Ngộ độc cấp tính có thể dẫn tới co giật hôn mê thậm chí tử vong.[5, 6, 7] Ngộ độcmạn tính gây rối loạn tiêu hóa, thiếu máu, chậm phát triển cả về thể chất lẫn tinhthần từ đó trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội[2, 9] Do đó việc phòng bệnhtránh nhiễm độc chì là rất quan trọng Tuy nhiên với những trẻ em đã bị ngộ độc chìthì vấn đề điều trị chì nhanh và an toàn là hành động cần thiết

Điều trị ngộ độc chì ở trẻ em bao gồm: loại bỏ các khả năng tiếp xúc với chì,điều trị triệu chứng đảm bảo chức năng sống và sử dụng các thuốc thải độc chì.Hiện nay có 4 loại thuốc gắp chì đang được sử dụng: Dimercaprol (British antiLewisite, BAL), Calcium disodium edetate (CaNa2EDTA), Succimer [2,3

dimercaptosuccinic, DMSA) và D - penicillamin Thuốc được ưu tiên sử dụng làSuccimer tuy nhiên đã có nhiều tác dụng không mong muốn của thuốc này đã đượcbáo cáo.[9 10]

Năm 2012 Bộ Y Tế đã ban hành "Phác đồ hướng dẫn chẩn đoán và điều trịngộ độc chì " Nhưng do các điều kiện khác nhau các thuốc như BAL, Succimer D -penicillamin không có thường xuyên, giá thành đắt, điều trị kéo dài mà điều kiệnkinh tế của gia đình bệnh nhân hạn hẹp nên CaNa2EDTA đang được lựa chọn trongđiều trị ngộ độc chì

Theo phác đồ hướng dẫn của Bộ Y Tế CaNa2EDTA sử dụng trong điều trịngộ độc chì các mức độ là từ 25 - 75 mg/kg/24h Ở Việt Nam mới có nghiên cứuđiều trị ngộ độc chì ở trẻ em với liều 25mg/kg/24h

Chính vì vậy chúng tôi chọn đề tài nghiên cứu "Hiệu quả điều trị của Canxium disodium edetate ở trẻ em ngộ độc chì tại bệnh viện Bạch Mai" với 2

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Ngộ độc chì

1.1.1 Đặc điểm của chì:

- Chì là một kim loại nặng màu xám rất dễ uốn, có thể dát thành những tấmmỏng, có điểm nóng chảy 3270, sôi ở 17400, từ 5500 chì bay hơi và chuyển thànhoxyt chì khi tiếp xúc với không khí.[9]

- Chì ở trạng thái không kết hợp thì không gây độc nhưng lại dễ dàng chuyểnthành dạng oxyt gây độc.[9],[5]

1.1.2 Đặc điểm của ngộ độc chì:

- Ngộ độc chì là tình trạng ngộ độc cấp hoặc mạn tính do hít phải hơi chì hay

là do các hợp chất của chì xâm nhập qua đường tiêu hóa vào cơ thể

- Ngộ độc chì ở người lớn thường là do bệnh nghề nghiệp hoặc do tự tử Ở trẻ emngộ độc chì có thể mắc phải do môi trường bị ô nhiễm hay các thói quen sinh hoạt

* Ngộ độc qua đường hô hấp:

Hít phải các hạt bụi chì: Bụi chì được thải ra môi trường do công nghiệp luyệnchì và luyện kim loại[5], do sử dụng xăng pha chì (Năm 1973 tại Canada chì trongkhí thải ôtô chiếm 73% tổng chất thải có chứa chì trong môi trường).[13] Chì cótrong sơn tường khi sơn tường bong tróc theo thời gian trẻ em có thể hít phải bụi cóchì hoặc ăn phải sơn có chì (Ở Mỹ các ngôi nhà cũ từ những năm 1976 được sơnbằng loại sơn có chứa chì)[9] Ngoài ra trẻ còn có thể hít phải bụi chì từ quần áo đilàm của bố mẹ.[5]

* Ngộ độc qua đường tiêu hóa:

Sử dụng nước từ nguồn nước bị nhiễm độc chì hay nước được dẫn bằng nhữngống dẫn được làm từ hợp chất của chì, nước được chứa đựng trong các đồ có chứa

chì như nồi, chảo, đồ gốm sứ được làm từ các nguyên liệu có chứa chì [9] Đặc biệt

ở trẻ em khi chơi những đồ chơi có chì như các đồ chơi bằng nhựa nhiều mầu sắc cóchứa chì sau đó cho tay vào miệng, ăn trực tiếp chì như đầu đạn, pháo hoặc lưới chì

Ở Việt Nam nói riêng và một số nước Đông Nam Á khi sử dụng thuốc dân gian đểđiều trị bệnh mà khá nhiều thuốc này được làm giả, không rõ nguồn gốc có chứacác kim loại nặng trong đó có chì với hàm lượng khá cao, đây là một trong sốnguyên nhân hàng đầu dẫn đến ngộ độc chì ở trẻ em.[8][4]

* Ngoài ra trẻ sơ sinh có thể bị nhiễm độc chì từ những bà mẹ bị ngộ độc chì

vì chì có thể qua hàng rào nhau thai [5][19]

1.1.3 Động học của chì

1.1.3.1 Sự hấp thu

Chì và hợp chất của chì được hấp thu qua đường hô hấp và tiêu hóa

* Qua đường tiêu hóa chì hấp thu theo hai cơ chế[5][9] Hấp thu thụ động vàhấp thu chủ động Ngộ độc chì ở trẻ em và phụ nữ có thai chủ yếu qua đườngmiệng Ngộ độc chì ở phụ nữ có thai qua ăn uống chiếm 10% trong số ngộ độc quađường miệng[6] Ngộ độc chì ở trẻ em do ăn uống ở lứa tuổi 3 tháng đến 8,5 thángchiếm 53% trong tổng số các trường hợp ngộ độc của trẻ cùng lứa tuổi[14], đối vớitrẻ từ 15 ngày đến 2 năm thì chiếm 42%.[11]

- Các yếu tố làm tăng hấp thu chì trong cơ thể gồm: Tình trạng suy dinhdưỡng, thiếu sắt, thiếu vitamin B1, E và thiếu chất xơ

* Qua đường hô hấp sự hấp thu chì phụ thuộc vào kích thước các hạt bụi chìhạt bụi càng nhỏ thì hấp thu càng dễ Một lượng chì đáng kể được vận chuyển từcác phế nang vào hệ tuần hoàn, khoảng 30 - 50% lượng chì trong phế nang khoảng

> 90% trong số đó được hấp thu vào máu.[5]

1.1.3.2 Vận chuyển chì

Sau khi được hấp thu thì 95% chì được cố định ở hồng cầu, 5% tồn tại tronghuyết tương Dạng tồn tại trong huyết tương của chì quyết định sự khuếch tán đếncác cơ quan khác như não thận xương.[5][9]

1.1.4 Phân phối chì[17][12]

Sau khi hấp thu và vận chuyển trong máu chì được phân phối đến các nhóm cơquan, tùy thuộc vào thời gian bán thải(t/2) của chì tại cơ quan đó

Nhóm 1 Chì trao đổi rất nhanh: Các protein huyết tương t/2 = vài ngày

Nhóm 2 Chì trao đổi nhanh: Tại các mô mềm (thận, não, lách, gan, tủy xương,hồng cầu T/2 = khoảng 30 ngày

Nhóm 3 Thời gian t/2 trung bình: Cơ, xương xốp t/2 = khoảng 2,4 năm

Nhóm 4 Thời gian t/2 dài: Xương đặc, răng, tóc t/2 khoảng từ 9,5 năm đến

27 năm

1.1.1.4 Quá trình thải trừ[15]

Diễn ra theo 3 pha tùy theo thời gian bán thải của chì:

Pha 1 Thải trừ nhanh dạng chì không cố định trong huyết tương

Pha 2 Thải trừ chậm dạng chì cố định trong hồng cầu, não, các mô, xương xốp.Pha 3 Thải trừ rất chậm với dạng chì tồn tại trong các cơ quan có t/2 rất dàinhư xương đặc

Chì được thải trừ qua thận là chính chiếm khoảng 75% tổng lượng chì Sự thảichì phụ thuộc vào nồng độ chì máu: Thận thải chì khoảng 26% khi nồng độ chì máudưới 5μg/dL và 52% khi nồng độ chì máu vượt qua 15μg/dL.[21] Nhưng khi chìniệu tăng thì sự tái hấp thu chì ở các ống thận cũng tăng Sự tái hấp thu chì còn tăngkhi nước tiểu bị acid.[16]

1.1.5 Cơ chế gây độc của chì

1.1.5.1 Các cơ chế tác động của chì [5][9]

Cơ chế gây độc của chì là khả năng tranh chấp với các cation đa hóa trị đặcbiệt là cation hóa trị 2 như Ca2+ ở cấp độ phân tử tại các cơ quan sống Ion chì gâyrối loạn cân bằng nội môi Chì tương tác với canxi ở các cấp độ khác nhau và ứcchế hệ thống vận chuyển qua màng tế bào như là các bơm ion (ATPase Na+/K+) vàcác kênh canxi

1.1.5.2 Gây độc với máu[9]

Tất cả các hợp chất chì (trừ Alkyl chì) đều gây độc tính với máu theo hai cơ

chế và hậu quả là thiếu máu.

* Cơ chế gây độc trực tiếp lên màng hồng cầu:

Trong ngộ độc chì cấp thì có tình trạng thiếu máu tan máu, còn trong ngộ độcmạn tính thì lại gây tình trạng thiếu máu mạn tính hồng cầu nhỏ, nhược sắc

Sự ức chế 2 enzyme Pyrimidine - nucleotidase và Andenosine - triphosphatasedẫn đến tổn thương màng hồng cầu làm tan máu gây tình trạng thiếu máu và tănghồng cầu lưới

HEM + Globin Hemoglobin

- Chì gây ức chế sự hoạt động của enzyme acide aminolevulinique dehydratase(ALAD), dẫn đến sự tăng đào thải acide aminolevulinique (ALA) qua nước tiểu

- Ức chế hoạt động của enzyme Ferrochelatase làm tăng Protoporphyrine vàsắt trong máu Protoporphyrine tự do sẽ kết hợp với kẽm tạo thành Protoporphyrine

- kẽm (PPZ)

- Ức chế enzyme Decarboxylase tổng hợp coprotoporphyrine làm tăng đàothải coprotoporphyrine trong nước tiểu và phân

Thiếu máu do ngộ độc chì thường ở mức độ nhẹ hoặc trung bình Thiếu máu

có thể là đẳng sắc hoặc nhược sắc với kích thước hồng cầu bình thường, có thể kèmtheo tăng nhẹ nồng độ Ferritnie trong máu hoặc không tăng

1.1.5.3 Gây độc lên thần kinh[22]

Ở trẻ em hệ thần kinh bắt đầu phát triển từ tháng thứ hai của thai kỳ và chấmdứt lúc trẻ trưởng thành và được chia làm 4 giai đoạn:

- Giai đoạn 1 Phân chia và di chuyển tế bào: Tháng thứ 2 dến tháng thứ 5 củathai kỳ

- Giai đoạn 2 Biệt hóa và tăng số lượng tế bào: Tháng thứ 5 của thai kỳ đến 6tháng tuổi

- Giai đoạn 3 Myelin hóa dây thần kinh: Sau sinh và kết thúc lúc 1 tuổi

- Giai đoạn 4 Trưởng thành tổ chức não: Sau khi ra đời và tiếp tục đến trưởng thành Chì gây độc cả thần kinh trung ương lẫn ngoại biên Sau khi xâm nhập vàocác tế bào thần kinh, chì tích lũy trong ty thể Quá trình bài tiết các chất trung gianhóa học của các noron bị rối loạn ở các cấp độ khác nhau Biểu hiện bệnh lý đượcgây gián tiếp bởi một số chất chuyển hóa của porphyrin

* Thần kinh trung ương: chì gây tổn thương nội mạc mao mạch, đặc biệt ởtiểu não Sự vận chuyển các acid amin qua hàng rào máu não diễn ra chậm Chì quahàng rào nhau thai gây độc đến não bộ của thai nhi, sau khi sinh ra trẻ có biểu hiệnkích thích, quấy khóc, bồn chồn, mất ngủ, chậm phát triển tâm thần, vận động Trẻ

có thể chậm chạp, thờ ơ hoặc tăng tính hung dữ Ngay cả ở nồng độ thấp chì cũng

làm giảm khả năng học tập Tong trường hợp nặng có thể gây tổn thương phù não,tăng áp lực nội sọ, có thể kèm theo co giật hay rối loạn ý thức, liệt dây thần kinh sọdẫn tới tử vong nếu không được điều trị.

* Thần kinh ngoại biên: tổn thương viêm dây thần kinh ngoại biên xuất hiệnmuộn hơn các tổn thương hệ thần kinh trung ương Các sợi thần kinh vận động dễtổn thương nhất Tổn thương hay gặp nhất là liệt giả tủy C7, liệt đối xứng hai bên,chọn lọc các nhóm cơ duỗi, không tổn thương các nhóm cơ ngửa dẫn đến hiệntượng bàn tay rủ Tổn thương sợi thần kinh cảm giác thường kín đáo hơn

1.1.5.4 Gây độc với thận[5][9]

Chì gây tổn thương chức năng các ống thận làm tăng đào thải acetylgluosaminidase trong nước tiểu Chì cũng gây thoái hóa các tế bào ống lượngần làm giảm sự tái hấp thu chọn lọc các microglobuline (retinol binding protein, a-1-microglobuline, b-2-mcroglobuline) Trong một số trường hợp đặc biệt là trẻ emngười ta nhận thấy sự có mặt của aminoacid, glucose trong nước tiểu và giảm phosphomáu đồng thời thấy sự gia tăng chất này trong nước tiểu (biểu hiện hội chứng Toni-Debre-Fanconi Các tổn thương ống thận có thể hồi phục sau khi ngừng tiếp xúc vóichì Suy thận có thể xảy ra sau khi 10 đến 30 năm tiếp xúc với chì

N-1.1.5.5 Gây độc với gan

Gan đóng vai trò tích trữ và thải chì Chì làm giảm hoạt động củaCytochromP450 Trong trường hợp ngộ độc chì cấp gan có thể to nhẹ, các chức nănggan thay đổi không đáng kể[9]

1.1.5.6 Tổn thương tới tim mạch [9]

Chì tác động vào các kênh gây lên biến đổi điện tim một số biểu hiện nhưnhịp nhanh thất kịch phát, rối loạn dẫn truyền Trong trường hợp ngộ độc cấp cóhiện tượng tăng huyết áp vừa phải

1.1.6 Biểu hiện của ngộ độc chì ở trẻ em

1.1.6.1 Lâm sàng[9][2]

* Ngộ độc mạn tính

- Các triệu chứng thường không rõ ràng dễ nhầm với các bệnh khác như thiếumáu, chậm lớn, chậm phát triển chiều cao, táo bón, giảm khả năng tiếp thu và họctập, giảm chỉ số IQ (khi chì máu ở khoảng 10-30μg/dL)

* Trẻ sơ sinh

- Khi bà mẹ bị ngộ độc chì mang thai hoặc bị ngộ độc chì trong lúc mang thai

có thẻ dẫn đến trẻ sinh ra bị chậm phát triển tâm thần vận động, chậm phát triển thểchất, thiếu máu

+ Xét nghiệm: Nồng độ chì máu > 70μg/dL.

- Mức độ trung bình (tiền sử bệnh lý não)

+ Lâm sàng: Có biểu hiện thần kinh như tăng kích thích, ngủ lịm từng lúc, bỏchơi, quấy khóc Tiêu hóa như nôn từng lúc, đau bụng, chán ăn

+ Xét nghiệm: Nồng độ chì máu 45-70μg/dL

- Mức độ nhẹ

+ Lâm sàng triệu chứng kín đáo, thường không có biểu hiện

+ Xét nghiệm: Nồng độ chì máu < 45μg/dL

* Theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (Centers forDiesae Control and Prevention - CDC) 2002[19]

ơMức độ Nồng độ chì máu

(μg/dL)

Khuyến cáo

I < 10 Không có tình trạng ngộ độ chì Cần theo dõi nồng

độ chì máu của trẻ cho đến 6 tuổi nếu trẻ trong nhóm nguy cơ

II 10 - 24 Khám lâm sàng (tìm các dấu hiệu thiếu máu) Kiểm

soát môi trường Giảm và loại bỏ các nguồn phơi nhiễm Theo dõi nồng độ chì máu 3 - 4 tháng/lần.III 25 - 44 Nhập viện Kiểm soát môi trường Giảm, loại bỏ

nguồn phơi nhiễm

IV 45 - 69 Nhập viện cấp cứu để được điều trị Kiểm soát môi

trường Giảm, loại bỏ nguồn phơi nhiễm

V >= 70 Nhập viện cấp cứu Kiểm soát môi trường Giảm,

loại bỏ nguồn phơi nhiễm

- Theo khảo sát của CDC năm 1978, ở Mỹ có 13,5 triệu trẻ em dưới 6 tuổi cónồng độ chì máu >= 10μg/dL, đến năm 2010 giảm xuống còn 890 nghìn chiếm tỉ lệ0,61% và đến năm 2011 tỉ lệ còn 0,56%.[10]

- Theo một thống kê khác tỉ lệ trung bình hàng năm của ngộ độc chì ở trẻ emcủa Pháp là 5,9/100000 trẻ em/năm Tỉ lệ trẻ em có nồng độ chì trong máu >10μg/dL năm 1995 là 24,5% năm 2002 là 8,5%.[23]

* Ở Việt Nam

- Năm 1999 tác giả Lê Hồng Phong nghiên cứu 87 trẻ em 5 tuổi tại một số nhà

trẻ thuộc quận Đống Đa, Hà Nội khi xét nghiệm

Nồng độ chì trong các mẫu tóc thấy có tình trạng ngộ độc chì do tình trạng ônhiễm môi trường.[18]

- Năm 2011 tác giả Lỗ Văn Tùng báo cáo khi nghiên cứu 109 trẻ em tại ĐôngMai-Chỉ Đạo-Văn Lâm-Hưng Yên (làng nghề sản xuất chì tái chế) có 100% trẻ cónồng độ chì máu > 10μg/dL.[1]

- Từ cuối năm 2011 đến 2012 tại trung tâm chống Độc Bệnh Viện Bạch Mai

đã khám sàng lọc cho 2550 trẻ em (có uống thuốc cam) thì có 753 trẻ có nồng độchì máu > 10μg/dL chiếm tỉ lệ 29,5%.[4]

1.1.6.5 Nghiên cứu về điều trị ngộ độc chì bằng EDTA

- Năm 1992 Morri E Markowitz, Polly E Bijur, Holly Ruff, John F Rosen

nghiên cứu về điều trị CaNa2EDTA ở trẻ em đã kết luận:

+ Hiệu quả rõ ràng của Cana 2 EDTA là giảm lượng chì

+ Độc tính không quan sát thấy

+ Cana 2 EDTA hiện nay đã đảm bảo là một trong các biện pháp thải chì ở trẻ

em (PEDIATRICS Vol 92 No 2 August 1, 1993 pp 265 -271 )

- Năm 2012 tác giả Nguyễn Anh Tuấn, Phạm Duệ, Bế Hồng Thu và các cộng

sự đã nghiên cứu trên 67 bệnh nhân, điều trị 76 đợt bằng EDTA vói liều 25

mg/kg/ngày đã kết luận:

+ Điều trị ngộ độc chì bằng EDTA có hiệu quả thải chì

+ Với liều EDTA 25 mg/kg/ngày: an toàn, ít tác dụng phụ, biến chứng

+ Còn hiện tượng tái phân bố chì sau điều trị (4)

1.2 Điều trị ngộ độc chì

* Tiêu chuẩn nhập viện [2]

- Ngộ độc trung bình và nặng

- Hoặc diễn biến phức tạp cần theo dõi sát và thăm dò kỹ hơn

1.2.1 Điều trị không đặc hiệu [2][9]

* Điều trị triệu chứng

- Xử trí cấp cứu các triệu chứng: Suy hô hấp, co giật, hôn mê, tăng áp lực nội

sọ Theo phác đồ cấp cứu chung.

- Dùng thuốc chống co giật đường uống nếu có sóng động kinh trên điện não đồ

- Truyền máu nếu có thiếu máu nặng

- Dùng thuốc chống co thắt nếu có đau bụng

* Điều trị để hạn chế hấp thu chì

- Xác định nguồn chì và ngừng phơi nhiễm

- Rửa dạ dày: Nếu mới uống hoặc nuốt chì dạng viên trong vòng 6 giờ

- Rửa ruột toàn bộ: Khi có hình ảnh X-quang kim loại chì ở vị trí ruột

+ Chống chỉ định khi có rối loạn ý thức, suy hô hấp không cải thiện, nôn chưađược kiểm soát, tắc ruột, thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa

+ Cách làm: Bệnh nhi ngồi hoặc tư thế Fowler 450, dùng dung dịchPolyethylene glycol và điện giải như Fortrans, trẻ 9 tháng đến 12 tuổi uống20ml/kg, trẻ từ 12 tuổi trở lên uống 1 lít/h, bệnh nhi uống hoặc nhỏ giọt qua sonde

dạ dày, dùng cho tới khi phân nước trong và chụp X-quang bụng thấy hết hình cảnquang

- Nội soi lấy dị vật có chì khi:

+ Có hình ảnh mảnh chì hoặc viên thuốc có chì ở vị trí dạ dày trên phim chụpX-quang

+ Mảnh chì, viên thuốc có chì vẫn còn ở đại tràng mặc dù đã rửa ruột toàn bộ

- Phẫu thuật gắp chì do bị đạn chì bắn vào

1.2.2 Điều trị đặc hiệu [2][9]

1.2.2.1 Chỉ định

- Dùng thuốc gắp chì dựa trên nồng độ chì máu, tuổi và triệu chứng của bệnh nhân

- Ngộ độc chì nặng: Dùng BAL và CaNa2EDTA

- Ngộ độc chì mức độ trung bình và nhẹ: Ưu tiên dùng DMSA

- Khi không có hoặc không dùng được các thuốc trên: Dùng D-penicillamin

* Khoảng thời gian nghỉ:

- Dùng BAL, EDTA: Sau đợt 1 nghỉ 2 ngày, sau đợt 2 nghỉ 5 - 7 ngày, các đợtsau có thể nghỉ dài hơn tùy theo nồng độ chì máu

- Dùng DMSA: Thường nghỉ ít nhất 2 tuần trước khi dùng đợt tiếp theo

- Dùng D-penicillamin: Bệnh nhi có triệu chứng nhẹ, nghỉ 10 - 14 ngày trướckhi bắt đầu đợt sau, các đợt sau nghỉ 14 ngày

* Theo dõi khi dùng thuốc gắp chì

- Triệu chứng lâm sàng, tác dụng không mong muốn

- Nồng độ chì máu, chì niệu trước, trong và sau mỗi đợt

- Các chỉ số trong máu: công thức máu, chức năng gan, thận, đường máu, điệngiải, canxi, sắt, ferritin

- Lượng nước tiểu: cần tăng lượng nước tiểu bằng truyền dịch, uống nướchoặc dùng thuốc lợi tiểu nếu cần

- Bổ sung các khoáng chất như canxi, kẽm sắt (không bù sắt khi đangdùng BAL)

1.2.3 Điều trị ngộ độc chì bằng Calcium disodium edetate ( CaNa2EDTA)

1.2.3.1 Calcium disodium edetate ( CaNa2EDTA):

Là một loại Polyaminocarboxylic acide có công thức phân tử C10H12N2O8CaNa.H2O.Trọng lượng phân tử: 410,3

Thời gian bán hủy là khoảng 20 - 60 phút

* Công thức của Calcium disodium edetate ( CaNa2EDTA)

Được dùng để điều trị ngộ độc chì từ những năm 1950, cơ chế gắp chì củaCaNa2EDTA đó là Canxi trong CaNa2EDTA sẽ được thay thế bởi chì tạo phức hợpEDTA - Pb và được bài tiết qua nước tiểu [24]

* Công thức của phức Pb - EDTA

Thuốc được hấp thu qua đường tiêu hóa rất ít khoảng 5% vì vậy không dùngđường uống Thuốc được dùng đường tiêm hoặc truyền tĩnh mạch Sau khi tiêmtruyền thuốc có tác dụng thải trừ trong vòng 1 giờ và đạt hiệu quả thải trừ tới 95%trong 24 giờ Thuốc phân bố chủ yếu vào dịch ngoại bào, không ngấm vào hồng cầu

và qua hàng rào máu não rất chậm, khoảng <5% được hấp thu vào dịch não tủy.Thuốc không được chuyển hóa và thải qua phân, 90% lượng EDTA được thải ranước tiểu sau 8 giờ điều trị, sau khi sử dụng EDTA gắp chì nồng độ chì niệu tănglên nhiều lần có thể lên tới 20 - 50 lần Tuy nhiên EDTA có thể làm tăng hấp thu chì

ở ruột vì phức chì tạo thành tan trong nước tốt hơn, có thể làm tăng sự tái phân bốchì từ xương đến não và các mô mềm khác như gan, thận, tim

* Một số tác dụng không mong muốn khi sử dụng EDTA:

- Tác dụng độc chính và nguy hiểm nhất của EDTA là gây hoại tử ống thận, có

xu hướng xảy ra khi dùng liều hàng ngày quá cao và có thể dẫn đến bệnh thận hưgây tử vong Khoảng 21% có tổn thương tiểu cầu thận, ống thận, 3% tiến triểnthành suy thận

- Tim mạch: Có thể có sóng T đảo ngược, nhịp tim không đều, giảm huyết ápthoáng qua.

- Da: Có thể gây tổn thương da

- Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, rối loạn tiêu hóa kèm đau bụng, co rút cơ

- Tại chỗ: Ðau chỗ tiêm sau khi tiêm bắp, viêm tĩnh mạch huyết khối sau khitiêm truyền tĩnh mạch (nồng độ trên 0,5%)

- Có thể làm nặng thêm bệnh lý não nếu không kết hợp với BAL

- Làm giảm các yếu tố vi lượng khác như kẽm, sắt, mangan

1.2.3.2 Cách sử dụng EDTA trong điều trị ngộ độc chì theo hướng dẫn của Bộ Y Tế (2)

- Chia làm 6 lần, 75mg/m2/lần(4mg/kg/lần), 4 giờ/lần, tiêm bắp sâu,đổi vị trí tiêm mỗi lần

- Dùng 5 ngày/đợt

Và:

CaNa2EDTA1500mg/m2/24h(50-75mg/kg/24h), tối

- Dùng 5 ngày/đợt, nghỉ ít nhất 2 ngàytrước khi dùng thuốc đợt tiếp theo

- Chia làm 6 lần, 50-75mg/m2/lần 4mg/kg/lần), 4 giờ/lần, tiêm bắp sâu,đổi vị trí tiêm mỗi lần

(3 Dùng 3(3 5 ngày/đợt

- Liều cụ thể, thời gian dùng căn cứ vàochì máu, mức độ nặng của triệu chứng.Và: - Bắt đầu sau khi đã dùng BAL được 4

CaNa2EDTA 1500mg/m2/24h(25-75mg/kg/24h)

1000-giờ

- Truyền tĩnh mạch liên tục trong 24giờ hoặc chia làm 2-4 lần để truyềnngắt quãng

- Dùng 3-5 ngày/đợt

- Liều cụ thể, thời gian dùng căn cứvào chì máu, mức độ nặng của triệuchứng

Chì máu 45 - 70 CaNa2EDTA

1000mg/m2/24h(25-50mg/kg/24h)

- Truyền tĩnh mạch liên tục trong 24giờ hoặc chia làm 2-4 lần để truyềnngắt quãng

- Chì máu 35-44mcg/dL

- Chì máu vẫn khônggiảm sau ngừng phơinhiễm 2 tháng

Chì máu < 20 Không chỉ định gắp

Ngừng phơi nhiễm

Theo dõi sự phát triểncủa trẻ em và nồng độchì máu mỗi 6 tháng

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

* Nghiên cứu được tiến hành tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Maitrong thời gian từ 2013 đến tháng 9/2014

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Điều trị bằng thuốc EDTA liều 50mg/kg/ngày

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Người bệnh bị bệnh thận nặng: vô niệu, thiểu niệu

- Người bệnh bị viêm gan

- Bệnh nhân đã được dùng các thuốc gắp chì khác trong vòng 1 tuần

- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

2.1.3 Phân nhóm đối tượng

- Theo mức độ nặng

+ Nhóm nhẹ: nồng độ chì máu 20-44μg/dL

+ Nhóm trung bình nồng độ chì máu 45-70μg/dL

+ Nhóm nặng nồng độ chì máu > 70μg/dL

- Theo thời gian ngừng phơi nhiễm

+ Nhóm 1 ngừng phơi nhiễm < 1 tháng

+ Nhóm 2 Ngừng phơi nhiễm từ 1 tháng - 2 năm

+ Nhóm 3 Ngừng phơi nhiễm > 2 năm

2.2 phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- ES là hệ số ảnh hưởng của thuốc EDTA (liều 50mg/kg/24h) lên sự thay đổinồng độ chì máu trước và sau điều trị Theo tác giả Nguyễn Anh Tuấn trung tâm chốngđộc Bạch Mai nghiên cứu điều trị ngộ độc chì ở trẻ em bằng EDTA thì sau 5 ngày điềutrị nồng độ chì giảm 27,22% với p < 0,01 như vậy dùng EDTA đã được chứng minh cólàm giảm nồng độ chì máu Ta chọn ES = 0,3

Như vậy n = 52

2.3 Cách thức tiến hành

- Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được kiểm tra xét nghiệm chì máu, niệutrước điều trị, sau truyền hết thuốc ngày thứ 2, ngày thứ 5 sau 6-8 giờ và những lầntái khám

- Mẫu xét nghiệm được gửi tới Viện hóa học quốc gia định lượng bằng máyquang phổ hấp phụ nguyên tử AAS 3300

- Điều trị gắp chì bằng EDTA liều 50mg/kg/ngày x 05 ngày

- Thuốc điều trị được pha truyền đúng cách: Thuốc được pha bằng dung dịchNatriclorua 0,9% với nồng độ < 5% Thuốc được truyền tĩnh mạch chia làm 2lần/ngày, và truyền bằng máy truyền dịch đảm bảo tổng thời gian truyền thuốc 10-

12 giờ/ngày

- Bệnh nhân được khám lâm sàng hàng ngày, ghi nhận những diễn biến lâmsàng từng ngày

- Làm các xét nghiệm công thức máu, nước tiểu, chức năng gan thận điện giải

và một số yếu tố vi lượng trong máu vào các thời điểm trước điều trị sau 2 ngày, sau

5 ngày điều trị và những lần tái khám

2.4 Các chỉ số nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm dịch tễ

- Tuổi: tính tuổi lớn nhất, bé nhất, tuổi trung bình

Chia thành 3 nhóm tuổi dựa vào đặc điểm sinh lý phát triển thần kinh và thểchất của trẻ: Nhóm dưới 1 tuổi, nhóm 1-6 tuổi, nhóm trên 6 tuổi

- Giới

- Nghề nghiệp của bố mẹ bệnh nhi có là nguồn phơi nhiễm hay là không

- Nguồn phơi nhiễm: Do thuốc cam hay nguyên nhân khác

2.4.2 Triệu chứng lâm sàng