nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, x-quang, mô bệnh học và hóa mô miễn dịch của bệnh paget ở da

Ông đã báo cáo một bệnh chàmmãn tính trên da của núm vú và quầng vú ở 15 phụ nữ, với ung thư biểu môtuyến liên quan của tuyến vú phía dưới[1].. Bệnh Paget là một bệnh ác tính co

Trang 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh Paget (Paget’s Disease: PD) được nhà phẫu thuật người Anh SirJames Paget đầu tiên mô tả vào năm 1874 Ông đã báo cáo một bệnh chàmmãn tính trên da của núm vú và quầng vú ở 15 phụ nữ, với ung thư biểu môtuyến liên quan của tuyến vú phía dưới[1] Bệnh Paget ngoài vú(Extramammary Paget’s Disease: EMPD) lần đầu tiên được Crocker báo cáovào năm 1889 Ông đã báo cáo các tổn thương trên bìu và dương vật với cácđặc điểm mô học tương tự như mô tả bởi Paget[2] Sau này có nhiều công trìnhnghiên cứu trên thế giới đã chứng minh

Bệnh Paget là một bệnh ác tính có tổn thương hiện diện trong lớpthượng bì là sự phát triển của các tế bào biểu mô tuyến ác tính Bệnh paget cónhiều dạng biểu hiện nhưng ở da có hai dạng, đó là bệnh Paget ở núm vú vàquầng vú và bệnh Paget ngoài vú Cả hai đều có chung biểu hiện lâm sàng,đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch (HMMD)

Bệnh Paget là một bệnh hiếm gặp, bệnh Paget vú chiếm khoảng 1-4%trong ung thư vú, đặc biệt bệnh Paget ngoài vú là rất hiếm,chỉ có vài trămtrường hợp trong y văn thế giới, do vậy, nó ít được nhiều người quan tâm Nguyên nhân bệnh sinh chưa rõ ràng, người ta cho rằng có sự liên quan đếnnhững ung thư biểu mô (UTBM) tuyến lân cận nơi mà các tuyến chế tiết cómật độ cao Hình ảnh lâm sàng, mô bệnh học dễ nhầm lẫn với một số bệnh daliễu, một số ung thư da như UTBM tế bào vảy, ung thư hắc tố nên có thể dẫnđến sai xót trong chẩn doán và điều trị bệnh Ngày nay, nhờ sự phát triển củaHMMD mà người ta có thể xác định chẩn đoán và chẩn đoán loại trừ để kịpthời điều trị cho bệnh nhân

Tuy nhiên bệnh Paget xương là một tổn thương mạn tính, phổ biến ởngười lớn tuổi, nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ giới

Trang 2

Bệnh Paget là một tổn thương bao gồm các tế bào ác tính có nhân lớn,bào tương bắt màu nhạt xâm nhập vào thượng bì, sắp xếp thành từng ổ hoặcđứng rải rác Bệnh có biểu hiện lâm sàng đau, ngứa, đỏ da, bong da nên dễnhầm với bệnh chàm hoặc tổn thương viêm; nặng có biểu hiện loét da, chảydịch, chảy máu.

Bệnh Paget vú đã được chứng minh là do ung thư biểu mô nội ống hoặcthể xâm nhập của ung thư biểu mô ống tuyến vú phía dưới xâm nhập vàothượng bì; hầu hết các bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng, không có những yếutố về lâm sàng và dịch tễ học để hướng dẫn bệnh nhân cách phòng ngừa bệnh.Có khoảng 50-60% bệnh nhân có biểu hiện u trên lâm sàng Khi sờ thấy u thìtrên 90% bệnh nhân có biểu hiện là ung thư biểu mô ống xâm nhập và 45-66% có di căn hạch nách, Đối với những bệnh nhân không sờ thấy khối u, ungthư biểu mô ống xâm nhập chiếm dưới 40% và 5-13% các trường hợp có dicăn hạch nách

Bệnh Paget ngoài vú có nguyên nhâm chưa rõ Bệnh này phát sinhthường hay gặp ở khu vực sinh dục, nhất là phụ nữ sau mãn kinh và trên âm

hộ Tuy nhiên có những báo cáo của bệnh phát sinh trong các vùng giầu tuyếnđỉnh tiết như tai, mí mắt, nách

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu đã được công bố đánh giá việc sử dụngCK7, CK20, HER2/neu, S100, ER, PR, CEA trong chẩn đoán, đánh giá, tiênlượng bệnh Paget Tuy nhiên ở nước ta chưa có nghiên cứu về bệnh Paget

Vì vậy chúng tôi tiến hành “nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng,

X-quang, mô bệnh học và hóa mô miễn dịch của bệnh Paget ở da ” với

mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, X-quang của bệnh Paget.

2 Mô tả một số đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch của bệnh Paget.

Trang 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Cấu tạo của tuyến vú.[3]

Vú có hình giọt nước, mô vú từ xương đòn trải xuống tới một vài xươngsườn cuối và từ xương ức ở giữa ngực đến phía sau của nách Hầu hết môtuyến vú đều ở phía trước của nách và phía trên của vú; mô mỡ chủ yếu ởphần giữa và dưới của vú Xương sườn nằm ở phía sau vú

Vú là cơ quan dùng để nuôi con, cấu tạo bởi những khối tuyến ngoại tiếtnằm ở ngay dưới da và đẩy lồi da lên Những khối ngoại tiết ấy gọi là tuyến

vú, có nguồn gốc là ngoại bì da Tuyến vú chỉ phát triển mạnh ở giới nữ vàphát triển ở chi nào có năng lực trội hơn chi kia

Da phủ ngoài tuyến vú có một vùng tròn, gọi là quầng vú, có màu thẫmhơn vùng xung quanh Chính giữa quầng vú có một khối nhô lên gọi là núm

vú Ở chung quanh quầng vú , da vú có nhiều tuyến mồ hôi và tuyến bã Biểubì da phủ tuyến vú bị xâm nhập bởi nhiều nhú chân bì cao, chứa nhiều mạchmáu làm cho da có màu hồng nhạt Biểu bì da phủ núm vú và quầng vú chứanhiều sắc tố hơn da xung quanh nên có màu thẫm hơn

Ngay dưới da quầng vú, chung quanh các ống dẫn sữa có nhiều sợi cơ trơnxuất hiện rồi tiến vào núm vú tạo thành các cơ quầng vú và cơ núm vú làmcho núm vú dài ra, rắn lại Biểu bì của núm vú và quầng vú còn có các đầuthần kinh trần và các tiểu thể xúc giác như tiểu thể Meissner, tiểu thể Krausevà tiểu thể Merkel; ngoài ra còn tiểu thể Vater-Pacini nằm sâu ở hạ bì, trong

mô liên kết xen giữa các biểu mô tuyến Sự phong phú các cùng thần kinh ở

da vú làm cho vú rất dễ nhạy cảm với các kích thích

Trang 4

Tuyến vú gồm 15 – 20 thùy, có hình không đều, ngăn cách nhau bởi cácvách liên kết đặc và tỏa ra từ núm vú theo hướng lan hoa Mỗi thùy có ốngdẫn sữa riêng với đường kính 0,4-0,7mm Ở dưới chân núm vú , mỗi ống dẫnsữa có một đoạn ngắn phình to tạo thành xoang dẫn sữa Do tác động củahormon buồng trứng, ống dẫn sữa dài ra và có những đám tế bào biểu mô nhỏlà những đám đặc, không có lòng rõ rệt nhưng sau khi bị kích thích thích hợpcủa hormon chúng có thể phát triển thành nang tuyến Nang tuyến ấy được lótngoài bởi màng đáy và xen giữa màng đáy với tế bào biểu mô, có những tếbào cơ-biểu mô hình thoi xếp song song với các ống dẫn sữa Khi các nangtuyến được tạo ra, những tế bào cơ-biểu mô trở thành hình sao và liên lạc vớinhau bởi những nhánh của chúng.

Tuyến vú không có một vỏ bọc chung Vách liên kết gian thùy được tạo ratừ mô liên kết dưới da vây quanh khối tuyến vú và tiến vào trong tuyến Từvách gian tiểu thùy, một mô liên kết thưa hơn có nhiều tế bào và ít sợi tạo keotiếp tục tiến sâu vào trong tuyến, chia mỗi thùy thành nhiều tiểu thùy Mô liênkết này cho phép các tiểu thùy giãn nở to ra khi các đoạn biểu mô của tuyếnphình to trong thời kỳ mang thai và cho con bú Những tế bào mỡ tụ họptrong các vách liên kết gian thùy, số lượng tế bào mỡ nhiều hay ít, tùy từng côgái Bởi vậy vú của các cô gái có kích thước khác nhau

Vì mỗi thùy tuyến có một ống dẫn sữa mở ra ngoài ở trên mặt da núm

vú nên mỗi thùy tuyến được coi là một tuyến ngoại tiết kiểu chùm nho, thuộcloại tuyến kiểu ống-túi

Những ống dẫn sữa, đoạn gần núm vú thành ống cấu tạo bởi biểu môlát tầng sừng hóa gồm 3-4 hàng tế bào và được bọc ngoài bởi mô liên kết xơ-chun Những ống bài xuất gian tiểu thùy và trong tiểu thùy được lợp bởi biểu

mô trụ đơn hay vuông đơn, lót ngoài hay không bởi một bao xơ- chun

Trang 5

Các nang tuyến được cấu tạo chủ yếu bởi hai loại tế bào: tế bào cơ-biểu

mô và tế bào chế tiết, được lót ngoài bởi màng đáy Đôi khi chen vào giữa tếbào cơ-biểu mô và tế bào chế tiết còn có những tế bào lympho nằm rải rác vàchen vào giữa các tế bào chế tiết hoặc tế bào này với màng đáy lại có các tếbào có bào tương sáng màu chứa những giọt mỡ nhỏ hoặc những không bào.Những không bào này chứa hoặc là những hạt, hoặc những cấu trúc kiểumàng Trước đây, những tế bào này được coi là những tế bào tuyến đã thoáihóa, nhưng có lẽ chúng là những đại thực bào

Những tế bào cơ-biểu mô là những tế bào hình sao, có nhánh bàotương tỏa ra từ thân tế bào và liên lạc với các nhánh bào tương của tế bào lâncận, tạo thành lưới bọc ngoài các tế bào chế tiết

Những tế bào chế tiết, có thể là tế bào dẹt khi lòng nang tuyến đầy sảnphẩm chế tiết, hoặc là các tế bào hình trụ cao khi lòng nang hẹp và trống rỗng.Nhân nằm ở giữa tế bào Trong bào tương lưới nội bào có hạt, không hạt, tithể, bộ golgi phát triển mạnh Đó là những tế bào chế tiết đang ở thời kỳ cóhoạt động tổng hợp và tích lũy các sản phẩm rất tích cực

Tuyến vú sau mãn kinh và tuổi già càng ngày càng thoái triển, hệ thốngông bài xuất và nang tuyến teo đi Mô liên kết xảy ra biến đổi cấu tạo, ít tếbào đi, ít tế bào mỡ.Vú trở nên mềm và xẹp xuống

Biểu mô tuyến của tuyến vú là nơi thường có những biến đổi bệnh lý.Các u nang tuyến vú thường gặp ở phụ nữ 30-50 tuổi Tuyến vú cũng là nơithường phát sinh ung thư nhất là ở phụ nữ

1.2. Lịch sử bệnh Paget.

Bệnh Paget được James Paget đầu tiên mô tả vào năm 1874 Ông đã báocáo một bệnh chàm mãn tính trên da của núm vú và quầng vú ở 15 phụ nữ,với ung thư biểu mô tuyến liên quan của tuyến vú phía dưới Năm 1881, Thinminh họa mô tả mô học đầu tiên của bệnh Paget[4] Bệnh Paget ngoài vú lần

Trang 6

đầu tiên được công nhận và báo cáo như một thực thể lâm sàng khác củaRadcliffe Crocker vào năm 1889 Ông đã báo cáo các tổn thương trên bìu vàdương vật với các đặc điểm mô học tương tự như mô tả bởi Paget Crocker tinrằng khối u được lấy từ tuyến mồ hôi, tuyến bã hoặc các nang tóc Dubreuilh

mô tả trường hợp đầu tiên của bệnh Paget ngoài vú ở âm hộ năm 1901 [5].Bệnh Paget vú và ngoài vú có cùng hình thái học và mô bệnh học nhưng khácnhau về vị trí giải phẫu Sau này có nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới

đã chứng minh

1.3. Dịch tễ học

1.3.1 Tỉ lệ mắc bệnh Paget.

Trên thế giới tổng tần số chính xác của bệnh Paget không rõ ràng TạiHoa kỳ, có khoảng 1 -4 % trường hợp ung thư biểu mô vú của nữ có liên quanđến bệnh Paget của núm vú và quầng vú[6], gần 100% các trường hợp bệnhPaget vú có liên quan đến một ung thư biểu mô cơ bản, hoặc tại chỗ (10%)hoặc xâm nhập ung thư (90%)

Bệnh Paget ngoài vú là một khối u hiếm gặp mặc dù nó xảy ra phổ biếnnhất trong khu vực bộ phận sinh dục nhưng cũng phát sinh trong bất kỳ vùng

da hoặc niêm mạc của cơ thể Bệnh này thường xuyên phát sinh nhất là ở phụ

nữ sau mãn kinh và trên âm hộ, chiếm 65% các trường hợp Paget ngoài vú.Mặc dù vậy, bệnh Paget ngoài vú bao gồm 2% hoặc ít hơn u âm hộ nguyênphát và ở các vị trí khác thậm chí còn hiếm hơn[5]

1.3.2 Tuổi.

 Bệnh Paget vú:

o Nữ giới tuổi khoảng 24 – 84, tuổi trung bình lúc chẩn đoán là 55(có tài liệu là 57) , độ tuổi trung bình là 53 - 59

o Nam giới thường là 48 – 80 tuổi, thường ở độ tuổi 50 – 60

 Bệnh Paget ngoài vú xuất hiện ở độ tuổi 50 – 60

Trang 7

1.3.3 Giới tính , chủng tộc.

Bệnh Paget vú hầu như gặp ở phụ nữ, Paget vú nam là cực kỳ hiếm[7],ước tính của ung thư biểu mô vú nam giới là chỉ có 1% tỷ lệ ở phụ nữ Khôngcó sự khác nhau về chủng tộc ở bệnh Paget vú

Bệnh Paget ngoài vú xảy ra ở phụ nữ nhiều hơn nam giới và thườngđược báo cáo ở những bệnh nhân da trắng, nhưng nó có thể xảy ra ở cácchủng tộc khác[8,9]

1.4. Sinh lý bệnh và nguyên nhân gây bệnh Paget.

1.4.1 Bệnh Paget vú

Sinh lý bệnh học của bệnh Paget vú và nguồn gốc tế bào Paget đượcchấp nhận rộng rãi rằng bệnh Paget vú luôn gắn liền với một ung thư biểu mô

cơ bản của vú Muir đã chứng minh sự mở rộng trong biểu bì của tế bào biểu

mô ống ác tính thông qua các ống dẫn sữa và các ống nhỏ vào lớp biểu bì(hướng biểu bì)[10]

Các tế bào biểu mô ác tính (Paget) xâm nhập và sinh sôi nảy nở tronglớp biểu bì, làm da núm vú và quầng vú dày lên Các tế bào biểu mô u này cónguồn gốc từ biểu mô ống dẫn sữa của mô vú

Các tế bào có đặc điểm đặc trưng của các tế bào tuyến Các tế bàoPaget và các tế bào ung thư tuyến vú bên dưới đã được chứng minh là dươngtính với gen sinh ung Her2/neu, cho thấy sự thay đổi di truyền phổ biến cho

cả biểu bì và tế bào u vú

Các tế bào Paget có thể xuất phát từ tế bào biểu bì Toker (tế bào sángcủa biểu mô núm vú)[11] Tế bào Toker đã được tìm thấy trong khoảng 10%núm vú bình thường và hiếm khi ở núm vú dư trên đường giữa và các khu vựccó tuyến rụng đầu[12] Các tế bào Paget là tế bào biểu mô ác tính xuất phát từ

Trang 8

ung thư tuyến ống nằm bên dưới của vú xâm nhập vào da vùng núm vú vàquầng vú Tế bào Toker là lành tính và đôi khi có thể phát triển dẫn đến mộttình trạng gọi là nốt sần tế bào sáng.

Trong nhiều trường hợp (82 – 92% trong một số nguyên cứu) các tếbào khối u đã lan rộng đến da núm vú và quầng vú từ ung thư vú xâm nhập cơbản hoặc ung thư biểu mô tuyến tại chỗ Trường hợp hiếm xuất hiện có nguồngốc trong lớp biểu bì núm vú

1.4.2 Bệnh Paget ngoài vú.

Nguyên nhân của bệnh Paget ngoài vú là không rõ Tuy nhiên, một sốtrường hợp làm đại diện cho một phần mở rộng trực tiếp của ung thư biểu mô

Bệnh Paget ngoài vú phát sinh như là một ung thư tuyến da nguyênphát trong hầu hết các trường hợp Lớp thượng bì trở lên thâm nhập vào tếbào ung thư cho thấy sự khác biệt tế bào tuyến khối u có thể bắt nguồn từ ốngdẫn sữa, tuyến rụng đầu hoặc từ các tế bào gốc sừng hóa

Khoảng 25% các trường hợp Paget ngoài vú (từ 9 đến 32%) liên quanvới một khối u tại chỗ hoặc khối u xâm lấn Trong đó, khối u liên quan đếnPaget ngoài vú nhất là một ung thư biểu mô tuyến của da như tuyến bã, tuyếnmồ hôi phần phụ Khối u này có thể đại diện cho sự xâm nhập sâu vào phầnphụ của các tế bào Paget Các khối u ác tính ngoài ung thư phần phụ , liênquan đến Paget ngoài vú còn có ung thư biểu mô các tuyến như tuyếnBartholin, niệu đạo, bàng quang, âm dạo, cổ tử cung, nội mạc tử cung vàtuyến tiền liệt

Các vị trí giải phẫu của Bệnh Paget ngoài vú đóng vai trò quan trọngtrong dự đoán nguy cơ ung thư liên quan Ví dụ, bệnh sinh dục có liên quan

Trang 9

đến ung thư biểu mô trong khoảng 4 – 7% số bệnh nhân, bệnh quanh hậu môncó liên quan đến ung thư đại trực tràng tiềm ẩn 25 – 35% trường hợp

Trường hợp hiếm hoi của Paget ngoài vú liên quan đến các khối u phátsinh ở cơ quan xa mà không cần kết nối trực tiếp đến biểu bì ảnh hưởng trựctiếp được báo cáo Roy và cộng sự đã báo cáo bệnh Paget trong một nang biểubì sau trực tràng[13]

1.5. Chẩn đoán – Điều trị – Tiên lượng.

1.5.1 Chẩn đoán

- Lâm sàng

Tổn thương da dạng chàm mạn tính bao gồm:

+ Đỏ da ngày càng lan rộng;

+ Ngứa;

+ Cảm giác nóng rát;

+ Loét hoặc sói mòn bề mặt da;

+ Da có vảy;

+ Dày cứng da, có thể chảy máu;

+ Trầy da do ngứa gãi;

+ Tái phát của các túi nhỏ trong tổn thương da;

+ Kích thước tổn thương dao động từ 3mm đến 15cm đường kính,trung bình là 2,8 cm đường kính

Trang 10

Ngoài ra ở bệnh Paget vú còn có thể thấy: thay đổi núm vú như núm vútụt; chảy dịch, chảy máu núm vú; sờ thấy khối u vú; hạch ở nách.

- Chụp nhũ ảnh (Mammography)

Trong bệnh Paget vú bao gồm:

+ Vôi rất nhỏ dưới quầng vú (có ích trong việc đánh giá và định vị lâmsàng bị che khuất, không sờ thấy ung thư vú nằm bên dưới);

+ Biến dạng cấu trúc;

+Dày lên của núm vú và quầng vú ( phản ánh phù);

+ Thay đổi núm vú (ở số ít bệnh nhân);

Khoảng 50 – 70% bệnh nhân sinh thiết đã kiểm chứng PD vú được pháthiện tích cực trên chụp nhũ ảnh

- Chụp cộng hưởng từ (MRI) có thể phát hiện bệnh Paget vú nếu không

bị che khuất và do đó tạo điều kiện thuận lợi cho kế hoạch điều trị chobệnh nhân bị bệnh Paget[14]

Ngoài ra đối với bệnh Paget ngoài vú kết hợp :kiểm tra trực tràng, soi đạitràng, soi bàng quang, phụ nữ cần khám phụ khoa, soi cổ tử cung, tế bào cổ tửcung, siêu âm vú; chụp PET có thể có ích trong đánh giá các hạch bạch huyếtvà vị trí bệnh xa[15]

- Giải phẫu bệnh.

+ Xét nghiệm tế bào bong (Scrape cytology)

Phương pháp này được đề xuất để sàng lọc chẩn đoán nhanh khôngxâm nhập và đáng tin cậy cho PD vú Cạo vùng tổn thương của núm vú vớimột bản thủy tinh hoặc một que gỗ và nhuộm bằng Papanicolaou hoặc

Trang 11

giemsa Sự hiện diện của tế bào lớn với tỷ lệ nhân trên bào tương cao, đứngthành đám, và không bào trong bào tương là tế bào Paget ác tính.

+ Sinh thiết

Sinh thiết cắt bỏ da vùng tổ thương bao gồm da và mô dưới da để kiểmtra chi tiết cung cấp một mẫu thích hợp kết hợp nhuộm hóa mô miễn dịch(HMMD) cho chẩn đoán chính xác bệnh Paget Từ đó các bác sỹ lâm sàng sẽlựa chọn phương pháp điều trị tiếp theo và góp phần tiên lượng bệnh

Phẫu thuật bảo tồn kết hợp cắt bỏ vùng núm vú tổn thương và xạ trị vớibệnh nhân không sờ thấy khối u

- Hóa trị: Dùng phác đồ điều trị ung thư vú khi có khối u

b Bệnh Paget ngoài vú

Kiểm soát diện cắt phẫu thuật tất cả các lớp biểu bì liên quan là điều trịhiệu quả nhất Da phải được kiểm tra xét nghiệm sinh thiết trước khi phẫuthuật có thể hỗ trợ cho một cắt bỏ chính xác hơn

Phẫu thuật vi phẫu Mohs cắt bỏ khối u chính với một biên độ nhỏ hơn của

da bình thường loại bỏ cho tỷ lệ tái phát thấp hơn[16]

Trang 12

Hóa chất được coi là một điều trị có thể, đặc biệt là khi phẫu thuật là mộtthách thức hoặc chống chỉ định Hiệu quả của Imiquimod 5% đã được dùng

để cải thiện tình trạng trong bệnh EMPD da vùng sinh dục mà tránh khuyết tậtthẩm mỹ và chức năng[17,18]

1.5.3 Tiên lượng

- Bệnh Paget vú tiên lượng liên quan đến giai đoạn bệnh, sự hiện diện hay

vắng mặt của một khối u vú , có di hạch nách hay không

Bệnh nhân liên quan đến khối u vú có tỷ lệ sống sót là 38 – 40% sau 5năm, là 22 – 33% sau 10 năm Tỷ lệ sống sót của bệnh nhân bị bệnh Paget vúmà không có khôi u vú sờ thấy (trước phẫu thuật) dao động từ 92 – 94% ở 5năm và 82 – 91% ở 10 năm.Tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân ung thư vú có bệnhPaget vú và ung thư nguyên phát là 61,3%, tỷ lệ sống là 33% tại 10 năm Tuynhiên không có bệnh nhân tái phát tại theo dõi trung bình là 36 tháng

- Bệnh Paget ngoài vú tiên lượng phụ thuộc vào chẩn đoán sớm và điều trị

ngoại khoa chính xác

Hồi phục hoàn toàn có thể ở bệnh nhân tổn thương chỉ ở biểu bì và diệncắt âm tính sau khi phẫu thuật vi phẫu Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong18% cho bệnh nhân không có ung thư cơ bản và 46% cho những bệnh nhâncó ung thư cơ bản

Bệnh quanh hậu môn, da xâm nhập, di căn hạch là chỉ số tiên lượngkém Tỷ lệ tái phát là 30%, thậm chí còn hơn Thời gian trung bình tái phát là2,5 năm

Trang 13

1.6. Đặc điểm mô bệnh học của bệnh Paget.

1.6.1 Mô bệnh học loại cổ điển.

Đặc điểm mô bệnh học của bệnh Paget đặc trưng bởi các tế bào Pagetcó kích thước lớn, hình tròn; nhân lớn, hình tròn hoặc hình trứng, hạt nhân rõ;bào tương rộng sáng, bắt màu toan nhẹ, có chứa các hốc chế nhầy Các tế bàonày xâm nhập đơn lẻ hoặc thành từng ổ vào thượng bì da, các ổ tế bào Pagetcó quầng sáng bao quanh Biểu bì quá sản, dày sừng, á sừng, tạo gai ở nhiềumức độ khác nhau Mô đệm xâm nhập nhiều lympho, tương bào, đại thực bàovà đôi khi là bạch cầu ái toan

Các nghiên cứu trong y văn cho thấy, bệnh Paget vú liên quan đến ungthư vú phía dưới trên 95% các trường hợp Hầu hết các trường hợp là ung thưbiểu mô ống có thể là nội ống hoặc xâm nhập Ung thư biểu mô ống liên quanđến bệnh Paget có đặc điểm là thường ở dạng trứng cá hoặc dạng đặc Đối vớithể xâm nhập, thường là loại kém biệt hóa Không thấy trường hợp nào đượcchứng minh là liên quan đến ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ

Tế bào Paget có bào tương có thể chứa Periodic Acid-Schiff (PAS)

1.6.2 Mô bệnh học của Bowen Paget’s Carcinoma.

- Ít gặp hơn loại cổ điển

- Các tế bào u chiếm một nửa hoặc toàn bộ biểu bì

- Các tế bào u tạo thành khe nằm trong biểu bì

- Các tế bào u nhân bất thường, đa hình, nhưng hiếm nhân chia

1.6.3 Mô bệnh học của Pemphygus-like Paget’s Carcinoma.

- Là loại hiếm gặp

Trang 14

- Các tế bào thường phát triển ở lớp thấp nhất của biểu bì, tạo cấu trúcnhú tách rời với biểu bì.

- Lớp trên cùng biểu bì thường bị bong tróc

1.7. Các loại tế bào Paget và các giai đoạn của bệnh Paget vú

1.7.1 Các loại tế bào Paget.

Nhiều biến thể mô học như sau:

- Loại tế bào giống ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinomalike celltype) ; tế bào là cột tương tự như một di căn ung thư tuyến đến da

- Loại tế bào trục (Spindle cell type) ; các tế bào u có góc cạnh kéo dài,sắp xếp theo mô hình lồng nhau và phát triển trong một khối rắn chắc

- Loại tế bào không biệt hóa (Anaplastic cell type) ;tế bào tương tự nhưnhững gì gặp ở bệnh Bowen Tế bào khối u đa hình có thể có mặt trongđầy đủ độ dày, lớp biểu bì bị bóp méo, sắp xếp lồng nhau là không có.Các tế bào u tự hủy (hoại tử), tăng số lượng,các tế bào u đa nhân là phổbiến Sự bong lớp gai hình thành khe là đặc điểm hữu ích NhuộmHMMD dương tính với các dấu hiệu như CEA, EMA, c-erb B-2, ủng

hộ chẩn đoán bệnh Paget vú và loại trừ chẩn đoán bệnh Bowen

- Loại tế bào gai (Acantholytic cell type); kiểu này có thể trùng với cácbiến thể không biệt hóa Tiêu gai nổi bật có thể đẫn đến sự hiểu sai về

PD vú như là một rối loạn liên quan đến bệnh gai da của núm vú vàquầng vú

- Loại tế bào sắc tố (Pigmented cell type) ; ít trường hợp Paget vú sắc tốđược báo cáo[19] Các tế bào sắc tố là âm tính dihydroxyphenylalanine(DOPA) Các sắc tố melanin được chuyển từ tế bào sắc tố sang các tế

Trang 15

bào Paget ác tính Số lượng tế bào sắc tố không tăng trong vùng tổnthương.

1.7.2 Các giai đoạn của bệnh Paget vú

PD vú được phân loại thành 4 giai đoạn lâm sàng:

 Giai đoạn 0 – tổn thương giớ hạn trong lớp biểu bì, không có ungthư biểu mô ống tại chỗ nằm phía dưới

 Giai đoạn 1 – kết hợp với ung thư ống tại chỗ ngay sát dưới núm vú

 Giai đoạn 2 – kết hợp với ung thư ống tại chỗ rộng rãi

 Giai đoạn 3 – kết hợp với ung thư ống xâm lấn

Trong tất cả các bệnh nhân bệnh Paget vú có 40-50% ở giai đoạn 1hoặc giai đoạn 2 Những bệnh nhân này không có khối u vú sờ thấy Mộtkhối u vú sờ thấy là nguyên tắc trong giai đoạn 3

1.8. Nghiên cứu hóa mô miễn dịch bệnh Paget

CK7 là keratin đơn, típ II, có trọng lượng phân tử là 54-kDa CK 7 hiện

diện trong nhiều biểu mô đơn, biểu mô giả tầng, biểu mô ống và trung biểu

mô Các mô không hoặc ít biểu hiện với CK7 bao gồm: biểu mô đại tràng,gan, tiền liệt tuyến CK7 cũng gặp trong biểu mô đường niệu nhưng đa số âmtính trong biểu mô vảy Phân bố kiểu hình CK7 hạn chế như vậy giúp đánhgiá nguồn gốc ung thư biểu mô tuyến vì nó dương tính trong hầu hết các ungthư biểu mô vú, phổi, buồng trứng, tụy-mật, tế bào đường niệu nhưng âmtính (hoặc dương tính ít tế bào) trong ung thư đại trực tràng và tuyến tiền liệt

CK 7 dương tính trong loạn sản và ung thư biểu mô vảy của cổ tử cung Mộtsố trường hợp khó chẩn đoán vì CK7 dương tính nhóm nhỏ tế bào nội mô

Trang 16

mạch máu của mô mềm bình thường cũng như nội mô tĩnh mạch và mạchbạch huyết của niêm mạc, cổ ngoài tử cung, mô lympho

CK20 là loại keratin trọng lượng phân tử thấp (46-kDa), do Moll và cs

phát hiện Phân bố CK20 chủ yếu gặp trong biểu mô đường tiêu hóa và các uở vị trí này, u chế nhày của buồng trứng, u tế bào Merkel Giới hạn phân bốCK20 ở các ung thư biểu mô đại-trực tràng, tụy, và túi mật; ung thư biểu môtế bào Merkel; ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp giúp ích nhiều cho xácđịnh u nguyên phát hoặc di căn Khi kết hợp với phân bố các keratin đặctrưng khác (như CK7) có thể xác định ung thư đại tràng di căn phổi, ung thưtế bào nhỏ của phổi với ung thư biểu mô tế bào Merkel; phân biệt ung thưbiểu mô tế bào chuyển tiếp với các ung thư biểu mô vảy và ung thư kém biệthóa khác

HER2/neu thuộc họ protein HER có bản chất là thụ thể yếu tố phát triển

biểu mô gồm 4 thành viên , trong đó đáng kể nhất là HER2 Cấu trúc gồm bamiền: miền ngoại bào có 632 acid amin có vai trò gắn phối tử, miền xuyênmàng có 22 acid amin, miền nội bào có 580 acid amin có hoạt tính tyrosinekinase Gen này được xác định là có khuếch đại hoặc bộc lộ quá mức trongung thư biểu mô tuyến vú và một số gen khác

S100 là protein có trọng lượng phân tử thấp (21kDa) bao gồm 2

polypeptide giống nhau S100 bình thường hiện diên trong một số tế bào thầnkinh, mỡ , cơ biểu mô, tế bào gai và tế bào vảy Nó có giá trị tích cực trongmột số u ác tính như u hắc tố, u thần kinh, sarcome mỡ, và không tích cựctrong bệnh Paget

CEA là một glycoprotein, có trọng lượng 180kDa bao gồm 40% protein và

60% carbonhydrat CEA là một trong những kháng nguyên phôi thai được sảnsinh trong suốt thời kỳ mang thai, ngừng sản xuất sau sinh, ở người trưởng

Trang 17

thành có rất ít; có thể thấy nồng độ cao trong đường tiêu hóa và tụy Nồng độCEA tăng cao trong u đại trực tràng, ung thư dạ dày , tụy, vú, phổi, buồngtrứng , nhiễm trùng, hoại tử Sử dụng phối hợp với các xét nghiệm khác đểxác định giai đoạn bệnh, chọn phương pháp điều trị, chẩn đoán tái phát hay dicăn, tiên lượng bệnh.

ER và PR là thụ thể hormon estrogen và progesteron ER/PR có mô đáp

ứng là vú, buồng trứng, nội mạc tử cung; các ung thư khác có thể dương tínhvới ER(như ung thư biểu mô phổi, dạ dày, tuyến giáp), hiếm khi dương tínhvới PR.Trong ung thư vú, sự xuất hiện của ER và PR có giá trị để lâm sàngquyết định điều trị nội tiết tố

1.9. Bệnh Paget xương [20]

Bệnh Paget xương là một bệnh mạn tính của bộ xương Đây là cănbệnh phổ biến ở người lớn tuổi, rối loạn thường gặp thứ hai sau loãng xương,xảy ra trong khoảng 3-4% dân số trên 50 tuổi Nam giới mắc bệnh nhiều hơn

nữ giới

Bệnh có nguyên nhân không rõ ràng, kết quả nghiên cứu cho thấy cóthể do nhiễm vi rút Paramyxoviridae Bệnh có xu hướng xuất hiện trong giađình (25-40% thân nhân của người bệnh bị bệnh) và môi trường địa lý haygặp ở Anh, Hoa kì, Úc, New Zilealand, Tây Âu

Bệnh có thể liên quan một xương đơn lẻ và thường là đa ổ; có thể ảnhhưởng đến bất kỳ xương nào trong cơ thể nhưng thường xảy ra ở xương cộtsống, xương chậu, xương dài của chân tay và xương sọ Sau khi khởi phát,bệnh không lây lan từ xương đến xương, nhưng ở các vị trí tồn tại trước tìnhtrạng sẽ tồi tệ hơn những ổ xuất hiện sau

Trang 18

Khoảng 70-90% người mắc bợ̀nh paget xương khụng có triợ̀u chứng,tuy nhiờn, một sụ́ ớt ca nhõn bị bợ̀nh có cỏc triợ̀u chứng khỏc nhau, bao gụ̀m:đau xương; viờm xương thứ cṍp; biờ́n dạng xương; biờ́n chứng thần kinh (dosự chèn ép mụ thần kinh) như điờ́c, chóng mặt, ù tai; góy xương.

Đo huyờ́t thanh Alkalin phosphatase, trong một sụ́ trường hợp là alkalinphosphatse niợ̀u, x-quang xương được thực hiợ̀n khi chõ̉n đoỏn ban đầu

Mụ bợ̀nh học gụ̀m những vùng tiờu xương kèm nhiờ̀u hủy cụ́t bào; vùngtạo xương hóa canxi khụng đờ̀u với nhiờ̀u nguyờn bào xương, nhiờ̀u mụ dạngxương; vùng tủy tăng sinh xơ và tang mạch

Với bợ̀nh paget xương khụng có triợ̀u chứng chỉ theo dõi định kỳ bằngx-quang; với paget có triợ̀u chứng thì có thể diờ̀u trị bằng thuụ́c, hụ̃ trợ cơgiới, phõ̃u thuọ̃t tùy mức độ

1.10. Các nghiờn cứu vờ̀ bợ̀nh Paget

Nghiên cứu của Lloyd và cộng sự (CS)[5] cho thấy trên 90% các trờnghợp Paget ngoài vú dơng tính với PAS trong khi đó chỉ có khoảng 40% dơngtính gặp ở vú

Nghiên cứu của Bijker và CS[21] trên 61 bệnh nhân Paget ở núm vú thấy93% có carcinôm nội ống ở dới, 7% không thấy có u Một số tác giả nhMori[22] và O’Sullivan[23] nghiên cứu một số bệnh nhân Paget ở vú không tìmthấy carcinôm của vú

Cohen và CS[24] nghiên cứu 20 trờng hợp bệnh Paget ở vú thấy tỉ lệ ERdơng tính khoảng 5%, PR dơng tính khoảng 15% Liegl[25] Nghiên cứu 58 tr-ờng hợp Paget ở vú thấy tỉ lệ ER dơng tính là 10%, tất cả các trờng hợp âmtính với PR Theo Cohen, các tế bào Paget ở vú cũng có các thụ thể nội tiếtgiống nh carcinôm tuyến vú, tuy nhiên tỉ lệ bộc lộ thụ thể nội tiết thấp thì changời nào giải thích đợc Nghiên cứu của Keating[26] thấy hầu hết các trờng hợpPaget ở vú dơng tính với Her-2/neu

Trang 19

Lielb B và cộng sự[27] nghiên cứu 83 trường hợp Paget ở vú và ngoài vúthấy CK7 100% dương tính ở vú Trong khi ngoài vú CK7 dương tính là83%; CK20 dương tính là 13% Nghiên cứu của Lee EA và cộng sự thấy CK7dương tính trong hầu như 100% các trường hợp bệnh Paget vú[19].

Trong nghiên cứu 52 trường hợp của Ling H và CS thấy 76,9% có khối

u dương tính với Her-2/neu[28] Nghiên cứu Caliska cho thấy rằng 83,3% cáckhối u xâm lấn của bệnh nhân là Her-2 dương tính[29] Wolber chứng minhHer-2 biểu hiện quá mức trong 79% các trường hợp ung thư xâm lấn liênquan đến bệnh Paget[30] Trong nghiên cứu của Kothari, 82,5% những bệnhnhân này có khối u Her-2 dương tính[31]

Trang 20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm khoảng 90 bệnh nhân được chẩn đoán bệnhPaget trong và ngoài vú từ 1/2005 đến 1/2014 còn lưu giữ toàn bộ tiêu bản,khối nến và hồ sơ bệnh án

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu là nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu: Đây là mẫu không xác suất có mục đích, ước tính khoảng 90

bệnh nhân

2.2.3 Chọn mẫu

 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Các trường hợp được chẩn đoán là bệnh Paget

- Tiêu bản và khối nến được lưu tại khoa giải phẫu bệnh

- Hồ sơ bệnh án được lưu trữ tại phòng lưu trữ hồ sơ có đầy đủ thôngtin sau: họ và tên, tuổi , giới, kết quả chụp mammography hoặc kết quảchẩn đoán hình ảnh khác như siêu âm, chụp sắt lớp

 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu

Các trường hợp không đủ các tiêu chuẩn trên

Định dạng
Số trang	40
Dung lượng	88,22 KB