nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm và loạn thần sau sinh

Ở một số phụ nữ khác những thay đổi này có thể làm xuất hiện một sốbệnh lý ở các mức độ khác nhau trong đó có rối loạn tâm thần sau sinh [1].. Nhiều phụ nữ có thể biểuhiện một bệnh lý tâ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thời kỳ sinh đẻ xảy ra nhiều thay đổi về giải phẫu, sinh lý và tâm lýtrong đời sống của người phụ nữ Giai đoạn này đòi hỏi người phụ nữ phải thíchnghi cả về mặt cơ thể và tâm thần Ở đa số phụ nữ các diễn biến trên là một quátrình liên tục, thích ứng dần nên không có những phản ứng nặng nề về cơ thể vàtâm lý Ở một số phụ nữ khác những thay đổi này có thể làm xuất hiện một sốbệnh lý ở các mức độ khác nhau trong đó có rối loạn tâm thần sau sinh [1]

Theo Victoria Hendrick (2006) [2], phụ nữ có nguy cơ lớn nhất xuấthiện một rối loạn tâm thần trong độ tuổi từ 18- 45 Nhiều phụ nữ có thể biểuhiện một bệnh lý tâm thần trong lúc họ đang mang thai hoặc cho con bú.Thường gặp là các rối loạn trầm cảm và lo âu

Trầm cảm sau sinh gặp tương đối phổ biến trong thời kỳ sau sinh, làmột rối loạn cảm xúc nghiêm trọng ảnh hưởng đến phụ nữ ở mọi nền văn hóa.Trầm cảm sau sinh có thể gây ra những tác động xấu đến sức khỏe của người

mẹ, cũng như mối quan hệ của người mẹ với các thành viên trong gia đình.Mặt khác còn làm giảm sự gắn kết giữa người mẹ và đứa trẻ, ảnh hưởng xấuđến sự phát triển thể chất, cảm xúc, tâm lý, cũng như trí tuệ của trẻ sau này.Nặng hơn nữa người mẹ có thể có hành vi hủy hoại bản thân và trẻ sơ sinh Các nghiên cứu có đối chứng cho thấy từ 10- 28% phụ nữ có một giai đoạntrầm cảm điển hình sau sinh, với đa số nghiên cứu cho tỷ lệ 10% [3]

Loạn thần sau sinh thì ít gặp hơn, chỉ chiếm 1- 2/1000 trường hợp sinh

đẻ trên toàn thế giới, nhưng là một rối loạn nặng nề nhất Loạn thần sau sinhảnh hưởng đến các bà mẹ trong mọi xã hội, văn hóa, tôn giáo, dân tộc, và cáctầng lớp kinh tế xã hội Triệu chứng khởi phát thường đột ngột, nặng, không

có dấu hiệu báo trước và gần như tất cả các trường hợp đều cần thiết phảinhập viện Loạn thần sau sinh là một bệnh lý gây hậu quả nghiêm trọng chongười phụ nữ và gia đình của họ; 4% những người phụ nữ đã trải qua loạnthần sau sinh từng liên quan đến việc tự tử và tăng nguy cơ giết trẻ sơ sinh

(Spinelli, 2004) Có nguy cơ cao xuất hiện các bệnh tâm thần về sau (có hoặckhông liên quan đến việc sinh đẻ ) (Robertson và cs, 2005) [3] [4].

Hiện nay, y học vẫn chưa biết nguyên nhân chính xác của rối loạn rốiloạn trầm cảm cũng như loạn thần sau sinh Nhưng nhiều ý kiến cho rằng đó

là hậu quả của sự thay đổi đột ngột của nội tiết tố (đặc biệt là nội tiết tố sinhdục) ngay sau sinh, do khó khăn trong việc sinh đẻ, có thai ngoài ý muốn [5],[6] Cho đến nay kiến thức hỗ trợ tốt nhất cho quần thể dễ bị tổn thương nàycòn rất hạn chế kể cả ở những nước đã phát triển

Ở Việt Nam hiện chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này Với mongmuốn góp phần nâng cao hiểu biết về rối loạn tâm thần sau sinh, phát hiệnsớm điều trị kịp thời cho người bệnh và giảm rủi ro cho gia đình họ Chúng

tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm và loạn thần sau sinh” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của rối loạn trầm cảm và loạn thần sau sinh ở các bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện tâm thần.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến rối loạn trầm cảm và loạn thần sau sinh ở các bệnh nhân trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Những thay đổi sinh lý ở phụ nữ trong quá trình mang thai và sau sinh [7], [8], [9].

1.1.1 Những thay đổi về sinh lý ở phụ nữ trong quá trình thai nghén

1.1.1.1.Thay đổi về nội tiết

* Các hormon Steroid

Khi mang thai các hormon Steroid được tăng tiết rất nhiều, trong đóquan trọng nhất là Progesteron và Estrogen

+ Progesteron: Progesteron được sản xuất bởi 2 nguồn chính, đó là

hoàng thể (đến tuần thứ 7, tuần thứ 8), sau đó tiếp tục được sản xuất bởi nhauthai cho đến tận lúc đẻ Progesterone có tác dụng chuẩn bị nội mạc tử cung đểtrứng làm tổ, duy trì nội mạc tử cung, làm giãn cơ tử cung nên có tác dụngphòng tránh cơn co tử cung

+ Estrogen:

Có 3 loại Estrogen đó là Estrone, Estradiol và Estriol Trong khi có thainồng độ Estrone và Estradiol tăng khoảng 100 lần so với mức bình thường,còn Estriol tăng khoảng 1000 lần Estriol có vai trò quan trọng trong bảo vệ

và phát triển của thai Nồng độ Estrogen và Progesterone tăng dần lên trongquá trình thai nghén, đạt mức cao nhất vào tháng cuối thời kỳ thai nghén.Trước khi chuyển dạ khoảng 2 tuần nồng độ Progesteron giảm xuống vàEstrogen có tác dụng làm cổ tử cung mềm và mở ra

* HCG (Human chorionic gonadotropin) Hormon hướng sinh dục rau thai.

HCG được nguyên bào nuôi của tổ chức rau thai tiết ra rất sớm, 6- 8ngày sau khi thụ thai lượng HCG trong cơ thể đã có thể phát hiện được HCG

có tác dụng giống LH của tuyến yên

* HPL(Human placental lactogen) – Kích nhũ tố rau thai

HPL được sản xuất bởi rau thai từ rất sớm (khoảng 3 tuần sau khi thụthai đã có trong huyết thanh của mẹ) Trong cơ thể mẹ nó có tác dụng kíchthích tiết insulin và có vai trò như hormon tăng trưởng của thai nhi

* Prolactin

Prolactin được sản xuất bởi tuyến yên của thai nhi, tuyến yên của người

mẹ và tổ chức màng rụng của tử cung Prolactin có tác dụng phát triển tuyến

vú và chuẩn bị cho tiết sữa sau sinh

* Các tuyến nội tiết khác

+ Tuyến yên : Trong khi có thai tuyến yên to lên khoảng 35% so với khi

không có thai Nồng độ hormone phát triển (GH) tăng nhẹ mặc dù HPL có rấtnhiều trong máu Nồng độ Prolactin cũng tăng đáng kể, gấp 10 lần so vớingười không có thai

+Tuyến giáp trạng: Tuyến giáp cũng to lên trong khi có thai do tăng

sinh mạch máu và tăng sản tuyến Chuyển hóa cơ bản tăng

+ Tuyến thượng thận: Nồng độ Corticoid trong huyết tương tăng đáng

kể nhưng phần lớn nó kết hợp với Globulin dưới dạng Transcortin Khi mới

có thai nồng độ ACTH giảm, sau đó khi thai phát triển thì nồng độ ACTH vàCortisol tự do lại tăng lên, nồng độ Aldosteron cũng tăng lên khi có thai

1.1.1.2 Thay đổi giải phẫu ở bộ phận sinh dục

- Thay đổi ở thân tử cung: Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng

ối để chứa thai nhi Để đáp ứng các yêu cầu đó, thân tử cung thay đổi rõ rệt vềkích thước, mật độ, hình thể, vị trí và tính chất

- Thay đổi ở âm hộ, âm đạo

- Thay đổi ở buồng trứng: Trong 3 tháng đầu hoàng thể tiếp tục pháttriển, hoàng thể thai nghén to hơn hoàng thể kinh nguyệt Các bọc noãn không

chín, người phụ nữ không hành kinh Các bọc noãn phát triển đến một mức độnhất định rồi teo đi Khi có thai trên 3 tháng hoàng thể dần dần thoái triển.

1.1.1.3 Thay đổi giải phẫu và sinh lý ở cơ quan khác

+ Thay đổi ở da, cân và cơ

- Nhiều phụ nữ ở da xuất hiện các vết sắc tố (vết rám) ở mặt, các vết rámxuất hiện ở gò má, mặt và cổ, tạo cho người phụ nữ có gương mặt đặc biệt gọi

1.1.2 Thay đổi về sinh lý ở phụ nữ sau sinh

Sau khi sinh con các thay đổi về mặt giải phẫu, nội tiết và sinh lý củangười phụ nữ dần trở lại bình thường

1.2 Những thay đổi về tâm lý ở phụ nữ có thai và sau sinh

1.2.1 Thay đổi về tâm lý ở phụ nữ khi có thai [10], [11], [12],[13].

Ngoài việc thay đổi về hình thể và sinh lý, mang thai còn là một hiệntượng phức tạp bao gồm các thay đổi về tâm lý, xã hội Mang thai, đặc biệtlần đầu tiên là một biến đổi tâm lý mạnh mẽ [9] Theo Finket(1996), chính donội tiết tố trong cơ thể phụ nữ thay đổi đột ngột đặc biệt là Estrogen đã làm chocảm xúc của người phụ nữ thay đổi thất thường, nhanh chóng Nhiều khi họ trởnên khó tính, cố chấp, hay phản ứng thái quá với những vấn đề nhỏ nhoi… Họcũng trở nên nhạy cảm hơn, dễ khóc hơn, tâm trạng buồn vui lẫn lộn

- Ở quý I: Mang thai thường đi kèm với nhiều lo lắng, căng thẳng đặcbiệt là mang thai lần đầu Nhiều phụ nữ lo lắng khi thai nhi cử động trong tửcung vì họ không biết rằng đấy là dấu hiệu của thai hoàn toàn khỏe mạnh Lolắng ăn uống thế nào để tốt cho thai nhi, khi trẻ ra đời có làm thay đổi cuộcsống, mối quan hệ xung quanh mình hay không, hoặc lo sợ sảy thai, thai chếtlưu Ngoài ra người phụ nữ mang thai còn có thể có biểu hiện mệt mỏi,buồn nôn, đau đầu, đau lưng, tiểu tiện rắt, táo bón, hay sợ một số mùi hoặcthức ăn nhất định…

- Ở quý II: Những mệt mỏi, căng thẳng lo âu đã giảm đi nhưng họ lạiphải lo lắng cho việc chuẩn bị cho sự ra đời của đứa trẻ, liệu đứa trẻ có pháttriển bình thường, liệu mình có sinh đúng kỳ hạn

- Trong quý III: Một số phụ nữ lại thấy chán nản về hình ảnh của cơ thểmình Họ thấy mình không còn hấp dẫn nữa, thấy mình đang xấu đi, hay lo

sợ cho sự xuất hiện của trẻ, lo sợ cho cuộc chuyển dạ của bản thân…

1.2.2 Thay đổi về tâm lý ở phụ nữ sau sinh [14],[15].

Sau sinh đời sống tinh thần của người phụ nữ có nhiều thay đổi Biểuhiện rõ nhất của sự biến đổi tâm lý của người phụ nữ sau sinh là dễ xúc động,

dễ khóc, dễ tủi thân…Đặc biệt, người mẹ phải làm quen với trách nhiệm vànghĩa vụ mới với trẻ cũng như những xáo trộn trong các mối quan hệ, trongsinh hoạt hàng ngày…

- Lo sợ là cảm giác gặp ở hầu hết các bà mẹ như lo sợ trẻ ăn chưa no, sợtrẻ bị ốm, có khi lại lo lắng không có cơ sở như tại sao trẻ lại chậm biết lẫy,chậm mọc răng…

- Cáu gắt là một triệu chứng thường gặp ở phụ nữ sau sinh Do họ bị hạnchế các giao tiếp trong xã hội, bận rộn trong việc chăm sóc trẻ … nên họthường có cảm giác khó chịu, bức bối và dễ cáu gắt

1.3 Bệnh nguyên và bệnh sinh của rối loạn trầm cảm và loạn thần sau sinh

1.3.1 Lịch sử nghiên cứu[1],[10],[16],[17].

- Hippocrates là người đầu tiên nhận biết các rối loạn tâm thần sau sinh.Đến những năm 1800 mới bắt đầu xuất hiện các thông báo lâm sàng về “bệnhđiên thai sản”(puerperal insanity) trên các tài liệu y khoa của Đức và Phápnhưng quan trọng hơn một số phụ nữ được mô tả với bệnh cảnh tái phát nhiềulần đều trong thời gian sau sinh Điều này cho thấy tồn tại một căn bệnh hậusản cụ thể đòi hỏi phải can thiệp Năm 1818, Jean Esquirol lần đầu tiên đưa racác số liệu có tính thuyết phục qua 92 trường hợp loạn thần sau sinh đượcnghiên cứu tại Salpetriere (trong thời chiến tranh Napoleon) Tuy nhiên,người có công nhiều nhất trong lĩnh vực này là Victor Louis Marce (1856),một bác sĩ người Pháp Ông đã mô tả nhiều trường hợp rối loạn tâm thần sausinh, bước đầu xây dựng được những khái niệm phù hợp với hiện đại và đưa

ra nhận định những thay đổi sinh lý trong thời kỳ sinh đẻ có liên quan đếncảm xúc của người mẹ Những rối loạn tâm thần sau sinh đã được các bác sĩlâm sàng nhận biết vào cuối thế kỷ 19, nhưng họ ít quan tâm đến những dạngnhẹ của bệnh Đến những năm 1960, B Pitt đã mô tả đầu tiên những ca trầmcảm “không điển hình” (về sau gọi là buồn sau sinh) Khái niệm trầm cảmkhông loạn thần xuất hiện vào năm 1970 Từ đó đến nay trầm cảm cũng nhưloạn thần liên quan tới thai sản được nghiên cứu ngày càng có hệ thống đặcbiệt là ở các nước phát triển

Năm 1986, M.W.O’Hara và A.M.Swan đã tiến hành một nghiên cứuphân tích tổng hợp 59 nghiên cứu trên 12.810 bệnh nhân trầm cảm sau sinhtại một sơ quốc gia khu vực Bắc mỹ, Châu âu, Australia và Nhật bản cho thấy

tỷ lệ hiện mắc chung của trầm cảm sau sinh là 13% [17]

Còn theo tác giả Benjamin J Sadock (2000) [10], Shelley Doucet (2012)[3] cũng như nhiều tác giả khác cho thấy loạn thần sau sinh hiếm gặp hơn sovới trầm cảm sau sinh, chỉ chiếm tỷ lệ 1- 2/1000 trường hợp sinh đẻ.

Ở Việt nam chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này Hiện có một sốnghiên cứu về TCSS, chủ yếu được tiến hành tại một số bệnh viện phụ sảncủa TP Hồ Chí Minh như nghiên cứu của Lê Quốc Nam năm 2002 trên 321sản phụ đã sinh tại Bệnh viện Từ Dũ đến tái khám vào tuần thứ 4 sau sinh chothấy tỷ lệ TCSS là 12,5% [26] Nghiên cứu của Lương Bạch Lan năm 2008tại bệnh viện Hùng Vương trên 290 sản phụ (có con gửi vào dưỡng nhi tuầnthứ 4 đến tuần thứ 6 sau sinh) cho thấy tỷ lệ TCSS là 11,6% [27]

1.3.2 Bệnh nguyên

Hypocrate cho rằng nguyên nhân là do”lưu lượng máu lên não quámức” Theo quan niệm hiện nay, bản chất những bệnh tâm thần sau sinh là đanhân tố, là sự kết hợp phức tạp giữa nhiều mặt : di truyền, sinh học, hormon,tâm lý, xã hội…Các tác giả đều thống nhất do các nguyên nhân chính sauđây:

 Nguyên nhân sinh học

Rối loạn tâm thần sau sinh (RLTTSS) có liên quan đến việc thay đổihormon đặc biệt là hormon sinh dục trong quá trình mang thai và đặc biệt làsau sinh Ngay sau khi đẻ nồng độ Estrogen (Estriol và Estradiol) trong huyếtthanh giảm xuống bằng 1/20 lúc mang thai và nồng độ Progesteron xuốngdưới ngưỡng mang thai trong vòng 48 giờ Các hormon khác như Prolactin vàCortisol cũng thay đổi trong quá trình mang thai và sau khi sinh Giả thuyếtthuyết phục nhất là do người phụ nữ quá nhạy cảm với sự thay đổi củaEstrogen (Bloch và cs 2000) [10], [17]

Di truyền cũng được xem như là một yếu tố liên quan với RLTTSS.Theo nghiên cứu của Hiệp hội Tâm thần Mỹ 2009 [18] cho thấy biến thể genliên quan đến nhiễm sắc thể 1q21.3- q32.1 và 9p24.3-p22.3 có thể làm tăngtính nhạy cảm với các triệu chứng cảm xúc sau sinh

 Nguyên nhân tâm lý [10], [11], [12]

Mang thai và quá trình chuyển sang làm mẹ không chỉ mang lại niềmmong ước, sự thỏa mãn, hạnh phúc cho người mẹ mà còn khơi dậy nhiều căngthẳng về tâm lý Người mẹ phải đối diện với những thay đổi về hình dáng của

cơ thể, lo lắng cho sự phát triển của thai nhi trong bụng, lo sợ trẻ bị dị tậtcũng như cuộc chuyển dạ của mình sắp tới Khi trẻ ra đời cũng làm thay đổinhiều trong cuộc sống của người mẹ Sự kiệt sức sau khi sinh, thiếu ngủ vìchăm sóc con ban đêm, sự thay đổi thói quen sinh hoạt… là những thách thứckhông nhỏ đối với người phụ nữ đặc biệt là phụ nữ sinh con lần đầu

 Các stress gia đình và xã hội [6], [10], [17], [18]

Trong quá trình mang thai và sau sinh người phụ nữ rất cần sự quan tâm,chăm sóc, hỗ trợ của bạn bè và người thân đặc biệt là người chồng Vì vậynhững bất ổn trong hôn nhân, các sự kiện căng thẳng trong cuộc sống (đặcbiệt là các stress đột ngột gần sinh hoặc sau sinh), thiếu sự hỗ trợ của xã hội,tình trạng kinh tế khó khăn cũng góp phần vào nguy cơ của trầm cảm sau sinh(Beck, 1996, Robertson và cộng sự 2004)

Có thai ngoài ý muốn, chuyển dạ kéo dài, sảy thai, thai chết lưu hay pháthai…có thể làm tăng khả năng trầm cảm cũng như loạn thần sau sinh [10]

 Nguyên nhân do tổn thương não [7], [9],[19]

Trong quá trình thai sản nhất là khi sinh người mẹ có nguy cơ rất cao bịtổn thương não: tắc mạch ối, viêm tắc tĩnh mạch, nhồi máu não (do cục máuđông), do nhiễm trùng, nhiễm độc trong khi sinh…

 Một số yếu tố nguy cơ [10], [20]

Mặc dù không có bằng chứng rõ ràng về sinh học, tâm lý, xã hội họcnhưng các yếu tố sau đây có nguy cơ tăng rõ rệt bệnh:

- Đẻ con lần đầu tiên, hoặc tuổi của mẹ còn quá trẻ

- Sau sảy thai hoặc thai chết lưu

- Phụ nữ có tiền sử LTSS khả năng tái phát trong những lần đẻ sau lênđến 70%, hoặc gia đình có người bị loạn thần sau sinh thì cũng là một yếu tốnguy cơ cao với họ

- Phụ nữ có tiền sử trầm cảm sau sinh khả năng tái phát lên đến 50% Việc xác định các yếu tố nguy cơ đối với RLTTSS giúp cho việc chẩnđoán và điều trị sớm, hạn chế tỷ lệ mắc bệnh ở bà mẹ và trẻ sơ sinh

1.3.3 Bệnh sinh

1.3.3.1 Giả thuyết về sự sụt giảm steroid sinh dục [10],[21],[22].

Trong vài thập kỷ gần đây, các nghiên cứu sinh học thần kinh của các rốiloạn cảm xúc sau sinh đã tập trung vào đường dẫn truyền thần kinh steroid(neurosteroid pathways) vì những thay đổi rõ rệt hormon sau khi sinh Ngaysau đẻ nồng độ HCG, Estrogen và Progesteron giảm xuống một cách đột ngộttrong vòng 2 tuần và đó cũng là giai đoạn điển hình cho sự khởi phát của loạnthần sau sinh(LTSS) Nhiều tác giả cũng cho rằng sự tụt giảm nhanh chóng củaEstrogen giai đoạn sau sinh có thể là một yếu tố gây nên trầm cảm sau sinh(Bloch et al, 2003; Sichel & Driscoll, 2000) Fink và cộng sự (1996) cho rằng

Estrogen có ảnh hưởng sâu sắc đến cảm xúc, trạng thái tâm thần và trí nhớbằng cách tác động lên monoamin và các peptid thần kinh trong não Nhiềunghiên cứu cũng ghi nhận rằng Estradial tự nhiên có tác dụng đáng kể trongviệc điều trị trầm cảm sau sinh (Ahokas và cộng sự, 2001)

Sự sụt giảm nhanh chóng của Progesteron cũng được giả định như mộtnguyên nhân của rối loạn cảm xúc sau sinh Người ta thấy rằng Progesteron

và một số chất chuyển hóa của nó có ảnh hưởng mạnh mẽ đến một số triệuchứng như thay đổi giấc ngủ, sự tập trung chú ý, sự tỉnh táo hay lo âu Sự tăng

độ nhạy cảm của các thụ thể Dopamin D2 ở vùng dưới đồi trong thời kỳ sausinh dường như dự báo sự khởi đầu của một rối loạn loạn thần Thêm nữa nềntảng sinh lý bệnh rất phức tạp, trong đó những phụ nữ có nguy cơ có thể có độnhạy cảm khác nhau với sự tăng lên hay tụt giảm của những hormon này hơn

là sự thay đổi rõ rệt nồng độ của các hormon (Blochet & cs 2003)

1.3.3.2 Các rối loạn điều hòa nội tiết khác

 Trục dưới đồi - tuyến yên- tuyến vỏ thượng thận Pituitary-Adrenal axis ) (HPA)

(Hypothalamic-Trục dưới đồi- tuyến yên- thượng thận (HPA) là hệ thống quan trọngtham gia vào các phản ứng với stress của con người Đây là một phần quantrọng của hệ thống thần kinh nội tiết chịu trách nhiệm việc điều hòa miễn dịch

và hệ thống tiêu hóa nhưng chủ yếu là kiểm soát phản ứng với stress Ngoài ratrục HPA cũng tham gia vào điều chỉnh cảm xúc và tình dục Trục HPA bị chiphối bởi sự tiết CRH từ vùng dưới đồi CRH kích hoạt nội tiết tố vỏ thượngthận (ACTH) từ tuyến yên ACTH sau đó kích thích tiết cortisol từ tuyếnthượng thận Cortisol tương tác với các thụ thể Corticosteroide trong não ứcchế sự tiết thêm CRH từ vùng dưới đồi và ACTH từ tuyến yên (Pariante vàcộng sự, 2004) Một vài monoamin thần kinh trung gian tham gia điều hòa

trục HPA bao gồm Dopamine, Serotonine, và Noradrenaline Sự vận hànhtrục HPA thay đổi đáng kể trong quá trình mang thai và sau sinh (Wadha vàcộng sự, 1996) Rối loạn điều hòa trục HPA là một trong những phát hiệnnhất quán trong các rối loạn khí sắc Người ta thấy rằng trục HPA thay đổimạnh mẽ nhất ở tuần đầu tiên sau sinh [40]

Trục dưới đồi- tuyến yên- tuyến giáp (Hypothalamic- Pituitary- Thyroidaxis) (HPT)

Những thay đổi đáng kể của trục HPT cũng được thấy ở những phụ nữsau sinh bình thường, nhất là những phụ nữ có rối loạn chức năng tuyến giáp(phần lớn là viêm tuyến giáp sau sinh ) trong một vài tháng đầu sau sinh

 Các Hormon liên quan đến sự bài tiết sữa Prolactin và Oxytoxin

Một số nghiên cứu cho thấy rối loạn lo âu và trầm cảm trong giai đoạnsau sinh có mối liên hệ với nồng độ prolactin thấp mặc dù các nghiên cứukhác không phát hiện một sự liên quan như vậy Việc giải phóng oxytoxintrong khi cho con bú giúp họ ít nhạy cảm hơn với các tác nhân gây stress, bảo

vệ cơ thể khỏi sự xuất hiện của rối loạn khí sắc

1.4 Đặc điểm lâm sàng rối loạn Trầm cảm, Loạn thần sau sinh

Thời kỳ sau sinh là một trong những giai đoạn quan trọng trong cuộc đờicủa người phụ nữ Quá trình chuyển sang làm mẹ có liên quan đến các rốiloạn cảm xúc ở 30% phụ nữ [28] Tác động của các yếu tố gây sang chấn tâmlý(SCTL) trong cuộc sống và các vấn đề về sức khỏe tâm thần của bà mẹ đãđược nhận thấy trong nhiều nghiên cứu [2],[10]

DSM hiện nay đã chấp nhận một chẩn đoán hậu sản được sử dụng nhưmột sự khởi phát cụ thể của các rối loạn cảm xúc nếu người bệnh có đầy đủcác triệu chứng cảm xúc thỏa mãn các tiêu chuẩn trầm cảm, hưng cảm hoặchỗn hợp… thì sẽ chẩn đoán vào mục F30 đến F39 Nếu thỏa mãn các tiêu

chuẩn của loạn thần cấp thì sẽ được chẩn đoán sang mục F23 Nhưng cả 2chẩn đoán trên phải đảm bảo điều kiện là các triệu chứng xảy ra trong vòng 4tuần sau sinh [29].

Rối loạn tâm thần sau sinh được xếp vào mục F53 trong Bảng Phân loạibệnh quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm tâm thần và hành vi kết hợp vớithời kỳ sinh đẻ (ICD-10) [30] Tuy nhiên mục này chỉ dùng cho các rối loạntâm thần liên quan đến thời kỳ sinh đẻ (bắt đầu trong vòng 6 tuần sau sinh).Gồm các mã:

-F53.0: Các rối loạn tâm thần và hành vi nhẹ, kết hợp với thời kỳ sinh

đẻ, không phân loại ở nơi khác

-F53.1: Các rối loạn tâm thần và hành vi nặng, kết hợp với thời kỳ sinh

đẻ, không phân loại ở nơi khác

-F53.8: Các rối loạn tâm thần và hành vi khác, kết hợp với thời kỳ sinh

đẻ, không phân loại ở nơi khác

-F53.9: Rối loạn tâm thần thời kỳ sinh đẻ, không biệt định

1.4.1 Dịch tễ học

Một nghiên cứu cắt ngang tại các trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu

ở Quatar từ tháng 1/2010 đến tháng 5/2011 trên 1.659 phụ nữ đang ở giaiđoạn sau sinh cho thấy tỷ lệ trầm cảm, lo âu lần lượt là 18,6%, 13,1% Trong

đó, tỷ lệ trầm cảm ở các bà mẹ trẻ là 35,7% , bà mẹ trẻ có trình độ học vấncao hơn (trung học cơ sở trở lên) là 67,5% Tương tự, tỷ lệ lo âu là 34,9%, cóhọc vấn cao hơn 63,8% Gần một nửa bà mẹ bị trầm cảm báo cáo đã trảinghiệm hơn một sự kiện sang chấn trong cuộc sống ở giai đoạn sau sinh nhưthu nhập thấp(41,9%, p=0,005) hay có thai ngoài ý muốn (60,4%, p< 0,001)

Có thai ngoài ý muốn là mối liên quan có ý nghĩa với với TCSS (OR= 1,9, p<0,001) [23]

- Tần suất bị loạn thần sau sinh ở những phụ nữ sinh con lần đầu khoảng1/500, và nguy cơ tái phát ở lần sinh sau 50- 70% [10] Theo H.I Kaplan vànhiều tác giả khác đều cho rằng LTSS chỉ chiếm khoảng 1- 2/ 1000 trườnghợp sinh đẻ Tỷ lệ LTSS giảm ở các nước công nghiệp phát triển do cải thiệnđược điều kiện vệ sinh nên tránh được các yếu tố nhiễm trùng nhiễm độc liênquan đến cuộc đẻ [24],[25].

- Tỷ lệ mắc của TCSS phổ biến hơn so với LTSS, chiếm từ 10- 15%trong hầu hết các nghiên cứu [10], [33] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của

Lê Quốc Nam năm(2002) tỷ lệ TCSS là 12,5% [26], nghiên cứu của LươngBạch Lan (2008) cho thấy tỷ lệ TCSS là 11,6% [27]

1.4.2 Trầm cảm sau sinh

1.4.2.1 Khái niệm về trầm cảm

Trầm cảm là một hội chứng bệnh lý của rối loạn cảm xúc(RLCX) Đượcđặc trưng bởi khí sắc trầm, mất quan tâm hay thích thú, giảm năng lượng dẫnđến mệt mỏi, giảm hoạt động Phổ biến là mệt mỏi rõ rệt chỉ sau một gắngsức nhỏ, tồn tại trong khoảng thời gian kéo dài ít nhất 2 tuần Những triệuchứng phổ biến khác là giảm sút sự tập trung chú ý, giảm sút tính tự trọng vàlòng tự tin, ý tưởng bị tội và không xứng đáng, nhìn vào tương lai bi quanchán nản, ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát, rối loạn giấc ngủ, ăn ítngon miệng Ngoài ra còn có thể có các triệu chứng loạn thần [30]

Khi phân tích đánh giá các triệu chứng trầm cảm Pichot.P, 1993 [38]phân loại theo thể điển hình và không điển hình:

+ Trầm cảm điển hình: Biểu hiện khí sắc giảm, trạng thái ức chế tâm lývận động, kèm theo các triệu chứng cơ thể và nhân cách biến đổi

+ Trầm cảm không điển hình: biểu hiện mờ nhạt che đậy bởi các rối loạn

cơ thể thần kinh thực vật – nội tạng

+ Trầm cảm sau sinh (TCSS): TCSS là một tình trạng rối loạn khí sắcnặng nề, được đặc trưng bởi các triệu chứng của trầm cảm nhưng chỉ xảy rasau khi sinh con Theo DSM IV- TR thì TCSS diễn ra trong vòng 4 tuầnđầu sau sinh Tuy nhiên nhiều các nghiên cứu khác cho rằng TCSS có thểxuất hiện trong bất cứ thời điểm nào trong suốt năm đầu sau sinh nhưng với

tỷ lệ cao nhất trong 4 - 6 tháng đầu sau sinh vẫn được chấp nhận như TCSS[10],[39],[40]

1.4.2.2 Lâm sàng và chẩn đoán rối loạn trầm cảm

Theo ICD 10 rối loạn trầm cảm là một giai đoạn rối loạn khí sắc kéo dài

ít nhất 2 tuần và chia giai đoạn trầm cảm thành các mức độ khác nhau nhưtrầm cảm nhẹ, trầm cảm vừa và trầm cảm nặng, thêm vào đó là các triệuchứng loạn thần hay các triệu chứng cơ thể Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn

TC dựa vào 3 triệu chứng chủ yếu và 7 triệu chứng phổ biến khác [31]

- Có ý tưởng bị tội và không xứng đáng

- Nhìn vào tương lai bi quan ảm đạm

- Có ý tưởng hoặc hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát

- Rối loạn giấc ngủ

- Ăn ít ngon miệng

Chẩn đoán theo ICD- 10(1992)

- Khi có 3 triệu chứng chủ yếu và có ít nhất 4 trong 7 triệu chứng phổ biến

- Ngoài ra còn dựa vào có hay không có triệu chứng loạn thần mà chiatrầm cảm nặng thành 2 loại:

Trầm cảm nặng không có triệu chứng loạn thần

Trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần

1.4.2.3 Lâm sàng của trầm cảm sau sinh [10],[19],[22],[40]

TCSS tương đối phổ biến trong thời kỳ sau sinh Tỷ lệ TCSS được đánhgiá một cách có hệ thống, các nghiên cứu có đối chứng cho thấy từ 10- 28%phụ nữ có một giai đoạn trầm cảm điển hình sau sinh, với đa số nghiên cứucho tỷ lệ 10%- 15%[10],[19] Với một số phụ nữ, triệu chứng trầm cảm xuấthiện ngay sau khi sinh con một vài ngày Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu chorằng triệu chứng trầm cảm có thể xuất hiện trong năm đầu sau sinh nhưngthường gặp là trong 6 tháng đầu [33] TCSS làm tăng nguy cơ cho một giaiđoạn trầm cảm nặng tiếp theo kể cả sau sinh hoặc không [22]

TCSS thường xuất hiện với đặc điểm như một rối loạn trầm cảm điển

hình không có triệu chứng loạn thần xảy ra ở các thời kỳ khác Thường gặp

các triệu chứng của “Buồn sau sinh” không mờ dần sau 1 tuần mà có cảmgiác nặng hơn Biểu hiện khí sắc giảm, hay khóc lóc, luôn than phiền mệtmỏi, chán nản, cảm giác kiệt sức, khó thích ứng với hoàn cảnh mới Ngườibệnh gặp khó khăn trong việc chăm sóc con và tạo mối liên kết mẹ -con.Tính tình trở nên khó chịu, cảm giác buồn bã nghi ngờ, mặc cảm tội lỗi, hoặcbất lực, giảm cảm giác ngon miệng, cáu kỉnh, mất ngủ và mệt mỏi và luônthan phiền về các triệu chứng cơ thể như hay ra mồ hôi, hồi hộp đánh trốngngực, buồn nôn Một số bệnh nhân có những ý nghĩ bất lực hoặc không xứngđáng liên quan tới đứa trẻ Ý tưởng tự sát thường gặp nhưng tỷ lệ tự sát lạitương đối thấp ở phụ nữ bị TCSS Lo âu và ám ảnh là những rối loạn thườnggặp ở những bệnh nhân này Các triệu chứng này khác nhau về mặt cường độ,

sự phản ứng với hoàn cảnh bên ngoài, thường tiến triển ngày một nặng lên vàkéo dài ít nhất 2 tuần Ngoài ra TCSS cũng có một số khác biệt nhấtđịnh như :

+ Mất hứng thú với vai trò làm mẹ

+ Người bệnh dễ bị kích thích, hay cáu kỉnh

+ Cảm giác có lỗi liên quan đến vai trò làm mẹ

- Trầm cảm nhẹ: sau sinh khoảng 3- 4 ngày người mẹ thường thấy mệtmỏi, chán ăn, ngủ kém, các hoạt động khó khăn và vụng về Họ thường lolắng thái quá cho sức khỏe của con và của bản thân, cảm thấy mình kém cỏi

vì không có khả năng chăm sóc con được tốt, thường khóc lóc vô cớ, cho rằngmình bị bỏ rơi…

- Trầm cảm vừa: Người mẹ thường cảm thấy mệt mỏi, kiệt sức, rối loạngiác ngủ, dễ bi kích thích hay cáu giận vô cớ Từ trạng thái lo lắng người mẹ trởnên buồn rầu chán nản không muốn tiếp xúc với mọi người, lo sợ không chămsóc được con, hay quá lo lắng về cách cho con ăn, cách giữ vệ sinh cho con

- Trầm cảm nặng : Thường tiếp theo giai đoạn “Buồn sau sinh” với cáctriệu chứng trầm cảm rõ nét Biểu hiện như luôn cho mình và con mắc bệnhhiểm nghèo, mình là người mẹ không có khả năng, không biết cách chăm sóccon, kém cỏi, không xứng đáng, xấu xa Bệnh nhân thường lo âu sợ hãi,buồn rầu, hay khóc lóc vô cớ, thậm chí có những lời nói hay hành vi thô bạoxúc phạm tới những người xung quanh Khả năng chăm sóc con càng ngàycàng kém, có khi không quan tâm đến con mình, bỏ mặc hoặc hành hạ conthậm chí giết hại con rồi tự sát[41], [42] Tuy nhiên tự sát và giết trẻ sơ sinh

có nhiều khả năng xảy ra với loạn thần sau sinh hơn là trầm cảm sau sinh.Nhưng có sự gia tăng nguy cơ tự tử trong trường hợp nghiêm trọng như cáichết của thai nhi hoặc trẻ sơ sinh [43],[44]

1.4.2.4 Nguyên nhân [10],[30],[45], [46]

Hiện chưa có nguyên nhân chính xác Theo Wisner (2000) và nhiều tácgiả khác cho rằng sự giảm đột ngột của nội tiết tố sau sinh có thể là yếu tốbệnh sinh của rối loạn cảm xúc sau sinh Một số phụ nữ có thể có độ nhạycảm đặc biệt đối với sự thay đổi của các hormon này [Block và cs (2000)]

1.4.2.5 Chẩn đoán

+ Chẩn đoán xác đinh

Các triệu chứng của bệnh kéo dài > 2 tuần và xuất hiện trong thời gian

1- 6 tuần sau sinh

+ Chẩn đoán phân biệt

- Tình trạng thiếu máu

- Hội chứng Sheehan (suy thùy trước tuyến yên)

Biểu hiện lâm sàng giống như một giai đoạn trầm cảm điển hình, ngoài

ra bệnh nhân còn có biểu hiện không có sữa, teo dần bộ phận sinh dục

ngoài… Các xét nghiệm như công thức máu, hormon sinh dục, tuyến giáp…giúp chẩn đoán phân biệt.

1.4.3 Loạn thần sau sinh

1.4.3.1 Khái niệm loạn thần.

Loạn thần là một trạng thái bất thường của não mà ở đó trạng thái tâmthần thường được mô tả như “mất sự liên hệ với thực tại” Loạn thần là thuậtngữ gắn với hình thức rối loạn tâm thần nặng Người bệnh có một số triệuchứng đặc biệt như là các rối loạn về tri giác (các ảo giác), hoang tưởng, rốiloạn tác phong (kích động), người bệnh không nhận thức được tình trạng bệnhcủa mình [47]

+ Loạn thần sau sinh (LTSS): Là một rối loạn nặng nề nhất trong thời kỳsinh đẻ, chiếm tỷ lệ 0,1- 0,2% trường hợp sinh đẻ Khởi phát LTSS cũnggiống như trường hợp rối loạn loạn thần cấp Bệnh liên quan chặt chẽ với việcsinh đẻ, thường xuất hiện trong vòng 1- 4 tuần đầu sau đẻ và nhập viện hầunhư trong tuần đầu [2],[33]

1.4.3.2 Đặc điểm lâm sàng

Loạn thần sau sinh được coi là tình trạng cấp cứu y tế, cấp cứu sản khoa.Các triệu chứng sớm(thường 2-3 ngày đầu sau sinh) bao gồm mất ngủ, biếnđổi khí sắc (thường là hưng cảm nhẹ) Hầu hết các trường hợp bệnh xuất hiệnđiển hình sau 2- 4 tuần đầu sau sinh

Theo một nghiên cứu của J Heron và cộng sự năm 2007 [48] ở 127 phụ

nữ được chẩn đoán LTSS thấy 73% phụ nữ có một triệu chứng khởi phát vàongày thứ 3 Hầu hết các triệu chứng sớm đó là: cảm thấy vui sướng, phấnkhích nhiều (52%), không cần ngủ hoặc không thể ngủ (48%), cảm thấy hoạtbát và đầy năng lượng (37%), nói nhiều hơn (31%) Tiếp theo là nhiều triệu

chứng nặng như hoang tưởng (HT), ảo giác (AG), các triệu chứng cảm xúcnặng như hưng cảm hoặc trầm cảm hay một trạng thái hỗn hợp nổi bật nhấttrong thời kỳ sau sinh Người bệnh còn xuất hiện các rối loạn về định hướng

Độ tuổi khởi phát trung bình của LTSS là 26,3 tuổi [51] Đây là thời gianhầu hết phụ nữ có con thứ nhất hoặc thứ 2 [52]

Trong năm đầu sau sinh, nguy cơ tự tử tăng gấp 70 lần và tự tử lànguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bà mẹ [53] Những phụ nữ này thườngdùng các cách không thể cứu chữa được (tự thiêu, nhảy lầu) so với hầu hếtcác báo cáo cho rằng phụ nữ thường tự sát bằng cách ít bạo lực (uống thuốcquá liều) [31] Hành vi giết người hiếm khi xảy ra ở LTSS [17],[32] Trong số

28 - 35% những phụ nữ đã miêu tả có HT về đứa con nhưng chỉ có 9% là có

ý nghĩ làm hại nó [33] Tuy nhiên phụ nữ mắc LTSS có ý tưởng giết ngườinhiều hơn những phụ nữ mắc bệnh khởi phát sau sinh không có loạn thần nhưtrầm cảm sau sinh [17] Điều quan trọng là hỏi các bệnh nhân LTSS về các ýnghĩ hay kế hoạch giết người để các thầy thuốc tâm thần ngăn ngừa việc làmhại bản thân và các thành viên khác trong gia đình [35]

1.4.3.3 Nguyên nhân

Hiện chưa có nguyên nhân rõ ràng Bệnh thường xuất hiện trong 1- 4tuần sau sinh Đây là giai đoạn có sự thay đổi lớn nội tiết tố nên nhiều tác giảcho rằng LTSS có khả năng liên quan đến sự sụt giảm nội tiết tố [38], [52]

1.4.3.4 Chẩn đoán

+ Chẩn đoán xác định

Dựa vào các triệu chứng loạn thần xuất hiện trong 1- 6 tuần đầu sau sinh

+ Chẩn đoán phân biệt

- Viêm tuyến giáp nhiễm độc có biểu hiện như một tình trạng loạn thầncấp trong tháng đầu sau sinh Các xét nghiệm chức năng tuyến giáp giúp chẩnđoán phân biệt

1.5 Các yếu tố liên quan

1.5.1 Tuổi, số lần sinh, trình độ học vấn

Mang thai ở lứa tuổi vị thành niên không những dẫn đến sinh non, cânnặng trẻ sơ sinh thấp, hoặc tử vong cho trẻ sơ sinh mà còn làm tăng tỷ lệ trầmcảm sau sinh so với các bà mẹ lớn tuổi (theo nghiên cứu của Deal và Holt1998) [22] Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Omar vàMcElderry (2001) [19]

Theo Benjamin J Sadock (2000) [10] phụ nữ sinh con lần đầu thì tỷ lệ mắc LTSS cao hơn Nghiên cứu của Rahman A (2007), tuổi mắc bệnh rối

loạn loạn thần khoảng 26,3 tuổi cũng tương ứng với thời gian người phụ nữsinh con thứ nhất hoặc thứ hai [51]

Trình độ học vấn của người mẹ cũng được coi là một yếu tố liên quanđến trầm cảm sau sinh Trong một nghiên cứu trên 1.659 phụ nữ ở giai đoạnsau sinh cho thấy bà mẹ trẻ có học vấn cao hơn (từ trung học cơ sở trở lên) thì

tỷ lệ mắc trầm cảm sau sinh cao hơn chiếm 67,5%, trong khi trình độ thấphơn chiếm 37,5% [29].

1.5.2 Tiền sử bệnh lý bản thân, gia đình

Những phụ nữ có tiền sử trầm cảm hoặc loạn thần sau sinh là nhữngyếu tố nguy cơ cao cho một giai đoạn trầm cảm cũng như loạn thần sau sinhtiếp theo Theo Josefsson(2002) [19], phụ nữ có tiền sử TCSS nguy cơ táiphát 30- 50% trong lần sinh sau Còn Benjamin J Sadock [10] phụ nữ có tiền

sử LTSS thì nguy cơ tái phát lên đến 70% trong lần sinh sau

Jane Hanley (2009) [22] lo âu và trầm cảm trong thời kỳ mang thaicũng là yếu tố nguy cơ của TCSS

Theo Susan Dowd Stone (2008) [19] thấy rằng TCSS hay LTSS tănglên nếu gia đình có người mắc các bệnh lý về tâm thần Kết quả này giống vớinghiên cứu của Johnstone (2001) [29]

1.5.3 Yếu tố liên quan đến quá trình mang thai và chuyển dạ

Một nghiên cứu lớn ở Quatar trên 1.659 phụ nữ ở giai đoạn sau sinhcho thấy mang thai ngoài ý muốn là mối liên quan có ý nghĩa với trầm cảmsau sinh (OR= 1,9, p< 0,001[23] Điều này cũng cho kết quả giống như mộtnghiên cứu ở Thụy điển của Rubertssonet al (2003) [22]

Không những thế các tai biến sản khoa như sản giật, tiền sản giật, mấtmáu nhiều khi sinh, nhiễm trùng hậu sản… còn làm tăng tỷ lệ các rối loạn tâmthần sau sinh qua nhiều nghiên cứu[10], [19]

Boyce (1992) thấy rằng phụ nữ mổ đẻ cấp cứu thì nguy cơ mắc TCSStăng gấp 6 lần [29]

Mặt khác sau khi sinh các bà mẹ bị kiệt sức nhiều do đau, do mất máu,

do can thiệp thủ thuật…Vì vậy được chăm sóc và nghỉ ngơi sau sinh rất có ýnghĩa đối với họ Một nghiên cứu của J.Fisher và cộng sự (2004) cho thấy các

bà mẹ không được nghỉ ngơi sau sinh (không được nghỉ ngơi trong vòng 30ngày đầu) có nguy cơ bị TCSS cao hơn những bà mẹ khác[33]

1.5.4 Các yếu tố gia đình, xã hội

- Theo Brown và Harris (1978), Beck (2001): Các sự kiện căng thẳngtrong cuộc sống ở giai đoạn gần sinh hoặc sau sinh như người thân mất độtngột, bị mất việc làm, ly dị… có thể làm tăng khả năng mắc TCSS [23], [44].Ngoài ra, các xung đột trong hôn nhân hay bất hòa trong các mối quan hệ giađình cũng là yếu tố nguy cơ của TCSS (Theo Johansonet al., 2000) [22]

Khó khăn về kinh tế, đặc biệt giai đoạn gần sinh hoặc sau sinh cũng làmột yếu tố nguy cơ của trầm cảm sau sinh Theo Bener (2011) cho rằngnhững phụ nữ sau sinh ở những gia đình có thu nhập hàng tháng thấp thì tỷ lệmắc TCSS cao hơn ở những gia đình có thu nhập cao (p< 0,001) [44] Kết quảnày cũng giống với nghiên cứu của O’Hara (1996), của Patel (2002)

Theo Brugha (1998)[45] việc nhận được trợ giúp xã hội qua bạn bè,người thân trong thời kỳ mang thai đặc biệt sau sinh là yếu tố bảo vệ chốnglại sự khởi phát của rối loạn cảm xúc sau sinh

1.5.5 Các yếu tố liên quan đến trẻ

Giới tính của trẻ cũng được là một yếu tố nguy cơ đặc biệt là TCSS Cácnghiên cứu gần đây ở Ấn Độ(Patel và cs, 2002), Trung quốc(Lee và cs, 2000)[45] cho thấy sự thất vọng của cặp vợ chồng sinh con gái có mối liên quan có

ý nghĩa đối với TCSS, điều này không thấy ở các nước phát triển Do đó phảnứng của cha mẹ đối với giới tính của con có thể là nguy cơ tiềm tàng đối vớiTCSS ở các nhóm văn hóa cụ thể

Mặt khác, vấn đề sức khỏe của trẻ cũng như khó khăn trong việc chămsóc trẻ cũng là một yếu tố liên quan đến TCSS Theo Hopkins(1987) cho thấyviệc trẻ bị đau ốm khi chưa đầy 1 tháng tuổi có mối liên quan rõ rệt TCSS.Lương Bạch Lan (2008) [27] cho thấy những bà mẹ có con không được khỏe

có nguy cơ bị TCSS cao gấp 4 lần so với các bà mẹ khác

1.6 Điều trị rối loạn trầm cảm và loạn thần sau sinh

1.6.1 Điều trị Trầm cảm sau sinh

1.6.1.1 Nguyên tắc điều trị

TCSS biểu hiện như một trầm cảm điển hình và đáp ứng tốt với cácthuốc chống trầm cảm (CTC) (Payne JL, 2007) [2], [10] Tuy nhiên, trước khibắt đầu điều trị, bệnh cơ thể gây rối loạn cảm xúc (như rối loạn chức năngtuyến giáp, bệnh thiếu máu) cần được loại trừ Đánh giá ban đầu bao gồm tiền

sử, khám cơ thể và các xét nghiệm thường quy [53]

+ Nhóm giải lo âu: dùng khi bệnh nhân có triệu chứng lo âu kèm theo.

Hay dùng nhóm Benzodiazepine như Clonazepam, Lorazepam…

Lưu ý: những bệnh nhân đang cho con bú, các tác giả khuyến cáo nên sửdụng nhóm thuốc SSRIs như Setraline, Paroxetine do thuốc ít phát hiện được

trong huyết tương của trẻ sơ sinh và hầu như không có tác dụng phụ Tuynhiên, ảnh hưởng lâu dài đến trẻ thì chưa được nghiên cứu Trái lại,Fluoxerine, Citalopram lại có nồng độ cao hơn qua sữa mẹ (Di Scale & cs,2009) [55], [56].

Các tác dụng phụ không mong muốn gặp ở trẻ sơ sinh bú sữa mẹ đangdùng thuốc CTC như rối loạn giấc ngủ, các triệu chứng về dạ dày- ruột, hôhấp và có thể có co giật Trong hầu hết các trường hợp, các tác dụng phụ nhẹ

và hết sau khi ngừng thuốc hoặc ngừng cho trẻ bú Tác dụng này hay gặp ởnhững bà mẹ dùng Citalopram, Escitalopram, Fluoxetine, Doxepin vàBupropion (Weissman & cs, 2004) Theo Fortinguerra (2009), trong nhómTCAs Nortriptyline an toàn nhất cho trẻ Trái lại Doxepin được cho là chốngchỉ định trong thời kỳ này[48]

 Liệu pháp tâm lý

Các liệu pháp tâm lý đặc biệt là liệu pháp tâm lý cá nhân, liệu pháp nhậnthức hành vi, liệu pháp tâm lý động… có hiệu quả trong điều trị TCSS quanhiều nghiên cứu [10]

 Điều trị bằng nội tiết tố [10],[57].

Do có sự sụt giảm đáng kể các nồng độ Estrogen và Progesterone tại thờiđiểm sau sinh, và thay đổi này được coi là yếu tố khởi phát trầm cảm sau sinh

ở một số phụ nữ Vì vậy đã có nhiều nghiên cứu về vai trò của Progesterone

và Estrogene trong điều trị TCSS như nghiên cứu của Gregoire và cộng sự(1996), (Dalton, 1985; Epperson & cs, 1999… xong hiệu quả chưa rõ ràng

 Liệu pháp sốc điện (ECT) [58].

ECT thường được chỉ định trong những trường hợp sau:

- Các phụ nữ mắc TCSS không đáp ứng với thuốc CTC

- Các phụ nữ có nguy cơ tự tử hoặc giết trẻ sơ sinh.

- Các phụ nữ trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần

1.6.2 Điều trị loạn thần sau sinh

1.62.1 Nguyên tắc điều trị

LTSS là một cấp cứu tâm thần đòi hỏi người bệnh phải được chăm sóc y

tế ngay lập tức và phải điều trị nội trú tại các cơ sở chuyên khoa tâm thần [2].Nguyên tắc đầu tiên trong điều trị TCSS cũng như LTSS đó là phải loại trừđược các bệnh thực thể của người bệnh cũng như bệnh lý liên quan đến cuộcchuyển dạ [10]

1.6.2.2 Các liệu pháp điều trị

 Liệu pháp hóa dược [10], [33], [58].

Tùy theo từng trường hợp cụ thể mà lựa chọn thuốc cho phù hợp

+ Thuốc ATK: Khi bệnh nhân có HT, AG Có thể dùng các thuốc ATKđiển hình như Levomepromazin, Aminazin… những thuốc này có nhiều tácdụng phụ đặc biệt là triệu chứng ngoại tháp, hoặc bồn chồn bất an

Các thuốc ATK mới: Risperidol, Olanzapin, Quetiapine và Ziprasidone…không chỉ làm giảm các triệu chứng loạn thần mà còn có vai trò trong ổn định cảmxúc, ít gây triệu chứng ngoại tháp và nguy cơ loạn động muộn Các tác dụng gâyrối loạn chuyển hóa của thuốc CLT không điển hình cũng đáng lưu ý

Được chỉ định trong những trường hợp bệnh nhân có rối loạn giấc ngủnổi bật hoặc có triệu chứng lo âu kèm theo Hay sử dụng nhómBenzodiazepine như Diazepam, Clonazepam, Clozepam… Tuy nhiên nguy cơảnh hưởng không có lợi của thuốc cho trẻ sơ sinh bú mẹ là có thể [33].

 Liệu pháp sốc điện

ECT cũng là một sự lựa chọn lý tưởng cho những bệnh nhân khángthuốc, bệnh nhân không dung nạp được các tác dụng phụ của thuốc và nhữngbệnh nhân cần thuyên giảm triệu chứng nhanh chóng và hiệu quả vì nhữngsuy giảm trong việc tự chăm sóc bản thân, đe dọa đến sự an toàn và sức khỏecủa họ [10], [58]

 Liệu pháp tâm lý

Các liệu pháp tâm lý như liệu pháp gia đình trọng tâm (family- focustherapy), liệu pháp nhận thức hành vi hay liệu pháp tâm lý cá nhân (IPT) có hiệuquả đối với các rối loạn cảm xúc sau sinh và giúp người bệnh đối mặt với nhữngmất mát, thay đối vai trò hay giảm căng thẳng các mối quan hệ [33], [59]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn tâm thần sau sinhnằm điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia, Bệnh viện Tâmthần Trung ương I, Bệnh viện Tâm thần Hà nội từ tháng 1/2014 đến tháng 10/

2014 Các bệnh nhân nghiên cứu đều thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn vàloại trừ được trình bày dưới đây:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các đối tượng nghiên cứu đủ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn tâm thầnsau sinh theo ICD- 10 (1992) Theo ICD 10 coi rối loạn tâm thần sau sinh nhưmột nhóm riêng biệt có nguyên nhân và xếp vào mục F53 bao gồm các rốiloạn tâm thần liên quan đến thời kỳ sinh đẻ (trong vòng 1- 6 tuần sau sinh),không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của những rối loạn được phân loại ở nơikhác Vì vậy trong nghiên cứu này chúng tôi chọn những bệnh nhân có thờigian xuất hiện các rối loạn tâm thần trong vòng 6 tuần sau sinh Gồm các mụcsau:

- F53.0: Các rối loạn tâm thần và hành vi nhẹ, kết hợp với thời kỳ sinh

đẻ, không phân loại ở nơi khác

- F53.1: Các rối loạn tâm thần và hành vi nặng, kết hợp với thời kỳ sinh

đẻ, không phân loại ở nơi khác

* Các bệnh nhân đều tự nguyên tham gia vào nhóm nghiên cứu và được

sự đồng ý của gia đình

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Không đưa vào nghiên cứu các trường hợp sau:

* Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nhóm nghiên cứu, hoặc khôngtuân thủ các yêu cầu của nghiên cứu

* Bệnh nhân mắc các bệnh tâm thần trước sinh như tâm thần phân liệt,trầm cảm sau phân liệt, chậm phát triển tâm thần nặng, rối loạn cảm xúclưỡng cực, rối loạn phân liệt cảm xúc …

* Bệnh nhân có biểu hiện nghiện rượu, ma túy và các chất gây nghiện khác

2.2 Thiết kế và phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

2.2.1.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:

2

2 2 / 1

) 1 (

: Độ sai lệch mong muốn giữa mẫu và quần thể, lấy bằng 15%

Áp dụng vào công thức trên tính được n = 42 Như vậy, cỡ mẫu nghiêncứu tối thiểu là 42 bệnh nhân

2.2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

Tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang, kết hợp phỏng vấn hồi cứuphân tích thông tin theo chiều dọc quá trình bệnh lý từ tiền sử đến hiện tại củatừng trường hợp, gồm các bước sau:

+ Mô tả lâm sàng, phân tích các triệu chứng lâm sàng

+ Theo dõi, đánh giá các triệu chứng lâm sàng trong quá trình điều trị tạibệnh viện

Cách thức thu thập số liệu: nhận toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán rốiloạn tâm thần trong vòng 6 tuần sau sinh, nằm điều trị nội trú tại Viện Sứckhỏe Tâm thần Quốc gia, Bệnh viện Tâm thần Trung ương I, Bệnh viện Tâmthần Hà Nội vào thời điểm bắt đầu nghiên cứu cho đến khi đủ số lượng

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.2.1 Công cụ nghiên cứu

- Bệnh án chuyên biệt phù hợp với mục tiêu nghiên cứu (Phụ lục )

- Công cụ chẩn đoán: theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Bảng Phân loạibệnh Quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi (ICD-10)

- Thang đánh giá trầm cảm sau sinh EPDS (Edinburgh Postnatal

- Thang đánh giá trầm cảm Beck(Beck Depresson Inventory- BID)

(phụ lục )

Bậc thang đánh giá trầm cảm do A.T.Beck và cộng sự giới thiệu năm

1974 từ những quan sát lâm sàng bệnh nhân trầm cảm Trắc nghiệm nàynhằm đánh giá lâm sàng và thực nghiệm cường độ trầm cảm, dự đoán tiếntriển của hội chứng trầm cảm Test Beck được TCYTTG thừa nhận để đánhgiá trạng thái trầm cảm và hiệu quả của các phương pháp điều trị Test có 21mục, ghi từ 1- 21, bao gồm 95 mục nhỏ thể hiện trạng thái cảm xúc của đốitượng với 4 mức độ được ghi điểm mẫu từ 1- 3 Tổng số điểm 213 = 63.Đánh giá két quả:

Tổng số điểm <14 : bình thường

Từ 14-19 : trầm cảm nhẹ

Từ 20 – 29: trầm cảm vừa

≥30: trầm cảm nặng

- Thang đánh giá lo âu Zung(Self Rating Anxyety Scale SAS) (Phụ lục)

Thang đánh giá lo âu do Zung W.K được đề xuất năm 1980 được Tổ chức Y

tế thế giới thừa nhận là một test đánh giá trạng thái lo âu và hiệu quả củaphương pháp điều trị lo âu Test gồm 20 mục xếp từ 1- 20, cho điểm từ 1- 4theo 4 mức độ thời gian xuất hiện triệu chứng

Kết quả đánh giá: điểm tối đa là 204= 80

Kết quả được tính bằng X/80 % (X là số điểm được tính từ 20 mục nêutrên) Nếu kết quả >50% là lo âu bệnh lý

2.2.2.2 Các bước tiến hành

Tất cả các đối tượng nghiên cứu được làm bệnh án theo mẫu thống nhấtchuyên biệt từ:

* Phỏng vấn trực tiếp người bệnh, người nhà, bạn bè của người bệnh đểthu thập các thông tin về tiền sử của người bệnh:

- Quá trình phát triển cơ thể, tâm thần, tính cách

- Các sang chấn tâm lý của người bệnh, các bệnh cơ thể…

- Tiền sử mắc các bệnh tâm thần trước đó như rối loạn cảm xúc hay rốiloạn tâm thần trước đó không, có hay không liên quan đến thời kỳ sinh đẻ

- Tiền sử gia đình về bệnh tâm thần

* Hỏi bệnh sử:

- Thời điểm khởi phát (sau sinh bao lâu)

- Các triệu chứng khởi đầu

- Các triệu chứng tiếp theo

- Các stress, điều kiện sống không thuận lợi

- Các yếu tố liên quan

- Diễn biến triệu chứng qua từng thời kỳ

- Quá trình điều trị

* Khám lâm sàng trực tiếp cho người bệnh tại thời điểm vào viện (khámtâm thần, khám thần kinh, sản khoa) và trong quá trình điều trị tại bệnh phòng

để phát hiện các triệu chứng lâm sàng và đặc điểm của chúng

- Diễn biến các triệu chứng trong quá trình điều trị

- Khám chi tiết thần kinh, nội khoa, sản khoa

- Tham khảo ý kiến của các bác sĩ điều trị tại bệnh phòng, hội chẩn vớicác chuyên khoa khác để làm chẩn đoán nếu cần thiết

- Làm các xét nghiệm cơ bản: Công thức máu, sinh hóa máu, điện giải

đồ, chụp Xquang tim phổi…

- Các xét nghiệm nếu cần thiết như chụp CT hộp sọ, siêu âm… giúpchẩn đoán loại trừ về bệnh thực tổn não, bệnh nội khoa, sản khoa

2.3 Các biến số nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

- Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

- Đặc điểm về nơi ở: nông thôn, thành thị

- Đặc điểm về trình độ văn hóa: mù chữ, tiểu học, trung học cơ sở, trunghọc phổ thông, cao đẳng, đại học

- Số lần sinh con của nhóm đối tượng nghiên cứu: sinh con lần 1, lần 2,lần khác

- Các yếu tố gây sang chấn tâm lý: mất người thân, vợ chồng không hòathuận, đẻ con không theo ý muốn, giới tính của con, khó khăn về kinh tế…

- Tiền sử gia đình

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu

* Đặc điểm trầm cảm sau sinh

+ Thời gian phát bệnh sau sinh bao lâu (tính theo tuần)

+ Triệu chứng đặc trưng, triệu chứng chủ yếu

+ Mức độ các triệu chứng (đánh giá bằng test, lâm sàng)

+ Đáp ứng điều trị (điều trị bằng thuốc gì, liều lượng bao nhiêu)

+ Mức độ thuyên giảm

+ Các triệu chứng kết hợp (triệu chứng lo âu, mất ngủ, khả năng

chăm sóc con…)

* Đặc điểm loạn thần

+Thời gian phát bệnh sau đẻ bao lâu (tính theo tuần)

+ Hoang tưởng (HT): Thời gian xuất hiện HT, loại HT, thời gian tồn tại

HT, số HT, nội dung HT, cường độ và tác động của HT đến hành vi, thuốcđiều trị, đáp ứng điều trị

+ Ảo giác (AG): Các loại AG, thời gian xuất hiện AG, loại AG, nội dung

AG, số AG, cường độ và tác động của AG đến hành vi, thuốc điều trị, đápứng điều trị

+ Sự kết hợp giữa HT, AG

* Các rối loạn hành vi tác phong

- Triệu chứng lâm sàng: Tăng hoạt động Kích động Căng trương lực

- Thời gian xuất hiện, tồn tại, mức độ, hậu quả, thuốc điều trị và đáp ứngđiều trị

* Các yếu tố liên quan

+Yếu tố liên quan đến quá trình sinh đẻ: Mang thai ngoài ý muốn,chuyển dạ kéo dài, chế độ nghỉ ngơi sau sinh…

+ Yếu tố liên quan đến đặc điểm mẹ: Tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp(ổn định hay không ổn định), tuổi, học vấn, tiền sử gia đình…

+ Yếu tố liên quan đến trẻ: trẻ có vấn đề về sức khỏe, trẻ hay quấy khóc,con đầu lòng hay lần thứ mấy, giới tính của trẻ…

+ Yếu tố môi trường gia đình, xã hội: Các sang chấn tâm lý, sự hỗ trợnhận được từ bạn bè, người thân, mối quan hệ hôn nhân, gia đình, tình trạngkinh tế

2.4 Xử lý số liệu

Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê Y học, sử dụng phần mềmSPSS 16.0

2.5 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

* Thời gian nghiên cứu: Tiến hành từ tháng 1/ 2014 đến tháng 10/ 2014

* Địa điểm nghiên cứu: Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia, Bệnh việnTâm thần Trung ương 1, Bệnh viện Tâm thần Hà Nội

2.6 Đạo đức nghiên cứu

* Luận văn được Hội đồng chấm luận văn chuyên khoa II Trường Đạihọc Y Hà Nội và Hội đồng Khoa học Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc giathông qua

* Việc nghiên cứu được thông báo, giải thích rõ với bệnh nhân, gia đìnhbệnh nhân, đồng thời được sự đồng ý của bệnh nhân và gia đình người bệnh

* Các thông tin cá nhân và gia đình sử dụng vào mục đích nghiên cứuđược đảm bảo giữ bí mật và chỉ được công bố khi có sự đồng ý của bệnhnhân và gia đình

* Kết quả nghiên cứu, ý kiến đề xuất nhằm mục đích nâng cao chấtlượng phục vụ cho người bệnh

* Nghiên cứu không làm ảnh hưởng đến uy tín của bệnh nhân và giađình người bệnh

* Đây là nghiên cứu mô tả nên không làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu

3.1.2 Đặc điểm về văn hóa của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.2: Đặc điểm về văn hóa của nhóm nghiên cứu

Đại học, sau đại học

Bảng 3.3: Đặc điểm về địa dư của nhóm nghiên cứu

Nông thôn

Thành thị

3.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.4: Đặc điểm về nghề nghiệp của nhóm nghiên cứu

Lao động trí óc

Lao động chân tay

Kinh doanh, buôn bán

Tự do – không ổn định

3.1.4 Đặc điểm về số lần sinh của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.5: Đặc điểm về số lần sinh của nhóm nghiên cứu

Sinh con lần 1

Sinh con lần 2

Sinh con lần khác

Rối loạn tâm thần sau sinh

Rối loạn phân liệt cảm xúc

Rối loạn cảm xức lưỡng cực

Loại khác

3.2 Đặc điểm lâm sàng của rối loạn tâm thần sau sinh

3.2.1 Thời gian phát bệnh của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.7: Thời gian phát bệnh của nhóm nghiên cứu

0 – 1 tuần

2 – 3 tuần

3 – 4 tuần

5 – 6 tuần

3.2.2 Đặc điểm lâm sàng giai đoạn khởi phát

Bảng 3.8: Đặc điểm triệu chứng giai đoạn khởi phát trầm cảm sau sinh

Rối loạn giấc ngủ

3.2.3 Đặc điểm lâm sàng giai đoạn toàn phát

3.2.3.1 Đặc điểm rối loạn trầm cảm sau sinh

Bảng 3.10: Các triệu chứng toàn phát của trầm cảm sau sinh

(n)

Tỷ lệ (%)

Triệu chứng

chủ yếu

Khí sắc trầmMất quan tâm thích thúGiảm năng lượng và giảm hoạtđộng

Triệu chứng

phổ biến

Giảm tập trung chú ýGiảm tự trọng và tự tin

Ý tưởng bị tội, không xứng đángNhìn tương lai ảm đạm, bi quan

Có ý tưởng, hành vi tự sátRối loạn giấc ngủ

Rối loạn ăn uống

Rối loạn khác

Lo âu

Ám ảnh

Dễ bị kích thích, hay cáu kỉnhKhông chăm sóc được conKhông thiết lập được mối quan hệmẹ- con

3.2.3.2 Đặc điểm rối loạn loạn thần

Bảng 3.11: Các loại hoang tưởng

Nội dung hoang tưởng Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Hoang tưởng bị truy hại, bị theo dõi

Hoang tưởng ghen tuông

Hoang tưởng kỳ quái

Hoang tưởng bị chi phối

Hoang tưởng tự cao

HT bị truy hại, theo dõi

N=