giá trị của một số phương pháp trong sàng lọc ung thư cổ tử cung

Ung thư cổ tử cung là một trong những ung thư điều trị rất có hiệu quả,đặc biệt nếu phát hiện sớm sẽ mang lại hiệu quả điều trị rất cao.Các chương trình sàng lọc hiệu quả, tiết kiệm nhằm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư cổ tử cung là một trong những ung thư phổ biến ở nữ giới,chiếm khoảng 12% của tất cả các ung thư ở nữ giới và là nguyên nhân gây tửvong thứ 2 sau ung thư vú [1]

Tỷ lệ mắc bệnh ung thư cổ tử cung thay đổi nhiều theo yếu tố địa lí và sựphát triển của nền kinh tế: Cao nhất ở Nam Mỹ, Đông Nam Á và khu vựcdưới Sahara Châu Phi, tỷ lệ mắc thấp nhất ở Trung Đông, Do Thái TheoGlobocan 2008 trên thế giới tỷ lệ mới mắc là 8,8/100.000 dân Số ca mới mắc530.232 trong năm 2008 [2], [3]

Thống kê của Bệnh viện K cho thấy tỷ lệ ung thư CTC năm 2006 ở phụ

nữ Hà Nội là 9,5/100 000 người, số liệu của Bệnh viện Ung bướu thành phố

Hồ Chí Minh tỷ lệ ung thư CTC là 26/100 000 người, thể hiện xu hướng tănglên trong những năm gần đây [4]

Triệu chứng lâm sàng của ung thư CTC gắn với quá trình tiến triển tựnhiên của bệnh Ở giai đoạn sớm triệu chứng thường nghèo nàn, không đặchiệu nên người bệnh dễ bỏ qua và bệnh nhân thường đến khám khi bệnh ởgiai đoạn muộn, do đó ảnh hưởng tới kết quả điều trị Phát hiện sớm, chẩnđoán đúng và điều trị kịp thời các tổn thương CTC luôn là một vấn đề cầnđược quan tâm

Ung thư CTC là một loại ung thư có thể quan sát thấy bằng mắt thường ởgiai đoạn muộn khi thăm khám trực tiếp vào tổn thương ung thư song lại cóthời gian tiền lâm sàng không có triệu chứng lâu dài từ 5 – 25 năm Hiện nay,

ở nước ta, soi cổ tử cung đã trở thành phương pháp để sàng lọc phát hiện tổnthương tiền ung thư của nhiều cơ sở sản phụ khoa Kết hợp soi CTC với tếbào bệnh học và mô bệnh học sẽ đạt hiệu quả phát hiện và chẩn đoán ung thưCTC chính xác hầu như 100% [5 ],[6],[7]

Ung thư cổ tử cung là một trong những ung thư điều trị rất có hiệu quả,đặc biệt nếu phát hiện sớm sẽ mang lại hiệu quả điều trị rất cao.

Các chương trình sàng lọc hiệu quả, tiết kiệm nhằm phát hiện sớm cáctổn thương ung thư và tiền ung thư cổ tử cung đã làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và

tử vong một cách đáng kể Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Giá trị của một

số phương pháp trong sàng lọc ung thư cổ tử cung” nhằm 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu giá trị của từng phương pháp tế bào, soi CTC trong sàng lọc phát hiện sớm ung thư CTC

2 Tìm hiểu giá trị kết hợp các phương pháp đó để phát hiện sớm ung thư CTC

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 DỊCH TỄ HỌC CỦA UTCTC

1.1.1 Tình hình mắc UTCTC trên thế giới

Theo tài liệu của WHO, tỷ lệ mắc UTCTC mỗi năm ở Châu Âu và Bắc

Mỹ từ 10-20/100.000 phụ nữ [8 ] Tỷ lệ này thay đổi tùy thuộc vào vùng địadư: cao nhất ở khu vực Nam Sahara Châu Phi, và Nam Mỹ (Colombia) trên60/100.000 phụ nữ), tiếp đó là khu vực Nam và Đông Nam Á; thấp nhất ởvùng Trung Đông, người Do Thái (dưới 5/100 000 phụ nữ)[9]

Tại khu vực Đông Nam Á, UTCTC đứng hàng thứ hai trong số các ungthư thường gặp ở phụ nữ, đặc biệt ở Thái Lan, UTCTC chiếm vị trí hàng đầu[10 ] Theo DeMay RM , độ tuổi tử vong do UTCTC thường gặp là 62 tuổi,tuổi trung bình mắc các tổn thương như cônđilôm, loạn sản các mức độthường tăng dần (bảng 1.1) Khoảng 90% các tổn thương nội biểu mô vảy xảy

ra ở trước 35-40 tuổi Nhiều nghiên cứu cho thấy tuổi nhiễm HPV gặp nhiềunhất từ 16 đến 25 tuổi, sau đó giảm dần nhưng rồi lại tăng nhẹ ở độ tuổi tiềnmạn kinh và mạn kinh [11]

1.1.2 Tình hình mắc UTCTC ở Việt Nam

Tại Việt Nam, kết quả ghi nhận UT giai đoạn từ 2005-2008 cho thấy tỷ

lệ mắc ung thư CTC khác nhau giữa các vùng Tại Cần Thơ, tỷ lệ mới mắcung thư CTC trung bình hàng năm đứng thứ hai trong các ung thư nữ giới sauung thư vú với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi (ASR) là 19,6/100.000 phụ nữ Tại

TP Hồ Chí Minh, tỷ lệ mới mắc ung thư CTC trung bình hàng năm (ASR) là15,3/100.000 phụ nữ, đứng thứ hai và tại Hà Nội bệnh đứng thứ năm với ASR

là 10,5/100.000 phụ nữ Ước tính trong năm 2010, tại Việt Nam tối có 5.664trường hợp mới mắc ung thư CTC [9]

Tỷ lệ UTCTC xâm nhập ở miền Bắc dao động từ 0,029% ; 0,037% , ở MiềnNam là 2,63%, tỷ lệ UTCTC chuẩn theo tuổi là 26,8/100 000 người dân [16].Tác giả Trịnh Quang Diện nghiên cứu sàng lọc tổn thương tiền ung thư

và UTCTC tại một số cộng đồng ở Miền Bắc và tỉnh Cần Thơ từ năm

1992 đến 1999 cho thấy tỷ lệ các tổn thương tiền ung thư thấp nhất là 1,4%,cao nhất là 4,33% Tỷ lệ UTCTC xâm nhập thấp nhất là 0,02%, cao nhất là0,22%, trung bình là 0,04% [17]

Nghiên cứu của Bệnh viện K Hà nội cho thấy tỷ lệ tân sản nội biểu mô

và UTCTC tăng dần theo tuổi, cao nhất ở nhóm 40-49 tuổi [18] Tại khu vựcphía Nam Việt Nam, các tác giả Trần thị Vân Anh, Nguyễn Quốc Trực đềunhận thấy các tổn thương tiền ung thư và UTCTC xâm nhập tập trung chủ yếu

ở nhóm tuổí 41-50.[19]

1.1.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

1.1.3.1 Humans Papiloma Virus (HPV)

Nhiều nghiên cứu cho thấy, nhiễm HPV là nguyên nhân hàng đầu gâyung thư CTC , 90-100% ung thư CTC có HPV dương tính[20] Sự sao chépAND, các sản phẩm Prôtein của HPV cũng dược nhận diện trong ung thưCTC xâm nhập và tổn thương loạn sản nặng

Hiện nay có khoảng hơn 100 nhóm HPV đã được nhận dạng Các nhóm16,18,31,33,45 thường có liên quan với các tổn thương loạn sản nặng và ungthư CTC xâm nhập HPV nhóm 18 có liên quan với ung thư biểu mô tuyến vàung thư biểu mô kém biệt hoá CTC cũng như tỷ lệ di căn hạch và khả năng táiphát của bệnh Các nghiên cứu cho thấy HPV nhóm 16 liên quan với ung thư

biểu mô vảy sừng hoá có tỷ lệ tái phát thấp hơn Do nhận thấy mối liên quan

rõ rệt giữa nhiễm HPV và nguy cơ mắc bệnh ung thư nên hiện nay đã cónhiều nghiên cứu đã được thực hiện và đã tìm ra văcxin chống HPV làm giảm

sự nhiễm HPV liên tục cũng như giảm các tổn thương loạn sản

1.1.3.2 Các yếu tố nguy cơ:

- Những yếu tố kinh tế và xã hội:

Các yếu tố nguy cơ của ung thư CTC được biết nhiều nhất là những phụ

nữ có trình độ văn hóa và giáo dục thấp, ý thức vệ sinh cá nhân kém, mứcsống thấp, lấy chồng và quan hệ tình dục sớm

- Những yếu tố liên quan đến sinh đẻ :như có thai lần đầu sớm, khoảngcách mang thai giữa hai lần ngắn, sẩy thai, mang thai nhiều lần, đẻ nhiều.Những yếu tố này làm tăng nguy cơ gây tổn thương nội biểu mô và UTCTC

có lẽ do những tác động cơ học, chấn thương, viêm nhiễm

-Những yếu tố liên quan đến hành vi tình dục :đáng chú ý là tuổi quan hệ

tình dục sớm Nhiều nghiên cứu dịch tễ học của ung thư CTC cho thấy tầnsuất bệnh tăng cao ở phụ nữ có quan hệ tình dục với nhiều đối tượng, cónhiều bạn tình,quan hệ tình dục với người có tiền sử mắc bệnh hoa liễu, cóbạn tình mà trước đó đã quan hệ tình dục với người mắc bệnh ung thư CTC.Lối sống nghiện rượu, hút nhiều thuốc lá, sử dụng thuốc uống tránh thai lâudài cũng là những yếu tố đồng nguy cơ của TTTUT và UTCTC [21],[22]

- Vai trò của nam giới : trong phát sinh các tổn thương nội biểu mô và

UTCTC đã được nghiên cứu từ lâu Kesster nghiên cứu những phụ nữ lập giađình với những đàn ông đã có vợ trước bị ung thư CTC thì nguy cơ tăng gấpđôi so với những phụ nữ lập gia đình với những đàn ông chưa vợ hoặc vợtrước không bị ung thư CTC Những người vợ trước bị ung thư CTC thìnhững người vợ sau cũng có nguy cơ này [23]

-Các tổn thương viêm CTC mạn tính: một số yếu tố nguy cơ có thể làm

tăng tiển triển của tổn thương tiền UT thành UT cổ tử cung như nhiễm

Clamydia trachomatis, virus Herpes simplex typ 2 [24], [25].

-Khoảng thời gian phụ nữ được làm các phương pháp sàng lọc tổn thương

tiền ung thư và UTCTC dài từ 3 năm trở lên cũng có nguy cơ mắc UTCTC caohơn so với những người tiến hành sàng lọc định kỳ hàng năm [26], [27]

1.2 GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ HÌNH THÁI SINH LÍ CTC

1.2.1.Giải phẫu

Cổ tử cung là một khối mô hình nón cụt, đáy là phần tiếp giáp với eo tửcung, còn đầu trúc vào trong âm đạo Phía trước phần trên âm đạo là phíadưới sau bàng quang, hai bên là đáy dây chằng rộng (parametre) có niệu quản

và bó mạch thần kinh đi qua, phía sau là lá phúc mạc vén lên phủ trực tràngtạo thành túi cùng Douglas Phần tiếp theo là đường bám (rộng khoảng 1/3-1/2cm) của đỉnh âm đạo theo hình vòng cung, chếch từ 1/3 dưới ở phía trước

và lên 2/3 ra phía sau Phần âm đạo giống như mõm cá mè thò vào buồng âmđạo, hơi chếch xuống dưới và ra phía sau nên túi cùng trước ngắn hơn túicùng sau và ngược lại Môi trước CTC lại dài hơn môi sau, còn cùng đồ bênnằm ở 2 bên sườn mõm mè

Ống CTC là một khoang ảo dài 2,5-3cm, giới hạn phía trên bởi lỗ trong

và phía dưới bởi lỗ ngoài Mặt trong ống cổ có các nếp lượn sóng ngang theohướng chếch phải vòng từ phía trước và phía sau lại chếch sang trái, nó nhưhình gân lá xuất phát từ một đường gờ nổi rõ theo chiều dọc ống CTC [28]

1.2.2 Mô học

Cổ tử cung được cấu tạo bởi các bó sợi cơ và rất giàu sợi tạo keo(collagen) Biểu mô lợp CTC ở ống cổ là loại trụ chế nhày, qua ranh giới tiếpgiáp ra phía ngoài là biểu mô vẩy lát tầng không sừng hóa

Biểu mô ống CTC: trong ống CTC có nhiều ống tròn xuyên xuống hạniêm và chia nhánh Lợp lên bề mặt cũng như trong lòng ống tuyến là tế bàohình khối trụ cao chế nhày, nhân hình tròn, mịn và đều nhau, chất chế nhàynằm ở cực ngọn tế bào giàu nước và một số muối khoáng Phía dưới màngđáy, biểu mô có các ổ tế bào hình bầu dục, nhân mịn, nguyên sinh chất hẹpgọi là tế bào dự trữ (reserve cell).

Biểu mô cổ ngoài CTC: phủ lên toàn bộ bề mặt CTC, các túi cùng và âmđạo là biểu mô vảy lát tầng có 5 lớp [5]

Biểu mô cổ trong: biểu mô lót ống cổ trong và các tuyến là một lớp tếbào biểu mô trụ chế nhày Các tế bào trụ cao, sáng, nhân bầu dục nằm ở cựcđáy Dưới tác động của hoóc môn buồng trứng, vị trí nhân có thể thay đổi.Vùng chuyển tiếp: vùng chuyển tiếp là vùng giáp ranh giữa biểu mô vảy

và biểu mô tuyến Vùng này có ý nghĩa quan trọng trong việc phát sinh ungthư biểu mô CTC Người ta cho rằng ung thư thường xuất phát ở vị trí sau đólan ra cổ ngoài hoặc cổ trong hoặc cả hai Định vị của vùng chuyển tiếp có thểthay đổi trong đời sống hoạt động tình dục của người phụ nữ

Đặc điểm chính của cấu trúc biêủ mô vẩy (tính từ đáy đến lớp bề mặt) là:

- Kích thước tế bào to dần và nhân nhỏ dần

- Độ ưu màu thuốc nhuộm bazơ

- Xuất hiện glycogen ở lớp trung gian và tăng rõ rệt ở các lớp bề mặt

1.3 QUÁ TRÌNH TIẾN TRIỂN CỦA UNG THƯ CTC

1.3.1.Tiến triển tự nhiên

Với sự phát triển của những nghiên cứu tế bào học và mô bệnh học, sựtiến triển tự nhiên của ung thư CTC đã được hiểu rõ hơn

CTC có vùng nối tiếp giữa biểu mô dạng biểu bì ở cổ ngoài và biểu môtuyến vùng ống cổ Ung thư CTC thường xuất phát từ vùng chuyển tiếp nơitiếp nối của tế bào biểu mô vảy của cổ ngoài và biểu mô trụ của cổ trong Đó

là chỗ biến đổi linh hoạt và phát triển khi ở tuổi dậy thì, suy giảm sau khi mãnkinh Nguy cơ chuyển dạng ác tính lớn nhất xảy ra ở giai đoạn hoạt động biếnđổi mạnh nhất Diễn biến các loại tổn thương thường bắt đầu từ các tổnthương lộ tuyến ở CTC Các biểu mô tuyến xuất hiện ở lỗ ngoài CTC sẽ bị dịsản, dưới tác dụng của axit ở âm đạo cũng như tác dụng khác như: virus, vikhuẩn…, các dị sản đó có thể biệt hóa thành biểu mô vảy hoặc thành tổnthương loạn sản

Người ta chia loạn sản CTC làm 3 mức độ: nhẹ, vừa, nặng Quá trìnhtiến triển từ khi có yếu tố nguy cơ (ví dụ nhiễm HPV) đến khi loạn sản nhẹ rồitrở thành ung thư phải kéo dài từ 10-15 năm

Sự phát triển xâm nhập của ung thư CTC từ giai đoạn vi xâm nhập tớixâm nhập vùng tiểu khung và xâm nhập ngoài vùng tiểu khung là một quátrình nặng dần có qui luật và theo từng giai đoạn Trong thực tế lâm sàng rất ítgặp bệnh ung thư CTC lan tràn toàn thân tại thời điểm chẩn đoán

Tại vùng tiểu khung ung thư tiến triển theo hình thức nặng dần, tổ chứcung thư lúc đầu xâm nhập các mạch bạch huyết, tĩnh mạch sau đó lan ra các

tổ chức xung quanh

Tiến triển của ung thư CTC:

Yếu tố nguy cơ Loạn sản nhẹ (CIN I)

Loạn sản nặng (CIN III,carcinom tại chỗ CIS)

Carcinom vi xâm nhập Carcinom

xâm nhập

1.3.2 Xâm lấn

* Xâm lấn theo chiều sâu: xâm lấn trong cấu trúc của CTC, có thể chiếm

1/3 trong, đến 1/3 giữa, 1/3 ngoài Tuy nhiên có thể ung thư có kích thước đến8cm mà chỉ xâm lấn giới hạn tại CTC

* Xâm lấn âm đạo: ung thư từ CTC xâm lấn cùng đồ, xâm lấn âm đạo có

thể đến 1/3 dưới âm đạo và tổ chức xung quanh Sự xâm lấn này có thể là trựctiếp hay qua đường bạch huyết

* Xâm lấn trước sau: xâm lấn ra trước vào bàng quang, niệu đạo (thường

xảy ra tương đối sớm và trực tiếp) Xâm lấn ra sau vào trực tràng, niệu quảnqua đường bạch huyết (thường xảy ra muộn hơn)

Xâm lấn thân tử cung: hiếm gặp.

Xâm lấn parametre: thường theo đường bạch huyết, từ parametre ung

thư có thể tiến triển xâm lấn vùng tiểu khung

1.3.3 Di căn của ung thư CTC

* Di căn hạch: di căn hạch trong ung thư CTC thường đi theo 3 thân

bạch huyết:

- Thân bạch huyết chậu ngoài: là đường di căn hạch chủ yếu của ung thưCTC, gồm có: nhóm ngoài, nhóm giữa, nhóm trong (hay còn gọi là hố bịt)

- Thân bạch huyết chậu trong

- Thân sau: ít gặp ung thư CTC di căn theo nhóm này

Từ các mạch và hạch bạch huyết vùng chủ bụng, ung thư có thể di cănđến hạch trung thất, hạch thượng đòn, hiếm gặp di căn hạch bẹn

* Di căn xa:

- Di căn phổi

- Di căn xương: xương chậu, cột sống lưng (di căn theo đường bạchhuyết), chi dưới.

- Di căn trong ổ bụng: di căn gan, phúc mạc, ống tiêu hóa

- Di căn thận, tuyến nội tiết

1.4 GIẢI PHẪU BỆNH

1.4.1 Tân sản nội biểu mô CTC (Cervical Intra - Epithelial Neoplasia - CIN)

Có nhiều bảng phân loại các tổn thương loạn sản ở CTC Song đặc điểmchung của các loại tổn thương đó là tế bào không trưởng thành, rối loạn vềcấu trúc nhân bất thường và tăng tỷ lệ phân bào Mức độ loạn sản được xácđịnh theo tỷ lệ phân bào, mức độ phát triển của tế bào non và độ bất thườngcủa nhân Nếu những tế bào loạn sản đó chỉ ở 1/3 dưới lớp biểu mô thì đượcgọi là CIN III Hiện nay cụm từ CIN được sử dụng nhiều hơn là loạn sản TừCIN này do Richards nêu lên, muốn chỉ một tổn thương có xu hướng tiếntriển thành ung thư xâm nhập

Phân loại những bất thường tế bào biểu mô theo hệ thống Bethesda:

*Tế bào vảy:

- Tổn thương vảy bất thường ý nghĩa chưa xác định

- Tổn thương biểu mô vảy độ thấp

- Tổn thương biểu mô vảy độ cao

- Carcinoma tế bào vảy

*Tế bào tuyến:

- Tế bào tuyến bất thường ý nghĩa chưa xác định

- Carcinom tuyến tại chỗ

- Carcinom tuyến xâm nhập

+ Ung thư thể loét

+ Ung thư thể thâm nhiễm

+ Ung thư thể phì đại

1.4.3 Vi thể

Phân loại mô học ung thư CTC theo tổ chức y tế thế giới 2003 bao gồmcác tuýp chính sau:

- Ung thư biểu mô vảy vi xâm nhập M8076/3

- Ung thư biểu mô vảy xâm nhập M8070/3

+ Dạng tuyến ruột M8144/3

+ Tuyến sai lệch tối thiểu

+ Tuyến nhung mao

- Ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc tử cung M8380/3

- Ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng M8310/3

- Ung thư biểu mô tuyến thanh dịch M8441/3

- Ung thư biểu mô tuyến dạng trung thuận M9110/3

- Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ M8140/3

- Ung thư biểu mô dạng tuyến nang M8200/3

- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ M8041/3

- Ung thư biểu mô không biệt hoá M8020/3

Triệu chứng cơ năng

Đối với giai đoạn sớm của bệnh như tổn thương loạn sản hoặc ung thư tạichỗ thường không thấy dấu hiệu gì hoặc chỉ phát hiện vết loét nông khi soi CTC.Dấu hiệu lâm sàng có thể chỉ thấy ra khí hư đơn thuần hoặc lẫn máu ở

âm đạo, đặc biệt ra dịch rất hôi ở bệnh nhân có tổn thương hoại tử nhiều Đa

số các trường hợp bệnh nhân xuất hiện ra máu âm đạo tự nhiên ngoài chu kỳkinh hoặc sau sinh hoạt tình dục Dấu hiệu đau tiểu khung, bất thường của hệtiết niệu và trực tràng thường xuất hiện ở giai đoạn tiến triển và giai đoạnmuộn Trong những trường hợp này khám lâm sàng có thể đủ để chẩn đoánxác định.

Triệu chứng thực thể

* Đánh giá các tổn thương tại CTC trên lâm sàng qua khám CTC bằng

mỏ vịt:

- Hình thái sùi: gồm các nụ sùi dễ rụng, dễ chảy máu, dễ nhiễm khuẩn,

hình thái này thâm nhiễm ít và lan tràn chậm

- Hình thái loét: tổn thương lõm sâu xuống, rắn, nền có nhiều nụ nhỏ, có

viêm nhiễm mủ Hình thái này xâm nhiễm và lan tràn sâu vào xung quanh vàhay di căn hạch sớm

- Hình thái ống CTC: tổn thương trong ống CTC, lúc đầu rất khó chẩn

đoán chỉ khi có dấu hiệu lâm sàng hay nạo ống CTC

* Khám tiểu khung: khám bằng tay đánh giá tổn thương tại CTC, tửcung, mật độ và sự xâm lấn của khối u đối với dây chằng rộng, dây chằng tửcung cùng, sự thâm nhiễm vào bàng quang, âm đạo, vách âm đạo – trực tràng

1.5.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng

1.5.2.1 Tế bào học và sinh thiết CTC

Khi thăm khám lâm sàng, nếu có dấu hiệu nghi ngờ cần tiến hành xétnghiệm tế bào và khi kết quả tế bào nghi ngờ cần sinh thiết vùng tổn thương

để có chẩn đoán xác định về giải phẫu bệnh

Xét nghiệm mô bệnh học qua bấm sinh thiết tại CTC cho phép chẩnđoán xác định phân loại mô học và độ mô học Cần phải lưu ý rằng có khi

hình ảnh CTC bình thường trên lâm sàng nhưng có thể có tổn thương trên vithể hay ung thư nội ống CTC.

1.5.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

* Siêu âm: phát hiện các di căn hạch chậu, hạch chủ bụng, các tổnthương chèn ép ở tiểu khung (giãn đài bể thận ) Siêu âm qua đường âm đạohay qua trực tràng cho phép nhìn rõ các tổn thương xâm lấn, kích thước củacác tổn thương, dịch ổ bụng

* Chụp cắt lớp vi tính (CT) – Chụp cộng hưởng từ (MRI): để đánh giátổn thương ngoài CTC như di căn gan, phổi xương, hạch có thể phát hiệncác tổn thương tại parametre hai bên và các dây chằng tử cung để chẩn đoángiai đoạn và qua đó có phác đồ điều trị thích hợp

* Chụp bạch mạch: kỹ thuật này có thể cung cấp thông tin về tổn thương

hệ hạch Tuy nhiên chụp bạch mạch có thể không phát hiện được các tổnthương nhỏ hoặc hạch các hố bịt Tuy nhiên chụp bạch mạch hiện nay ít được

áp dụng do có nhiều biến chứng

* Chụp hệ tiết niệu có cản quang (UIV)

Có giá trị trong việc đánh giá chức năng thận và sự chèn ép niệu quản

* XQ thông thường:

Có thể phát hiện di căn phổi, di căn xương khi có tổn thương đủ lớn >1cm

1.5.2.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng khác:

* Công thức máu toàn phần

* Hóa sinh máu: chú ý lượng ure, creatinin, nồng độ SCC có giá trị chẩnđoán và theo dõi bệnh

1.6 CHẨN ĐOÁN

1.6.1 Chẩn đoán sớm ung thư CTC

Không có dấu hiệu hay triệu chứng gì đặc trưng cho ung thư biểu môcủa CTC giai đoạn sớm Chẩn đoán sớm bằng phương pháp tế bào học (PAP-test) qua khám sàng lọc ở một quần thể rất có giá trị

* Xét nghiệm tế bào học (PAP test)

Bệnh phẩm được lấy từ những bệnh nhân ngoài kỳ hành kinh, phết lênmột phiến kính mỏng và được cố định bằng cồn tuyệt đối Bệnh phẩm cần lấy

ở nơi tiếp giáp biểu mô vảy và biểu mô tuyến với một thanh mỏng bằng gỗhoặc bằng nhựa và lấy từ trong ống CTC bằng tăm bông hay bàn chải ni lông.Phiến đồ sẽ được các nhà tế bào học đọc để phát hiện các tổn thương tiền ungthư và ung thư

* Soi CTC

Soi CTC là dùng máy soi phóng đại 10-20 lần cho phép nhìn rõ đượckích thước và ranh giới của vùng chuyển đổi bất thường và xác định độ lan xavào ống CTC Chấm acid acetic 3-5% làm tan các chất nhầy và tác dụng làmkhô của acid sẽ làm nổi bật rõ nét sự tương phản mô bình thường và biểu môvảy phát triển mạnh Những thay đổi bất thường gồm các vết trắng và nhữngbất thường không điển hình về mạch máu chứng tỏ đó là những vùng có hoạtđộng tế bào mạnh nhất Nhuộm CTC bằng dung dịch Lugol, test Schiller lênCTC sẽ cho thấybiểu mô vảy bình thường sẽ nhuộm màu, những vùng khôngmàu cần được sinh thiết

* Sinh thiết

Sinh thiết lấy một mảnh hoặc nạo ống CTC là phương pháp bắt buộcphải làm dưới sự hướng dẫn của soi CTC để có chẩn đoán xác định trước khiđiều trị Người ta thường làm sinh thiết ở nhiều điểm, ở những nơi mà biểu

mô vảy không bắt màu hoặc sinh thiết ở mỗi góc của CTC Các kết quả thu

được từ sinh thiết CTC và nạo ống CTC là quan trọng trong việc chẩn đoán

và quyết định điều trị

1.6.2 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định dựa vào thăm khám lâm sàng và các xét nghiệmcận lâm sàng Chẩn đoán giải phẫu bệnh qua sinh thiết CTC có ý nghĩaquyết định để chẩn đoán xác định

1.7 GIAI ĐOẠN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

1.7.1 Ý nghĩa của đánh giá giai đoạn

Đánh giá giai đoạn dựa vào sự tiến triển của ung thư cho phép đưa ra cácchỉ định thích hợp với từng giai đoạn bệnh, cho phép so sánh kết quả điều trịcủa các phương pháp khác nhau

1.7.2 Xếp giai đoạn ung thư CTC

Hiện nay có hai cách xếp giai đoạn chính được áp dụng: cách xắp xếpgiai đoạn của Hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC) và của Hiệp hội sảnphụ khoa quốc tế (FIGO)

Bảng 1.1: Sắp xếp giai đoạn theo UICC và FIGO

Tx Không đánh giá được u nguyên phát.

To Không có bằng chứng về khối u nguyên phát.

Tis 0 Ung thư tại chỗ

T1 I Ung thư khu trú tại CTC.

T1A IA Ung thư xâm lấn tiền lâm sàng.

T1A1 IA1 Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤3mm, rộng ≤ 7mm

T1A2 IA2 Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 5mm, rộng ≤ 7mm

T1B IB Tổn thương khu trú ở CTC chưa lan đến các túi cùng

T1B1 IB1 Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4cm

T1B2 IB2 Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4 cm

T2 II Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến thành khung

chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo T2A IIA Chưa xâm lấn parametre

T2B IIB Xâm lấn parametre

T3 III Ung thư ăn lan đến thành khung xương chậu hoặc tới 1/3 dưới

âm đạo hoặc dẫn đến thận ứ nước.

T3A IIIA Ung thư ăn lan đến 1/3 dưới âm đạo không lan đến thành

khung chậu T3B IIIB Ung thư lan đến thành khung chậu hoặc gây thận ứ nước hoặc

mất chức năng T4 IVA - Ung thư xâm lấn bàng quang, trực tràng hoặc lan ra ngoài

khung chậu

TNM FIGO TỔN THƯƠNG

Tx Không đánh giá được u nguyên phát.

To Không có bằng chứng về khối u nguyên phát

Tis 0 Ung thư tại chỗ

T1 I Ung thư khu trú tại CTC.

T1A IA Ung thư xâm lấn tiền lâm sang

T1A1 IA1 Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤3mm, rộng ≤ 7mm

T1A2 IA2 Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 5mm, rộng ≤ 7mm

T1B IB Tổn thương khu trú ở CTC chưa lan đến các túi cùng

T1B1 IB1 Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4cm

T1B2 IB2 Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4 cm

T2 II Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến thành khung

chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo T2A IIA Chưa xâm lấn parametre

T2B IIB Xâm lấn parametre

T3 III Ung thư ăn lan đến thành khung xương chậu hoặc tới 1/3 dưới

âm đạo hoặc dẫn đến thận ứ nước.

T3A IIIA Ung thư ăn lan đến 1/3 dưới âm đạo không lan đến thành

khung chậu T3B IIIB Ung thư lan đến thành khung chậu hoặc gây thận ứ nước hoặc

mất chức năng T4 IVA - Ung thư xâm lấn bàng quang, trực tràng hoặc lan ra ngoài

Hình 1.1: Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung theo FIGO

Nguồn: AJCC (2002) "Cancer staging manual" [19]

Ngoài ra còn có sự xắp xếp theo giai đoạn của bệnh viện Anderson (Mỹ)

có liên quan đến kích thước khối u

1.8 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CTC

Điều trị ung thư CTC hiện nay có thể áp dụng các phương pháp sau:phẫu thuật triệt căn, xạ trị triệt căn, kết hợp xạ trị-phẫu thuật, kết hợp xạ trị-hóa chất

Việc lựa chọn phương pháp điều trị căn cứ vào giai đoạn bệnh, thể trạngchung của bệnh nhân, tổn thương tại chỗ, quan điểm điều trị của thày thuốc

1.9 SÀNG LỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

1.9.1 Định nghĩa sàng lọc [1], [2].

Sàng lọc là quá trình áp dụng một biện pháp kỹ thuật (trắc nghiệm) đểphát hiện một bệnh ở thời kỳ sớm trong một cộng đồng mà bệnh đó chưa biểuhiện những triệu chứng lâm sàng dễ thấy

1.9.2 Ý nghĩa của sàng lọc trong phát hiện bệnh sớm trong cộng đồng

- Phòng bệnh cho một cộng đồng

- Tiết kiệm ngân sách, nguồn lực trong điều trị

1.9.3 Các loại sàng lọc.

- Sàng lọc trong y tế cộng đồng

- Sàng lọc trong nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng

1.9.4 Tiêu chuẩn bệnh và trắc nghiệm áp dụng sàng lọc [1], [2], [3]

1.9.4.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh cần sàng lọc

- Tính chất nghiêm trọng: Những bệnh nguy hiểm đe doạ cuộc sống: ví

dụ ung thư vú, ung thư cổ tử cung

- Khả năng phát hiện cao ở giai đoạn tiền lâm sàng: Ung thư bàng

quang, ung thư vú, cao huyết áp ở những cá thể có phơi nhiễm yếu tố nguycơ

- Khả năng điều trị sớm có kết quả: Ung thư cổ tử cung phát hiện sớm

bằng test Papanicolaou được điều trị sớm tiên lượng tốt hơn rất nhiều so vớichẩn đoán muộn Ung thư phổi giai đoạn tiền lâm sàng rất ngắn (tháng) sànglọc không có ý nghĩa

- Tỷ lệ hiện có tiền triệu trong giai đoạn tiền lâm sàng của bệnh trong quần thể cao.

Ví dụ: Cao huyết áp là bệnh đạt được tất cả các yêu cầu của một bệnhcần sàng lọc:

- Tỷ lệ tử vong cao

- Có khả năng phát hiện trong giai đoạn sớm của bệnh

- Điều trị sớm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong

- Tỷ lệ hiện mắc cao huyết áp trong quần thể cao

1.9.4.2 Tiêu chuẩn lựa chọn trắc nghiệm sàng lọc [2], [3].

- Nguyên tắc chọn trắc nghiệm sàng lọc

Cần có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (trên 80%) [4], [5], [6], [7]

- Tùy từng loại bệnh sàng lọc, mục đích sàng lọc, lựa chọn độ nhạy và độđặc hiệu của trắc nghiệm sàng lọc thích hợp

- Việc lựa chọn ngưỡng là ranh giới giữa có bệnh và không có bệnh vàkhoảng không rõ ràng là một quyết định tuỳ thuộc từng trường hợp, tuỳ mụcđích của sàng lọc, tuỳ thuộc hậu quả của một trường hợp bỏ sót hoặc dươngtính giả

- Việc lựa chọn ngưỡng này ảnh hưởng tới cả độ nhạy và độ đặc hiệu: độnhạy tăng sẽ giảm độ đặc hiệu và ngược lại

1.9.5 Các phương pháp sàng lọc ung thư CTC trong cộng đồng

1.9.5.1 Xét nghiệm tế bào học âm đạo

Năm 1940, bác sĩ Papanicolaou đã sáng tạo ra cách lấy bệnh phẩm từ cổ

tử cung và nhuộm tiêu bản để phát hiện sự bất thường của các tế bào Phươngpháp này gọi là xét nghiệm tế bào học âm đạo hay xét nghiệm PAP

- Nguyên lý của phương pháp chẩn đoán tế bào học trong phụ khoa làdựa vào tính chất các tế bào niêm mạc âm đạo - cổ tử cung bong ra một cáchliên tục, đặc biết là tế bào ác tính bong càng sớm và càng dễ bong

-Bệnh phẩm được lấy từ những bệnh nhân ngoài kỳ hành kinh, phết lênmột phiến kính mỏng và được cố định bằng cồn tuyệt đối Bệnh phẩm cần lấy

ở nơi tiếp giáp biểu mô vảy và biểu mô tuyến với một thanh mỏng bằng gỗhoặc bằng nhựa và lấy từ trong ống CTC bằng tăm bông hay bàn chải ni lông

Phiến đồ sẽ được các nhà tế bào học đọc để phát hiện các tổn thương tiền ungthư và ung thư

- Phương pháp tế bào học là xét nghiệm thường qui ở các cơ sở y tế, nó

có vai trò quan trọng trong các chương trình phát hiện bệnh hàng loạt, đặcbiệt là phát hiện và chẩn đoán sớm các tổn thương nghi ngờ và ung thư CTC,đáp ứng được 5 yêu cầu : [8]

+ Đơn giản : Thực hiện dễ dàng, nhanh chóng, có thể làm nhiều lần trênmột bệnh nhân, không gây đau đớn và đảm bảo an toàn

+Nhạy : Có khả năng chẩn đoán đúng so với giải phẫu bệnh đạt tỷ lệ

85 - 99,8 %

+Đặc hiệu : Đáng tin cậy với tỷ lệ dương tính giả và âm tính giả là rất thấp+Có hiệu suất : Áp dụng rộng rãi trong các chương trình phát hiện bệnhhàng năm cho các loại ung thư ở những vị trí khác nhau

+Tiết kiệm : Giá cả chi phí cho một xét nghiệm vừa phải không tốn kémquá mức

- Khi làm xét nghiệm PAP, người phụ nữ cần phải tuân theo các chỉ dẫnsau để kết quả đạt độ chính xác cao : [9]

+ Không làm xét nghiệm này vào những ngày có kinh

+Không quan hệ tình dục trong vòng 48 giờ trước khi xét nghiệm

+Không thụt rửa âm đạo trong vòng 48 giờ trước khi xét nghiệm

+Không đặt nút gạc, các loại bọt, keo tránh thai hoặc các loại kem, thuốcđặt âm đạo trong vòng 48 giờ trước khi xét nghiệm

-Trước khi làm xét nghiệm nhân viên y tế nên hỏi về tiền sử sản phụkhoa, tiền sử gia đình Đối với các phụ nữ đã khám sàng lọc trước đây, cần

ghi nhận ngày và kết quả xét nghiệm PAP lần trước, có gì bất thường và đã

xử trí ra sao

- Chuẩn bị và thăm khám :

Việc khám phụ khoa và làm xét nghiệm PAP cần được giải thích kỹtrước và tiến hành trong phòng kín Để người phụ nữ đi tiểu trước khi lên bànkhám để tránh khó chịu khi thăm khám

Người phụ nữ nằm ngửa trên bàn khám, hông đưa ra sát cạnh cuối bàn,

co đầu gối lên và chống hai bàn chân vào bàn đạp của bàn khám Phủ mộtkhăn mỏng lên trên bụng và đùi người phụ nữ vừa đủ để tạo sự kín đáo vừakhông ảnh hưởng đến việc thăm khám và làm thủ thuật Phòng khám cần có

Trước khi đưa mỏ vịt vào âm đạo, giữ cho hai lá của mỏ vịt khép lại.Nhân viên y tế tách nhẹ môi âm đạo ra hai bên, nhẹ nhàng đưa mỏ vịt vào lựatheo đường đi của âm đạo sao cho cảm giác khi đưa vào ít bị cản trở nhất.Cần giữ hai lá của mỏ vịt luôn khép cho đến khi đưa vào cuối âm đạo

có đủ tế bào biểu mo vảy, thành phần nội ống (biểu mô trụ) và vùng chuyểndạng.

Phết chất nhày lấy được tại cổ tử cung lên lam kính thành một lớp càngmỏng càng tốt giúp cho sau này đọc kết quả dễ dàng Phun dung dịch chuyêndụng để cố định bệnh phẩm với khoảng cách từ miệng phun tới lam kínhkhoảng 20cm để tránh làm bay mất tế bào Lam kính cần được ghi số và dánnhãn cẩn thận và gửi tới phòng xét nghiệm tế bào Kết quả tế bào nên đượcphân loại theo hệ thống Bethesda

Sau khi làm xét nghiệm PAP nên khám phụ khoa bằng tay (một tay trongkết hợp với một tay ở bên ngoài nắn vùng bụng dưới)

Trong gần nửa thế kỷ qua, có nhiều Phân loại tế bào học được ứng dụngnhằm cung cấp thông tin phân loại tổn thương tế bào để sàng lọc và phát hiệntổn thương tiền ung thư và UTCTC Mối liên quan giữa các hệ phân loại tếbào học được thể hiện ở bảng sau:

Bảng 1.2: Liên hệ giữa các hệ thống phân loại tế bào học

Papanicolaou

(1953)

ReaganWHO (1973)

RichartWHO (1988)

Bethesda(1988, 1991,1994,2001)P1 Bình thường Bình thường Bình thường

phản ứngP3 Loạn sản nhẹ

Loạn sản vừaLoạn sản nặngCIS

CIN ICIN IICIN III

ASCUS, AGUSLSIL: tổn thương loạn sảnnhẹ (Condyloma, loạn sảnnhẹ/ CIN1)

HSIL :Tổn thương nặng(Loạn sản vừa và loạn sảnnặng, CIN II, CIN III)

Ung thư biểu mô tuyếnNMTC xâm nhập

Ung thư biểu mô tuyến ngoài

tử cung, ung thư khác

1.9.5.2 Nghiệm pháp axit acetic :

Nghiệm pháp axit acetic hay còn gọi tắt là VIA (Visual inspectition withacetic acid) là nghiệm pháp chấm cổ tử cung bằng dung dịch acid acetic 3-5% và quan sát bằng mắt thường để phát hiện những bất thường bao gồm cáctổn thương tiền ung thư Đây là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, không lệthuộc vào phòng xét nghiệm, rẻ tiền, tương đối chính xác, có hiệu quả cao, rấtthích hợp cho những nơi có điều kiện kinh tế và y tế hạn chế

Khác với xét nghiệm tế bào học âm đạo, VIA có thể thực hiện vào bất

kì lúc nào, ngay cả khi có kinh (trừ trường hợp kinh ra quá nhiều), trong khi

có thai, khám hậu sản, hoặc kiểm tra sau nạo

Hầu hết các chương trình sàng lọc bằng VIA đề xuất lịch như sau: nênthực hiện ở phụ nữ đã quan hệ tình dục và từ 30 tuổi Phương pháp khôngđược đề nghị cho phụ nữ đã mãn kinh bởi vì vùng chuyển dạng ở những phụ

nữ này thường ở trong ống cổ tử cung, không quan sát được

Các công việc ban đầu trong qui trình làm thủ thuật tương tự như đối vớixét nghiệm tế bào học âm đạo thông thường ở trên bao gồm: hỏi và ghi cácthông tin cần thiết, giải thích mục đích của thủ thuật, chuẩn bị dụng cụ, hướngdẫn người phụ nữ nằm theo tư thế thích hợp, khám bằng mỏ vịt Các dụng cụ,thiết bị không thể thiếu là đèn cổ ngỗng có ánh sáng đủ và dung dịch acidacetic 3-5%

Sau khi quan sát bộ phận sinh dục ngoài và đưa mỏ vịt vào âm đạo, điềuchỉnh mỏ vịt và đèn vào vị trí thích hợp để quan sát được tốt nhất Kiểm traxem có các viêm nhiễm như viêm cổ tử cung, viêm âm đạo hoặc mủ nhày.Dùng gạc khô lau sạch dịch , máu hoặc mủ Quan sát cổ tử cung bao gồm lỗ

ngoài, môi trước, môi sau, vùng biểu mô trụ màu đỏ, biểu mô vảy màu hồng,ranh giới biểu mô vảy-trụ và vùng chuyển dạng Quan sát túi cùng âm đạoxem có bất thường Ghi nhận tất cả những bất thường quan sát được.

Dùng một gạc hoặc bông sạch cuộn nhỏ, nhúng vào dung dịch acid acetic3- 5% và chấm vào cổ tử cung Đợi 2 phút để acid acetic được hấp thu

Kiểm tra vùng chuyển dạng kỹ lưỡng, đặc biệt ở gần ranh giới vảy trụ vềmật độ, các vùng trắng Quan sát xung quanh toàn bộ vùng chuyển dạng xem

có bất kỳ mảng trắng dày hoặc gồ Các tổn thương đa dạng về kích thước, độdày, độ mờ và ranh giới Nếu các tổn thương này dày, ranh giới rõ gần vùngranh giới biểu mô vảy-trụ có thể gợi ý tổn thương liên quan với ung thư CTC.Sau khi quan sát dùng gạc khô lau sạch acid acetic còn lại trên cổ tử cung và

âm đạo

1.9.5.3 Nghiệm pháp Lugol:(nghiệm pháp Schiller hoặc VILI)

Là nghiệm pháp chấm cổ tử cung bằng dung dịch Lugol 5% và quansát bằng mắt thường, còn gọi tắt là VILI (visual inspectition with Lugol iodine).Bình thường các tế bào bề mặt cổ tử cung bắt màu nâu khi có chấm dungdịch này Nếu lớp tế bào này bị mất đi thì sẽ không có hiện tượng này màthường biểu hiên bằng màu vàng hoặc nâu nhạt Đây cũng là phương phápđơn giản, rẻ tiền, có hiệu quả, có thể áp dụng cho những nơi có điều kiện kinh

tế và y tê hạn chế

Quá trình chuẩn bị và kiểm tra tình trạng cổ tử cung, âm đạo trước khichấm dung dịch Lugol cũng tương tự như trước khi chấm acid acetic Dùnggạc hoặc bông sạch cuộn nhỏ nhúng vào dung dịch Lugol và chấm lên cổ tửcung Lưu ý không để dung dịch này vương vào áo quần của người phụ nữ vàcủa nhân viên y tế

Quan sát cổ tử cung xem có vùng không bắt màu Iod ở dạng nhợt hoặctrắng hơi vàng, đặc biệt ở vùng chuyển dạng, sát với ranh giới biểu mô vảy

trụ Sau khi kiểm tra, dùng gạc hoặc bông khô lau hết dung dịch Lugol cònsót lại.

1.9.5.5 Các phương pháp chẩn đoán các tổn thương sớm:

Đối với các phụ nữ có các xét nghiệm sàng lọc dương tính hoặc bấtthường cần được kiểm tra bằng các phương pháp tiếp theo Đó là phươngpháp: soi cổ tử cung, sinh thiết, nạo ống cổ tử cung

+ Soi cổ tử cung:

Là phương pháp sử dụng một máy soi có nguồn chiếu sáng, quan sát cổ

tử cung được phóng đại ( từ 2 đến 25 lần), làm nổi bật các tổn thương Có thểsoi cổ tử cung kết hợp với chấm acid acetic hoặc dung dịch Lugol nói trên Sửdụng may soi có thể quan sát bề mặt CTC,, vùng chuyển dạng, hệ thống mạchmáu mô đệm chi tiết hơn Nếu phát hiện được những bất thường có thể làmsinh thiết vùng nghi ngờ Soi cổ tử cung được chỉ định cho những phụ nữ cócác xét nghiệm sàng lọc nói trên bất thường, hoặc nghi ngờ bất thường khikiểm tra bằng mắt thường Soi cổ tử cung để :

- Đánh giá các tổn thương tiền ung thư và ung thư

- Giúp xác định mức độ lan rộng của tổn thương

- Hướng dẫn cho sinh thiết các vùng nghi ngờ bất thường

- Hỗ trợ, định vị cho đốt lạnh hoặc LEEP (Loop electrosurgical excisionprocedure - thủ thuật cắt bỏ bằng dao điện vòng)

+Sinh thiết cổ tử cung : Một hoặc vài mảnh nhỏ mô cổ tử cung được lấy

ra bằng một kìm sinh thiết Mô được lấy bằng kìm dưới hướng dẫn của máysoi cổ tử cung để có thể lấy được chính xác vùng tổn thương nghi ngờ Đốivới các tổn thương lớn, khá rõ khi quan sát bằng mắt thường có thể không cần

sự trợ giúp của soi cổ tử cung Bệnh phẩm sau khi sinh thiết được cho vàodung dịch bảo quản như formalin, ghị và dán nhãn rồi gửi tới phòng xét

nghiệm để chẩn đoán mô bệnh học Một khi tổn thương tiền ung thư hoặc ungthư được xác định, cần tiến hành các phương pháp điều tri thích hợp.

- Nạo ống cổ tử cung :

Đây là phương pháp dùng thìa nạo nhỏ lấy một chút niêm mạc trong ống

cổ tử cung Mẫu bệnh phẩm được đặt lên gạc hoặc giấy bản, nhúng trongdung dịch formalin 10% và gửi tới phòng xét nghiệm để chẩn đoán vi thể.Nạo ống cổ tử cung được chỉ định khi :

+ Xét nghiệm PAP dương tính nhưng không có bất thường khi soi cổ tửcung, có thể có tổn thương trong ống cổ tử cung

+ Xét nghiệm PAP cho thấy có tế bào tuyến Khi đó cần nạo ống cổ tửcung bất kể kết quả soi cổ tử cung ra sau

+ Soi cổ tử không thỏa đáng do không quan sát được hết vùng chuyển dạng

- Sinh thiết nội mạc tử cung :

Sinh thiết nội mạc tử cung thường được thực hiện bằng một ống thông(catheter) chuyên dụng có nòng (piston) ở trong để tạo áp lực âm Sau khi đưaống thông qua lại và xoay ống thông sao cho lấy được bệnh phẩm từ cácthành của tử cung Sinh thiết nôi mạc tử cung được tiến hành ở các phụ nữ cókết quả tế bào học loại tế bào tuyến cùng với ít nhất một trong những yếu tốsau : từ 35 tuổi trở lên, có nguy cơ ung thư nôi mạc tử cung, chảy máu bấtthường, tế bào nội mạc tử cung dạng tuyến không điển hình

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Đề tài được nghiên cứu tại 10 xã được chọn tại huyện Bình Lục tỉnh HàNam: An Lão, Bình Mỹ, Bình Nghĩa, An Đổ, Đồn Xá, Tiêu Động, Đồng Du,

Vũ Bản, An Nội, Trịnh Xá

Đặc điểm địa điểm nghiên cứu:

- Huyện Bình Lục, tỉnh Hà Nam là huyện đồng bằng nằm ở phía đôngcủa tỉnh Hà Nam, giáp với tỉnh Nam Định

- Địa hình: nhìn chung không bằng phẳng, có thể chia thành 3 vùng

chính: vùng đất bãi ven sông Châu Giang; vùng đồng lúa; vùng trũng

- Diện tích tự nhiên: 154,9 km² Đất nông nghiệp là 118,2 km²

- Dân số: khoảng 157.000 người trong đó độ tuổi lao động chiếm 51,4%

Bảng 2.1: Phân bố lao động của huyện Bình Lục, Hà Nam

- Phân bố lao động: lao động nông nghiệp chiếm tỷ lệ 70%; lao độngcông nghiệp và xây dựng chiếm tỷ lệ 10,3%; lao động dịch vụ chiếm 4,1% vàlàm việc hành chính sự nghiệp là 3,28%

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là phụ nữ từ 35 đến 54 tuổi sống tại 10 xã đượcchọn của huyện Bình Lục tỉnh Hà Nam đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

+ Tiêu chuẩn lựa chọn

- Chưa từng chẩn đoán ung thư CTC

- Chưa cắt tử cung hoàn toàn

- Đã quan hệ tình dục

- Không mang thai

- Không đang trong ngày bị hành kinh

- Đã được chẩn đoán mắc bệnh ung thư CTC

- Đã cắt tử cung hoàn toàn

- Không đồng ý tham gia

2.1.3 Thời gian nghiên cứu và tổ chức thực hiện

Thời gian nghiên cứu từ T3/2012 đến T9/2014

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp dịch tễ học mô tả cắt ngang

p) (

) 1 (





p p

Z

Trong đó:

n: cỡ mẫu nghiên cứu

: là mức ý nghĩa thống kê, chọn  = 0,05 (tương ứng với độ tin cậy 95%)Z(1-/2): tra giá trị từ bảng, tương ứng với giá trị của  như trên được kếtquả Z(1-/2) = 1,96

p: là tỷ lệ xuất hiện UTCTC ở nu gioi

: độ chính xác mong muốn (sai số cho phép so với tỷ lệ p có thực), yêu cầu

là ± 9% (0,09)

Áp dụng công thức trên thu được kết quả: n = 3 478

Trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn được 3 800

Bảng2.2: Bảng tính độ nhậy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo

a/a+b giá trị dự đoán dương

d/(c+d) giá trị dự đoán âm b/(a+b)

Các bước thăm khám phụ khoa tiêu chuẩn được áp dụng

Các tổn thương trên lâm sàng của cơ quan sinh dục ngoài được ghi nhậntrên phiếu khám

Đối với cổ tử cung, ngoài thăm khám lâm sang, có sử dụng thêm chứngnghiệm pháp Hinselmann (VIA) và Schiller(VIL) để đánh giá tổn thương.Các kết quả đều được ghi trên phiếu khám

- Xét nghiệm: 100% các đối tượng được lấy phiến đò cổ tử cung để làmxét nghiệm PAP Các phiến đồ được nhuộm và đọc tại khoa Giải phẫu bệnh -

Tế bào, bệnh viện K

-Giải quyết sau khám: Các đối tượng có kết quả khám lâm sàng nghi ngờhoặc xét nghiệm PAP bất thường ( Dị sản, HPV, ASCUS, AGUS, LSIL,HSIL) được chuyển đến bệnh viện K để tiếp tục soi cổ tử cung và bấm sinhthiết làm GPB những tổn thương nghi ngờ