nhận xét thái độ xử trí sản khoa đối với thai phụ đái tháo đường thai nghén 3 tháng cuối tại bệnh viện phụ sản trung ương

Xử trísản khoa đối với thai phụ ĐTĐTN là một trong các vấn đề quan trọng mà thếgiới hiện đang tập trung nghiên cứu với mong muốn tìm được ra giải pháp tốiưu làm giảm biến chứng cho mẹ và

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong số các bệnh nội tiết và rối loạnchuyển hóa mạn tính đã và đang được xem là những vấn đề cấp thiết của thờiđại Hiện nay bệnh đang gia tăng nhanh trên toàn cầu và phổ biến trên thếgiới cũng như Việt Nam.Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới năm 1985 có

30 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 2000 có 177 triệu người mắc bệnh ĐTĐ

và ước tính năm 2030 con số sẽ là 360 triệu người.Nhưng hiện nay con số này

đã là 380 triệu người Việt Nam không nằm trong nhóm quốc gia có tỉ lệ bệnhnhân ĐTĐ cao nhất thế giới, nhưng là một trong 10 quốc gia có tỷ lệ mắcĐTĐ cao nhất châu Á và nằm trong 10 quốc gia có tỷ lệ gia tăng bệnh ĐTĐcao nhất thế giới [1]

Theo điều tra của Bộ y tế, tỷ lệ ĐTĐ của người Việt Nam năm 2013 đang

ở mức 5,7% và bệnh nhân đang có chiều hướng gia tăng gấp 2 vào năm 2030 [1]

Đái tháo đường thai nghén (ĐTĐTN) là một bệnh cảnh đặc biệt củaĐTĐ, nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ gây nhiều tai biến cho mẹ vàthai nhi Đặc biệt ĐTĐTN được xem là một trong những nguyên nhân chínhlàm gia tăng tỷ lệ ĐTĐ Trong ĐTĐTN môi trường chuyển hóa trong buồng

tử cung, mà người mẹ đã tạo ra cho con của họ, có ảnh hưởng lớn đến pháttriển ĐTĐ trong tương lai Hiệu ứng bệnh lý này được chuyển giao qua cácthế hệ, hình thành chu trình xấu khi con của các bà mẹ ĐTĐTN lại mắc chínhcăn bệnh này, khiến cho cháu chắt của họ cũng sẽ bị ĐTĐ [2],[3]

Trong thực hành lâm sàng mục tiêu chính của chẩn đoán và điều trịĐTĐTN là đưa tỷ lệ biến chứng thai sản về tương đương với nhóm thai nghénkhông có ĐTĐ [4] Để đạt được điều này, chúng ta cần phải đồng thời kiểmsoát tốt chuyển hóa, quản lý thai kỳ chặt chẽ, cân nhắc chọn thời điểm kết

thúc thai kỳ và chọn phương pháp đẻ có lợi nhất cho cả mẹ và con [5] Xử trísản khoa đối với thai phụ ĐTĐTN là một trong các vấn đề quan trọng mà thếgiới hiện đang tập trung nghiên cứu với mong muốn tìm được ra giải pháp tối

ưu làm giảm biến chứng cho mẹ và con [6] Tuy nhiên, cho đến nay vẫn cònnhiều điểm chưa thống nhất Vì vậy để tìm hiểu thêm về vấn đề này chúng tôi

tiến hành đề tài “Nhận xét thái độ xử trí sản khoa đối với thai phụ ĐTĐTN

3 tháng cuối tại bệnh viện phụ sản Trung Ương”.

Mục tiêu nghiên cứu :

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ ĐTĐTN 3 tháng cuối tại bệnh viện phụ sản Trung Ương

2 Nhận xét một số biến chứng của mẹ, thai và thái độ xử trí sản khoa đối với thai phụ ĐTĐTN 3 tháng cuối tại bệnh viện phụ sản Trung Ương.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai nghén

Đái tháo đường thai nghén là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất

kỳ mức độ nào, khởi phát hay phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ Tuy đa sốtrường hợp tự hết sau đẻ, định nghĩa vẫn được áp dụng cho dù tình trạng này

có còn tồn tại sau thời kỳ mang thai hay không và cũng không loại trừ khảnăng các rối loạn dung nạp glucose từ trước nhưng chưa được phát hiện [7]

1.2 Phân loại đái tháo đường thai nghén [8].

1.2.1 Phân loại theo White

A1: Glucose máu tăng khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose đườnguống (OGTT-oral glucose tolerance test ) Nhưng xét nghiệm glucose máulúc đói và 2 giờ sau ăn thì bình thường Loại ĐTĐTN này chỉ cần điều chỉnhchế độ ăn thích hợp

A2: Glucose máu tăng khi làm OGTT cùng với xét nghiệm glucosemáu tăng lúc đói và / hoặc 2 giờ sau ăn Loại này cần phải sử dụng insulin,phối hợp các thuốc điều trị ĐTĐ khác

B: ĐTĐTN ở những bệnh nhân có ĐTĐ từ trước, mắc bệnh ít hơn 10năm ở người hơn 20 tuổi

C: ĐTĐTN ở bệnh nhân có ĐTĐ từ trước Tuổi mắc bệnh từ trẻ(<10 tuổi), thời gian mắc bệnh từ 10-20 năm.

D: ĐTĐTN ở bệnh nhân có ĐTĐ từ trước, từ khi ít hơn 10 tuổi, thờigian mắc bệnh hơn 20 năm

F: ĐTĐTN có tổn thượng thận

R: ĐTĐTN có tổn thương tăng sinh võng mạc mắt hay xuất huyết thểthủy tinh

H: ĐTĐTN có tổn thương mạch (xơ vữa động mạch)

T: ĐTĐTN ở người suy thận phải ghép thận

1.2.2 Phân loại của hội nghị ĐTĐ quốc tế

Loại 1: ĐTĐ phụ thuộc insulin, có thai

Loại 2: ĐTĐ không phụ thuộc insulin, có thai

Loại 3: ĐTĐTN

Loại 4: Rối loạn giảm dung nạp glucose

1.3 Điểm qua lịch sử phát hiện, nghiên cứu, chẩn đoán của ĐTĐTN.

Vào đầu thế kỷ XIX, năm 1928, Dennwitz lần đầu công bố mộttrường hợp ĐTĐ phát hiện trong thời kỳ mang thai Đó là thai phụ 22 tuổimang thai lần thứ 4 có triệu chứng đi tiểu nhiều lần vào tháng thứ 5 cùngvới triệu chứng khác như khát nước da khô…và được chẩn đoán là ĐTĐ,điều trị bằng chế độ ăn kiêng Thai phụ đủ tháng nhưng nhi chết trong khi

đẻ và cân nặng của thai là > 4000 gram [9]

Vào thời gian này ĐTĐ được coi là bệnh có tiên lượng vô cùng xấu và

vô sinh luôn đi cùng với phụ nữ bị ĐTĐ [10] Tại Nhật Bản, vào nhưng năm

60 thế kỷ trước, trong các trường y khoa, người ta dạy cho các sinh viên rằng

phụ nữ mắc ĐTĐ không được mang thai và bác sỹ thường khuyên bỏ thai ởnhững thai phụ bị ĐTĐ [2].

Insulin được xem là sự kiện trọng đại, làm thay đổi toàn bộ viễn cảnhcủa ĐTĐ và đem lại khả năng sinh đẻ cho phụ nữ

Đến cuối thế kỷ XIX Mathews Ducan lần đầu công bố công trìnhnghiên cứu về ĐTĐ ở thai phụ tại hội nghị sản khoa Anh quốc 1983 Quan sát

22 lần mang thai ở 15 thai phụ có biểu hiện đái nhiều, ông nhận thấy có 13 cathai nhi tử vong Tác giả nhận định rằng đây là những rối loạn xuất hiện cùngkhi mang thai và ĐTĐ được khái niệm một cách đơn giản là những bấtthường về số lựơng và chất lượng nước tiểu

Tới những năm 1940-1950 các nhà nghiên cứu tại Mỹ và Scotlland đãkhẳng định tăng glucose máu mẹ làm tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh Ngoài racác tác giả cũng chỉ ra rằng trong thời gian mang thai có sự thay đổi tínhnhậy cảm với insulin

Năm 1954 nghiên cứu đầu tiên về bất thường chuyển hóa cacbonhydrat

ở thai phụ được tiến hành tại Boston (hoa kỳ) Nghiệm pháp sàng lọc với 50gam glucose lần đầu tiên được sử dụng

Năm 1964 O’Sullivan và Mahan đã thực hiện một nghiên cứu được coi

là cột mốc trong lịch sử chẩn đoán ĐTĐTN dựa trên các kết quả khi làmnghiệm pháp dung nạp glucose trên 752 thai phụ

Năm 1979 tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTN của O’Sullivan và Mahan dựavào kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose uống 100 gram trong 3 giờ đãđược hội sản phụ khoa Hoa kỳ khuyến cáo sử dụng, ủy ban quốc gia về ĐTĐcủa Hoa kỳ đã công bố tiêu chuẩn này

Thuật ngữ “ Gestational Diabetes Melltus”, ĐTĐTN lần đầu tiên đượcđưa ra bởi Jorgen Dedersen năm 1967 tại Copenhagen nhưng định nghĩa vềĐTĐTN mới được chính thức công nhận tại Chicogo năm 1980.

Cũng trong năm 1980, tổ chức y tế thế giới lần đầu tiên đưa ra tiêuchuẩn chẩn đoán ĐTĐTN Sau đó nhiều nghiên cứu về chẩn đoán điều trị, vàtheo dõi ĐTĐTN ở các nước trên thế giới lần lượt được công bố

Kể từ năm 1980 đến nay có 5 hội thảo quốc tế về ĐTĐTN và tại hộithảo lần thứ 5 năm 2005 người ta hy vọng sẽ có được đủ tiêu chuẩn chẩn đoán

Theo nghiên cứu của Moshe năm 1998 trên các nhóm củng tộc khácnhau cho thấy tỷ lệ ĐTĐTN khác nhau rõ rệt và bệnh có xu hướng gặp nhiều

Người Châu Á 90 12,2%

Bảng 1.2 Tỷ lệ ĐTĐTK của một số quốc gia trên thế giới [13]

Bảng 1.3 Tỷ lệ ĐTĐTN qua nghiên cứu tại Việt Nam

Nguyễn Thị Lệ Thu [51] 2010 BV Bạch Mai 5,97

1.5 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường thai nghén

Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐTN đến nay còn chưa rõ ràng Một số nhàkhoa học cho rằng ĐTĐTN là một dạng đặc biệt giống ĐTĐ typ2 chỉ khác làxuất hiện trong thời kì mang thai

1.5.1 Hiện tượng kháng Insulin của tế bào

Đây được coi là cơ chế hay gặp nhất của ĐTĐTN.Tại hội thảo quốc tếlần thứ 5 về ĐTĐTN các bằng chứng đưa ra đẵ chứng minh rằng sự khángInsulin sinh lý do thai nghén đã làm lộ ra các khiếm khuyết có sẵn từ trướccủa tế bào β đảo tụy, đó là cơ chế gây nên ĐTĐTN [14]

Về mặt chuyển hóa thai nghén bình thường được coi là “cơ địa”ĐTĐ do có tình trạng kháng Insulin sinh lý gây nên bởi các hormon rau thai,bắt đầu gần giữa thai kì và tiến triển suốt quý 3.Tất cả những biến đổi chuyểnhóa trên cơ thể người mẹ là nhờ tác dụng của các hormon rau thai Trong quý

1 của thai kì, có sự tăng nhậy cảm của insulin là do tăng tiết estogen vàprogesteron.Trong phần sau quý 2 và đầu quý 3, có sự suy giảm độ nhạy củainsulin, liên quan đến một loạt các hormon khác như Human plancentallactogen (HPL), leptin, prolactin và cortisol [2]

1.5.2 Yếu tố béo phì

Béo phì là một trong các nguy cơ chính của ĐTĐ và một số bệnh lýliên quan đến chuyển hóa Hiện nay phát hiện ra một trong những nguyênnhân gây ra béo phì là do gen phát triển Các gen này điều khiển tổng hợp

leptin – là chất có vai trò trong việc quản lý dự trữ lipid tại các mô mỡ, tạonên sự ăn ngon miệng và điều khiển chuyển hóa năng lượng tại các mô mỡ.

Do vậy khi có rối loạn gen này bệnh nhân sẽ có cảm giác đói và ăn ngonmiệng mặc dù không thiếu năng lượng Điều này dẫn đến béo phì và rối loạnchuyển hóa

1.5.3 Rối loạn cơ quan thụ cảm của Insulin

Trong các trường hợp ĐTĐTN, 1 thường rất thấp, trong khi

IRS-2 lại tăng cao dẫn đến quá trình chuyển hóa glucose trong tế bào bị rối loạn dotác động của insulin bị giảm sút Ngoài ra trong các nghiên cứu gần đây chothấy những bệnh nhân ĐTĐ do tăng kháng insulin, lượng PC -1(plasma cellmembrane glycoprotein ) tăng rất cao tại cơ quan thụ cảm của insulin, làmgiảm khả năng tiếp nhận insulin tại các cơ quan thụ cảm ở màng tế bào

IRS-1 là protein vòng được phosphoryl hóa giúp truyền tín hiệu từ các

cơ quan thụ cảm của insulin và cơ quan thụ cảm của insulin like growth factor

từ màng tế bào vào trong tế bào Như vậy IRS-1 có vai trò quan trọng trong quátrình chuyển hóa glucose vào trong các tế bào và phát triển cấu trúc mô Sựthiếu hụt IRS-1 sẽ dẫn đến ĐTĐ trên lâm sàng và ảnh hưởng đến sự phát triểncủa cơ thể

IRS -2 là protein có vai trò trong việc điều hòa hoạt động của insulin,

nó có vai trò như một yếu tố ức chế các cơ quan thụ cảm tyrosin kinase

Gần đây những phát hiện mới về cơ quan thụ cảm của PPAR(perroxisome proliferator activate receptor) và vai trò chuyển hóa của nótrong chuyển hóa insulin là một cơ chế bệnh sinh mới Ngoài vai trò điều hòalipid, PPAR-gama còn tham gia vào cơ chế vận chuyển insulin qua màng tếbào Vì vậy rối loạn hoạt động của men này sẽ dẫn đến giảm tính nhậy cảmcủa các tế bào với insulin và hậu quả gây ĐTĐTN

1.5.4 Rối loạn vận chuyển Glucose và hoạt động của insulin

Sự vận chuyển insulin qua màng tế bào do các protein vận chuyển cótên là GLUT(glucose transporrter) đảm nhận Có khoảng 13 loại GLUT,trong đó GLUT4 đóng vai trò chính vận chuyển glucose qua màng tế bào tại

cơ và mô mỡ Khi các gen điều khiển tổng hợp protein vận chuyển bị rối lọanthì quá trình vận chuyển sẽ bị ảnh hưởng nghiêm trọng và glucose không vàođược trong tế bào làm cho glucose máu tăng cao Ở người ĐTĐTN hiệntượng giảm GLUT4 rất rõ rệt , theo Garvey nghiên cứu vào năm 2008 thấyrằng GLUT4 ở ĐTĐTN chỉ bằng 60% so với người mang thai bình thường

1.5.5 Rối loạn chức năng đảo tụy

Cơ chế trước đây cho rằng là đặc trưng của ĐTĐ typ1, nhưng ngày naythấy rằng ĐTĐTN cũng có một số biểu hiện của suy giảm chức năng đảo tụy

1.5.6 Cơ chế tự miễn

Sự xuất hiện các kháng thể ở thai phụ ĐTĐTN chứa tỷ lệ 1,6-3,8%trong các nguyên nhân gây ĐTĐTN Các kháng thể hay gặp là kháng thểkháng insulin, kháng thể kháng glutamic acidecarboxylase

1.5.7 Cơ chế di truyền

Các gen gây ĐTĐ typ1 được nghiên cứu là di truyền theo kiểu gen trội

và đặt tên là MODY, gen nằm trên các ADN của ty nạp thể Đột biến genMODY thường tìm thấy ở bệnh nhân ĐTĐ typ1, nhưng gần đây đã pháthiện thấy ở thai phụ ĐTĐTN (khoảng 10%)

1.5.8 Yếu tố thai nhi

Nghiên cứu của Barker (1999) đã chỉ ra rằng rất nhiều bệnh lý mạntính như tăng huyết áp , ĐTĐ typ2, ĐTĐTN, mạch vành … là kết quả củatương tác qua lại giữa môi trường sống và gen di truyền Trong đó môi trườngđầu đời, môi tường trong buồng tử cung có vai trò vô cùng quan trọng, nó

“lập trình hóa” tương lai sức khỏe và bệnh tật của mỗi người khi trưởngthành Môi trường trong buồng tử cung là yếu tố quyết định, nó có thể thayđổi sinh trưởng và phát triển của thai nhi, trong khi kiểu gen (ở mẹ hoặc con)chỉ có thể làm tăng hoặc giảm tính cảm thụ với các biến đổi cuả môi trường

đó [15],[16],[17], [3]

1.6 Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai nghén

* Nguy cơ cao

- Tuổi trên 35

- Thừa cân, béo phì:

Ở người béo phì có tỷ lệ bị ĐTĐ cao và có tới 80-90% người bị ĐTĐ

có béo phì ở hoa kì Hầu hết các nghiên cứu đều nhận thấy tỷ lệ ĐTĐTN ởnhóm phụ nữ béo phì cao [18]

Theo khuyến cáo của WHO đề nghị cho khu vực châu Á -Thái BìnhDương tháng 2/2000, BMI ≥ 23 được coi là thừa cân và béo phì [19]

Tạ văn Bình và cộng sự trong nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐTNnhóm BMI <23 và nhóm BMI ≥ 23 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vớip<0,005

- Tiền sử gia đình:

Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, đặc biệt là người ĐTĐ thế hệ thứnhất là một trong những yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTN chiếm 50-60% sovới nhóm không có tiền sử gia đình [18],[20] Theo nghiên cứu củaWagaarachchi năm 2001thấy tỷ lệ mắc ĐTĐTN của thai phụ có tiền sử giađình là 5,2% trong khi nhóm không có tiền sử gia đình là 3,9% [20]

- Tiền sử đẻ con ≥ 4000g, với người Việt nam chỉ cần từ 3600 trở lên

Cân nặng trẻ lúc đẻ ra vừa là hậu quả của ĐTĐTN vừa là yếu tố nguy

cơ cho lần mang thai sau

- Tiền sử bất thường về dung nạp glucose:

Đây là yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTN Đa số người có tiền sửRLDNG thì khi có thai đều bị ĐTĐTN Tiền sử này bao gồm cả tiền sử bịĐTĐTN từ những lần sinh trước, và giảm dung nạp glucose [21].Trongnghiên cứu của mình, Wah Cheung đã nhận thấy đây là yếu tố nguy cơ củaĐTĐTN với tỷ suất chênh so với nhóm không mắc ĐTĐTN là OR =14,5 [19]

- Tiền sử sản khoa bất thường:

Bao gồm các tiền sử bất thường như: Thai chết lưu, sẩy thai liên tiếpkhông rõ nguyên nhân Các yếu tố này vừa được coi là hậu quả của ĐTĐTKvừa là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTN [22]

- Tiền sử ĐTĐTN, theo Carol A Major và cộng sự (1998) 69% phụ

nữ bị ĐTĐTN lần trước sẽ bị lại ở lần có thai sau

- Chủng tộc:

Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK rất khác nhau tuỳ từngchủng tộc Đáng chú ý là rất nhiều nghiên cứu khẳng định phụ nữ Châu Átrong đó có Việt Nam có tỷ lệ ĐTĐTK cao Khi nghiên cứu 180 thai phụChâu Á, Gunton (Úc) năm 1998 thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 10,6% [32] Với nghiêncứu của Moses tỷ lệ là 12,2% [12] Henry O.A và cộng sự thấy tỷ lệ ĐTĐTN

ở các thai phụ gốc Việt Nam là 7,8% (144/ 1839) [23]

- Tình trạng khi đang có thai:

+ Sản phụ uống nhiều, đi tiểu nhiều, nhiễm nấm tái phát nhiều lần.+ Tăng cân nhanh, nhiều (>20kg), béo phì, BMI vượt quá 120%

+ Xét nghiệm đường niệu dương tính cao (>1g/l).

+ Đa ối nguyên phát

+ Thai to > 4000g

+ Mẹ lớn tuổi, > 35 tuổi

1.7 Hậu quả của ĐTĐTN đến mẹ và thai nhi

Các thai phụ ĐTĐTN có nguy cơ cao mắc rất nhiều các biến chứng sản khoa

1.7.1 Hậu quả đối với mẹ

1.7.1.1.Hậu quả trước mắt

- Tăng huyết áp:

Thai phụ ĐTĐTN dễ bị tăng huyết áp hơn các thai phụ bìnhthường.Tỷ lệ bị tăng huyết áp trong thời gian mang thai có thể đạt tới 10%[24] Nghiên cứu của Vambergue và cộng sự tại 15 trung tâm Bắc Pháp đã chỉ

ra rằng các thai phụ bị ĐTĐTN có tỷ lệ bị cao huyết áp là 17% tăng hơn sovới nhóm chứng chỉ là 4,6% (p < 0,005) [25]

- Tiền sản giật và sản giật:

Thai phụ ĐTĐTN có nguy cơ bị tiền sản giật cao hơn các thai phụthường Tiền sản giật bao gồm các triệu chứng: tăng huyết áp, có protein niệu,phù Tỷ lệ các phụ nữ ĐTĐTN bị tiền sản giật khoảng 12% cao hơn các phụ

nữ không bị ĐTĐTN (8%) [24]

- Sẩy thai và thai lưu:

Người ĐTĐTN tăng nguy cơ bị sẩy thai tự nhiên, điều này liên quanđến kiểm soát ĐH kém Vì vậy các phụ nữ hay bị sẩy thai liên tiếp không rõnguyên nhân thì cần phải kiểm tra glucose máu

Thai chết lưu ở thai phụ bị ĐTĐTN gặp với tần suất cao hơn so vớinhóm chứng Phần lớn các trường hợp thai chết lưu ở người ĐTĐTN xảy rađột ngột Thai hay bị chết lưu khi glucose máu của người mẹ kiểm soát kém,khi thai to so với tuổi thai, khi bị đa ối, và thường xảy ra vào những tuần cuốicủa thai kỳ Người ta nhận thấy rằng mặc dù tỷ lệ tử vong chu sinh giảm đimột cách có ý nghĩa so với trước đây nhưng tỷ lệ thai lưu vẫn còn và tỷ lệthai lưu/tử vong chu sinh là 2/1 [12].

- Đẻ non:

Tỷ lệ đẻ non ở thai phụ ĐTĐTN cao gấp 3 lần không ĐTĐ [4], [10]thường là do thầy thuốc chủ động cho đẻ sớm vì lo ngại về ĐTĐ, kiểm soát

ĐH kém, từ chối điều trị ĐTĐ, không yên tâm về tình trạng thai, là những lý

do làm gia tăng tỷ lệ đẻ non

so với các thai phụ không ĐTĐTN [26]

- Nhiễm khuẩn tiết niệu:

Thai phụ ĐTĐTN dễ bị nhiễm khuẩn tiết niệu Nghiên cứu của Farooqcho thấy rằng nếu kiểm soát tốt glucose máu thì tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệuchỉ còn 6% [26] Có nhiều yếu tố thuận lợi làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tiếtniệu ở thai phụ ĐTĐTN: nồng độ glucose máu, đường niệu cao, trong thờigian mang thai, bản thân các thai phụ có sự suy giảm chức năng miễn dịch,mang thai gây chèn ép bàng quang

- Viêm thận – bể thận:

Tỷ lệ từ 2,2-4,9% Trong lâm sàng, người ta khuyên rằng nên cấynước tiểu hàng loạt, tối thiểu mỗi quý một lần và điều trị triệt để cả nhữngtrường hợp có vi khuẩn niệu không triệu chứng vì sẽ chuyển thành viêm thận–bể thận thực sự nếu không được điều trị [10]

- Làm nặng thêm bệnh lý võng mạc Đó là biểu hiện phổ biến nhất củabệnh lý mạch máu do ĐTĐ

- Hạ đường huyết:

Trong điiều trị ĐTĐTN, khi mục tiêu kiểm soát ĐH quá chặt chẽ,hoặc nôn kéo dài trong quý đầu thai kì sẽ đặt thai phụ trước nguy cơ hạ ĐH vàkhi điều trị quá mức cần thiết dẫn đến ĐH liên tục thấp hơn giới hạn bìnhthường, sẽ khiến cho cân nặng trẻ lúc sinh thấp hơn tuổi thai [14]

- Nhiễm toan ceton:

Mặc dù chỉ chiếm phụ 1% số thai phụ ĐTĐ nhưng nhiễm toan ceton vẫn

là một biến chứng nghiêm trọng nhất đe dọa tính mạng cả mẹ và thai nhi [27]

1.7.1.2 Hậu quả lâu dài

- Phát triển thành ĐTĐ typ2:

Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng các phụ nữ có tiền sử ĐTĐTN dễmắc ĐTĐ type II Theo Hyer, khoảng 17% đến 63% các phụ nữ ĐTĐTN sẽ bịĐTĐ type II trong thời gian sau 5 năm đến 16 năm [28] Tóm tắt của 28nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ bị ĐTĐ type II của các phụ nữ có tiền sửĐTĐTN từ 2,6% tới > 70% với thời gian theo dõi từ 6 tuần tới 28 năm [29]

Nghiên cứu của Bian và cộng sự trong 11 năm theo dõi, các tác giảnhận thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ type II ở nhóm phụ nữ có tiền sử ĐTĐTN là 33 %cao hơn hẳn nhóm chứng chỉ là 2,6%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P

< 0,05 [30]

- Tái phát ĐTĐTN:

Ở những lần mang thai sau nguy cơ tái phát ĐTĐTN là 30-84% [2]

1.7.2 Hậu quả đối với thai nhi và trẻ sơ sinh.

1.7.2.1 Biến chứng sớm

- Thai to

Thai to là cân nặng khi sinh đủ tháng > 4000g Thai to là do có sự tăngtiết insulin của thai nhi, làm tăng nhu cầu năng lượng của thai nhi, làm thainhi phát triển quá mức.Thai phụ ĐTĐTN nếu kiểm soát ĐH không tốt thì tỷ lệthai to có thể cao tới 20-45% [2]

Vì vậy kiểm soát tốt glucose máu cho các thai phụ ĐTĐTN trong thờigian mang thai và chuyển dạ sẽ tránh được tai biến này Và cũng vì vậy màcần phải theo dõi chặt glucose máu cho trẻ sơ sinh trong 3 ngày đầu sau đẻ[32], [33],[34],[35]

- Hạ canxi máu sơ sinh

Hạ can xi máu sơ sinh là khi can xi huyết tương < 2 mmol/l ở trẻ đủtháng và < 1,75 mmol/l ở trẻ thiếu tháng [27],[2] Hạ can xi là nguyên nhân củanhiều tình trạng nguy cấp chu sinh như ngạt, đẻ non Tỷ lệ được báo cáo là 10-20% ở trẻ có mẹ bị ĐTĐTN trong 3 ngày đầu tiên sau đẻ [2] Nhưng hiện naychế độ kiếm soát ĐH chặt chẽ thì tỷ lệ này đã giảm hơn.

- Tăng bilirubin máu

Tăng Billirubin máu là khi Bilirubin máu >12mg/dl (205mmol/l).Tăng Billirubin gặp khoảng 20-25% sơ sinh của thai phụ ĐTĐ Cơ chế cònchưa rõ ràng, có thể do chậm trưởng thành gan trong buồng tử cung [4] vàkhi điều trị sớm tăng hồng cầu có thể làm tăng Billirubin máu [10] Chậm cho

ăn qua đường tiêu hóa làm giảm nhu động ruột và tăng chu trình gan ruột củabillirubin cũng có thể làm tăng Billirubin máu [2]

- Hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh: Trước đây, hội chứng suy hôhấp cấp chu sinh thường gặp và có tiên lượng rất nặng Ở thai phụ ĐTĐTN,nguy cơ suy hô hấp sơ sinh tăng lên do insulin của thai có tác dụng ức chếtổng hợp, chế tiết phospholipid là chất tham gia cấu thành nên màngsurfactant ở phổi thai nhi [10] Ngày nay với những tiến bộ trong chăm sóc vàđiều trị cho các bà mẹ ĐTĐ TN nên tỷ lệ trẻ bị hội chứng suy hô hấp cấp chu

sinh đã giảm từ 31% xuống còn 3% [35] Do vậy có thể nói đây là biến chứng

có thể dự phòng được nếu bà mẹ được chăm sóc điều trị tích cực

- Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh: Người ta nhận thấy rằng tỷ lệ tử vongchu sinh của các trẻ sinh ra từ các thai phụ ĐTĐTK cao hơ n các thai phụkhông bị ĐTĐ Nguyên nhân tử vong chu sinh vẫn còn chưa được biết rõ.Nhiều tác giả cho rằng có thể tăng glucose máu và tăng insulin máu làmthai nhi bị giảm oxy máu, nhiễm toan, từ đó gây mất khả năng chống đỡcủa trẻ với tình trạng hạ oxy [36]

- Ngoài ra trẻ còn dễ mắc các bệnh khác như: dị tật bẩm sinh, chậmphát triển trong tử cung, phì đại cơ tim

1.7.2.2 Các biến chứng muộn

- Tăng nguy cơ béo phì ở các trẻ em

- Dễ mắc ĐTĐ typ2 khi trưởng thành

- Chậm phát triển trí tuệ

- Bé gái sau này dễ mắc bệnh ĐTĐ

Chính vì ĐTĐTK để lại nhiều hậu quả cho mẹ và con, nên việc chẩnđoán và điều trị kịp thời có thể làm giảm biến chứng cho mẹ, giảm bệnh lý và

tỷ lệ tử vong cho mẹ và con

1.8 Chẩn đoán

1.8.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán của ĐTĐTN

Chưa có tiêu chuẩn thống nhất để chẩn đoán ĐTĐTN trên toàn thếgiới Các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTN còn là vấn đề tranh cãi mặc dù đã cónhiều hội nghị quốc tế đề cập đến vấn đề này Nhưng các tiêu chuẩn chẩn đoánxây dựng dựa trên tỷ lệ bệnh tật liên quan có tính thuyết phục hơn cả Đó là các

tiêu chuẩn xây dựng dựa trên nghiên cứu về tỷ lệ các tai biến sản khoa, tỷ lệ mắcĐTĐ trong tương lai của mẹ và các tai biến cho thai và trẻ sơ sinh với mứcglucose máu đó Tiêu chuẩn chẩn đoán dưới đây dựa trên cơ sở đó.

Theo hướng dẫn của Hiệp hội ĐTĐ hoa kỳ (ADA 2007) về thực hiệnxét nghiệm dung nạp glucose [14]:

- Bệnh nhân được nhịn đói và lấy máu đo đường huyết Sau đó bệnhnhân được cho uống 75g Glucose Đo lại đường huyết sau uống 1h và 2h

- Xét nghiệm dung nạp Glucose phải được thực hiện vào buổi sángsau khi nhịn đói qua đêm ít nhất 8h

- Việc chẩn đoán ĐTĐTN khi có 2 trong 3 giá trị bằng hoặc vượtngưỡng ĐH sau đây:

2 giờ 8,5 (153 )

Đây cũng là tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu của Hiệp hội ĐTĐ vàthai nghén Quốc tế IADPSG ( International Association of Diabetes andPegnancy Stady Groups)

Tuy nhiên theo nghiên cứu của chúng tôi tại Bệnh viện phụ sản TrungƯơng thì việc chẩn đoán ĐTĐTN được hiện theo tiêu chuẩn của ADA 2007

1.8.2 Thời điểm sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐTN

- Năm 1998, tại HNQT lần thứ IV về ĐTĐTN, các yếu tố nguy cơ củaĐTĐTN được chia làm ba mức độ: nguy cơ cao, nguy cơ trung bình, nguy cơthấp Tùy thuộc vào mức độ nguy cơ mà áp dụng thời gian sàng lọc ĐTĐTN(phụ lục1)

- Nhóm nguy cơ cao cần phải xét nghiệm xem có phải ĐTĐ typ2 thực

sự không Nếu xét nghiệm bình thường thì cần phải xét nghiệm lại vào tuầnthai thứ 24-28

- Nhóm nguy cơ thấp không cần tầm soát ĐTĐ

- Nhóm nguy cơ trung bình nên tầm soát ĐTĐ vào tuần thai thứ 24–28

1.9 Điều trị bệnh ĐTĐTN

1.9.1 Kiểm soát đường huyết: mục tiêu là đạt được ĐH bình thường nhưng vẫn phải cung cấp đủ nhu cầu dinh dưỡng cho thai phát triển và mẹ

có sức khỏe tốt [11]

Bảng 1.4 Mục tiêu kiểm soát ĐH cho thai phụ ĐTĐTN (ADA 2007)

Khuyến cáo hội thảo quốc tế lần thứ 5 về ĐTĐTN [14].

HbA1C (Hemoglobin phân nhóm A1C):Hemoglobin của hồng cầugắn với glucose trong huyết tương bằng phản ứng Glycosylat sẽ tạo raGlycated hemoglgobin Nhóm HbA1 gồm 3 phân nhóm là HbA1A, HbA1B,HbA1C Trên lâm sàng người ta sử dụng HbA1C để theo dõi tình trạng kiểmsoát đường huyết (HbA1C đặc hiệu hơn cả ) Nồng độ HbA1C trong máuphản ánh nồng độ trung bình của glucose trong khoảng thời gian bằng 1 đờisống trung bình của hồng cầu là 120 ngày, do vậy HbA1C đưược dùng đểtheo dõi kết quả kiểm soát glucose máu trong vòng khoảng 8 tuần lễ trước đó.Điều đó có nghĩa là khi muốn đánh giá kết quả kiểm soát ĐH hiện tại phải đoHbA1C sớm nhất là sau 4 tuần nữa [38]

1.9.2 Chế độ ăn

- Chế độ ăn là nền tảng của việc điều trị ĐTĐTN

- Chế độ ăn của người phụ nữ mang thai phải đạt được những mục tiêu sau:+ Không gây tăng glucose máu lúc đói và sau khi ăn: kiểm tra glucosemáu lúc đói và glucose máu sau ăn

+ Chế độ dinh dưỡng cần đảm bảo sự tăng trọng cần thiết của thaikỳ:0,45kg mỗi tháng trong quý đầu, 0,2-0,35 kg mỗi tuần trong quý 2 và 3của thai kỳ

+ Đảm bảo thai nhi phát triển bình thường: nhu cầu năng lượng từ 25 -35kcal/ kg, thành phần gồm carbonhydrat 40-55%, protein 20%, chất béo 25-40%.

+ Nên kiêng các thức ăn, nước uống chứa nhiều đường hấp thu nhanhnhư sữa đặc, nước ngọt, bánh kẹo và hạn chế đồ ăn nếp, khuyến khích ăncác loại carbohydrat hấp thu chậm( đường phức và các chất xơ)

+ Bữa ăn chia nhỏ làm nhiều lần trong ngày: 3 bữa chính và 3 bữa phụ

1.9.3 Luyện tập

Hội ĐTĐ Hoa Kỳ khuyến cáo ở thai phụ có thai nếu không có chốngchỉ định về sản khoa và nội khoa, thì nên bắt đầu hoặc tiếp tục tập luyện ởmức vừa phải vì nó có tác dụng làm giảm glucose máu ở người mẹ Đi bộ saubữa ăn 20 phút là hoạt động nên thực hiện ở thai phụ, giúp kiểm soát glucosemáu tốt hơn Bởi cũng là một bài tập tốt cho thai phụ Trong khi tập nên giữcho nhịp tim không vượt quá 140 lần/phút [9]

1.9.4 Điều trị bằng thuốc

Điều trị bằng thuốc được chỉ định khi chế độ ăn và luyện tập khôngđảm bảo kiểm soát được glucose máu Cho đến nay insulin human(nguồn gốcngười) là thuốc duy nhất được FDA chấp nhận cho thai phụ ĐTĐTN Liềutrung bình khởi đầu là 0,3 đơn vị /kg cân nặng/ ngày, chia tiêm dưới da 2-4lần mỗi ngày, vào trước bữa ăn và trước khi đi ngủ

Insulin người tổng hợp hầu như không gây dị ứng Insulin không đi quahàng rào rau thai vì vậy không gây hạ glucose máu trực tiếp của thai nhi [39],[40]

1.10 Thời điểm kết thúc thai kỳ và phương pháp đẻ.

1.10.1 Thời điểm kết thúc thai kỳ.

ĐTĐTN không phải là chỉ định đình chỉ thai nghén trước 38 tuầnnếu không có bằng chứng thai bị tổn thương [5] Quyết định thời điểm lý

tưởng để kết thúc thai kỳ là việc cân nhắc của bác sĩ sản khoa, giữa mộtbên là các nguy cơ thai chết trong buồng tử cung giai đoạn cuối thai kỳ,thai to gây ra các sang chấn trong cuộc đẻ và nhiều biến chứng chu sinhkhác là hậu quả của thai to( nếu cho đẻ muộn ), với một bên là suy hô hấp

sơ sinh do chưa trưởng thành phổi, khả năng phải mổ lấy thai cao do gâychuyển dạ thất bại (Nếu cho thai ra sớm, chưa đủ tháng)

1.10.2 Phương pháp đẻ

Trong ĐTĐTN việc lựa chọn phương pháp đẻ là quyết định khókhăn tiếp theo của các nhà sản khoa, bởi vì mỗi cuộc đẻ là là một cặp mẹcon bị tổn thương bởi ĐTĐTN và đến nay nó vẫn là vấn đề gây tranh cãi.Bằng chứng có được từ các nghiên cứu về vấn đề này còn rất thiếu Hơnnữa, đôi lúc quyết định lựa chọn phương pháp nào của người thầy thuốccòn bị ảnh hưởng bởi các yếu tố xã hội

1.10.3 Theo dõi ĐH trong chuyển dạ và ngay sau đẻ.

Các nghiên cứu đã cho thấy có sự giảm nhu cầu insulin khi bắt đầuchuyển dạ [10] Nếu ĐH mẹ cao sẽ gây tăng ĐH và tăng insulin ở thai dẫnđến hạ ĐH sơ sinh Khi ĐH mẹ trong cuộc đẻ > 8,3 mmol/l có thể gây suythai do thiếu oxy Vì vậy, mục tiêu ĐH trong cuộc đẻ cần duy trì từ 3,3 -5,6mmol/l, đề phòng tai biến cho thai và sơ sinh [2]

- Với thai phụ chỉ điều trị bằng điều chỉnh chế độ ăn [2]

+ Thực hiện chế độ ăn như trước khi chuyển dạ

+ Theo dõi ĐH theo chế độ thông thường

- Với thai phụ có điều trị insulin

+ Có thể có sự tăng nhạy cảm bất thường với insulin trong chuyển

dạ nên phải chỉ định truyền insulin liều thấp liên tục tĩnh mạch Hơn nữa,

để vừa kiểm soát đựơc chặt chẽ ĐH vừa tránh được nguy cơ hạ ĐH và cungcấp đủ năng lượng cho sản phụ, người ta vừa truyền glucose, vừa truyềninsulin để đạt và duy trì ĐH mục tiêu [2].

+ Vào ngày chuyển dạ, thai phụ nhịn ăn sáng và không tiêm liềuinsulin của buổi sáng hôm đó [2]

+ Truyền Ringerlactat chứa 5% dextrosse với tốc độ 100 -125ml/giờ Dùng insulin bơm điện pha 50 đơn vị insulin nhanh trong dungdịch muối đẳng trương cho vừa đủ 50ml, truyền tĩnh mạch, chỉnh liềuinsulin theo ĐH như bảng 1.3 Theo dõi ĐH 1 giờ /1 lần [2]

Bảng 1.5 Theo dõi ĐH và chỉnh liều insulin trong chuyển dạ

Đường huyết (mmol/l) Liều insulin (đơn vị / giờ)

>10,6 Kiểm tra ceton niệu và báo bác sỹ

+ Sau khi mổ lấy thai, Theo dõi ĐH 2 giờ /1 lần, nuôi dưỡng bằngtruyền tĩnh mạch glucose đẳng trương, thận trọng trong sử dụng insulin vìsau khi lấy bỏ bánh rau, lượng HPL giảm nhanh làm mất hiện tượng khánginsulin nên dễ gây hạ ĐH Thường sau 2 ngày đầu sau phẫu thuật sản phụ

chưa ăn nên ít phải dùng insulin Khi sản phụ ăn được, nếu ĐH còn cao thìtiếp tục dùng insulin [2].

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Các thai phụ có hồ sơ bệnh án trong 3 tháng cuối của thai kì (từ 26tuần trở lên), đẻ tại Bệnh viện phụ sản Trung Ương

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Đã đựơc chẩn đoán ĐTĐTN và đang phải điều trị bằng điều chỉnhchế độ ăn hay dùng thuốc

- Hoặc xét nghiệm ĐH khi vào viện đủ tiêu chuẩn chẩn đoánĐTĐTN theo ADA 2007 mà trước đó chưa được chẩn đoán ĐTĐTN

- Hoặc xét nghiệm ĐH bất kì khi vào viện ≥ 11,1 mmol/l mà trước đóchưa được chẩn đoán ĐTĐ

- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ các thông tin và số liệu cần nghiên cứu

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ hoặc ĐTĐTN

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ số liệu nghiên cứu

- Có tiền sử mắc các bệnh gây tăng ĐH thứ phát hoặc dùng một trongcác thuốc gây tăng ĐH: Truyền đường, corticoid, lợi tiểu, thuốc chẹn β giao cảm…

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 6/2014 trở về trước cho đến khi đủ cỡ mẫu

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện phụ sản Trung Ương

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi thiết kế nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng cỡ mẫu nghiên cứu thuận tiện

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu

Các số liệu nghiên cứu thu thập từ bệnh án nghiên cứu được ghi chépđầy đủ theo mẫu bệnh án nghiên cứu thiết kế sẵn

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

2.2.4.1 Chẩn đoán ĐTĐTN theo ADA2007

Chẩn đoán ĐTĐTN khi có 2 trong 3 giá trị bằng hoặc vượt ngưỡng ĐH sau đây:

Thời điểm lấy mẫu Giá trị ĐH: mmo/l (mg/dl)

- Đường huyết lúc đói: Đường máu tĩnh mạch sau ăn bữa cuối cùng

8-12 giờ, làm vào buổi sáng

- Đường huyết sau 1 giờ: Đường máu tĩnh mạch sau ăn 1 giờ

- Đường huyết sau 2 giờ: Đường máu tĩnh mạch sau ăn 2 giờ

2.2.4.2 Đặc điểm của thai phụ ĐTĐTN và sơ sinh.

- Địa chỉ: Hà nội /Nơi khác

* Các thông tin về tiền sử

- Tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất bị ĐTĐ, ĐTĐTN, béo phì, dị tật bẩm sinh

- Tiền sử bản thân: ĐTĐTN, béo phì trước mang thai, cao HA

- Tiền sử sản khoa: số lần mang thai, thai chết lưu, tử vong chu sinh,thai dị dạng, đẻ non, đẻ thường, mổ đẻ, đẻ thai to( trên 4000g )

* Các thông tin thăm khám dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng củathai phụ ĐTĐTN

- Tuổi thai (tuần ): được tính từ ngày đầu của kì kinh cuối cùng hoặc dựatheo siêu âm sớm nhất trong 3 tháng đầu nếu sản phụ không nhớ ngày đầu của kìkinh cuối cùng.Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy tuổi thai từ 26 tuần trở lên

+ Tăng HA (HA ≥ 140/90mmHg hoặc HA tâm thu tăng thêm30mmHg, HA tâm trương tăng thêm 15mmHg so với trị số HA bình thườngtrước khi có thai ), và được đo tổi thiểu 2 lần cách nhau 4 giờ

+ Phù: khi có dấu hiệu phù và cân nặng tăng ≥ 2250g/tháng

+ Protein niệu ≥ 0,3g/l

- Chiều cao(cm), cân nặng(kg), tính chỉ số khối cơ thể Index-BMI) theo công thức: BMI =Cân nặng)(Kg)/bình phương chiều cao(m) Đánh giá theo khuyến cáo của WHO đề nghị cho khu vực Châu Á TháiBình Dương (2000) [42]

(Body-Mass-Theo đó chia làm 2 nhóm là : Thai phụ có BMI < 23: Bình thườngBMI ≥ 23: Thừa cân, béo phì

- Đa ối: chỉ sối ối > 250mm hoặc số đo 1 khoang ối > 80mm (theophương thẳng đứng)

* Đặc điểm và biến chứng sơ sinh

- Trọng lượng thai khi sinh (g): Tính ngay khi sinh, tính đến g

- Chỉ số Apgar( điểm): Dựa vào đánh giá các thông số về đặc điểm:nhịp tim, tình trạng hô hấp, trương lực cơ, phản xạ, màu sắc da để cho điểm ởphút thứ nhất và phút thứ 5 sau sinh (phụ lục 2)

+ Trẻ ngạt nguy kịch , cần được hồi sức tích cực: Điểm số Apgar 1-3 điểm.+ Trẻ ngạt, cần được hồi sức tốt: Điểm Apgar 4-7 điểm

+ Trẻ tốt :Apgar 8-10 điểm

* Biến chứng:

- Thai chết trong TC: Thai chết trước khi ra khỏi TC