nghiên cứu tình hình và thái độ xử trí thai từ 4000g trở lên ở những sản phụ đến đẻ tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2014

Mặt khác, trẻ sơ sinh có cân nặng cao cũng hay gặp một số yếu tố nguy cơ: sang chấn trongcuộc đẻ, ngạt, hạ đường huyết… Trong những năm gần đây ở Việt Nam, với sự phát triển của nền kinh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai nghén và sinh đẻ là chức năng sinh lý quan trọng của người phụ

nữ Trọng lượng khi sinh của trẻ có một vai trò quan trọng trong đời sống củatrẻ sơ sinh khi mà trẻ thay đổi từ môi trường trong buồng tử cung của người

mẹ sang môi trường sống bên ngoài Trọng lượng của trẻ là một yếu tố gópphần không nhỏ tới tỷ lệ tử vong, tỷ lệ mắc bệnh trong thời kỳ sơ sinh, sựphát triển về trí tuệ thể lực của trẻ sau này

Trọng lượng trung bình của trẻ sơ sinh Việt nam là 3000g ± 200[1] Trẻ sơ sinh có cân nặng lớn hơn so với tuổi thai còn gọi là thai to.Thai to ≥ 4000g có nhiều yếu tố thuận lợi để giúp trẻ phát triển tốt về thểchất, tinh thần và vận động sau này Tuy nhiên, ở những trường hợp đẻ thai to

≥ 4000g có thể xảy ra nhiều nguy cơ cho cả bà mẹ và trẻ sơ sinh Phát hiện

và đánh giá nguy cơ thai to có ý nghĩa quan trọng trong chăm sóc, quản lýthai nghén và tiên lượng cuộc đẻ

Theo nghiên cứu của Vũ Thị Duyên [2] tại bệnh viện Bạch Maitrong hai năm từ 2002 – 2003 trẻ có cân nặng ≥ 4000g chiếm tỷ lệ 2,78%.

Lê Thị Yến nghiên cứu trong năm 2002 bệnh viện Phụ Sản Trung ương tỷ lệtrẻ đẻ ≥ 400g là 2,6% Một nghiên cứu khác của Vetr M [3] từ năm 2000 –

2004 tỷ lệ đẻ thai ≥ 4000g ở Cộng hoà Czech là 10,8%…và gần đây nhất lànghiên cứu của Buasaykham năm 2007 tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ươngtrẻ sinh ra có trọng lượng lớn hơn hoặc bằng 4000g chiếm tỉ lệ 2,09% [4].theo nghiên cứu của Mathew M [5] về các yếu tố nguy cơ của thai to ≥ 4000g

và các hậu quả lâm sàng trên 350 311 thai phụ cũng chỉ ra rằng những người

mẹ đẻ thai to thường có những yếu tố nguy cơ liên quan: tiền sử bị tiểu đường

từ trước hoặc tiểu đường xuất hiện trong khi mang thai, béo phì, tăng cânnhiều khi mang thai, tỷ lệ phải can thiệp phẫu thuật mổ lấy thai cao Các biếnchứng trong chuyển dạ: ngôi bất thường, chảy máu, sang chấn đường sinh dục

… đều cao hơn nhóm phụ nữ đẻ con có trọng lượng trung bình Mặt khác, trẻ

sơ sinh có cân nặng cao cũng hay gặp một số yếu tố nguy cơ: sang chấn trongcuộc đẻ, ngạt, hạ đường huyết…

Trong những năm gần đây ở Việt Nam, với sự phát triển của nền kinh

tế và xã hội, đời sống của người dân được cải thiện, việc chăm sóc và quản lýthai nghén tốt hơn, trọng lượng trẻ sơ sinh cũng có xu hướng tăng hơn so vớinhững thập kỷ trước Nguy cơ trong khi có thai và trong chuyển dạ của nhữngtrường hợp thai ≥ 4000g cũng tăng lên Như vậy quản lý thai nghén tốt, pháthiện, điều trị sớm các yếu tố nguy cơ, dự đoán trọng lượng thai trước sinh,phân tuyến đẻ đúng sẽ góp phần làm giảm các biến chứng trong và sau đẻ vềphía mẹ và thai cho các trường hợp đẻ thai phát triển quá mức trong tử cung.Xuất phát từ tình hình thực tế và tầm quan trọng của vấn đề này, với mục tiêuchăm sóc sức khoẻ ban đầu dành ưu tiên cho bà mẹ và trẻ em, chúng tôi tiến

hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tình hình và thái độ xử trí thai từ 4000g trở lên ở những sản phụ đến đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2014".

Mục tiêu của nghiên cứu:

1 Xác định tỷ lệ thai ≥ 4000g ở những sản phụ đến đẻ tại Bệnh viện

Phụ sản Hà Nội trong năm 2014

2 Phân tích thái độ xử trí, các tai biến ở sản phụ sinh con >4000g tại

Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội trong năm 2014

Chương 1 TỔNG QUAN

1 Định nghĩa thai to

Theo WHO (Trích dẫn theo Mc Jntosh N) :

* Trẻ sơ sinh bình thường: 2500-3000g

* Thai nhẹ cân : < 2500g

Trong nghiên cứu của Cunnigham [6] và Spellacy [7] thai to được địnhnghĩa là thai cân nặng ít nhất 4000g hoặc hơn Theo M.Hod và S.Aschkenazinghiên cứu tại Israel thì thai to là những thai có cân nặng trên 4000g

Phân bổ tỷ lệ thai to cũng khác nhau rõ rệt giữa các nước Theo nghiêncứu thống kê cho thấy tỷ lệ thai ≥4000g ở các nước đã phát triển có tỷ lệ caohơn so với các nước đang phát triển Tỷ lệ thai to gặp nhiều ở nước phát triểnnhư 10% ở Canada [8], 15% ở Đan Mạch [9] và ít gặp ở các nước phát triểnnhư 3,67% ở Bengal [10] Tại Việt Nam, tỷ lệ thai ≥4000g ít gặp hơn và theothống kê của một số tác giả như Nguyễn Hữu Cần [11] khi nghiên cứu trên

1000 trường hợp sinh ra trong 3 tháng cuối năm 1991 và 3 tháng đầu năm

1992 là 10 ca chiếm tỷ lệ 1% và theo tác giả Đào Quang Trung thống kê năm

1986 là 1,74%, của Lê Thị Yến [12] năm 2002 là 2,6%

- Thai to toàn bộ còn gọi là thai mập: các kích thước của thai đều tăngmột cách cân đối

- Thai to từng phần: chỉ một phần nào đó của thai phát triển quá mức;đầu to, bụng to… Loại này thường do các bệnh lý dị dạng trầm trọng của thai:não úng thuỷ, bụng cóc…

Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập nghiên cứu những trườnghợp thai to toàn bộ

Đánh giá sơ sinh theo cân nặng và tuổi thai.

- Sơ sinh cân nặng phù hợp với tuổi thai (AGA: Appropriate forGestation Age): có cân nặng tương xứng với tuổi thai từ đường bách phân vị

2 Sự phát triển và tính chất của thai nhi bình thường.

Nghiên cứu về phôi thai học, trong y văn toàn bộ quá trình phát triểnthai kể từ sau khi thụ tinh được chia làm 2 giai đoạn chính[13]:

2.1 Giai đoạn phát triển phôi.

Bắt đầu tính từ khi thụ tinh đến tuần thứ tám (tương đương với tuần thứ

10 sau khi kỳ kinh cuối), đây là giai đoạn diễn ra sự hình thành, biệt hoá các

bộ phận, đặc trưng bởi sự tạo ra các mầm mô và cơ quan Mầm của mọi cơquan đã hình thành và được sắp xếp vào vị trí nhất định ở cuối tuần thứ tám.Trong giai đoạn này phôi tăng cân ít[13]

2.2 Giai đoạn phát triển thai.

Từ tuần thứ 9 đến đầu tuần thứ 40, trong thời kỳ này bào thai còn gọi làthai nhi Ở giai đoạn này các mô và cơ quan tiếp tục phát triển, lớn lên, trưởngthành và biểu hiện các hoạt động chức năng Đến tuần thứ 16 rau thai pháttriển hoàn chỉnh và đảm nhiệm hoàn toàn việc nuôi dưỡng thai nhi thông qua

hệ tuần hoàn rau thai

Sự phát triển của thai theo quan niệm sinh học là quá trình trưởng thành

về mặt chức năng của các cơ quan và tổ chức Biểu hiện bằng sự thay đổi vềthành phần cũng như kích thước của chúng trong mối tương quan với sự thayđổi của cơ thể Sự phát triển thai nhi là kết quả của hai quá trình: tăng về số

lượng và kích thước tế bào, hai quá trình xảy ra một cách đan xen và kế tiếpnhau Giai đoạn sớm nhất của quá trình phát triển là tăng số lượng tế bào, đó

là giai đoạn tăng sản Giai đoạn giữa, kèm theo quá trình tăng sản là quá trình

tế bào to về kích thước Đến giai đoạn cuối thì quá trình tế bào to ra đóng vaitrò chính còn quá trình tăng sản giảm dần trong vai trò phát triển của bào thai

Sự phát triển thai kéo dài đến tuần thứ 38 sau đó bắt đầu có xu hướng chậmlại, đến hết tuần 40 cân nặng thai nhi đạt tới mức tối đa

2.3 Tính chất thai nhi đủ tháng.

Thai nhi đủ tháng có cấu tạo giải phẫu gần giống như người lớn, nhưng

về sinh lý tuần hoàn hô hấp có những điểm khác so với người lớn Thai đủtháng có cân nặng trung bình 3000g ± 200g, có chiều dài trung bình 48 –50cm Các kích thước, trọng lượng và tư thế của thai nhi trong buồng tử cung

là những yếu tố quyết định cho cuộc đẻ [1]

* Tuần hoàn

Tim có 4 buồng nhưng 2 tâm nhĩ thông vớí nhau bởi lỗ Botal, độngmạch phổi thông với động mạch chủ bởi ống động mạch Từ 2 động mạchchậu trong tách ra 2 động mạch rốn đi theo dây rau vào bánh rau, máu đỏ đi

từ các mao mạch của các tua rau trở về nuôi dưỡng thai nhi qua tĩnh mạchrốn Chu kỳ tuần hoàn như sau: máu đỏ từ các gai rau mang các chất dinhdưỡng và oxy đi vào thai nhi bằng tĩnh mạch rốn Khi tới tĩnh mạch chủ dướimáu đỏ sẽ pha trộn với máu đen từ nửa dưới cơ thể, để cùng đổ vào tĩnh mạchchủ Đến tâm nhĩ phải máu một phần xuống tâm thất phải để vào động mạchphổi, một phần qua lỗ Botal sang tâm nhĩ trái Vì phổi chưa làm việc nên mộtphần máu từ động mạch phổi theo ống động mạch đến động mạch chủ Độngmạch chủ cũng nhận máu từ tâm thất trái chảy ra, rồi đem đi nuôi khắp cơ thể,đến động mạch hạ vị tách ra hai động mạch rốn đưa máu về bánh rau để traođổi chất Như vậy, hầu hết máu trong thai nhi là máu pha trộn, nồng độ bão

hoà oxy thấp Sau khi thai nhi sổ ra ngoài được gọi là trẻ sơ sinh, khi cuốngrốn được cắt thì rau đình chỉ chức phận của nó Trẻ sơ sinh bắt đầu thở, phổibắt đầu hoạt động, tiểu tuần hoàn bắt đầu làm việc, lỗ Botal đóng lại, ốngđộng mạch teo đi, các mạch máu rốn và ống Arantius thôi làm việc Trẻ sơsinh bắt đầu sống với hệ tuần hoàn vĩnh viễn giống như người lớn [1].

* Hô hấp

Thai nhi nằm trong tử cung sử dụng oxy trong máu người mẹ nhờ traođổi qua rau thai Phổi chưa hoạt động nên xẹp, đặc, thả xuống nước thì chìm.Cabonic từ các tế bào của thai nhi được chuyển vào các gai rau rồi thải vào các hồhuyết để về máu người mẹ Máu từ tĩnh mạch rốn đến thai nhi có oxy nênmang mầu đỏ, trái lại máu ở động mạch rốn thì đen vì có chứa cacbonic Sựtrao đổi oxy và cabonic qua gai rau do sự chênh lệch nồng độ giữa máu mẹ vàmáu con quyết định, khi người mẹ bị ngạt thai nhi có thể nhường oxy cho mẹ

và có thể chết trước Nhưng thai nhi sử dụng ít oxy nên khả năng chịu đựngthiếu oxy của thai nhi khá cao Máu động mạch của thai thường chỉ bão hoàkhoảng 75% oxy Vì vậy trong trường hợp mẹ bị chết một cách đột ngột (dotai nạn ) thì thai nhi có thể sống thêm một thời gian và người ta có thể đặtvấn đề phẫu thuật nhanh để cứu thai nhi sau khi mẹ chết trong vòng 15 phút

Tuy vậy, nếu thai nhi bị thiếu oxy thì sẽ có những hậu quả:

- Đầu tiên là toan khí do ứ đọng cabonic, sau đó bị toan chuyển hoá dothừa acid lactic

- Thiếu oxy sẽ gây hiện tượng tập trung tuần hoàn co mạch ngoại biên

và nội tạng để tập trung máu vào những bộ phận quan trọng như não, tim.Tình trạng thiếu oxy làm tăng nhu động ruột và tống phân su vào nước ối Vìvậy nước ối có lẫn phân su là triệu chứng quan trọng của suy thai

* Tiêu hoá

Khi còn trong bụng mẹ, thai nhi nhận những chất dinh dưỡng của mẹ từbánh rau, thẩm thấu qua thành của các gai rau

Bộ máy tiêu hoá cũng có hoạt động chút ít Trong ống tiêu hoá có phân

su là chất dịch sánh đặc, có chứa chất nhầy của niêm mạc dạ dầy, ruột, mật,nước ối do thai uống vào và ít tế bào bong từ đường tiêu hoá [1]

2.4 Cân nặng của trẻ sơ sinh đủ tháng

Trẻ sơ sinh đủ tháng là các trẻ sơ sinh có tuổi thai từ hết tuần 37 đến hếttuần 41 (259 - 287 ngày) [1] Cân nặng của trẻ sơ sinh là yếu tố quan trọng đểđánh giá sự phát triển của thai nhi trong tử cung và tình trạng sức khoẻ của trẻ

sơ sinh sau khi đẻ, cân nặng của trẻ càng thấp, tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnhcủa trẻ càng cao Cân nặng thai bình thường nằm ở đường bách phân thứ 10đến đường bách phân thứ 90 so với tuổi thai, thai nhỏ hơn so với tuổi thai nếucân nặng dưới đường bách phân thứ 10 so với tuổi thai và lớn hơn so với tuổithai nếu cân nặng trên đường bách phân thứ 90 so với tuổi thai [14],[15] Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về cân nặng trẻ sơ sinh tiến hành ởnhiều vùng khác nhau, dựa trên những tiêu chuẩn chọn mẫu khác nhau vàcho những kết quả rất khác nhau Tuy nhiên, các tác giả đều nhận thấy rằngthông thường con rạ nặng hơn con so, trẻ sơ sinh trai nặng hơn trẻ sơ sinhgái và điều kiện kinh tế xã hội là yếu tố ảnh hưởng rất có ý nghĩa đến cânnặng trẻ sơ sinh [14]

Ở Việt Nam, theo các nghiên cứu về cân nặng trẻ sơ sinh, mặc dù rất khó

để so sánh vì các tác giả không đưa ra tiêu chuẩn chọn mẫu hoặc các tiêuchuẩn chọn mẫu không thống nhất nhau, tuy nhiên, kết quả cho thấy, cânnặng trung bình của trẻ sơ sinh Việt Nam đủ tháng đã có chiều hướng tăng lêntheo thời gian

Bảng 1.1 Kết quả về cân nặng trẻ sơ sinh của một số tác giả Việt Nam

NhẹnhấtNguyễn Huy Cận [16] (1967) 2998g 3015g 2967g 4000g 2000gNguyễn Hữu Cần [11] (1992) 3083g 3107g 3068g 4000g 2500gNguyễn Ngọc Khanh [17] (1995) 3021g 3068g 2967g

Nguyễn Cảnh Chương [18] (1998) 3184g 3270g 3093g 3890g 2577gPhan Văn Quý [19] (1999) 3195g 3285g 3110g

Đàm Thị Quỳnh Liên [20] (2002) 3209g 3210g 3100g 5150g 1650g

Bộ môn Phụ sản trường ĐHYHN [1] 3000g

3 Nhu cầu phát triển thai bình thường

3.1 Bánh rau

Trong thời kỳ mang thai bánh rau hoạt động như một hệ thống các cơquan hoàn chỉnh Bánh rau không đơn thuần chỉ là một hàng rào bảo vệ mà nócòn thực hiện chức năng hô hấp, tiêu hoá, nội tiết cho thai Bánh rau có bachức năng chính:

- Trao đổi chất dinh dưỡng và chất cặn bã giữa mẹ và thai, đảm bảo chothai sống và phát triển

- Sản xuất và tiết hormon rau thai giúp người mẹ thích nghi với tìnhtrạng thai nghén

- Duy trì hàng rào miễn dịch

Sự phát triển của thai phụ thuộc rất nhiều vào sự trao đổi chất giữa mẹ

và con qua rau thai Khả năng trao đổi chất giữa mẹ và con có tốt hay khôngcòn tuỳ thuộc vào cấu trúc và tình trạng của các gai rau Cơ chế trao đổi chấtgồm nhiều cách:

- Cơ chế khuyếch tán: dựa vào sự khác biệt nồng độ chất thay đổi cótrọng lượng phân tử < 600 đơn vị dalton.

- Cơ chế khuyếch tán gia tăng: nhờ các yếu tố chuyên chở như ioncanxi, ion clo…, cơ chế này tiêu thụ nhiều năng lượng tế bào

- Cơ chế vận chuyển chủ động

- Hoạt động thực bào

Nhờ các cơ chế này hoạt động trao đổi chất giữa hai hệ tuần hoàn của

mẹ và con diễn ra một cách liên tục Lưu lượng tuần hoàn máu mẹ là600ml/phút trong khi đó lưu lượng tuần hoàn máu thai là 70 – 200ml/phút

Sự trao đổi chất khí xảy ra theo cơ chế khuyếch tán đơn thuần, tuỳ theo

áp xuất của các khí hoà tan trong máu mẹ và thai Oxy có nồng độ cao trongmáu mẹ sẽ được vận chuyển sang thai, hemoglobin trong máu thai nhi có đặctính thu nhận oxy dễ dàng Khí carbonic cũng được vận chuyển từ máu thainhi sang máu mẹ theo cơ chế này

Nước và các chất điện giải qua rau thai nhờ cơ thể thẩm thấu, bánh raucòn có khả năng dự trữ sắt và canxi nhất là vào cuối thời kỳ thai nghén

Protein từ mẹ qua rau thai theo kích thước của các phân tử từ albuminđến gamma globulin, sự vận chuyển này có hiệu quả hơn ở những thángcuối của thai nghén Protein phân giải thành các acid amin để qua rau thaisau đó các gai rau lại tổng hợp thành các protein đặc hiệu cho thai Cácchất mỡ qua rau thai rất hạn chế, chỉ vài acid béo có trọng lượng phân tửthấp mới qua được trong dầu Các vitamin nhóm B, C và acid folic qua rauthai dễ dàng hơn

Ngoài ra rau thai còn đóng vai trò như một hàng rào bảo vệ không cho

vi khuẩn đi qua nhưng các virus như cúm, rubela… có thể qua rau thai một

cách dễ dàng Xoắn khuẩn giang mai có thể qua rau thai sau tháng thứ 5 và cóthể gây bệnh cho thai nhi Các thuốc có trọng lượng phân tử dưới 600 đơn vịdalton đều qua rau thai dễ, ngược lại các chất có trọng lượng phân tử trên

1000 đơn vị dalton khó qua rau thai Tuy nhiên, việc các thuốc có hay khôngqua rau thai còn phụ thuộc nhiều vào liều lượng, đường dùng và thời giandùng thuốc Vì vậy việc sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai phải hết sức thậntrọng Các kháng thể có thể qua rau thai tạo khả năng miễn dịch thụ động chothai nhi

Bánh rau còn tiết ra một số hormon vào máu cơ thể người mẹ làm chongười mẹ thích nghi với tình trạng thai nghén và tạo điều kiện thuận lợi cho

sự phát triển của thai, chúng gồm hai nhóm: hormon loại peptid và cáchormon loại steroid

3.2 Yếu tố nội tiết trong giai đoạn bào thai

Người ta nhận thấy sự có mặt của các hormon trong sự phát triển vàduy trì thai Các yếu tố phát triển giống như các hormon tuyến yên, tuyếngiáp, tuyến thượng thận tham gia vào cả hai thành phần phát triển là tăng sảnlượng lên về kích thước Các yếu tố giống insulin đóng vai trò quan trọngtrong việc phát triển cân nặng lúc đẻ

Như vậy, tuổi thai và sự phát triển của thai trong tử cung là hai yếu tốđảm bảo cho quá trình phát triển bình thường của thai hoặc sẽ làm cho thaichậm phát triển gây suy dinh dưỡng bào thai Nếu nhu cầu phát triển thaiđược đáp ứng quá mức hoặc một số tình trạng bệnh lý của mẹ và thai sẽ gâythai phát triển quá mức trong tử cung

4 Thai to và các yếu tố liên quan đến thai to

4.1 Thai to

Trọng lượng trung bình của thai nhi đủ tháng ở người Việt nam khoảng

3000 – 3100g [1], thai to là thai có trọng lượng ≥ 3500g, ở châu Âu thai to làthai có trọng lượng ≥ 4000g hoặc thai có trọng lượng trên đường percentile

90th theo tuổi thai

Có hai loại thai to:

- Thai to toàn bộ hay còn gọi là thai mập: các phần của thai phát triểncân đối, không có dấu hiệu bệnh lý

- Thai to từng phần hay còn gọi là thai to bệnh lý: trọng lượng thai lớnnhưng thai phát triển không cân đối, có thể chi có đầu to hoặc bụng to (nãoúng thuỷ, bụng cóc) Loại này thường có dấu hiệu bệnh lý trầm trọng

Đối với người đẻ con rạ, đẻ nhiều lần, khung xương chậu rộng rãi, thai

có trọng lượng ≥ 4000g cũng có thể đẻ đường dưới được, nhưng đối vớikhung xương chậu bình thường, thai có trọng lượng 4000g trở lên có thể đẻđường âm đạo nhưng thường gây đẻ khó Nói chung thai càng to thời gianchuyển dạ càng kéo dài, tỷ lệ đẻ can thiệp foxep, phẫu thuật mổ lấy thai và đẻkhó do vai cao

Những thai có trọng lượng trên 4500g tỷ lệ chết trong đẻ và tỷ lệ chết

vì chấn thương tăng cao đặc biệt là đẻ khó do vai

Thai ≥ 4000g thường gặp ở những người con rạ đẻ nhiều lần, donguyên nhân di truyền, ở những người béo phì, người mẹ bị tiểu đường, hoặcthai quá ngày sinh Cần phải chẩn đoán phân biệt thai to với đa thai, đa ối

Việc ước tính trọng lượng thai trước khi sinh rất khó khăn, hiện nayvẫn còn là thách thức với các nhà sản khoa Chính vì vậy ở những trường hợp

có dấu hiệu nghi ngờ thai ≥ 4000g cần phải phối hợp giữa thăm khám lâmsàng cẩn thận kết hợp với các thăm dò cận lâm sàng

- Đánh giá lâm sàng: Miller và cộng sự [21] cho rằng nghi ngờ thai ≥4000g nếu thai đủ tháng, chiều cao tử cung trên 40cm, tuy nhiên chiều cao tử

cung cũng còn phụ thuộc vào kỹ năng của người khám và bề dày thành bụngcủa thai phụ

- Đánh giá siêu âm: giá trị của siêu âm trong đánh giá thai ≥ 4000gchắc chắn hơn Tuy nhiên sai số trong ước lượng trọng lượng thai bằng siêu

âm khoảng 10 – 15% [22] Hiện nay đã có nhiều kỹ thuật đo phối hợp giữacác số liệu trong chẩn đoán siêu âm: chu vi bụng qua tĩnh mạch rốn, đườngkính trung bình bụng, tính thể tích của thai nhi… Chính vì vậy độ chính xáctrong chẩn đoán thai ≥ 4000gr bằng siêu âm ngày càng được cải thiện Một

số nghiên cứu [23], [24], [25] đã đưa ra biểu đồ phát triển thai nhi theo tuổithai, thấy trọng lượng thai phát triển nhanh vào những tháng cuối, cho nênnhững phương pháp đánh giá trọng lượng thai bằng siêu âm thường có độchính xác cao hơn ở tuổi thai trên 38 tuần (sai số trong ước lượng trọng lượngthai chỉ còn 6,3 – 6,9%) Năm 2002 Best và cộng sự [26] gợi ý một phươngpháp mới dựa trên siêu âm đo lớp mỡ dưới da đùi thai nhi, phương pháp này

có độ chính xác cao hơn ở nhóm thai nhỏ nên có giá trị trong sàng lọc thaikém phát triển trong buồng tử cung

Tóm lại không có một phương pháp đơn độc nào có giá trị để tiênlượng thai ≥ 4000g với độ chính xác có thể chấp nhận được Để đánh giá thai

≥ 4000g cần theo dõi thai nghén, phát hiện các yếu tố nguy cơ của thai ≥4000g, thăm khám lâm sàng tỷ mỷ, phối hợp với các thăm dò cận lâm sàng

- Đề phòng thai ≥ 4000g : đề phòng thai ≥ 4000g cũng đã được quantâm [22], ngoài những yếu tố không thể can thiệp: yếu tố gen, di truyền, thai

to ≥ 4000g ở người đẻ nhiều lần, thì việc quản lý điều trị có hệ thống bệnhtiểu đường, giữ tình trạng ổn định của tiểu đường trong khi có thai cũng cóthể hạn chế được tình trạng thai phát triển quá mức trong tử cung [27]

- Xử trí thai ≥ 4000g: trước những trường hợp nghi ngờ thai ≥ 4000g có

sự bất tương xứng tương đối với khung chậu, cần phải làm nghiệm pháp lọt

ngôi chỏm khi đủ điều kiện, nếu thất bại chỉ định mổ lấy thai Nếu nghiệmpháp thành công, ngôi có thể lọt xuống người phụ nữ có thể đẻ được song cóthể gặp nhiều biến chứng: sang chấn thai nhi, chấn thương đường sinh dụcngười mẹ, chảy máu sau đẻ Vì vậy, cần phải cắt nới tầng sinh môn rộng, giáckéo hay foxep lấy thai Trong trường hợp có sự bất cân xứng giữa thai vàkhung xương chậu rõ rệt cần chỉ định mổ lấy thai sớm để hạn chế các biếnchứng do đẻ đường âm đạo thai ≥ 4000g [1], [28].

4.2 Một số yếu tố liên quan đến thai to

Những quan sát trước sinh liên quan đến thai ≥ 4000g bao gồm: sờ nắnkhối thai to chắc, mẹ tăng cân nhiều trong khi mang thai, những bà mẹ có tiền

sử đẻ thai to, tuổi cao, đẻ nhiều lần Một số đặc trưng người phụ nữ đẻ thai to,tuổi cao, đẻ nhiều lần Một số đặc trưng người phụ nữ đẻ thai ≥ 4000gthường có một trong 3 vấn đề đó là béo phì, tiểu đường và tuổi cao Một điềuthú vị rằng thai ≥ 4000g thường gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái Thai ≥ 4000gcòn liên quan đến những người mẹ có tầm vóc cao lớn, ngoài ra có 1/3 số thai

≥ 4000g không rõ nguyên nhân Theo Klebanoff và cộng sự [29] đã khẳngđịnh trọng lượng của bà mẹ lúc đẻ có liên quan chắc chắn đến trọng lượng củađứa trẻ mà họ sinh ra

mẹ còn thiếu kiến thức bảo vệ và chăm sóc thai nghén nên tăng nguy cơ đẻcon nhẹ cân Ở một số nghiên cứu thấy tỷ lệ thai ≥ 4000g thường gặp ở

những bà mẹ cao tuổi [30], [31], [3], điều này do phối hợp một số yếu tốthuận lợi con rạ, tiền sử đẻ thai to…

- Dinh dưỡng của người mẹ khi mang thai: thai nhi sống và phát triểntrong buồng tử cung phụ thuộc hoàn toàn vào người mẹ qua tuần hoàn rauthai Vì vậy, chế độ dinh dưỡng của mẹ trong thời gian mang thai có tác độngrất lớn và được coi là những yếu tố liên quan đến sự phát triển của thai và ảnhhưởng đến cân nặng của trẻ lúc đẻ Ở Việt Nam việc đánh giá khẩu phần dinhdưỡng cho các bữa ăn rất khó khăn, việc xác dịnh chế độ dinh dưỡng tốt trongkhi mang thai chỉ là tương đối khi người mẹ được tư vấn về chế độ ăn uống khimang thai và có thay đổi chế độ ăn phù hợp trong khi thai nghén Tuy nhiên, một

số nghiên cứu nước ngoài đã chứng minh mối liên quan giữa chế độ dinh dưỡngcủa người mẹ khi mang thai với cân nặng thai nhi [8], [32], [21], [15]

- Tăng cân của bà mẹ trong quá trình mang thai: tổng số cân nặng của

mẹ tăng trong suốt quá trình mang thai bình thường từ 10 – 12kg, 3 tháng đầutăng khoảng 1 – 1,5kg, ba tháng giữa tăng khoảng 4 – 5 kg, ba tháng cuối tăngkhoảng 6kg Tăng cân của mẹ trong quá trình mang thai có liên quan chặt chẽđến trọng lượng của trẻ sơ sinh khi đẻ [2] Theo Bergmann [33] khi nghiêncứu trên 2994 bà mẹ mang thai đã thấy sự tăng cân của bà mẹ có liên quanđến cân nặng của con theo các quý:

+ Mỗi kilogram tăng cân của người mẹ trong quý I tương ứng với sựtăng cân của con khi sinh là 18g/kg

+ Mỗi kilogram tăng cân của người mẹ trong quý II tương ứng với sựtăng cân của con khi sinh là 32,8g/kg

+ Mỗi kilogram tăng cân của người mẹ trong quý III tương ứng với sựtăng cân của con khi sinh là 17g/kg

- Chiều cao của mẹ: Chiều cao và kích thước khung chậu của mẹ cóliên quan đến trọng lượng của trẻ sơ sinh trong quá trình chuyển dạ Những bà

mẹ có chiều cao thấp liên quan đến khung chậu hẹp hay dẫn đến đẻ khó, cónhiều biến chứng khi đẻ, thường đẻ con cân nặng hơn Theo nghiên cứu củaTrần Thị Trung Chiến năm 2000 cho thấy chiều cao phụ nữ dưới 145cm làmang yếu tố nguy cơ cho thai sản [34] Nghiên cứu về chiều cao phụ nữ dưới145cm là mang yếu tố nguy cơ cho thai sản Nghiên cứu về chiều cao củaphụ nữ 7 tỉnh cho thấy 90,7% phụ nữ có chiều cao từ 145cm trở lên và 9,3%phụ nữ có chiều cao dưới 145cm Theo nghiên cứu của Phan Văn Quý [19]năm 1995 thì mối tương quan giữa chiều cao của mẹ với cân nặng của trẻ sơsinh khi đẻ là chặt chẽ với hệ số tương quan r = 0,03 và cho biết mẹ càng caothì đẻ con càng nặng cân.

Theo nghiên cứu của Vũ Thị Duyên [2] chiều cao của mẹ liên quan đếntrọng lượng thai lúc sinh với p < 0,01 Một số nghiên cứu nước ngoài cũng đáchứng minh được mối liên quan dương tính giữa chiều cao mẹ với trọnglượng thai khi sinh [8], [32], [21], [15]

- Khoảng cách giữa hai lần sinh của mẹ: trong quá trình mang thai dinhdưỡng dự trữ của mẹ được huy động dần dần cho thai nhi Để phục hồi lại sứckhoẻ cho bà mẹ sau đẻ nuôi con và chuẩn bị tốt cho đẻ lần sau đòi hỏi phải cóthời gian không quá ngắn (từ 2 – 4 năm) Những bà mẹ có thai lại trong vòng 2năm sẽ không có đủ dự trữ năng lượng cho thai phát triển bình thường vì đãtiêu hao nhiều năng lượng cho đẻ và nuôi con lần trước, dẫn đến hậu quả làkhông đủ dinh dưỡng cho phát triển bào thai lần sau và gây nguy cơ cao đẻ connhẹ cân Vì vậy khoảng cách giữa hai lần sinh hợp lý sẽ tạo điều kiện thuận lợicho sự phát triển của thai trong tử cung Tỷ lệ đẻ thai ≥ 4000gr cao hơn ởnhóm có khoảng cách giữa hai lần sinh trên 5 năm, tuy nhiên một số tác giả chorằng mối tương quan này chưa có ý nghĩa thống kê [35], [29], [5], [36]

- Chỉ số khối cơ thể (BMI – Body Mass Index): Chỉ số khối cơ thểđược tính theo công thức: BMI = cân nặng (kg)/bình phương chiều cao (m)

Tiêu chuẩn phân loại dư cân và béo phì dựa trên BMI được Tổ chức y tế thếgiới điều chỉnh cho người Châu Á giới thiệu năm 2000 như sau:

BMI cao có thể do người mẹ tăng cân nhiều và có chế độ dinh dưỡnghợp lý trong thời gian mang thai Theo nghiên cứu của Vũ Thị Duyên [2]trọng lượng mẹ lúc đẻ và số cân tăng trong khi mang thai có liên quan đến đẻthai ≥ 4000gr (p < 0,01 Wollschlaeger và cộng sự cho biết trọng lượng trungbình của bà mẹ khi đẻ và trước khi có thai ở nhóm thai to đều cao hơn nhómchứng sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Các nghiên cứu của Wen, VanHoorn, Stotland và Isaeve [27], [38], [39], [40] cũng cho các kết quả tương tự

- Mẹ bị tiểu đường: tiểu đường là một bệnh nội tiết không chỉ ảnhhưởng trực tiếp lệ tình trạng sức khoẻ của người mẹ mà còn ảnh hưởng đến sựphát triển của thai nhi Theo tác giả Hoàng Thị Bích Ngọc [41] phụ nữ có thaikèm theo tiểu đường gồm hai loại:

+ Phụ nữ bị tiểu đường trước khi có thai chiếm 2 – 4/1000 phụ nữ cóthai, đa số trong số họ là tiểu đường phụ thuộc insulin, một lượng ít hơn nhữngngười nhiều tuổi là tiểu đường không phụ thuộc insulin thường là béo phì

+ Tiểu đường ở phụ nữ khi có thai, thuật ngữ này chỉ giới hạn nhữngphụ nữ sự khởi đầu hoặc nhận biết tiểu đường xảy ra lần đầu tiên trong thời

kỳ mang thai, có khoảng 3% số thai phụ mắc chứng bệnh này Tiểu đường ởphụ nữ có thai thường khởi phát ở tuần lễ thứ 24 của thai nghén, đôi khi cũng

có thể xuất hiện sớm hơn, tiểu đường khởi phát do nhu cầu tăng insulin củaquá trình phát triển thai Khi thai nhi phát triển nhu cầu chuyển hoá đườngcủa sản phụ tăng lên, trong giai đoạn sau của thai nghén nhu cầu về insulintăng gấp 2 lần so với bình thường Đồng thời cơ thể sản phụ có một sốhormon kháng insulin, cơ thể không đáp ứng đủ nhu cầu lượng insulin, đườnghuyết sẽ tăng cao và xuất hiện tiểu đường

Những người phụ nữ bị tiểu đường khi mang thai có thể ảnh hưởng xấuđến thai nhi vì những lý do sau đây:

- Thứ nhất: sản phụ bị tiểu đường có nguy cơ tăng tỷ lệ sẩy thai so với

sản phụ không bị tiểu đường

- Thứ hai: sản phụ bị tiểu đường có nguy cơ tăng dị tật bẩm sinh về tim

mạch cho con và có hiện tượng không cân đối về lớp mỡ dưới da

- Thứ ba: là do hậu quả thai ≥ 4000g ở những thai phụ có xét nghiệm

đường huyết bất thường gây nên những biến chứng cho mẹ và thai trongchuyển dạ cũng như sau đẻ Nghiên cứu của Vũ Thị Duyên và Lê Thị Yến[2], [12] ở những người mẹ có lượng đường máu > 6,5 mmol/l tỷ lệ đẻ con >4000g cao hơn nhóm các bà mẹ có lượng đường máu ≤ 6,5 mmol/l sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Năm 2004, khi nghiên cứu về tỷ lệ đáitháo đường thai kỳ và một số yếu tố liên quan ở phụ nữ quản lý thai nghén tạibệnh viện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, tác giả NguyễnĐức Vy và cộng sự [42] lại chưa thấy mối liên quan giữa lượng đường máu

và tỷ lệ thai ≥ 4000g , một nghiên cứu về thai ≥ 4000g của Vetr năm 2005

[31] cũng cho kết quả tương tự Tuy nhiên nhiều nghiên cứu ở các nướcphương Tây [43], [14], [6], [44] đều cho kết quả có mối liên quan chặt chẽgiữa đường huyết với tỷ lệ thai to Các và đã đưa ra khuyến cáo: tất cả nhữngphụ nữ có thai cần được xét nghiệm sàng lọc đường máu ở quý II của thainghén Những người có nguy cơ cao mà xét nghiệm âm tính thì cần xétnghiệm lại vào quý III Những thai phụ có đường máu tăng và tiểu đường phụthuộc Insulin 5 – 10% có triệu chứng của thai to [45], [22], [46], [47], [48].

- Bệnh của mẹ trong thời gian mang thai: theo các tài liệu trong y văn,

hầu hết các triệu chứng, bệnh tật liên quan đến thai nghén như nhiễm độc thainghén, sản giật, nhiễm khuẩn, nhiễm virut, thiếu máu … đều là cản trở sựphát triển của thai gây ra đẻ non và chậm phát triển thai trong tử cung Tuynhiên đã có một vài nghiên cứu chứng minh một số bệnh lý của mẹ trong thời

kỳ mang thai tác động làm thai phát triển quá mức trong tử cung: béo phì, tiểuđường, cao huyết áp với thai nghén, tiền sản giật [31], [49], [3]

- Thiếu máu của mẹ trong thời gian mang thai: thiếu máu là sự giảm sốlượng hồng cầu hoặc giảm nồng độ huyết sắc tố ở máu ngoại vi dẫn đến thiếuoxy để cung cấp cho các tổ chức của cơ thể Sự nuôi dưỡng thai chịu ảnhhưởng sự tưới máu tuần hoàn của người mẹ tới bánh rau và thai Nếu tuầnhoàn máu mẹ đầy đủ sẽ cung cấp đủ dinh dưỡng cho thai và ngược lại nếungười mẹ bị thiếu máu trong giai đoạn mang thai sẽ có ảnh hưởng xấu đếnthai Theo thống kê của tổ chức y tế Thế giới thì 56% phụ nữ có thai ở cácnước đang phát triển bị thiếu máu và ở các nước phát triển thì tỷ lệ này là18% Thiếu máu trong thời kỳ thai nghén thường là nguyên nhân của sẩy thai,

đẻ non, thai suy dinh dưỡng trong tử cung và đẻ con nhẹ cân, điều này đãđược chứng minh bởi một số nghiên cứu trong nước của các tác giả Cù ThịMinh Hiền, Đinh Thị Phương Hoà, Lê Thị Hồng Huệ, Hoàng Văn Tiến [50],[51], [52], [53] Ở phụ nữ có thai có thể bị thiếu máu sinh lý do sự tăng cân

không đồng đều giữa thể tích huyết tương và khối lượng hồng cầu Nguyênnhân thiếu máu đại đa số là do thiếu sắt và acid folic Theo Đào Văn Chinh[54] thì thiếu máu do thiếu chất sắt chiếm 80% các trường hợp thiếu máu khi

có thai khoảng 10 – 20% các phụ nữ ăn uống đầy đủ mà vẫn bị thiếu máu dothiếu sắt Các nghiên cứu trong và ngoài nước chưa tìm thấy mối liên quangiữa lượng huyết sắc tố với tỷ lệ thai ≥ 4000g

4.2.2 Yếu tố kinh tế xã hội.

Các yếu tố bao gồm nghề nghiệp, trình độ văn hoá, thu thập, chế độdinh dưỡng … có ảnh hưởng trực tiếp đến trọng lượng thai nhi Điều kiệnkinh tế xã hội được cải thiện làm tăng điều kiện tiếp cận với những dịch vụchăm sóc sức khoẻ, dinh dưỡng tốt, quản lý thai nghén tốt hơn đã và đangtừng bước nâng cao chất lượng của các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ

em và góp phần làm giảm các biến chứng sản khoa cho mẹ và thai

4.2.3 Yếu tố về phía thai.

- Tuổi thai: thai lớn dần lên trong tử cung theo tuổi thai, nếu không cócác dấu hiệu bệnh lý về phía mẹ và thai Theo biểu đồ cân nặng thai nhi tươngứng tuổi thai từ 22 - 42 tuần của Phan Trường Duyệt và cộng sự [23], tốc độphát triển cân nặng thai nhi trong tử cung tăng nhanh từ tuần 28, sau tuần 40cân nặng thai nhi vẫn tiếp tục tăng Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Duyên và

Lê Thị Yến [2], [12], tỷ lệ đẻ thai ≥ 4000gr ở tuổi thai trên 40 tuần cao hơn tỷ lệthai to ở nhóm tuổi thai dưới 40 tuần Khi nghiên cứu về tình hình thai quá ngàysinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Huỳnh Thị Bích Ngọc [41] thấy trọnglượng trung bình ở trẻ sơ sinh của thai quá ngày sinh là 3308g ± 438, trọnglượng trung bình ở trẻ sơ sinh của thai đủ tháng là 3131g ± 406 (p < 0,05)

Theo tác giả nước ngoài, thai quá ngày sinh là yếu tố nguy cơ rất quantrọng của thai ≥ 4000g , là một trong những dấu hiệu chỉ điểm thai ≥ 4000g,

cùng một số dấu hiệu khác như béo phì và tiểu đường Body và cộng sự [47]cho biết 21% thai ≥ 4000g đẻ ở tuổi thai 42 tuần,chỉ có 12% thai ≥ 4000g đẻ

ở tuổi thai 40 tuần và đã đưa ra khuyến cáo gây chuyển dạ khi thai đủ tháng

có nghĩa là làm giảm các biến chứng của đẻ đường âm đạo cho những trườnghợp thai ≥ 4000g Trong nghiên cứu của Specllacy và cộng sự [7], tỷ lệ thaiquá ngày sinh trong thai ≥ 4000g là 10,8%: nghiên cứu của Berard J [22]17% bệnh nhân đẻ ở tuổi thai sau 42 tuần

- Giới tính thai: các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho cùng mộtnhận xét: tỷ lệ thai ≥ 4000g ở trẻ sơ sinh trai cao hơn trẻ sơ sinh gái Nhiễmsắc thể giới Y có ảnh hưởng tích cực đến sự phát triển của bào thai

Năm 1968, Tamura và cộng sự [49] đã nhận xét ảnh hưởng đáng kể củagiới đối với cân nặng của trẻ sơ sinh trên một số trường hợp Sự ảnh hưởng đóthấy rõ sau 36 tuần, trọng lượng trẻ sơ sinh trai lớn hơn trẻ gái, đồng thời đãnêu ra sự chênh lệch trong lượng con rạ lớn hơn so 100g từ tuần thứ 32 trở đi

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm tất cả các sản phụ đến đẻ tại bệnh viện phụ sản Hà Nội trong năm

2014 đủ tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Trẻ sơ sinh đẻ ra sống

- Kh«ng cã bÊt thêng thai vµ phÇn phô

- Chiều dài sơ sinh (m)

- Cân nặng sơ sinh

- Các thông tin và yếu tố nghiên cứu của bà mẹ và trẻ sơ sinh được ghichép đầy đủ trong hồ sơ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đa thai

- Thai chết lưu

- Thai bất thường

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu.

n = α ε

) 1 ( 2

) 2 / 1 (

p

p p

ε : Chúng tôi chon ε =0,1 để tăng độ chính xác của nghiên cứu Theo công thức trên thì số sản phụ cần nghiên cứu là 14.391 chúng tôi lấy tròn là 14.000 sản phụ

2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong năm 2014

2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu

- Các số liệu được thu thập dựa trên mẫu bệnh án đã xây dựng

2.5 Các biến số nghiên cứu.

2.5.1 Đặc điểm của thai phụ

- Tuổi mẹ: tính theo tuổi dương lịch

- Khu vực sinh sống: thành thị, nông thôn