nhận xét đặc điểm lâm sàng, x quang, và đánh giá kết quả điều trị nội nha nhóm răng hàm lớn hàm dưới có sử dụng hệ thống pathfile

Tuy nhiên, việc làm thông, và tạo loe hệ thống ốngtủy để tạo điều kiện cho việc tạo hình ống tủy nhanh, hiệu quả và an toànbằng các hệ thống trâm kể trên là rất cần thiết, đặc biệt là cá

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tuỷ răng là bệnh lý răng miệng thường gặp, bệnh ảnh hưởng rấtlớn đến sức khoẻ cũng như chất lượng cuộc sống của người bệnh Viêm tuỷrăng nếu không điều trị hoặc điều trị không đảm bảo sẽ dẫn đến viêm quanhcuống răng Điều trị tuỷ răng (điều trị nội nha) nhằm bảo tồn, phục hồi chứcnăng ăn nhai của răng Nó luôn được xem là hết sức phức tạp, đòi hỏi nhiềuthời gian, trang thiết bị cùng với sự hiểu biết sâu sắc về nội nha cũng như kỹnăng và kinh nghiệm lâm sàng của bác sĩ

Từ những năm 30 của thế kỷ XX thuật ngữ “Điều trị nội nha” mới ra đờivới hệ thống nguyên tắc cơ sinh học nhằm mục đích kéo dài tuổi thọ của răngtrong phức hợp chức năng của hệ thống nhai

Trải qua hơn một thế kỷ, đã có những quan điểm mới trong điều trị nộinha, nhưng một trong những yếu tố then chốt để thành công trong điều trị nộinha vẫn là việc làm sạch và tạo hình ống tuỷ Việc làm sạch và tạo hình hệthống ống tủy sẽ gặp rất nhiều khó khăn, đặc biệt là những ống tủy cong vàhẹp ở các răng hàm lớn đòi hỏi phải có dụng cụ chuyên biệt

Đó là lý do tại sao những phương pháp, vật liệu, máy móc và dụng cụđiều trị nội nha không ngừng được cải tiến Từ những trâm tạo hình ống tủybằng thép không rỉ có độ thuôn 2% cho đến trâm làm bằng Ni-Ti có độ mềmdẻo hơn và có độ đàn hồi cao với nhiều độ thuôn lớn, được sử dụng bằng tay

và dùng cho cả chạy máy Tuy nhiên, việc làm thông, và tạo loe hệ thống ốngtủy để tạo điều kiện cho việc tạo hình ống tủy nhanh, hiệu quả và an toànbằng các hệ thống trâm kể trên là rất cần thiết, đặc biệt là các ống tủy nhỏ,tắc, cong ở nhóm răng hàm Do vậy, hệ thống trâm Pathfile của hãngDentsply được giới thiệu là một giải pháp mới cho vấn đề này Hệ thống

pathfile từ khi ra đời, chúng đã mang đến hiệu quả tốt trong điều trị nội nha vì

ưu điểm nhanh chóng mở rộng lối vào, làm thông hệ thống ống tủy, giữnguyên giải phẫu nguyên thủy của ống tủy, tránh tạo khấc và giảm biến chứnggãy dụng cụ tạo hình khi tạo hình ống tủy, hơn nữa là giảm thời gian tạo hìnhống tuỷ bằng các hệ thống trâm

Vì vậy, để góp phần hiểu biết thêm về hình thái, cấu trúc tủy răng ởnhóm răng hàm lớn hàm dưới, và nâng cao hiệu quả điều trị nội nha các rănghàm vĩnh viễn, đặc biệt là nhóm răng hàm lớn hàm dưới, chúng tôi tiến hànhnghiên cứu đề tài:

“Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang, và đánh giá kết quả điều trị nội nha nhóm răng hàm lớn hàm dưới có sử dụng hệ thống pathfile” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang của nhóm răng hàm lớn có chỉ định điều trị nội nha có sử dụng hệ thống pathfile.

2 Đánh giá kết quả điều trị nội nha nhóm răng trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của tủy răng

1.1.1 Đặc điểm hình thể ngoài

Răng được chia thành 3 phần: Thân răng, cổ răng và chân răng (do men,ngà răng và xương răng tạo thành), tuỷ răng là mô mềm được bao bọc bởitoàn bộ ngà răng

Hình 1.1 Cấu trúc giải phẫu răng

(Nguồn: Atla s giải phẫu người)

1.1.2 Đặc điểm tổ chức học: Răng bao gồm men răng, ngà răng và tuỷ răng.

Men răng bao phủ toàn bộ mặt ngoài thân răng và là tổ chức cứng nhấtcủa cơ thể Men chứa nhiều muối vô cơ (khoảng 90%) Thành phần chínhcủa men răng là phốt phát can xi dưới dạng apatit, hydroxy apatit chiếm 90– 95%

Ngà răng là lớp chiếm khối lượng chủ yếu ở răng được bao phủ bởi menrăng ở thân và nằm trong xương ổ răng ở phần chân Tỷ lệ chất vô cơ trongngà chiếm 70% Cũng như men răng, thành phần chính của ngà cũng gồm cácphốt phát can xi và các cation khác như magie Ngà ít cản quang hơn men tuynhiên ngà chỉ chứa khoảng 30% là thành phần hữu cơ và nước nên ngà cứnghơn xương Tuỳ theo từng giai đoạn hay hoàn cảnh tạo ngà mà lớp ngà có sựthay đổi quan trọng về mặt cấu trúc Có hai loại tổ chức ngà răng: ngà tiênphát và ngà thứ phát.

Ngà tiên phát: gồm ống ngà, chất giữa ống ngà và dây tome toàn bộ lớpngà tiên phát được hình thành trong giai đoạn trước khi chân răng được hìnhthành xong (đóng kín cuống răng)

Ngà thứ phát: hình thành sau khi chân răng đã đóng kín cuống gồm có 2loại ngà thứ phát sinh lý: còn được gọi là lớp ngà thứ 2 có cấu trúc gần giốngvới lớp ngà tiên phát và ngà phản ứng, loại ngà này biểu hiện phản ứng củatuỷ đối với quá trình sâu răng, sang chấn hoặc mòn răng hoặc sau điều trị tạo

lỗ hàn

Tủy răng được bao bọc toàn bộ trong lớp ngà thân và chân răng Tủyrăng là một mô liên kết gồm mạch máu, bạch mạch và thần kinh nằm trongmột hốc ở giữa răng gọi là hốc tủy.Tuỷ răng trong buồng tuỷ gọi là tuỷ thânhay tuỷ buồng, tuỷ răng trong ống tuỷ gọi là tuỷ chân Hình thái của tủy răngtương tự như hình thể ngoài của răng Tủy buồng của răng nhiều chân có trầntủy và sàn tủy Ở trần buồng tủy có thể thấy những sừng tủy tương ứng vớicác núm răng ở mặt nhai

Sàn buồng tủy: là ranh giới phân định giữa tủy buồng và tủy chân Trên

mặt sàn buồng tủy có miệng của các ống tủy chính là đường vào của ống tuỷ.Trong điều trị nội nha sàn buồng tủy phải luôn được tôn trọng Khoảng cách

giữa trần và sàn buồng tuỷ có thể thay đổi theo từng độ tuổi, có thể cách xahoặc gần sát nhau.

Ống tủy chân răng: Bắt đầu từ sàn buồng tuỷ và kết thúc ở lỗ cuống

răng Những nghiên cứu của Hess (1945) cho tới những nghiên cứu gầnđây đã chỉ ra rằng hệ thống ống tủy vô cùng đa dạng và phức tạp ở hầuhết các răng với sự phân nhánh của ống tủy phụ, các đoạn cong bấtthường của ống tủy chính và hình thể đa dạng của hệ thống ống tuỷ trênthiết diện cắt ngang

Ống tủy phụ và ống tủy bên: Mỗi chân răng thường có một ống tủy, song

ngoài ống tủy chính ra ta còn có thể thấy nhiều ống tủy phụ, những nhánh phụnày có thể mở vào vùng cuống răng bởi các lỗ phụ Các ống tuỷ phụ và ốngtuỷ bên được hình thành ngay từ giai đoạn hình thành và phát triển chân răng,nên ở những người trẻ (dưới 35 tuổi) các OT bên, OT phụ rộng và rõ nét hơn,nhưng ở độ tuổi trung niên những OT này bắt đầu thu nhỏ lại và ở nhữngngười già thì những ống tủy này thường bị ngà lấp gần như kín, đặc biệt khi

có kèm theo bệnh viêm quanh răng, quan niệm này cũng đã tạo nên một sốthay đổi trong chuẩn bị và hàn kín OT

Lỗ cuống răng: Theo quan niệm trước đây với mỗi ống tuỷ chỉ có một lỗ

cuống răng, còn nếu có thêm các lỗ khác thì được coi là bất thường Trongnhững năm của thập kỷ 80, rất nhiều nghiên cứu hình thái ống tuỷ trên kínhhiển vi lập thể cho thấy một chân răng, thậm chí một ống tủy, có nhiều lỗcuống răng Các lỗ cuống răng này có thể gặp bất kỳ vị trí nào của chân răng Trong điều trị người ta chỉ quan tâm đến ống tuỷ chính vì chúng ta chỉ cóthể điều trị và trám bít kín ống tuỷ chính Về mặt lâm sàng ống tuỷ chính làống tuỷ có thể thăm dò và thông bằng trâm K từ số 08 trở lên

1.1.3 Đặc điểm mô học của tủy răng

Theo Schilder mô tủy có hai đặc tính quan trọng liên quan đến quá trìnhđiều trị tủy

* Đặc điểm mô học liên quan đến bệnh viêm tủy

Về mặt hóa học, mô tủy chứa 70% nước, 30% là chất hữu cơ Áp lực bìnhthường trong buồng tủy là 8 - 15 mm Hg được điều hòa bởi cơ chế vận mạch,khi bị viêm áp lực buồng tủy có thể tăng đến 35 mm Hg hoặc hơn nữa làm chotủy răng như một cấu trúc nhốt hoàn toàn trong hộp kín, thiếu cấu trúc tuần hoànbàng hệ, nó sẽ nhanh chóng bị hoại tử và không có khả năng hồi phục

Buồng tủy giới hạn bởi ngà cứng nên dễ bị hoại tử vô mạch ngay tronggiai đoạn giãn mạch và thoát quản của quá trình viêm

Do các đặc điểm mô học trên khi tủy viêm rất ít có khả năng hồi phục,thường nhanh chóng hoại tử toàn bộ và gây biến chứng vùng cuống răng

* Đặc điểm mô học liên quan đến quá trình điều trị tủy

Theo nghiên cứu mô học của Hatton năm 1918, giới hạn mô tủy là đườngranh giới xương răng - ngà Tuy nhiên đây gọi là mốc khó có thể xác định đượctrên lâm sàng Qua nghiên cứu in vivo và in vitro, Kuttler (1955) đã xác địnhđược “mốc tin cậy” để áp dụng trong lâm sàng Đó là điểm cách cuống răng trên

X - quang 0,5 - 1mm, điểm được coi là tận hết của hệ thống ống tủy

1.1.4 Chức năng sinh lý của tủy răng

Tủy răng có 4 chức năng sau:

* Chức năng tạo ngà: Tạo ngà phản ứng trong các tổn thương mô cứng

* Chức năng dinh dưỡng: Mô tủy chứa hệ thống mạch máu nuôi dưỡngtoàn bộ các thành phần sống của phức hợp tủy - ngà

* Chức năng thần kinh: Dẫn truyền cảm giác và thần kinh vận mạch

* Chức năng bảo vệ: Tái tạo ngà răng và đáp ứng miễn dịch

1.2 Đặc điểm giải phẫu tủy RHL thứ nhất, thứ hai hàm dưới

1.2.1 Đặc điểm hình thái tuỷ răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới (RHL1):

- Thời gian mọc trung bình: 6 - 7 tuổi

- Thời gian đóng cuống: 9 - 10 tuổi

- Chiều dài trung bình: 21,0 mm

Là răng vĩnh viễn mọc sớm nhất lúc 6 tuổi, dễ bị sâu và là răng điều trịtuỷ thường gặp nhất Có 2 chân (gần, xa) đôi khi có 3 chân Thường có hai

OT gần, 1 hay 2 OT xa

Răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới thường có sừng tuỷ nhô cao, OT chân

xa thường dễ thấy ngay sau khi mở buồng tuỷ, OT gần thường khó thấy hơn,cần mở rộng thẳng ngay núm gần ngoài xuống Hai lỗ tuỷ cách xa buồng tuỷchính Lỗ mở có hình tam giác, nếu răng có 3 ống tuỷ, có hình tứ giác nếurăng có 4 ống tuỷ Ống tuỷ xa cấu trúc thẳng, dẹt theo chiều gần xa và chângần thường có hai ống tuỷ

1.2.2 Đặc điểm hình thái tuỷ răng hàm lớn thứ hai hàm dưới (RHL2):

Thời gian mọc trung bình: 11 - 13 tuổi

- Thời gian đóng cuống: 14 - 15 tuổi

- Chiều dài trung bình: 19,8 mm

Về mặt giải phẫu, răng hàm lớn thứ hai hàm dưới có những điểm tương

tự như răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới Tuy nhiên có kích thước nhỏ hơn,cân đối hơn, chân răng ít choãi hơn và cong đều ở 1/3 chóp [16]

Hình thái và cấu trúc buồng tủy răng hàm lớn thứ hai hàm dưới trên mặtcắt trong ngoài phức tạp Buồng tủy hình vuông hay hình tam giác, chân gầnthường thấy 2 OT, hiếm khi thấy 1 OT Ống tủy chân gần nhiều khi rất cong

hoặc thấy 1 OT thoát ra đúng lỗ cuống răng Đa số 2 OT chân gần thoát rakhỏi chân răng bởi 1 lỗ cuống chung

Ống tủy chân xa rất rộng nên buồng tủy chân xa khó xác định, chân xa

có thể có 1 hoặc 2 ống tủy tách nhau hoàn toàn hoặc một phần Ống tủy cókích thước rộng theo chiều gần-xa, thuôn nhỏ dần từ buồng tủy tới gần chỗthắt hẹp lỗ cuống răng Lỗ cuống răng thường ở đỉnh chóp chân răng hoặc hơilệch về phía gần hoặc phía xa Phía trong của 2 đỉnh núm gần và điểm trênrãnh giữa của 2 núm xa là mốc xác định điểm mở tủy Vì độ nghiêng gần của

lỗ tủy chân xa lớn về phía gần, nên lỗ mở tủy không cần rộng về phía xa nhưrăng 6 Lỗ mở răng hàm lớn hàm dưới 2 có hình tứ giác không đều, cạnh gầnrộng hơn cạnh xa

1.2.3 Một số nghiên cứu về hệ thống hình thái tuỷ răng hàm lớn thứ nhất

và thứ hai hàm dưới

Để điều trị tuỷ răng đạt được kết quả tốt trước hết các bác sĩ và sinhviên chuyên ngành răng hàm mặt phải hiểu sâu sắc về giải phẫu và hình thái

hệ thống ống tủy của các răng Do vậy mà trên thế giới cũng như trong nước

có các nghiên cứu về hình thái giải phẫu OT các răng hàm lớn thứ nhất và thứhai hàm dưới như sau :

Theo Trương Mạnh Dũng, Lương Ngọc Khuê (2009) nghiên cứu 28RHL1 hàm dưới có 4 OT (56,3%), 3 OT(46,7%), chiều dài OT xa trong dàitrung bình là 19,93 ±1,05 mm, OT gần trong 18,52 ±1,23 mm, OT gầnngoài 19.80 ± 1,12 mm, OT xa ngoài 19,02 ± 1,13 mm Nghiên cứu trên

24 RHL2 hàm dưới có 3 OT (70,8%), 4 OT (8,4%), 2 OT (20.8%), OT hìnhchữ C có 4 răng Chiều dài OT xa trong dài trung bình là 18 ±1,5 mm, OTgần trong 17,8 ±1,2 mm, OT gần ngoài 18,25 ± 1,15 mm, OT xa ngoài 18,4

± 1,12 mm

Kim E., Fallahrastegar A (2005) nghiên cứu về độ dài của OT chothấy độ dài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới ở người Hàn Quốc OT gầnngoài là 19,2 mm, OT gần trong, xa ngoài, xa trong đều dài trung bình là

19 mm Người da trắng OT gần ngoài là 21 mm, các OT còn lại trung bình

là 20,5 mm Nghiên cứu độ dài ống tủy răng hàm lớn thứ hai hàm dưới ởngười Hàn Quốc và người da trắng cho thấy ở người Hàn Quốc ống tủy gầnngoài trung bình dài 19 mm, ống tủy gần trong 18,9 mm và ống xa 18,5mm,trong khi đó ở người da trắng ống gần ngoài là 21 mm, gần trong 21,5mm vàống xa là 20mm

Kết quả nghiên cứu của Gulabivala và cộng sự (2002) trên 118 răng số

6 hàm dưới (đã nhổ) cho thấy có 13% có 3 chân (chân xa tách thành 2 chân)

và 80% (những trường hợp có 1 chân xa ) chỉ có 1 ống tủy

Kết quả nghiên cứu của Gulabivala và cộng sự (2001) trên 134 rănghàm lớn thứ hai hàm dưới thấy răng có 2 chân riêng rẽ chiếm 58%, răng có 1chân hình chữ C chiếm 22,4 %, răng có 2 chân dính liền chiếm 14,9% và răng

có chân đơn hình nón chiếm 4,5%

1.3 Bệnh lý tủy và vùng cuống răng

1.3.1 Nguyên nhân của bệnh tuỷ răng

Nguyên nhân gây viêm tuỷ gồm 3 nhóm chính

* Vi khuẩn: là nguyên nhân chủ yếu, phần lớn vi khuẩn ở tuỷ răng là vi

khuẩn kỵ khí Vi khuẩn có thể xâm nhập vào mô tuỷ theo các đường sau:

- Do sâu răng, vi khuẩn theo ống Tomes vào tuỷ răng hoặc do lỗ sâu hở

ở sừng tuỷ, buồng tuỷ

- Lõm hình chêm ở cổ răng

- Kẽ nứt của răng, thiểu sản men răng

- Viêm quanh răng có thể gây viêm tuỷ ngược dòng.

- Qua đường máu: hiếm gặp

* Yếu tố kích thích hoá học

- Chất làm sạch ngà: alcohol, chloroform, oxy già và các acid khác nhau

- Chất chống nhạy cảm, một vài chất có trong vật liệu hàn tạm và hànvĩnh viễn

- Chất chống vi khuẩn như nitrat bạc, phenol…và các chất làm sạch vàtạo hình ống tủy có thể gây kích thích mô quanh chóp răng

* Yếu tố kích thích cơ học

- Yếu tố vật lý: sang chấn cấp do chấn thương răng có hoặc không có tổnthương gãy nứt thân hoặc chân răng có thể là nguyên nhân gây tổn thươngtủy, sang chấn mãn do núm phụ, thói quen cắn chỉ, nạo quá sâu túi quanhrăng, do lực chỉnh nha vượt quá giới hạn chịu đựng sinh lý của dây chằngquanh và sự di chuyển có thể làm tiêu chóp chân răng ban đầu

- Yếu tố nhiệt: do quá trình mài răng, đánh bóng chất hàn, nhiệt sinh ratrong quá trình chất hàn đông cứng đã gây ra hậu quả giãn mạch tủy…

1.3.2 Phân loại bệnh tuỷ răng

Có nhiều cách phân loại bệnh lý tủy răng theo lâm sàng, giải phẫu bệnh

và chỉ định điều trị như phân loại của Baume và Hess hay phân loại củaSeltzer và Bender

1.4.2.1 Phân loại theo lâm sàng

- Viêm tủy có hồi phục

- Viêm tủy không hồi phục

- Hoại tử tủy

1.4.2.2 Phân loại theo tiến triển (Seltzer và Bender)

Thể bệnh trong giai đoạn viêm:

- Chứng tủy đau

+ Tăng nhạy cảm+ Xung huyết tủy

- Viêm tủy đau

+ Viêm tủy cấp+ Viêm tủy mạn kín

- Viêm tủy không đau

+ Viêm tủy mạn hở+ Viêm tủy mạn tăng sản+ Tủy hoại tử

Giai đoạn thoái hóa:

- Thoái hóa thể teo

- Canxi hóa, loạn dưỡng khoáng hóa

1.4.2.3 Phân loại theo giải phẫu bệnh lý:

- Xung huyết tủy

- Thoái hóa tủy:

+ Xơ hóa tủy:

+ Canxi hóa tủy

- Tủy hoại tử

1.3.3 Phân loại bệnh lý vùng cuống răng

- Phân loại theo triệu chứng lâm sàng:

Viêm quanh cuống cấp tính

Viêm quanh cuống mạn tính

Viêm quanh cuống bán cấp

- Phân loại theo lâm sàng - giải phẫu bệnh: Dựa vào triệu chứng lâm sàng vàtổn thương mô bệnh học, Ingle (1985) đã phân loại bệnh cuống răng như sau:

* Thể bệnh đau: - Viêm quanh cuống cấp tính

- Các thể viêm tiến triển

+ Áp xe quanh cuống cấp tính+ Áp xe/ tái phát của thể mạn tính+ Áp xe quanh cuống bán cấp

* Thể bệnh không đau: - Viêm xương đặc vùng cuống răng

- Viêm mạn tính cuống răng

- Viêm mạn tính tiến triển:

+ U hạt quanh cuống+ Nang cuống răng+ Túi mủ mạn tính cuống răng

1.4 Kỹ thuật điều trị tuỷ răng

1.4.1 Nguyên tắc điều trị tuỷ răng

Nguyên tắc đó là “Tam thức nội nha” của Shilder bao gồm 3 yếu tố:

- Vô trùng trong các bước điều trị nội nha

Vô trùng trong điều trị

- Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ điều trị tuỷ

- Sử dụng các dung dịch sát trùng ống tuỷ một cách có hiệu quả và phùhợp về mặt sinh học.

- Cô lập răng với môi trường miệng bằng đam cao su

Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tuỷ

Năm 1974, Shilder đã đưa ra 5 nguyên tắc cơ học và 5 nguyên tắc sinhhọc trong việc chuẩn bị ống tuỷ như sau:

 5 nguyên tắc cơ học

- Sửa soạn ống tuỷ dạng thuôn liên tục và nhỏ dần về phía cuống răng

- Đường kính nhỏ nhất của ống tuỷ sau khi tạo hình là tại lỗ cuống răng(đường ranh giới xương – ngà) có mốc tham chiếu là điểm cách cuống răngtrên phim X quang chụp cận chóp 0,5 đến 1 mm Nguyên tắc này không ápdụng trong các trường hợp nội tiêu cuống răng

- Tạo được ống tuỷ có dạng thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ đượchình dạng ban đầu của OT theo ba chiều không gian

- Giữ đúng vị trí nguyên thuỷ của lỗ cuống răng

- Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng

- Hoàn tất việc làm sạch và tạo hình cho mỗi ống tuỷ trong một lần điều trị

- Tạo khoang tuỷ đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tuỷ, đồng thời thấm hútmột phần dịch viêm từ cuống răng

 Làm sạch hệ thống ống tuỷ

Loại bỏ ra khỏi ống tuỷ những yếu tố cặn hữu cơ, vi khuẩn, sản phẩmchuyển hoá của vi khuẩn, sợi tạo keo, mùn ngà, sợi tuỷ, chất hàn cũ…tạo ramột khoang vô khuẩn để tiếp nhận chất hàn

Hàn kín hệ thống ống tuỷ

Nguyên tắc: Hệ thống ống tủy phải được hàn kín theo ba chiều không

gian với các mục đích sau:

- Tránh thấm và dò trực tiếp quanh cuống răng vào khoảng trống trong tủy

- Tránh tái nhiễm vi khuẩn vào mô cuống răng

- Tạo môi trường sinh học thuận lợi để phục hồi các tổn thương cónguồn gốc tủy răng

1.4.2 Dụng cụ và vật liệu dùng cho kỹ thuật điều trị tuỷ

1.4.2.1 Các dung dịch làm sạch hệ thống ống tuỷ

- Oxy già (H2O2): hiện tượng giải phóng nguyên tử oxy từ dung dịch oxygià làm tan rã hết các mảnh mô hoại tử, đặc biệt là các tế bào mủ từ mô tuỷ,đưa các thành phần này ra khỏi hệ thống ống tuỷ

- Hypochlorid natri (NaOCl): Từ năm 1971, Grey đã phát hiện ra đặctính tiêu huỷ mô và sát khuẩn của NaOCl Baumgartner và Mader cho rằngNaOCl 2,5% làm tiêu cặn hữu cơ, loại bỏ vi khuẩn làm tan rã tổ chức tuỷ cònsót lại, tạo dạng treo giữa các yếu tố trong lòng khoang tuỷ

- Các chất tạo chelat EDTA (ethylenediamin Tetraacetat) dùng riêng rẽtrong nội nha hoặc có thể trộn với REDTA (Hydroxit cetyl-trimethylamonbromide) Loại này có tác dụng lấy bỏ ngà mủn, làm mềm các chỗ ngà mủntắc chủ yếu ở vùng chóp ống tuỷ, làm tăng hiệu lực cắt của dụng cụ tạo hình.Trường hợp ống tuỷ tắc có thể đặt lại ống tuỷ sau vài ngày

- Các chất làm trơn: Gồm RC-prep và Glyoxitde, có thành phần chủ yếu

là Peroxyd, có tác dụng làm trơn dụng cụ trượt trong lòng ống tuỷ Ngoài ra,RC-Prep còn có tác dụng làm tiêu các sợi tạo keo của mô tuỷ sống Do đó rấthiệu quả khi dùng phối hợp với NaOCl

1.4.2.2 Dụng cụ tạo hình

 Dụng cụ cầm tay:

- Bộ dụng cụ cầm tay như trâm nong rũa K, trâm giũa H, cây nạoReamer, dũa Plex, dũa GT Vật liệu để làm các dụng cụ cũng khác nhau tuỳtheo từng nhà sản xuất Năm 1958 Ingle và Levine đã đưa ra tiêu chuẩn vềdụng cụ Đến năm 2002 hệ thống số được sửa lại có các số từ 06 -140 dựa vàomầu sắc cán, đường kính của phần đầu dụng cụ, chiều dài của dụng cụ là25mm, với chiều dài làm việc là 16mm, độ thuôn 2% theo tiêu chuẩn ISO

- Tiêu chuẩn ISO cho các dụng cụ của trâm nội nha bao gồm các đặc điểm:

Chiều dài của lưỡi cắt là 16mm, chiều dài của trâm là 21, 25, 28, 31mm thích hợpcho việc sửa soạn các răng ở các vị trí và có chiều dài làm việc khác nhau

- Hợp kim Niken –Titanium được sử dụng đầu tiên trong nội nha bởi

Walia và cộng sự vào năm 1988 Từ đó đến nay, có rất nhiều hệ thống trâmxoay tay và xoay máy NI TI ra đời, tạo ra bước tiến mới trong lĩnh vực nộinha Đây là loại vật liệu có độ đàn hồi, mềm dẻo, khả năng ghi nhớ hình dạngtốt hơn so với thép không rỉ và thích hợp sử dụng cho những OT có kíchthước và độ thuôn nhỏ Trong hệ thống trâm NITI , hệ thống trâm Protapercủa hãng Dentsply có nhiều ưu điểm trong tạo hình hệ thống ống tủy

 Dụng cụ máy:

Theo ISO-FDI có 3 loại dụng cụ máy sử dụng cho các loại khoanthường, hệ thống tay khoan Giromatic và dụng cụ nội nha siêu âm các dụng

cụ máy bao gồm: Mũi Gates-Glidden, mũi Pesso, hệ thống Master, Profile và

hệ thống siêu âm Hiện nay có nhiều hãng sản xuất các loại trâm máy khác

nhau nhưng đều có chung các đặc điểm sau: sử dụng vòng quay máy chậm

300 vòng/phút, các trâm làm bằng hợp kim Niti, đầu tù không xuyên và tácdụng cắt nong rộng ống tủy bằng các góc bên với hình dáng khác nhau

- Dụng cụ quay chạy máy thông thường: Lắp vào tay khoan tốc độ chậm.Gates-Glidden: Làm rộng miệng OT, làm thẳng đường vào OT, phầnmũi khoan hình ngọn lửa, có các số từ 1- 6, dài 15mm và 19mm, dùng đểchạy tới, quá lực dễ bị gãy dụng cụ hoặc xuyên thủng OT

Pesso: Tương tự như Gates-Glidden nhưng có bờ cắt song song hơn…

- Dụng cụ dùng sóng âm: Là dụng cụ gắn vào đầu siêu âm chuyên dụng,

có thể tạo sóng âm từ 150Hz lên tới 20.000 Hz (siêu âm) Có nhiều kiểu thiếtkế: loại giống trâm gai, loại giống giũa ống tủy có tác dụng truyền sóng âm hỗtrợ làm sạch và tạo hình OT Đó là hệ thống Cavi-Endo, Neo-Sonic

- Trâm xoay máy NI-TI

Ra đời từ đầu những năm 90, chế tạo bằng hợp kim Niken titanium, thiết

kế cho hoạt động xoay liên tục với tốc độ 150-300 vòng/phút

Trâm xoay NI-TI được chia làm 3 loại:

Loại thụ động không tự đi sâu vào ống tuỷ có diện tích cắt hình chữ utầy, không có tác dụng khoan thủng đại diện gồm Rotary GT, Profile…Loại bán hoạt động tự đi sâu ít vào ống tuỷ có diện cắt hình thang lệch,lõm hai bên cạnh đại diện là Quantec, …Loại này có tác dụng khoan thủng ít.Loại hoạt động tự đi sâu mạnh vào trong lòng ống tuỷ, loại này có tác dụngkhoan thủng sâu và mạnh vì có diện cắt hình tam giác có K3, Hero, Protaper…Trong vài năm trở lại đây có nhiều hãng giới thiệu sản phẩm trâm máy

sử dụng một lần cho tạo hình ống tủy chỉ với một trâm duy nhất nhưng chia rahai loại: máy với hoạt động xoay liên tục như OneShape (Micro Mega,Besançon, Pháp), F360 (Komet Brasseler, Lemgo, Đức) và máy hoạt động

với chuyển động qua lại có WaveOne (DENTSPLY Maillefer) và Reciproc(VDW, Munich, Germany) Sự khác biệt giữa các trâm trên là về thiết kế vớicác vòng xoắn có diện cắt khác nhau và độ thuôn khác nhau trên chiều dàilàm việc của trâm

 Một số động tác sử dụng để tạo hình ống tủy

- Động tác dũa: Là động tác đưa trâm về phía chóp răng và kéo ra

- Động tác nong: Xoay cùng chiều kim đồng hồ ¼ vòng, ½ vòng, ¾ vòng đến

1 vòng hoặc hơn nữa.Tránh đẩy trâm vào quá sâu để cắt vì dễ gãy dụng cụ

- Phối hợp động tác xoay và kéo: Xoay ¼ vòng theo chiều kim đồng hồvới lực đẩy vào nhẹ và kéo ra

- Động tác lên dây cót đồng hồ: Xoay trâm với biên độ nhỏ cùng chiều

và ngược chiều kim đồng hồ kết hợp với lực nhẹ hướng về phía chóp

- Động tác cân bằng lực: Năm 1985, Roane đã giới thiệu kỹ thuật này khi

sử dụng trâm Flex-R hoặc bất kỳ trâm tam giác dẻo nào khác với đầu trâmkhông có tác dụng cắt Xoay trâm theo chiều kim đồng hồ 900 với lực ấn nhẹ

về phía chóp để cài ngà vào rãnh xoắn, sau đó quay trâm ngược chiều kimđồng hồ tối thiểu 1200 với lực ấn nhẹ về phía chóp để cắt ngà

1.4.2.3.Vật liệu hàn ống tuỷ

 Gutta percha thuộc loại bán cứng là vật liệu chính để hàn ống tuỷ cho

những răng vĩnh viễn đã đóng kín cuống vì có các đặc tính cơ nhiệt hoá học phù hợp với việc hàn kín ống tủy như :

Là vật liệu trơ không gây đáp ứng miễn dịch với mô cuống răng

- Không độc, không gây dị ứng

- Ổn định thể tích sau khi hàn, có độ thuôn phù hợp với các trâm sửasoạn ống tủy

- Ở nhiệt độ 40 – 450C, Gutta percha chuyển từ dạng cứng pha βsang dạng dẻo pha phù hợp với kỹ thuật lèn nhiệt.

 Các loại bột dẻo là vật liệu bổ trợ cho việc tăng cường hàn kín côn

Gutta percha vào thành ống tủy có đặc điểm là tiêu nhanh và tùy từngloại mà bổ sung thêm 1 số hoạt chất có tác dụng sát khuẩn, chốngviêm, giảm đau… các loại dạng bột dẻo như : bột dẻo Eugenat (gồmeugenol và Oxyt kẽm, cavit (gồm Oxyt kẽm và nhựa tổng hợp), Eposyresin (AH 26), xi măng gắn có Eugenol gồm ba công thức Rickett(1931), Wach (1955) và Grossman (1974)

Ngoài ra còn có loại cứng như côn bạc, thép không gỉ, hợp kim chrom– coban, … hiện nay ít sử dụng

1.3.3 Các phương pháp, kỹ thuật điều trị tủy

1.3.3.1 Các phương pháp tạo hình ống tuỷ

Có nhiều phương pháp tạo hình OT nhưng các chuyên gia nội nha trênthế giới và Việt Nam thường sử dụng 3 phương pháp chính :

- Phương pháp bước lùi (Step back): Bắt đầu từ chóp với dụng cụ số nhỏ

nhất rồi lùi dần trở lên với những dụng cụ có số lớn dần

- Phương pháp bước xuống (Crown-Down) còn gọi là phương pháp đi từ

thân răng xuống: Bắt đầu từ miệng OT với dụng cụ có số lớn nhất, đi xuốngchóp răng với những dụng cụ có số nhỏ dần, được Goerig đề cập đầu tiên năm

1982, đặc biệt thích hợp khi chuẩn bị OT với trâm xoay NI-TI

- Phương pháp lai (Hybrid Technique): Khởi đầu từ miệng OT với dụng

cụ có số lớn nhất đi xuống với những dụng cụ số nhỏ dần đến hết đoạn thẳngcủa OT Sau đó, bắt đầu từ chóp răng với dụng cụ nhỏ nhất, lùi dần lên vớinhững dụng cụ số lớn dần cho đến đoạn thẳng của OT

 Ưu nhược điểm của từng phương pháp

Phương pháp bước lùi

- Thường sử dụng dụng cụ tay

- Khó đi xuống, dễ gây kẹt, gãy dụng cụ nhỏ

- Hạn chế cảm giác tay khi tạo hình vùng cuống

- Khó khăn khi bơm rửa vùng cuống và lấy đi vụn ngà, nguy cơ đẩy ngàbẩn ra ngoài cuống

- Quy trình tạo hình lâu, khó khăn hơn, nhiều dụng cụ

- Tạo hình ống tuỷ ít thuôn hơn, không tiện cho trám bít ống tuỷ

Phương pháp bước xuống

- Kết hợp tạo hình 2/3 trên ống tuỷ phương pháp bước xuống để dụng cụ

dễ dàng đi xuống, tay người nha sĩ cảm nhận tốt hơn đồng thời tăng khả năngbơm rửa, tránh đẩy chất bẩn vụn ngà xuống vùng cuống, đồng thời tạo hình1/3 cuống phương pháp bước lùi, thường với những OT cong tắc nhiều chỉcần dụng cụ quay đơn thuần không tạo hình được toàn bộ chiều dài OT

1.3.3.2 Phương pháp hàn kín hệ thống ống tuỷ

Có nhiều phương pháp hàn kín ống tuỷ khác tuỳ thuộc vào vật liệu vàdụng cụ tiến hành, theo Bùi Quế Dương , Trịnh Thị Thái Hà có một số kỹthuật chính như sau:

- Kỹ thuật đơn côn: Sử dụng một cây côn gutta hay côn bạc để hàn cácống tuỷ có thành tương đối song song

- Kỹ thuật côn Gutta percha định hình: Nhờ đặc tính nhiệt dẻo và tantrong dung môi, gutta percha lấp đầy ống tuỷ và hàn kín đến phần cuống răng

- Kỹ thuật lèn ngang: Gồm lèn nguội và lèn nóng

+ Lèn nguội: Dùng cây lèn nén khối chất hàn vào thành bên OT Độ lớncủa cây lèn tương ứng với độ lớn của cây côn gutta percha phụ

+ Lèn nóng: Cây lèn ngang dùng nhiệt làm mềm gutta percha, do vậy khilèn sẽ làm tăng độ đậm đặc của gutta percha trong lòng OT

- Kỹ thuật lèn dọc: với gutta percha được làm nóng, kỹ thuật này đạtđược hàn kín OT theo ba chiều không gian Cho đến nay, nhiều tác giả đãcông nhận phương pháp này là phương pháp tối ưu so với các phương pháphàn ống tủy khác

- Kỹ thuật lèn ngang kết hợp lèn dọc

- Kỹ thuật lèn nhiệt ba chiều: bơm gutta percha dạng nhiệt dẻo bằng máyObtura II

- Kỹ thuật lèn nhiệt cơ học (kỹ thuật Thermafill)

1.3.4 Các cách xác định chiều dài ống tủy hiện nay

- Xác định chiều dài làm việc của ống tuỷ bằng dụng cụ cầm tay vàphim XQ cận chóp là phương pháp phổ biến Norriss và Ambrason đã đưa racông thức tính như sau:

ALI x LITALT =

ILIALT: Chiều dài thực sự của răng (mm)

LIT: Chiều dài của răng đo trên phim X quang (mm)

ALI: Chiều dài thực sự của dụng cụ trên răng (mm)

ILI: Chiều dài của dụng cụ đo trên phim X quang (mm)

Xác định chiều dài ống tuỷ bằng máy X quang kỹ thuật số (Digital X Rays) Phương tiện này có nhiều tính năng ưu việt, hình ảnh quan sát đượctheo không gian 3 chiều, thời gian chụp nhanh (2,5 giây), độ tương phản cao,hình ảnh thu được tương ứng với răng thật

Máy định vị chóp, máy đo chiều dài ống tuỷ: Vào những năm 1970 trênthị trường đã thấy xuất hiện các loại máy: Endometer, Forameter, Apex,Locator, Propex, Neo Sono D Các máy này hoạt động dựa trên các nghiêncứu thử nghiệm của Suzuki (1942) Trong nghiên cứu này, điện trở giữa cácniêm mạc miệng và vùng quanh răng được coi là hằng định Điện trở đo đượckhi có dòng điện chạy qua que thăm dò trong ống tuỷ chạm tới vùng chóprăng là 6Ω

- Dùng côn giấy: Nếu không có phim chụp cận chóp dùng côn giấy đưavào trong ống tuỷ thấm khô Nếu đầu côn giấy ướt là sắp tới điểm chóp củaống tuỷ, nếu có máu là có khả năng đã qua cuống răng

1.3.5 X- quang trong nha khoa

X- quang răng:

Người ta thường dùng phương pháp song song: Phim được đặt song songvới răng, tia đi theo hướng vuông góc với cả răng và phim Phương pháp này

có nhược điểm là ảnh bị chồng lên nhau nên ta không thể xác định được các

OT khác nhau trong những trường hợp răng có nhiều OT Để khắc phục

nhược điểm này cần biết chụp và đọc phim theo hướng lệch tâm (theo nguyêntắc tách chân của Clark cone) Khi chụp cần phải đặt lệch đi một góc 20° vềphía gần hoặc phía xa so với hướng trục giao, để phim chụp theo hướng lệchgần hoặc xa.

Nhìn chung khi chữa một răng chúng ta cần có tối thiểu là 3 phim: Phimtrước khi điều trị, phim thử cone hoặc phim xác định chiều dài làm việc, phimkiểm tra sau khi hàn OT

1.4 Hệ thống pathfile

Hình 1.2 Hệ thống trâm pathfile

 Đường kính đầu trâm: có ba kích cỡ 0.13; 0.16; 0.19 Giúp quá trìnhlàm việc dễ dàng mà không cần dùng lực mạnh theo trục của răng.

 Chiều dài: có ba kích thước 21, 25, 31mm

 Đặc tính: pathfile được cấu tạo từ NITI, mặt cắt vuông, độ thuôn 2%,

có độ đàn hồi, độ bền cao

 Đầu trâm được thiết kế giảm góc chuyển tiếp làm giảm nguy cơ tạokhấc và di chuyển vị trí ống tủy

Hình 1.3 Cấu tạo đầu trâm Pathfile

 Công dụng: Tạo loe và thông ống tủy trước khi tạo hình hệ thống ốngtủy, do đó nâng cao hiệu quả tạo hình ống tủy và nâng cao kết quả điềutrị nội nha

 Ưu điểm: Trâm pathfile tránh được các nhược điểm của việc làm loe vàthông ống tủy bằng các trâm tay cổ điển:

- Ống tủy bị di chuyển vị trí, do đó không giữ được giải phẫu nguyênthủy của ống tủy

- Tạo khấc thành ống tủy, thủng thành ống tủy

- Gãy trâm tạo hình ống tủy

- Mở rộng và di chuyển lỗ chóp

1.5 Một số nghiên cứu về kết quả điều trị nội nha

- Một số tác giả nước ngoài :

Qvist đã đưa ra 1 số kết quả của trường đại học Temple (Mỹ) về tỷ lệ thànhcông là 95,2% sau 1 năm điều trị tủy đến khám lại và ở Nam phi là 93,3%

Theo Hessoon một nhà nội nha nổi tếng người Úc thấy tỷ lệ thành công

là 98,7%

- Các kết quả nghiên cứu điều trị nội nha ở Việt Nam:

Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hà có tỷ lệ thành công 75 -100% sau 6-12 tháng theo dõi

Phạm Thị Thu Hiền , nghiên cứu điều trị tủy theo dõi sau 6 tháng chokết quả tỷ lệ thành công là 96%, sau 2 năm là 95%

Nghiên cứu Trần Thị Lan Anh áp dụng kỹ thuật sửa soạn OT bướcxuống bằng trâm xoay NiTi Protaper cho 45 trường hợp trong 6 tháng theodõi có tỷ lệ tốt trên lâm sàng là 95,6% và tỷ lệ tốt trên X – quang là 91%

Theo nghiên cứu Trịnh Thị Thái Hà đánh giá kết quả điều trị tuỷ sau 1năm trên 64 răng cửa hàm dưới đạt tỷ lệ thành công là 90,6%

Nguyễn Quốc Trung nghiên cứu 112 răng hàm thấy tỷ lệ điều trị nộinha thành công sau 9 tháng là 93,6%

Nhìn chung các nhà nội nha trên thế giới đều thừa nhận rằng tỷ lệ thànhcông từ 86,5 – 100 % được đánh giá là tốt

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân có răng hàm lớn hàm dưới cóchỉ định điều trị nội nha lần đầu

 Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân có các răng hàm lớn hàm dưới có chỉ

định điều trị nội nha

- Răng bị viêm tủy không hồi phục

- Tủy hoại tử

- Bệnh lý cuống răng không cần điều trị phẫu thuật

 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Răng lung lay độ 3,4

- Răng tổn thương nứt dọc, gãy chân răng hoặc tiêu chân răng

- Răng đã được điều trị tủy trước đây

- Răng chưa đóng kín cuống

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu thực hiện trong thời gian từ tháng 02/2014 - 09/2014

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Chữa răng - Nội nha bệnh viện

Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, khôngđối chứng

2.2.2 Phương pháp xác định cỡ mẫu và chọn mẫu

 Nghiên cứu sử dụng phương pháp chọn mẫu có chủ đích

 Cỡ mẫu nghiên cứu được ước tính dựa trên công thức

n = Z2(1-α/2) p(1-p)d2

Trong đó:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu

p: là tỷ lệ đạt kết quả thành công trong điều trị nội nha

(p = 0.96 theo Phạm Thị Thu Hiền)

d: Độ chính xác mong muốn, chọn d=0,055

z2

1-α/2: hệ số tin cậy

α: là mức ý nghĩa thống kê (α= 0,05; Z1-α/2=1,96)

Thay vào công thức, cỡ mẫu tối thiểu là n= 49 (răng)

2.2.3 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin

2.2.3.1 Kỹ thuật thu thập thông tin

 Phỏng vấn: Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân theo bệnh án nghiên cứu

 Quan sát: Khám lâm sàng, chụp X quang để chẩn đoán và đánh giá kếtquả điều trị

2.2.3.2 Công cụ thu thập thông tin

 Dụng cụ và vật liệu sửa soạn ống tủy

 Dụng cụ sửa soạn ống tủy

- Bộ trâm Pathfile

- Bộ trâm Protaper

- Các trâm K số 08 đến số 20; trâm gai các cỡ 10, 15, 20

- Thước đo nội nha

 Vật liệu sửa soạn ống tủy

Hình 2.2 Bộ cây lèn ABCD Hình 2.3.Thước nội nha

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

2.2.4.1 Ghi nhận thông tin trước điều trị: Để thu nhận thông tin các biến số

sau được khai thác và thu thập ở tất cả các bệnh nhân

Biến số lâm sàng:

 Phần hành chính:

- Họ tên, giới, tuổi bệnh nhân, chia 3 nhóm tuổi là:<20; 20- 40; > 40

- Nghề nghiệp, địa chỉ, điện thoại

 Lý do đến khám:

 Tiền sử, bệnh sử: Triệu chứng toàn thân và tại chỗ

+ Đã bị sưng đau chưa, mấy lần, lần đầu từ bao giờ, lần đau gầnđây nhất từ bao giờ

+ Đau hay không đau.

+ Tính chất cơn đau: Đau tự nhiên thành cơn, đau tự nhiên liêntục, đau khi có kích thích

+ Thời gian của cơn đau

+ Cảm giác trồi răng, răng lung lay

+ Răng đã hàn sâu ngà từ thời gian nào

+ Răng bị mẻ hay răng bị sang chấn va đập

 Màu sắc của răng: răng có đổi màu không

 Gõ dọc, gõ ngang: đau hay không đau

 Răng có lung lay không, độ mấy

 Thử nghiệm tuỷ: Thử nóng, thử lạnh

 Tổn thương tuỷ hở hay tuỷ kín

 Tình trạng niêm mạc: Bình thường, niêm mạc đỏ, phồng ngách lợi

 Lỗ rò vùng cuống răng, ấn đau hay không đau

 Biến số X-quang

Các răng được chụp phim cận chóp nhằm hai mục đích

+ Xác định tình trạng hệ thống ống tuỷ trước điều trị bao gồm:

 Số lượng ống tuỷ

 Hình thể ống tuỷ: OT cong, OT hẹp, OT cong và hẹp

 Ước lượng chiều dài làm việc

 Hình ảnh nội tiêu, ngoại tiêu

+ Xác định tổn thương vùng quanh răng và cuống răng:

 Vùng cuống răng bình thường

 Giãn dây chằng quanh răng

 Tổn thương vùng cuống răng: có nang, có u hạt

Chẩn đoán: Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và x-quang đưa ra

chẩn đoán bệnh lý của răng

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

-Bình thường

- Giãn dâychằng

- Giãn dây chằng-Tổn thươngcuống răng

-Tổn thươngcuống răng

2.2.4.2 Ghi nhận thông tin trong điều trị: Để thu nhận thông tin các biến số

sau được khai thác và thu thập ở tất cả các bệnh nhân

 Số lượng chân răng, số lượng ống tủy, tình trạng ống tủy

 Số lần điều trị và các tai biến trong quá trình điều trị như gãy dụng

cụ, thủng chóp, tạo khấc trong lòng ống tuỷ, thủng chân răng,không sửa soạn được qua chỗ OT cong

Cỏc bước tiến hành điều trị:

Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhõn Ước lượng chiều dài trờn phim để xem độ

cong của ống tủy, số lượng ống tủy

Bước 2: Mở buồng tuỷ lấy hết toàn bộ tuỷ buồng làm nhẵn thành bằng

mũi khoan Endo Z bur, mũi khoan Howard Martinbur Gây tê cận chóp hoặc gây tê vùng với trờng hợp tuỷ còn sống Đối với tuỷ đó hoại tử, mở buồng tuỷ, rửa sạch buồng tuỷ bằng nước sỏt trựng, Lấy sạch toàn bộ mụ tuỷ viờm và mụ tuỷ hoại tử trong lần điều trị đầu tiờn Mở trống để dẫn lưu nếu cần thiết

Bước 3: Tìm lỗ ống tuỷ bằng trâm thăm 08 hoặc 10.

+ Xác định đợc lỗ ống tuỷ tiến hành lấy tuỷ chân bằng trâm gai

+ Bơm rửa H2O2 5 thể tích vào lòng ống tuỷ

Bước 4: Quy trỡnh làm loe và thụng hệ thống ống tủy bằng hệ thống pathfile

- Thăm dũ và thụng ống tủy bằng trõm tay K file 10 đến khi cú thể đưatrõm lờn xuống dễ dàng trong ống tủy

- Xỏc định chiều dài làm việc cựng với trõm đú và mỏy định vị chúp

- Sử dụng PathFile 0.13 đến chiều dài làm việc

- Sử dụng PathFile 0.16 đến chiều dài làm việc

- Sử dụng PathFile 0.19 đến chiều dài làm việc

- Trong quỏ trỡnh thăm dũ và thụng ống tủy bằng trõm K 10, thấy ống tủykhỏ rộng, nờn dựng PathFile 016 and 019 hoặc cú khi chỉ cần dựng PathFile 019

- Trong trường hợp ống tủy mảnh, cong, bị vụi húa nờn dựng qui trỡnhchuẩn PathFile 013, 016 và 019

- Nếu cú thể đi hết chiều dài làm việc với trõm K 20, khụng cần thụngống tủy thờm nữa và do đú khụng cần sử dụng thờm PathFile

- Nên dùng trâm với động tác lên xuống nhẹ nhàng cho đến khi đạt đếnchiều dài làm việc Nên tránh dùng lực quá mạnh Tốc độ khoảng 300 rpm

- Thời gian để trâm đạt đên chiều dài làm việc bình thường là không quá3-5 giây/trâm

- Động tác quay của trâm sẽ di chuyển chất cặn bã về hướng thân răng

- Tạo hình ống tủy với trâm Protaper

Bước 5: Tạo hình hệ thống ống tủy bằng hệ thống trâm Protaper, và đặt

thuốc nội nha giữa các lần hẹn:

- Đối với răng có tuỷ hoại tử chúng tôi hàn hydroxit canxi dạng bột dẻotrong OT giữa các lần hẹn

- Đối với răng VQC cấp và đợt cấp của răng VQC mãn sau khi mở trốnghết đau, hàn Hydroxit canxi dạng bột dẻo trong OT giữa các lần hẹn

Bước 6: Phương pháp hàn hệ thống ống tuỷ

Hàn ống tủy theo phương pháp lèn ngang sử dụng gutta percha vớicortizomol để hàn kín hệ thống ống tủy

Chuẩn bị trước hàn :

- Rửa sạch ống tuỷ bằng ôxy già

- Dùng côn giấy thấm khô ống tuỷ

- Lau khô bằng cồn 900

- Xác định chiều dài làm việc của cây lèn sao cho phù hợp với độ rộng

và chiều dài của phần ống tuỷ chân đã thông được

- Tạo bột dẻo Cortisomol + Eugenol sao cho dễ đưa vào ống tuỷ chân.Kiểm tra Pate bằng cách dung cây hàn 25 nhúng vào Pate và để thăng Pate khôngchảy trong vòng 5-10giây hoặc đặt chất hàn Pate lên cây bay đánh chất hàn vànhấc lên từ từ, Pate chảy dài mịn ít nhất 2cm không bị đứt là đạt yêu cầu

- Các bước hàn