thực trạng bệnh viêm lợi và một số yếu tố ảnh hưởng ở học sinh tuổi từ 6 đến 11 tại trường tiểu học xuân la – quận tây hồ - hà nội năm 2014

Theo báo cáo của tổ chức Y tế thế giới TCYTTG năm 2007, bệnh răng miệng chiếm vị trí thứ tư trong số các bệnh có chi phí chữa trị lớn nhất trên thế giới [2],[16],[18].Cũng theo nguồn tư

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm lợi là một trong những bệnh răng miệng có tính chất xã hội và phổbiến Bệnh mắc sớm, tỷ lệ cao và chi phí chữa trị khá lớn Theo báo cáo của

tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) năm 2007, bệnh răng miệng chiếm vị trí thứ

tư trong số các bệnh có chi phí chữa trị lớn nhất trên thế giới [2],[16],[18].Cũng theo nguồn tư liệu trên, trong hầu hết các nước có thu nhập thấp vàtrung bình, đầu tư trong việc chăm sóc sức khỏe răng miệng là thấp và cácnguồn lực chủ yếu được phân bố cho răng miệng ở trẻ em có yếu tố nguy cơthông thường liên quan đến môi trường không lành mạnh và thái độ, hànhvi,nhiều người cho rằng người trẻ tuổi ngày nay ít bị viêm lợi hơn thế hệtrước cũng như tỉ lệ và mức độ trầm trọng của bệnh viêm lợi giảm trên toànthế giới Tuy nhiên các nhà dịch tễ học có lẽ phải tìm thêm dữ kiện để có tầmnhìn chung về bệnh viêm lợi Y văn cũng cho thấy ở thanh thiếu niên vàngười trưởng thành tình trạng bệnh viêm lợi cũng được cải tiến ở một số nướcphát triển,nhất là ở các nước Bắc và Tây Châu Âu

Ở nước ta, năm 1999-2001, Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội phối hợp vớitrường đại học Nha khoa Adelaide (Australia) tổ chức điều tra sức khỏe răngmiệng trên toàn quốc và kết quả là [42]:

- Trẻ 6-8 tuổi: 25,5% có cao răng; 42,7% có chảy máu lợi;

- Trẻ 12-14 tuổi; 78,4% có cao răng: 71,4% có chảy máu lợi

Năm 2004, điều tra Nguyễn Đăng Nhỡn về thực trạng bệnh viêm lợi củahọc sinh 6 và 12 tuổi ở xã Phú Lâm, Yên Sơn, Tuyên Quang cho thấy [2]:

- Trẻ 6 tuổi: 11,72% có cao răng: 20,31% có chảy máu lợi:

- Trẻ 12 tuổi: 62,50% có cao răng: 31,25% có chảy máu lợi:

Chính vì những yếu tố trên mà việc điều trị và dự phòng bệnh răngmiệng, đặc biệt ở trẻ em ngày càng trở thành vấn đề thời sự cấp thiết

TCYTTG cũng đã đưa vào định hướng và chiến lược về sức khỏe răng miệngtoàn cầu nhấn mạnh đến việc cần nghiên cứu về bệnh viêm lợi đặc biệt ở lứatuổi học đường.Từ đó đưa ra những chiến lược dự phòng bệnh viêm lợi trongtương lai.

Trường tiểu học Xuân La – Quận Tây Hồ - Hà Nội, ở phía bắc trungtâm Hà Nội Có tốc độ đô thị hóa rất nhanh Công tác nha học đường cònnhiều bất cập,việc chăm sóc sức khỏe ban đầu gần như bỏ ngỏ Trong khi

đó, mức sống ngày càng nâng cao, chế độ ăn hàng ngày, ngày càng phongphú, đa dạng, nhưng ý thức về chăm sóc răng miệng chưa có nhiều cảithiện, nhất là ở trẻ em

Căn cứ tình hình thực tế cũng như các kế hoạch hành động dựa trên địnhhướng, mục tiêu chung tại Việt Nam và trên thế giới, nhằm góp phần nghiêncứu thực trạng bệnh viêm lợi trẻ em miền Bắc nói chung, Hà Nội nói riêng đểnâng cao hiệu quả công tác dự phòng và điều trị sớm cho trẻ, chúng tôi tiến

hành đề tài “Thực trạng bệnh viêm lợi và một số yếu tố ảnh hưởng ở học sinh tuổi từ 6 đến 11 tại trường tiểu học Xuân La – Quận Tây Hồ - Hà Nội năm 2014”.

Mục tiêu nghiên cứu:

1. Xác định tỷ lệ bệnh viêm lợi ở học sinh tuổi từ 6 đến 11 tại trường Tiểu Học Xuân La – Quận Tây Hồ - Hà Nội năm 2014.

2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến bệnh viêm lợi ở nhóm học sinh trên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu lợi

Hình 1.1: Cấu trúc vùng quanh răng

Lợi là một vùng đặc biệt của niêm mạc miệng, liên quan trực tiếp đếnrăng, phủ phần rìa của mào ổ răng Niêm mạc lợi giống như niêm mạc hàmếch, là tổ chức sợi niềm Nó dính chặt xương ở dưới Ở phía ngách lợi má,giữa niêm mạc lợi và niêm mạch di động của miệng, có một đường ranh giới

rõ rệt Ở mặt lưỡi của lợi hàm dưới cũng có mọt đường ranh giới như vậygiữa niêm mạc lợi và niêm mạc sàn miệng Riêng mặt hàm ếch của lợi hàmtrên giữa niêm mạc hàm ếch và niêm mạc lợi không có ranh giới rõ rệt

Hình 1.2: Hình ảnh lâm sàng của lợi

Nhú lợi

Đường ranh giới giữa lợi và niêm mạc miệng

Lợi được phân chia thành: lợi tự do và lợi dính.

a Lợi tự do: là phần lợi không dính xương, ôm sát cổ răng và kẽ giữa

các răng Lợi tự do cùng với cổ răng tạo nên túi lợi Bình thường túi lợi sinh

lý sâu 0,5-1mm, khi răng mới mọc, khe lợi có thể sâu 0,8 - 2mm Đáy khe lợi

ở ngang với cổ răng Lợi có màu hồng nhạt, săn Màu và độ trương lực của lợithay đổi trong quá trình sinh lý và bệnh lý Lợi tự do gồm hai thành phần khácnhau về mặt bệnh lý: nhú lợi và đường viền lợi

Nhú lợi là phần lợi ở kẽ răng, kẽ răng được che kín bởi hai nhú lợi; mộtphía trong và một ở phía ngoài Giữa hai nhú lợi là một vùng lõm

Đường viền lợi không dính vào răng mà ôm sát vào cổ răng, chiều caokhoảng 0,5mm Mặt trong của đường viền lợi là thành ngoài của rãnh lợi.Hình thể của nhú lợi và đường viền phụ thuộc vào hình thể của răng, chânrăng và xương ổ răng Đồng thời nó còn phụ thuộc vào vị trí của răng trênxương hàm

Lợi tự do tiếp với vùng lợi dính và có một cái rãnh (gọi là rãnh dưới lợi

tự do) là ranh giới giữa lợi tự do và lợi dính

b Lợi dính: là vùng lợi bám dính vào chân răng ở ngang cổ răng và mặt

ngoài xương ổ răng ở dưới Mặt ngoài vùng lợi dính cũng như mặt ngoài của lợi

tự do đều được phủ bởi lớp biểu mô sừng hóa Mặt trong lợi dính có hai phần:phần bám vào chân răng khoảng 1,5 mm gọi là vùng bám dính, và phần bám vàomặt ngoài xương ổ răng

Chiều cao của vùng lợi dính thay đổi tùy theo người Chiều cao trungbình của lợi dính (từ 4-6 mm) có thể đo được ở mặt ngoài các răng cửa hàmtrên là 4 mm và ở mặt trong các răng hàm hàm dưới là 6mm Bề dày lợithay đổi từ 0,5mm đến 2,5mm ở mặt ngoài và tỷ lệ nghịch với chiều caocủa lợi Kích thước nhú lợi từ răng cửa đến răng hàm thay đổi từ 2 - 6mmtheo chiều ngoài trong, từ 0,3 -1,5mm theo chiều đứng

Bề mặt của vùng lợi dính bình thường không nhẵn như bề mặt lợi tự do mà

có dấu hiệu lấm tấm kiểu da cam Sở dĩ có hình ảnh cấu trúc như trên là donhững bó sợi trong tổ chức liên kết của lợi bám vào lóp biểu mô của lợi dính

Lợi thường chắc, màu hồng nhạt, tuy nhiên có thể thay đổi tùy từngngười, tùy theo độ dày của lớp biểu mô của lợi, tùy theo mức độ sừng hóa củalớp biểu mô đó và tùy theo số lượng sắc tố có ở niêm mạc lợi Phần lợi dínhrộng nhất là ở răng cửa khoảng 4-7mm, hẹp dần về phía sau Răng số 8 khôngcòn lợi dính

1.2 Cấu trúc vi thể

Niêm mạc lợi gồm hai thành phần: biểu mô và tổ chức liên kết đệm

a Biểu mô lợi: tùy theo lớp biểu bì phủ bề mặt vùng lợi dính và mặt

ngoài của đường viền lợi hay mặt trong đường viền lợi (thành ngoài rãnh lợi)

mà có cấu trúc vi thể khác nhau

Biểu bì phủ bề mặt vùng lợi dính và mặt ngoài đường viền lợi là lớp biểu

bì sừng hóa Nó gồm từ sâu ra nông bốn lớp tế bào sau đây: lóp tế bào đáy,lớp tế bào gai, lớp tế bào hạt và lớp tế bào sừng hóa

Lớp tế bào đáy gồm một hàng tế bào vuông hoặc trụ thấp nằm trên mộtmàng đáy ngăn cách với tổ chức đệm ở dưới

Lớp tế bào gai gồm những tế bào hình đa diện nối với nhau bằng nhữngcầu nối

Lớp tế bào hạt và lớp tế bào sừng hóa gồm những tế bào dẹt Khác vớibiểu mô niêm mạc (lớp đáy thường không lồi lõm nhiều), biểu mô của lợi ởvùng này có nhiều lồi hẹp ăn sâu xuống lớp đệm ở dưới

Hình 1.3: Hình ảnh vi thể biểu mô lợi

Dưới kính hiển vi điện tử, người ta thấy: cực đáy của lớp tế bào đáykhông đều, có nhiều lồi lõm và dính với màng đáy bởi bán desmosom, nhữngcầu nối giữa các tế bào đa diện của lớp tế bào gai là những desmosom Người

ta còn thấy những sợi trương lực (tonofibrille) của tế bào đến bám vào nhữngdesmosom và bán desmosom nói trên Và càng gần đến lớp tế bào sừng hóathì các sợi trương lực trong tế bào càng nhiều hơn Ở lớp tế bào hạt nó thườngkết hợp với những hạt keratohyalin Hạt này biến mất ở lớp tế bào sừng hóa

và trong tế bào của lớp này thường có những sợi dầy đặc hình thành do sựphát triển của những tơ trương lực Ngoài ra ở lớp biểu mô lợi còn có nhữnghạt sắc tố melanin Những hạt này được tạo ra bởi những hắc tố bào(melanocyte) nằm trong lớp tế bào đáy

- Biểu bì phủ bề mặt trong đường viền lợi (hay biểu bì phủ rãnh lợi) làbiểu mô không sừng hóa Nó liên tiếp với phía trên bởi biểu mô sừng hóa của

bờ lợi tự do và ở dưới với biểu mô bám dính

- Biểu mô bám dính: là biểu mô ở đáy rãnh lợi bám dính vào răng Lớpbiểu mô này về mặt hình thái khác với biểu mô ở nơi khác của lợi và theonhiều tác giả, biểu mô này có nguồn gốc liên bào cơ quan tạo men Ở chỗbiểu mô bám dính và men liên bào có hình thái của tế bào tạo men thoái triểntrái lại ở chỗ biểu mô bám dính vào xương răng liên bào có hình thái của sợi

tế bào trung gian của cơ quan tạo men

Lớp tế bào hạt và tế bào sừng hóa

Lớp tế bào gai

Lớp tế bào đáy

Biểu mô lợp rãnh lợi cũng như biểu mô bám dính không bao giờ sừnghóa và không có những lồi ăn sâu vào tổ chức đệm ở dưới.

Dưới kính hiển vi điện tử, một số tác giả thấy lớp biểu mô này bám dínhvào răng (men răng và xương răng) bởi những bán desmosom

b Tổ chức đệm của lợi: là một tổ chức liên kết có nhiều sợi keo và rất ít

sợi chun Những sợi keo sắp xếp thành những bó sợi lớn hình thành một hệthống sợi của lợi trong đó những bó sợi chính sau đây giữ vai trò chức phậnquan trọng:

Hình 1.4: Hệ thống sợi của lợi

- Nhóm răng lợi gồm những bó sợi đi từ xương răng (ở cạnh chỗ bámcủa biểu mô bám dính) đến lợi

- Nhóm xương ổ răng lợi gồm những bó sợi đi từ mào xương ổ răng đến lợi

- Nhóm bó sợi vòng gồm những bó sợi nhỏ chạy vòng quanh răng

- Nhóm răng răng gồm những bó sợi đi từ mặt gần đến mặt xa vùngchân răng gần cổ của hai răng cạnh nhau

- Nhóm răng màng xương gồm những bó sợi đi từ mặt trong và mặtngoài vùng chân răng gần cổ đến bám vào màng xương mặt trong và mặtngoài xương ổ răng

c Mạch máu ở lợi: gồm hệ mao mạch xuất phát từ động mạch xương ổ

răng Động mạch này đi trong những ống trong xương ổ răng và thoát ra ngoài ởmào ổ răng thuộc vùng kẽ giữa hai răng mà đi vào lợi để cung cấp máu cho nhúlợi và vùng lợi lân cận ở phía ngách lợi và ở phía lưỡi hoặc hàm ếch Ở lợi,

Nhóm sợi vòng

Nhóm Răng - Lợi Nhóm xương ổ Răng – Lợi Nhóm Răng – Màng xương

những nhánh cùng của động mạch xương ổ răng tiếp nối với những nhánhngoại biên của động mạch lưỡi, động mạch cơ mút, động mạch cằm và độngmạch hàm ếch để hình thành một lưới mạch máu cung cấp máu cho lợi vàniêm mạc miệng vùng ngách lợi và vùng lưỡi hoặc hàm ếch.

d Thần kinh cảm giác của lợi: trong lớp đệm của lợi, người ta cũng thấy

những nhánh thần kinh không có bao myelin Những nhánh thần kinh đó đitới lớp biểu mô và tận cùng bằng những nhánh tận, trong đó người ta cũngthấy có những thể Meissner và thể Krause

Lợi mặt ngoài của các răng cửa, răng nanh và răng cối nhỏ hàm trênđược phân bố từ các nhánh môi trên của thần kinh dưới hốc mắt Lợi khẩu cáiđược phân bố do dây thần kinh khẩu cái lớn ngoại trừ vùng sau răng cửa là dodây thần kinh mũi khẩu cái Lợi mặt lưỡi hàm dưới được phân bố do dây thầnkinh dưới lưỡi là nhánh tận của thần kinh lưỡi Lợi mặt ngoài các vùng răngcửa, răng nanh, răng cối nhỏ hàm dưới do dây thần kinh cằm phân bố Lợimặt ngoài của các răng hàm lớn hàm dưới do thần kinh miệng chi phối

1.3 Nguyên nhân gây bệnh viêm lợi

Bệnh viêm lợi được chia thành nhiều nhóm bệnh Viêm lợi cấp thườnggặp nhất là do tác nhân vi khuẩn (viêm lợi và viêm miệng herpes, viêm lợi,viêm lợi loét, viêm thanh dịch cấp) Viêm lợi mãn thường do tác nhân tại chỗ(mảng bám răng, vệ sinh răng miệng kém, cao răng và răng mọc lệch lạc).Mặt khác viêm lợi có thể là khởi đầu của một bệnh toàn thân như giang mai,lao, Viêm lợi cũng có thể là một dấu hiệu của một bệnh toàn thân như phảnứng thuốc, do nấm khi điều trị kháng sinh lâu ngày, thiếu yếu tố C trầm trọnghoặc là dấu hiệu của bệnh ở máu như bệnh bạch cầu Đặc biệt viêm lợi cũng

có thể do rối loạn nội tiết tố (dậy thì, thai nghén, ) [33].

1.4 Phân loại bệnh viêm lợi

Kiến thức về bệnh căn học và bệnh học của các loại bệnh trong miệngthay đổi liên tục theo sự phát triển của khoa học

Phân loại trình bày dưới đây là phân loại mới nhất, được thảo luận vàcông nhận trong hội thảo quốc tế về phân loại bệnh nha chu do Hiệp hội nhachu Mỹ (AAP) tổ chức năm 1999

a Bệnh lợi do mảng bám răng:

Bệnh viêm lợi có thể xảy ra trên răng không mất bám dính hay trên răngmất bám dính nhưng đã ổn định và không tiến triển

- Do mảng bám đơn thuần:

o Không có yếu tố tại chỗ tham gia

o Có yếu tố tại chỗ tham gia

- Do yếu tố toàn thân:

 Thuốc gây quá sản lợi

 Thuốc gây viêm lợi (như thuốc tránh thai, )

o Do suy dinh dưỡng:

 VL do thiếu Vitamin C

b Bệnh lợi không do mảng bám răng:

- Do dị ứng:

 Với vật liệu tái tạo như thủy ngân, Niken, Acrylic,

 Với chất khác như kem chải răng, nước xúc miệng, kẹo cao su, thực phẩm

- Phản ứng do tác nhân bên ngoài

- Nguyên nhân không đặc hiệu

1.5 Biểu hiện lâm sàng của bệnh viêm lợi

a Đặc điểm của bệnh viêm lợi:

- Thay đổi màu sắc, hình dạng, vị trí

- Thay đổi cấu trúc bề mặt

- Chảy máu, phù nề

- Đau hoặc không đau

- Thay đổi mô học ở lợi do viêm

- Không có hiện tượng mất bám dính

b Các giai đoạn của bệnh viêm lợi

- Giai đoạn khởi đầu: (ngày 2-4): vi khuẩn và sản phẩm của vi khuẩn cótrong khe lợi, mao mạch giãn nên có thoát dịch và có nhiều dịch trong khe lợi

- Giai đoạn tổn thương sớm (ngày 4-7): các dấu hiệu của giai đoạn khởiđầu trở nên rõ rệt hơn, dịch lợi tiết nhiều hơn, gia tăng số lượng đại thực bào,lympho T và lypho B

- Giai đoạn tổn thương xác lập (từ ngày 14 trở đi): mạch máu sưngphồng, xung huyết, lợi chuyển từ màu đỏ sang màu xanh do thiếu oxy, sợicollagen bị phá hủy, vùng khe lợi xuất hiện nhiều vi khuẩn, xác tế bào vikhuẩn Vi khuẩn và nội độc tố của vi khuẩn xâm nhập bên trong mô

Giai đoạn tổn thương tiến triển: tổn thương lan rộng vào dây chằng nhachu làm xương bị tiêu hủy nhiều, thành lập túi nha chu, giai đoạn này ngườibệnh đã mắc bệnh viêm nha chu [8].

c So sánh lâm sàng lợi bình thường và lợi viêm:

Theo Trần Giao Hòa các dấu hiệu giữa lợi bình thường và lợi viêm thể hiện qua màu sắc, kích thước và hình dạng [9].

Sưng nề lợi tự do cả mặtngoài và trong, có thể có túilợi giả

3 Hình dạng Hình vỏ sò, có rãnh lõm ở

giữa mặt ngoài nhú lợi

Phù nề bờ lợi và nhú lợi, bờlợi nề trông như rìa lưỡi daocùn, không khum hình vỏ sò

săn chắc Chắc

Không săn chắc, khi dùngcây probe ấn vào lợi có điểmlõm

5 Chảy máu Không chảy máu Chảy máu khi thăm cây

probe vào rãnh lợi

1.6 Tình hình bệnh viêm lợi qua các nghiên cứu

Ở các nước tiên tiến trên thế giới tỷ lệ mắc bệnh VL của trẻ em rất cao

Ở Phần Lan VL ở trẻ em các độ tuổi là:

o Trẻ 7 tuổi: 95%

o Trẻ 12 tuổi: 97%

Năm 1990 trẻ em bị VL ở

Bệnh viờm lợi là bệnh phổ biến, tỷ lệ mắc bệnh cao Có nhiều nơi trên

90 % trẻ em mắc bệnh này Sự lu hành viêm lợi khác nhau theo tuổi Năm

1964, Aranjo và Mc Donald đã cho thấy sự lu hành của xoắn khuẩn trongmiệng trẻ em từ 3 - 7 tuổi thấp hơn so với ngời lớn

Thời kỳ 5- 6 tuổi đến 12 tuổi là thời kỳ hàm răng hỗn hợp Năm 1978WHO thông báo bình quân trên thế giới có 80% trẻ em dới 12 tuổi và 100%trẻ em 14 tuổi bị viêm lợi mãn Từ năm 1981- 1983 số trung bình sextant cócao răng ở tuổi 15 giao động từ 3,0 - 4,0

Addy đã nghiên cứu trẻ em 11- 12 tuổi ở Anh thấy có mối liên hệ rõgiữa chỉ số mảng bám với chỉ số lợi đồng thời thấy toàn bộ số trẻ em đợckhám có viêm lợi và một vài chỗ chảy máu lợi khi thăm khám

Theo nghiờn cứu của một số tỏc giả ở cỏc nước thuộc chõu õu, chõu

Mỹ, đều cho thấy tỷ lệ trẻ em bị bệnh viờm lợi cao ở mức trờn 90% Chỉ số nhucầu điều trị nha chu của cộng đồng tuổi 12 và 15 tại một số nước như ThỏiLan, Brazin, Đức cho thấy CPITN 1 và 2: Từ 43,7 đến 95,7% ở tuổi 12; 38,6đến 94,40% ở tuổi 15 Ngoài ra cũn cú > 50% trẻ 15 tuổi cú CPITN 3 và 4

Về số trung bỡnh vựng lục phõn cú cao răng (CPITN 2) qua thụng bỏocủa WHO từ năm 1981 đến năm 1983 tuổi 15 ở cỏc nước đều cú giao động từ

0, 1 (Phỏp) đến 4 (Philippines, Italia)

* Ở Việt Nam qua cỏc cụng trỡnh nghiờn cứu cho thấy bệnh viờm lợi làbệnh phổ biến,tỷ lệ mắc cao Theo kết quả điều tra của Trần Văn Trường tỷ lệ

học sinh bị VL năm 1990 là 95% Năm 1997 tỷ lệ VL chung của học sinh là90% [10].

Ở Thái Bình tỷ lệ học sinh VL ở trường tiểu học xã Phú Xuân năm 1998

là 92,5%; trường tiểu học xã Minh Lãng lứa tuổi 11 là 91%; trường tiểu học

xã Tiền Phong năm 1998 lứa tuổi 10 là 87% và 91,05% ở lứa tuổi 11 [30].Theo Nguyễn Lê Thanh 1999 tỷ lệ học sinh một số trường tiểu học quậncầu Giấy bị VL là 87,5% [5]

Theo điều tra năm 1990: trẻ em 12 tuổi ở miền Nam có 6,36% chảy máulợi, 91,5% có cao răng 98,33% trẻ em 12 tuổi toàn quốc bị viêm lợi

Từ năm 1991 - 1998 có nhiều tác giả thông báo tình hình bệnh quanhrăng ở lứa tuổi học sinh ở một số tỉnh như Yên Bái, Hải dương Hưng Yên, HàNội, Nam Định, Đà Nẵng, Thái Bình trong đó CPITN1 giao động từ 4,78%đến 40,40%; CPITN2 từ 10,52% đến 89,22% [4]

Theo Trần Văn Trường, năm 2001 Viện Răng - Hàm – Mặt phối hợpvới trường đại học Nha khoa Adelaide (Australia) tổ chức điều tra sức khoẻrăng miệng qui mô toàn quốc và cho kết quả sau [42]:

Bảng 1.1: Tình hình bệnh viêm lợi ở trẻ em qua điều tra toàn quốc lần 2

Qua đó thấy rằng bệnh viêm lợi là bệnh phổ biến, tỷ lệ bệnh quanh răng

ở miền núi phía Bắc cũng không khác với miền xuôi nhiều Mặc dù nhờ cóchương trình nha học đường, tỷ lệ bệnh răng miệng ở tuổi học sinh đã giảmxuống Nhưng ở những nơi chưa có chương trình này, tỷ lệ bệnh còn cao, ởmức báo động, đòi hỏi có những giải pháp phòng bệnh và điều trị hữu hiệu

và việc tăng cường chương trình chăm sóc răng miệng trẻ em học đường là vôcùng cấp bách

1.7 Các chỉ số lợi dùng trong nghiên cứu

Trong các công trình nghiên cứu trên Thế Giới và Việt Nam có sử dụngcác chỉ số Viêm Lợi như sau:

a Chỉ số vệ sinh miệng đơn giản OHI-S:

Do Green và Vermillion đưa ra năm 1964

Mục đích: đánh giá mức độ sạch của miệng bởi mức bám các chất cặn vàcao răng trên mặt răng

Chỉ số OHI-S có hai thành phần là chỉ số cặn bám đơn giản (DI.S) và chỉ

số cao răng đơn giản (CI.S) Hai mã số này có thể riêng rẽ hoặc kết hợp

Thang điểm đánh giá từ 0 đến 3.

b Chỉ số mảng bám răng PLI:

Ngày nay hệ thống được sử dụng nhiều nhất để đánh giá mảng bámtrong các thử nghiệm lâm sàng hay dịch tễ học thực nghiệm là chỉ số PLI củaLoe và Silness (1967) PLI nhạy nên rất hữu hiệu trong nghiên cứu Tuy nhiênhơi chủ quan, đòi hỏi người khám phải được tập huấn tốt và có kinh nghiệm.Mục đích: đánh giá độ dày của mảng bám ở vùng lợi và răng

Thang điểm đánh giá từ 0 đến 3

c Chỉ số lợi GI:

Được Loe và Silness đưa ra năm 1963

GI rất hữu hiệu trong nghiên cứu bởi vì nó khá nhạy dù có thay đổi nhỏ,

dễ đánh giá và cho phép tách biệt từng điểm số khi khám nên giảm tối đa lỗi.Mục đích: đánh giá mức độ nặng của lợi dựa trên cơ sở màu sắc, trươnglực và chảy máu khi thăm khám

Thang điểm đánh giá từ 0 đến 3

d Chỉ số CPITN:

Được Ainamo đưa ra năm 1982

Mục đích: Khám phát hiện và hướng dẫn cá thể hoặc nhóm nhu cầu điều trịquanh răng

Thang điểm đánh giá từ 0 đến 5

1.8 Các nghiên cứu về yếu tố ảnh hưởng đến bệnh viêm lợi

Một số tác giả nước ngoài và trong nước đã nghiên cứu về các yếu tốchăm sóc răng miệng như hiểu biết về chăm sóc răng, khám định kỳ răng, thóiquen chải răng, tuổi sử dụng bàn chải, thuốc, vật liệu chải răng:

- Rao và CS cho biết tại Ấn Độ có đến 59,2-62% học sinh có chải răng ítnhất 1 lần/ngày nhưng chỉ có 5,7-13,6% sử dụng thuốc đánh răng; 3,1% dùngtay làm sạch răng và 21,1% dùng tro và than để đánh răng hàng ngày [54].

- Okeigbemen và CS thông báo 81,4% học sinh chưa bao giờ được khámrăng tại các cơ sở y tế, 95,8% có sử dụng bàn chải răng [52]

- Petersen và CS cũng thông báo tỷ lệ học sinh chải răng 1 lần/ngày là88% [53]

- David và CS cho rằng trẻ không sử dụng bàn chải răng thì có nguy cơsâu răng cao gấp 1,9 lần những trẻ khác [50]

Mọi người đều có thể bị viêm lợi, và yếu tố góp phần phổ biến nhất làthiếu chú ý đến vệ sinh răng miệng đúng cách Nhưng các yếu tố khác cũng

có thể làm tăng nguy cơ Nguyên nhân chủ yếu gây nên viêm lợi trên chính làcác mảng bám trên răng

- Không quan tâm tới vệ sinh răng miệng: Khi các mảng bám khôngđược thường xuyên làm sạch, vi khuẩn sẽ tấn công đến tận chân răng và sảnsinh tại đó các enzym có khả năng phá huỷ sự liên kết của các biểu mô (nốilợi và răng) và gây ra viêm lợi

- Chế độ dinh dưỡng mất cân bằng: thuốc lá, rượu, đồ ăn ngọt, đồ ăn quánóng hoặc quá lạnh… sẽ gây nên những mảng bám trên răng, từ đó tạo thuậnlợi cho bệnh viêm lợi tiến triển

- Thường xuyên ăn thức ăn quá mềm làm cho hàm răng của mình lườihoạt động và làm cho cấu trúc bảo vệ răng yếu đi

- Tụt lợi: khi lợi và răng không khít, các thức ăn và các mảng bám củarăng sẽ nằm lại ở đây

- Giảm tiết nước bọt: nguyên nhân là do tuổi tác, dùng các loại thuốc(chống trầm cảm, lợi niệu, histamin…) hoặc các bệnh làm giảm việc tăng tiếtnước bọt, gây khô miệng, dẫn đến không loại bỏ được các mảng bám trên

răng Di truyền: Vi khuẩn gây viêm lợi có hại cho lợi của một số người nàyhơn một số người khác Những người mẫn cảm với bệnh thường có cơ địa ditruyền bị bệnh lợi.

- Thuốc: Một số thuốc làm giảm tiết nước bọt, gây khô miệng Không cótác dụng làm sạch của nước bọt, mảng bám răng và cao răng có thể tích tụ dễdàng hơn Sự tích tụ này cũng làm tăng nguy cơ sâu răng Hàng trăm loạithuốc chống trầm cảm và thuốc cảm lạnh có kê đơn và không kê đơn có chứanhững thành phần làm giảm tiết nước bọt Uống rượu cũng làm giảm tiếtnước bọt

- Tiểu đường: Người bị tiểu đường không kiểm soát được hoặc kiểm soátkém dễ bị bệnh lợi hơn Tiểu đường làm mạch máu dầy lên, giảm khả năngvận chuyển chất dinh dưỡng đến mô lợi và mang chất cặn bã đi Điều này làmcho lợi bị yếu và dễ nhiễm khuẩn

- Giảm miễn dịch: Một số bệnh có thể làm suy yếu hệ miễn dịch, khiếnbạn dễ bị nhiễm khuẩn dẫn đến bệnh lợi

Vệ sinh răng miệng kém dẫn đến tình trạng tích tụ chất bẩn và vi khuẩnquanh răng nhất là ở khe lợi gây viêm lợi Trẻ đang giai đoạn mọc răng, lợirăng trở nên dễ bị tổn thương và nhạy cảm hơn bình thường nên cũng dễ bịviêm lợi hơn Ngoài ra còn có những nguyên nhân khác như tình trạng dinhdưỡng kém, trẻ đang sốt vì mắc các bệnh lý toàn thân, đang dùng thuốc chốngđộng kinh (Bác sĩ Nguyễn Văn Đẫu, Trưởng khoa răng hàm mặt bệnh việnNhi Đồng 1)

Ngoài ra, trẻ nhỏ dễ bị viêm lợi là vì hệ miễn dịch chưa hoàn thiện,răng sữa yếu là yếu tố thuận lợi cho vi khuẩn gây viêm lợi tấn công trẻ Nếukhông điều trị sớm, răng của bé có thể lung lay, rụng và gây ra những bệnhrăng miệng nghiêm trọng như viêm răng, viêm lợi

Tóm lại, nguyên nhân gây viêm lợi chính là các mảng bám hình thànhtrên răng Do thấy trẻ còn nhỏ, nhiều gia đình cho rằng bé chưa nhất thiếtphải vệ sinh răng miệng hàng ngày như người lớn hoặc không được vệ sinhrăng miệng đúng cách, khiến vi khuẩn khu trú trên răng lâu ngày sẽ gây tổnhại lợi răng Vi khuẩn tấn công làm các mô răng bị tổn thương, đóng mủ gâyviêm lợi.

1.9 Dự phòng bệnh viêm lợi

a Tại chỗ:

- Loại trừ các kích thích tại chỗ và hướng dẫn CSRM:

o Lấy sạch cao răng và làm nhẵn mặt chân răng

o Hướng dẫn VSRM, đặc biệt là chải răng đúng kỹ thuật, dùng bànchải răng và chải răng đúng cách

 Chải răng nhằm mục đích chính là làm giảm số lượng vi khuẩnStreptococcus Mutans trong mảng bám bằng cách loại trừ cơ học mảng bámtrên lợi, giảm đường sucrose và duy trì tính ổn định của cộng đồng vi khuẩn,chủ yếu là nhóm Gr(+)

 Số lần và thời gian chải răng: tốt nhất là nên chải răng ngay sau khi

ăn Nếu không có điều kiện chải răng sau mỗi bữa ăn thì 1 ngày nên chải 2 lầnvào buổi sáng, sau khi ngủ dậy và buổi tối trước khi đi ngủ Thời gian củamỗi lẫn chải răng không phải là vấn đề quan trọng miễn là chải sạch

 Cách lựa chọn bàn chải: với trẻ em nên chọn bàn chải có lông mềm đểgiảm khả năng gây chấn thương lợi và tăng khả năng làm sạch vùng kẽ răng Bànchải cho trẻ em nên có kích thước nhỏ để dễ làm sạch tất cả các vùng răng

 Khi lựa chọn thuốc đánh răng nên lưu ý với những vùng thiếu Fluornên chọn các loại thuốc có Fluor Với những trẻ bị bệnh viêm lợi không nênchọn loại thuốc đánh răng có nhiều xà phòng vì dễ gây nề lợi

 Kỹ thuật chải răng: khi chải răng, mặt nhai và mặt trong thường ítđược chú ý, người ta chỉ chải kỹ mặt ngoài, nhất là vùng răng cửa Như vậy là

chỉ để không thấy răng bẩn cần chú ý chải tới tất cả các mặt răng và chải cáctới lợi Khi chải mặt nhai, cầm bàn chải ngang chân trời, chải mặt trong, cầmbàn chải gần thẳng đứng để làm sạch răng Riêng về mặt ngoài, cách thôngthường thì cầm bàn chải ngang Nhưng như vật các kẽ răng sẽ không sạch nên

có nhiều kiểu khác:

 Kiếu chải tròn của Fones: áp bàn chải vào răng và lợi, chải theovòng tròn dần dần từ trong ra ngoài Kiểu này cũng dễ làm sang chấn lợi nhưkiểu chải ngang

 Kiểu Ottolengui: bàn chải để ở lợi và chải xuống phía mặt nhai

 Khi lựa chọn thuốc đánh răng nên lưu ý với những vùng thiếu Fluornên chọn các loại thuốc có Fluor Với những trẻ bị bệnh viêm lợi không nênchọn loại thuốc đánh răng có nhiều xà phòng vì dễ gây nề lợi

 Kỹ thuật chải răng: khi chải răng, mặt nhai và mặt trong thường ítđược chú ý, người ta chỉ chải kỹ mặt ngoài, nhất là vùng răng cửa Như vậy làchỉ để không thấy răng bẩn cần chú ý chải tới tất cả các mặt răng và chải cáctới lợi Khi chải mặt nhai, cầm bàn chải ngang chân trời, chải mặt trong, cầmbàn chải gần thẳng đứng để làm sạch răng Riêng về mặt ngoài, cách thôngthường thì cầm bàn chải ngang Nhưng như vật các kẽ răng sẽ không sạch nên

có nhiều kiểu khác:

 Kiếu chải tròn của Fones: áp bàn chải vào răng và lợi, chải theovòng tròn dần dần từ trong ra ngoài Kiểu này cũng dễ làm sang chấn lợi nhưkiểu chải ngang

 Kiểu Ottolengui: bàn chải để ở lợi và chải xuống phía mặt nhai

 Kiểu Stilman: đặt bàn chải ở lợi, di di trong lúc lông bàn chải ởnguyên chỗ, nhấc bàn chải ra, rồi làm lại, như vậy lợi được xoa nắn

 Phương pháp Bass: đặt lông bàn chải nghiêng một góc 45° so vớitrục răng sao cho lông bàn chải len vào rãnh lợi Động tác rung nhẹ theo chiềungang tại chỗ, làm nhiều lần ở mặt trong cũng như mặt ngoài

 Phương pháp Charters: động tác chải giống như Bass nhưng theo

hướng lông bàn chải ngược lại Lông bàn chải nghiêng về phía mặt nhai củarăng để làm sạch khoảng tiếp cận và dùng trong trường hợp tụt lợi.

 Ngày nay còn có bản chải tự quay tròn chạy bằng điện

o Kiếm soát mảng bám răng: dùng nước xúc miệng, nước ngậm chứaChlohexidin 0,2% có tác dụng diệt khuẩn tốt; làm sạch kẽ răng bằng dụng cụnhư bàn chải kẽ răng, chỉ tơ nha khoa, tăm hình tam giác, phun nước

o Loại trừ các kích thích tại chỗ khác như hàn lại các răng sâu, sửa lạicác răng có hình thể dễ gây sang chấn khi ăn nhai; sửa lại các răng hàn sai,các cầu chụp, hàm giả sai quy cách; nhổ các răng lung lay quá mức và cáctăng có biểu hiện nhiễm trùng mà không chữa được; nắn chỉnh các răng lệchlạc, liên kết các răng lung lay, cắt phanh môi, phanh má bất thường

- Kích thích hoạt hóa hệ thống tuần hoàn tổ chức quanh răng:

o Xoa nắn lợi: xoa nắn bằng tay hoặc bằng bàn chải có cao su, gópphần cải thiện tuần hoàn máu, tăng cường sức đề kháng, làm dàylóp biểu mô, tăng sừng hóa

o Phun nước dưới áp lực

o Lý liệu pháp tại chỗ

- Lấy cao răng và làm sạch mảng bám:

o Lấy cao răng và làm sạch mảng bám răng là một thủ thuật với mụcđích loại bỏ MBR và CR ra khỏi bề mặt răng Tùy thuộc vào vị trícủa CR, MBR mà ta có thể sử dụng dụng cụ loại bỏ cao răng trênlợi hay dưới lợi

o Làm nhẵn bề mặt chân răng là kỹ thuật tác động vào bề mặt chânrăng để loại bỏ những MBR cứng và mềm ở đó với mục tiêu tăngcường tái bám dính mới của dây chằng vào chân răng, o Lấy CRdưới lợi và làm nhẵn bề mặt chân răng có thể thực hiện được bởi 2

kỹ thuật là không phẫu thuật và có phẫu thuật

o Nguyên tắc lấy cao răng bằng máy siêu âm: 3 nguyên tắc:

 Mũi lấy cao luôn song song với trục của răng

 Cần có điểm tỳ vì đầu cây lấy cao sắc nhọn.

 Lấy tuần tự

o Một số chú ý khi sử dụng máy lấy cao siêu âm:

 Không nhấn pedan liên tục để tránh gây kích thích

 Cần có sự tưới nước đầy đủ để tránh làm nóng

b Toàn thân:

- Điều trị toàn thân được dùng bổ sung cho các biện pháp tại chỗ với mục đích:

o Kiểm soát các biến chứng toàn thân từ nhiễm trùng cấp

o Hóa trị liệu để ngăn ngừa các ảnh hưởng có hại của nhiễm trùngmáu sau điều trị

o Liệu pháp dinh dưỡng hỗ trợ

o Kiếm soát các bệnh toàn thân mà làm nặng thêm tình trạng quanh răng

- Thuốc sử dụng:

oMột số thuốc chống viêm không steroid như Voltaren, Mobic có thểlàm chậm sự phát triển của VL trên thực nghiệm cũng như làm chậm tiêuxương ổ răng Các thuốc này là dẫn chất của Propionic, tác động bằng việclàm giảm sự hình thành Prostagladin Các thuốc này mở ra hướng điều trịtrong tương lai là không những kiểm soát nguyên nhân vi khuẩn gây bệnh màcòn kìm hãm các yếu tố tự phá hủy trong đáp ứng viêm của vật chủ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Học sinh đang học tại trường tiểu học Xuân La – Quận Tây Hồ - Hà Nội

- Học sinh trong độ tuổi từ 6 -10 tuổi

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Được sự đồng ý của bố mẹ hoặc người giám hộ

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ những học sinh:

- Học sinh không có thái độ hợp tác trong nghiên cứu

- Học sinh bị các bệnh bẩm sinh hoặc di truyền khác mà có thể trựctiếp hoặc gián tiếp làm ảnh hướng tới kết quả nghiên cứu

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

- Trường tiểu học Xuân La – Quận Tây Hồ - Hà Nội

- Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt (ĐHY Hà Nội)

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

- Từ tháng 01/2014 đến tháng 06/2014

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: là mô tả cắt ngang nhằm mô tả thực trạng

bệnh viêm lợi và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng

2.2.2 Kế hoạch nghiên cứu

2.2.2.1 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu:

 Áp dụng công thức:

Trong đó:

- n: Là cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu

- p = 90% (tỷ lệ viêm lợi ở học sinh theo kết quả cuộc Điều tra sức khỏerăng miệng của Trần Văn Trường, năm1997)

- Cách chọn mẫu :

chọn mẫu chủ đích (tất cả học sinh của trường tiểu học Xuân

La – Q Tây Hồ - Hà Nội)

2.2.3.2 Các bước tiến hành thu thập thông tin

Bao gồm các bước sau:

- Liên hệ với chính quyền, lãnh đạo Phòng Y tế Quận và trường tiểuhọc Xuân La – Quận Tây Hồ - Hà Nội

- Lập đoàn khám bao gồm các bác sĩ Răng Hàm Mặt

- Tập huấn cán bộ tham gia điều tra về cách khám và sử dụng phiếukhám theo mẫu của Tổ chức Y tế thế giới

- Tiến hành khám tập trung lần 1 tại trường

- Tuyên truyền, hướng dẫn chải răng và VSRM