mô tả đặc điểm lâm sàng và siêu âm của hạch di căn trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú

Nguyễnvăn Hùng nghiên cứu về điều trị ung thư tuyến giáp[55] Về điều trị các tác giả: Trịnh Thị Minh Châu, Trương Xuân Quang chothấy kết quả khả quan trong việc giảm tỷ lệ di căn và/hoặc

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến giáp (UTTG) là loại ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết(90%) và chiếm 63% trong tổng số chết do ung thư tuyến nội tiết [1] UTTGchiếm 1% các loại ung thư nói chung [2] Bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn nam,

ở mọi lứa tuổi trong đó hai nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 7-20 tuổi và 40-65 tuổi

Theo Tổ chức Y tế thế giới, năm 2004 trên thế giới có 49.211 ca mớimắc, chiếm tỷ lệ 1,5/100.000 dân và số tử vong là 11.206 người, chiếm tỷ lệ0,3/100.000 dân [3[][4] Tỷ lệ UTBMTG có xu thế tăng lên, song tỷ lệ tửvong không thay đổi Tại Việt Nam, vào thập kỷ 70 của thế kỷ XX, UTBMTGchiếm tỷ lệ rất thấp, chỉ < 1 % trong tổng số các loại ung thư, nhưng đến năm

1994, tỷ lệ này dao động từ 1 - 2% [3] Các yếu tố nguy cơ gây ung thư tuyếngiáp như tiền sử tia xạ vùng đầu cổ, gia đình có người bị ung thư tuyến giáp,sống trong vùng bị ảnh hưởng bức xạ hạt nhân…

Về mô bệnh học, 90% UTBMTG là loại biệt hóa bao gồm thể nhú vànang Loại này có tiên lượng tốt, tỷ lệ sống 5 -10 năm sau mổ tương ứng là95% và 90% Di căn hạch cổ rất thường gặp, khoảng 50% có hạch di căn vàothời điểm chẩn đoán ban đầu Đặc biệt loại thể nhú biểu hiện di căn hạch cổkhá sớm Các nghiên cứu kết quả nạo vét hạch vùng với mục đích dự phòngcho thấy 27-82% số UTBMTG biệt hoá có di căn hạch kín đáo [5][6][7] Vềđiều trị chủ yếu bằng các phương pháp cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp, nạo véthạch cổ kết hợp điều trị bằng I131

Ngày nay có nhiều phương pháp để giúp chẩn đoán như siêu âm, chụp xạhình tuyến giáp, xạ hình toàn thân, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ,xét nghiệm tế bào học chọc hút kim nhỏ Siêu âm có độ nhạy cao trong việcphát hiện hạch to, cung cấp thông tin về hình thể, kích thước, tính chất củahạch Điều này rất hữu ích cho việc xác định hạch di căn Siêu âm có thể thực

hiện được ở các cơ sở y tế, chỉ định cho mọi bệnh nhân, thực hiện đơn giản,nhanh và cho kết quả tương đối chính xác

Về điều trị chủ yếu bằng các phương pháp cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp, nạovét hạch cổ kết hợp điều trị bằng I131 Tiên lượng bệnh cũng phụ thuộc vàotình trạng di căn hạch cổ Do đó, việc đánh giá chính xác hạch cổ là rất quantrọng, giúp lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh

Tiên lượng bệnh cũng phụ thuộc vào tình trạng di căn hạch cổ Do đó,việc đánh giá chính xác hạch cổ là rất quan trọng, giúp lựa chọn phương phápđiều trị và tiên lượng bệnh

Ở Việt Nam, còn rất ít những công trình nghiên cứu một cách kỹ lưỡng

về đặc điểm hạch di căn trong UTBMTG Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch của ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú tại bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và siêu âm của hạch di căn trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú.

2 Đối chiếu với kết quả mô bệnh học để rút kinh nghiệm cho chẩn đoán và chỉ định điều trị.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Trên thế giới

Từ những năm cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX người ta mới bắt đầunghiên cứu nhiều tới ung thư tuyến giáp Năm 1883 Beck là người đầu tiênbáo cáo một trường hợp ung thư tuyến giáp [9]

Năm 1909 Hedinger mô tả sự sắp xếp giải phẫu bệnh lý, mặc dù đến thời

kỳ này sự hiểu biết về UTTG còn nhiều hạn chế

Từ những năm 1940 trở đi đã có nhiều tác giả nghiên cứu về UTTG, GerandMarchant là người có công lớn trong việc phân loại mô bệnh học UTTG

Năm 1930, Martin và Ellis đã công bố việc sử dụng chọc hút tế bào kimnhỏ để chẩn đoán BNTG, tuy nhiên phải đến những năm 1970 chọc hút tế bàokim nhỏ mới được công nhận và được sử dụng một cách rộng rãi cho đếnngày nay [10]

Năm 1960 siêu âm bắt đầu được sử dụng trong thăm dò bệnh lý tuyếngiáp và đến bây giờ vẫn là công cụ chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong chẩnđoán BNTG [11]

Về điều trị, những năm cuối thế kỷ IX Kocher là người tiên phong phẫuthuật TG, từ đó đến nay đã có nhiều tác giả nghiên cứu, phát triển và hoànthiện phương pháp phẫu thuật Gagner tiến hành lần đầu tiên mổ nội soi vùng

cổ cho một ca cường cận giáp [12] Sau đó Hucher là người đầu tiên sử dụngphẫu thuật nội soi để cắt thùy TG [13] Từ đó loại hình phẫu thuật này đãđược các phẫu thuật viên nội soi trên thế giới áp dụng đối với TG với những

chỉ định và cách thức khác nhau trong đó có áp dụng cho phẫu thuật UTTG Seidlin

là người đầu tiên điều trị UTTG bằng đồng vị phóng xạ I131 [14], [15] Đến nay đã

có nhiều phương pháp điều trị UTTG như phẫu thuật, điều trị phóng xạ, hóa trị liệu,hormon liệu pháp… bằng một hoặc nhiều phương pháp phối hợp

1.1.2 Việt Nam

Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là ngườiđầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó cócác bệnh về tuyến giáp [16]

Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụng siêu âm trong chẩnđoán bệnh tuyến giáp [11]

Năm 1995 Phạm Văn Choang và cộng sự đánh giá kết quả siêu âmtuyến giáp tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho biết siêu âm có thể pháthiện được những khối u rất nhỏ (0,5 – 1 cm) nằm ở sâu trong tuyến giáp màkhi thăm khám lâm sàng dễ bỏ sót [11]

Trịnh Thị Minh Châu (2000) báo cáo kết quả điều trị I131 đối với bệnhnhân UTTG tại bệnh viện Chợ Rẫy, thấy hiệu quả tốt là giảm tỉ lệ tái phát sau

mổ và kết quả khả quan trong trường hợp ung thư đã có di căn

Năm 2002, Trần Đình Hà và cộng sự nghiên cứu việc dùng I131 trongchẩn đoán điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú và thể nang Vì hai loại

tế bào ung thư này đều có khả năng tập trung iod như tế bào nang giáp bìnhthường, nên người ta có thể xác định được phần tuyến còn lại hoặc ung thưtuyến giáp di căn sau phẫu thuật [17]

Năm 2008, Trần Trọng Kiểm nghiên cứu vét hạch cổ trong ung thưtuyến giáp thể biệt hóa [57]

Năm 2011, tác giả Nguyễn Xuân Phong nghiên cứu về giá trị của siêu

âm, chọc hút tế bào kim nhỏ và sinh thiết tức thì trong chẩn đoán ung thư biểu

mô tuyến giáp [18]

Ngoài ra các tác giả khác như: Lê Trung Thọ, Nguyễn Mạnh Hùng,cũng công bố nghiên cứu tế bào học của ung thư tuyến giáp [19][20] Nguyễnvăn Hùng nghiên cứu về điều trị ung thư tuyến giáp[55]

Về điều trị các tác giả: Trịnh Thị Minh Châu, Trương Xuân Quang chothấy kết quả khả quan trong việc giảm tỷ lệ di căn và/hoặc mất hẳn các ổ dicăn của UTTG khi điều trị phẫu thuật kết hợp với I131 trị liệu [21]

Trong chuyên ngành Tai Mũi Họng đã có các tác giả Đinh Viết Tuyên ,Trần Xuân Bách, Nguyễn Thị Hoa Hồng nghiên cứu về bướu giáp Lê CôngĐịnh và Vũ Trung Lương NC đặc điểm di căn hạch của ung thư biểu mô tuyếngiáp thể nhú, Nguyễn Xuân Phong nghiên cứu về ung thư biểu mô tuyến giáp.[22], [23], [24], [55]

1.2 GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP

1.2.1 Giải phẫu đại thể

Hình 1.1 Tuyến giáp nhìn từ trước [25]

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, phía trước cácvòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, giàu mạch máu, màu nâu

đỏ, hình dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H

Các phần của tuyến giáp: Gồm 2 thùy phải và trái, nối với nhau bởi eogiáp Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọc trong một bao mỏng do látrước khí quản của cân cổ tạo thành

Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư Liên

quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổnông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trước khíquản Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi,chạy lên tới xương móng, dọc theo bờ trên của eo tuyến có nhánh nối giữa hai

ĐM giáp trên, bờ dưới có TM giáp dưới [26]

Thùy tuyến giáp có hình tháp 3 mặt, 2 bờ và 2 cực, dài 5-8 cm, rộng từ

2-4 cm, trọng lượng 2-40-2-42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụngiáp đến vòng sụn khí quản thứ năm

+ Bờ trước liên quan với nhánh trước của ĐM giáp trên

+ Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với ĐM giáp dưới và ngành nối vớinhánh sau của ĐM giáp trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp

- Các cực:

+ Cực trên liên quan với ĐM giáp trên

+ Cực dưới, liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái

1.2.2 Cấu tạo tuyến giáp

TG được bọc trong bao mô liên kết mỏng, mỗi nang tuyến có một hàng

tế bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của tuyến.Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ tuyến Như vậy, TG có rất nhiều tiểu thuỳ

Mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm [25],[26]

1.2.3 Các phương tiện cố định

- Bao tạng đính chặt TG vào khung thanh quản

- Dây chằng treo trước từ mặt giữa trên của mỗi thuỳ tới sụn giáp và sụn nhẫn

- Mặt sau giữa dính vào cạnh của sụn nhẫn, vòng khí quản thứ nhất vàthứ hai bởi dây chằng treo sau (dây chằng Berry)

- TK TQQN, mạch, tổ chức liên kết cũng tham gia vào cố định TG

Hình 1.2 Các phương tiện cố định tuyến giáp[25]

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Nnetter- NXB Y học- 1996)

1.2.4 Mạch máu tuyến giáp

Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạch giápdưới Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối bên

Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất và là nhánh trước đầu tiên

của động mạch cảnh ngoài (rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạch cảnhchung), sát ở cực trên của thuỳ tuyến Động mạch giáp trên đi xuống ở mặt

bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên Nó phân chia hoặc ởchỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh:

+ Nhánh trong đi xuống về phía trong của cực trên trước khi nối vớinhánh cùng tên bên đối diện ở bờ trên của eo

+ Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên

+ Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ

Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn.

Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào TG tại mặt sau của thùygiáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ở gần cựctrên Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với thần kinh thanhquản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản

Tham gia cấp máu cho TG còn có động mạch giáp dưới cùng, tách ra từthân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước khí quản vào

TM giáp dưới có thể tạo thành đám rối TM trước khí quản [25], [26]

1.2.5 Dẫn lưu bạch huyết ( BH) của tuyến giáp.

Dẫn lưu BH của TG bên trái đổ vào ống ngực và bên phải đổ vào ống

BH phải

Vùng đầu cổ có 200 hạch BH, các hạch BH vùng cổ được chia làm 7vùng từ I - VII theo Hiệp Hội Đầu Cổ Hoa Kỳ [27]

Vùng I: hạch dưới cằm và dưới hàm

Vùng II: hạch cảnh trên

Vùng III: hạch cảnh giữa

Vùng IV: hạch cảnh dưới

Vùng V: hạch thượng đòn và tam giác sau

Vùng VI: hạch khoang trung tâm gồm

- Hạch trước thanh quản

- Hạch trước khí quản

- Hạch cạnh khí quản

Vùng VII: Hạch trung thất trên

Phân chia nhóm hạch vùng cổ theo Reyt và Righini Chia thành 6 nhóm [58]:Nhóm I: Nhóm hạch dưới hàm và dưới cằm, nằm trong tam giác dưới hàm.Nhận bạch huyết: Môi, tháp mũi, sàn miệng và phần lưỡi di động

Nhóm II: Nhóm hạch cổ trên(thanh quản, họng, tuyến giáp, miệng, tuyếnmang tai, tai)

Nhận bạch huyết: Từ vùng khí quản, thực quản trên

Nhóm III: Nhóm hạch cổ giữa(thanh quản, họng, tuyến giáp, miệng).Nhận bạch huyết: Miệng, hầu, thanh quản, vòm miệng,tuyến giáp

Nhóm IV: nhóm hạch cổ dưới, nằm dưới nhóm hạch cổ giữa

Nhận bạch huyết : Hầu, thanh quản, tuyến giáp Bên trái : vùng ngực, bụng và

cơ quan sinh dục

Nhóm V: Nhóm hạch cổ sau (nhóm thượng đòn: mũi, vòm, tuyến mangtai, tai) Nhận bạch huyết: Tuyến mang tai, mũi và miệng hầu Bên trái: vùngngực,bụng và cơ quan sinh dục

Nhóm VI: Nhóm hạch cổ trung tâm (nhóm trước tạng: thanh quản, tuyếngiáp) Nhận bạch huyết: Thanh quản, tuyến giáp

TG chứa mạng BH dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rời TG đi theo cácmạch máu lớn của tuyến.

Mạch BH ở phía trên theo ĐM giáp trên

Mạch BH phía dưới theo ĐM giáp dưới và TM giáp giữa Dòng lymphoban đầu có xu hướng đi vào hạch nhóm VI cùng bên

Ở cực trên, thùy tháp và eo tuyến, hạch BH dẫn lưu lên phía trên, đi vàohạch nhóm II và nhóm III, hệ BH ở cực dưới ban đầu dẫn lưu vào hạch nhóm

VI sau đó vào nhóm IV và nhóm VII

Di căn hạch lympho thường xẩy ra theo thứ tự: ban đầu đi tới hạch nhóm

VI cùng bên sau đó di chuyển lên hạch cổ bên cùng bên rồi đi đến những hạch

cổ bên ở bên đối diện

Tuy nhiên vẫn xẩy ra di căn kiểu nhảy cách

Giữa đám rối BH trong niêm mạc khí quản và của TG có sự thôngthương trực tiếp với nhau Điều này giải thích những trường hợp UTTG có dicăn sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp)

Hình 1.3 Phân nhóm vùng hạch cổ theo Hiệp hội Đầu Cổ Hoa Kì [27]

- ĐM cảnh chung là mốc để phân biệt khoang BH trung tâm và khoangbên, đó là những khoang thường được tiến hành nạo vét hạch trong UTTG

1.2.6 Liên quan của tuyến giáp

Mặt trước ngoài liên quan với cơ ức giáp, cơ vai móng, cơ ức móngMặt sau liên quan với bao cảnh, TK và tuyến cận giáp,

Mặt trong liên quan đến thực quản, dây TK TQQN, chủ yếu là dây TKTQQN trái, do những liên quan này, khi bị chèn ép sẽ gây khó thở, khàntiếng, nuốt vướng

Sau eo TG là sụn khí quản, nên TG di chuyển theo thanh khí quản khi nuốt,đây là đặc điểm giúp phân biệt khối u của TG với các khối u khác ở cổ [25], [26]

1.2.7 Giải phẫu các thành phần liên quan

Hình 1.4 Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 5 [25]

Hình 1.5 Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng) [25]

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Netter- NXB Y học- 1996)

1.2.7.4 Thần kinh

Dây thần kinh X: ở vùng cổ trước, dây X đi sau ĐM và TM cảnh Nhánh bên:

+ Dây thanh quản trên( TK TQT): Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo

mặt trong của ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong

và ngoài

- Nhánh trong: chạy ngang vào màng giáp - móng và tận hết ở thanh quản,chi phối cảm giác niêm mạc hạ họng, thượng thanh môn

- Nhánh ngoài: là nhánh dưới của dây TK TQT, vận động cho cơ nhẫngiáp, nếu bị tổn thương dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh [25].

+ Dây thần kinh thanh quản quặt ngược(TK TQQN): là nhánh của thần

kinh X Nguyên ủy bên phải và bên trái khác nhau

o Dây TK TQQN phải: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần đầu tiên

của ĐM dưới đòn, chạy quặt ngược lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thựcquản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó cơ khíthầu dưới Dây TK TQQN thường phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của ĐMgiáp dưới Chỉ có nhánh vào thanh quản mới là nhánh vận động

o Dây TK TQQN trái (T): Tách ra từ dây X ở bờ dưới quai ĐM chủ, do

đó TK TQQN (T) có một đoạn trong ngực, từ nguyên ủy TK TQQN (T) cuộnvòng quanh phía dưới sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên

o Ở cổ: TK TQQN có thể đi trong rãnh khí thực quản và cho các nhánh

nhỏ tới chi phối cho khí quản và thực quản TK TQQN đi giữa sừng dưới sụngiáp và cung sụn nhẫn rồi xuyên qua màng nhẫn giáp để vào thanh quản

1.2.7.5 Tuyến cận giáp

Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ TG, trong baotuyến Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3- 4mm và dày khoảng 1-2mm,nặng chừng 50mg Có từ 2-6 tuyến, thường có 4 tuyến Các tuyến cận giápliên quan với bờ sau thuỳ bên của TG Sự tiếp nối giữa ĐM giáp trên và ĐMgiáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên TG, có liên quan mật thiết với cáctuyến cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp [25], [26]

- Vị trí : Nghiên cứu 200 trường hợp về giải phẫu tuyến cận giáp của J.C

Gillot cho thấy tuyến cận giáp ở các vị trí sau:

• Tuyến cận giáp trên: Có thể ở 1 trong 3 vị trí.

+ Vị trí 1: ở ngay phía trên của TG, tiếp giáp với sụn giáp

+ Vị trí 2: phía trên sừng nhỏ của sụn giáp

+ Vị trí 3: ở gần thân ĐM giáp dưới và các nhánh chia lên trên

• Tuyến cận giáp dưới: ở 1 trong 3 vị trí sau:

- Vị trí 1: Sát nhánh của ĐM giáp dưới chia xuống dưới hoặc trongđám mỡ xung quanh dây quặt ngược

- Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới TG ( phía sauhoặc phía dưới ) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và TG

- Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh TK TQQN.Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của ĐM giáp trên và

ĐM giáp dưới hoặc các nhánh nối giữa hai ĐM này

1.3 SINH LÝ HỌC TUYẾN GIÁP

1.3.1 Sinh tổng hợp hormon T3, T4

Quá trình sinh tổng hợp hormon TG được chỉ huy bởi vùng dưới đồi vàtuyến yên Các tế bào nang TG tổng hợp nên hai hormon Triiodothyronin(T3) và Tetraiodothyronin (T4) Các tế bào cạnh nang TG tổng hợp nênhormon Calcitonin

Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn:

- Giai đoạn bắt Iod

- Giai đoạn oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của Iod nguyên tử

- Giai đoạn gắn Iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thànhhormon ở dạng gắn với Thyroglobulin

- Giai đoạn giải phóng T3, T4 vào máu

Hormon TG giải phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) còn lại là T3 (7%).Trong máu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết tương, chỉ

có 0,5% lượng T3 và 0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3, FT4) trong

đó FT3 là dạng hormon TG hoạt động tại tế bào

Điều hòa sinh tổng hợp hormon T3, T4 được thực hiện theo cơ chế điềuhòa ngược giữa nồng độ T3, T4 với nồng độ hormon kích thích TG TSH đượcsản xuất tại tuyến yên Ngoài ra T3, T4 còn được điều hòa bài tiết theo cơ chế tựđiều hòa khi có sự thay đổi nồng độ iod vô cơ, hữu cơ trong TG [28], [29].

1.3.2 Tác dụng của T3, T4 [19], [20]

- Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể.

- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ thể

- Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ

- Tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp

- Tác dụng lên cơ quan sinh dục

- Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác

1.3.3 Tác dụng của Calcitonin

Calcitonin do tế bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ calci huyết

do cơ chế tăng lắng đọng calci ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hìnhthành các hủy cốt bào Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thìnhằm đáp ứng với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể [29]

1.3.4 Cơ chế hình thành Thyroglobulin và Anti Thyroglobulin

Thyroglobulin (Tg) là một chất được tổng hợp bởi tế bào TG và được tiếtvào lòng nang tuyến Bình thường Tg không tiếp xúc với các thành phần khác của

cơ thể nên hệ miễn dịch không biết đến nó Trong trường hợp nang TG bị tổnthương, Tg được giải phóng vào máu, kích thích hệ liên võng nội mô sản xuất ra

tự kháng thể kháng lại Tg (Anti Tg) [29], [30], [31]

1.4 SỰ PHÁT TRIỂN CỦA UNG THƯ TUYẾN GIÁP

- UTTG có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1 năm,tiến triển tự nhiên trong nhiều thập kỷ Phân tích tỉ lệ sống toàn bộ không có

di căn xa ban đầu thấp hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ của dân số nhóm chứng,điều đó chứng tỏ rằng bệnh nhân có thể chết do UTTG [31].

- UTTG phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao TG và các cấu trúc xungquanh như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da [2]

- Di căn: UTTG có nhiều loại mô học khác nhau, với mỗi loại thường có

+ Ung thư thể tuỷ di căn theo cả hai đường mạch máu và BH

+ Ung thư thể không biệt hoá là loại u ác tính nhất, xâm lấn tại chỗnhanh, bệnh nhân thường chết sau một thời gian ngắn

- Tái phát tại chỗ: nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trở lại của

tế bào u ban đầu do điều trị không loại bỏ được hoàn toàn tổ chức UTTG

1.5 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC

1.5.1 Lâm sàng

1.5.1.1 Triệu chứng cơ năng [36], [37]

- Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có

giá trị Đa số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp Điều quan trọngcần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian phát hiện và sự thay đổi mật độ, thể tích u

- U lớn nhanh gợi ý ung thư

- Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn, xâm lấn thường có biểu hiện nuốtvướng, khó thở, khàn tiếng hoặc ung thư thể không biệt hoá phát triển nhanh,

u to dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở

1.5.1.2 Triệu chứng thực thể [38], [39], [41], [41]

 Sờ phát hiện khối u TG với đặc điểm.

 U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bềmặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt

 U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ TG

 Khi u lớn thường có biểu hiện: khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loéthoặc chảy máu

 Khám phát hiện hạch cổ.

 Hạch cổ: đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên)

 Hạch dãy cảnh, thượng đòn, dưới hàm, dưới cằm, hạch gai Với đặcđiểm hạch rắn, di động, không đau

 Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát Ở ngườitrẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý UTTG ngay cả khi không sờ thấy u TG, nhưngthực ra bệnh có thể đã có nhiều năm

 Nội soi thanh quản đánh giá sự di động của dây thanh, sụn phễu.

 Có thể thấy hạn chế di động, cố định sụn phễu, dây thanh cùng bênvới khối u

 Một số bệnh nhân đến vì một di căn xa, qua thăm khám mới phát hiện được u giáp.

 Định lượng Thyroglobulin (Tg) và Anti Thyroglobulin (Anti Tg).

Trong những trường hợp bệnh nhân bị UTTG thể biệt hóa thì nồng độ Tgthường tăng cao

Nồng độ Anti Tg cao nhất thường ở những bệnh nhân UTTG di căn

xương tiếp đến là di căn phổi và thấp nhất ở những bệnh nhân di căn hạch.

 Định lượng Calcitonin, CEA(Carcino embryoniv antigen).

Bình thường trong máu Calcitonin gần như không có

Nồng độ Calcitonin, CEA tăng cao trong trường hợp UTTG thể tủy

1.5.2.2 Siêu âm vùng cổ [11], [43], [44]

- Siêu âm là phương tiện chẩn đoán có lợi điểm an toàn, không độc hại,

rẻ tiền và rất hiệu quả để đánh giá cấu trúc của TG

- Giúp phân biệt u đặc với u nang, xác định vị trí, kích thước, giới hạnnhân, đơn nhân hay đa nhân

- Siêu âm phát hiện được những u nhỏ mà lâm sàng không phát hiện được

- Siêu âm hướng dẫn chọc hút TB chính xác hơn, đặc biệt là u nhỏ cóđường kính dưới 5 mm [15]

- Siêu âm có thể giúp gợi ý một số yếu tố nguy cơ ác tính như: khốigiảm âm trong nhu mô tuyến, xâm lấn, phá vỡ vỏ bao giáp, vi vôi hóa bêntrong u giáp, có viền bất thường, tăng sinh mạch trong khối u trên phổDoppler, có hạch vùng cổ [23], [24]

- Siêu âm rất có giá trị trong theo dõi hạch cổ tái phát ở các bệnh nhânsau điều trị bằng phẫu thuật và I131

- Tuy nhiên siêu âm không thực sự tin cậy trong chẩn đoán phân biệt tổnthương lành tính với tổn thương ác tính Ngoài ra kết quả phụ thuộc nhiều vàođánh giá chủ quan và kinh nghiệm của bác sĩ

1.5.2.3 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA - Fine Needle Aspiration) [59], [37], [41], [44], [45]

Chọc hút tế bào kim nhỏ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán khối u giáp,

nó được phổ biến rộng rãi và được áp dụng tốt với rất ít tai biến khi thực hiện.Chọc hút tế bào kim nhỏ có thể thực hiện dưới hoặc không dưới sự hướng dẫncủa siêu âm nhưng sẽ chính xác hơn nếu dưới sự hướng dẫn của siêu âm

Đây là phương tiện rất có ích để đánh giá một u giáp với những ưuđiểm như:

- Kỹ thuật đơn giản

- Độ nhậy, độ đặc hiệu cao

- Thực hiện nhanh, ít tốn kém

- An toàn, ít gây tai biến

Kết quả chọc hút tế bào kim nhỏ gồm: ác tính, lành tính, không xác định

và không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán (nghi ngờ) [45]

Hình 1.6 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ [45]

1.5.2.4 Sinh thiết tức thì

Là phương pháp chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học tức thì trong phẫuthuật, rất có giá trị để giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫuthuật, đặc biệt sinh thiết tức thì có giá trị bổ sung cao cho kết quả chọc hútkim nhỏ là nghi ngờ Sinh thiết tức thì giúp làm giảm tỷ lệ phải cắt bỏ toàn bộ

TG và hạn chế tỉ lệ phải mổ lần hai để cắt phần TG còn lại Kết quả sinh thiếttức thì gồm lành tính, ác tính và nghi ngờ [37], [44], [46]

1.5.2.5 Sinh thiết khối u sau mổ

Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chính xác MBH của khối u

Hiện nay phân loại MBH gồm bốn loại chính được hầu hết các tác giả vàđặc biệt là AJCC sử dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu

o Ung thư thể nhú và nhú nang.

o Ung thư thể nang

o Ung thư thể tuỷ

o Ung thư thể không biệt hoá

Hình 1.7: Hình ảnh ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú [37]

- Các xét nghiệm khác

o Chụp xạ hình TG [46], [47]

Thường sử dụng I131, I123 hoặc Tc99m petechnetate (Tc99mO4) Xạ hìnhcho thấy hình ảnh, chức năng của TG và nhân giáp Phần lớn UTTG khôngbắt xạ và biểu hiện bằng hình ảnh nhân lạnh, có nhiều khả năng ác tính hơnnhân nóng Tỷ lệ ác tính trên các nhân lạnh là 5-15% Tuy nhiên, nhân lạnhtrên xạ hình cũng có thể là u lành, nang tuyến Vì vậy, chụp xạ hình ít có giátrị xác định bản chất u nhưng có thể bỏ sót những khối u có kích thước nhỏhơn 1cm do độ phân giải hạn chế

o Chụp xạ hình toàn thân [49]

Rất có ích trong việc phát hiện di căn xa nhưng chỉ có giá trị khi

đã cắt TG toàn bộ Chụp xạ hình bằng Tc99m-MIBI, Tc99m-tetrofosmine,Thallium-201 cũng cho phép phát hiện các di căn hạch, di căn xa…

o Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ [41], [50]

Chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương tiện

để đánh giá sự lan rộng UTTG vào cấu trúc lân cận và di căn hạch CT cótiêm thuốc cản quang iod cho thấy hình ảnh chi tiết TG và đánh giá di cănhạch tốt hơn MRI, CT cũng ít tốn kém hơn MRI

1.5.3 Chẩn đoán

Để chẩn đoán UTTG cần phải kết hợp nhiều phương pháp: hỏi kĩ tiền sửbản thân và tiền sử gia đình, đồng thời với việc khám lâm sàng một cách cẩnthận, phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng như tế bào học, siêu âm

TG, xạ hình TG và xạ hình toàn thân bằng I131, để có thể chẩn đoán chính xác

và có thái độ xử trí thích hợp ngay từ điều trị lần đầu

Phân loại giai đoạn bệnh ung thư TG:

* Phân loại theo giai đoạn TNM theo AJCC 2010 [51]

- T (tumor): khối u nguyên phát

+ Tx: u nguyên phát không xác định được

+ To: không có bằng chứng của khối u nguyên phát

+ T1: u có đường kính < 2cm, giới hạn trong TG

o T1a: u có đường kính < 1cm

o T1b: u có đường kính từ 1 - 2cm

+ T2: u có đường kính 2 - 4cm, giới hạn trong TG

+ T3: u lớn có đường kính > 4cm, vẫn nằm trong giới hạn của TG hoặc

u kích thước bất kỳ có vi xâm lấn ra ngoài TG ( như xâm lấn cơ ức giáp hoặc

tổ chức xung quanh TG )

Tất cả các u giáp thể không biệt hoá được coi là T4

o T4a : ung thư giới hạn trong TG

o T4b: ung thư xâm lấn ra ngoài TG trên đại thể

- N (node): hạch lympho trong vùng cổ và trung thất trên

+ Nx: hạch vùng không xác định được

+ No: không di căn hạch

+ N1: di căn đến hạch lympho trong vùng

- N1a: di căn hạch nhóm VI

- N1b: di căn hạch cùng bên, hai bên hoặc đối bên thuộc nhóm II, III, IV, V hoặc hạch trung thất trên (nhóm VII)

- M (metastase): di căn xa

+ Mo: không có di căn xa

+ M1: có di căn xa

* Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC 2010 (American Joint Committee on Cancer) [2], [52]

Ung thư biểu mô thể nhú hoặc thể nangGiai đoạn Bệnh nhân < 45 tuổi Bệnh nhân > 45 tuổiGiai đoạn I

T bất kỳ, N1, Mo

T bất kỳ, N bất kỳ, M1Ung thư TG thể tủy

T bất kỳ, N1, Mo

T bất kỳ, N bất kỳ, M1Ung thư TG không biệt hóa, tất cả mọi trường hợp

đều giai đoạn IV

* Chẩn đoán phân biệt UTTG [53]

Bướu cổ đơn thuần:

Sống trong vùng có bướu cổ lưu hành

Tuyến giáp to đều toàn bộ, làm bệnh nhân nuốt vướng, khó nuốt, khôngcúi đầu xuống được

Sụn phễu, dây thanh di động bình thường

Siêu âm vùng cổ, chọc hút tế bào cho chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt giữa các thể UTTG: phân biệt dựa vào kết quả

chọc hút tế bào, kết quả MBH

Viêm hạch vùng cổ:

Diễn biến cấp tính với các đặc điểm: sưng, nóng, đỏ, đau

Siêu âm vùng cổ cho chẩn đoán xác định.

U nang tuyến giáp lành tính:

Khối u TG với tính chất của một khối u nang: mềm, ranh giới rõ, di động Khám thanh quản thấy dây thanh, sụn phễu di động bình thường

Siêu âm vùng cổ cho phép đánh giá chính xác tổn thương dạng nang Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ rất có giá trị để chẩn đoán phân biệt vớithoái hóa nang của một bệnh TG ác tính

Khối u lành tính tuyến giáp:

Về lâm sàng rất khó phân biệt giữa UTTG và khối u lành tính TG Bệnh nhân có thể có nuốt vướng, khó nuốt

Sụn phễu, dây thanh cùng bên với khối u di động bình thường

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ rất có giá trị chẩn đoán phân biệt

Ung thư biểu mô tuyến cận giáp:

Bệnh hiếm gặp, tuy vậy khối u thường gắn liền với giường TG vì vậyrất khó phân biệt, tiên lượng bệnh thường kém

Siêu âm vùng cổ, chọc hút tế bào bằng kim nhỏ rất có giá trị chẩn đoánphân biệt

Xét nghiệm máu thấy canxi máu thường tăng cao

Các ung thư di căn đến tuyến giáp: các khối ung thư di căn đến vùng

thượng đòn có thể xâm lấn vào TG như ung thư biểu mô ở thận, ung thưruột ung thư thực quản, ung thư hạ họng, thanh khí quản xâm lấn TG (chọchút tế bào, mô bệnh học trả lời ung thư tế bào vẩy)

1.6 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP

Ngày nay các tác giả đồng ý rằng phẫu thuật là phương pháp được lựachọn đầu tiên cho UTTG Liệu pháp nội tiết dựa trên cơ sở sinh lý bệnh, cũngnhư việc dùng đồng vị phóng xạ, hay xạ ngoài được chỉ định cho loại ung thưbiệt hoá Điều trị bằng hoá chất thường không mang lại hiệu quả

1.6.1 Điều trị phẫu thuật

1.6.1.1 Các phương pháp phẫu thuật [22], [35], [37], [38], [48]

Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau tuỳ thuộc vào loại mô bệnhhọc, vị trí u, kích thước u, số lượng u, tuổi và tình trạng di căn, cũng nhưnhóm bệnh nhân có nguy cơ cao (tuổi > 45, kích thước u > 4cm, vỏ bao bịxâm lấn, nhiều ổ, mô bệnh học thể tuỷ) và nhóm nguy cơ thấp (tuổi < 45, kíchthước u < 1cm, chưa xâm lấn vỏ bao, một ổ, mô bệnh học thể nhú, thể nang)

- Lấy u TG đơn thuần: chỉ cắt khối u và rất ít tổ chức xung quanh Kỹ

thuật này hiện nay không được áp dụng vì thường không lấy đủ rìa mô lànhxung quanh

- Cắt giáp một phần: cắt khối u và lấy rộng tổ chức TG xung quanh.

- Cắt một nửa hai thùy và eo TG.

- Cắt thùy giáp có u: đây là phẫu thuật tối thiểu trong UTTG, được áp

dụng với u có kích thước nhỏ

- Cắt TG gần toàn bộ: cắt bỏ toàn bộ một thùy, eo tuyến và cắt bỏ hơn

50% thùy đối diện

o Không có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ

o Không có di căn xa

o Không có hạch cổ

o Không có xâm lấn, phá vỡ vỏ bao TG

o Kích thước khối u < 4cm

o Chưa có biến thể nang.

Tuy vậy vẫn có thể cắt toàn bộ TG, có thể có nạo vét hạch dự phòngnhóm VI hoặc không

+ Cắt toàn bộ TG: chỉ định khi có một trong các dấu hiệu sau.

o Tuổi < 15 hoặc > 45 tuổi

o Có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ

 Nạo vét hạch cổ trung tâm

 Nạo vét hạch cổ chức năng tùy thuộc vào lâmsàng và siêu âm

o Nếu hạch cổ (-): có thể nạo vét hạch cổ dự phòng nhómtrung tâm với mức đồng thuận Catergory 2B

Ngày nay cắt TG toàn bộ được ủng hộ vì loại ung thư này tìm thấy ở cảhai thùy 60-80% và 5-10% tái phát ra ở thùy giáp đối bên khi phẫu thuật cắtmột thùy TG, nghiên cứu ở Mayo Clinic với 1685 bệnh nhân, tỷ lệ tái phát saucắt thùy giáp là 22% so với 8% được cắt toàn bộ TG Phương pháp này còntạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị bổ trợ bằng I131 để theo dõi sau điều trịbằng định lượng nồng độ Tg

- Ung thư thể nang: Trong trường hợp này nên tiến hành cắt TG toàn bộ,

không phải vì bị ung thư xâm lấn mà tạo ra sự suy giáp tạm thời để bất kỳ tếbào ung thư nào còn sót lại trong cơ thể sẽ dễ dàng bị tiêu diệt bởi I131

- Ung thư thể tuỷ: với loại ung thư này, tỉ lệ xâm lấn hai bên cao và

thường có di căn hạch vùng từ giai đoạn sớm Do đó phương pháp điều trị làcắt TG toàn bộ và vét hạch cổ

- Ung thư thể không biệt hoá: phẫu thuật chỉ định cho những u nhỏ, còn

khả năng phẫu thuật Tuy nhiên hầu hết loại này đều không còn khả năngphẫu thuật ở thời điểm chẩn đoán, có chăng chỉ là mở khí quản để duy trìđường thở

1.6.1.3 Ưu điểm chính của phẫu thuật UTTG

+ Tỷ lệ sống thêm cao hơn, giảm tỷ lệ tái phát ở các BN UTTG cóđường kính khối u > 1,5 cm Hạn chế tái phát ở thùy giáp đối diện

+ Tạo điều kiện thuận lợi cho việc sử dụng I131 điều trị hủy mô giáp sót,phát hiện tái phát và điều trị di căn hạch vùng, di căn xa

+ Cải thiện độ nhạy của Tg như một chất chỉ điểm cho sự tồn tại và táiphát, di căn của UTTG thể biệt hóa

+ Giảm khả năng tổ chức ung thư ở thùy đối diện chuyển sang dạng ungthư biểu mô không biệt hóa

1.6.1.4 Kỹ thuật cắt TG toàn bộ:

Hiện nay, phẫu thuật TG nói chung và phẫu thuật điều trị UTTG nói riêng có

2 phương pháp phẫu thuật đó là: phẫu thuật nội soi TG và phẫu thuật mở

+ Phẫu thuật nội soi: trong những năm gần đây phẫu thuật nội soi TG

được thực hiện ngày càng nhiều và đạt được nhiều tiến bộ với những ưu điểmnhư ít đau, bệnh nhân sau mổ trở về hoạt động sớm hơn, đặc biệt có nhiều ưuđiểm về mặt thẩm mỹ Đường mổ có thể là đường cổ, đường ngực và đườngnách Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi TG còn khá mới mẻ, bắt đầu thực hiện

từ năm 2002 và tới nay mới chỉ có một số bệnh viện như BV Nhân Dân GiaĐịnh, BV Nội Tiết Trung Ương, BV Trợ Rẫy, BV Trưng Vương, BV BìnhDân thực hiện được phẫu thuật nội soi TG.

Phẫu thuật nội soi TG được sử dụng để điều trị các bệnh phình giáp,bướu lành TG, bệnh basedow, UTTG Tuy vậy đối với trường hợp UTTGngoài phẫu trường chật hẹp gây khó khăn đối với cực trên của thùy giáp thìviệc quan sát dưới nền cổ nơi tập trung nhiều nhóm hạch của khoang trungtâm cũng còn khó do đó hạn chế về khoảng nhìn của ống kính soi do vậy cònchưa thể cắt được toàn bộ TG như mổ mở, kèm nạo vét hạch trong ung thư.Phẫu thuật này mới chỉ có Miccoli thực hiện ở một số BN bằng đường cổ[60], [54]

 Vị trí: phía trên hõm ức 2 khoát ngón tay

 Kích thước: dài 4-5 cm hoặc rộng hơn

 Tiêu chuẩn: qua lớp cơ bám da cổ, bộc lộ tĩnh mạch cảnh trước

- Bóc tách vạt da: phía trên đến xương móng, phía dưới đến hõm ức

- Mở đường giữa tương ứng với vạt da đã bóc tách sẽ thấy eo TG hoặcmặt trước khí quản trong trường hợp không có eo

- Bộc lộ thùy TG cần cắt bỏ, thắt và cắt TM giáp giữa

- Bộc lộ và giải phóng cực trên TG, thắt và cắt bó mạch giáp trên (chú ý: thắtngay sát bề mặt nhu mô tuyến tránh làm tổn thương TK TQT Nhận diện TK

TQT: đi trên bề mặt cơ xiết họng dưới trước khi xuyên sâu vào cơ nhẫn giáp).

 Bộc lộ theo mốc nhận diện: một hoặc nhiều lối tiếp cận

 Bộc lộ theo trục của dây thần kinh:

o Đi từ dưới lên trên

o Đi từ trên xuống dưới

 Không thắt, buộc, kẹp … bất kỳ cấu trúc nào tại vùng nguy hiểm khichưa nhận diện được trục của dây TK TQQN

 Bộc lộ bằng dụng cụ đầu tù, nhỏ Hạn chế dụng cụ sắc nhọn

 Hạn chế gây chảy máu

 Không dùng dao điện tại vùng nguy hiểm

- Bộc lộ và bảo tồn các tuyến cận giáp

- Bộc lộ và giải phóng cực dưới, eo TG

- Giải phóng thùy giáp khỏi tường thanh-khí quản

- Thùy bên đối diện phẫu tích tương tự

- Đặt dẫn lưu, đóng hốc mổ

1.6.1.5 Nạo vét hạch

- Phẫu thuật nạo vét hạch một cách hệ thống ở khoang giữa trong

trường hợp UTTG thể nhú và thể tế bào Hurlthe, không phát hiện hạch di căntrước và trong phẫu thuật.

- Phẫu thuật hạch di căn, hạch khu vực một cách rộng rãi và vét hạch

hệ thống ở khoang trung tâm (VI), khoang bên (II, III, IV) và sau bên (khoangV) trong những trường hợp phát hiện hạch di căn

- Nạo vét hạch khoang bên:

+ Phẫu tích cơ ức đòn chũm ra khỏi các cơ ức giáp, ức móng và cơgiáp móng theo bình diện giải phẫu, toàn bộ máng cảnh được bộc lộ

+Kéo cơ ức đòn chũm ra ngoài và ra sau, lúc này hệ thống hạch cổđược bộc lộ với 3 chuỗi hạch chính: hạch cảnh (II, III, IV), hạch cổ ngang,hạch nhóm gai

+Không nên cắt bỏ cơ ức đòn chũm trừ trường hợp hạch di căn thâmnhiễm vào cơ

+TM cảnh trong được phẫu tích dễ dàng, nếu bị xâm nhiễm bởi hạchthì có thể cắt bỏ phần xâm nhiễm và nối lại Nếu không nối lại được có thể cắt

bỏ cùng với khối hạch sau khi đã được thắt hai đầu Nhưng chỉ làm với véthạch cổ 1 bên, không được áp dụng thắt TM cảnh trong cả 2 bên đối vớitrường hợp nạo vét hạch cổ 2 bên

- Bóc tách khối hạch: giới hạn phía trên tương ứng với bờ dưới của cơnhị thân Giới hạn phía dưới tương ứng với hội lưu tĩnh mạch Pirogoff Ở bêntrái cần lưu ý tới ống ngực Phía sau được phẫu tích tới các hạch của nhómgai, cần phải bảo tồn các dây thần kinh nhóm gai Nhiều khi các nhóm hạchkhông cần phả vét một cách đầy đủ, nếu như trên lâm sàng không nghi ngờ dicăn Nếu là di căn vi thể thì nó dễ dàng bị tiêu diệt bởi I131

- Sau khi cắt TG toàn bộ và vét hạch đặt 1 dẫn lưu hốc mổ, rút sau24-72 giờ

1.6.1.6 Những tai biến có thể gặp [22]

 Các biến chứng sớm có thể gặp gồm có:

- Những biến chứng do tác dụng phụ của thuốc gây mê: nôn và buồn nôn sau mổ, dị ứng thuốc gây mê….

- Chảy máu sau mổ:

- Tổn thương tuyến cận giáp: hạ calci huyết cấp tính (cơn tetani) và suy cận giáp

 Các biến chứng muộn có thể gặp bao gồm

- Chảy dịch dẫn lưu kéo dài sau mổ

- Tổn thương thần kinh

+ Liệt TK TQQN vĩnh viễn

+ Liệt TK TQT

- Tổn thương tuyến cận giáp: hạ calci huyết và suy cận giáp

1.6.2 Điều trị nội tiết.

Curling (1850) miêu tả hiện tượng suy giáp, Reverdin (1882) gây hộichứng nhược giáp thực nghiệm bằng cách cắt TG toàn bộ, hội chứng nàyđược điều trị thành công bằng tinh chất TG năm 1890 Năm 1914 Kendall côlập được hormon TG (Thyroxine) được tổng hợp đầu tiên bởi Harrington và

Barger năm 1927.

Qua nhiều năm nghiên cứu đã chứng minh UTTG thể biệt hoá (nhú,nang) đáp ứng tốt với điều trị hormon: TSH là một hormon của tuyến yên cótác dụng kích thích sự phát triển của tế bào giáp lành và ác Dùng hormon T4hoặc T3 liều cao (200 g) để ức chế sự tiết ra TSH của tuyến yên, do đó làmgiảm tỉ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa Crile (1985) đã ghi nhận đây là mộtphương pháp điều trị hỗ trợ với mục đích ngăn ngừa tái phát sau mổ, mang lại

sự phục hồi tạm thời, đôi khi là lâu dài khi có các di căn [26],[39]

Đồng vị phóng xạ I131 phát ra bức xạ beta với mức năng lượng 606 keV, bức

xạ beta đi đến mô giáp (với khả năng đi trong tổ chức khoảng 1mm), đâm xuyêngây tổn thương các liên kết hóa học, phá hủy phân tử AND, rối loạn sinh tổnghợp protein… dẫn tới các rối loạn chức năng và hậu quả cuối cùng là gây chết tếbào Vì tia beta của I131 có khả năng đi trong tổ chức chỉ khoảng 1mm nên I131 ítảnh hưởng đến các mô xung quanh, có thể dùng liều lớn để điều trị

với ung thư thể biệt hoá Phương pháp này ít được sử dụng ở đa số các trungtâm điều trị ung thư ở Mỹ Xạ trị ngoài chỉ định trong di căn xương nhưngkhông phẫu thuật được, hoặc di căn cột sống, hoặc nền sọ mà không bắt iodphóng xạ Chỉ định cho các trường hợp phẫu thuật không lấy hết được tổ chứcung thư, có nguy cơ tái phát, ung thư thể không biệt hoá hoặc phối hợp với

I131 để tăng hiệu quả của iod phóng xạ vì các u lớn khó kiểm soát đơn thuầnbằng I131, hoặc không thể phẫu thuật được Liều tia thường từ 50-60 Gy baogồm vùng TG, hạch cổ và trung thất

1.6.4 Điều trị hóa chất [21], [22], [48].

Hoá chất ít được áp dụng trong điều trị UTTG vì hiệu quả kém, nhất làloại biệt hoá Thường dùng hoá chất kết hợp với xạ trị ngoài trong điều trị ungthư thể không biệt hoá Loại hoá chất hay được sử dụng là Doxorubicin đơnthuần hoặc phối hợp với Cisplatin

1.6.5 Điều trị ung thư tuyến giáp có di căn xa hoặc tái phát [23].

- UTTG tái phát nên PT cắt TG toàn bộ + nạo vét hạch hệ thống kết hợpđiều trị với I131 + Hormon thay thế

- Nếu có di căn xa, nên cắt TG toàn bộ kết hợp điều trị I131 + Hormon bổ trợ

- Trường hợp di căn đơn độc có thể PT cắt bỏ khối u di căn + kết hợp I131+ Hormon bổ trợ

- Xạ trị ngoài thường áp dụng cho di căn xương và di căn không bắt đồng

vị phóng xạ I131

- Hoá chất không có hiệu quả nhiều, chỉ áp dụng khi mô di căn không bắt xạ

- Xạ trị ngoài thường áp dụng cho di căn xương Trường hợp di căn đơn độc, có thể phẫu thuật cắt bỏ khối u di căn

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là (50) bệnh nhân được chẩn đoán UTBMTG thể nhú , điều trị phẫu thuật tuyến giáp và nạo vét hạch cổ tại khoa Tai Mũi Họng

BV Bạch Mai từ năm 2009 đến 8/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Có hồ sơ theo bệnh án mẫu được ghi chép đầy đủ

- Có kết quả siêu âm tuyến giáp, vùng cổ

- Phẫu thuật tuyến giáp và nạo vét hạch cổ

- Có kết quả mô bệnh học sau mổ là ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp không đủ các tiêu chuẩn trên

- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu nhóm tiến cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả từng ca có can thiệp Gồm 50BN trong đó hồi cứu 40 BN, tiến cứu

10 BN, chia làm 3 nhóm

Nhóm 1: Những BN được chẩn đoán K giáp có di căn hạch cổ và chưa được

phẫu thuật (n1)

Nhóm 2: Những BN được chẩn đoán là K giáp nhưng không có di căn hạch cổ, được

nạo vét hạch cổ dự phòng và xác định có di căn hạch cổ trên mô bệnh học (n2)

Nhóm 3: Những BN được chẩn đoán K giáp, trong tiền sử đã được phẫu thuật

cắt toàn bộ tuyến giáp và điều trị I131 có biểu hiện tái phát di căn hạch cổ (n3)

Tất cả các BN ở cả 3 nhóm này đã được phẫu thuật và nạo vét hạch cổtại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Bạch Mai Kết quả mô bệnh học làUTBMTG thể nhú Thời gian nghiên cứu từ 1/ 2010 đến 8/2014.

2.2.2 Các bước tiến hành

2.2.2.1 Bệnh nhân hồi cứu

- Lập mẫu bệnh án nghiên cứu

- Dựa vào hồ sơ bệnh án lưu trữ, thu thập số liệu nghiên cứu theo bệnh

án mẫu

- Tổng kết, xử lý số liệu và viết luận văn

2.2.2.2 Bệnh nhân tiến cứu

- Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu có sẵn, bao gồm các bước:

+ Hỏi bệnh và khám lâm sàng

+ Siêu âm tuyến giáp

+ Tham gia phẫu thuật

+ Kết quả mô bệnh học

- Tổng kết, xử lý số liệu và viết luận văn

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Bộ khám nội soi tai mũi họng gồm máy nội soi Karl Storz và optic 700

- Máy siêu âm Phillips DH3

- Bộ dụng cụ cắt, nhuộm bệnh phẩm

- Kính hiển vi

Hình 2.1 Máy siêu âm Phillips Hình 2.2 Máy nội soi Karl Storz

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

- Tiền sử gia đình: Gia đình có người bị UTTG (Có/không)

- Lý do vào viện: Các triệu chứng cơ năng khiến BN phải đi khám

- Thời gian phát hiện bệnh (tính theo tháng): Thời gian từ khi xuất hiệntriệu chứng đầu tiên đến khi vào viện (< 3 tháng, 3 - 6 tháng, 7 - 12 tháng, 13

- 18 tháng, 19 - 24 tháng, 25 - 30 tháng, 30 - 36 tháng và > 36 tháng)

- Các thông tin thu được qua khám lâm sàng:

+ Các triệu chứng cơ năng: Tự sờ thấy khối u vùng cổ, nuốt vướng, nuốtnghẹn, khàn tiếng, khó thở, hoặc tình cờ đi khám phát sức khỏe định kỳ pháthiện u (Có/ không)

+ Tình trạng toàn thân: Gầy sút, khó thở, bình thường (Có/không)

+ Triệu chứng thực thể:

 Vị trí và tính chất u:

o Vị trí u: Thùy phải, thùy trái, eo, hai thuỳ

o Tính chất u: Mật độ, ranh giới, sự di động khối u

 Vị trí và tính chất hạch:

o Vị trí hạch: Dựa theo phân nhóm hạch vùng đầu cổ gồmnhóm hạch trung tâm, nhóm hạch cảnh (cảnh cao, cảnhgiữa, cảnh thấp), nhóm hạch dưới hàm, dưới cằm, nhómhạch gai, hạch thượng đòn

o Tính chất hạch: Mật độ, ranh giới, sự di động của hạch

 Nội soi đánh giá sự di động của dây thanh:Bình thường, cố định hayhạn chế, cùng bên hay đối bên với khối u

+ Các biểu hiện của di căn xa:

 Di căn phổi: BN đau ngực, ho ra máu, XQ tim phổi thấy hình ảnh dicăn, CT-Scanner ngực thấy hình ảnh tổn thương ung thư di căn

 Di căn xương: Đau xương, XQ có hình ảnh ăn mòn, phá hủy xương, xạhình xương cho hình ảnh di căn

 Di căn gan: Đau tức hạ sường phải, gan to, siêu âm có hình ảnh tổnthương u gan, sinh thiết cho chẩn đoán xác định

 Xạ hình toàn thân rất có giá trị trong chẩn đoán di căn xa

2.3.2 Cận lâm sàng

2.3.2.1 Hình ảnh siêu âm

Siêu âm tuyến giáp:

Các tiêu chí đánh giá:

- Số lượng nhân: Đơn nhân, đa nhân

- Vị trí nhân: Thùy trái, thùy phải, eo giáp, cả 2 thuỳ giáp

- Kích thước nhân: Đo kích thước nhân giáp theo 3 chiều (chiều dọc,

chiều ngang, chiều sâu), chọn đường kính lớn nhất của nhân giáp, chia thành

5 nhóm: ≤ 10mm, 11 - 20mm, 21 - 30mm, 31 - 40mm, ≥ 41mm

- Cấu trúc nhân: Nhân đặc, nhân nang, nhân hỗn hợp

+ Nhân đặc: Hình ảnh nhân tăng âm, giảm âm hoặc đồng âm với nhu môtuyến giáp

+ Nhân nang: Hình ảnh trống âm

+ Nhân hỗn hợp: Nhân có vừa có vùng trống âm vừa có vùng tăng hoặcgiảm âm

- Tính chất hồi âm: Tăng âm, giảm âm, đồng âm với nhu mô tuyến giáp.Dấu hiệu này tìm ở nhân đặc hoặc ở phần đặc của nhân hỗn hợp

- Các dấu hiệu gợi ý ác tính: Canxi hóa vi thể, nhân giảm âm, mất viềngiảm âm, ranh giới không rõ

+ Canxi hóa vi thể: Nốt tăng âm không kèm bóng cản, kích thước < 2mm+ Viền giảm âm: Viền giảm âm rõ xung quanh nhân giáp

+ Ranh giới nhân không rõ: Vùng ranh giới giữa nhân với mô lành xungquanh mờ, hoặc có dạng gai, nhú

Siêu âm vùng cổ: Đánh giá số lượng, vị trí, kích thước hạch, hình dáng, ranh

giới, canxi hóa, rốn hạch

2.2.3.4 Mô bệnh học sau mổ

Qui trình làm mô bệnh học

- Khối hạch được xác định, phân chia theo nhóm hạch cổ (6 nhóm) có

ghi lại đánh số rõ ràng

- Bệnh phẩm lấy từ phòng mổ được cố định bằng formol 10% trong 3 giờ

- Pha bệnh phẩm thành nhiều mảnh (từ 3 - 6 mảnh tùy thuộc vào kíchthước u nhưng đảm bảo có vùng rìa, vùng vỏ, vùng gần trung tâm nhân vàvùng trung tâm)

- Tiếp tục cố định, đem chuyển đúc, cắt mảnh và nhuộm bằng phươngpháp Hematoxylin- Eosin (HE)

2.4 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

- Siêu âm tuyến giáp, vùng cổ được thực hiện tại khoa chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai

Chọc hút tế bào kim nhỏ dưới siêu âm được thực hiện tại khoa nội tiết Bệnh viện Bạch Mai

Bệnh phẩm chọc hút tế bào và mô bệnh học sau mổ được đọc kết quả tại khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Bạch Mai

- Bệnh nhân được phẫu thuật tuyến giáp tại khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Bạch Mai

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Nhập và xử lý số liệu trên máy vi tính theo chương trình SPSS 16.0

- Các phép toán được áp dụng trong nghiên cứu:

 Tính tỷ lệ %

 Tính trị số trung bình của mẫu nghiên cứu

 Tính độ lệch chuẩn

 So sánh hai số trung bình bằng t-test

 So sánh 2 tỷ lệ, kiểm định tính độc lập hay phụ thuộc bằng test χ2,Fisher ' Exact test