ba phương pháp chính trong điều trị bệnh ung thư thực quản là phẫu thuật, xạ trị, hóa trị

- Xạ trị sau mổ: Theo nghiên cứu Zenone và cộng sự [55],tiến hành một thử nghiệm xạ trị sau mổ cho 148 bệnh nhân ung thư biểu mô vẩy thực quản ngực sau phẫu thuật có tác dụng làm giảm tỉ

UT giai đoạn 2001-2003 tỉ lệ mắc UTTQ tại Hà nội ở nam là 8,7/100000 dân

và ở nữ là 1,7/100000[8] Bệnh xếp thứ 5 trong 10 bệnh UT phổ biến [8] Nam giới mắc nhiều hơn nữ và tuổi thường gặp từ 50-60 tuổi Theo nghiên cứu của Phạm Đức Huấn tỉ lệ nam/nữ 15,8 [9]

Mặc dù có những tiến bộ trong quá trình phát hiện sớm, chẩn đoán bệnh, cũng như tiến bộ trong điều trị, nhưng tiên lượng UTTQ còn rất xấu Theo các nghiên cứu của châu Âu, tỉ lệ sống 5 năm là 5% trong giai đoạn 78-80; 9% giai đoạn 87-89 và 10% từ những năm 91-2002 [38]

Điều trị UTTQ chủ yếu phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và chỉ số toàn trạng của BN Phẫu thuật, xạ trị, hoá trị là 3 phương pháp chủ yếu điều trị UTTQ Đối với giai đoạn sớm phẫu thuật là chính Ở giai đoạn bệnh tiến triển tại chỗ

và di căn xa: phối hợp hoá xạ trị đồng thời đang là xu hướng mới trong phác

đồ điều trị UTTQ trên thế giới Tỉ lệ sống thêm sau điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và phương pháp điều trị Nghiên cứu của Phạm Đức Huấn, tỉ lệ sống 5 năm sau mổ là 10,2% [9] Hàn Thanh Bình tỉ lệ sống 2 năm sau xạ trị đơn thuần là 9,33% [2] Theo báo cáo của Stahl và cs tỉ lệ sống 3 năm sau điều trị phối hợp hoá xạ đồng thời cho BN ở giai đoạn III là 32% [38] Vì vậy, phối hợp hoá xạ trị đồng thời có hiệu quả cao trong điều trị UTTQ giai đoạn tiến triển tại chỗ và di căn

Trong chuyên đề này, chúng tôi sẽ trình bày về ba phương pháp chính trong điều trị bệnh ung thư thực quản đó là phẫu thuật, xạ trị, hoá trị

PHẦN I: ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc chung.

Về mặt giải phẫu: thực quản kéo dài suốt từ hạ họng cho đến tâm vị, chạy qua cổ (thực quản cổ) qua lồng ngực trong trung thất (thực quản ngực)

và 1 đoạn ngắn trong ổ bụng dưới cơ hành

Hình 1: Giải phẫu thực quản và các nhóm hạch bạch huyết

Mô bệnh học: UT gồm hai loại tế bào, chủ yếu là UT tế bào biểu mô vẩy (chủ yếu gặp ở UT thực quản cổ ngực) và một phần khác là UT biểu mô tuyến (gặp chủ yếu ở UT thực quản 1/3 dưới) Ở 1/3 dưới không hiếm gặp UT

dạ dày vùng tâm phình vị lan lên

Mỗi vị trí, mỗi loại tế bào có thuận lợi có khó khăn khác nhau cho các biện pháp điều trị: tia xạ, hóa chất và phẫu thuật Đặc biệt UT thực quản thường gặp ở người cao tuổi có nhiều bệnh mãn tính kèm theo (tim mạch, hô hấp, đái tháo đường ) nhất là bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn cơ thể suy kiệt, nên lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp là rất quan trọng

2 Nhóm bệnh có thể điều trị bằng phẫu thuật:

* Phẫu thuật điều trị UT thực quản:

2.1 Phẫu thuật Lewis- Santy.

Chỉ định:

- Bệnh nhân dưới 70 tuổi

- Không có bệnh nhân tim mạch kèm theo

- UT 1/3 dưới dạ dày có thể cắt bỏ thực quản tâm vị, vùi mỏm cắt 1 lớp (cực trên đã cắt) Đưa dạ dày qua lỗ cơ hoành lên trung thất và khoang mang phổi phải; nối thực quản với dạ dày (nên mở dạ dày ở

bờ cong lớn vùng phình vị) 2 lớp Diện cắt thực quản phía trên được khâu viền cố định lớp cơ và niêm mạc bằng đường khâu vắt với chỉ Vicryn 3-0 Đặt thông dạ dày qua miệng nối để hút dạ dày liên tục trong 7 ngày Dẫn lưu kín trung thất qua màng phổi phải trong 7 ngày

- Miệng nối có thể làm bằng máy nối cơ học EEA cỡ 25 hoặc 28

- Trường hợp dạ dày cũng bị di căn hoặc đã mổ cắt hoặc đã mổ cắt

dạ dày do loét trước đây không dùng được có thể lấy qua hỗng tràng thay thế kiểu Roux-en-Y nối với thực quản nếu UT ở 1/3 dưới thực quản

- Trường hợp UT 1/3 giữa trên, sau khi cắt thắt thân tĩnh mạch đơn, miệng nối ở đỉnh phổi F thì nên tạo hình thực quản băng ống dạ dày (giảm sự chèn ép dạ dày vào phổi phải khi căng hơi gây suy hô hấp sau mổ)

2.2 Phẫu thuật Akiyama.

- Chỉ định cũng như chỉ định phẫu thuật Lewis-Santy nhưng cho cả UT thực quản ngực 1/3 trên

- Kỹ thuật như Lewis-Santy nhưng phải mổ thêm đường cổ trái Cắt toàn bộ thực quản ngực cùng khối u Thực quản cổ cũng được chuẩn bị như khi cắt trong lồng ngực

- Thì bụng: Nên tạo hình thực quản bằng ống dạ dày và miệng nối thực quản ống dạ dày được làm ở đường mổ cổ trái

- Ưu điểm của phẫu thuật Akiyama: tỷ lệ dò miệng nối tuy cao hơn phẫu thuật Lewis-Santy nhưng phần lớn trị liệu sau chăm sóc tại chỗ 2-3 tuần (thông thường phải mổ lại) còn nếu bị dò miệng trong phẫu thuật Lewis-Santy tuy thấp hơn (2-3% so với 15-20%) nhưng thường rất nặng dẫn đến tử vong (40-50% dò dẫn đến tử vong)

2.3 Phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực ( phẫu thuật Orringer):

Là phẫu thuật được gắn với tên tác giả Orringer (Mỹ) Đến nay Orringer vẫn cho rằng phẫu thuật này có thể chỉ định cho mọi vị trí UT thực quản ngực Tuy nhiên, tốt nhất là UT thực quản 1/3 dưới với giai đoạn I,II,III trừ T4

Thì bụng: mở bụng đường trắng giữa trên dưới rốn Cắt dây chằng tam giác trái và vành trái, bộc lộ lỗ cơ hoành và thực quản bụng Mở lỗ cơ hoành

ra phía trước có thể được 7-8cm Mở phúc mạc trước thực quản bụng, phẫu thuật quanh thực quản bụng ra khỏi tổ chức xung quanh Luồn 1 dây Nélaton quanh thực quản bụng để kéo căng thực quản ra trước và xuống dưới Dùng 1 ngón tay trỏ bàn tay phải bám sát thành thực quản, tách thực quản khỏi màng tim từ dưới lên trên, tách màng phổi 2 bên cũng từ dưới lên trên Kéo căng thực quản ra trước cũng bằng ngón tay trỏ bàn tay phải phẫu tích thực quản ra khỏi cột sống bên phải và động mạch chủ ngực phía sau Khi vượt quá tầm ngón tay dùng 1 tampon nhỏ vén tiếp màng phổi ở 2 bên, động mạch chủ ở phía sau 2 dây thần kinh được cắt ở dưới ngã 3 carina

Hình 2: Thì bụng

- Thì cổ: Giống như trong phẫu thuật Akiyama ngón tay phải bàn tay phải luôn bám sát thành thực quản (nếu đúng là phân tích theo thành thực quản thì máu chảy không đáng kể) Ở phía dưới (đường mở bụng) và phía trên (đường mổ cổ trái) thực quản luôn được kéo căng bởi các sonde nelaton

phẫu thuật viên dùng cả phải và trái (từ trên cổ xuống, từ dưới bụng lên) vén sát các sợi sơ treo thực quản và 2 ngón tay gặp nhau Thực quản cổ được cắt rời Thực quản kèm khối UT được kéo xuống và lấy qua đường bụng Cắt bỏ thực quản cùng tâm vị Tạo hình thực quản bằng ống dạ dày như trong phẫu thuật Lewis-Santy.

Hình 3: Kết hợp thì cổ - ngực

Nhờ không phải mở ngực nên phẫu thuật Orringer ít ảnh hưởng đến hô hấp hơn 2 phẫu thuật trên Tuy nhiên, tỉ lệ rách màng phổi gây tràn khí màng phổi sau mổ phải được phát hiện sớm để chọc hút hoặc dẫn lưu Vì không phải mở ngực nên chỉ định của phẫu thuật này cũng rộng hơn nhưng nếu u đã xâm lấn ra các cơ quan xung quanh mà không đánh giá được trước mổ như: động mạch chủ, động mạch phổi, khí phế quản, thì rất nguy hiểm Vì vậy, phải đánh giá được mức độ T trước mổ thật tốt

Hình 4: Phẫu thuật Orringer

2.4 Các phương pháp phẫu thuật khác:

Phẫu thuật nội soi không mở ngực làm phẫu thuật Akiyama: thì mở được làm bằng nối soi

Phẫu thuật Akiyama chỉ mổ mở thì mổ cổ làm miệng nối và mổ bụng tối thiểu để tạo hình thực quản bằng ống dạ dày

Phẫu thuật nội soi cắt niêm mạc thực quản qua nội soi ống mềm có 2 kênh thao tác

Nói chung các phẫu thuật này chưa được phổ biến vì số lượng còn ít

+ Cắt thực quản toàn bộ bảo tồn hầu thanh quản với miệng nối ở miệng

thực quản hoặc ở hầu, chỉ định ung thư thực quản cổ gần miệng thực quản

+ Vấn đề thay thế thực quản: Dùng dạ dày thay thế thực quản được ưa

chuộng hơn đại tràng vì máu nuôi dạ dày dồi dào Trong khi sử dụng đại tràng thường phức tạp, nguy cơ bục miệng nối cao

Hình 5: Phẫu thuật nội soi

2.5 Về vấn đề vét hạch trong UT thực quản

- Kết qủa phẫu thuật đơn thuần có vét hạch trong phẫu thuật Santy, Akiyama hay không vét hạch trong phẫu thuật Orringer theo nhiều báo cáo không khác biệt nhau rõ rệt trên phương diện thời gian sống thêm toàn bộ

Lewis-và sống thêm không bệnh Trung bình tỷ lệ này chỉ 19-20% vì thế muốn cải thiện kết quả phải chăng nên phối hợp với xạ trị và hóa chất

- Theo một nghiên cứu quốc gia của Nhật trên gần 4000 bệnh nhân được phẫu thuật và so sánh việc nạo vét hạch 2 vùng (bụng, ngực) với 3 vùng (cổ, ngực, bụng) cho kết luận thành công trong việc nạo vét hạch rộng là 8 % sống thêm 5 năm Quan điểm nạo vét hạch không đựơc thực hiện ở các nước phương Tây

2.6 Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật:

- Xạ trị sau mổ: Theo nghiên cứu Zenone và cộng sự [55],tiến hành một thử nghiệm xạ trị sau mổ cho 148 bệnh nhân ung thư biểu mô vẩy thực quản ngực sau phẫu thuật có tác dụng làm giảm tỉ lệ tái phát vùng, nâng cao tỉ

lệ sống 5 năm sau mổ của nhóm BN được cắt triệt căn và không có di căn hạch

- Hoá trị sau mổ: Mục đích là lấy đi những tổn thương vi di căn và dự phòng tái phát tại chỗ cũng như di căn xa

- Chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào cho cải thiện sống thêm

ở những bệnh nhân điều trị hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật

- Thử nghiệm lâm sàng mới đây của Nhật bản trên 200 bệnh nhân ở tất

cả các giai đoạn được điều trị 3 đợt Cisplatin - Vindesin hậu phẫu cho tỷ lệ sống thêm sau 5 năm chỉ 48,1% không cải thiện gì so với nhóm phẫu thuật đơn thuần 44,9 % Nghiên cứu đa trung tâm của Pháp đã không chỉ ra được

sự khác biệt về thời gian sống thêm trung bình 14 tháng trên 120 bệnh nhân được cắt đoạn thực quản triệu chứng ở hai nhóm có hoá trị 5 FU- Cisplatin hậu phẫu và không [47]

3 Nhóm bệnh điều trị không bằng phẫu thuật

3.1 Chỉ định

- Những trường hợp có thể mổ được nhưng chống chỉ định phẫu thuật vì

lý do thể trạng, ung thư thực quản cổ đã cân nhắc di chứng sau mổ, các bệnh nhân từ chối mổ

- Khối u tiến triển, di căn: Giai đoạn III.IV

3.2 Phương pháp

+ Xạ-hoá trị đồng thời trước mổ (Cisplatin - 5 FU), sau đó phẫu thuật cắt

thực quản cho những trường hợp có thể phẫu thuật được

+ Xạ hoá trị đồng thời hoặc xạ trị đơn thuần: cho những trường hợp không

mổ được

- Xạ trị là phương pháp sử dụng các loại bức xạ ion hoá năng lượng cao

để tiêu diệt tế bào ung thư trong khu vực chiếu xạ Xạ trị nhằm hai mục đích:

hạn chế sự phát triển của khối u và ức chế sự hoạt động của các tế bào lan tràn rải rác xung quanh khối u

+ Sinh học phóng xạ và sinh học khối u:

Các cơ chế tổn thương do bức xạ:

+ Tác dụng của bức xạ lên tế bào:

- Tác dụng trực tiếp: Bức xạ sẽ tác động ngay lên đến các chuỗi DNA của tế bào, làm cho chuổi này bị tổn thương : gẫy đoạn, đảo đoạn, đứt đoạn

từ đó tế bào bị đột biến và dễ bị chết Tác dụng trực tiếp của tia xạ lên sự huỷ diệt tế bào chỉ vào khoảng 20%

- Tác dụng gián tiếp: Bức xạ gây ra hiện tượng ion hoá tạo ra các gốc

tự do (trong đó chủ yếu là các gốc tự do của phân tử nước: H+ và OH-), các gốc tự do này sẽ tác dụng trực tiếp vào các phân tử DNA, làm thay đổi tính thấm của màng tế bào, phá huỷ tế bào, sự phân chia tế bào sẽ chậm đi hoặc dừng lại

+ Tác dụng của bức xạ đối với các mô (tổ chức):

- Tổ chức ung thư là một tập hợp gồm nhiều tế bào, sự teo nhỏ tổ chức ung thư sau chiếu xạ là kết quả của quá trình chết tế bào, quá trình này xảy ra nhanh chứng tỏ tổ chức ung thư đó nhạy cảm với bức xạ

- Có một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ nhạy cảm của tế bào và tổ chức đối với bức xạ:

* Các tế bào u là không đồng nhất và các tế bào riêng biệt trong cùng một khối u biểu thị các mức độ nhạy cảm khác nhau đối với bức xạ Ôxy ở tế bào

có ảnh hưởng lớn đến sự nhạy cảm với bức xạ của tế bào; việc cung cấp ôxy tốt sẽ làm tăng độ nhạy cảm của tế bào với bức xạ Tổ chức nào càng được tưới máu tốt thì càng nhạy cảm với bức xạ Một số hóa chất giúp tăng mức độ nhạy cảm của tế bào với bức xạ như Cisplatin, 5 fluorouracil…giúp tăng hiệu quả xạ trị lên 10 - 20%

* Mức độ biệt hoá của tế bào ung thư cũng có vai trò to lớn quyết định sự đáp ứng của tổ chức ung thư với xạ trị, các tế bào càng kém biệt hoá thì càng nhạy

cảm với xạ trị và ngược lại các tổ chức mà tế bào ung thư thuộc loại biệt hoá cao thì rất trơ với xạ trị [4]

+ Những bước phát triển về kĩ thuật xạ trị:

Giai đoạn 1951-1970: sự ra đời và sử dụng rộng rãi các máy xạ trị từ xa Cobalt60 và các máy xạ trị gia tốc Xạ trị áp sát cũng được phối hợp với xạ trị ngoài, bên cạnh nguồn Radium nay đã sử dụng thêm những nguồn phóng xạ

dễ định hình như Iridium192, Cobalt60, Au198…Nếu như trước đây nạp nguồn bằng tay thì nay đã nạp nguồn bằng máy với các dụng cụ chuyên dụng với xuất liều cao

Từ năm 1971 đến nay: là giai đoạn của sự kết hợp giữa kỹ thuật vi tính

và các phương pháp chẩn đoán hiện đại ứng dụng vào các máy xạ trị gia tốc thế hệ mới có sử dụng các chùm photon năng lượng cao kết hợp các tia bức

xạ dạng hạt với nhiều mức năng lượng khác nhau Lập kế hoạch và thực hiện điều trị theo thể tích không gian ba chiều dưới sự tính toán chính xác, chi tiết của máy tính điện tử đã nâng cao hiệu quả điều trị, kiểm soát tại chỗ tốt, phát hiện sớm và kịp thời những ổ di căn xa

Việc sử dụng xạ trị đã thay đổi đáng kể trong vài thập kỷ qua Chúng

ta đã chuyển đổi từ xạ trị truyền thống bằng cách sử dụng các trường chiếu đơn giản hình chữ nhật đến biến đổi kỹ thuật ngày càng nhanh chẳng hạn như

xạ trị 3 chiều theo hình dạng khối u (3D-CRT) và xạ trị điều biến liều (IMRT) Liều bức xạ được quy định với kích thước kế hoạch mục tiêu (PTV), bao gồm tổng khối lượng khối u thô (GTV) cộng với các khu vực lây lan vi thể (kích thước đích lâm sàng, CTV) và mép xung quanh cộng với những thay đổi cơ quan sinh lý ngẫu nhiên xảy ra trong kế hoạch điều trị Sử dụng

xạ trị 3 chiều theo hình dạng khối u để cung cấp liều triệt căn đến PTV, và đồng thời giảm liều đáng kể cho mô lành xung quanh Có bằng chứng mạnh

mẽ từ một số vị trí u nguyên phát, chẳng hạn như đầu cổ, tuyến tiền liệt, thực quản và phổi ủng hộ liều tăng dần và/hoặc thay đổi phân đoạn cho kết quả được cải thiện Giảm liều cho các mô bình thường bằng cách sử dụng các kỹ thuật như IMRT và giảm kích thước các PTV bằng cách sử dụng xạ trị hướng

dẫn hình ảnh (IGRT) cho phép tăng liều xạ trị được thực hiện để cải thiện kết quả điều trị

4 Xạ trị trong điều trị bệnh UTTQ:

+ Thể tích bia lâm sàng (Clinical Target Volume - CTV): là GTV và những vùng bao quanh khối u mà tế bào ung thư có thể lan tới CTV= GTV+ 1cm.+ Thể tích bia lập kế hoạch (Planning Target Volume - PTV): là khái niệm hình học và được xác định để đánh giá chùm tia phù hợp Trong đó cần tính đến hiệu quả cao nhất của tất cả những thay đổi hình học có thể xảy ra, đảm bảo rằng liều lượng được chỉ định được phân bố tối ưu bên trong thể tích bia lâm sàng

Thể tích khối u thô Thể tích bia lâm sàng Thể tích lập kế hoạch xạ trị Thể tích điều trị

Thể tích xạ trị

+ Thể tích điều trị (Treatment Volume-TV): là thể tích bao quanh bởi đường đồng liều trên bề mặt đã được các nhà xạ trị lựa chọn và định rõ để đạt được mục đích điều trị.

+ Thể tích chiếu xạ (Irradiated Volume- IV): là một thể tích các mô nhận được một liều lượng có ý nghĩa trong việc liên quan đến tổng liều chịu đựng của các mô lành

+ Tổ chức nguy cấp (Organ at Risk- OR): là các mô lành nơi mà độ nhậy cảm bức xạ của chúng có thể ảnh hưởng một cách có ý nghĩa đến việc lập kế hoạch điều trị và liều lượng được chỉ định

Các thể tích cần tia và các tổ chức nguy cấp được xác định trên từng lát cắt của phim CT mô phỏng Sau khi xác định thể tích cần tia và các tổ chức nguy cấp các nhà xạ trị cùng các kỹ sư vật lý lập kế hoạch xạ trị sẽ khảo sát các trường chiếu, góc chiếu, mức năng lượng thích hợp, che chắn hợp lý cho các vùng của tổ chức lành Dựa vào biểu đồ thể tích- liều lượng (Dose Volume Histograms - DVH) kiểm tra sự phân bố liều lượng đối với thể tích bia lâm sàng và các tổ chức nguy cấp sao cho liều vào u và hạch là tối đa, liều tại tổ chức lành là tối thiểu

4.2 Kỹ thuật xạ trị:

4.2.1 Xạ trị chiếu ngoài :

- Máy xạ trị Cobalt60: Là loại thi ết bị dùng nguồn phóng xạ nhân tạo

Co60 phát ra tia gamma với hai mức năng lượng là 1,17 va 1,33 MeV Nguồn

có thời gian bán huỷ là 5,27 năm

- Máy xạ trị gia tốc: Là thiết bị làm tăng tốc chùm hạt đến một giá trị năng

lượng nào đó theo yêu cầu có tác dụng tiêu diệt tế bào ung thư Các máy gia tốc ph át ra hai loại tia X và El ectrons có các mức năng lượng khác nhau phù hợp với vị trí tổn thương

4.2.2 Xạ trị điều biến liều - IMRT

IMRT là một phương pháp tiên tiến để lập kế hoạch 3 chiều và liệu pháp điều trị theo hình dạng khối u Nó sẽ tối ưu hóa việc cung cấp liều chiếu xạ với khối lượng hình bất kỳ và có khả năng sản xuất tấm chắn trong khối

lượng xạ trị IMRT có thể được sử dụng bằng máy tuyến tính gia tốc với collimators tĩnh đa lá (MLC) hoặc MLCS năng động, máy tomotherapy hoặc liệu pháp điều trị điều biến liều theo kỹ thuật vòng cung (VMAT) Việc liều cao đồng thời cho phép IMRT có các liều khác nhau đến khối lượng mục tiêu khác nhau trong một giai đoạn duy nhất do đó giảm thiểu liều lượng không cần thiết.

Khi điều trị ung thư thực quản, IMRT cho phép tránh liều lớn hơn tới các cấu trúc bình thường như tim, phổi, mạch máu lớn, tuỷ sống và cột sống IMRT cũng cho phép liều tối thiếu tới các cơ họng, đây là điều quan trọng cho chức năng nuốt bình thường, do đó giảm các chứng khó nuốt cấp và mạn tính [19]

Khi liều xạ trị lớn hơn 68 Gy sử dụng giảm phân liều đã cải thiện kết quả trong ung thư tuyến tiền liệt tại chỗ Liều đến tuyến tiền liệt bị hạn chế bởi sự che chắn của đường ruột và đường niệu, cho nên khi sử dụng IMRT sẽ dẫn đến tăng liều an toàn tới tuyến tiền liệt đồng thời giảm độc tính cấp tính với trực tràng và bàng quang

4.2.3 Xạ trị hình ảnh hướng dẫn - IGRT

Khi liều cao theo kế hoạch với IMRT có thể dẫn đến bỏ sót các tổn thương hoặc quá liều với mô lành xung quanh Do đó tối ưu hóa IMRT bằng dựa trên hướng dẫn hình ảnh chính xác Trong các khối u mà chuyển động sinh lý ở xung quanh bên lề xung quanh các thể tích lâm sàng - CTV có thể khá lớn Giảm biên độ này cho phép giảm liều tới các cơ quan có nguy cơ Phương pháp này đưa ra một phạm vi cải tiến một trong các tỷ lệ điều trị bằng cách thay đổi liều, liều lượng mỗi phân liều và liều đo lường để tận dụng lợi thế của phần dốc của đường cong liều-đáp ứng IGRT là một công cụ hữu ích

có thể phát hiện và sửa các lỗi ngẫu nhiên và lỗi hệ thống xảy ra trong thời gian điều trị Cổng thông tin hình ảnh và tái tạo hình ảnh xquang số là một dạng cơ bản của IGRT Để nâng cao hơn kỹ thuật IGRT, hiện đang được giới thiệu trong thực hành lâm sàng cho phép xác định vị trí mục tiêu định hướng, trái ngược với các vị trí theo định hướng bệnh nhân Hướng dẫn hình ảnh có

thể được sử dụng để cải thiện phân định u và/hoặc để xác định chính xác chuyển động bên trong và liên phân đoạn trong thời gian xạ trị.

3.2.4 Xạ trị định vị tọa độ - Stereotactic radiotherapy

Xạ trị gia tốc giảm phân đoạn được cho là cải thiện kết quả bằng cách giảm các tác động của các tế bào tái sinh sản của khối u Xạ trị stereotactic không những cho phép phân liều chính xác phù hợp trong kích thước lớn, mà còn cho phép kiểm soát khối u và hạn chế độc tính mô bình thường Do sự tính toán liều tinh tế, công nghệ hình ảnh hướng dẫn mạnh mẽ (Gating hoặc Chasing) phải được kết hợp với hệ thống bức xạ Xạ trị stereotactic có thể được sử dụng với hệ thống gia tốc tuyến tính hoặc Cyberknife Kỹ thuật này hiện đang được dùng rộng rãi điều trị các khối u nội sọ Có bằng chứng mạnh

mẽ ủng hộ việc sử dụng kỹ thuật này cho điều trị triệt căn ung thư phổi giai đoạn I, ung thư biểu mô tế bào thận, ung thư biểu mô tế bào gan, thực quản, cột sống và các khối u tuyến tiền liệt (có thể là điều trị chính hoặc tăng liều sau điều trị) Nó cũng có thể được sử dụng để điều trị bệnh phổi và di căn gan

3.2.5 Liệu pháp hạt-Particle therapy

Các hạt tích điện như proton, tích tụ năng lượng thấp cho đến khi chúng đạt đến cuối giới hạn (tùy thuộc vào năng lượng), tại thời điểm hầu hết năng lượng tích tụ trong một khu vực nhỏ gọi là đỉnh Bragg Xạ trị proton điều biến liều (IMPT) cho phép điều biến các ảnh hưởng và vị trí các đỉnh Bragg, cho phép liều phân phối ba chiều Hiện chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh IMPT với IMRT Ứng dụng điều trị hạt trên diện rộng bị hạn chế bởi các giới hạn sẵn có của máy điều trị proton do nguồn lực tài chính Công nghệ mới hơn, chẳng hạn liệu pháp proton laser tăng tốc có thể thay thế cyclotron hiện nay cho liệu pháp proton, với lợi thế nhỏ gọn chi phí hiệu quả để cung cấp năng lượng và điều biến proton trị liệu (EIMPT) Vai trò hiện nay của liệu pháp proton nằm trong các khối u sọ não, dây thần kinh cột sống và bệnh nhân nhi khoa , nơi proton trị liệu cung cấp những lợi ích tối đa tới các mô bình thường

3.2.6 Xạ trị áp sát:

Xạ trị áp sát là kỹ thuật đưa nguồn phóng xạ áp sát vào khối u Nguồn phóng xạ được sử dụng trong điều trị thường là Iridium 192 (Ir192) Xạ trị đóng vai trò quan trọng trong điều trị ung thư, đặc biệt xạ trị áp sát là một phương thức điều trị không thể thiếu cho các tiến trình điều trị với mục đích nâng liều tại chỗ và kiểm soát được liều lượng bức xạ Để thực hiện kĩ thuật này một cách hiệu quả nhất đòi hỏi phải có sự thống nhất giữa các bác sĩ xạ trị và các kỹ sư vật lý, dựa trên cơ sở việc mô phỏng và tính toán phân bố liều lượng phóng xạ từ hệ thống lập kế hoạch điều trị trước khi tiến hành xạ trị Hiện nay, cùng với sự phát triển của công nghệ điện tử và tin học, xạ trị áp sát

đã đạt được các bước đột phá về căn bản và kỹ thuật điều trị

- Các xu hướng tương lai:

Vai trò của IMRT trong duy trì các mô bình thường cần được thiết lập Nghiên cứu tương lai tối ưu hóa IMRT nên tập trung vào cải thiện thời gian cần thiết cho lập kế hoạch và phân phối sử dụng các kỹ thuật như VMAT Cải tiến hiệu quả điều trị có thể đạt được bằng cách: giảm liều thấp đến cấu trúc bình thường bằng cách sử dụng các kỹ thuật như IMPT; điều tra liều tăng cao đến các khối u bằng cách sử dụng thể tích sinh học, và tăng liều hiệu quả đến các khối u bằng cách sử dụng thay đổi phân đoạn (gia tốc tuyến tính hoặc sử dụng xạ phẫu định vị tọa độ-stereotactic radiosurgery) Sử dụng các hình ảnh

hỗ trợ, như MRI và CT, cho xác minh điều trị tốt hơn và phát triển chiến lược giải pháp phần mềm cho kế hoạch trực tuyến sẽ giúp giảm thiểu sai sót trong khi điều trị

4.3 Các bước tiến hành xạ trị ung thư thực quản:

4.3.1 Đánh giá tình trạng bệnh tiên phát.

- Chẩn đoán xác định dựa vào nội soi bấm sinh thiết

- Xác định vị trí và sự lan tràn dựa vào chụp thực quản thẳng, nghiêng,

có uống thuốc cản quang, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, nội soi phế quản, chụp X quang ngực

4.3.2 Lập kế hoạch điều trị.

4.3.2.1 Xác định thể tích tia xạ: