nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và xquang của răng nanh vĩnh viễn hàm trên ngầm và tình trạng tiêu chân răng kế cận răng nanh vĩnh viễn hàm trên ngầm

Không giống như răng khôn, các răngnanh hàm trên lại có vai trò hết sức quan trọng về chức năng và thẩm mỹ [5].Ngoài ra, một trong các biến chứng của răng nanh ngầm là nó gây tiêu cácchâ

của bệnh nhân Một trong số các vấn đề khiến các bác sĩ chỉnh nha đâu đầunhất chính là tình trạng có răng ngầm, nhất là các răng nanh hàm trên Tại saonhư vậy? Bởi vì, răng nanh hàm trên là răng có tỉ lệ ngầm cao thứ 2 sau răngkhôn, với tỉ lệ từ 1% đến 3% (1-4) Không giống như răng khôn, các răngnanh hàm trên lại có vai trò hết sức quan trọng về chức năng và thẩm mỹ [5].Ngoài ra, một trong các biến chứng của răng nanh ngầm là nó gây tiêu cácchân răng xung quanh, nhất là các răng cửa, có thể dẫn tới phải nhổ răng, ảnhhưởng nghiêm trọng đến thẩm mỹ.Do đó, chỉnh nha trong trường hợp có răngnanh ngầm hàm trên là các trường hợp khó, đòi hỏi bác sĩ phải đưa ra đượcchiến lược điều trị phù hợp để bảo tồn, đưa được răng nanh về đúng vị trí trêncung hàm, tránh làm tổn thương các chân răng lân cận Tuy nhiên, để có thểđưa ra kế hoạch điều trị phù hợp,các bác sĩ chỉnh nha phải có đầy đủ thông tin

về tình trạng răng nanh ngầm dựa trên các đặc điểm lâm sàng và xquang giúpxác định được vị trí, tư thế của răng nanh hàm trên trong xương hàm và tươngquan với các răng kế cận

Trước đây, với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thường quy nhưphim cận chóp, phim cắn, panorama, cephalometric… chỉ cho các hình ảnh 2chiều nên việc định vị răng nanh và đánh giá tương quan lên các răng kế cậngặp nhiều khó khăn, thiếu tính chính xác và ổn định Chính vì vậy ảnh hưởngđến chẩn đoán và kế hoạch điều trị của bệnh nhân Ngày nay với sự ra đời củaphim cắt lớp hình nón (Cone beam computed tomography) cho các hình ảnh

theo 3 chiều không gian, việc đánh giá răng nanh ngầm có thể được thực hiện

dễ dàng, chính xác hơn

Vấn đề chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị răng nanh ngầm từ lâu đãđược nhiều tác giả trên thế giới quan tâm, nghiên cứu và trong vài năm gầnđây nhiều tác giả đã sử dụng CBCT để đánh giá các đặc điểm của răng nanhngầm và tình trạng tiêu chân răng lân cận ví dụ như Snehlata Oberoi,Knueppel S, Walker L… Ở Việt Nam, các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng

và xquang của răng nanh ngầm hàm trên còn hạn chế, đặc biệt việc ứng dụngCBCT trong đánh giá răng ngầm chưa được nghiên cứu đầy đủ Chính vì vậy,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và xquang của răng nanh vĩnh viễn hàm trên ngầm và tình trạng tiêu chân răng kế cận răng nanh vĩnh viễn hàm trên ngầm” nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và xquang răng nanh vĩnh viễn hàm trên ngầm.

2 Đánh giá tình trạng tiêu các chân răng kế cận do răng nanh vĩnh viễn hàm trên ngầm.

Hình ảnh xquang đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và lên kếhoạch điều trị trong nha khoa Những hình ảnh xquang 2 chiều đã được sửdụng trong hơn nửa thế kỉ qua để chẩn đoán các bất thường bẩm sinh hoặcmắc phải ở vùng hàm mặt Trong vài thập kỉ gần đây, việc ứng dụng chụp cắtlớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI) cho hình ảnh 3 chiều đã có ảnhhưởng to lớn đối với thực hành nha khoa Gần đây nhất, hệ thống phim CTdành riêng cho vùng hàm mặt đã được phát triển và phổ biến nhanh chóng.

Hệ thống này được gọi là chụp cắt lớp vi tính bằng chùm tia hình cone (Conebeam computed tomography) CBCT thu toàn bộ hình ảnh vùng đầu mặt chỉvới 1 lần xoay của ống phát tia và cảm biến quanh đầu bệnh nhân và cho hìnhảnh 3 chiều với độ phân giải dưới-milimet (sub-milimeter)

1.1.1 Các dạng chụp cắt lớp vi tính trong nha khoa

Chụp cắt lớp vi tính có thể được chia thành 2 loại dựa trên cách thu lạichùm tia X, cụ thể là: chùm tia hình quạt (chụp CT thường quy) và chùm tiahình nón (chụp CBCT)

CBCT và CT thường quy khác biệt nhau ở hai điểm chính là: phức hợpnguồn phát (source) – cảm biến (detector) và phương pháp thu nhận dữ liệu.Hình 1.1 minh họa sự khác biệt giữa 2 công nghệ này Nguồn phát tia X ởmáy CT là cực phát anode xoay cao tần (high-output rotating anodegenerator), ngược lại ở CBCT là ống anode cố định năng lượng thấp (low-energy fixed anode tube) giống như ở máy chụp phim toàn cảnh CT sử dụng

chùm tia X hình quạt từ nguồn phát để có được hình ảnh và dữ liệu trên cáccảm biến hình ảnh thể rắn (solid-state image detector) được sắp xếp trên giáxoay 3600 quanh bệnh nhân Công nghệ CBCT sử dụng chùm tia hình nón với

bộ phận khuyếch đại hình ảnh đặc biệt (special image intensifier) và các cảmbiến thể rắn hoặc các tấm silicon không định hình (amorphous silicon plate)

để thu hình ảnh

Ở phim CT thường quy, hình ảnh bệnh nhân thu được từ một loạt các látcắt liên tục theo mặt phẳng ngang (axial plane) Ngược lại, CBCT hiện nay sửdụng một hoặc hai đầu xoay quét xung quanh bệnh nhân giống như ở phimtoàn cảnh Dữ liệu hình ảnh được thu thập cho một vùng răng/đầu mặt hoặcmột khu vực giới hạn cần khảo sát Thời gian quét trong khoảng 5 – 90 giây.Liều lượng bức xạ từ 40mSv – 50mSv tương đương với phim chụp nha khoathông thường Trong khi đó, với CT thường quy ứng dụng để khảo sát cấyghép implant, liều lượng bức xạ từ 30 – 650 mSv tùy theo vùng khảo sát,thông số máy chụp, độ dày lát cắt và một số yếu tố khác Như vậy, liều lượngtia khi chụp của CBCT thấp hơn khá nhiều so với CT thường quy

Các ưu điểm khác ở hình ảnh CBCT là có nhiều góc nhìn (nhiều cửa sổhình ảnh), cho phép thực hiện nhiều phân tích đo đạc, có thể tái dựng 3 chiềuhình ảnh của bệnh nhân giúp bác sĩ nhìn tốt hơn và chi phí chụp cũng rẻ hơnnhiều so với CT

Hình 1.1 Sự khác biệt về cơ chế chụp giữa CBCT và CT [6].

1.1.2 Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính với chùm tia hình côn [7]

Công nghệ quét CBCT có nguồn gốc trong y khoa từ chụp mạch, xạ trị.Công nghệ ban đầu được phát triển nhằm thay thế dạng quét hình quạt trongcông nghệ cắt lớp thường quy để có thể quét được một vùng rộng hơn trongmột lần quay, cho hình ảnh nhanh hơn Nguyên tắc của CBCT dựa trên mộtnguồn phát tia X và cảm biến (detector) cố định trên một giàn xoay Nguồnphát tia X phát ra chùm tia xạ hình côn xuyên qua đầu bệnh nhân tới cảm biến

ở phía đối diện Dàn xoay mang nguồn phát tia và cảm biến xoay quanh đầu

bệnh nhân một vòng 3600 hoặc đôi khi chỉ 1800 hoặc 2700 Trong khi xoay,nguồn phát tia X truyền tia X theo cách liên tục hoặc theo xung nhịp cho phépcác cảm biến thu được các hình chiếu xquang cơ bản (hình 1.2) Những hìnhchiếu 2 chiều này sau đó sẽ được tái dựng thành các hình ảnh 3 chiều nhờ mộtthuật toán đặc biệt (hình 1.3).

Các cảm biến trong CBCT được chia thành 2 loại dựa trên công nghệ thiết

kế cảm biến: công nghệ cũ được gọi là Image Intensifier Tube/Charged CoupledDevice (nhược điểm là mức độ nhiễu ảnh cao) và công nghệ hiện nay là FlatPanel Detector (ưu điểm là thiết kế đơn giản và hình ảnh ít bị biến dạng) Ngoài thiết kế của cảm biến, bộ phận thu nhận của CBCT còn đượckiểm soát bởi các thông số quét và thông số tái dựng hình ảnh Nhữngthông số này ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng hình ảnh và cường độ tia

xạ chiếu tới bệnh nhân Các thông số quét CBCT bao gồm năng lượngchùm tia X hình côn được xác định bởi hiệu điên thế (đơn vị là kilo Voltpeak [kVp]) và cường độ dòng (mA), lựa chọn trường quét (FoV), vị trí củabệnh nhân so với máy, sử di chuyển bệnh nhân trong quá trình quét và sự

mở miệng Các thông số tái dựng hình ảnh bao gồm thuật toán tái dựngảnh, số lượng hình chiếu sử dụng và kích cỡ voxel

Hình 1.2 Nguyên tắc hoạt động của công nghệ CBCT Bước 1: Thu nhận

các hình chiếu cơ bản [7]

Hình 1.3 Bước 2: Tái tạo các hình ảnh 2 chiều thành 3 chiều [7]

1.1.3 Ứng dụng của CBCT trong nha khoa

CBCT tạo ra một cuộc cách mạng về chẩn đoán hình ảnh trong răng hàmmặt, với việc chuyển các hình ảnh chẩn đoán từ 2 chiều sang 3 chiều, CBCT

đã mở rộng vai trò của hình ảnh xquang không chỉ chẩn đoán mà còn có giá

trị hướng dẫn can thiệp phẫu thuật Trong phần này, chúng tôi chỉ tổng hợpngắn gọn các ứng dụng phổ biến nhất của CBCT.

Phim toàn cảnh thường quy thường được sử dụng để đánh giá răng ngầmtrước phẫu thuật Tuy nhiên, khi so sánh với CT, bản chất 2 chiều của hìnhảnh và sự chồng hình các cấu trúc lân cận cản trở việc đánh giá chính xáctương quan răng ngầm với các cấu trúc lân cận Các lát cắt trên phim CBCT

và tái dựng hình ảnh toàn cảnh (panoramic recontruction) vượt trội so vớiphim toàn cảnh thường quy trong việc xác định vị trí, hướng của răng ngầm

và tương quan của nó với các cấu trúc lân cận ở hàm trên và hàm dưới

- Chẩn đoán chính xác vị trí thân răng và chóp chân răng ngầm trong khônggian 3 chiều Đây là những thông tin thiết yếu giúp các bác sĩ phẫu thuật bộc lộrăng hoặc nhổ răng sang chấn tối thiểu Với các bác sĩ chỉnh nha, vị trí chópchân răng quan trọng hơn vị trí thân răng,nó quyết định hướng tác dụnglực kéo

để đưa răng ngầm về đúng vị trí trên cung hàm và có mô nha chu tối ưu

- Đánh giá tiếp xúc giữa thân răng ngầm với thân và chân răng lân cậngiúp các bác sĩ chỉnh nha đưa ra cơ chế điều trị chỉnh nha hiệu quả nhất, hạnchế tối đa tai biến do điều trị Tương quan răng ngầm với các răng lân cận và

độ dày xương phủ ở trên răng ngầm là những thông tin quan trọng hỗ trợ bác

sĩ phẫu thuật bộc lộ răng ngầm

- Phát hiện các răng thừa và tương quan về không gian với răng ngầm

- Phát hiện tiêu các chân răng cửa do răng nanh hàm trên ngầm

- Phát hiện hình thể và chiều dài chân răng bất thường

Các tình trạng bệnh lý [7]

Phim CBCT giúp chẩn đoán các tình trạng bệnh lý ở hàm trên bao gồm:đánh giá sự hiện diện các khuyết hổng xương, nang, các tổn thương, sự calcihóa, các chấn thường, đường gãy ở răng và xương CBCT cũng đóng vai tròngày càng quan trọng trong việc phát hiện các bệnh lý “tình cờ” ở các bệnh nhânđang điều trị một vấn đề răng miệng nào đó Do hầu hết các hệ thống CBCThiện nay cho các hình ảnh toàn bộ vùng hàm mặt nên các tổn thương ở cácxoang cạnh mũi, vùng tuyến nước bọt mang tai, vùng cơ nhai, sàn miệng và

vùng xương móng có thể phát hiện được Do bản chất của phim CBCT là hìnhảnh 3 chiều do đó sẽ cho phép xác định chính xác độ rộng của tổn thương.

Hình 1.5 Nang thân răng ở một răng ngầm.[7]

Phẫu thuật chỉnh hình xương [7]

Một số ứng dụng của CBCT trong điều trị chỉnh hình xương như môphỏng, hướng dẫn và đánh giá kết quả điều trị đã được phát triển Tái dựnghình ảnh 3 chiều của xương hàm trên CBCT đã được sử dụng trong việc lên

kế hoạch và mô phỏng trước phẫu thuật ở các bệnh nhân chấn thương và có các

dị dạng xương Các công cụ phần mềm giúp mô phỏng việc sắp xếp lại vị tríxương hàm, phẫu thuật mở xương, kéo sinh xương (distraction osteogenesis)

và các can thiệp khác đã được bổ sung thành công Mẫu sọ 3 chiều được dựngtrên phim CBCT trước và sau phẫu thuật cũng có thể thực hiện được giúp choviệc chồng hình ảnh để đánh giá sự thay đổi về lượng và vị trí ở cành cao và

cổ lồi cầu sau phẫu thuật

Hình 1.6 Hình ảnh của một bệnh nhân bị lệch mặt ở bên phải được tái

lập 3 chiều trên CBCT.[7]

Các hình ảnh khớp thái dương hàm [7]

Khớp thái dương hàm là một phức hợp với các thành phần mô cứng và

mô mềm Rối loạn khớp thái dương hàm thường gặp và rất đa dạng Phimcộng hưởng từ đã được coi là hình ảnh tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán rối loạnkhớp thái dương hàm vì nó cho hình ảnh điã khớp và các cơ liên quan đếnkhớp rõ nét Tuy nhiên, hầu hết việc khám khớp thái dương hàm bắt đầu bằngphim toàn cảnh để quan sát những thay đổi đại thể ở chỏm lồi cầu và thànhphần khớp thuộc xương thái dương Tuy nhiên, các phim toàn cảnh lại khóphát hiện các rối loạn khớp thái dương hàm nên các dấu hiệu âm tính trênphim toàn cảnh cũng không loại trừ được sự hiện diện các tổn thương xương.Các lát cắt đứng ngang và cận dọc giữa của CBCT cho hình ảnh rõ nét ở cổlồi cầu và hố thái dương CBCT giúp phát hiện các rối loạn khớp thái dươnghàm chính xác hơn so với phim toàn cảnh và phim cắt lớp lồi cầu thường quy(hình 5) CBCT được đề nghị chỉ định trước khi can thiệp chọc khoang trêncủa ổ khớp dưới hướng dẫn hình ảnh

Hình 1.7 Hình ảnh lồi cầu xương hàm dưới bất thường được tái lập 3

chiều trên phim CBCT.[7]

Khe hở môi vòm miệng [7]

Ở các bệnh nhân khe hở môi vòm miệng, những thông tin về số lượngrăng, hướng của răng, tuổi răng và tuổi xương, số lượng và chất lượngxương hiện có và xương ghép ở khe hở có vai trò quyết định kế hoạch điềutrị cho các trường hợp này Phim toàn cảnh thường được sử dụng để xácđịnh số lượng răng thiếu và để xác định tuổi răng, tuổi xương ở các bệnhnhân khe hở môi vòm miệng Tuy nhiên, số lượng và chất lượng xươnghiện có không thể đánh giá chính xác trên phim toàn cảnh Do đó, phim CT

y học thường được chỉ định để xác định chất lượng xương hiện có Tuynhiên các bệnh nhân quá nhỏ tuổi khiến khó chỉ định chụp cắt lớp vi tínhthông thường do liều lượng tia xạ khá cao

CBCT nhanh chóng thay thế phim cắt lớp vi tính thông thường vì nó chohình ảnh vòm miệng ở vùng tiền hàm sắc nét với cường độ tia thấp hơn.CBCT được sử dụng để xác định tuổi răng và khi trường quét lớn FoV đượclựa chọn, sự tái dựng ảnh 3 chiều các đốt sống cổ có thể thực hiện được, giúpxác định tuổi xương Ngoài ra, CBCT được sử dụng để phát hiện các bấtthường ở nền mũi và sự xẹp cánh mũi Sự tái lập hình ảnh 3 chiều bề mặt damặt và mũi trên phim CBCT cũng có thể thực hiện được cho các bệnh nhânkhe hở môi vòm miệng nếu cần thiết

Hình 1.8 Hình ảnh CBCT của một bệnh nhân khe hở vòm miệng một

bên và có răng nanh hàm trên ngầm.[7]

Implant nha khoa và ghép xương [7]

Hình ảnh xquang đóng vai trò quan trọng trong đánh giá trước phẫuthuật đặt implant Sau thăm khám lâm sàng, các hình ảnh xquang được sửdụng để đánh giá số lượng và chất lượng xương, hình thể và mối liên quan tớicác cấu trúc giải phẫu khác như ống răng dưới Phim toàn cảnh và phim cậnchóp thường được sử dụng trong đánh giá implant, tuy nhiên do bản chất làhình ảnh 2 chiều nên các kĩ thuật chụp phim trên khó đưa ra kế hoạch điều trịchi tiết bao gồm: tôn trọng giải phẫu, vị trí và hướng cắm implant trong tươngquan với các cấu trúc giải phẫu, sự tưới máu và thần kinh, sinh cơ học vàthẩm mỹ Ngoài ra, do tính chất biến dạng của phim toàn cảnh nên nó khôngphù hợp để lên kế hoạch implant Việc phát minh CBCT, cung cấp hình ảnh 3chiều với liều tia thấp, giả rẻ, đã tăng tính khả thi và sự đáng tin cậy của chẩnđoán hình ảnh trước phẫu thuật Lợi thế của ảnh 3 chiều trong việc giả lập kếhoạch điều trị đã được cải thiện nhờ tích hợp các thông tin về thẩm mỹ, sinh

cơ học và giải phẫu (hình 1.9) CBCT cũng có lợi thế trong các trường hợpphức tạp hơn ví dụ như lên kế hoạch ghép xương Khối xương ghép có thểđược giả lập tạo hình thể sao cho phù hợp với ổ ghép từ đó trên lâm sàng bác

sĩ sẽ lấy và tạo hình mảnh ghép phù hợp (hình 1.10) Từ những điều đã trìnhbày ở trên, rõ ràng rằng CBCT đã trở thành một phương pháp chẩn đoán hìnhảnh được lựa chọn hàng đầu để lên kế hoạch trước điều trị

Hình 1.9 Hình ảnh mô phỏng đặt implant trên CBCT và hình ảnh dây thần kinh hàm dưới (đường màu đỏ) được thể hiện rõ trên CBCT.

Hình 1.10 Mô phỏng ghép xương và đặt implant [7]

hình ảnh 3 chiều của CBCT cho thấy tương quan của chóp chân răng với cáccấu trúc giải phẫu quan trọng như ống răng dưới hoặc xoang hàm Tuy nhiên,ứng dụng của CBCT để phát hiện các đường gãy chân răng ngang và dọc vẫnchưa có nhiều bằng chứng ủng hộ Các đường gãy dọc chân răng rất khó pháthiện trên phim cận chóp do sự chồng hình ảnh trên phim 2 chiều Các đườnggãynhỏ bị che bởi lớp xương vỏ dày và các cấu trúc khác trên mặt phẳngchiếu Mặt khác, hiện chỉ có 1 ít bằng chứng cho thấy giá trị của CBCT trongphát hiện các đường gãy ngang và dọc chân răng ở các răng đã được điều trịtủy, cần có thêm nghiên cứu về vấn đề này (hình 1.12) Ngoài ra, một vai tròquan trọng đầy tiềm năng khác của CBCT trong nội nha là theo dõi bệnh nhân

để đánh giá kết quả điều trị Nhiều bác sĩ cho rằng CBCT có thể cung cấpnhững kết quả đo đạc khách quan và chính xác hơn so với phim cận chóp vàphim toàn cảnh Tuy nhiên, hiện nay cũng có rất ít bằng chứng về giá trị củaCBCT trong đánh giá kết quả điều trị nội nha

Hình 1.11 Hình ảnh tổn thương quanh cuống lớn ở chân răng 26 đã điều

trị tủy [7]

Hình 1.12 Hình ảnh đường gãy ngang chân răng 21 ở răng đã đã điều

trị tủy [7]

phim CBCT chúng ta cũng có thể tái dựng lại phim toàn cảnh và phim ceph,kết hợp với ảnh chụp 2 chiều hoặc 3 chiều mặt bệnh nhân, giúp mô tả chínhxác khuôn của bệnh nhân Tất cả cho thấy rằng CBCT có thể thay thế tất cảcác dữ liệu chỉnh nha thường quy để hình thành dữ liệu chỉnh nha kĩ thuật sốtrong tương lai.

1.2 Răng nanh ngầm

Theo Gron, trong điều kiện bình thường, răng sẽ mọc với chân răng đanghình thành được khoảng 3/4 toàn bộ chiều dài chân răng [9] Các răng cửagiữa và răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới mọc khi chân răng hình thành ít hơnmốc ở trên, còn răng nanh và răng hàm lớn thứ 2 hàm dưới có chân răng hìnhthành nhiều hơn mốc ở trên khi chúng mọc Do đó, nói chung chúng ta có thểdựa vào sự hình thành chân răng để đánh giá sự mọc răng Với những răng đãmọc mà chân răng còn kém phát triển thì nên coi đó là những răng mọc sớm,thường gặp ở các trường hợp răng sữa mất sớm

Ngược lại, chúng ta sẽ thấy những răng không mọc mặc dù đã hìnhthành hết chân răng Những răng này được coi là răng ngầm Quá trình mọcbình thường của răng này phải bị cản trở bởi một số nguyên nhân nào đó.Những nguyên nhân này bao gồm: chân răng sữa không tiêu, đường mọc răngbất thường, răng thừa, chen chúc răng, bao răng lớn/nang thân răng, các dạngbệnh lý khác của mô mềm… Mô lợi xơ dày sau nhổ răng hoặc sau chấnthương cũng là yếu tố nguy cơ khiến răng không mọc được

1.2.1 Dịch tễ học và bệnh nguyên

Dịch tễ học

Răng nanh là răng ngầm thường gặp thứ 2 sau răng khôn Theo Cooke J

và Wang HL, tỉ lệ răng nanh mọc ngầm từ 1% đến 3% [10] Răng nanh hàmtrên mọc ngầm ở phía vòm miệng nhiều hơn phía tiền đình với tỉ lệ là 2:1.Răng nanh mọc ngầm thường gặp ở nữ giới hơn (tỉ lệ nam/nữ là 2/1) Trongcác trường hợp có răng nanh, 8% - 10% răng nanh ngầm ở cả 2 bên Tỉ lệrăng nanh ngầm hàm dưới thấp hơn nhiều, chỉ khoảng 0,35% [10]

Bệnh nguyên

Thông thường, các răng ngầm bị đảo ngược hoặc nghiêng góc trong quátrình phát triển Chỉ khi chóp chân răng đã đóng kín thì răng mất khả năng tựmọc lên Các răng nanh trên có khoảng thời gian từ lục bắt đầu hình thành đếnlúc mọc lên vào khớp cắn là dài nhất Nguyên nhân răng bị ngầm có thể donguyên nhân tại chỗ hoặc toàn thân

Nguyên nhân toàn thân [11] như: suy giảm nội tiết, các bệnh nhiễmtrùng, tia xạ

Các nguyên nhân phổ biến nhất là các nguyên nhân tại chỗ, bao gồm cácnguyên nhân sau: [12]

 Chênh lệch kích thước răng/chiều dài cung hàm

 Răng nanh sữa tồn tại lâu hoặc mất sớm

 Vị trí mầm răng bất thường

 Có khe hở cung hàm

 Dính khớp

 Nang hoặc khối u

 Chân răng cong bất thường

 Do điều trị

răng cửa bên cao gấp 2,4 lần so với các trường hợp có răng cửa bên [14] Do

đó, người ta đưa ra “thuyết hướng dẫn” theo đó chân răng cửa bên có vai tròhướng dẫn răng nanh mọc và khi thiếu răng cửa bên hoặc chân răng cửa bên

dị dạng làm răng nanh không mọc được.[15]

1.2.2 Các biến chứng do răng nanh ngầm không điều trị [16]

Các bệnh lý trên răng nanh sữa

Chân răng sữa bị tiêu đáng kể, thậm chí khi mầm răng vĩnh viễn thay thếvẫn còn cách xa nó, làm răng sữa lung lay nhiều và thậm chí mất răng sữa màkhông thể thay thế bằng răng vĩnh viễn Vấn đề này gây khó khăn cho phụchình vì khoảng thường quá nhỏ để có thể làm phục hình đẹp

Hình thành nang (cystic change)

Các răng nanh sữa có thể bị chết tủy rất sớm do sâu răng tiến triển, cộngvới mô cứng mỏng và buồng tủy rộng Tủy hoại tử và tổn thương cuống cóthể không có triệu chứng gì Trong điều kiện như vậy, có thể có mối liên quantrực tiếp giữa bệnh lý vùng cuống và bao răng quanh răng nanh ngầm Nó cóthể kích thích làm bao răng to lên và có thể nhìn rõ trên phim xquang cậnchóp Bao răng có thể chuyển thành một nang thân răng (hình 1.13) Tuynhiên, bao răng cũng có thể chuyển thành một nang thân răng không liên quantới bệnh lý cuống răng nanh sữa Trên phim xquang, khi túi quanh răng lớnhơn 2-3mm thì được coi có biểu hiện chuyển thành nang thân răng Ngoài ra,bản thân tổn thương cuống mạn tính ở răng nanh sữa cũng có thể trở thành

nang chân răng và khi nang to lên sẽ đẩy lệch các răng xung quanh, bao gồm

cả mầm răng nanh vĩnh viễn phía vòm miệng

Sự tiêu thân răng

Biểu mô men thoái hóa bao quanh thân răng đã hình thành hoàn thiệnngăn cách thân răng với các mô xung quanh Lớp biểu mô này có thể bị thoáihóa theo thời gian nếu các răng không mọc lên và sự toàn vẹn của lớp biểu

mô men thoái hóa này sẽ bị mất đi Điều này cho phép xương và các mô liênkết tiếp xúc trực tiếp với thân răng Khi ấy, hoạt động của các hủy cốt bào sẽlàm tiêu men răng và được thay thế bởi xương – đây là quá trình tiêu thay thế.Sau một khoảng thời gian dài, chụp xquang theo dõi sẽ thấy ranh giới củarăng càng ngày càng không rõ với độ tương phản của men răng bịgiảm và cóthể thấy hình ảnh xương thay thế men răng (hình 1.14) Biến chứng nàythường thấy ở người trưởng thành

Hình 1.13 Nang thân răng bao

quanh thân răng nanh hàm trên

ngầm [16]

Hình 1.14 Hình ảnh tiêu thay thế ở thân răng nanh hàm trên ngầm Bao răng ở cả 2 răng không còn và

tiêu chân răng này được tiếp tục duy trì bởi quá trình mọc răng vĩnh viễn, dichuyển vào khoảng trống mới do chân răng sữa bị tiêu đi Đây là một phầncủa quá trình chuyển tiếp bình thường từ răng sữa sang răng vĩnh viễn.

Hiện tại chúng ta chưa biết rõ nguyên nhân tiêu chân răng sữa dẫn tớirăng sữa rụng và tại sao hiện tượng này không xảy ra với chân răng vĩnh viễn

Về mô học, không có sự khác biệt giữa mô của chân răng sữa và chân răngvĩnh viễn Tuy nhiên, dưới một số điều kiện nào đó, sự tồn tại của răng nanhvĩnh viễn ngầm dẫn đến tiêu chân răng cửa bên hoặc cửa giữa kế cận Hơnnữa, giống như hiện tượng tiêu chân răng sữa, quá trình tiêu chân răng cửaphụ thuộc vào sự di chuyển mọc răng của răng ngầm

1.3 Lịch sử nghiên cứu

1.3.1 Thế giới

Vấn đề răng nanh hàm trên ngầm đã được quan tâm nghiên cứu từ rất sớm.Năm 1923 Blum nghiên cứu về răng ngầm thấy rằng răng nanh ngầmchiếm tỉ lệ 51% tất cả các răng ngầm [17]

Năm 1928 Rohrer đã tiến hành nghiên cứu một số đặc điểm của răngnanh ngầm và ông thấy rằng răng nanh ngầm ở nữ nhiều hơn nam, tỉ lệ ngầmvòm miệng/tiền đình là 3/1, răng nằm nghiêng/nằm ngang là 3/1, góc xoaytheo trục dọc thường 60 – 900 và tỉ lệ răng nanh ngầm hàm trên cao gấp 20 lầnhàm dưới[18]

Năm 1949, B.F.Dewel cũng đã nghiên cứu các đặc điểm của răng nanhngầm hàm trên và phương pháp điều trị [19].

Năm 1953, Benjamin Weiss và cộng sự đã nghiên cứu áp dụng phối hợpphẫu thuật và chỉnh nha để điều trị các răng ngầm, trong đó chủ yếu là răngnanh ngầm [20]

Năm 2005, Walker L, Enciso, Mah đã nghiên cứu sử dụng phim CBCT

để xác định vị trí của răng nanh ngầm hàm trên theo không gian 3 chiều.[21]Năm 2010, James K.Mah và cs thực hiện nghiên cứu CBCT trong việckiểm soát răng nanh ngầm [22]

Năm 2011, S Oberoi và cộng sử đã nghiên cứu đánh giá răng nanh ngầm

sự sự tiêu chân răng trên phim CBCT[5]

Năm 2013, Zarch S.H.H và cộng sự tiến hành nghiên cứu về chẩn đoán

và lập kế hoạch điều trị răng nanh hàm trên ngầm trên phim CBCT [23]

1.3.2 Việt Nam

Nghiên cứu của Nguyễn Phú Thắng năm 2012 “ Nghiên cứu phẫuthuật hỗ trợ quá trình chỉnh nha các răng vĩnh viễn mọc ngầm vùng trước”:trong số các răng ngầm phía trước, răng nanh ngầm hàm trên chiếm tỉ lệcao nhất với 52% [24]