đánh giá kết quả ứng dụng dao cắt đốt siêu âm trong phẫu thuật u tuyến giáp lành tính

Phẫuthuật u tuyến giáp xếp vào phẫu thuật đầu cổ và được thực hiện nhiều bởi cácbác sĩ Tai Mũi Họng đã đem lại kết quả tốt, giảm thiểu được các tai biến [34].Tuyến giáp là tổ chức giàu m

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tuyến giáp là tình trạng khi có sự xuất hiện của một hoặc nhiềunhân trong nhu mô tuyến giáp Nghiên cứu trên thế giới cho thấy u tuyến giápđược phát hiện với tỉ lệ cao, khoảng từ 4% - 7% dân số Đa số các khối u là lànhtính chiếm khoảng 90 - 95%, các khối u ác tính chiếm khoảng 5-10% Bệnhthường gặp ở nữ giới với tỉ lệ nữ/nam là 4/1, hay gặp nhất ở độ tuổi 30 - 59 tuổi

Phần lớn các khối u tuyến giáp tiến triển âm thầm, gian đoạn ẩn bệnhkhéo dài, triệu chứng lâm sàng không rõ ràng nên người bệnh thường khôngphát hiện sớm cho tới khi khối u đủ to để nhìn thấy hoặc có biểu hiện lâmsàng rõ rệt như khàn tiếng, nuốt vướng, nuốt nghẹn…vv Khối u tuyến giápnếu được phát hiện sớm và điều trị đúng chỉ định sẽ mang lại hiệu quả caocho người bênh Phẫu thuật u tuyến giáp được chỉ định đối với các trường hợpnhư: u to gây chèn ép cơ quan xung quanh ảnh hưởng đến chức năng nuốt,thở, nói, có nguy cơ ác tính hóa, có biểu hiện cường giáp mà không đáp ứngvới điều trị nội khoa hoặc u to ảnh hưởng đến thẩm mỹ [3][30][50] Phẫuthuật u tuyến giáp xếp vào phẫu thuật đầu cổ và được thực hiện nhiều bởi cácbác sĩ Tai Mũi Họng đã đem lại kết quả tốt, giảm thiểu được các tai biến [34].Tuyến giáp là tổ chức giàu mạch máu nuôi dưỡng và liên quan với nhiều

tổ chức quan trọng xung quanh nên đối với những bệnh nhân có chỉ định phẫuthuật tuyến giáp vấn đề đặt ra là tăng hiệu quả điều trị phẫu thuật và hạn chếtối đa các biến chứng Cầm máu tốt tạo được phẫu trường an toàn nhằm tránhđược các biến chứng phẫu thuật là điều rất quan trọng trong phẫu tích tuyếngiáp Trước đây trong phẫu thuật tuyến giáp việc cầm máu được thực hiện chủyếu bằng kỹ thuật cặp rồi thắt hay khâu bằng chỉ đòi hỏi tốn thời gian Thờigian gần đây sử dụng dao điện là phương tiện để cắt đốt cầm máu nhưng chưa

giảm thiểu được nhiều tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ do nguy cơ bỏngnhiệt làm tổn thương tới các cơ quan xung quanh.

Với sự phát triển khoa học và công nghệ ngày càng tăng, mong muốngiảm thiểu các biến chứng của phẫu thuật u tuyến giáp càng đuợc quan tâmnhiều hơn Dao cắt đốt siêu âm (harmonic scalpel) đã được sử dụng nhiềutrong phẫu thuật ngoại khoa từ 2 thập kỷ trước, nhất là trong phẫu thuật nộisoi tạng trong ổ bụng đã đem lại nhiều kết quả tích cực như giảm nhiều thờigian mổ cũng như các biến chứng của phẫu thuật Hiện nay việc sử dụng daosiêu âm vào phẫu thuật u tuyến giáp là một trong những tiến bộ của phẫuthuật tuyến giáp Nhờ những ưu điểm của dao siêu âm như: cầm máu tốt, thờigian phẫu thuật nhanh, bệnh nhân ít đau sau mổ, biến chứng phẫu thuật ít nênphẫu thuật u tuyến giáp có sử dụng dao siêu âm mang lại nhiều lợi ích chobệnh nhân và phẫu thuật viên

Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu về việc ứng dụng dao cắt đốt siêu

âm trong phẫu thuật u tuyến giáp

Nhằm nghiên cứu kỹ thuật sử dụng dao cắt đốt siêu âm trong quá trình

mổ và đánh giá kết quả ứng dụng dao cắt đốt siêu âm trong phẫu thuật u tuyến

giáp chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả ứng dụng dao cắt đốt siêu âm trong phẫu thuật u tuyến giáp lành tính” với 2 mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u tuyến giáp.

2 Đánh giá kết quả ứng dụng dao cắt đốt siêu âm trong phẫu thuật u tuyến giáp.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Trên thế giới

Năm 1543, Andrea Vesalius là người đầu tiên mô tả tuyến giáp, ông chorằng tuyến giáp giống như tuyến nước bọt có tác dụng làm ẩm khí phế quản.Hơn một thế kỷ sau, Morgagni viết rằng ở vùng cổ có 2 tuyến tiết dịch và chấtdịch này được tiết vào máu Năm 1812, Gay-Lussac phát hiện ra chất iod vàrất nhiều bác sĩ đã sử dụng iod trong việc điều trị bướu cổ, tuy nhiên phải đếnnăm 1895 Eugen Bauman mới chứng minh được sự có mặt của iod trong hợpchất sinh học ở trong tuyến giáp

Phẫu thuật tuyến giáp được Paulus thực hiện từ những năm 500 sau côngnguyên Trong suốt 800 năm về sau, phẫu thuật tuyến giáp có tỉ lệ tử vong từ20% đến 40%, làm cho nó được xếp vào loại phẫu thuật đe dọa tính mạng bậcnhất Ngày nay ở đầu thế kỷ 21, tử vong do phẫu thuật tuyến giáp là khôngcòn và những hậu quả do phẫu thuật tuyến giáp đã giảm nhiều Do vậy, nhữngyêu cầu của phẫu thuật tuyến giáp trong kỉ nguyên mới là sự tập trung vàoviệc cải tiến phương pháp phẫu thuật nhằm giảm thiểu các biến chứng trong

và sau mổ, giảm lượng máu mất, giảm mức độ đau đến mức tối thiểu, rútngắn hơn nữa thời gian điều trị nội trú tại viện và cải thiện về thẩm mỹ.Những mục tiêu này đang được đáp ứng bởi phương pháp phẫu thuật tuyếngiáp có sử dụng dao siêu âm cũng như những lợi ích của nó mang lại

1.1.2 Trong nước

Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là ngườiđầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó cócác bệnh về tuyến giáp

Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụng siêu âm trong chẩnđoán bệnh tuyến giáp.

Năm 1995 Phạm Văn Choang và cộng sự đánh giá kết quả siêu âm tuyếngiáp tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho biết siêu âm có thể phát hiện đượcnhững khối u rất nhỏ (0,5 – 1 cm) nằm ở sâu trong tuyến giáp mà khi thămkhám lâm sàng dễ bỏ sót

Năm 2000 Tạ Văn Bình nghiên cứu các đặc điểm của bướu giáp nhânqua siêu âm cho biết các bướu giáp nhân có tỷ lệ ung thư từ 5 – 18%, bướunhân ở tuổi càng trẻ thì khả năng ung thư càng cao (từ 14 – 61%)

Trong chuyên ngành Tai Mũi Họng đã có một vài tác giả nghiên cứu vềBNTG Năm 2006, tác giả Trần Xuân Bách nghiên cứu về chẩn đoán và kếtquả điều trị phẫu thuật của u lành tính tuyến giáp Năm 2011, tác giả NguyễnXuân Phong nghiên cứu về giá trị của siêu âm, chọc hút tế bào kim nhỏ vàsinh thiết tức thì trong chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp Năm 2012, tácgiả Nguyễn Thị Hoa Hồng nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, siêu âm, tế bàohọc và kết quả mô bệnh học của bướu nhân tuyến giáp

1.2 Giải phẫu tuyến giáp

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, gồm 2 thùy phải

và trái, nối với nhau bởi eo giáp Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọctrong một bao mỏng do lá trước khí quản của cân cổ tạo thành

Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư Liên

quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổnông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trước khíquản Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi,chạy lên tới xương móng

Thùy bên tuyến giáp có hình tháp ba mặt dài 5-8 cm, rộng từ 2-4 cm,

trọng lượng 40-42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn giáp đếnvòng sụn khí quản thứ năm

Mỗi thùy tuyến giáp liên quan với bên trong là sụn giáp, cơ nhẫn giáp, cơkhít họng dưới, khí quản, thực quản, thần kinh quặt ngược và thần kinh thanhquản trên Phía trước ngoài liên quan từ nông vào sâu với bụng trên cơ vaimóng, cơ ức móng, và cơ ức giáp Phía ngoài liên quan với bao cảnh và cácthành phần của nó

Do được treo vào khung sụn thanh-khí quản bởi các dây chằng treotrước và sau nên tuyến giáp di động lên trên khi nuốt vào Đặc tính nàycho phép phân biệt một khối thuộc tuyến giáp với các khối khác ở vùng cổvốn không di động theo nhịp nuốt

Hình 1.1 : Tuyến giáp nhìn từ trước

Tuyến giáp được bọc trong vỏ giáp, là lớp mô sợi liên kết mỏng giốngnhư bao Glisson của gan, bao phủ sát mặt nhu mô tuyến và đi sâu vào trongtạo nên các vách chia tuyến giáp thành các phân thùy đồng thời mang theo các

vi mạch, các nhánh giao cảm của tuyến Ngoài cùng là bao giáp, bao này đượchình thành bởi các lớp cân cổ giữa và cân tạng Giữa lớp mô sợi và bao giáp cómạng mạch nối phong phú, cần chú ý khi cắt thùy tuyến trong bao để tránh chảymáu Giữa bao giáp và các tạng xung quanh là tổ chức liên kết dễ bóc tách

Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạch giápdưới Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối bên.

Động mạch giáp trên tách ra từ động mạch cảnh ngoài, đến cực trên mỗi

thùy, chia 3 nhánh vào mặt trước ngoài, bờ trước và trong của mỗi thùy

Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn.

Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào tuyến giáp tại mặt saucủa thùy giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ởgần cực trên Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với thầnkinh thanh quản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản

Tham gia cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp dưới cùng,tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trướckhí quản vào eo tuyến

Hình 1.2: Mạch máu tuyến giáp

Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối tĩnh mạch ở trên mặt tuyến vàphía trước khí quản, trước khi đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giữa và dưới

hai bên Ba đôi tĩnh mạch này dẫn lưu máu đi khỏi tuyến giáp, đổ vào tĩnhmạch cảnh trong và thân cánh tay đầu ở hai bên.

Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực và bên phải

đổ vào ống bạch huyết phải

Chi phối thần kinh cho tuyến giáp là các sợi giao cảm tách ra từ hạchgiao cảm cổ trên, giữa và dưới

Vi thể: Nhu mô tuyến giáp có cấu trúc dạng nhiều tiểu thùy, mỗi tiểuthùy là một nang tuyến, nằm giữa các nang tuyến là mô đệm Hình ảnh nangtuyến là các đám tế bào có nhân tròn, đồng nhất, bào tương ranh giới không

rõ, chứa chất nền keo trong lòng nang Chất nền keo có hình ảnh thuần nhất,

vô bào, màu xanh hay hồng tím với mức độ đậm nhạt thay đổi tùy theo chấtdịch keo đặc hay loãng

Hình 1.3 Mô học tuyến giáp bình thường

* Tuyến cận giáp:

Mỗi người có thể có từ 2 đến 6 tuyến cận giáp nhưng thường có 4 tuyến,mỗi bên có 2 tuyến, ở trên và dưới của bờ sau mỗi thùy tuyến giáp Tuyến cậngiáp có hình dạng dẹt, hình quả lê, đôi khi hình bầu dục dẹt, màu nâu vàng,cam hay lục nhạt, trọng lượng trung bình 35 – 40 mg

Tuyến cận giáp tiết ra hocmon PTH có tác dụng làm tăng canxi máu

* Thần kinh thanh quản quặt ngược (TK TQQN)

TK TQQN tách ra từ dây thần kinh X Ở bên trái, TK TQQN chạyvòng phía dưới bắt chéo ra sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên,còn TK TQQN phải chạy vòng xuống dưới và sau động mạch dưới đònphải rồi đi lên trên

Ở cổ, TK TQQN có thể đi trong, ngoài rãnh khí - thực quản và cho cácnhánh nhỏ chi phối khí quản, thực quản Khi tới thanh quản, TK TQQNxuyên qua màng giáp nhẫn vào thanh quản, cho các nhánh chi phối hầu hếtcác cơ của thanh quản trừ cơ nhẫn giáp

* Thần kinh thanh quản trên (TK TQT)

TK TQT tách ra từ thần kinh X, nó chạy xuống dưới dọc thành bên hầu,gần đến sừng trên của sụn giáp thì chia thành 2 nhánh tận là nhánh ngoài vànhánh trong

Nhánh ngoài của TK TQT đi cùng động mạch giáp trên tới sát thùy giáp,

nó chạy tới chi phối cho cơ nhẫn giáp

Nhánh trong của TK TQT xuyên qua màng giáp móng cùng động mạchthanh quản trên, cho nhánh cảm giác vùng thượng thanh môn và xoang lê

1.3 Sinh lý tuyến giáp

1.3.1 Sinh tổng hợp hormon T3, T4

Quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp được chỉ huy bởi vùng dướiđồi và tuyến yên Các tế bào nang tuyến giáp tổng hợp nên hai hormonTriiodothyronin (T3) và Tetraiodothyronin (T4) Các tế bào cạnh nang tuyếngiáp tổng hợp nên hormon Calcitonin

Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn:

- Giai đoạn bắt Iod

- Giai đoạn oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của Iod nguyên tử

- Giai đoạn gắn Iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thànhhormon ở dạng gắn với Thyroglobulin

- Giai đoạn giải phóng T3, T4 vào máu.

Hormon tuyến giáp giải phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) còn lại là T3(7%) Trong máu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết tương,chỉ có 0,5% lượng T3 và 0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3, FT4) trong

đó FT3 là dạng hormon tuyến giáp hoạt động tại tế bào

1.3.2 Tác dụng của T3, T4

- Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể

- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơthể

- Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ

- Tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp

- Tác dụng lên cơ quan sinh dục

- Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác

1.3.3 Tác dụng của Calcitonin

Calcitonin do tế bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ calci huyết do

cơ chế tăng lắng đọng calci ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình thànhcác hủy cốt bào Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì nhằm đápứng với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể

1.3.4 Cơ chế hình thành Thyroglobulin và Anti Thyroglobulin

Thyroglobulin (Tg) là một chất được tổng hợp bởi tế bào tuyến giáp vàđược tiết vào lòng nang tuyến Bình thường Tg không tiếp xúc với các thànhphần khác của cơ thể nên hệ miễn dịch không biết đến nó Trong trường hợpnang tuyến giáp bị tổn thương, Tg được giải phóng vào máu, kích thích hệ liênvõng nội mô sản xuất ra tự kháng thể kháng lại Tg (Anti Tg)

1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u tuyến giáp

Bệnh thường gặp ở phụ nữ hơn nam giới Tỉ lệ mắc bệnh của nữ trênnam dao động từ 1,2/1 đến 4,7/1

* Yếu tố nguy cơ:

- Yếu tố được đề cập nhiều nhất là tiền sử chiếu tia phóng xạ vào vùngđầu cổ (kể cả sống trong môi trường bị nhiễm xạ), đặc biệt chiếu xạ để điềutrị các bệnh vùng đầu cổ khi còn nhỏ

- Giới: U tuyến giáp gặp ở nữ nhiều gấp 4 lần nam giới

- Chế độ ăn: U tuyến giáp thường gặp ở các khu vực thiếu hụt iod trongchế độ ăn địa phương

Các triệu chứng do sự hình thành và phát triển của khối u:

- Đa số bệnh nhân đến khám vì tự phát hiện hoặc do người thân, bạn bèphát hiện ra khối vùng cổ

- Điều quan trọng là cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian xuất hiện, sự thayđổi mật độ và thể tích của u

- Một khối mềm phát triển nhanh, tồn tại ngắn ngày rồi mất hoặc giảm nhanhthường gợi ý một tổn thương viêm, khối u chảy máu, hoại tử hoặc nang

- Triệu chứng đau thường do chảy máu trong nang tuyến giáp gây ra

 Các triệu chứng do chèn ép:

- Dấu hiệu chèn ép thường hay gặp ở những bệnh nhân lứa tuổi trungniên hoặc người già, khi khối u to chèn ép cơ quan xung quanh, bao gồm cáctriệu chứng:

+ Cảm giác đầy nghẹn tức nặng ở vùng cổ

+ Nuốt vướng, nuốt nghẹn do tuyến giáp to đè lên thực quản

+ Khàn tiếng do chèn ép gây tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược+ Khó thở do chèn ép khí quản

 Các triệu chứng do rối loạn chức năng tuyến giáp:

- Hội chứng cường giáp: lo lắng, kích thích, dễ cáu gắt, nhịp tim nhanh,đánh trống ngực, vã mồ hôi, sụt cân, tiêu chảy, yếu cơ, run chân tay, rối loạnkinh nguyệt, rối loạn khả năng hoạt động tình dục

- Hội chứng suy giáp: mệt mỏi, trì độn, rối loạn trí nhớ, táo bón, sợ lạnh,tăng cân, da lạnh và khô, tóc giòn dễ gãy, chuột rút, đau đầu, phản xạ gânxương kéo dài, phù nề ở mặt và mi mắt, lưỡi dài và dày, nói khó với giọngđầy lưỡi, mạch chậm, điện tâm đồ có điện thế và sóng T thấp

Xác định độ to của bướu nhân tuyến giáp trên lâm sàng theo phân loạinăm 1979 của tổ chức Y tế thế giới:

Bảng 1.1 Phân loại độ to của bướu nhân tuyến giáp

0a Tuyến giáp bình thường: Tuyến giáp không sờ thấy

0b Tuyến giáp sờ thấy nhưng không nhìn thấy ở tư thế đầu bình

thường hoặc ngửa cổ

I Tuyến giáp sờ thấy được và nhìn thấy khi ngửa cổ

II Tuyến giáp sờ thấy được và nhìn thấy khi cổ ở tư thế bình thường III Tuyến giáp to nhìn thấy được từ xa

IV Bướu giáp rất to

1.4.2 Cận lâm sàng

 Siêu âm tuyến giáp, vùng cổ

Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị nhất trong đánh giá

u tuyến giáp Siêu âm tuyến giáp được chỉ định khi:

+ Phát hiện hoặc nghi ngờ có khối u tuyến giáp trên lâm sàng

+ Những trường hợp u tuyến giáp phát hiện tình cờ qua các phương tiệnchẩn đoán hình ảnh khác (như CT, PET scan, MRI)

+ Theo dõi bệnh nhân có u tuyến giáp không có chỉ định phẫu thuật,được điều trị bằng các phương pháp khác

+ Hướng dẫn cho chọc hút tế bào kim nhỏ

Siêu âm xác định số lượng, vị trí, kích thước của nhân, ranh giới của nhân sovới mô lành xung quanh, mật độ của nhân (nhân đặc, nhân nang hay nhân hỗn

hợp), đánh giá mức độ chèn ép mạch máu, khí quản, thực quản của nhân vàđánh giá hạch cổ.

Các dấu hiệu gợi ý u tuyến giáp lành tính trên siêu âm là: nhân nang có dịchthuần nhất hoặc có vách bên trong dạng tổ ong, nhân có ranh giới rõ, có viền giảm

âm rõ, không có hình ảnh canxi hóa vi thể, không có tăng sinh mạch trong nhân Siêu âm có thể giúp gợi ý một số yếu tố nguy cơ ác tính như: xâm lấn,phá vỡ vỏ bao giáp, vi vôi hóa bên trong u giáp, có viền bất thường, tăng sinhmạch trong khối u trên phổ Doppler, có hạch vùng cổ

vị trí của đầu kim trong tuyến giáp do đó có thể lấy được bệnh phẩm ở nhữngnhân nhỏ hoặc nằm sâu không sờ thấy được trên lâm sàng

Sinh thiết tức thì

Là phương pháp chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học tức thì trong phẫuthuật, rất có giá trị để giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫuthuật, đặc biệt sinh thiết tức thì có giá trị bổ sung cao cho kết quả chọc hútkim nhỏ là nghi ngờ Sinh thiết tức thì giúp làm giảm tỉ lệ phải cắt bỏ toàn bộtuyến giáp và hạn chế tỉ lệ phải mổ lần hai để cắt phần tuyến giáp còn lại Kếtquả sinh thiết tức thì gồm lành tính, ác tính và nghi ngờ[29], [3], [31]

Sinh thiết khối u sau mổ

Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chính xác mô bệnh học của khối u

1.4.3 Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp cần kết hợp nhiều phương pháp: hỏi

kĩ tiền sử bản thân và gia đình, khám lâm sàng một cách tỉ mỉ, phối hợp vớicác phương pháp cận lâm sàng như tế bào học, siêu âm tuyến giáp, sinh thiếttức thì trong khi mổ Đôi khi phải chờ kết quả mô bệnh học sau mổ mớikhẳng định được chẩn đoán để đưa ra hướng điều trị đúng đắn

 Chẩn đoán phân biệt

- Chẩn đoán phân biệt với khối ở vùng cổ trước bên dựa trên thăm khám lâmsàng, siêu âm vùng cổ, xét nghiệm tế bào học, bao gồm các bệnh lý:

+ Nang và đường rò bẩm sinh vùng cổ

+ Hạch viêm quá sản, hạch di căn, lymphoma

+ U biểu bì, u xơ thần kinh, u mạch máu

1.5 Điều trị phẫu thuật u tuyến giáp

1.5.1 Điều trị phẫu thuật

 Lịch sử và hiện trạng của phẫu thuật tuyến giáp

Phẫu thuật tuyến giáp được Paulus thực hiện từ những năm 500 sau côngnguyên Trong suốt 800 năm về sau, phẫu thuật tuyến giáp có tỉ lệ tử vong từ20% đến 40%, làm cho nó được xếp vào loại phẫu thuật đe dọa tính mạng bậcnhất Ngày nay ở đầu thế kỷ 21, tử vong do phẫu thuật tuyến giáp là khôngcòn và những hậu quả do phẫu thuật tuyến giáp là thấp Do vậy, những yêucầu của phẫu thuật tuyến giáp trong kỉ nguyên mới là sự tập trung vào việc cảitiến phương pháp phẫu thuật nhằm giảm lượng máu mất trong và sau phẫuthuật, giảm đau đến mức tối thiểu, rút ngắn hơn nữa thời gian phẫu thuật vàđiều trị nội trú tại Bệnh viện, ít biến chứng và cải thiện về thẩm mỹ Hiện nayviệc ứng dụng dao siêu âm vào phẫu thuật u tuyến giáp là một trong nhữngtiến bộ của phẫu thuật u tuyến giáp nhằm đáp ứng những mục tiêu trên

 Sơ lược về hoạt động của dao cắt đốt siêu âm:

 Nguyên lý hoạt động: Điện năng chuyển thành cơ năng tại tay cầm

(hand piece), sóng xung động siêu âm truyền ra lưỡi dao 55,500Hz

 Nhiệt độ hoạt động thấp ( <100 độ C), ít khói => cắt và cầm máuvới tổn thương mô do nhiệt độ là tối thiểu

 Chế độ Max: cắt nhanh cầm máu chậm; Min: cắt chậm cầm máu nhanh

 Các ưu điểm theo thông báo của nhà sản xuất:

- Không kích thích các cơ thần kinh

- Không có năng lượng điện truyền sang bệnh nhân

- Vừa có thể kẹp đốt hàn mạch và bóc tách tổ chức

- Có thể cắt bằng phần sống lưng của dao

 Chỉ định: Khối u tuyến giáp gây ra các triệu chứng chèn ép hoặc ảnh

hưởng đến thẩm mỹ, nhân gây cường giáp mà điều trị nội khoa thất bại

 Các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp

Hiện có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau tuỳ thuộc vào loại môbệnh học, vị trí u, kích thước u, số lượng u, tuổi và tình trạng di căn như: bócnhân tuyến giáp, cắt thùy giáp, cắt eo tuyến, cắt tuyến giáp gần toàn phần, cắttuyến giáp toàn phần

Trong nghiên cứu này chúng tôi đề cập đến 3 phương pháp phẫu thuậtchính là:

- Cắt thùy tuyến giáp: cắt một thùy tuyến giáp và eo tuyến

- Cắt tuyến giáp gần hoàn toàn: cắt toàn bộ thùy và eo chỉ để lại dưới10% phần sau bên của thùy bên đối diện

- Cắt tuyến giáp hoàn toàn: cắt toàn bộ hai thùy và eo tuyến giáp

1.5.2 Iod phóng xạ: điều trị Iod phóng xạ được lựa chọn cho những bệnh

nhân có bướu nhân hoạt động, kèm hoặc không kèm theo cường giáp

1.5.3 Thyroxin: chỉ định điều trị ức chế bằng Thyroxine còn nhiều tranh cãi

và không phải là điều trị thường quy vì tỷ lệ đáp ứng thấp

1.5.4 Laser: làm nhỏ kích thước của nhân giáp bằng cách chiếu tia laser vào

nhân giáp Phương pháp điều trị này mới chỉ được thực hiện tại một số trung

tâm ở Châu Âu và chưa có nhiều nghiên cứu đối chứng

1.5.5 Tiêm ethanol vào nhân tuyến giáp: hiệu quả trong điều trị bướu nhân

tuyến giáp dạng nang và dạng hỗn hợp có thành phần nang chiếm ưu thế.Nhược điểm chủ yếu là gây đau, bội nhiễm và liệt thần kinh quặt ngược

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Mẫu nghiên cứu

Gồm khoảng 40 BN được chẩn đoán u tuyến giáp và được phẫu thuật utuyến giáp có sử dụng dao cắt đốt siêu âm tại BV Tai Mũi Họng Trung Ương

2.1.2 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2013 đến tháng 8/2014.

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu: BV Tai Mũi Họng Trung Ương.

2.1.4 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Các đối tượng nghiên cứu gồm khoảng 40 BN được lựa chọn thống nhấtnhư sau:

- Được chuẩn đoán xác định u tuyến giáp ( dựa vào kết quả siêu âm và GPB)

- Có chỉ định phẫu thuật và được phẫu thuật u tuyến giáp có sử dụng daocắt đốt siêu âm

- Có hồ sơ ghi chép đầy đủ

- Được theo dõi, đánh giá kết quả phẫu thuật

- Bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định nhưng không phẫu thuật

- Bệnh nhân không hoàn chỉnh về hồ sơ bệnh án nghiên cứu

- Bệnh nhân không được theo dõi trong và sau phẫu thuật

- Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả từng ca có can thiệp lâm sàng

2.2.2 Các nội dung và thông số nghiên cứu:

2.2.2.1 Hỏi bệnh và khám lâm sàng

 Hành chính: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày vào viện, số hồ sơ.

 Tiền sử: tiếp xúc phóng xạ vùng đầu cổ, tình trạng bệnh lý bản thân,

tình trạng bệnh lý tuyến giáp của gia đình

 Triệu chứng cơ năng:

- Thời gian phát hiện bệnh (tháng)

- Triệu chứng: tự sờ thấy khối vùng cổ, nuốt nghẹn, nuốt vướng, đau vùng

cổ, khàn tiếng, khó thở, cảm giác tức nặng ở cổ

- Tiến triển của các triệu chứng: tăng lên nhanh, chậm, không thay đổi

- Các biểu hiện của hội chứng cường giáp và suy giáp

 Triệu chứng thực thể:

- Tình trạng toàn thân: gầy sút, khó thở

- Bướu nhân tuyến giáp: vị trí, kích thước, mật độ, tính chất đi động, phân

độ tuyến giáp trên lâm sàng (theo phân độ của tổ chức Y tế thế giới 1997)

- Xét nghiệm hormon tuyến giáp và calci huyết

- Sinh thiết tức thì trong trường hợp nghi ngờ trên u đồ

2.2.2.3 Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật (phút): được tính từ lúc bắt đầu rạch da cho đến khicắt bỏ khố u và khâu đóng da

2.2.2.4 Lượng máu mất trong phẫu thuật

Dùng máy hút để hút dịch và máu chảy ra trong quá trình phẫu thuật vào bình chứa có chia vạch Sau đó tính lượng máu mất bằng cách:

- Thể tích nước muối đã sử dụng = Thể tích nước muối lúc ban đầu

(trong chai 500ml) – lượng nước muối còn lại trong chai

Lượng máu mất trong

phẫu thuật (ml) (1) =

Thể tích dịch có trongbình chứa (ml) -

Thể tích nước muối

đã sử dụng (ml)

- Cân trọng lượng số gạc lúc ban đầu và sau phẫu thuật

Lượng máu mất trong phẫu

thuật (ml) (2) =

Trọng lượng của gạc đã sử dụng sau phẫu thuật (g) -

Trọng lượng của gạc trước phẫu thuật + số gạc thừa (g)

1 ml tương đương 1gram.

Tổng lượng máu mất = (1) + (2)

2.2.2.5 Đánh giá độ bỏng của tổ chức trong phẫu thuật

2.2.2.6 Đánh giá các biến chứng sớm sau phẫu thuật

- Chảy máu sau mổ

- Nhiễm trùng vết mổ

- Tổn thương tuyến cận giáp

- Tổn thương thần kinh thanh quản trên

- Tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược

- Tê tay chân tạm thời

- Nôn sau mổ

2.2.4.7 Đánh giá mức độ đau

Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân dựa trên thang điểm đau: 3 mức độ đau nhẹ, đau vừa và rất đau

2.2.2.8 Đánh giá lượng máu dẫn lưu sau mổ

2.2.2.9 Đánh giá thời gian rút dẫn lưu

2.2.2.10.Đánh giá thời gian nằm viện: tính từ ngày phẫu thuật đến ngày ra viện 2.2.2.11 Đánh giá mức độ hài lòng về thẩm mỹ sau phẫu thuật: 3 mức độ hài

lòng, bình thường, không hài lòng

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Bộ dụng cụ phẫu thuật tuyến giáp.

- Hệ thống phẫu dao cắt đốt siêu âm:

Hình 2.1 Bộ phẫu thuật dao cắt đốt siêu âm

- Máy hút có bình chứa chia vạch.

2.2.4.1 Phương pháp phẫu thuật: Cắt thùy, cắt gần hoàn toàn và cắt hoàn toàn

tuyến giáp

2.2.4.2 Chọn bệnh nhân

Theo tiêu chuẩn đã nêu ở trên

2.2.4.3.Chọn phẫu thuật viên

Là những bác sỹ Tai Mũi Họng có nhiều kinh nghiệm phẫu thuật u tuyếngiáp và đã được đào tạo sử dụng dao cắt đốt siêu âm thành thạo

2.2.4.4 Phương pháp vô cảm

Bệnh nhân được gây mê đặt nội khí quản

2.2.4.5 Các bước phẫu thuật

+ Cắt thùy tuyến giáp

-Sát khuẩn, gây tê dưới da, rạch da, bóc tách vạt da và cơ bám da cổ

- Bộc lộ thùy tuyến giáp

Các bước trên chúng tôi sử dụng dao điện đơn cựu Từ các bước tiếptheo chúng tôi sử dụng dao cắt đốt siêu âm

-Tiếp cận cực trên, đốt và cắt mạch máu ở cực trên: động mạch giáp trên

- Tách tuyến cận giáp trên ra khỏi tuyến giáp nếu gặp

- Tiếp cận cực dưới, đốt và cắt mạch máu ở cựu dưới: động mạch giáp dưới

- Tách tuyến cận giáp dưới nếu gặp

- Bộc lộ và tách thần kinh thanh quản quặt ngược

+ Cắt gần hoàn toàn tuyến giáp: có thể cắt toàn phần một bên, bên kiacắt gần toàn phần hoặc cắt gần toàn phần cả hai bên Phẫu thuật cắt gần hoàntoàn tuyến giáp được tiến hành tương tự gần như cắt thùy tuyến giáp + Cắt hoàn toàn tuyến giáp: phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp là cắt bỏtoàn bộ nhu mô tuyến và được thực hiện gần như tương tự cắt thùy giáp ở cảhai bên.

2.2.4.6 Theo dõi và ghi nhận những thông số trong phẫu thuật

- Thời gian phẫu thuật

- Lượng máu mất trong phẫu thuật

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu

- Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu được giải thích rõ về bệnh củamình và đồng ý hợp tác

- Nghiên cứu này chỉ nhằm phục vụ việc chẩn đoán điều trị bệnh chobệnh nhân ngày một tốt hơn

- Mọi thông tin của bệnh nhân được giữ bí mật

3.1.3 Các yếu tố nguy cơ.

Bảng 3.3 Các yếu tố nguy cơ

Tiểu sử chiếu tia xạ vùng đầu, cổ

Sống trong vùng có bướu cổ địa phương lưu hành

Tiền sử gia đình có bệnh lý tuyến giáp

Tiền sử bệnh lý tuyến giáp

Không có tiền sử gì khác

N

Nhận xét:

3.1.4 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng

3.1.5.1 Phân độ tuyến giáp

Bảng 3.5 Phân độ tuyến giáp

Tỷ lệ (%)

Nhận xét:

3.1.5.2 Đặc điểm của khối u tuyến giáp trên lâm sàng

Bảng 3.6 Khám khối u tuyến giáp