mất đồng bộ cơ tim và các phương pháp đánh giá mất đồng bộ

Đặt vấn đề Bình thường hoạt động co bóp của tim bao gồm co bóp của tâm nhĩ, cobóp giữa nhĩ và thất, giữa các vùng của tâm thất xảy ra một cách đồng thời.Hoạt hoá cơ tim phụ thuộc vào tốc

MẤT ĐỒNG BỘ CƠ TIM VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH

GIÁ MẤT ĐỒNG BỘ

1 Đặt vấn đề

Bình thường hoạt động co bóp của tim bao gồm co bóp của tâm nhĩ, cobóp giữa nhĩ và thất, giữa các vùng của tâm thất xảy ra một cách đồng thời.Hoạt hoá cơ tim phụ thuộc vào tốc độ lan truyền các tín hiệu điện của hệ dẫntruyền đặc biệt (hệ thống nút xoang - nút nhĩ thất - bó His-Purkinje) Tìnhtrạng mất đồng bộ cơ tim xảy ra khi có tình trạng chậm dẫn truyền trong nhĩ,giữa hai nhĩ, giữa nhĩ và thất, giữa hai thất và trong thất Khi xung động dẫntruyền và co bóp của cơ tim diễn ra một cách bất thường do sự thay đổi về cấutrúc cơ tim còn được gọi là hiện tượng tái cấu trúc cơ tim Tái cấu trúc cơ timchính là sự thích nghi của cơ tim với các kích thích bất thường trong một thờigian dài Có nhiều phương pháp đánh giá mất đồng bộ cơ tim, mức độ chínhxác khác nhau như điện tâm đồ, cộng hưởng từ, siêu âm tim TM, Siêu âm 2D,siêu âm Doppler tim, siêu âm doppler mô cơ tim [6, 10]

Siêu âm Doppler mô cơ tim là một kỹ thuật mới được sử dụng để đánh giáchức năng tâm thu và tâm trương của cơ tim Các nghiên cứu gần đây đã xácđịnh phương thức này có thể đánh giá về lượng sự thay đổi vận động thành timtừng vùng và toàn bộ tâm thất mức độ chính xác cao hơn các phương pháp siêu

âm khác, khả năng thực thi khi áp dụng các kết quả xét nghiệm vào lâm sàng[6, 10, 16] Đây là một kỹ thuật mới đáng tin cậy, nó mô tả biến dạng và tốc độbiến dạng của các phân đoạn hoặc toàn bộ tâm thất trong suốt chu kỳ tim với

độ chính xác cao về thời gian và không gian [16] Là phương tiện khách quan

để định lượng chức năng thất trái từng vùng và toàn thể [13] Doppler mô cơtim có thể phát hiện thiếu máu cục bộ và ở giai đoạn sớm hơn đánh giá bằngmắt thường rối loạn vận động vùng hoặc các chỉ số độ dày thành trên các

phương pháp siêu âm thông thường khác Những thay đổi vận tốc của cơ tim

có thể phân biệt tình trạng sống sót của cơ tim ở những bệnh nhân có can thiệpmạch vành, đồng thời cũng cung cấp thêm các bằng chứng có giá trị tiên lượngkhả năng loại thải mảnh ghép sau ghép tim [11]

2 Mất đồng bộ cơ tim

2.1 Định nghĩa

Mất đồng bộ cơ tim là tình trạng chậm dẫn truyền trong nhĩ, giữa hai nhĩ,giữa nhĩ và thất, giữa hai thất và trong thất

2.2 Dẫn truyền điện sinh lý bình thường

Bình thường co bóp của tâm nhĩ, giữa tâm nhĩ và tâm thất, giữa cácvùng của tâm thất xảy ra một cách đồng thời là nhờ sự lan truyền các tín hiệuđiện của hệ dẫn truyền đặc biệt (hệ thống nút xoang- nút nhĩ thất - bó His-Purkinje) [22, 38]

a Dẫn truyền trong nhĩ và dẫn truyền nhĩ-thất

Hoạt động điện bình thường được bắt đầu từ nút xoang, rồi lan truyền cảhai nhĩ và tới nút nhĩ thất với thời gian dẫn truyền xung động ở tâm nhĩ hếtkhoảng 100ms Giữa tầng nhĩ và tầng thất tồn tại một vùng xơ cách điện, do đónút nhĩ thất là đường dẫn truyền xung động duy nhất từ nhĩ xuống thất Mô nútnhĩ thất dẫn truyền xung động điện rất chậm và mất khoảng 80ms để dẫntruyền xung động qua nút nhĩ thất Sự hoạt hoá chậm trễ từ nhĩ xuống thất nàyđóng một vai trò quan trọng vì nó cho phép đổ đầy tâm thất tối ưu [1, 5, 6, 25]

Từ nút nhĩ thất xung động được truyền đến bó His Các tế bào đầu gầncủa bó His tương tự như tế bào của nút nhĩ thất trong khi các tế bào ở đầu xalại tương tự như các tế bào ở đầu gần của các sợi dẫn truyền trong mạng lướiPurkinje Tốc độ dẫn truyền xung động ở đầu xa nhanh gấp 4 lần (3-4m/s) sovới tốc độ dẫn truyền trong thất (0.3-1m/s) Sự khác nhau này là do các tế bàoPurkinje dài hơn và nhiều lỗ liên kết hơn [1, 22, 25]

b.Dẫn truyền trong thất

Hệ thống dẫn truyền trong thất bắt đầu từ bó His rồi chia thành 3 bó:nhánh bó phải, nhánh trước và nhánh sau của bó trái Nhánh bó phải là mộtnhánh nhỏ, không phân nhánh, chạy sâu trong cơ tim, dọc theo mặt phải củavách liên thất đến tận mỏm tim tại chân các nhú cơ trước Còn nhánh trái chạytrong vách liên thất một đoạn ngắn rồi chia làm 3 nhánh nhỏ là phân nhánhtrước, phân nhánh sau và phân nhánh trung tâm vách Ba phân nhánh trunggian này phân bố ở vùng giữa-vách của thất trái Ba bó phân nhánh tiếp tục điđến mạng lưới Purkinje nằm dưới nội tâm mạc ở một phần ba dưới của váchliên thất và thành tự do trước rồi lan rộng đến các nhú cơ Mạng lưới Purkinjerộng, gồm các tế bào tách biệt nhau và có nhiều khúc nối do đó có thể biếnđổi từ dạng các tế bào riêng lẻ sang dạng mạng lưới, đảm bảo cho tốc độ dẫntruyền nhanh Thời gian dẫn truyền từ bó His đến khi bắt đầu hoạt hoá điệncủa thất là khoảng 20ms [1, 6, 35]

Bình thường, vị trí hoạt hoá đầu tiên của nội tâm mạc thất thường nằm ởbên thất trái, tại vách liên thất hay vùng trước Sau khoảng 10ms, bắt đầu hoạthoá ở nội tâm mạc thất phải, gần với chỗ bám của các nhú cơ trước, vị trí đi racủa nhánh bó phải Sau khi hoạt hoá các vùng này, sóng khử cực trơ xuất phátđồng thời ở cả thất phải và thất trái, phần lớn là từ mỏm tới đáy và từ vách tớithành bên ở cả 2 thất Vùng nội tâm mạc thất phải, vị trí đáy gần rãnh nhĩ thấthoặc van động mạch phổi và vùng sau-bên hoặc vùng sau-đáy của thất tráiđược hoạt hoá muộn nhất Sóng khử cực trơ đồng thời theo hướng ly tâm từnội tâm mạc đến ngoại tâm mạc Tuy nhiên, vùng ngoại tâm mạc được hoạthoá sớm nhất tại vùng trước bó cơ của thất phải Bình thường, tổng thời gianhoạt hoá thất là 50-80ms Thời gian hoạt hóa thất liên quan đến vai trò quantrọng của hệ thống Purkinje trong sự đồng bộ về hoạt động điện học cơ tim [1,

5, 6, 35]

2.3 Cơ chế mất đồng bộ: do các hiện tượng sau

2.3.1 Tái cấu trúc cơ học trong tế bào cơ tim

Khi cơ tim bị tổn thương sẽ khởi động các quá trình ở mức độ sinh hoáphân tử như tăng tổng hợp protein, sửa chữa các cơ quan trong tế bào, kết quả

là các tế bào cơ tim trở thành kiểu tế bào bào thai với các rối loạn co và giãn

cơ tim mà ban đầu sự đáp ứng này còn bù Tổn thương cơ tim cũng gây ra cácđáp ứng mức độ tế bào như thay đổi về số lượng và chất lượng của cácreceptor adrenalin, các tín hiệu truyền tin giữa các tế bào, vận chuyển canxigiữa các tế bào, thúc đẩy hiện tượng chết theo chương trình làm giảm các đơn

vị co cơ [30, 33]

Yếu tố chi phối những thay đổi trên là các chất trung gian hoá học như:các hocmôn thần kinh - thể dịch, cytokine, các yếu tố tăng trưởng Hậu quảcủa những thay đổi trên là phì đại cơ tim, giãn các buồng tim, xơ hoá khoảng

kẽ và thay đổi dạng hình học quả tim (trở nên hình cầu) Từ đó gây giãn vòngvan hai lá gây hở van hai lá, tăng áp lực lên thành tim, giảm tiêu thụ ôxy cơtim và gây thiếu máu cơ tim [33, 39]

Tái cấu trúc cơ tim là làm giảm phân suất cơ tim, giảm cung lượng tim

và tưới máu tổ chức, khởi động các đáp ứng của hệ tuần hoàn Ban đầu sự đápứng này còn có lợi nhưng lâu dài sẽ có hại do gây giảm chức năng củareceptor, làm mất cân bằng giữa các chất trung gian gây giãn mạch và comạch, gây hoạt hoá hệ thần kinh phó giao cảm và hệ renin-angiotensin-aldosteron [33, 39]

Cuối cùng, chính những sự thay đổi mức độ phân tử và tế bào này lạitác động trở lại tình trạng tái cấu trúc cơ tim, tạo thành một vòng xoắn bệnh lýlàm tái cấu trúc ngày càng nặng hơn [38]

Hỡnh 2.1: Diễn diền Những thay đổi cấu trỳc và giải phẫu tim do

“tỏi cấu trỳc cơ tim”

2.3.2 Tỏi cấu trỳc điện học trong của tim

ở những quả tim cú tỡnh trạng suy nỳt xoang, cỏc rối loạn nhịp nhanhnhĩ, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, cỏc rối loạn nhịp thất và đường dẫn truyềntrong thất thường là bloc nhỏnh trỏi đều dẫn đến tỡnh trạng mất đồng bộ điệnhọc Bờn cạnh đú, trỡnh tự hoạt hoỏ điện học của cơ tim mất sinh lý và mấtđồng bộ, thời gian dẫn truyền điện học của cơ nhĩ và cơ thất bị kộo dài gõy ratỡnh trạng mất đồng bộ điện học của cơ tim

2.3.2.1 Tỏi cấu trỳc điện học nhĩ

Khi cỏc tõm nhĩ bị tỏi cấu trỳc biểu hiện bằng gión rộng tõm nhĩ, cỏc tế

Tỏi cấu trỳc cơ tim :

- Phỡ đại tế bào cơ tim

- Xơ hoỏ khoảng kẽ

- Gión cỏc buồng tim

- Tim trở nờn hỡnh cầu TB cơ tim bình th-ờng TB cơ tim phì đại

bào cơ tim bị thay thế bởi các vùng xơ và sẹo ở mức độ phân tử, tâm nhĩ bịkéo căng làm rối loạn kênh trao đổi ion và chiều điện thế hoạt động quamàng, đây là cơ sở sinh lý bệnh của hiện tượng “tái cấu trúc điện học nhĩ” [5,

22, 25]

Nhĩ phải giãn làm vùng nút xoang cũng được mở rộng dẫn đến các rốiloạn bệnh lý thường gặp ở phía đuôi của nút xoang, cùng với các tác động củacác chất trung gian hoá học, gây tổn thương nghiêm trọng chức năng nútxoang [25]

Khi thăm dò dòng điện sinh lý tâm nhĩ, quá trình tái cấu trúc điện họctâm nhĩ được mô tả bằng tình trạng điện thế nhĩ thấp, các vùng câm điệnhọc(sẹo) và các tín hiệu lan truyền bị gián đoạn, xung động được dẫn truyềntheo đường dẫn truyền chậm qua cả 2 tâm nhĩ và bó Bachman Hậu quả làtăng thời gian dẫn truyền và phục hồi nút xoang, làm chậm thời gian dẫntruyền xoang nhĩ, dẫn đến xuất hiện các cơn nhịp nhanh và giảm khả năng cobóp của nhĩ [5, 22, 25]

2.3.2.2 Bloc nhánh trái

Khi tâm thất trái bị tái cấu trúc xung động trong thất được dẫn truyềnbất thường qua các tế bào cơ tim chứ không theo đường dẫn truyền đặc biệt,

do vậy quá trình hoạt hoá thất trái bị chậm trễ [25]

Bloc nhánh trái là tình trạng tắc nghẽn hoặc chậm dẫn truyền củađường dẫn truyền ở bên trái vách liên thất, bao gồm nhánh bó trái chính hoặcphân nhánh của nó hoặc ít gặp hơn là tại đầu xa của bó His Thăm dò điệnsinh lý cơ tim cho thấy bloc nhánh trái có trình tự hoạt hoá tương tự như trongtạo nhịp thất phải [5, 25]

ở bệnh nhân bloc nhánh trái, quá trình hoạt hoá nội mạc thất đầu tiênxảy ra ở thất phải, thường ở vùng trước bên, trong vài ms sau khi bắt phức bộQRS đầu tiên, lan đến mỏm tim và vách liên thất tới đường ra thất phải và đến

vùng đáy thất phải tại vòng van ba lá thông qua hệ thống mạng lưới Purkinjebên phải còn nguyên vẹn, đồng thời sóng hoạt hoá lan truyền chậm đến bêntrái của vách liên thất(dẫn truyền xuyên vách) Thường thì nội mạc thất trái tại

vị trí trên vách liên thất hoặc ở vùng trước được hoạt hoá sớm nhất, và thườngchậm hơn điểm hoạt hoá sớm nhất của thất phải khoảng 40-70ms Dẫn truyền

từ vùng trước không thể trực tiếp đến vùng bên hoặc vùng sau bên do bị blốcnhánh trái mà phải dẫn truyền quanh mỏm phía dưới rồi mới kết thúc ở vùngđáy của thành bên hoặc thành sau bên gần vòng van hai lá Tổng thời gianhoạt hoá nội mạc thất trái ở bệnh nhân bị bloc nhánh trái (80-150ms) dài hơn

ở bệnh nhân không có chậm dẫn truyền (50-80ms) [5, 25, 36]

2.3.2.3 Bloc nhánh phải

Bloc nhánh phải là do tắc nghẽn hay chậm trễ của đường dẫn truyềnbên phải vách liên thất, ở nhánh bó phải chính hay ở đầu xa của đường dẫntruyền thất phải Hoạt hoá thất phải xảy ra do sự dẫn truyền qua các tế bào cơtim thất phải chứ không phải qua đường dẫn truyền đặc biệt, do vậy sự hoạthoá điện học thất phải bị chậm trễ [25, 35]

Khi bệnh nhân có bloc nhánh phải, vị trí hoạt hóa thất sớm nhất nằm ởthất trái, thường tại vùng vách, sau khi thời điểm bắt đầu phức bộ QRS mộtkhoảng thời gian 50-70ms Vách liên thất bên phải được hoạt hoá đầu tiên rồimới đi đến thành trước, thành bên và đi đến đường ra thất phải Thời gianhoạt hoá toàn bộ nội mạc thất phải ở bệnh nhân có bloc nhánh phải là dài hơnrất nhiều (80-120ms) so với bệnh nhân không có chậm dẫn truyền (50-80ms)[5, 22, 25, 35]

2.3.2.4 Các rối loạn nhịp tim do tái cấu trúc điện học trong tổn thương tim

Tái cấu trúc điện học trong các tổn thương tim dẫn đến sự thay đổi điệnthế hoạt động của màng tế bào cơ tim Điện thế hoạt hoá kéo dài, không bền

bỉ xuất hiện sau giai đoạn khử cực sớm hoặc muộn và là nguy cơ gây rối loạnnhịp thất như nhịp nhanh thất đa hình thái Thay đổi điện học ở vùng nối giữa

các tế bào là hậu quả của tái cấu trúc vùng khớp nối và hoạt hoá của các yếu

tố gây viêm làm xuất hiện các các kiểu chậm dẫn truyền và bloc dẫn truyền,đây là yếu tố thuận lợi gây xuất hiện nhịp nhanh thất đơn hình thái cũng nhưtình trạng mất đồng bộ trong thất [5, 25]

Có hai kiểu thay đổi về điện sinh lý tế bào của tim dẫn tới các kiểu rốiloạn nhịp, đó là kéo dài điện thế hoạt động và thời gian khử cực Cơ chế dẫnđến kéo dài điện thế hoạt động là do xu hướng giảm khử cực kênh kali vàtrong một phạm vi nhất định làm tăng khử cực của kênh Na+ - Ca+, thay đổihoạt hoá kênh Na+ phụ thuộc điện thế [5, 25]

2.4 Các kiểu mất đồng bộ cơ tim

Mất đồng bộ cơ tim biểu hiện rất đa dạng như: mất đồng bộ trong nhĩ,giữa hai nhĩ, giữa nhĩ - thất, giữa hai thất và trong thất trong đó mất đồng bộtrong thất là yếu tố quan trong nhất trong điều trị CRT [10]

MĐB nhĩ - thất xảy ra khi có sự chậm co bóp giữa nhĩ và thất Bìnhthường, trong thì tâm trương, nhĩ trái thu xảy ra sau pha đổ đầy sớm, khoảngthời gian từ nhĩ trái thu đến khi thất trái thu phải đủ để thất trái giãn và lượngmáu đổ đầy thất trái đạt đến mức tối đa thì co bóp thất trái trong thì tâm thumới đủ mạnh, đảm bảo cung lượng tim Khi có MĐB nhĩ - thất, dẫn truyềnnhĩ thất bị kéo dài, dẫn tới việc thất trái co và giãn muộn trong khi nhĩ tráihoạt động bình thường hoặc dẫn truyền trong nhĩ bị kéo dài dẫn tới nhĩ trái cobóp muộn so với bình thường Hậu quả là pha nhĩ thu có thể trùng với pha đổđầy đầu tâm trương dẫn tới giảm áp lực và thời gian đổ đầy tâm trương thấttrái đồng thời có thể gây ra tình trạng HoHL tiền tâm thu hay HoHL cuối tâmtrương [11, 21, 23]

MĐB giữa hai thất xảy ra khi có sự chậm hoạt hoá giữa thất phải và thấttrái Lúc này, hai thất co bóp không đồng thời, thất phải co bóp trước thất trái vàvách liên thất co bóp sớm hơn phần tự do của thất trái, kết quả là vách liên thất

di động nghịch thường so với các vùng khác của thất trái, dẫn tới kéo dài thờigian tiền tống máu của 2 thất, làm giảm hiệu lực co bóp thất trái Mất đồng bộ

cơ học giữa hai thất thường gặp ở bệnh nhân có mất đồng bộ điện học với thờigian QRS >130ms [10, 21, 23]

MĐB trong thất xảy ra khi chuỗi hoạt hoá bình thường trong thất bị rốiloạn, dẫn đến sự co bóp không đồng thời của các vùng cơ tim trong tâm thất.Trong khi các vùng cơ thất bị kích thích sớm sẽ co bóp sớm thì các vùng cơthất khác lại bị kích thích muộn nên co bóp muộn hơn tạo ra các hoạt độngthừa: co bóp sớm khi áp lực còn thấp không thể làm tâm thất tống máu còn cobóp muộn xảy ra lúc tâm thất đang bị kéo căng gây ra vận động nghịchthường của một số vùng cơ tim Hậu quả là dòng máu chuyển động luẩn quẩntrong thất từ vùng cơ tâm thất co bóp sớm đến cùng cơ tâm thất co bóp muộncuối cùng làm tăng sức căng thành thất, chậm thí làm giãn cơ thất, tăng thểtích cuối tâm trương, giảm hiệu quả co bóp của thất và giảm chức năng tâmthu MĐB thất còn làm nặng thêm tình trạng HoHL do làm rối loạn hoạt độngcủa các cơ nhú và vòng van [10, 21, 23]

2.5 Ảnh hưởng của mất đồng bộ lên chức năng tim

MĐB cơ tim ảnh hưởng rất nhiều đến khả năng co bóp của tim và hiệuquả bơm và nhận máu của tim MĐB trong nhĩ làm thời gian co bóp của nhĩ

bị kéo dài mà co bóp không hiệu quả ảnh hưởng quá trình tống máu từ nhĩxuống thất MĐB nhĩ thất có thể xuất hiện khi dẫn truyền nhĩ thất bị kéo dàilàm thất trái co bóp và giãn muộn trong khi nhĩ trái hoạt động bình thườnghoặc khi dẫn truyền trong nhĩ bị kéo dài làm nhĩ trái co bóp muộn tương đối.Mất đồng bộ nhĩ thất làm giảm thời gian đổ đầy đầu tâm trương pha nhĩ thu

có thể trùng với pha đổ đầy đầu tâm trương dẫn đến giảm hiệu lực đổ đầy thấttrái và pha nhĩ thu có thể trùng với pha thất trái thu gây hở van hai lá trong thìtâm trương (tiền tâm thu) [10, 12]

Mất đồng bộ giữa hai thất: hai thất co bóp không đồng thời, thường thìthất phải co bóp trước thất trái, hậu quả là vách liên thất co bóp sớm hơn phần

tự do của thất trái, kết quả là vách liên thất di động nghịch thường so với cácvùng khác của thất trái Điều này làm giảm hiệu lực co bóp của thất trái vàlàm giảm chức năng co bóp của thất trái Hơn nữa, mất đồng bộ giữa hai thấtlàm hoạt động của các cơ nhú và bộ máy van hai lá không đồng bộ, hậu quả làcàng làm nặng thêm mức độ hở hai lá [10, 12]

Mất đồng bộ trong thất làm cho máu chuyển động luẩn quẩn trong thất

từ vùng cơ tâm thất co bóp sớm đến cùng cơ tâm thất co bóp muộn Hậu quả

là giảm chức năng tâm thu, tăng thể tích cuối tâm trương, tăng sức căng thànhthất, chậm thư giãn cơ thất và giảm hiệu quả co bóp của thất Mất đồng bộthất càng làm nặng thêm tình trạng hở van hai lá do làm rối loạn hoạt độngcủa bộ máy van hai lá và làm nặng thêm tình trạng suy tim [10, 12]

Sơ đồ 2.1: ảnh hưởng của mất đồng bộ cơ tim lên chức năng tim [12]

3 Các phương pháp đánh giá tình trạng mất đồng bộ cơ tim

Mất đồng bộ được cho là do sự co không trùng khớp tương đối về thờigian đạt đỉnh vận tốc của các vùng cơ tim khác nhau có cùng một tọa độ,thường ở các tâm thất Mất đồng bộ có thể xuất hiện ở thì tâm thu gọi là mấtđồng bộ tâm thu (systolic dyssynchrony) hoặc thì tâm trương gọi là mất đồng

bộ tâm trương (dystolic dyssynchrony) Tuy nhiên mất đồng bộ tâm thu gặpphổ biến hơn mất đồng bộ tâm trương Mất đồng bộ tâm thu có thể xuất hiệnmất đồng bộ trong tâm thất (thường trong thất trái) và mất đồng bộ giữa haitâm thất trái và phải [13, 14]

Có nhiều phường pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá mất đồng bộ nhưđiện tâm đồ, chụp buồng thất có cản quang, chụp cộng hưởng từ, đo sự thayđổi thể tích bằng đường cong và bản đồ giải phẩu điện sinh lý, các pháp siêu

âm tim Tuy nhiên siêu âm đặc biệt siêu âm hình ảnh mô cơ tim được sử dụngnhư là một cụ chính bởi vì nó không xâm nhập, không bị ảnh hưởng bởi tia X,

có sẵn nhiều nơi, đễ tiến hành, được thiết kế để đánh giá chức năng tầngvùng cơ tim và toàn bộ tâm thất [13, 14]

3.1 Phương pháp điện tâm đồ(ĐTĐ)

Mất đồng bộ điện học được xác định chủ yếu là hiện tượng rối loạn dẫntruyền nhĩ-thất và blốc nhánh trái biểu hiện bằng khoảng PQ(PR) và QRS trênĐTĐ Mất đồng bộ điện học có thể kèm theo mất đồng bộ cơ học và được gọichung là mất đồng bộ cơ - điện học Blerrker và cs thấy rằng tỷ lệ mất đồng

bộ cơ học ở 90 bệnh nhân suy tim là 27% với khoảng QRS <120ms, 60% vớikhoảng QRS từ 120 -150ms và 70% với khoảng QRS >150ms [24, 32]

3.2 Các phương pháp siêu âm tim trong đánh giá mất đồng bộ

3.2.1 Các kỹ thuật siêu âm thông thường và Doppler tim

3.2.1.1 Siêu âm TM [3, 8, 13, 20, 31]

Siêu âm TM là phương pháp siêu âm chuẩn cho bất kỳ một thăm dòsiêu âm tim nào Trong đánh giá mất đồng bộ cơ tim, siêu âm TM là một kỹ

thuật đơn giản, với việc sử dụng mặt cắt trục dài cạnh ức trái qua thất tráitương tự như khi đo đường kính thất trái Bình thường cả vách liên thất vàthành sau cùng vận động co bóp đồng thời, thời gian đạt vận động co bóp tối

đa trong thì tâm thu (được đo từ bắt đầu QRS đến vị trí di động vào trong tốiđa) của vách liên thất và thành sau thất trái (Septal Posterior Motion Delay-SPWMD) là tương tự nhau Trong mất đồng bộ cơ tim, nhất là ở bệnh nhân

có blốc nhánh thì thời gian co bóp tối đa trong thì tâm thu của vách liên thất

và thành sau thất trái có sự khác biệt đáng kể Theo Pit và cs nếu thời gian này

>130ms được coi là có mất đồng bộ và có tới 85% trường hợp có đáp ứng vớiđiều trị tái đồng bộ cơ tim Tuy nhiên, về mặt lâm sàng phương pháp này bịhạn chế do rất khó xác định vùng di chuyển vào trong tối đa của vách liên thấttrong thì tâm thu, nhất là ở bệnh nhân NMCT vùng trước Do đó, phươngpháp này không được sử dụng một cách rộng rãi trong thực hành hàng ngày

Ở người bình thường Ở bệnh nhân suy tim

Hình 3.1: Siêu âm TM đánh giá MĐB trong thất:

3.2.1.2 Siêu âm 2D

Siêu âm 2D giúp khảo sát cấu trúc tim và đánh giá mất đồng bộ cơ timbằng 2 phương pháp:

a.1.Phương pháp centerline: Dựa trên hình ảnh tim trên 2D, bộ phận máy

tính sẽ vẽ đường viền nội mạc bán tự động các thành tim (semiautomatic methodfor endocardial border delineation) cuối tâm thu và cuối tâm trương, máy sẽ chotrị số trung bình từ nhiều lần đo với nhiều chu chuyển tim và thể hiện dưới dạng

đồ thị cho tiện so sánh Có thể dùng cản âm để thấy rõ đường viền hơn Đánh giámất đồng bộ cơ tim bằng cách so sánh sự dịch chuyển của các thành tim tức sosánh độ dịch chuyển của đường cong này(hình 3.2) [17, 18]

Hình 3.2: Đánh giá MĐB cơ tim bằng phương pháp centerline

(A) Mặt cắt 4 buồng từ mỏm cuối tâm trương có vẽ đường viền nội mạc thất trái.(B) Dịch chuyển thành thất trái (từ cuối tâm trương và cuối tâm thu) của 100vùng nội mạc bằng phương pháp centerline

(C) Vận động thành bên(đường liền) và VLT (đường đứt) trung bình của 40vùng gần kề nhau trên VLT và thành bên trong 3-7 chu chuyển tim

Khoảng cách giữa hai đường cong biểu thị mức độ mất đồng bộ và cóthể định lượng được

a.2 Phương pháp tạo ảnh theo vector vận tốc (velocity vector

imaging): là phương pháp dùng thuật toán dựa trên độ dịch chuyển của cácđiểm trên B mode để tính vận tốc vùng cơ tim hướng về một điểm đã đượcchọn trước Hình ảnh vector vận tốc minh họa sự đồng bộ (hội tụ các vectorvận tốc hướng về trung tâm thất trái) ở người bình thường (A) và ở bệnh nhânmất đồng bộ nặng giữa vách liên thất và thành bên thất trái (B) (hình 3.3)[17]

Hình A Hình B

Hình 3.3: Đánh giá mất đồng bộ cơ tim bằng phương pháp tạo ảnh

theo vector vận tốc

3.2.1.3 Siêu âm Doppler [8, 13, 31]

Siêu âm Doppler là một tiến bộ kỹ thuật lớn trong siêu âm tim mạchgiúp đo vận tốc dòng máu chảy trong mạch máu và các cấu trúc khác nhaucủa tim dựa vào các tín hiệu Doppler với cường độ và vận tốc khác nhau

Mất đồng bộ giữa hai thất hay chậm vận động giữa hai thất (InterVentricular Motion Delay-IVMD) xảy ra khi có sự chênh lệch giữa thời gian

tiền tống máu qua van ĐMC và ĐMP, được tính từ điểm bắt đầu phức bộQRS trên ĐTĐ đến điểm bắt đầu dòng tống máu qua 2 van ĐMC và ĐMPtrên siêu âm Doppler xung (hình 3.4).

Bình thường thời gian chậm vận động giữa 2 thất được xác định là dưới40ms Nếu thời gian chậm vận động giữa 2 thất này > 40ms hoặc thời gian tiền tốngmáu qua van ĐMC lớn hơn 160ms được coi là mất đồng bộ giữa hai thất [17]

Cửa sổ Doppler xung đặt tại dòng tống máu qua van ĐMP và ĐMC Đocác khoảng thời gian từ điểm bắt đầu phức bộ QRS trên ĐTĐ đến điểm bắtđầu dòng tống máu vào thất phải và thất trái (trong ví dụ hình 3.4 - có MĐBgiữa hai thất do thời gian chậm vân động giữa hai thất IVMD là 153-90 =63ms >40ms)

Hình 3.4: Xác định MĐB giữa hai thất.

3.2.2 Siêu âm doppler mô và các phương pháp siêu âm mới đánh giá mất đồng bộ

3.2.2.1 Siêu âm doppler mô( tissue doppler)

SA Doppler mô ra đời từ những năm 1990, tuy nhiên chỉ trong nhữngnăm gần đây, kỹ thuật này mới được áp dụng rộng rãi trong đánh giá vậnđộng vùng của thất trái theo chiều dọc và nhờ đó giúp đánh giá tình trạngMĐB cơ học của cơ tim

Trên thế giới từ khi SA Doppler mô cơ tim ra đời, nhất là trong vòng

10 năm gần đây khi mà phương pháp điều trị tái đồng bộ cơ tim bắt đầu phát triển, đã có hàng nghìn nghiên cứu về sử dụng SA Doppler mô cơ tim trong đánh giá tình trạng MĐB cơ học của cơ tim

Nguyên lý Doppler mô dựa trên hiện tượng các mô cơ tim vận động vớivận tốc rất thấp nên không thu được phổ Doppler trên siêu âm Doppler thôngthường Bằng phương pháp lọc để loại trừ các tín hiệu Doppler có vận tốc cao

và phóng đại tín hiệu Doppler có vận tốc thấp, ta có thể thu được hình ảnhDoppler của mô cơ tim Doppler mô cơ tim có thể biểu diễn dưới ba dạng:phổ Doppler xung, dạng Doppler màu và Doppler màu 2D Doppler mô cơtim không những cho phép đánh giá chức năng toàn bộ mà còn cho phép đánhgiá chức năng từng vùng của thất trái Để đánh giá chức năng từng vùngngười ta thường sử dụng dạng Doppler mô xung, vị trí cửa sổ Doppler có thểđặt ở bất kỳ vị trí nào của thành thất trái Tuy nhiên, vận tốc Doppler mô tạicác vị trí này phản ảnh không chỉ vận động co và giãn của cơ tim mà còn bịảnh hưởng cả vận động xoay và vận động chuyển dịch của cơ tim trong chuchuyển tim Để loại trừ những tác động trên, một số tác giả đề xuất rằng vùng

cơ tim ở nền thất trái, ngay tại vòng van hai lá ở mặt cắt từ mỏm tương đối cốđịnh trong chu chuyển tim Vận tốc thu được tại vị trí này phản ánh hoạt động

co và thư giãn của cả thất trái Đánh giá mất đồng bộ cơ tim nó cũng có vaitrò quan trọng như đánh giá các hình ảnh của tim bằng các phương pháp siêu

âm tim [17, 18, 19]

a.1 Siêu âm Doppler xung vận tốc mô cơ tim (PW-TDI) [12, 17, 31, 34, 41]

Siêu âm Doppler mô xung xác định tình trạng mất đồng bộ trong thấtdựa vào vận tốc cơ tim hay chính là vận động của cơ tim Đặt cửa sổ siêu âmDoppler mô vào vị trí cơ tim cần thăm dò vận tốc, ta được một hình ảnh vậntốc mô cơ tim chuẩn bao gồm 1 sóng tâm thu (sóng Sm) và 2 sóng tâm trươnglệch nhau (sóng Em và Am).Các sóng vận tốc 3 pha cũng có thể thấy trongsuốt thời kỳ co và giãn đồng thể tích Đo khoảng thời gian từ điểm bắt đầuphức bộ QRS trên ĐTĐ đến điểm bắt đầu hay đỉnh của sóng tâm thu (time toonset/peak-Sm) (hình 3.5) Siêu âm Doppler mô xung có ưu điểm là có độphân giải thời gian cao nhất (<5ms), cho phép đánh giá vận tốc đỉnh

MĐB cơ học trong thất được xác định khi chênh lệch giữa các khoảngthời gian đạt vận tốc đỉnh Sm của các đoạn của thất trái đối diện nhau trêncùng mặt cắt ≥ 65ms

Trong nhiều nghiên cứu người ta thường đo vận tốc mô cơ tim của 12đoạn thất trái ở vùng đáy và vùng giữa của các thành thất trái trên mặt cắt 2buồng, 3 buồng và 4 buồng từ mỏm Mất đồng bộ cơ học trong thất được xácđịnh khi chênh lệch giữa các khoảng thời gian đạt vận tốc đỉnh Sm của cácđoạn của thất trái đối diện nhau trên cùng mặt cắt = 65ms [17]

Hình 3.5: Xác định MĐB trên siêu âm Doppler mô xung.

Am = vận tốc cơ tâm nhĩ co, CTm = thời gian co cơ tim tống máu, Em= vận tốc cơ tim đầu tâm trương, RTm = thời gian giãn cơ tim đồng thể tích,

Sm= vận tốc tâm thu cơ tim.

Ngoài ra, mất đồng bộ trong thất còn được đánh giá bằng siêu âm TM

và siêu âm Doppler mô xung bằng cách đo khoảng thời gian chênh lệch giữakhởi đầu QRS tới điểm di chuyển lớn nhất trong thì tâm thu của thành bênthất trái vùng đáy (đo trên SÂ TM ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm) (hình trên) vàkhởi đầu QRS tới điểm bắt đầu sóng E qua VHL (đo bằng Doppler xung quaVHL) (hình dưới) Giá trị dương tính ở đây cho biết có sự đồng tồn tại của cobóp hậu tâm thu (Post-systolic contraction) ở vùng thành bên và giãn trong thìtâm trương(hình 3.6)

Hình 3.6: Xác định MĐB trong thất bằng SA TM và SA Doppler mô xung

Siêu âm Doppler xung có ưu điểm là cho phép đánh giá vận tốc đỉnhtuy nhiên ít được áp dụng trên lâm sàng do phải đo từng đoạn cơ tim một cáchriêng lẻ không cùng trên một chu chuyển tim, dễ bị sai số bởi tần số tim và vịtrí các mặt cắt [12].

a.2 Siêu âm Doppler mã hoá màu vận tốc mô cơ tim(C-TDI) [13, 14, 17, 31]

Để thực hiện SA Doppler mô màu cần xác định được hình ảnh các mặtcắt trên SA 2D chuẩn Sau đó, xác định thời gian mở - đóng van động mạchchủ trên SA Doppler xung và khoảng RR trên ĐTĐ Phần mềm của các loạimáy SA Doppler hiện đại sẽ tự động phiên dịch giới hạn mở và đóng vanđộng mạch chủ để giúp đánh giá đồng thời vận tốc của các vùng cơ tim trongthời kỳ tâm thu (khoảng thời gian đóng-mở van ĐMC)

Tương tự như Doppler mô xung, Doppler mô màu xác định thời gianđạt vận tốc tối đa của các vùng tim bằng cách đo thời gian bắt đầu khoảngQRS trên ĐTĐ đến đỉnh vận tốc tâm thu đầu tiên trong khoảng đóng-mở vanĐMC Tiến hành đo đồng thời các đoạn cơ tim đối diện nhau ở hai vùng đáy

và giữa trên hai mặt cắt cơ bản: mặt cắt 2 buồng (vùng đáy và giữa của thànhdưới-thành trước), 3 buồng (vùng đáy và vùng giữa của thành sau-vách), 4buồng (vùng đáy và vùng giữa của vách-thành bên) Có sự mất đồng bộ trongthất khi có tối thiểu hai vùng cơ tim đối diện nhau có chênh lệch thời gian đạtvận tốc tâm thu tối đa = 65ms

Hình 3.7 Xác định MĐB trong thất bằng SA Doppler mô màu

MĐB trong thất cú thể được đỏnh giỏ tốt hơn trờn SA Doppler mụ màubằng cỏch tớnh chỉ số MĐB cơ tim (Dyssynchrony Index-DI) DI được tớnhbằng độ lệch chuẩn của 12 đoạn cơ tim núi trờn (hỡnh 3.7) Bỡnh thường, tất cảcỏc vựng cơ tim trong tõm thất co và gión một cỏch đồng thời do đú sự chờnhlệch vận tốc giữa cỏc vựng là rất thấp Khi suy tim, vận tốc của cỏc vựng cơtim thay đổi cú vựng tăng vựng giảm khiến cho chỉ số này tăng cao

Ưu điểm hơn so với SA Doppler mô xung, Doppler mô màu biểu hiệnvận tốc trung bình của đoạn cơ tim, cho phép đánh giá vận tốc của các vùngcơ tim khác nhau trong cùng một chu chuyển tim Điều n y giúp loại bỏ sai sốà

do di chuyển đầu dò, do hô hấp và tần số tim trong quá trình đo

Hạn chế chớnh của siờu õm Doppler mụ cơ tim là mới chỉ ỏp dụng đểđỏnh giỏ chức năng vận động vựng của thất trỏi và chủ yếu đỏnh giỏ co búpcủa tõm thất theo chiều dọc Mặc dự co búp của tõm thất diễn ra theo 3 chiều

vector: chiều dọc, chiều bán kính và chiều chu vi nhưng hầu hết sợi cơ tim lạiđược xếp theo chiều dọc ở vùng dưới nội tâm mạc, do đó chúng đóng vai tròchính trong co bóp của cơ tim Nên việc sử dụng siêu âm Doppler mô để đánhgiá vận động cơ tim ở bệnh nhân suy tim có vai trò rất quan trọng Ngoài ra,siêu âm Doppler mô không phân biệt được sự vận động của cơ tim là chủđộng hay bị động do sự ảnh hưởng bởi sự co bóp của các vùng cơ tim lân cậnnhư phương pháp đánh giá sức căng cơ tim [17] Trong suy tim do bệnh cơtim giãn, sự tác động của thất phải lên sự dịch chuyển của thất trái nhiều hơnnên vận tốc mô cơ tim thất trái có thể bị tăng lên quá mức Điều này có thểdẫn tới hiện tượng “rocking heart” (tim đung đưa) một biểu hiện của tìnhtrạng mất đồng bộ cơ học có thể được quan sát trên siêu âm Doppler mô cơtim [17]

3.2.2.2 Siêu âm Doppler mô đánh giá sức căng cơ tim (Strain rate imaging) [13, 16, 17]

So với siêu âm Doppler mô cơ tim, phương pháp đánh giá sức căng cơtim cho phép khảo sát trực tiếp mức độ co bóp của từng vùng cơ tim trongthời kỳ tâm thu theo cả chiều dọc và chiều bán kính, có thể phân biệt vùng cơtim co bóp thực sự với vùng cơ tim chỉ di chuyển thụ động, điều này có ýnghĩa quan trọng ở bệnh nhân có sẹo cơ tim do thiếu máu cục bộ Siêu âm sứccăng cơ tim là phương pháp tự động tính toán liên tục sự chênh lệch về vậntốc giữa các vùng cơ tim và biểu diễn theo thời gian

Trên cơ sở Doppler mô cơ tim xác định vận tốc tâm thu trung bình củacác vùng cơ tim, phần mềm máy tính sẽ tính toán đường cong sức căng(strain) và tốc độ sức căng (strain rate) của từng vùng cơ tim, từ đó tính độchênh lệch thời gian của các đường cong này và đây chính là một thông số đánhgiá mất đồng bộ khá chính xác Mất đồng bộ được thể hiện bởi sự chênh lệch vềthời gian đạt đỉnh sức căng tối đa giữa vùng sớm nhất và vùng muộn nhất

Hình 3.8: MĐB trong thất được đánh giá bằng Doppler sức căng cơ tim

Để cho thuận tiện, người ta quy ước: giá tri dương cho co bóp hay rútngắn sợi cơ tim và giá trị âm cho giãn hay kéo dài sợi cơ tim Điều này chophép phân biệt vận động thụ động và co bóp chủ động của cơ tim sẽ giúp xácđịnh tình trạng mất đồng bộ một cách chính xác hơn [27] Tuy nhiên, hạn chếcủa phương pháp này khi vận tốc cơ tim có thể rất thấp ở những bệnh nhânsuy tim tâm thu nặng sẽ rất khó xác định điểm bắt đầu hay đỉnh co bóp tâmthu và sự biến đổi hình dạng của cơ tim [29], ngoài ra còn có hiện tượng hìnhgiả (artifact) và hiện tượng nhiễu và việc thu thập dữ liệu tốn nhiều thời gian