nghiên cứu ứng dụng điều trị sỏi đường tiết niệu trên bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng ống nội soi mềm với nguồn năng lượng tán laser holmium

Trước đây điều trị can thiệp sỏi đường tiết niệu chủ yếu là phẫu thuật mở lấy sỏi, Từ cuối thế kỷ 20 trên thế giới có nhiều phương pháp điều trị sỏi ít gây tổn thương cho bệnh nhân như:

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TẠ ĐỨC THÀNH

NGHI£N CøU øNG DôNG §IÒU TRÞ

SáI §¦êNG TIÕT NIÖU TR£N B»NG PH¦¥NG

PH¸P T¸N SáI NéI SOI NG¦îC DßNG Sö DôNG èNG néi soi MÒM VíI NGUåN N¡NG L¦îNG LASER

HOLMIUM

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

HÀ NỘI – 2013

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TẠ ĐỨC THÀNH

NGHI£N CøU øNG DôNG §IÒU TRÞ

SáI §¦êNG TIÕT NIÖU TR£N B»NG PH¦¥NG

PH¸P T¸N SáI NéI SOI NG¦îC DßNG Sö DôNG èNG néi soi MÒM VíI NGUåN N¡NG L¦îNG LASER

HOLMIUM

CHUYÊN NGHÀNH : PHẪU THUẬT TIẾT NIỆU

MÃ SỐ : 62720126

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

Người hướng dẫn khoa học:

HƯỚNG DẪN 1: PGS.TS HOÀNG LONG HƯỚNG DẪN 2: TS ĐÀO QUANG MINH

HÀ NỘI - 2013 CHỮ VIẾT TẮT

(Tán sỏi thận qua da)

TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể

UIV Urographie Intra Veineuse

(Chụp niệu đồ tĩnh mạch)UPĐLTTTL U phì đại lành tính tuyến tiền liệtUPR Uretero Pyelographie Retrograde

(Chụp niệu quản bể thận)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi đường tiết niệu là bệnh thường gặp, chiếm khoảng 30 - 40% bệnh

lý đường tiết niệu, Tại Việt Nam, một nước nằm trong vành đai sỏi trên thếgiới, tỷ lệ sỏi đường tiết niệu còn rất cao, theo Ngô Gia Hy và Nguyễn BửuTriều chiếm khoảng 40 – 60% trong số người bệnh có sỏi tiết niệu, sỏi niệuquản đứng hàng thứ hai sau sỏi thận chiếm 25 – 30 % [3], [4], [20], [24]

Sỏi có thể một hay nhiều viên ở các vị trí khác nhau, trong quá trình dichuyển xuống, gây cơn đau quặn thận bít tắc đường niệu phía trên vị trí sỏinằm, gây tổn thương thận nhanh chóng, nếu không điều trị kịp thời, giảiphóng sự bít tắc dẫn tới viêm nhiễm ứ nước, ứ mủ, Suy thận có thể gây tửvong cho bệnh nhân [4], [13], [20], [41]

Trước đây điều trị can thiệp sỏi đường tiết niệu chủ yếu là phẫu thuật

mở lấy sỏi, Từ cuối thế kỷ 20 trên thế giới có nhiều phương pháp điều trị sỏi

ít gây tổn thương cho bệnh nhân như: Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL –Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy), Tán sỏi qua da (Percutaneousnephrolithotripsy), Tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng (RetrogradeUreteroscopy lithotripsy), Mổ nội soi lấy sỏi Laparoscopy…mang lại kết quảtốt cho bệnh nhân

Tại Việt Nam cho đến nay có nhiều cơ sở y tế đã phát triển phươngpháp tán sỏi đường tiết niệu bằng phương pháp nội soi ngược dòng với ốngcứng và mềm với nhiều loại máy khác nhau như xung hơi, Siêu âm, Laser ,

Và cũng đã có báo cáo về kết quả, nêu lên ưu điểm, nhược điểm của nhữngphương pháp điều trị này, nhưng nghiên cứu điều trị sỏi đường tiết niệu sửdụng ống nội soi mềm, và nguồn tán sỏi Laser chưa nhiều và mới chỉ xuấthiện dưới dạng bài báo và báo cáo về kết quả bước đầu, không có nghiên cứunào sâu sắc, đủ lớn dưới dạng luận văn thạc sỹ hoặc tiến sỹ

Do vậy để nghiên cứu điều trị sỏi tiết niệu trên máy nội soi sử dụng ốngmềm và nguồn năng lượng tán laser, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu ứng dụng điều trị sỏi đường tiết niệu trên bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng ống nội soi mềm với nguồn năng lượng tán laser holmium”

Với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị sỏi đường tiết niệu trên bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng ống nội soi mềm với nguồn năng lượng tán laser holmium.

2 Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi đường tiết niệu trên bằng phương pháp nội soi ngược dòng sử dụng ống nội soi mềm với nguồn năng lượng tán laser holmium

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU THẬN VÀ NIỆU QUẢN [30], [41], [53], [55] 1.1.1 Hình thể ngoài

Hình 1.1: Giải phẫu thận mặt trước (Atlas Nguyễn Quang Quyền)

Thận hình hạt đậu, màu nâu đỏ, trơn láng được bọc trong một bao xơ.Mỗi thận có hai mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng

Hai bờ là bờ ngoài lồi, bờ trong lõm, hai đầu là cực trên và cực dưới

Ở thận bình thường, kích thước trung bình là cao 12 cm, rộng 6 cm vàdày 3 cm, cân nặng khoảng 150 gam

Thận nằm sau phúc mạc, trong góc hợp bởi xương sườn XI và cột sống,ngang phía trước cơ thắt lưng Trục của thận chếch từ trên xuống dưới, từtrong ra ngoài Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 1-2cm.

Thận được cố định bởi mạc thận, cuống thận, trương lực của các cơthành bụng và các tạng trong phúc mạc

Ở tư thế đứng, thận hạ thấp hơn tư thế nằm khoảng 2-3 cm

1.1.2 Hình thể trong.

1.1.2.1 Xoang thận

Theo Nguyễn Quang Quyền (1997), Hollishead W H (1985) và Michel

J R (1983) thì xoang thận là một khoang dẹt theo chiều trước sau, nằm trongthận, nó mở ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa bờ trong của thận gọi là rốnthận Bao quanh xoang là nhu mô thận Trong xoang có hệ thống đài bể thận,mạch máu, bạch huyết thần kinh và tổ chức mỡ đệm

Theo Michel J R., có thể xác định giới hạn, kích thước của xoang thậnmột cách gián tiếp dựa trên hình ảnh chụp X quang thận có tiêm thuốc cảnquang tĩnh mạch, rốn thận là chỗ trũng của phần giữa bờ trong thận, có thểnhận ra nhờ vào thì nhu mô của niệu đồ tĩnh mạch Đáy của xoang đượcxác định tương đối theo đường Hodson, là đường nối các đầu mút ngoàicủa đài nhỏ Chiều cao của xoang thận thường chiếm 1/2 chiều dài thận Từ

đó có thể xác định được vị trí của bể thận so với xoang thận trên phim niệu

đồ tĩnh mạch

1.1.2.2 Nhu mô thận

Nhu mô thận chia làm 2 vùng: tuỷ thận và vỏ thận

* Tuỷ thận: Được cấu tạo gồm nhiều khối hình nón gọi là tháp thận, đáyquay về phía bao thận, đỉnh hướng về xoang thận tạo thành nhú thận Thườngthì số lượng tháp thận nhiều hơn nhú thận Các tháp thận sắp xếp thành haihàng dọc theo hai mặt trước và sau thận

* Vỏ thận gồm có:

- Cột thận: Là phần nhu mô nằm giữa các tháp thận

- Tiểu thùy vỏ: Là phần nhu mô từ đáy tháp tới bao sợi Tiẻu thuỳ vỏchia làm 2 phần:

Phần tia: Gồm các khối hình tháp nhỏ, đáy nằm trên đáy tháp thận,đỉnh hướng về phía bao thận

Phần lượn: Là phần nhu mô xen giữa phần tia

1.1.2.3 Vi thể

Nhu mô thận được cấu tạo chủ yếu bởi các đơn vị chức năng thận(nephron) Mỗi thận có khoảng 1 triệu nephron Mỗi nephron gồm có: Cầuthận có chức năng lọc, các ống lượn và quai Henlé có chức năng bài tiết và táihấp thu Các nephron được tập hợp thành thuỳ và nước tiểu thoát ra qua ốnggóp ở tháp thận và đổ vào các đài nhỏ

1.1.3 Mạch máu

1.1.3.1 Động mạch

Động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ bụng, ngay dưới độngmạch mạc treo tràng trên Nguyên uỷ động mạch thận ở khoảng ngang thânđốt sống thắt lưng II Động mạch thận phải dài hơn và hơi thấp hơn độngmạch thận trái Thường chỉ có một động mạch cho một thận nhưng cũng cótrường hợp có hai đến ba động mạch cho một thận Một động mạch thận nằmsau tĩnh mạch thận tương ứng

1.1.3.2 Tĩnh mạch thận.

Tĩnh mạch thận bắt nguồn từ vỏ và tuỷ thận Trong vỏ thận, các tiểu tĩnhmạch sao đổ vào các tĩnh mạch gian tiểu thuỳ Trong tuỷ thận, các tiểu tĩnhmạch thẳng đổ vào tĩnh mạch cung Các tĩnh mạch hai vùng này đổ vào tĩnhmạch cung rồi tập trung về tĩnh mạch gian thuỳ, tĩnh mạch t thận, cuối cùng

đổ vào tĩnh mạch chủ dưới [29], [41]

1.1.3.3 Bạch mạch thận.

Có 5 đến 10 ống bạch mạch xuất phát từ thận đổ vào các hạch cạnh tĩnhmạch chủ bên phải và các hạch cạnh động mạch bên trái

1.1.3.4 Hệ bể đài thận

1.1.3.4.1 Giải phẫu đài bể thận

Hình 1.2 Giải phẫu ĐTB (Atlas Nguyễn Quang Quyền)

1.1.3.4.2 Đài thận

Đài thận gồm đài lớn và đài nhỏ Đài nhỏ có hình cái chén, ôm lấy nhúthận, nhận nước tiểu từ nhú thận đổ vào Mỗi đài nhỏ có thể nhận một, haihay nhiều nhú thận nhất là ở các cực thận Các đài nhỏ thường xếp thành haihàng dọc theo mặt trước và sau thận Các đài nhỏ hàng trước làm thành mộtgóc 200 và đài nhỏ hàng sau làm thành một góc 700 – 750 với mặt phẳngđứng ngang qua thận Một số đài nhỏ có thể nằm trên mặt phẳng này Sốlượng đài nhỏ ở mỗi thận không hằng định, có thể thay đổi từ 6 - 14 đài Cácđài nhỏ nhận nước tiểu từ nhú thận, đổ vào đài lớn hay đổ trực tiếp vào bểthận, nhất là các đài nhỏ nhóm giữa

Đài lớn nhận nước tiểu từ đài nhỏ, đổ vào bể thận Mỗi thận có từ 2 - 3đài lớn Đài lớn nằm cùng bình diện với bể thận.

Mặt trước bể thận thường được che phủ bởi các nhánh động mạch gâykhó khăn cho việc phẫu tích vào bể thận

Cấu tạo thành bể thận gồm 4 lớp: Lớp niêm mạc không chế tiết, lớp dướiniêm mạc, lớp cơ và ngoài cùng là thanh mạc.Theo vị trí bể thận so với xoangthận, phân 3 loại bể thận chính

- Bể thận trong xoang: bể thận coi là nằm trong xoang hoàn toàn khi bểthận nằm hẳn bên trong rốn thận, bể thận nằm trong xoang khi 2/3 đường kínhngang của bể nằm trong rốn thận (B1)

- Bể thận trung gian: khi 1/2 bể thận nằm trong xoang (B2)

- Bể thận ngoài xoang: bể thận coi là nằm ngoài xoang hoàn toàn khi bểthận nằm hẳn bên ngoài xoang thận, bể thận nằm ngoài xoang khi 2/3 đườngkính ngang của bể nằm ngoài xoang thận (B3)

1.1.4 Sự phân chia hệ thống đài bể thận

Hệ thống đài bể thận là một ống cơ rỗng phân nhiều nhánh có nhiệm vụdẫn nước tiểu từ các nhú thận tới niệu quản Để nghiên cứu sự phân chia hệthống đài bể thận có thể dùng các phương pháp: làm tiêu bản ăn mòn(Tompsett.D.H, 1970), phẫu tích đại thể kinh điển hoặc chụp niệu đồ tĩnhmạch (UIV) Trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch, đáy các đài thận có hình nón

quay ra phía ngoài, bao bọc các nhú thận, ở tư thế nghiêng có hình trăngkhuyết với gai nhọn ở phía tận cùng gọi là túi cùng đài thận (Fornix) Ở tư thếthẳng bờ các đài thận có hình đậm hơn là đáy đài thận, ở tư thế chếch có hìnhgiống như một cốc rượu có chân Phần dưới đài thận được bảo vệ bởi bao xơ,phần này nhìn rất rõ (cổ đài) phần trên giáp với các nhú thận Các đài nhỏ có

cổ đài hẹp và có thể đổ thẳng vào bể thận hoặc tập trung lại thành các đài lớntrước khi đổ vào bể thận

Hình 1.3 Sơ đồ phân chia hệ thống ĐBT

Dựa vào sự phân chia của bể thận so với xoang thận, đường kính nangcủa bể thận, hình dạng và kích thước của đài lớn, hệ thống đài bể thận có 3kiểu phân nhóm chính:

- Kiểu cành cây: các đài lớn hợp thành bể thận, có hình phễu thuôn dầnnối với niệu quản

- Kiểu bể thận hình bóng: các đài nhỏ có cổ đài ngắn, đổ trực tiếp vào bểthận, không có các đài lớn

- Kiểu chuyển tiếp: một số đài nhỏ đổ thẳng vào bể thận, một số kháctạo thành đài lớn trước khi đổ vào bể thận

Kh Kh Tapfer (1969) nhận thấy bể thận do đài lớn trên và dưới hộinhập lại tạo nên và hệ thống này được chia thành 5 dạng tuỳ thuộc vào vị trínhóm đài giữa đổ vào các đài lớn kể trên hoặc đổ trực tiếp vào bể thận Cụ thể,nhóm đài nhỏ giữa đổ vào giữa bể thận (36%); đài lớn dưới (32%); đài lớn trên(6%); vào cả 2 đài lớn trên và dưới (14%) hoặc tất cả các đài nhỏ đều đổ vào bểthận mà không có đài lớn (12%) (Trích theo Trịnh Xuân Đàn, 1999).

1.1.5 Giải phẫu niệu quản

1.1.5.1 Hình thể và liên quan giải phẫu của niệu quản

Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằmsau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau,niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồibắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vàobàng quang Niệu quản ở người lớn dài khoảng từ 25 - 28 cm, bên phải ngắnhơn bên trái khoảng 01 cm, đường kính ngoài khoảng 04 – 05 mm, đườngkính trong khoảng 03-04 mm

Hình 1.4: hình ảnh mô tả hình dạng và kích thước của niệu quản [42]

Niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới [30]

* Đoạn bụng: dài từ 09- 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, các

dây thần kinh đám rối thắt lưng ( thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngangcủa đốt sống thắt lưng cuối cùng (L2-L5), phía trong bên phải liên quan vớitĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quảnxuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục

* Đoạn chậu: dài 03-04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo

trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái niệu quản bắtchéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quản bắtchéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quảnđều cách đường giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch Tại đây niệu quảnvắt qua động mạch thường gây hẹp, là điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏiniệu quản

* Đoạn chậu hông: dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương

chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạychếch ra ngoài và ra sau theo đuờng cong của thành bên xương chậu Tớinền chậu hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàngquang, liên quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong,

bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, phía trước liên quan khácnhau giữa nam và nữ

+ Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằngrộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang Khiqua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung

+ Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang

và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau, ngoài ra còn có hệ thống mạch máutiểu khung rất phong phú

* Đoạn bàng quang: dài từ 01-1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang

theo hướng chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước, niệu quản trướckhi đổ vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thànhmột van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệuquản Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khibàng quang đầy

* Niệu quản: có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di

chuyển từ thận xuống bàng quang tạo thành sỏi niệu quản: chỗ nối bể thậnniệu quản 2 mm, chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu 4mm, chỗ tiếp niệuquản bàng quang, lỗ niệu quản 3- 4 mm

Trên thực tế lâm sàng, dựa trên phim chụp XQ, các nhà ngoại khoa chianiệu quản ra thành 3 đoạn

- Niệu quản đoạn trên (upper ureter): chạy từ khúc nối bể thận- niệuquản đến bờ trên của xương cùng

- Niệu quản đoạn giữa ( middle ureter ): từ bờ trên xương cùng chạyxuống bờ dưới xương cùng

- Niệu quản đoạn dưới ( lower ureter ) : đoạn niệu quản chạy bờ dướixương cùng xuống bàng quang

1.1.5.2 Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản

Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nhánh động mạch Đoạnniệu quản trên do các nhánh tách ra từ động mạch thận, xuống dưới niệu quảnnhận các nhánh tách ra từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, độngmạch chậu, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch thừng tinh hay buồngtrứng, động mạch bàng quang… Các nhánh động mạch nối tiếp với nhau dọcniệu quản tạo thành một mạng lưới phong phú cung cấp máu cho niệu quản

- Các tĩnh mạch nhận máu từ niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnhmạch chậu dưới, tĩnh mạch thận ở trên

- Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo độngmạch Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị,gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giácmang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản.

1.1.5.3 Cấu trúc mô học niệu quản

Thành niệu quản dày 01 mm có cấu trúc gồm 3 lớp:

Hình 1.5 Giải phẫu vi thể niệu quản [42]

- Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và bàngquang ở dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổ chứcsợi sơ có khả năng co giãn Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép niệu quản căng vàxẹp trong khi nhu động Lớp niêm mạc có độ dày khác nhau, từ sáu lớp tế bàođoạn niệu quản trong thành bàng quang, và hai lớp tế bào đoạn niệu quản chỗnối với bể thận

- Lớp cơ: Gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng, lớpngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn

- Lớp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ, liên tiếp với lớp vỏ xơ trên thận và ởdưới với bàng quang Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh

và một số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản

1.2 BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN

DO SỎI [30], [41], [42]

Nước tiểu có thể chảy được từ trên thận xuống niệu quản nhờ ba yêu tố:(1) áp lực thuỷ tĩnh của cột nước tiểu, (2) nhu động của bể thận, niệu quản,(3) tốc dộ của dòng nước tiểu

Sự biến đổi của niệu quản khi có bế tắc được chia thành hai giai đoạn:

- Giai đoạn còn bù: thành niệu quản dày lên, niệu quản tăng nhu động

để tống nước tiểu qua chỗ bế tắc, nếu tắc nghẽn lâu ngày niệu quản sẽ dài rathêm, bị xoắn vặn và các dải mô xơ phát triển trong thành niệu quản, chínhcác dải mô xơ này sẽ gây tình trạng tắc nghẽn thứ phát ở niệu quản ở thờiđiểm này nếu giải thoát được chỗ bế tắc thì thận cũng không hết ứ nước được

- Giai đoạn mất bù: niệu quản giãn rất to và hoàn toàn không còn khảnăng co bóp tạo nhu động nữa

Sự biến đổi của thận khi có bế tắc:

- Khi áp lực trong đài bể thận tăng lên do tắc nghẽn hoặc trào ngược, đài

bể thận sẽ giãn nở, mức độ ứ nước của thận tuỳ thuộc thời gian bế tắc, mức độ

và vị trí bế tắc, nếu bế tắc càng cao thì càng ảnh hưởng nhiều đến thận

- Hiện tượng ứ nước xảy ra đầu tiên ở các đài thận, mô ở giữa các đàithận sẽ teo đi do: các đài thận ứ nước chèn ép và tình trạng thiếu máu hậu quảcủa những rối loạn huyết động khi hệ thống động mạch cung cấp cũng bị chèn

ép giữa vỏ bao thận và đài bể thận

- Thận ứ nước kéo dài sẽ đưa đến hiện tượng teo nhỏ thận, nhu mô bịphá huỷ hoàn toàn, thận chỉ còn là một túi chứa nước tiểu hoặc mủ

- Khi áp lực đài bể thận tăng gần đến áp lực lọc của cầu thận (6 –12mm Hg) thì khả năng bài tiết nước tiểu của thận rất thấp, áp lực lọc cầuthận và lưu lượng máu đến thận giảm đi Tuy nhiên thận có một cơ chế để bùtrừ là các ống góp của thận sẽ vỡ ra những điểm yếu nhất ( tại fornix) gây

thoát nước tiểu vào mô kẽ thận Lượng nước tiểu này sẽ được hấp thu qua hệthống bạch mạch của thận, nhờ vậy áp lực trong đài thận được giảm xuống

Thận tắc nghẽn rất dễ bị nhiễm khuẩn kèm theo, và được chia làm 4giai đoạn

- Giai đoạn 1: chủ yếu phù nề và viêm nhẹ ở vùng khe (viêm nóng)

- Giai đoạn 2: viêm nhiễm ở vùng khe tăng lên, các ống thận có thể bịtổn thương, lòng chứa đầy trụ niệu và bạch cầu, mô xơ và những ổ áp xe rấtnhỏ quanh ống thận

- Giai đoạn 3: những ổ áp xe rõ

- Giai đoạn 4: thận ứ mủ và bị phá huỷ hoàn toàn

Từ giai đoạn 2 trở đi đều để lại di chứng như viêm thận mãn, xơ teothận, đẩy nhu mô ra phía vỏ, nhu mô dẹt mỏng dần, tháp thận bị tổn thương,

có nhiều mô xơ xen lẫn mô lành, cuối cùng thận bị giảm và mất chức năng

1.3 CƠ CHẾ HÌNH THÀNH SỎI TIẾT NIỆU

1.3.1 Thành phần hoá học của sỏi [18],[36], [68]

Ở Việt Nam hầu như tất cả các mẫu sỏi phân tích đều có từ hai thànhphần trở lên, Nguyễn Phương Hồng (1994) phân tích 60 mẫu sỏi tiết niệu, kếtluận đa số sỏi là sỏi Canxi (91,65 %) trong đó thành phần hay gặp nhất làOxalate canxi (tỷ lệ chiếm 71,76%), sau đó mới đến phosphat canxi, struvit,amoni urat, cystin, thành phần hoá học khác nhau giữa các lớp trong một viênsỏi, giữa các viên sỏi trong cùng một cơ thể và sỏi giữa các cá thể lại càngkhác nhau, vì vậy gọi tên một cách chính xác cho thành phần hoá học của mộtviên sỏi tiết niệu trên một bệnh nhân là một điều rất khó, Trong sỏi gồm có90% trọng lượng là tinh thể vô cơ, còn lại 5% là nước, 3% là protein, ngoài ra

là các yếu tố vi lượng khác như citrat, kim loại kiềm, fluo

Các phương pháp phân tích thành phần hoá học của sỏi như: phươngpháp hồng ngoại, phân tích nhiệt, phương pháp laser màu xung (pulsed dye laser),

Thành phần tinh thể tạo sỏi gồm có 5 loại: [18], [68]

+ Calcium oxalate: Đây là loại sỏi hay gặp nhất, chiếm 60-90% các loạisỏi, dưới dạng có 2 phần tử nước và một phần tử nước, màu vàng hoặc đen,sỏi cản quang, bề mặt xù xì và nhiều gai, sỏi rất rắn

+ Calcium phosphate: Dưới dạng brushite hay apatite, màu trắng, cónhiều lớp cản quang, kích thước lớn, dễ vỡ khi tán

+ Struvite: Magnesium ammonium phosphate: Chiếm khoảng 5 – 15%các loại sỏi, phát triển nhanh thành sỏi to, sỏi san hô, màu trắng ngà Sỏi donhiễm khuẩn gây nên, do các vi khuẩn gram âm sản xuất men ureasa phânhuỷ ure Chất ureasa chuyển ure trong nước tiểu thành kiềm gây kết tủa sỏiamoni magie phospate, nhu mô thận bị phá huỷ nhanh chóng và việc điều trịgặp nhiều khó khăn

+ Acid uric: Gồm Amoni urat và Natri monohydrat, loại này gặp 1 –20%, màu nâu, không cản quang, hay gặp ở nam giới, hay kết hợp với sỏicalcium oxalate, rất cứng

+ Cystine: Chiếm 1- 2 %, màu trắng ngà, thành phần hầu như chỉ cócystine, đôi khi nó kết hợp với sỏi calcium phosphate, thường gặp ở người trẻ,sỏi cứng, ít gặp ở Việt nam

Trên thực tế, các thành phần này thường phối hợp với nhau để cấu tạothành sỏi hỗn hợp Dựa vào mức độ cản quang sỏi trên phim, màu sắc sỏi cóthể tiên lượng được mức độ rắn hay mềm của sỏi

1.3.2 Thuyết hình thành sỏi tiết niệu [27],[36], [40], [43], [71]

Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu nói còn là vấn đề phức tạp, chưa đượcxác định rõ ràng, tuy vậy nhiều tác giả đã xây dựng một số thuyết để mô tả cơchế hình thành sỏi tiết niệu như sau

+ Thuyết “keo-tinh thể’’ hay còn gọi là thuyết keo che chở của Butt

(1952).[43]

Theo giả thuyết này, tất cả các loại dịch trong cơ thể như dịch mật, dịchtuỵ, nước bọt và nước tiểu đều bao gồm hai thành phần chính đó là: các tinhthể và chất keo ( hay còn gọi là chất keo che chở)

- Các tinh thể bao gồm Acid Uric, Acid oxalic, Canxi, Cystin, xanthin các tinh thể này luôn có xu hướng lắng đọng và kết tụ với nhau tạo sỏi Bìnhthường các tinh thể này không lắng đọng tạo sỏi được do lưu tốc dòng nướctiểu, các chất keo che chở luôn chuyển động va chạm và làm cho các tinh thểcũng chuyển động theo

- Các chất keo che chở do niêm mạc đường niệu tiết ra, bản chất là cácchất cao phân tử như Mucin, Mucoprotein, acid hyalurolic, Acid Nucleic các chất keo che chở này luôn có xu hướng chuyển động theo nguyên lýBraun, va chạm lẫn nhau và va chạm với các tinh thể, không cho các tinh thểlắng đọng tích tụ và liên kết tạo sỏi

Nếu vì một lý do nào đó, các chất keo che chở giảm đi về số lượng haychất lượng (trọng lượng phân tử giảm đi, chuyển động giảm), thì các tinh thểkhông bị va chạm có điều kiện lắng đọng tạo sỏi

* Số lượng chất keo che chở giảm về số lượng khi:

Tình trạng nhiễm trùng niệu

cơ thể có rối loạn toàn thân như: hội chứng Cushing, cơ thể trong trạngthái stress dẫn đến nồng độ Adrenalin tăng cao

* Chất lượng chất keo che chở giảm khi:

Có dị vật trong đường niệu, các dị vật này là nhân thu hút các tinh thể đểkết tụ thành sỏi

Niêm mạc đường niệu bị viêm nhiễm

Nước tiểu kiềm hoá

Có hiện tượng ứ đọng nước tiểu như khi có dị tật bẩm sinh đường niệu,

u phì đại lành tính tuyến tiền liệt

+ Thuyết “hạt nhân”: Mỗi viên sỏi tiết niệu đều được hình thành từ một

“hạt nhân” ban đầu Đó là các dị vật xuất hiện trong hệ tiết niệu (những đoạnchỉ không tiêu, mảnh cao su ) đôi khi người ta còn xác định được hạt nhâncủa sỏi là những tế bào thoái hoá, tế bào mủ, xác vi khuẩn, tổ chức hoại tử những “hạt nhân” này là những cốt để các muối canxi, phot pho, magie bámvào, bồi đầy dần dần để tạo thành những viên sỏi

- Những tổn thương vi thể tại thận cũng được phát hiện và tìm thấy cómối liên quan tới sự hình thành sỏi Klintrarev(1966) cho rằng hệ thống ốngtiểu quản thận là nguyên nhân tạo sỏi Một số tác giả còn cho rằng sự sừnghoá quá mức lớp biểu mô vùng nhú thận là nguyên nhân tạo sỏi Epstein(1967) nêu lý thuyết về sự rối loạn tuần hoàn thận dẫn đến những tổn thương

tế bào nội mạc ống sinh niệu, gây giảm các chất keo tạo ra nhiều “hạt nhân”

để tích tụ các tinh thể hình thành sỏi

- Giả thuyết của Randall (1973): đã đưa ra lý thuyết về những mảng vôi

ở biểu mô xoang thận (mảng Tubulin), và sự lắng đọng muối vôi vào nhữngvết chợt loét ở những biểu mô đó Theo Randall nếu tháp thận bình thườngnhẵn nhụi thì sỏi khó kết hợp và ngược lại nếu tháp thận thay đổi, các đài thận

bị mất tính trơn nhẵn thì các tinh thể bám dính tạo sỏi

- Khi sỏi bong ra khỏi gai thận, nhờ những tác động của nhu động đẩynước tiểu từ thận xuống bàng quang, sỏi di chuyển xuống niệu quản, trênđường di chuyển sỏi rễ bị mắc kẹt lại nững chỗ hẹp của niệu quản

- Sỏi bị kẹt tại chỗ, tích tụ thêm canxi phát triển to dần lên, chít hẹp dầnlòng niệu quản, gây nên ứ tắc nước tiểu làm cho bệnh ngày càng trầm trọng

+Thuyết tác dụng của Mucoprotein hay thuyết “khuôn đúc”: Theo

Boyce, Baker, Simon thì sỏi tiết niệu loại canxi, Uric đều do một nhân khởi

điểm hữu cơ mà cấu trúc của nhân này là Mucoprotein hay còn gọi làMucoplysaccharid, Mucoprotein là loại protein đặc hiệu rất giàu Glucid chúng rất

rễ kết hợp với canxi để tạo thành một phức hợp không tan, khởi điểm cho sỏi tiếtniệu Bình thường Mucoprotein có nhiều ở màng đáy ống thận

+ Thuyết nhiễm khuẩn: Người ta đã xác định được tương quan nhân quảgiữa nhiễm khuẩn niệu và sỏi tiết niệu Nhiễm khuẩn tạo ra nhiều tiểu thể đểtrở thành nhân hình thành sỏi đó là xác vi khuẩn, xác bạch cầu , mặt khácmột số chủng vi khuẩn như Proteus, E.coli có men phân huỷ urease gây kiềmhoá nước tiểu, tạo ra các gốc Amoni, Magie dẫn đến tăng khả năng lắng đọngAmoniphosphat và tạo nên sỏi mà chủ yếu là sỏi Struvit

+ Thuyết bão hoà quá mức: Theo Lonsdale K (1968) [71], Elliot (1973)[50] , Thông thường có sự thăng bằng giữa tốc độ hoà tan và tăng trưởng củacác tinh thể trong dung môi ở giai đoạn này chưa có sự kết tinh của tinh thể,nếu nồng độ các ion tăng đến mức báo hoà, đạt đến điểm gọi là “sản phẩmhoà tan” (solubility product), thì sẽ hình thành giai đoạn chưa ổn định(metastable) và sỏi có thể kết tinh trên một nhân dị chất Nếu nồng độ các iontiếp tục tăng lên mức quá bão hoà, đạt đến điểm gọi là “sản phẩm tạo thành”(formation product), sỏi sẽ kết tinh một cách tự nhiên trên một nhân đồng chất

ở giai đoạn không ổn định (unstable) Nhiệt độ và pH của môi trường tácđộng lên các giai đoạn trên đây Các nhân sỏi được hình thành sẽ trôi theodòng nước tiểu ra ngoài cơ thể hoặc kết tụ lại với nhau, đặc biệt trong môi trườngquá bão hoà Trong các nhân dị chất, phải kể đến hiện tượng “chồng xếp”(epitaxy) giữa 2 cấu trúc tinh thể gần giống nhau Khi phân tích thành phần sỏi, cóthể phát hiện một số thành phần hữu cơ thường có trong nước tiểu bình thườnghay bị nhiễm khuẩn, một số tác giả gọi đó là khuôn đúc (matrix)

Như vậy có thể nói mỗi thuyết chỉ giải thích được một khía cạnh, mộtgiai đoạn của quá trình rất phức tạp, tinh vi của cơ chế hình thành sỏi tiết niệu

1.3.3 Các yếu tố nguy cơ sỏi tiết niệu

* Yếu tố nội sinh: [27], [53]

+ Tuổi và giới: tỷ lệ mắc sỏi cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 20 – 50 tuổi, tuynhiên, ở hầu hết các bệnh nhân bằng chứng khởi phát từ tuổi thanh thiếu niên(từ13-19), tỷ lệ Nam/Nữ là 3/1, Finlayson (1974) cho rằng nồng độTestosteron trong huyết thanh thấp góp phần ngăn ngừa sỏi Oxalate hìnhthành ở phụ nữ và trẻ em, nghiên cứu của Fian (1999) cho thấy Adrogen cótác dụng làm tăng bài tiết Oxalate niệu, Oxalate huyết thanh, sự tích tụ tinhthể oxalate ở thận, trong khi đó Oestogen có tác dụng ngược lại

+ Chủng tộc: có rất nhiều tài liệu cho thấy, sỏi tiết niệu không phổ biến ởthổ dân châu Mỹ, người da đen, trong khi bệnh khá phổ biến ở người Capsca,người châu á

+ Di truyền: 25% bệnh nhân sỏi tiết niệu có tiền sử sỏi tiết niệu trong giađình Resnick và Mc Geown cho rằng sỏi tiết niệu liên quan đến việc thiếuhụt gen Curhn và cộng sự (1977) thấy rằng ở nam giới, sỏi thận ở nhóm cótiền sử gia đình gặp nhiều hơn ở nhóm không có tiền sử gia đình, bệnh nhiễmacid ống thận (Renal tubular acidosis, RTA) là một bệnh di truyền, mà bệnhnày có tỷ lệ mắc sỏi thận khoản 73% (Dretler và cộng sự, 1969; Marquardt,1973; Giugliani và cộng sự, 1985) Bệnh nhiễm acid ống thận (làm tăng nguy

cơ tạo sỏi canxiphosphate) có liên quan đến 70% bệnh nhân sỏi thận Bệnhsỏi cystine có tính di truyền, xuất hiện trên bệnh nhân có kiểu gien lặn đồnghợp tử (Crawhall và Watts, 1968) Bệnh gây nên bài tiết ra nước tiểu quá mứccác acidamim: cystine, ornithine, lysine, và arginine, nhưng chỉ có cystine làkhông hoà tan trong nước tiểu tạo sỏi

+ Các dị dạng bẩm sinh: Các dị dạng thường gặp như: hẹp chỗ nối niệuquản bể thận, phình to niệu quản, niệu quản đôi…là nguyên nhân thuận lợitạo sỏi, do ứ đọng nước tiểu và nhiếm khuẩn

+ Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ nội sinh khác nhau tạo điềukiện hình thành sỏi niệu như: béo phì, cao huyết áp, Cường tuyến cận giáp

* Yếu tố ngoại sinh:

+ Địa lý, khí hậu: Mối liên quan giữa những yếu tố địa dư lý, khí hậuvới nguy cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu rất phức tạp, trong khi sỏi thận phổ biến ởnhững vùng có khí hậu nóng thì một số nhóm cư dân bản địa lại có tỷ lệ mắcthấp ( ngưòi da đen, thổ dân châu phi), cũng như cư dân ở nhiều vùng ôn đớilại có tỷ lệ mắc cao, điều đó có liên quan đến chế độ ăn quá dư thừa mà khôngcân đối, ít vận động, uống ít nước của người phương tây Những vùng địa lýmắc tỷ lệ bệnh sỏi cao như: ở Mỹ là vùng tây bắc, đông nam và vùng đất khôcằn tây nam, và các vùng Scandinavi, các nước thuộc địa trung hải, phía bắc

ấn độ và Pakisstan, bắc Australia, trung tâm châu, một số vùng Trung quốc,bán đảo Malayan Một số vùng địa lý có tỷ lệ mắc bệnh thấp là: Nam Mỹ, hầuhết các nước châu Phi, những thổ dân Australia…

Khí hậu nóng ẩm theo mùa làm tăng tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu do hiệntượng mất nước nhiều, Prine và cộng sự nghiên cứu vùng đông nam nước Mỹ(1956) cho thấy tỷ bệnh cao nhất ở các tháng 7, 8, 9, do nhiệt độ lên cao.+ Chế độ ăn, uống: (< 1200ml/ ngày) là tăng nguy cơ hình thành sỏi,uống nhiều nước làm loãng nước tiểu có thể làm thay đổi hoạt động ion giúpcho ngăn cản sự hình thành sỏi, ăn một số thức ăn mà nước tiểu bài tiết ranhiều các chất tạo sỏi như: Purine (acid uric), oxalate, hoặc calcium,phosphate…

+ Nghề nghiệp: Sỏi niệu thường gặp ở những nghề nghiệp thường phảingồi nhiều, nghề hành chính Những người làm việc trong môi trường nhiệt

độ cao cũng nguy cơ sỏi niệu

1.4 CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG TIẾT NIỆU [2], [3], [4], [25], [36]

1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng

+ Triệu chứng cơ năng:

- Biểu hiện lâm sàng của sỏi đường tiết niệu đa dạng, tuỳ theo vào vị trícủa sỏi các biến chứng do sỏi gây ra, sỏi nằm trên thận có thể chỉ gây đaumỏi, tức vùng hố thắt lưng, khi sỏi di chuyển xuống gây co thắt niệu quản,viêm phù nề niệu quản triệu chứng cơ năng điển hình là cơn đau quặn thận,bệnh nhân đau thành từng cơn dữ dội vùng thắt lưng trong vài phút, có khihàng giờ, nếu không được điều trị giảm đau khó cắt được cơn đau Thườngđau lan rõ rệt, sỏi 1/3 trên niệu quản sẽ đau lan dọc xuống tinh hoàn cùng bên,sỏi 1/3 giữa thường đau lan dọc xuống hố chậu, sỏi 1/3 dưới thường đau lanxuống bìu

- Khi có hiện tượng ứ đọng ở niệu quản, bể thận thì bệnh nhân đau âm ỉ,căng tức ở vùng thắt lưng

- Khi đau bệnh nhân có thê nôn, bụng chướng

- Đái máu toàn bãi ít, thoáng qua

- Đái rắt, đái buốt khi sỏi niệu quản nằm sát thành bàng quang

- Ít thay đổi khi có sỏi thận hoặc sỏi niệu quản một bên

- Sốt khi có sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễm khuẩn đường niệu

- Sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi thận một bên và sỏi niệu quản một bên thìgây ảnh hưởng toàn thân nhanh chóng và gây ure máu cao, thiểu niệu, vô niệu.

1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh [2], [14],[19]

* Chụp phim hệ tiết không chuẩn bị: Chụp phim hệ tiết niệu khôngchuẩn bị ( KUB) là phương tiện chẩn đoán hình ảnh kinh điển trong tiết niệuhọc để phát hiện sỏi cản quang hệ tiết niệu, liều phóng xạ của một phim chụp(KUB) khoảng 1 mSv (nhiều gấp 50 lần so với một phim Xquang ngựcthẳng) Tuy nhiên, phương pháp này không sử dụng được cho người có thai.Khoảng 90% sỏi cản quang trên phim, vì sỏi có chứa calcium mật độ cảnquang nhiều, chỉ với kích thước 1-2 mm trên phim cũng có thể nhìn thấytrong khi đó đa phần sỏi là chứa calcium Sỏi calcium phosphate (apatite) cảnquang nhất và có mật độ tia như mức độ cản quang tương tự xương Sỏicalcium oxalate cũng cản quang mạnh Sỏi Magnesium ammonium phosphate(struvite) ít cản quang hơn và có từng lớp lởm chởm không đồng đều Sỏi cystinemật độ cản quang ít vì có chứa sulfur, độ dày khoảng 3- 4 mm thì mới nhìn thấyđược trên phim Sỏi không cản quang, sỏi acit uric chiếm khoảng 10%

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Chụp niệu đồ tĩnh mạch còn có tênchụp thận thuốc, là phương pháp thăm dò rất thông dụng và quan trọng trongcác xét nghiệm điện quang hệ tiết niệu, phương pháp này được Swick thựchiện đầu tiên từ năm 1927, cho đến nay vẫn là một phương pháp đơn giản và

cơ bản Nguyên lý UIV dựa vào tính chất thải trừ của thuốc cản quang quađường tiểu, nó có giá trị đánh chức năng bài tiết và bài xuất của hệ tiết niệu,thông qua sự hiện hình của thuốc cản quang ở từng bộ phận Thuốc cản quangđược sử dụng là loại có chứa 3 nguyên tử Iod tan trong nước (VD: 60 ml dungdịch tương đương 18 g Iod) hoặc dưới dạng truyền dung dịch 250 ml 36 %tương đương 42 g Iod

* Chụp niệu quản bể thận ngược dòng (UPR): dễ dàng phát hiện sỏi niệuquản không cản quang, phát hiện niệu quản bị gấp khúc, tắc niệu quản do hẹp…

* Siêu âm hệ tiết niệu: xác định kích thước sỏi và mức độ ứ nước củathận và niệu quản

Trong những trường hợp khó có thể phải kết hợp các phương pháp chẩnđoán khác như: nội soi niệu quản chẩn đoán, chụp CT scanner, chụp cộnghưởng từ, chụp đồng vị phóng xạ…

Nói chung chẩn đoán sỏi đường tiết niệu trên chủ yếu dựa vào siêu âm

và chụp x quang hệ tiết niệu

1.4.3 Các biến chứng sỏi đường tiết niệu

1.4.3.1 Viêm đài bể thận, viêm thận kẽ

Sỏi đường tiết niệu nằm lâu ứ tắc nước tiểu bên trên sỏi, gây viêm thận bểthận.Theo Nguyễn Kỳ và cộng sự (1994) [21] , tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu do sỏitrước mổ chiếm 63,34% Vi khuẩn thường gặp là E Coli (Nguyễn Văn Xang,1998)[35],[40]

Viêm đài bể thận cấp với các triệu chứng đau, sốt rầm rộ, toàn thân mệt mỏi,đôi khi lượng nước tiểu trong ngày giảm đáng kể Viêm đài bể thận mãn, thể trạngchung là suy sụp, đau âm ỉ vùng thắt lưng, tỷ trọng nước tiểu giảm nhiều

1.4.3.2 Ứ nước, ứ mủ thận

Sỏi đường tiết niệu để lâu gây ứ đọng nước tiểu bên trên sỏi, thận giãn

to, chít hẹp niệu quản, đây là một quá trình viêm – xơ niêm mạc, dưới niêmmạc và cơ thành niệu quản Dương Văn Trung (2004) [37] nghiên cứu 1519bệnh nhân có 44,70% thận ứ nước độ 3 do sỏi niệu quản Nguyễn Phúc CẩmHoàng (2006) [17] có 30,9% thận ứ nước nặng trong 110 bệnh nhân sỏi niệuquản Thận ứ nước hoặc ứ mủ 87% (Vũ Quỳnh Giao, 1997) [13]

Sỏi đường tiết niệu thường gây nên thận ứ nước viêm nhiễm, ứ mủ thận,phá huỷ nhu mô thận làm mất chức năng thận nhanh chóng (Lê Ngọc Từ, 2002)

1.4.3.3 Vô niệu và thiểu niệu

Chức năng thận bị ảnh hưởng do sỏi gây tắc niệu quản kết hợp viêmnhiễm Thường gặp sỏi niệu quản trên bệnh nhân thận đơn độc, sỏi niệu quản

2 bên, hoặc sỏi niệu quản khi thận bên kia bệnh lý đây là biến chứng nặng,khi nước tiểu < 400ml/24 giờ (thiểu niệu), hoặc < 100ml /24 giờ (vô niệu) VũQuỳnh Giao (1997) vô niệu thiểu niệu do sỏi niệu quản 2 bên 41,66%

1.4.3.4 Suy thận cấp và mãn

Đây là biến chứng nặng của sỏi niệu quản mà không được giải phóngniệu quản kịp thời Tắc niệu quản hoàn toàn cấp tính, ứ đọng quá mức ở thận,sỏi niệu quản là nguyên nhân gây phản xạ ngừng bài tiết của thận Nhiễmkhuẩn tác động đến tính chất bệnh lý của sỏi niệu quản làm tăng nguy cơ suythận cấp và mãn Tuỳ theo mức độ nặng nhẹ mà mức độ hồi phục của thậnkhác nhau

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

1.5.1 Điều trị nội khoa [20], [22], [23], [27]

Điều trị nội khoa thường được chỉ định khi sỏi có kích thước nhỏ < 05

-07 mm, thận không bị ứ nước, hoặc ứ nước nhẹ, cơn đau quặn thận đáp ứngvới thuốc giảm đau

Nguyên tắc chung là uống nhiều nước, lợi tiểu nhẹ (không được dùngLasix vì có thể gây vỡ thận), đảm bảo lượng nước tiểu > 1,5 lit/ ngày, chốngnhiễm khuẩn đường tiết niệu, dùng các thuốc giãn cơ và giảm đau Tuy nhiêncần theo dõi sát không nên điều trị kéo dài

Thuốc bào mòn sỏi và làm tan sỏi trên thực tế ít có khả năng điều trị, cácthuốc trong loại này làm giảm khả năng kết dính các tinh thể và có tác dụng ởnhững trường hợp sỏi nhỏ, bề mặt nhẵn, ở vị trí thấp và thành phần của sỏithích hợp như Ammoium chlorid trong sỏi phosphat, Allopurinol trong sỏi

urat, Penicillamin B trong sỏi Cystine, Rowatinex có thành phần: pinene,cineol, fenchone, bomeol, anethol, olive oil

Kim tiền thảo, rễ cỏ tranh, bông mã đề, cũng là một bài thuốc y học cổtruyền chữa sỏi tiết niệu rất thông dụng

1.5.2 Điều trị can thiệp phẫu thuật

1.5.2.1 Phẫu thuật mở lấy sỏi [3], [21],[22], [25], [35]

Từ năm 1882 Bardenheuer đã báo cáo mổ mở lấy sỏi niệu quản đoạntrên đầu tiên Một thời gian khá dài mổ mổ vẫn là phương pháp duy nhất điềutrị can thiệp sỏi tiết niệu khi điều trị nội khoa thất bại

Nhưng khoảng 20 năm trở lại đây vị thế của mổ mở lấy sỏi ngày càng bịthu hẹp nhờ sự phát triển vượt bậc của các kỹ thuật can thiệp ít xâm lấn nhưtán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi ngược dòng, mổ nội soi lấy sỏi tuy nhiêncho đến nay mổ mở vẫn đóng một vai trò hết sức to lớn khi mà các phươngpháp khác thất bại hoặc có tai biến, biến chứng

Chỉ định: Mổ mở lấy sỏi đường tiết niệu là giải pháp tình thế khi cácphương pháp can thiệp ít xâm lấn khác thất bại, hoặc tai biến, biến chứngTrước khi lên bàn mổ phải chụp kiểm tra lại phim hệ tiết niệu khôngchuẩn bị để đánh giá và so sánh với phim lúc trước

Nguyên tắc mổ là lấy hết sỏi, đảm bảo lưu thông đường niệu

1.5.2.2 Mổ nội soi lấy sỏi [5], [16], [21], [22]

Mổ nội soi thường áp dụng cho lấy sỏi niệu quản đoạn trên có 2 đườngvào: Qua phúc mạc và sau phúc mạc Tuy nhiên qua đường sau phúc mạcngày càng được lựa chọn hơn

Wickham (1979) là người đầu tiên giới thiệu mổ nội soi lấy sỏi niệuquản qua đường sau phúc mạc, sau đó Clayman , đặc biệt là Gaur (1992) mô

tả một dụng cụ đơn giản là một ống thông nối một đầu với ngón tay găng bơmcăng thành bóng để tạo một khoang thao tác trong nội soi sau phúc mạc, Gaur

sử dụng phương pháp này để thực hiện 11 trường hợp phẫu thuật nội soi sauphúc mạc thành công một trường hợp bị thủng phúc mạc phải chuyển mổ mở.

Ưu điểm của phương pháp của Gaur là dễ làm cấu trúc giải phẫu vùng lưngrất quen với các phẫu thuật viên tiết niệu Dùng ngón tay có thể dễ dàng xácđịnh được cực dưới thận và niệu quản, cho phép đặt được bóng ở nơi cần đặt,

có thể mở rộng đường rạch da dưới sườn thành đường mổ kinh điển nếu phảichuyển mổ mở

Về vị trí chỉ định mổ nội soi lấy sỏi niệu quản thường là ở đoạn 1/3 trên,tuỳ theo kinh nghiệm, ngày nay nhiều tác giả đã thực hiện đối với sỏi ở vị tríthấp hơn, áp dụng đối với các trường hợp tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi nộisoi ngược dòng thất bại

Tỷ lệ thành công tuỳ theo các tác giả từ 85 – 98%, tuy nhiên chỉ thựchiện khi các phương pháp ít xâm lấn khác không thực hiện được

Tỷ lệ biến chứng chung từ của nhiều tác giả từ 9% - 12,9% bao gồmchảy máu, tràn khí dưới da, nhiễm khuẩn, rò nước tiểu, hẹp niệu quản

1.5.3 Điều trị can thiệp không phẫu thuật

1.5.3.1 Tán sỏi ngoài cơ thể [15 ], [21] [44], [46]

Sự ra đời của tán sỏi ngoài cơ thể ( ESWL) vào những năm 1980 của thế

kỷ 20 thực sự là cuộc cách mạng trong điều trị sỏi tiết niệu, từ phẫu thuậtchuyển sang điều trị bằng các phương pháp ít sang chấn mang lại nhiều lợiích cho người bệnh Hiện nay riêng tán sỏi ngoài cơ thể điều trị cho khoảng75% Các trường hợp sỏi tiết niệu cần can thiệp

* Máy tán sỏi ngoài cơ thể bao gồm các bộ phận :

- Môi trường truyền sóng là gen siêu âm hoặc nước

- Bộ phận định vị sỏi bằng siêu âm, xquang

- Nguồn phát sóng xung : sóng thuỷ lực ( Hydro- Electricque), sóng gốm điện

áp (Piezo- Electricque), sóng từ trường (Electro-magnetic), sóng nổ (Microexplosive)

- Hệ thống hội tụ sóng: các máy tán sỏi có nguồn phát kiểu điện thuỷ lực

sử dụng nguyên lý hình elip để hội tụ sóng Với máy tán sỏi phát sóng xungkiểu áp sứ điện các tinh thể sứ được sắp xếp trong một chiếc đĩa nửa hình cầu

để hướng sóng xung tới tiêu điểm F2 Với máy điện từ trường bộ phận hội tụsóng có thể là kính hội tụ âm hoặc bộ phận phản chiếu hình cầu

Sóng xung được phát ra tại tiêu điểm F1 của máy, và sóng được truyềnqua môi trường nước vào hội tụ tại tiêu điểm F2 là vị trí của viên sỏi trong cơthể, Sóng tạo nên một lực nén trên bề mặt sỏi, và lực kéo sau khi đập vào viênsỏi, độ chênh cao giữa lực nén và lực kéo có tác dụng lên viên sỏi và cứ thếnhiều lần liên tiếp làm vỡ bề mặt viên sỏi Các mảnh sỏi vụn có thể nhỏ hơn

01 mm, và tự theo nước tiểu ra ngoài

* Chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể:

- Kích thước sỏi: thường có kích thước nhỏ 02 cm, sỏi lớn hơn vẫn có thểtán được nhưng khó khăn, tán lại nhiều lần

- Vị trí sỏi: Sỏi bể thận tán rễ vỡ vì sỏi nằm trong môi truờng xung quanh

là nước, sỏi niệu quản vị trí 1/3 trên tỷ lệ thành công cao hơn, sau đó đến vị trídưới, còn sỏi 1/3 giữa tỷ lệ thấp hơn Tuy nhiên với những trường hợp phứctạp thì cần phải can thiệp nội soi

* Chống chỉ định: Phụ nữ có thai, đang nhiễm khuẩn tiết niệu cấp tính,rối loạn đông máu chưa được điều trị ổn định, thận mất chức năng, hẹp phíadưới viên sỏi, biến dạng về xương, cột sống, dị dạng đường tiết niệu, bệnhnhân có u máu trong thận, nang thận, phình mạch thận, phình mạch chủ

* Tai biến và biến chứng của tán sỏi ngoài cơ thể: Sỏi vỡ trong quá trình

di chuyển xuống bàng quang, mảnh sỏi lớn hoặc số lượng sỏi quá nhiều có thểmắc lại tại niệu quản tạo một chuỗi sỏi vụn (steinstrass), có khi phải kết hợpvới tán sỏi niệu quản nội soi để gắp sỏi vụn ra, ngoài ra khi sỏi vỡ di chuyểnxuống niệu quản có thể gây cơn đau quặn thận, đái máu, đụng giập thận

1.5.3.2 Lấy sỏi thận và niệu quản qua da [27], [52], [55], [62], [66]

Lấy sỏi thận qua da (PCNL)lần đầu tiên được Fernstrom và Johanssonbáo cáo năm 1967 Hiện nay (PCNL) đã thay thế phần lớn phẫu thuật mở lấysỏi thận

Chỉ định lấy sỏi thận qua da: Sỏi thận có kích thước trên 02 cm, sỏi san

hô, sỏi cực dưới thận kích thước lớn hơn 01 cm, sỏi cứng ( calcium oxalatemonohydrat), sỏi kèm tắc nghẽn hẹp cổ đài, sỏi bám dị vật

Chống chỉ định: bệnh nhân có bệnh rối loạn đông máu chưa điều chỉnhđược, có thai, có niều yếu tố nguy cơ khi gây mê

Các bước tiến hành phẫu thuật lấy sỏi thận qua da:

- Đặt thông niệu quản lưu: gây mê nội khí quản, soi bàng quang, đặtthông niệu quản 7Fr (loại một đầu mở) Cố định thông niệu quản với sondeniệu đạo (foley 18 Fr)

- Chọc đài thận: tư thế bệnh nhân nằm sấp, đầu đèn C-arm đặt phía dướibàn mổ, chỉ nên chọc vào các đài thận phía sau để tránh chạm vào mạch máulớn của thận, trục vào phải trùng với trục của cổ đài thận

- Nong đường vào thận: luồn dây dẫn đường loại cứng vào bể thận Antoàn nhất là đưa dây dẫn đường xuống niệu quản, có hai loại bộ ống nongđường hầm vào thận là bộ nong gồm nhiều ống kích thước từ nhỏ đến lớn(sequential dilators) và loại một ống duy nhất (one – shot dilators)

- Soi thận và tán sỏi: có thể tán sỏi bằng dụng cụ tán sỏi cơ học hoặc siêu

âm, chú ý quan sat kỹ gắp đủ hết các mảnh sỏi vỡ, tránh sót sỏi

- Dẫn lưu thận sau mổ: có nhiều loại ống thông dẫn lưu thận sau lấy sỏithận qua da, kích thước ống từ 5 – 22 Fr, nếu có chảy máu thận sau mổ nêndùng ống có kích thước lớn hơn

- Theo dõi sau lấy sỏi thận qua da:theo dõi sát trong 12 giờ đầu để pháthiện sớm chảy máu, kiểm tra đánh giá vết mổ tránh nhiễm trùng

- Biến chứng phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên vàmức độ phức tạp của sỏi, bao gồm: chảy máu chiếm tỷ lệ 5%, tổn thương cáctạng lân cận do chọc kim (thủng bể thận, thủng đại tràng, tổn thương màngphổi), nhiễm khuẩn, hẹp cổ đài sau lấy sỏi thận qua da …

1.5.3.3 Phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng

* Sơ lược về phát triển nội soi niệu quản: [11], [27], [42],[48], [57], [67]

Năm 1912, Hugh H Young là người đầu tiên soi niệu quản bằng ống soibàng quang cứng cỡ 9,5 F cho một bệnh nhi bị giãn niệu quản bẩm sinh Năm

1960 hệ thống ống soi của Hopkin đã phát triển, có khả năng tăng dẫn truyềnánh sáng, ống soi cứng và mềm có kích thước nhỏ giúp dễ dàng đưa ống soilên đoạn niệu quản đoạn trên Goodman (1977) và Lyon (1978) lập lại ýtưởng soi niệu quản với ống soi bàng quang cỡ 11 F và chủ động nong niệuquản trước khi soi Đến năm 1979, Lyon cùng với Richard Wolf lần đầu tiên

đã cho ra đời ống soi niệu quản cứng có chiều dài 23 cm, cỡ 13 đến 16 F, dựatrên mô hình của ống soi bàng quang, cho phép đưa ống soi lên niệu quản cảnam và nữ Sau đó năm 1980 phẫu thuật viên niệu khoa Eerique Perez Castrophối hợp với công ty Karl Storz đã chế ra ống soi cứng dài 40 cm, cỡ 9 – 11

F, bắt đầu đánh dấu cho sự ra đời và phát triển của ống soi niệu quản bể thậnhiện đại như ngày nay, cho phép soi và đánh giá được đường tiết niệu trên.Các ống soi thế hệ thứ nhất có kích thước 13 – 16 F, được chế tạo dựatrên nguyên tắc của ống soi bàng quang , không có kênh thao tác, ống soi thế

hệ hai nhỏ hơn ( 8,5 – 11 F) có kênh thao tác 3,5 F, thế hệ thứ 3 có kích thước6,9-7,2 F, sử dụng sợi quang học để truyền hình ảnh và nguồn sáng với haikênh thao tác kích thước lớn (2,1 F hoặc 2,3 F và 3,4 F) Các thế hệ ống soithứ ba đều được gọi là ống soi bán cứng (semirigid) vì ống có khả năng uốncong ít nhiều mà không ảnh hưởng gì đến chất lượng hình ảnh soi ống cónhiều loại vật kính 0° hoặc 5° hoặc 70° Loại 70° thường được dùng để quansát bể thận và đài dưới, ống soi loại 5° phổ biến nhất

Từ những năm 80, ống soi niệu quản được cải tiến từng bước và cho rađời ống soi có kích thước nhỏ từ 6,9 đến 9,4 F, ống soi bán cứng, giúp dễdàng hơn khi đưa ống soi lên đường tiết niệu trên, ít tổn thương niệu quản,bệnh nhân ít đau

Trước đây, tán sỏi chỉ thực hiện cho những sỏi niệu quản có kích thướcnhỏ, vị trí 1/3 dưới Nhờ sự phát triển của ống soi cỡ nhỏ, và ống soi mềm,kết hợp với khả năng tán sỏi hiệu quả của các nguồn năng lượng như: siêu

âm, thuỷ điện lực, laser cho phép tán sỏi niệu quản kích thước lớn hơn, ởbất kì vị trí nào của niệu quản, tán sỏi nội soi niệu quản là lựa chọn ưu tiêncho sỏi niệu quản 1/3 dưới

* Sơ lược về cấu tạo của hệ thống nội soi ngược dòng can thiệp sỏi :

+ Ống soi niệu quản :

- Ống soi cứng (rigid ureteroscope): ống soi có kích thước từ 10,5 F đến

13 F, góc quan sát từ 0 đến 7°, chiều dài ống soi lên được đến bể thận

Hình 1.6 Ống soi cứng 9,5 Fr

- Ống soi bán cứng (semi – rigid ureteroscope): ống soi được cấu tạobằng các sợi quang học và vỏ của ống làm bằng kim loại bán cứng, có thể bẻcong nhưng không ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh Kích thước ống soithay đổi từ 6 F đến 10 F ở phần đỉnh ống Phần thân ống to dần từ 7,8 F đến14,5 F Có thể có kênh dụng cụ

- Ống soi mềm (Fleable ureteroscope): Kích thước ống soi thay đổi từ 4,9 Fđến 11 F ở phần đỉnh ống, phần thân ống to dần từ 5,8 F đến 11 F Chiều dài ống từ54cm – 70cm Đa số các ống mềm chỉ có một kênh thao tác 1,5 F đến 4,5 F

Đầu ống soi có thể uốn cong chủ động từ 1200 – 2700

• Máy nội soi OLYMPUS URF-P5 được thiết kế linh hoạt với độ uốn trên:

1800 và độ uốn dưới: 2750, giúp cho việc dễ dàng khám sâu vào bên trong

• Đường kính đầu ống soi là 11.3mm

• Có thể sử dụng được với nhiều loại dụng cụ điều trị khác nhau

• Một miếng kim loại đặc biệt được thiết kế bên vỏ ngoài khiến choviệc xoay, điều khiển dễ dàng hơn khi sử dụng:

- Trường nhìn: 900

- Độ sâu : 2-50 mm

- Trường nhìn: 00 (nhìn thẳng)

- Đường kính ngoài đầu ống soi: 5.2Fr

- Đường kính ngoài thân ống soi: 8.4Fr (2.8 mm)

Hình 1.7 Máy nội soi OLYMPUS URF-P5

* Nguồn năng lượng tán sỏi [36]

- Sóng thuỷ điện lực (EHL –Electrohydraulic lithotripter): Được biết đến

từ những năm cuối thập niên 50, Nguyên lí của phương pháp là dùng tia lửa

điện tạo ra các sóng chấn động và các bóng khí dạng plasma, phá vỡ cấu trúcsỏi , trong các dụng cụ tán sỏi nội soi, EHL có mức độ nguy hiểm cao nhất.Khi bị lệch vị trí không còn tiếp xúc với sỏi có thể làm vỡ kính soi hoặc gâytổn thương niệu mạc, chảy máu, ở Việt Nam chủ yếu ứng dụng để tán sỏibàng quang

- Electrokinetic – EKL (điện động lực): Nguyên lí giống như khí nén, khi

có dòng điện chạy qua gây nên dao động cuộn từ, làm cho thanh kim loạirung lên va đập vào sỏi, sỏi vỡ vụn ra

- Siêu âm (Ultrasound): Bắt đầu thực hiện năm 1983, dùng sóng siêu âmlàm cho đầu dò kim loại rung lên với tần số cao tác động vào sỏi làm cho sỏitan vụn ra, mảnh sỏi vụn có thể được hút ra ngoài Hạn chế là điện cực bằngkim loại cứng không dùng được cho ống soi mềm, thời gian tán lâu Đầu dòphải tiếp xúc trực tiếp vào sỏi, để cho tán sỏi hiệu quả trong khi tán nên cốđịnh sỏi nằm trong rọ Đầu rò có thể nóng lên trong lúc hoạt động dễ gây tổnthương bỏng nhiệt niêm mạc niệu quản, vì vậy hút rửa lấy sỏi vụn trong khiđồng thời có tác dụng làm mát đầu dò

- Xung hơi (Lithoclsat): Công ty EMS (Electro Medical Systems) củaThuỵ Sĩ đã sáng chế ra máy tán có tên Swiss Lithoclast Nguyên lí của máy làdùng áp lực hơi phát ra từ máy nén khi, tác động vào thanh kim loại, đầuthanh kim loại rung lên tác động vào sỏi làm cho sỏi bị phá vỡ ra thành cácmảnh nhỏ, lực phá sỏi của dụng cụ rất mạnh với điều kiện sỏi phải ở mộtđiểm tựa, khuyết điểm duy nhất của máy là rất rễ đẩy sỏi lên thận trong quátrình tán

- Laser: Phương pháp sử dụng năng lượng laser tán sỏi, được giới thiệugần đây nhất Điện cực nhỏ và mềm (từ 200 đến 320), có thể dùng cho ống soiniệu quản mềm, rất tốt cho sỏi niệu quản cao và sỏi thận, an toàn cho niệuquản, thời gian tán nhanh, tán được mọi sỏi ánh sáng laser truyền qua sợithạch anh tới sỏi, năng lượng của laser được hấp thụ bởi nước ở bên trong và

trên bề mặt của viên sỏi Khí plasma được hình thành trên bề mặt sỏi hấp thụánh sáng laser truyền đến tới bề mặt sỏi và tạo nên sóng âm Sóng này vượtquá sức căng của sỏi và quá trình tán sỏi xảy ra, mọi loại sỏi đều có thể tan,các mảnh sỏi vụn có thể < 0,5 mm Tuy nhiên holmium laser cũng có thể gâytổn thương thành niệu quản, theo nghiên cứu nó có thể gây bỏng thành niệuquản sâu 0,5 mm, tuỳ theo cường độ năng lượng laser mà tổn thương niệuquản nhiều hay ít.

SEONG SOO JEON , Hàn Quốc với nghiên cứu so sánh tán sỏi niệu quảnbằng holmium:YAG laser và Lithoclast: tỷ lệ hết sỏi là 96% so với 84,6% củatán sỏi bằng Lithoclast

Hiện nay có các loại máy tán sỏi bằng laser như: Nd-YAG lasers củahãng Karl Storz (Tuttlingen, Germany), holmium-YAG laser (VersaPulse,Coherent, Palo Alto, California, USA), Accu-Tech (Trung Quốc) Và một loạinữa cũng được sử dụng trong tán sỏi đó là: Alexandrite laser

- Alexandrite laser (AXL): Là loại laser có bước sóng 720 nm, thời gianphát sáng 10 – 100ns Tỷ lệ vỡ sỏi là 93%, tỷ lệ hết sỏi là 90% Hạn chế củaloại laser này là giá thành đắt và không thể tán được mọi loại sỏi

- Pulsed dye laser: Là loại laser có bước sóng 504 nm, nguồn sáng laserđược sỏi hấp thu tạo ra các bọt khí trên bề mặt sỏi, các bọt khí này vỡ ra tạo rasóng phá sỏi Tỷ lệ tan sỏi là 97%, không thấy hiện tượng hẹp niệu quản saután sỏi Tỷ lệ hết sỏi là 84 – 90%, 61 – 67% đối với sỏi niệu quản 1/3 trên, 81– 91% với sỏi niệu quản 1/3 giữa, 88 – 91% với sỏi niệu quản 1/3 dưới Chấnthương niệu quản có thể là xung huyết niêm mạc hoặc thủng niệu quản Hạnchế của PDL là năng lượng phát ra phụ thuộc vào khích thước sợi laser và nókhông tác dụng với mọi loại sỏi

- Nd- YAG laser: Là loại laser có bước sóng ngắn, xung laser phát ra từsợi có đường kính 100 nm và thời gian phát xung là 10 ns Tỷ lệ tan sỏi là

83,5 – 94%, tỷ lệ hết sỏi tương tự như loại laser PDL Loại laser này chỉ làmtổn thương trên bề mặt tổ chức và không có tác dụng với một số loại sỏi.

- Holmium – YAG laser: Là loại laser có bước sóng 2100 µm, khíchthước sợi laser 272 – 1000µm, tác động hóa nhiệt của laser làm phá vỡ cấutrúc phân tử của sỏi Tỷ lệ tan sỏi gần 100%, tỷ lệ biến chứng 0 - 4% Tỷ lệhết sỏi 91 – 100%, 85% với sỏi niệu quản 1/3 trên, 94% với sỏi niệu quản 1/3giữa, 100% với sỏi niệu quản 1/3 dưới Là loại laser có nhiều chức năng, nócòn được sử dụng để cắt và rạch tổ chức Nó có tác dụng với mọi loại sỏi, tạomột năng lượng lớn với một dây dẫn nhỏ Nó được sử dụng cho những loạisỏi ở vị trí đặc biệt như: trong đài thận, sỏi ở phần trên của hệ tiết niệu Tuynhiên đối với những sỏi lớn trên 2cm, loại laser này ít có khả năng phá sỏi mà

nó chỉ tạo ra một đường khoan vào sỏi

Tán sỏi bằng laser tỷ lệ thành công cao, có thể tán được sỏi to

1.5.4 Tình hình nghiên cứu tán sỏi đường tiết niệu bằng nội soi ngược dòng sử dụng ống mềm tại Việt Nam

Cùng với sự phát triển của các kỹ thuật điều trị sỏi niệu ít xâm lấn trên thếgiới và trong khu vực Tại Việt Nam từ 02-07/2009, bệnh viện Bình DânThành phố Hồ Chí Minh tác giả Phan Trường Bảo đã sử dụng phương pháptán sỏi đường niệu nội soi ống mềm Kết quả tán sỏi cho 10 bệnh nhân, đạt tỷ

lệ thành công 60%

Bệnh viện đa khoa TW Huế, tác giả Phạm Ngọc Hùng, tạp chí Y họcThực hành số 628 + 683/2009 : 244-246 báo cáo kết quả tán sỏi đường tiết niệubằng phương pháp nội soi sử dụng ống mềm cho 07 bệnh nhân bằng máy tán sỏi,kết quả có 02 bệnh nhân không đặt được jj niệu quản, 05 bệnh nhân tán thànhcông chiếm 71,4%

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm … bệnh nhân được chẩn đoán xác định sỏi… đã được điều trị bằngphương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng sử dụng ống nội soi mềmvới nguồn tán sỏi Laser Holmium … tại bệnh viện… từ tháng… năm… đếntháng… năm

Chúng tôi dựa trên công thức tính cỡ mẫu:

Trong đó: N là số bệnh nhân nghiên cứu

Mức tin cậy 95% = 1.96 (tra theo bảng)

P = Tỷ lệ thành công chung của phẫu thuật tán sỏi nội soingược dòng những năm gần đây dao động từ … –… %

ε = Độ chính xác tương đối (0.08)

Áp dụng công tính được N = …

2.1.1 Tiêu chuẩn chỉ định

- Kích thước sỏi : Sỏi thận kích thước ≤20mm , sỏi niệu quản ≤15mm

- Đã tán sỏi ngoài cơ thể không kết quả (hoặc có chống chỉ định vớiTSNCT : béo phì, phình động mạch chủ bụng )

- Sỏi niệu quản hai bên

2.1.2 Tiêu chuẩn chống chỉ định

- Sỏi thận kích thước > 20mm

- Sỏi niệu quản kích thước > 15 mm

- Bệnh nhân có tiền sử điều trị hẹp niệu đạo không đặt được ống soi vàobàng quang

- Biến dạng khớp háng, cột sống bệnh nhân không nằm được thư thế sản khoa.

- Bệnh toàn thân nặng:

+ Bệnh tiểu đường chưa ổn định, suy tim nặng, suy gan, rối loạn đông máu.+ Suy thận nặng có K máu cao, chưa được chạy thận nhân tạo

+Sỏi niệu quản kèm theo bệnh phối hợp như: ung thư niệu quản, lao niệu quản

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân có giãn đài bể thận, niệu quản mà không do sỏi

- Những bệnh nhân không đồng ý điều trị bằng phương pháp tán sỏi nộisoi ngược dòng sử dụng ống nội soi mềm

- Những bệnh nhân không được ghi chép đầy đủ trong hồ sơ bệnh án

- Những bệnh nhân sau điều trị, vì lý do đặc biệt bỏ điều trị hoặc xinchuyển tuyến trên hay xin về địa phương

2.1.4 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại …

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu tiến cứu những bệnh nhân được tán sỏi nội soi ngược dòng

sử dụng ống mềm, nguồn năng lượng Laser Holmium từ tháng / / đến /…/

…

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Chẩn đoán sỏi đường tiết niệu

2.3.1.1 Nghiên cứu lâm sàng:

- Triệu chứng cơ năng: Cơn đau quặn thận, đau âm ỉ vùng thắt lưng, rốiloạn tiểu tiện, đái máu, đái đục

- Triệu chứng thực thể: Dấu hiệu thận to, chạm thận, bập bềnh thận rõ,điểm niệu quản giữa, dưới tuỳ theo vị trí của sỏi có thể đau, tức

- Đánh giá mức độ ảnh hưởng của sỏi đường tiết niệu lên toàn thân nhưmệt mỏi, nôn, chán ăn, bụng chướng

2.3.1.2 Nghiên cứu cận lâm sàng:

* Xét nghiệm:

- Xét nghiệm máu cơ bản: công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá ure

và creatinin máu

- Xét nghiệm nước tiểu thường quy

- Nuôi cấy nước tiểu tìm vi khuẩn: Chỉ thực hiện những bệnh nhân có biểuhiện nhiễm khuẩn tiết niệu trước và sau tán sỏi Nhiễm khuẩn niệu khi số lượng vikhuẩn > 105 / ml, không nhiễm khuẩn niệu khi số lượng vi khuẩn ≤ 105/ ml

* Siêu âm:

- Hình ảnh gián tiếp giãn thận và niệu quản

Hình 2.1 Hình ảnh thận bình thường và thận ứ nước do sỏi niệu quản

Phân chia mức độ ứ nước thận theo 3 độ:

+ Đài bể thận giãn độ 1: Bể thận căng nước tiểu, đo kích thước trước, sau

< 30 mm (kích thước vùng trống âm bằng độ dày nhu mô), đáy các đài thậnvẫn cong lõm ra ngoài

+ Đài bể thận giãn độ 2: Kích thước trước sau bể thận > 30 mm Các đàithận giãn rõ, đáy cong lồi ra ngoài, các đài bể thận giãn thông với nhau và hội