đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị các tổn thương cổ tử cung cho các phụ nữ sau khi được khám sàng lọc

Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu đề tài: ‘‘Sàng lọc ung thư cổ tử cung bằng phương pháp quan sát cổ tử cung với acid acetic, kết hợp điều trị các tổn thương cổ tử cung cho

ở các nước đang phát triển

UTCTC là một loại UT có thể quan sát thấy bằng mắt thường ở giaiđoạn muộn khi thăm khám trực tiếp vào tổn thương UT, xong lại có thời giantiền lâm sàng không có triệu chứng kéo dài từ 5 – 25 năm Theo tiến trìnhnghiên cứu trong y văn, TT tiền UT còn gọi là UT tiền xâm nhập cổ tử cung(CTC) hoặc tân sản nội biểu mô CTC (Cervical Intraepithelial Neoplasia –CIN), hay TT nội biểu mô vảy mức độ thấp (Low – grade squamousintraepithelium lesions – LSIL), TT nội biểu mô vảy mức độ cao (High –grade squamous intraepithelium lesions – HSIL), UTCTC thường tăng cao ởphụ nữ đã sẵn có TT CTC

Mặc dù là bệnh có thể dự phòng và phát hiện sớm, nhưng hiện tạiUTCTC vẫn là một trong những bệnh UT thường gặp nhất ở người phụ nữ ViệtNam Thống kê tại Bệnh viện K Hà Nội cho thấy tỷ lệ UTCTC năm 2006 ở phụ

nữ Hà Nội là 9,5/100.000 người, số liệu của Bệnh viện Ung Bướu thành phố HồChí Minh thì tỷ lệ UTCTC là 26/100.000 người Năm 2010, tại Việt Nam có5.664 phụ nữ mắc UTCTC và tỷ lệ mắc mới là 13,6/100.000 phụ nữ Một trongnhững lý do dẫn đến tình trạng này là phụ nữ chưa được sàng lọc định kỳ và có hệthống để phát hiện sớm UT qua các xét nghiệm thích hợp, dễ tiếp cận Và khi pháthiện TTTUT thì cũng chưa được điều trị kịp thời và hiệu quả

Lý do mà chỉ có 20% các trường hợp UTCTC hiện đang xảy ra ở cácnước phát triển là từ 30 năm trước, các quốc gia này giới thiệu các chiến dịchkiểm tra toàn diện với các thử nghiệm phết tế bào CTC – ÂĐ (Pap smear) Tuy nhiên, nhiều nước đang phát triển đã không thể thiết lậphoặc duy trì toàn diện chương trình sàng lọc dựa trên phương pháp tế bào học

(TBH) Ngoài ra, nhiều quốc gia kém phát triển thiếu các lựa chọn thay thếsàng lọc chất lượng cao và kiểm tra có khó khăn hơn so với một tỷ lệ nhỏ phụ

nữ có nguy cơ bị UTCTC

Ở Việt Nam, hơn 80% dân số sống ở khu vực nông thôn, tuy vậy đếncuối năm 2010 tại Việt Nam vẫn chưa có chính sách quốc gia về chương trìnhphòng chống UTCTC thứ cấp, đã và đang khuyến khích tìm kiếm để tìm mộtphương pháp hiệu quả hơn về tầm soát UTCTC Các nhà nghiên cứu vềchương trình sàng lọc UTCTC đã đưa ra các thông điệp: “Ngăn chặn UTCTCđầu tiên là phải đạt được độ bao phủ, nếu không đạt được độ bao phủ từ 70 –80% thì sẽ không có hiệu quả đối với việc giảm tỷ lệ tử vong Do đó cần phảichọn xét nghiệm khả thi và đủ điều kiện đạt được mức độ bao phủ”

Hiện nay Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đang tích cực thúc đẩy VIA(Visual Inspection of the cervix with acetic Acid wash) như một phương phápchính để thực hiện chương trình tầm soát UTCTC vì các nước đang phát triểnnhư chúng ta còn thiếu kinh phí và các chuyên gia có trình độ TBH

VIA là phương pháp quan sát CTC bằng mắt thường với dung dịch acidacetic 3 – 5% Sàng lọc UTCTC bằng phương pháp VIA hiện nay được đềxuất như một phương pháp hiệu quả đáp ứng được các thông điệp trên, nó hỗtrợ ngành y tế trong việc tầm soát UTCTC Sàng lọc UTCTC bằng phươngpháp VIA cho phụ nữ nhằm phát hiện TTTUT và UTCTC có hiệu quả, tiếtkiệm, đã góp phần quan trọng làm giảm tỷ lệ tử vong do bệnh này

Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu đề tài: ‘‘Sàng lọc ung thư cổ tử cung bằng phương pháp quan sát cổ tử cung với acid acetic, kết hợp điều trị các tổn thương cổ tử cung cho phụ nữ từ 21 đến 65 tuổi tại 24

xã vùng nông thôn tỉnh Thái Bình’’ với các mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp VIA trong sàng lọc ung thư cổ

tử cung tại cộng đồng và các yếu tố ảnh hưởng.

2 Đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị các tổn thương cổ tử cung

cho các phụ nữ sau khi được khám sàng lọc.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 DỊCH TỄ HỌC CỦA TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ VÀ UNG THƯ

CỔ TỬ CUNG

1.1.1 Tình hình mắc ung thư cổ tử cung trên thế giới

Theo tài liệu của WHO, tỷ lệ mắc UTCTC mỗi năm ở các nước Châu

Âu và Bắc Mỹ từ 10 – 20/100.000 phụ nữ Tỷ lệ này thay đổi tùy thuộc vàovùng địa dư: cao nhất ở khu vực Nam Sahara Châu Phi và Nam Mỹ(Colombia trên 60/100.000 phụ nữ), tiếp đó là khu vực Nam và Đông Nam Á,thấp nhất là vùng Trung Đông, người Do Thái (dưới 5/100.000 phụ nữ)

Bảng 1.1 Tình hình ung thư cổ tử cung trên thế giới năm 2002

Bảng 1.2 Độ tuổi trung bình và tuổi thường mắc các tổn thương nội

biểu mô

Bệnh Tuổi trung bình Tuổi thường mắc

1.1.2 Tình hình mắc tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung ở Việt Nam

Theo nghiên cứu của Bệnh viện K Hà Nội, tỷ lệ UTCTC có sự khácbiệt ở các miền Tại Cần Thơ thì tỷ lệ UTCTC chuẩn theo tuổi (agestandardized incidence rate – ASR) là 20,8/100.000, ở Huế là 7,4/100.000, HàNội là 7,5/100.000, có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây

Một số nghiên cứu sàng lọc tại cộng đồng trong những năm 1990 bằngphiến đồ CTC – ÂĐ cho thấy: tỷ lệ TTTUT ở Miền Bắc trung bình là 3,51%theo Nguyễn Vượng , và 3,03% theo Ngô Thu Thoa Ở Miền Nam, theoNguyễn Sào Trung thì tỷ lệ CIN I là 1,7%, CIN II-III là 11,75% trong Bệnh viện

và trung tâm y tế Theo Nguyễn Chấn Hùng, SuBa EJ và cộng sự thì tỷ lệ LSIL

là 1,6%, HSIL là 0,4% trong cộng đồng Tỷ lệ UTCTC xâm nhập ở Miền Bắcdao động từ 0,029 đến 0,037% , ở Miền Nam là 2,36% , tỷ lệ UTCTC chuẩntheo tuổi là 26,8/100.000 người

Tác giả Trịnh Quang Diện nghiên cứu sàng lọc TTTUT và UTCTC tạimột số cộng đồng ở Miền Bắc và tỉnh Cần Thơ từ năm 1992 – 1999 cho thấy

tỷ lệ các TTTUT thấp nhất là 1,4%, cao nhất là 4,33% Tỷ lệ UTCTC xâmnhập thấp nhất là 0,02%, cao nhất là 0,22%, trung bình là 0,04%

Nghiên cứu của Bệnh viện K Hà Nội cho thấy tỷ lệ tân sản nội biểu mô

và UTCTC tăng dần theo tuổi, cao nhất ở nhóm 40 – 49 tuổi Tại khu vựcphía Nam Việt Nam, tác giả Trần Thị Vân Anh nhận thấy các TTTUT vàUTCTC xâm nhập tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi 45 – 50

1.2 MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN GÂY TTTUT VÀ UTCTC

1.2.1 Tác nhân sinh TTTUT và UTCTC

Từ năm 1949 đến 1960, các tác giả nhu Ayre, Papanicoloau, Koss LG

đã mô tả các tế bào có màng bào tương dầy và có hốc sáng vòng quanh nhân

là tế bào rỗng (koilocytes) đặc trưng cho tổn thương cônđilôm Năm 1954,Barret đã cho rằng sùi mào gà là một bệnh lây truyền qua đường tình dục dovirus sinh u nhú ở người (Human Papilloma Virus – HPV) Năm 1970,Meisels A và Fortin C đã mô tả cônđilôm, xác định tế bào rỗng là TT bệnh

lý tế bào do HPV gây ra và cho rằng hầu hết các loạn sản đều do nhiễm virusHPV

Vào cuối những năm 1974, Nhà khoa học Đức Harald zur Hausenthuộc Trung tâm nghiên cứu UT ở Heideberg – Đức đã phát hiện thấy sự cómặt ADN của HPV trong hơn 97% các ca UTCTC, âm hộ, ÂĐ Phát minhcủa ông đã chỉ ra cơ chế xâm nhập và gây bệnh của HPV trên TC người phụ

nữ cũng như các phần khác của bộ máy sinh sản Năm 1980, nhờ kính hiển viđiện tử, người ta đã mô tả đặc điểm hình thái ‘‘quả bong gôn’’ của HPV trong

tế bào các TT cônđilôm và cũng đã thấy có sự liên quan giữa HPV vớiTTTUT ở CTC và niêm dịch của cơ quan sinh dục

Những năm 1990, nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữanhiễm HPV với tổn thương nội biểu mô vảy (SIL) và UTCTC Trong mộtnghiên cứu bệnh chứng có quy mô lớn, Schiffman MH đã cho thấy 76% cáctổn thương nội biểu mô vảy có AND HPV Các tác giả còn cho rằng trênnhững phiến đồ TBH, nếu cộng thêm những TT do HPV thì tỷ lệ nhiễm HPVcòn cao hơn những bệnh nhân có SIL

Bosch FX tập hợp những nghiên cứu tiến hành ở 1035 bệnh nhânUTCTC tại 22 quốc gia (bao gồm cả Hoa Kỳ), có sử dụng kỹ thuật PCR đểphát hiện AND của HPV thấy rằng 93% trường hợp bị UTCTC có nhiễm

HPV Tỷ lệ UTCTC dương tính với HPV không khác nhau giữa các vùng địa

lý Nhiễm HPV typ 16 chiếm tỷ lệ phổ biến nhất (50% các trường hợp UT),typ 18 là 24%, typ 31 là 5%, typ 45 là 8% UTCTC

Nhiều nghiên cứu đã phân lập được HPV trong mô loạn sản CTC Tácgiả Zur Hausen đã xác định được cấu trúc hệ gen của AND HPV, làm sáng tỏtác nhân gây TTTUT và UTCTC là các gen sinh UT E6 và E7 của virus HPV.Năm 2008, do có phát minh quan trọng này nên Zur Hausen đã cùng với hainhà khoa học Pháp được nhận chung giải Nobel Y học

Dịch tễ học đã phát hiện ra phương thức lây truyền của virus này là tiếpxúc trực tiếp qua đường tình dục và như vậy, sẽ có nguy cơ phát triển thànhmột TTTUT và UTCTC cho cả hai người bạn tình Ngay cả với những ngườigiao hợp qua hậu môn cũng sẽ có nguy cơ cao TTTUT và UT ở hậu môn bởiHPV

Mặc dù có một số yếu tố tác nhân nhiễm trùng khác cũng được nhắctới, nhưng chủ yếu các TTTUT và UTCTC là do nhiễm virus HPV WHOcông nhận các typ HPV nguy cơ cao như 5, 8 , 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45,

51, 52, 53, 54, 56, 58, 59, 61, 66, 67, 68, 73, 82 có khả năng gây các TTTUT

và UTCTC, làm sáng tỏ cơ chế sinh UT bởi các gen E6, E7 của HPV typ 16

và 18 ở mức độ phân tử và đường lây truyền của chúng cũng được minhchứng rõ

Mặc dù nguyên nhân gây TTTUT và UTCTC là virus HPV đã đượcthừa nhận nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ mà người ta cho rằng có sự liênquan chặt chẽ đến sự xuất hiện của bệnh

1.2.2 Yếu tố nguy cơ

- Những yếu tố kinh tế và xã hội:

Tác giả Lunt R tập hợp số liệu từ WHO về phát hiện sớm UTCTC tạicác nước đang phát triển, chỉ ra rằng UTCTC đang là vấn đề thời sự của sứckhỏe cộng đồng, bởi vì cấu trúc dân số cho thấy tỷ lệ nữ thanh niên trong độtuổi lao động chiếm tỷ lệ cao Các yếu tố nguy cơ của UTCTC được biết nhiềunhất là những phụ nữ có trình độ văn hóa và giáo dục thấp, ý thức vệ sinh cánhân kém, mức sống thấp, lấy chồng và QHTD sớm TTTUT và UTCTC làbệnh gặp với tỷ lệ cao ở phụ nữ trẻ tại các nước đang phát triển

Những yếu tố liên quan đến hành vi tình dục đáng chú ý là tuổi QHTDsớm (trước 15 tuổi hay trước 17 tuổi) Những nghiên cứu của Cook GA vàDraper GJ gần đây ở nước Anh và xứ Wales nơi QHTD ở độ tuổi thanh thiếuniên là phổ biến, cho thấy đỉnh cao của tỷ lệ TTTUT và UTCTC nằm trongnhóm phụ nữ trẻ dưới 35 tuổi Nghiên cứu này phát hiện thấy thời gian tiếntriển từ TTTUT thành UTCTC xâm nhập ngắn hơn so với những nghiên cứutrước đây

Nhiều nghiên cứu dịch tễ học của UTCTC cho thấy tần suất bệnh tăngcao ở những phụ nữ có QHTD với nhiều đối tượng, có nhiều bạn tình, QHTDvới người có tiền sử mắc bệnh hoa liễu, có bạn tình mà trước đó đã QHTDvới người mắc bệnh UTCTC Lối sống nghiện rượu, hút thuốc lá nhiều, sửdụng thuốc uống tránh thai lâu dài cũng là những yếu tố đồng nguy cơ củaTTTUT và UTCTC

- Vai trò của nam giới trong phát sinh các TT nội biểu mô và UTCTC

đã được nghiên cứu từ lâu Kesster nghiên cứu những phụ nữ lập gia đình vớinhững đàn ông đã có vợ trước bị UTCTC thì nguy cơ tăng cao gấp đôi so vớinhững phụ nữ đã lập gia đình với những người đàn ông chưa vợ hoặc vợtrước chưa bị UTCTC Những người vợ trước bị UTCTC thì những người vợsau cũng có nguy cơ này

- Những yếu tố liên quan đến sinh đẻ như có thai lần đầu sớm, khoảng

các mang thai giữa hai lần ngắn, sẩy thai, mang thai nhiều lần, đẻ nhiều

Những yếu tố này làm tăng nguy cơ tổn thương nội biểu mô và UTCTC, cóthể do những tác động cơ học, chấn thương và viêm nhiễm

- Các tổn thương viêm CTC mạn tính: theo Deluca GD, Peng HQ, một

số các yếu tố nguy cơ có thể làm tăng tiến triển các TTTUC thành UTCTCnhư nhiễm Chlamydia trachomatis, virus Herpes simplex typ 2 Nhiễm HIVcũng là một điều kiện gia tăng TTTUT và UTCTC

- Các yếu tố dinh dưỡng, hormone và yếu tố di truyền thuận lợi cho

UTCTC phát triển Ví dụ như: một số nghiên cứu nhận thấy những phụ nữ cóđồng hợp tử acid amin Argine ở vị trí 72 của Protein P53 có khả năng nhạycảm với HPV typ 16 và như vậy có nguy cơ cao bị UTCTC

- Khoảng thời gian phụ nữ được làm các phương pháp sàng lọc

TTTUT và UTCTC dài từ 3 năm trở lên cũng có nguy cơ mắc UTCTC caohơn so với những người tiến hành sàng lọc định kỳ hang năm

1.2.3 Lịch sử tự nhiên của các tổn thương tiền ung thư CTC

Bảng 1.3 Lịch sử tự nhiên của các tổn thương tiền ung thư CTC

Chẩn đoán

ban đầu (%)

Thoái triển(%)

Duy trì(%)

Tiến triểnthành CIS (%)

Tiến triển thànhUTXN (%)

Như vậy, bảng 1.3 cho thấy TT tân sản nội biểu mô càng nặng, tỷ lệtiến triển đến UTXN càng cao và tỷ lệ thoái triển càng thấp Theo Richart

RM, sự tiến triển tự nhiên của các loạn sản như sau: từ CIN I chuyển thànhCIS: 58 – 86 tháng, từ CIN II thành CIS: 38 tháng; CIN III thành CIS: sau 12

tháng Khả năng chuyển từ UT biểu mô vảy tại chỗ (CIS) thành UTXN là25% các trường hợp

1.3 CẤU TẠO GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ CỔ TỬ CUNG

1.3.1 Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung

Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu tử cung, cổ tử cung và âm đạo

CTC hình nón cụt, có hai phần được cấu tạo bởi âm đạo (ÂĐ) bám vàoCTC theo một đường vòng chếch từ 1/3 dưới ở phía trước, 2/3 trên ở phía sau.Phần dưới nằm trong ÂĐ gọi là mõm mè gồm hai môi CTC, ống CTC có hìnhtrụ bình thường có kích thước dài 3 x 2cm (ở người chưa đẻ) và dài 3 x 3cm ởngười con rạ Lúc chưa đẻ CTC trơn láng, trơn đều, mật độ chắc, mặt ngoàiCTC trơn Sau khi đẻ CTC rộng ra theo chiều ngang trở nên dẹt lại, mật độmềm hơn và không trơn đều như trước khi đẻ Ở tuổi dậy thì và hoạt độngsinh dục chiều dài CTC chiếm 1/3 so với thân TC, ống CTC được giới hạnbởi lỗ trong (nơi tiếp giáp giữa ống CTC và thân TC) và lỗ ngoài CTC Lỗngoài CTC được phủ bởi biểu mô lát tầng không sừng hóa, có bề dày khoảng5mm, ống CTC được phủ bởi một lớp biểu mô trụ có tác dụng chế nhầy Chất

nhầy CTC có tác dụng bảo vệ, chống vi khuẩn xâm nhập vào buồng TC vàgóp phần bôi trơn ÂĐ trong hoạt động tình dục

1.3.2 Cấu trúc mô học của niêm mạc âm đạo cổ tử cung

Bình thường niêm mạc ÂĐ và mặt ngoài CTC là biểu mô lát tầngkhông sừng hóa, thay đổi phụ thuộc và nồng độ Estrogen theo từng lứa tuổiphụ nữ

Ở người phụ nữ đang hoạt động sinh dục bình thường, niêm mạc ÂĐ

và CTC gồm 5 lớp tế bào

Hình 1.2 Minh họa cấu trúc mô

học và tế bào học của biểu mô vảy

- Lớp sừng hóa nội của Dierks (C4): gồm những tế bào dẹt, nhân đông.Thông thường lớp này rất nông nên khó nhìn thấy trên tiêu bản.

- Lớp bề mặt (C5): gồm những tế bào to, dẹt, nhân đông Lớp nàythường thay đổi có chu kỳ dưới ảnh hưởng của các nội tiết buồng trứng

Các lớp tế bào của niêm mạc ÂĐ và CTC có đặc điểm:

- Giới hạn từ lớp này sang lớp khác rất từ từ

- Càng đi lên phía bề mặt các lớp tế bào càng dẹt lại, nguyên sinh chấtcàng lớn và nhân tế bào càng nhỏ lại

- Nhân tế bào các lớp dưới ưa kiềm, càng lên phía bề mặt càng ưa axit

1.3.3 Đặc điểm sinh lý cổ tử cung

Phía ngoài CTC được bao phủ bởi biểu mô lát tầng (biểu mô kép dẹtgai) giống biểu mô ÂĐ nhưng không có nếp gấp Ống CTC được phủ bởi biểu

mô trụ với tế bào cao, tiết dịch nhầy và có nhiều rãnh gồ ghề Vùng tiếp giápgiữa biểu mô lát tầng và biểu mô trụ gọi là vùng chuyển tiếp (transformationazone) Phía dưới vùng chuyển tiếp có những tế bào dự trữ, các tế bào này cókhả năng tăng sinh và biệt hóa thành biểu mô lát tầng hoặc biệt hóa thànhbiểu mô trụ, nhằm mục đích tái tạo lại các TT ở CTC

Ranh giới giữa biểu mô lát tầng của cổ ngoài và biểu mô trụ của cổtrong phụ thuộc vào nồng độ glycogen nội sinh Thời kỳ sơ sinh thì ranh giớigiữa biểu mô lát tầng và biểu mô trụ có thể vượt ra bề mặt cổ ngoài tạo nênhình ảnh lộ tuyến bẩm sinh Ở thời kỳ thiếu niên ranh giới này tụt sâu vào ống

CTC, đến thời kỳ dậy thì ranh giới này lại từ từ tiến ra ngoài Thời kỳ hoạtđộng sinh dục thì ranh giới giữa biểu mô lát tầng và biểu mô trụ ở vị trí bìnhthường (lỗ ngoài CTC) Thời kỳ mãn kinh ranh giới đó lại chui sâu vào ốngCTC và niêm mạc ngoài teo đét lại

Chất nhầy CTC được chế tiết bởi các tuyến ở ống CTC Chất nhầyCTC loãng hay đặc phụ thuộc vào nội tiết của buồng trứng (estrogen vàprogesteron) Do đó, chất nhầy CTC thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, thờiđiểm phóng noãn hay thời kỳ mang thai Chất nhầy CTC thay đổi góp phầnvào sự thụ thai, bảo vệ thai chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn từ bên ngoàikhi CTC mang thai

Bình thường pH dịch CTC kiềm nhẹ pH = 7 – 7,5, dịch ÂĐ có tính acidnhẹ và thay đổi từ 3,8 - 4,6 nhờ trực khuẩn Doderlin có trong ÂĐ chuyểnglycogen thành acid lactic Với các môi trường pH này có khả năng bảo vệniêm mạc ÂĐ và CTC, chống lại các tác nhân gây bệnh từ bên ngoài

- Soi tươi hoặc cấy khí hư có thể tìm được nguyên nhân gây bệnh như:nấm caldida albican,trichomonas vaginalis, gardnerrella vaginalis, chlamydiatrachomatis

- Soi CTC sẽ phân biệt được các hình thái TT khác nhau như: ổ viêm,chấm đỏ, đảo tuyến, hình ảnh đêm sao, Lugol nham nhở hoặc đám xuất huyếtdưới biểu mô ở người đã mãn kinh

- Mô bệnh học: TT viêm trên tiêu bản thấy biểu mô phủ bị mất hoặc bịhủy hoại để trơ lớp đệm với sự lắng đọng tơ huyết và bạch cầu đa nhân

1.4.1.2 Lộ tuyến cổ tử cung

- Lộ tuyến CTC là tình trạng biểu mô trụ cổ trong lan xuống hoặc lộ ra

ở phần ngoài CTC, nơi bình thường chỉ có biểu mô lát tầng

- Lộ tuyến bẩm sinh: không do sang chấn và viêm Lộ tuyến mắc phải:

do sang chấn, viêm nhiễm, nội tiết estrogen tăng

- Triệu chứng của lộ tuyến là ra khí hư nhầy, đục, vàng Đặt mỏ vịt cóthể thấy mất lớp biểu mô lát tầng nhẵn bóng, trên diện mất biểu mô lát thấy cónhiều nụ nhỏ, thẫm màu được phủ bởi một màng khí hư đặc

- Soi CTC sau khi bôi acid acetic 3% sẽ thấy các tuyến như “chùmnho” hoặc “ngón tay đeo găng” và không bắt mầu lugol

- Phiến đồ CTC – ÂĐ: phân loại theo hệ thống Bethesda

+ Lộ tuyến và dị sản: trên tiêu bản ngoài các tuyến còn thấy liên bàogai nằm sâu vào lớp đệm, liên bào mới sinh này còn non, đều nhau và ưabazơ Một vài nơi còn thấy một phần hợp bởi liên bào trụ, phần khác là liênbào gai.

1.4.1.3 Tái tạo lành tính cổ tử cung

Vùng tái tạo là vùng lộ tuyến cũ trong đó biểu mô lát tầng ở cổ ngoàilan vào lấn át và che phủ các tuyến gọi là sự tái tạo của biểu mô lát hay biểu

mô hóa Có hai cách phục hồi theo hai cơ chế khác nhau :

+ Sự tái tạo biểu mô lát bò vào phủ lên biểu mô trụ

+ Sự tái tạo biểu mô dẫn tới dị sản từ những tế bào dự trữ của biểu mô trụ.Quá trình tái tạo có thể xảy ra nhanh chóng và thuận lợi nếu đượcchống viêm và đốt diệt tuyến, sau đó biểu mô lát lấn át hoàn toàn biểu mô trụquá trình tái tạo hoàn thành, CTC trở lại bình thường bắt màu Lugol đều.Ngược lại, cũng có khi quá trình tái tạo diễn ra trong một thời gian kéo dài đốivới điều kiện không thuận lợi (viêm nhiễm, đốt còn sót nhiều tuyến, biếnđộng nội tiết), khi đó biểu mô lát không lấn át được hoàn toàn biểu mô trụ nên

để lại trong vùng tái tạo những di chứng lành tính như: cửa tuyến, đảo tuyếnhoặc nang naboth

1.4.1.4 Các khối u lành tính cổ tử cung

Polyp CTC: thường nhỏ, có cuống, phần lớn xuất phát từ lỗ trong CTC,đôi khi cũng xuất phát từ lỗ ngoài, màu hồng đỏ, có thể là đơn độc hoặc nhiềupolyp nhỏ kết hợp thành polyp chùm

Papilloma: là do tình trạng thoái hóa dị sản của biểu mô lát, gồm mộtđám sùi chính giữa các mạch máu nhỏ chạm vào dễ chảy máu

1.4.2 Các tổn thương nghi ngờ

TT nghi ngờ là thuật ngữ được nhiều tác giả dùng để gọi những hìnhảnh tái tạo không bình thường của lộ tuyến CTC Các TT được gọi là TT nghi

ngờ vì tiên lượng quá trình tiến triển của các TT này còn chưa biết trước được(có thể khỏi, tồn tại vĩnh viễn hoặc thành ác tính)

Nguồn gốc phát sinh các TT nghi ngờ là xuất phát từ các TT lộ tuyến do

dị sản (metaplasia) biểu mô tuyến Nhiều tác giả cho rằng trong quá trình hìnhthành như sau: từ lộ tuyến quá trình hình thành tái tạo lâu dài bằng con đường

dị sản tế bào dự trữ ở ngay vùng chuyển tiếp giữa biểu mô lát và biểu mô trụthành biểu mô lát tầng Nếu quá trình dị sản này gặp những điều kiện khôngthuận lợi như: sang chấn, viêm nhiễm, thay đổi pH ÂĐ hoặc vai trò của nội tiếtthì biểu mô lát mới được tái tạo có thể tiến triển thành TT nghi ngờ Quá trìnhhình thành các TT nghi ngờ có thể sơ lược như sau: từ lộ tuyến dị sản các tếbào dự trữ trong điều kiện không thuận lợi → các TT nghi ngờ

Nhiều tác giả chia các TT nghi ngờ CTC làm 2 nhóm: nhóm TT sừnghóa và nhóm TT hủy hoại

1.4.2.1 Các tổn thương nghi ngờ qua soi cổ tử cung

Tất cả các TT nghi ngờ CTC đều có nguồn gốc từ tái tạo bất thườngcủa lộ tuyến, để lại các di chứng không bình thường Đó là những TT không

có triệu chứng điển hình trên lâm sàng ngoài triệu chứng ra khí hư, nhưnghình ảnh trên soi CTC lại hoàn toàn khác nhau

 Các tổn thương sừng hóa là những TT trong đó biểu mô lát bị thay

đổi sừng hóa dày lên, có màu trắng ngà, không bắt Lugol, bôi acid acetic càngnổi rõ:

+ Vết trắng ẩn: không nhìn thấy khi nhìn bằng mắt thường, bôi acidacetic bờ nổi rõ lên, lugol (-)

+ Vết trắng thực sự: nhìn thấy bằng mắt thường, khi bôi acid aceticcàng nổi rõ, lugol (-)

+ Vết lát đá: là vết trắng trong đó nhìn rõ các thân mạch máu chạyngang dọc.

+ Vết chấm đáy: vết trắng trong đó các mạch máu chạy sâu xuống lớp đệm.+ Cửa tuyến viền: vết trắng bao quanh miệng tuyến

+ Giọt trắng: vết trắng bao phủ một nang tuyến bị bịt ở dưới

+ Hình khảm (mosaique): các tận cùng mao mạch bao xung quanh cáckhối (mảng) trắng ẩn hình đa giác hay tròn tạo nên hình giống như lợp ngóihình khảm Hình khảm có thể được hình thành do sự hợp nhất của các mạchmáu chấm đáy hay từ các mạch máu xung quanh lỗ tuyến CTC

Các tổn thương hủy hoại là những TT trong đó biểu mô lát bị phá

hủy, bôi acid acetic thường gây chảy máu, bôi lugol không bắt màu Các tácgiả xếp tổn thương hủy hoại bao gồm :

+ Vùng trượt: mất một vài lớp bề mặt biểu mô

+ Vùng loét: mất toàn bộ biểu mô trơ đến lớp đệm

+ Nụ sùi: là tổ chức phát triển trên một diện loét, màu đỏ thẫm, mỗi nụsùi có một mạch máu, nụ sùi dễ nát, dễ nhiễm khuẩn và hoại tử gây chảy máu

Sơ đồ 1: Sự hình thành và tiến triển các tổn thương nghi ngờ ở CTC

1.4.2.2 Phiến đồ cổ tử cung – âm đạo

- Theo Papanicolaou: PAP III

Vùng tái tạo bất thường ở bề mặt (vết sừng hóa, sừng hóa quanh tuyến)

Vùng tái tạo bất thường có phá hủy ( Vết hủy hoại, mạch máu bất thường)

UT trong biểu mô Thay đổi phá hủy

trong biểu mô

UT lan tràn Tồn tại mãi

Di chứng lành

(nang Naboth )

Sẹo loạn sản

Thay đổi bất thường

của biểu mô bề mặt

Tự khỏi

- Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới:

+ Tế bào không điển hình

+ Nghịch sản: nghịch sản nhẹ và vừa

- Theo hệ thống Bethesda: các bất thường biểu mô

+ Lát tầng: ASCUS, LSIL

+ Biểu mô tuyến: AGUS

- Theo Richart: CIN II

1.4.2.3 Mô bệnh học

Nếu tế bào học có TT nghi ngờ → soi CTC tìm vùng TT cần sinh thiết

- Thuật ngữ trước đây thường dùng: nghịch sản (Dysplasia) do Papanicolaougợi ý và Reagan (1953) đã đưa thuật ngữ này vào trong thuật ngữ giải phẫu bệnh

- Năm 1970 Richart đưa ra thuật ngữ mới CIN (khối tân sản biểu mô)

và chia làm CIN I, II, III tương ứng với loạn sản nhẹ, loạn sản vừa và loạn sảnnặng

- Năm 1988 các nhà nghiên cứu ở Bethesda (Hoa Kỳ) sắp xếp mọi TTliên bào CTC thành hai mức độ thấp và cao

1.4.3 Ung thư cổ tử cung

- Lâm sàng: ra khí hư, ra máu sau giao hợp

- Soi CTC: vùng loét, sùi, TT loét sùi

- Phiến đồ cổ tử cung – âm đạo :

+ Phân loại theo Papanicolaou: PAPIV, PAPV

+ Phân loại theo Tổ chức Y tế Thế giới :

- Nghịch sản nặng

- Ung thư tại chỗ

- Ung thư biểu mô lát xâm lấn và UT biểu mô tuyến

+ Phân loại theo hệ Bethesda: HSIL, UT biểu mô vẩy, tuyến

Bảng 1.4 Phân loại ung thư CTC theo UICC và FIGO [11]

UIC

Tx Không thể đánh giá được u nguyên phát

T0 Tiền UT Không có bằng chứng về u nguyên phát

TiS 0 Ung thư tại chỗ

T1 UT Ung thư khu trú tại CTC

T1A Xâm lấn Tổn thương sâu ≤ 3 mm, rộng ≥ 7 mm

Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4 mmĐường kính lớn nhất của tổn thương > 4 mmT2 II UT xâm lấn quá CTC nhưng chưa đến thành xương

chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo

T2A IIA Chưa xâm lấn dây chằng rộng

T2B IIB Xâm lấn dây chằng rộng

T3 III UT lan đến thành xương chậu và / hoặc tới 1/3 dưới âm

đạo hoặc đến niệu quản dẫn đến thận ứ nước

T3A IIIA UT lan đến 1/3 dưới ÂĐ nhưng chưa đến thành xương

chậu

T3B IIIB UT lan đến thành xương chậu chèn ép niệu quản làm

thận ứ nước

T4 IVA UT xâm lấn đến niêm mạc bàng quang hay trực tràng

và/hoặc lan đến khung chậu

- Nguyên nhân: hiện nay người ta đã biết rõ thủ phạm gây UTCTC làvirus HPV Theo báo cáo mới nhất của WHO và hiệp hội quốc tế chống

UT(UICC), HPV là thủ phạm gây ra 99,7% các UTCTC Tuy nhiên, nhiều tácgiả đều nhận thấy một số yếu tố thuận lợi cho sự phát sinh của bệnh :

+ Giao hợp sớm và giao hợp với nhiều người

+ Sang chấn CTC do sinh đẻ và nạo phá thai

+ Từ tổn thương lộ tuyến hoặc các TT nghi ngờ CTC không được điềutrị một cách thích hợp và đúng mức

+ Do rối loạn nội tiết gây dị sản CTC

+ HPV type 16, 18, 31, 33

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP SÀNG LỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

1.5.1 Quan sát cổ tử cung với dung dịch acid acetic (VIA)

Kiểm tra CTC bằng mắt thường với acid acetic (VIA) có thể thay thếcho kỹ thuật TBH hoặc có thể được sử dụng cùng với Pap smear hoặc xétnghiệm DNA HPV VIA là kỹ thuật quan sát CTC bằng acid acetic từ 3 – 5%trong một phút và sau đó quan sát màu sắc ở CTC bằng mắt thường Nếu xácđịnh rõ khu vực màu trắng được nhìn thấy ở gần khu vực niêm mạc chuyểnđổi, kết quả kiểm tra được cho là tốt

1.5.1.1 Điểm mạnh của xét nghiệm VIA

- VIA nhạy hơn so với thử nghiệm bằng TBH (Pap smear), (mặc dù ítnhạy cảm hơn so với xét nghiệm DNA HPV)

- Kết quả của VIA có ngay lập tức.

- VIA cho phép các bác sĩ xác định tỷ lệ nhỏ các TT dương tính màkhông phù hợp với điều trị bằng phương pháp áp lạnh VIA do đó có thể được

sử dụng như một xét nghiệm sàng lọc sơ cấp hoặc phân loại để có những xử

lý tiếp theo của Pap hoặc xét nghiệm DNA HPV

- VIA sàng lọc bởi một chuyên gia kinh nghiệm chỉ cần 10 – 15 phút

- VIA là tương đối rẻ tiền khi sử dụng, ngoại trừ, một số thiết bị: dụng

cụ, mỏ vịt, vật tư (đặc biệt là acid acetic cho VIA) là cần thiết

- Bởi vì phương pháp cho kết quả ngay lập tức, trong một số trườnghợp phụ nữ có thể được kiểm tra và điều trị (với phương pháp áp lạnh hoặcLaser), tư vấn và giới thiệu điều trị (trong trường hợp phương pháp áp lạnhhoặc Laser không có sẵn tại nơi sàng lọc) trong lần khám đầu tiên Điều nàygiúp giảm thiệt hại cho điều trị, thuận tiện hơn và ít tốn kém hơn cho phụ nữ

- Đào tạo sử dụng phương pháp này chỉ mất 1 – 2 tuần Hiện nay, VIA

là kỹ thuật có thể ứng dụng tại nhiều quốc gia Bởi vì, VIA có thể ứng dụngngay vào hoạt động phát hiện và ngăn ngừa UTCTC VIA có thể thay thế xétnghiệm DNA HPV như một công cụ sàng lọc chính và VIA rất hữu ích khilựa chọn điều trị sau một thử nghiệm HPV DNA dương tính

1.5.1.2 Hạn chế của VIA

- Độ nhạy của VIA thấp hơn so với xét nghiệm HPV DNA

- Yêu cầu khám phụ khoa trước khi thực hiện VIA (không giống nhưlấy mẫu âm đạo của DNA HPV test)

- Yêu cầu đào tạo nhân viên y tế và giám sát liên tục (nhưng ít hơnnhiều so với kỹ thuật Pap smear)

- Cũng như Pap, đánh giá kết quả của VIA có nhiều chủ quan hơn HPVDNA Kết quả có thể khác nhau khi khám ở các bác sĩ khác hoặc các ngàykhác nhau

- Các bằng chứng chứng minh hiệu quả của VIA là tương đối mới Một

số chuyên gia y tế có thể chưa tin tưởng và có thể không chấp nhận VIA

1.5.2 Quan sát cổ tử cung sử dụng dung dịch Lugol (VILI)

Phương pháp VILI (Visual Inspection with Lugol’s Iodine) dựa trênnguyên lý bắt màu của glycogen có trong biểu mô vảy nguyên thủy và biểu

mô dị sản vảy trưởng thành của CTC khi tiếp xúc với dung dịch lugol chứa

iodine Các biểu mô dị sản vảy mới hình thành, mô viêm, mô tiền UT vàUTCTC không chứa hoặc chỉ chứa rất ít glycogen, do đó không bắt màu dungdịch Lugol hoặc bắt mầu không đáng kể, chỉ có màu vàng nhạt của dung dịchlugol nằm trên biểu mô Có thể thực hiện VILI riêng hoặc phối hợp ngay saukhi đã làm test VIA

- VILI được chỉ định cho tất cả các đối tượng thỏa mãn điều kiện:

+ Phụ nữ trong dộ tuổi hoạt động sinh dục, đã QHTD

+ Có thể quan sát được toàn bộ vùng chuyển tiếp

- Cách đọc kết quả VIA được quy định như sau:

+ VILI (-): CTC bắt màu nâu gụ; lộ tuyến, polyp, nang naboth khôngbắt màu iod hoặc bắt màu nhạt và loang lổ

+ VILI (+): CTC có vùng không bắt màu iod hay vùng chỉ có màu vàngnhạt của lugol trên CTC

+ VILI (+), nghi ngờ UT: TT dạng sùi hoặc loét, không bắt màu iod,chảy máu khi tiếp xúc

1.5.3 Chẩn đoán tế bào học cổ tử cung – âm đạo

Chẩn đoán TBH trong phụ khoa là một xét nghiệm đã và đang được sửdụng rộng rãi trong vài chục năm gần đây Nguyên lý của phương pháp chẩnđoán TBH trong phụ khoa là dựa vào tính chất các tế bào của niêm mạc ÂĐ

và CTC bong một cách liên tục, đặc biệt là khối u ác tính các tế bào bongcàng sớm và bong dễ dàng

1.5.3.1 Phân loại tế bào học

Đã có nhiều hệ phân loại TBH như:

Phân loại theo Papanicolaou (PAP)

Do Papanicolaou và Traut đề ra từ năm 1943 và chia tế bào ra thành 5nhóm : + PAP I, II : tế bào trong giới hạn bình thường

+ PAP III : có tế bào bất thường

+ PAP IV : có khả năng ung thư

+ PAP V : nhiều tế bào ác tính, chắc chắn là ung thư.

 Phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO)

Hệ thống phân loại của WHO được Riotton và cộng sự viết vào năm

1973 : + Tế bào hoàn toàn bình thường

+ Tế bào không điển hình

+ Nghịch sản: nhẹ, vừa và nặng

+ Ung thư tại chỗ

+ Ung thư biểu mô lát xâm lấn và ung thư biểu mô tuyến

 Phân loại theo Richart năm 1980 (WHO 1988)

Phiến đồ CTC – ÂĐ được nhuộm theo phương pháp Papanicolaou đểchẩn đoán, phân loại mức độ tổn thương tế bào (CIN) Chẩn đoán mức độ tổnthương tế bào của CIN dựa vào sự thay đổi nhân và nguyên sinh chất của tế bào

Tế bào và nhân tế bào tăng kích thước, chất nhân bắt màu đậm Chẩn đoán mức

độ CIN dựa vào tăng tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất so với hình thái tế bào

- Thay đổi tế bào phản ứng lành tính

- Các bất thường biểu mô:

+ Lát tầng: - TT loạn sản nhẹ - LSIL

- TT không điển hình - ASCUS

- TT loạn sản nặng - HSIL+ Biểu mô tuyến: - AGUS

- Ung thư tuyến

Bảng 1.5 Liên hệ giữa các hệ thống phân loại tế bào học

P1 Bình thường Bình thường Bình thường

P3

Loạn sản nhẹ

Loạn sản vừaLoạn sản nặngCIS

CIN I

CIN II CIN III

ASCUS, AGUSLSIL: TT loạn sản nhẹ (cônđilôm,loạn sản nhẹ/CIN I)

HSIL: TT nặng (loạn sản vừa và loạnsản nặng/CIN II, CIN III)

P4

P5 UT xâm nhập UT xâm nhập UT biểu mô vẩy xâm nhập

UT biểu mô tuyến CTC xâm nhập

UT biểu mô tuyến nội mạc TCxâm nhập

UT biểu mô tuyến ngoài TC, UT khác

 Ưu, nhược điểm của các hệ thống phân loại TBH :

- Nhiều tác giả cho là hệ Papanicolaou có nhiều nhược điểm như:không phản ánh những hiểu biết hiện nay về UTCTC, không có thuật ngữtương ứng trong mô bệnh học (MBH), không có chẩn đoán những TT khôngphải là UT, có quá nhiều nhóm bệnh, tần số nhóm III lại quá cao

- Thuật ngữ loạn sản do Reagan đề xuất và WHO công bố (1973) tuy rất

rõ về mô bệnh học nhưng lại khó phân biệt loạn sản nặng và UT tại chỗ về TBH

- Bảng phân loại CIN do Richart đã hợp nhất được loạn sản nặng và UTtại chỗ thành CIN III và thể hiện được tính chất tiến triển liên tục của TT

- Hệ Bethesda có nhiều tiến bộ như: báo cáo TBH ở đây là một cuộckhám bệnh y học có ý nghĩa như một báo cáo MBH, có thông tin lâm sàngtuyệt đối cần cho chẩn đoán, nhà TBH có trách nhiệm tối đa với chẩn đoán,

phải xác nhận trong báo cáo bệnh phẩm là đủ, không thỏa đáng hay chưa tối

ưu cho đánh giá, khuyến nghị đối với người bệnh để đánh giá sau này khithích hợp Những mặt tồn tại đang bị phê phán là: TT nội biểu mô vảy mức

độ cao cũng bao gồm các TT loạn sản vừa, nặng và UT tại chỗ và vì thế cũngnhư PIII không có thuật ngữ tương đương trong MBH, hệ Bethesda dẫn tới sựđiều trị quá mức nhất là cắt chóp CTC

1.5.3.2 Giá trị của chẩn đoán tế bào học

Phương pháp chẩn đoán TBH là xét nghiệm thường quy ở các cơ sở y

tế, nó có vai trò quan trọng trong các chương trình phát hiện bệnh hàng loạt,đặc biệt là phát hiện và chẩn đoán sớm các TT nghi ngờ và UTCTC, đáp ứngđược 5 yêu cầu :

+ Đơn giản: thực hiện dễ dàng, nhanh chóng, có thể làm nhiều lần trênmột bệnh nhân, không gây đau đớn và đảm bảo an toàn

+ Nhạy: có khả năng chẩn đoán đúng so với MBH đạt tỷ lệ 85 – 99,8%.+ Đặc hiệu: đáng tin cậy với tỷ lệ dương tính giả (không phải UT), với

âm tính giả (là UT) là rất thấp từ 0,2 – 15%

+ Có hiệu suất: áp dụng rộng rãi trong các chương trình phát hiện bệnhhàng năm cho các loại UT ở những vị trí khác nhau

+ Tiết kiệm: giá cả chi phí cho một xét nghiệm vừa phải, không tốnkém quá mức

Bằng xét nghiệm TBH cho phép đánh giá kết quả điều trị và theo dõitiến triển của các TT CTC qua khám bệnh theo định kỳ

1.5.4 Soi cổ tử cung

1.5.4.1 Vài nét về lịch sử soi cổ tử cung

Từ năm 1900 – 1910, nhiều tác giả như Ottevon Franqué Schauenstein,Pronai, Rubis, Schottlander đã nói nhiều tới sự liên quan của một số TT nhìnđại thể CTC

Trên cơ sở những ý kiến đó một người Đức là Hans Hinselmann năm

1925 đã có những sáng kiến dùng một dụng cụ quang học phóng to với mộtluồng ánh sáng mạnh để xem xét lớp biểu mô của CTC và ÂĐ Sau khiHinselmann đề xướng ra phương pháp trên đã được nhiều nhà phụ khoahưởng ứng như: Palmer, Bret và Fernand Coupez (người Pháp), họ đã tìmhiểu kỹ thuật này và tác dụng của soi CTC trong lĩnh vực phụ khoa Đồngthời, Hinselmann (1938) đã dùng test acid acetic 3% trong soi CTC được gọi

là chứng nghiệm Hinselmann

Năm 1927, Schiller công bố thí nghiệm của mình là bôi lugol vào CTC

để phát hiện các tổn thương của CTC, chứng nghiệm Schiller giúp cho cácthầy thuốc soi CTC nhận định lại các hình ảnh đã quan sát được khi bôi acidacetic trong lúc soi CTC

Tại hội nghị quốc tế về tế bào học tại Bruxelles đã xác định tế bào học

và soi CTC là hai phương pháp khác nhau nhưng lại bổ sung cho nhau trongviệc phát hiện và chẩn đoán các TT viêm, TT lành tính, các TT nghi ngờ hoặcUTCTC

1.5.4.2 Máy soi cổ tử cung

Yêu cầu của một máy soi tốt là :

- Tiêu cự 20 – 25 cm, thị trường phải có đường kính tối thiểu 25 mm để

có thể nhìn bao quát vùng quanh lỗ CTC

- Nguồn ánh sáng nên có 3 nguồn:

+ Vàng để soi bình thường

+ Trắng để xem các TT sừng hóa.

+ Xanh để xem hệ thống mạch máu

1.5.4.3 Các hình ảnh soi cổ tử cung

 Cổ tử cung bình thường

Mặt ngoài CTC cấu trúc bởi biểu mô lát tầng trưởng thành

- Khi soi CTC không chuẩn bị thấy mặt ngoài CTC như một vùng trơn nhẵn,hồng nhạt, không có mạch máu tân tạo, đặc biệt không có vùng đỏ hay trắng

- Khi bôi acid acetic không xuất hiện một phản ứng nào đặc biệt

- Test Lugol dương tính

và sự sản xuất glycogen bởi acid acetic không thâm nhập vào 1/3 dưới của bềmặt biểu mô Các tế bào trong vùng này nhân rất nhỏ và chứa một lượng lớnglycogen nên dường như có màu hồng trong suốt quá trình soi

Soi CTC sau khi bôi lugol 2% vào CTC (chứng nghiệm Schiller): bìnhthường niêm mạc ÂĐ, CTC bắt mầu Lugol và CTC có màu nâu gụ Chứngnghiệm Schiller giúp cho nhận định lại hình ảnh TT đã quan sát được khi soiCTC với acid acetic phát hiện được vùng iod âm tính thực sự Đồng thời, qua

đó đánh giá trình trạng estrogen của biểu mô vảy CTC và mức độ thuần thụccủa biểu mô vảy

 Các tổn thương ở cổ tử cung

 Tổn thương lành tính

- Tổn thương viêm: viêm lan, viêm ổ, viêm teo có xuất huyết dưới biểu mô

- Tổn thương loạn dưỡng: lộ tuyến, polyp, tái tạo lành tính: nangNaboth, cửa tuyến, đảo tuyến

+ Chấm đáy: vết trắng trong nhìn rõ các mạch máu Bản chất chấm đáy

là sự giãn đầu tận cùng của các mao mạch trên bề mặt Khi hiện tượng nàyxuất hiện trong vùng vết trắng ẩn có ranh giới rõ chứng tỏ đây là một vùngbiểu mô lát bất thường, thường là CIN

+ Hình khảm (mosaique) các tận cùng mao mạch bao xung quanh cáckhối (mảng) trắng ẩn hình đa giác hay tròn đều tạo nên hình giống như lợpngói hình khảm Hình khảm có thể được hình thành do sự hợp nhất của cácmạch máu chấm đáy hay từ các mạch máu bao xung quanh lộ tuyến CTC

+ Cửa tuyến viền: vết trắng bao quanh miệng tuyến

+ Giọt trắng: vết trắng phủ lên miệng một nang tuyến bị bịt ở dưới.+ Lát đá: là những vết trắng, trong đó nhìn thấy các thân mạch máuchạy ngang dọc

 Các tổn thương hủy hoại

+ Các mẫu mạch máu không điển hình: đặc trưng cho UTXN bao gồmcác quai mạch máu, các mạch máu phân nhánh, các mạch máu võng lưới.

+ Vùng trượt mất một vài lớp bề mặt của biểu mô

+ Vùng loét mất toàn bộ biểu mô, trơ đến lớp đệm

+ Vùng đỏ không điển hình

+ Nhiễm HPV lâm sàng: những TT nhiễm HPV lâm sàng bao gồm cáchình thái: cônđilôm nhọn (sùi mào gà), cônđilôm phẳng, cônđilôm đảo ngược

u nhú Bowen, u nhú và u nhú đỏ

1.5.4.4 Cách phân biệt các tổn thương cổ tử cung qua soi

Rất nhiều tác giả đã chú ý đến các TT khác nhau mà đặc biệt là các TTnghi ngờ, cần có một chẩn đoán và phân loại để giúp cho thầy thuốc có hướngđiều trị và tiên lượng Vì vậy, có rất nhiều bảng phân loại ở CTC của nhiềutác giả, mỗi bảng phân loại đều có các phần chẩn đoán và tiên lượng ít nhiềukhác nhau đến nay chưa có cách phân loại nào hoàn hảo, tiện lợi cho cả thầythuốc lâm sàng và cận lâm sàng

 Phân loại của Dương Thị Cương

Bảng 1.6 Phân loại các tổn thương soi CTC của Dương Thị Cương (1972)

Phân

Loại I Bình thường Viêm

Loại II Lộ tuyến Tái tạo lành tính cổ tử cung

Loại III Sừng hóa ẩn Sừng hóa rõ hủy hoại Phối hợp a + b

Loại IV Ung thư biểu

mô Ung thư xâm nhiễm (giai đoạn Ia)

Bảng phân loại này giúp người thầy thuốc lâm sàng có thái độ dứt khoát:+ Loại I và II: lành tính

+ Loại III: là TT nghi ngờ phải theo dõi tiến triển vì điều trị có thể khỏi,nếu không được theo dõi tổn thương có thể tiến triển thành UT trong biểu mô.

+Loại IV: phải điều trị ngay

 Phân loại soi CTC năm 2003 của IFCPCC

 Kết quả soi CTC bình thường

A Biểu mô vảy nguyên thủy B Biểu mô trụ C Vùng chuyển đổi

 Kết quả soi CTC bất thường

5 Biểu mô không bắt màu Lugol

6 Dạng mạch máu không điển hình

B Dày, có vi nhú hay nếp gấp, cuốn nhỏ

 Nghi ngờ ung thư biểu mô xâm nhập qua soi CTC

 Kết quả soi CTC không thỏa đáng

A.Không thể thấy được vùng chuyển tiếp B.Viêm nặng hoặc teo đi

1.5.4.5 Giá trị của phương pháp soi cổ tử cung

Chỉ cần soi CTC mà không cần làm xét nghiệm gì khác cũng chẩn đoánxác định được là CTC hoàn toàn bình thường, hay có những TT lành tính có thểđiều trị ngay được (các loại viêm, lộ tuyến và các TT loạn dưỡng)

Soi CTC giúp ta phát hiện các TT nghi ngờ, khu trú các TT đó để cóthể sinh thiết đúng chỗ giúp cho chẩn đoán tổ chức học được xác định chínhxác hơn

1.5.5 Xét nghiệm DNA HPV

Hiện nay một số test chẩn đoán có thể phát hiện các typ HPV nguy cơcao gây UT, chúng có thể được sử dụng trong lâm sàng như là test sàng lọc sơcấp riêng biệt hoặc phối hợp với tế bào CTC

Kiểm tra mới có thể phát hiện DNA HPV gây UT trong ÂĐ hoặc CTC.Một mẫu tế bào được thu thập từ CTC hoặc ÂĐ, sử dụng một bàn chải nhỏhoặc tăm bông, và mẫu vật được gửi đến một phòng thí nghiệm để xử lý Một

ưu điểm của xét nghiệm DNA HPV là khi có đủ điều kiện về cơ sở vật chất,

kỹ thuật và nhân viên y tế Xét nghiệm này không mang tính chủ quan nhưkiểm tra trực quan bằng TBH hoặc VIA Một đánh giá của nghiên cứu kếtluận rằng xét nghiệm DNA HPV là có giá trị nhất trong việc phát hiện cácTTTUT ở phụ nữ trên 30 tuổi

1.5.5.1 Xét nghiệm ADN HPV để sàng lọc sơ cấp

Xét nghiệm DNA HPV có độ nhạy cao và giá trị dự báo âm tính cao.Nếu test DNA HPV(-), gần như không có nguy cơ hình thành CIN II trongvòng 6 – 10 năm sau đó Điều này cho phép giãn thời gian sàng lọc và giảm

số lần sàng lọc trong cuộc đời người phụ nữ

1.5.5.2 Xét nghiệm ADN HPV để sàng lọc bổ sung

Phân biệt các trường hợp có bất thường tế bào: xét nghiệm ADN HPVkhông có vai trò trong phân biệt các trường hợp có bất thường tế bào rõ (CIN I-III), do một số lớn các đối tượng này sẽ có kết quả HPV(+) Tuy nhiênnếu sử dụng test ADN HPV ở phụ nữ có các thay đổi tế bào không xác định

rõ (ASCUS) sẽ có lợi ích lớn; đa số họ sẽ âm tính đối với HPV, không cần soiCTC và/hoặc sinh thiết; chỉ cần một nhóm nhỏ phụ nữ có ASCUS bị nhiễmHPV và cần được thăm dò tiếp theo

Sàng lọc phối hợp bằng tế bào CTC và xét nghiệm HPV: phối hợp xétnghiệm HPV và tế bào CTC có thể giúp tăng nhẹ độ nhạy trong việc phát hiệnCIN II-III so với xét nghiệm HPV đơn thuần

1.5.5.3 Hạn chế của xét nghiệm HPV DNA

- Xét nghiệm ADN HPV để phát hiện nhiễm HPV hơn là xác định TT

và nhiễm trùng tự nhiên Do đó, sử dụng kỹ thuật này có thể dẫn đến một sốđiều trị không cần thiết, đặc biệt là nếu các thử nghiệm được sử dụng ở đốitượng phụ nữ dưới 30 tuổi

- Xét nghiệm DNA HPV là rất tốn kém để sàng lọc cho một số lượngnhỏ Mặt khác, chờ đợi để thu thập đủ mẫu để thử nghiệm để có hiệu quả cóthể trì hoãn kết quả của khách hàng

- Xét nghiệm cần từ 2 – 3 giờ để cho kết quả Mẫu bệnh phẩm có thể

sẽ được chia làm từng đợt để xét nghiệm và để tiết kiệm chi phí Do đó, thờigian xét nghiệm sẽ hơi lâu

- Các bằng chứng của xét nghiệm DNA HPV là tương đối mới Các cơ

sở y tế tại nhiều nơi thiếu nguồn lực trên thế giới có thể không sẵn sàng chấpnhận chúng do không phù hợp và chi phí lớn so với điều kiện cơ sở vật chất

và tài chính của họ

1.5.6 Sinh thiết cổ tử cung – mô bệnh học

1.5.6.1 Sinh thiết cổ tử cung

Sau khi soi CTC và xác định có TT nghi ngờ hoặc có kết quả tế bàokhông bình thường, sinh thiết CTC là cần thiết Dùng kìm sinh thiết cắt haimảnh, một mảnh ở ranh giới biểu mô lát và biểu mô trụ, một mảnh ở chínhgiữa TT

Sinh thiết CTC dưới sự hướng dẫn của soi CTC, ở những vùng nghi ngờnhất Có thể phát sinh thiết nhiều mảnh ở nhiều vị trí nếu cần thiết, thôngthường để sinh thiết người ta dùng kìm sinh thiết, nhưng khi lỗ ngoài CTC hẹp,

hoặc khi nghi ngờ tổn thương trong ống CTC thì dùng thìa Keruokian nạo sinhthiết Khi các TT nằm hoàn toàn trong CTC → khoét chóp CTC với mục đíchchẩn đoán là cần thiết, mảnh sinh thiết đem cố định trong dung dịch Bouin vàmảnh sinh thiết có đủ bề dày (bao gồm cả tổ chức lành) nhờ đó có thể xác định

sự lan tỏa của TT nghịch sản so với màng đáy

1.5.6.2 Phân loại các tổn thương cổ tử cung theo mô bệnh học

- Polyp CTC: được lợp bởi tế bào trụ cao, chế nhầy dạng tế bào cổtrong bao quanh một khối là tổ chức liên kết hoặc chế nhầy

 Tổn thương nghi ngờ cổ tử cung

Thuật ngữ này trước đây thường dùng: loạn sản (dysplasia) doPapanicolaou gợi ý và Reagan (1953) đã đưa thuật ngữ vào trong thuật ngữgiải phẫu bệnh lý

Năm 1970 Richart đưa ra thuật ngữ mới CIN (Cervical IntraepithelialNeoplasia) và chia làm :

- CIN I : loạn sản nhẹ (TT 1/3 dưới của biểu mô)

- CIN II : loạn sản vừa (TT 2/3 của biểu mô)

- CIN III : loạn sản nặng (TT toàn bộ bề dày của biểu mô)

1.5.6.3 Giá trị chẩn đoán mô bệnh học

Chẩn đoán MBH không chỉ có giá trị là xác định lại chẩn đoán củaTBH mà còn đánh giá kết quả của soi CTC Tỷ lệ chẩn đoán đúng của MBH

là 86% - 88%, tỷ lệ chẩn đoán sai là 6% - 8%, chỉ có MBH mới chẩn đoánđược tính chất của TT và quyết định thái độ điều trị cho từng loại TT

1.6 ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG

1.6.1 Các phương pháp điều trị tổn thương cổ tử cung

Trong lĩnh vực phụ khoa đã áp dụng nhiều phương pháp khác nhau đểđiều trị các TT CTC, mỗi phương pháp đều có ưu điểm và nhược điểm nhấtđịnh, vì vậy cũng đem lại kết quả khác nhau Việc áp dụng phương pháp nào còntùy thuộc vào điều kiện thực tế của từng người bệnh, cơ sở y tế

1.6.1.1 Phương pháp đặt thuốc âm đạo

Việc điều trị viêm ÂĐ, CTC và các TT lành tính CTC từ trước tới nayđược thực hiện theo phương pháp điều trị đặc hiệu, tùy thuộc từng nguyên nhângây bệnh dựa trên chẩn đoán lâm sàng và kết quả xét nghiệm

ít biến chứng nhất là trong các trường hợp TT lành tính ở CTC

1.6.1.4 Phương pháp đốt điện

Đốt điện CTC là dùng máy đốt điện với dòng điện có tần số cao nhằmphá hủy các TT bệnh lý ở CTC Phương pháp đốt điện không chỉ điều trị chocác TT lành tính CTC mà còn điều trị cho các TT nghi ngờ hoặc tiền UT