nghiên cứu chỉ định và kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh trong điều trị vô sinh nam giới

Một vài nghiên cứu khác cũngđánh giá hiệu quả của phẫu thuật thắt TMT đối với các thông số tinh dịch đồ,tuy nhiên những nghiên cứu này có thời gian theo dõi ngắn, tiêu chuẩn lựachọn bệnh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), một cặp vợ chồng có quan hệ tìnhdục ổn định đều đặn trong vòng 12 tháng, không dùng biện pháp tránh thainào, mà chưa có con thì được coi là vô sinh Thống kê cho thấy vô sinh chiếm

tỉ lệ 10-15% các cặp vợ chồng đang trong độ tuổi sinh sản, trong đó nguyênnhân phía nam giới chiếm 50% [2, 64] Giãn tĩnh mạch tinh (TMT), tình trạnggiãn bất thường của đám rối tĩnh mạch tinh trong bìu, được coi là một trongcác nguyên nhân gây vô sinh ở nam giới có thể điều trị được Các nghiên cứucho thấy tỉ lệ giãn TMT chiếm khoảng 19- 41% các trường hợp nam vô sinhtiên phát và khoảng 45-84% các trường hợp vô sinh thứ phát [28]

Đã từ lâu người ta đưa ra các bằng chứng cho thấy việc phẫu thuật giãnTMT làm cải thiện khả năng sinh sản của nam giới Gần 2/3 số nam giới cócải thiện tốt các thông số tinh dịch đồ sau khi phẫu thuật Tuy nhiên, vai tròcủa thắt TMT trong điều trị vô sinh nam giới vẫn là những vấn đề gây nhiềutranh luận, vì trên thực tế người ta thấy rằng không phải tất cả những nam giới bịgiãn TMT đều bị vô sinh và nhiều nam giới vô sinh bị giãn TMT nhưng cũngkhông cần phẫu thuật thắt TMT Ngoài ra, người ta thấy rằng chỉ khoảng 25,4%nam giới có bất thường tinh dịch đồ bị giãn TMT và 11,7% nam giới bị giãnTMT nhưng lại không thấy bất thường các thông số của tinh dịch đồ [2]

Nhiều câu hỏi xung quanh vấn đề này đã được đặt ra như: Có nên điềutrị giãn TMT cho tất cả những bệnh nhân vô sinh hay không? Có phải tất cả

số bệnh nhân sau thắt TMT đều cải thiện số lượng và chất lượng tinh trùnghay không? Sau phẫu thuật bao lâu thì tinh dịch đồ sẽ được cải thiện? Hoặclựa chọn phương pháp phẫu thuật nào sẽ mang lại hiệu quả cao?

Trên thế giới có đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của thắt TMT đốivới chức năng sinh sản của nam giới Tuy nhiên, các nghiên cứu này đã chothấy các kết quả trái ngược nhau Trong khi nhiều tác giả cho rằng phẫu thuậtgiãn TMT đã làm tăng tỉ lệ có thai tự nhiên cũng như cải thiện các thông sốtinh dịch đồ thì vẫn có những tác giả khác đưa ra các ý kiến ngược lại Ngay

cả các nghiên cứu thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên (RCTs) vốn dĩ đượccoi là các nghiên cứu tiêu chuẩn và có độ tin cậy cao cũng cho những kết luậntrái ngược nhau về vấn đề này

Tại Việt Nam, đã có nhiều báo cáo về kết quả phẫu thuật thắt TMT nhưNguyễn Thành Như, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Thanh Liêm, Vũ Nguyễn Khải

Ca, Hoàng Long, Đỗ Trường Thành, Tuy nhiên, hầu hết những nghiên cứunày chỉ là những nghiên cứu quan sát hồi cứu, số lượng cỡ mẫu nhỏ, và chỉđánh giá kết quả ngắn hạn của phẫu thuật Một vài nghiên cứu khác cũngđánh giá hiệu quả của phẫu thuật thắt TMT đối với các thông số tinh dịch đồ,tuy nhiên những nghiên cứu này có thời gian theo dõi ngắn, tiêu chuẩn lựachọn bệnh nhân chưa phù hợp và không có đối chiếu so sánh, và thiết kế còn

có những điểm hạn chế

Trên cơ sở thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Nghiên cứu chỉ định và kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh trong điều trị vô sinh nam giới” nhằm các mục tiêu:

1 Xây dựng chỉ định vi phẫu thắt TMT điều trị vô sinh nam giới

2 Đánh giá kết quả vi phẫu thắt TMT trong điều trị vô sinh nam giới

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Giãn TMT là tình trạng giãn một cách bất thường của đám rối tĩnhmạch tinh nằm trong bìu, thường là do sự trào ngược máu từ tĩnh mạch thận ởbên trái và tĩnh mạch chủ ở bên phải về tĩnh mạch tinh trong Tỉ lệ giãn TMTtrong dân số nói chung là khoảng 15%, tỉ lệ này tăng lên 40% ở quần thể namgiới vô sinh tiên phát và khoảng 81% các trường hợp vô sinh thứ phát Đốivới thanh thiếu niên, mặc dù tỉ lệ mắc bệnh cũng được ước tính khoảng 15%nhưng bệnh rất hiếm xẩy ra ở trẻ trai trước tuổi dậy thì [28]

Mặc dù, hầu hết nam giới bị giãn TMT vẫn có thể có con những cónhiều bằng chứng cho thấy giãn TMT làm suy giảm khả năng sinh sản ở namnam giới Một nghiên cứu của WHO trên hơn 9000 người cho thấy, giãnTMT thường kèm theo giảm khối lượng tinh hoàn, suy giảm chất lượng tinhtrùng và sự suy giảm chức năng tế bào Leydig [2] Ngoài ra điều trị giãn TMTbằng phẫu thuật làm cải thiện khả năng sinh sản của nam giới cũng đã đượcnhiều nghiên cứu khẳng định Tuy nhiên, cơ chế chính xác của sự tác độngqua lại giữa giãn TMT với khả năng sinh sản của nam giới vẫn chưa được xácđịnh rõ ràng Một vài cơ chế chính được chấp nhận hiện nay là do độc tínhcủa những sản phẩm chuyển hóa từ thận và tuyến thượng thận chưa được xử

lí ở gan trào ngược qua tĩnh mạch thận vào tĩnh mạch tinh, sự tăng nhiệt độvùng bìu, sự gia tăng stress oxy hóa tế bào (oxidative stress), và cuối cùng làthiếu oxy trong tinh hoàn do ứ máu trệ tuần hoàn tại chỗ [29, 33]

Bệnh thường xảy ra ở bên trái do sự khác biệt về giải phẫu giữa haibên Tĩnh mạch tinh trái đổ trực tiếp vào tĩnh mạch thận trái, dài từ 8 đến 10

cm và dài hơn tĩnh mạch tinh bên phải, nên đã làm tăng áp lực thủy tĩnh trongđám rối tĩnh mạch gây ra sự giãn nở và ngoằn ngoèo Ngoài ra, áp lực trong tĩnhmạch tinh bên trái cao cũng có thể là kết quả của sự nén vào tĩnh mạch thận tráigiữa động mạch chủ ( TM thận nằm trước ĐM chủ bụng) và động mạch mạctreo tràng trên, một hiện tượng được gọi là “hiệu ứng Nutcracker” [28]

Giãn TMT cũng có thể phát sinh thứ phát do luồng trào ngược máu tĩnhmạch thận ở bên trái và tĩnh mạch chủ bụng ở bên phải do sự suy giảm chức năngcủa các valse tĩnh mạch hoặc không có valse tĩnh mạch trong các bệnh lý khácnhau Một báo cáo của Braedel và cộng sự cho thấy hơn 650 người đàn ông mắcgiãn TMT thì có 73% không có van tĩnh mạch trên X-quang tĩnh mạch [28]

1.1 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.1.1 Trên thế giới

- Mối liên quan giữa giãn tĩnh mạch tinh và khả năng sinh sản của namgiới được biết đến từ được biết đến từ thế kỷ XVIII khi Barwell đã báo cáomột nghiên cứu gồm 100 bệnh nhân giãn TMT được điều trị bằng thắt TMTdưới da vào năm 1885 Cùng thời gian này, Bennet đã lần đầu tiên chứngminh sự cải thiện chất lượng tinh trùng trên một bệnh nhân giãn TMT hai bên

và được điều trị phẫu thuật thắt TMT một bên

- Năm 1952, Tullier đã báo cáo một trường hợp bệnh nhân không cótinh trùng đã có khả năng sinh sản sau khi phẫu thuật thắt TMT Kể từ đó,mối liên hệ trực tiếp giữa vô sinh nam và giãn TMT đã được thiết lập Đếnnăm 1965, giả thiết này càng được khẳng định khi các nghiên cứu cho thấy sựbất thường hoặc không trưởng thành của các giao tử đực trong tinh dịch đồcủa các bệnh nhân giãn TMT

- Năm 2001, trong một nghiên cứu tổng quan Cochrane (Cochranereview) tìm kiếm bằng chứng về tác dụng của việc điều trị giãn TMT bằngphẫu thuật hoặc nút mạch ở những bệnh nhân hiếm muộn đưa ra kết luận việcđiều trị giãn TMT sẽ làm tăng tỉ lệ có thai tự nhiên [14]

Tuy nhiên, kết luận này cũng không nhận được ý kiến đồng thuận củacác tác giả khác bưởi vì phân tích tổng quan này dựa trên nhiều nghiên cứutrên những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ bình thường vànhững trường hợp không phải giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng Năm 2006,một số tác giả người ý lại tiến hành một nghiên cứu phân tích tổng hợp dựatrên 8 bài báo đã được sử dụng trong để phân tích trong nghiên cứu tổng quanCochrane nói trên Kết quả phân tích cho thấy 5 trong số 8 nghiên cứu nóitrên đã bị loại ra khỏi quá trình phân tích vì các nghiên cứu này bao gồm cảnhững bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh có tinh dịch đồ bình thường và giãn tĩnhmạch tinh cận lâm sàng Khi tiến hành tổng hợp kết quả của 3 nghiên cứu cònlại các tác giả nhận thấy có sự khác biệt lớn về tỉ lệ có thai ở nhóm được điềutrị so với nhóm chứng Tuy nhiên các tác giả lại nhận thấy không có sự đồngnhất dữ liệu (heterogeneity of data) giữa các nghiên cứu cũng như tỉ lệ bỏnghiên cứu (dropout rates) cao Cuối cùng các tác giả đi đến kết luận vớinhững dữ liệu trong các nghiên cứu trên không đủ để đưa ra một kết luận tốtcho một nghiên cứu phân tích tổng hợp [15]

Năm 2011, Abdulaziz Baazeem đã tiến hành một nghiên cứu phân tíchtổng hợp dựa trên các nghiên cứu thử nghiệm có đối đối chứng ngẫu nhiên(RCTs) có sự tương đồng về đặc điểm bệnh nhân, tiêu chuẩn chẩn đoán, phươngpháp điều trị và kết quả điều cho thấy phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh đã làm cảithiện đáng kể nồng độ tinh trùng, tỉ lệ tinh trùng di động, tỉ lệ di động tiến tớinhanh Tác dụng làm cải thiện tỉ lệ có thai tự nhiên chưa rõ ràng [43]

1.1.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Đã có nhiều nghiên cứu liên quan đến vấn đề giãn TMT, các phươngpháp điều trị giãn TMT cũng như vai trò của việc điều trị giãn TMT đối vớichức năng sinh sản của nam giới được đăng tải trên các tạp chí chuyên ngànhtrong nước Năm 2005, Nguyễn Anh Dũng tiến hành đánh giá kết quả phẫuthuật giãn TMT trên 32 bệnh nhi từ 4 đến 15 tuổi bằng phương pháp nội soiqua ổ bụng, kết quả cho thấy phẫu thuật nội soi qua ổ bụng để điều trị giãnTMT là một phương pháp tương đối đơn giản với thời gian phẫu thuật ngắn,

an toàn và bệnh nhân hồi phục nhanh chóng [59] Năm 2006, nghiên cứu củaHoàng Long và Cs cho thấy phương pháp phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc đểđiều trị giãn TMT có những ưu điểm nổi trội hơn so với các phương pháp mổ

mở kinh điển [58] Vũ Nguyễn Khải Ca và CS (2010) cũng nêu kinh nghiệmbước đầu qua 12 ca giãn TMT được điều trị bằng phương pháp gây nghẽn mạch

có chọn lọc qua da tại bệnh viện Việt Đức [65] Đối với phương pháp vi phẫuđiều trị giãn TMT, Mai Bá Tiến Dũng (2010) đã tổng kết kinh nghiệm điều trịcho 21 bệnh nhi tại BV Bình Dân cho thấy đây là phương có nhiều ưu điểm như:thắt hết được các nhánh TMT giãn và hạn chế tối đa sự tái phát cũng như khônglàm tổn thương động mạch tinh, [61] Nguyễn Hoài Bắc (2011) cũng báo cáohiệu quả của thắt TMT vi phẫu đối với các thông số tinh dịch đồ và testosteron,[62] và Hoàng Long (2011) đã so sánh kết quả của hai phương pháp vi phẫu vàphẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc điều trị giãn TMT [60]

Tuy nhiên, phần lớn các nghiên cứu này mới chỉ nêu lên được các kinhnghiệm bước đầu trong việc đánh giá kết quả phẫu thuật thông qua các biến

số nghiên cứu như tỉ lệ thành công, tỉ lệ tái phát, tỉ lệ các biến chứng, thờigian phẫu thuật và thời gian nằm viện chứ chưa đánh giá kết quả của phẫuthuật đối với chức năng sinh sản của nam giới Nghiên cứu của Nguyễn HoàiBắc và CS (2011) tuy có đánh giá kết quả của phẫu thuật đối với các thông số

tinh dịch đồ và nội tiết tố nhưng thực tế nghiên cứu này cũng chỉ là kinhnghiệm bước đầu với số lượng bệnh nhân ít (n = 28) và không có sự đồngnhất về số liệu do nghiên cứu bao gồm cả những bệnh nhân giãn TMT nhưnglại không có bất thường về tinh dịch đồ [62]

1.2 Giải phẫu hệ mạch tinh hoàn

Hai động mạch tinh hoàn bắt chéo phía trước thần kinh sinh dục đùi,niệu quản và phần dưới động mạch chậu ngoài Tới vòng bẹn sâu, động mạchchui vào thừng tinh cùng các thành phần khác của thừng tinh qua ống bẹnxuống bìu ở cực trên và bờ sau tinh hoàn, động mạch tinh hoàn chia thành 2nhánh chay trên mặt ngoài và mặt trong tinh hoàn rồi chọc qua lớp áo trắng àotinh hoàn phân nhánh cấp huyết cho tinh hoàn Động mạch tinh hoàn còn chocác nhánh mào tinh và các nhánh niệu quản.[63]

1.2.2 Tĩnh mạch tinh hoàn

Tĩnh mạch đi kèm với động mạch Ở trong thừng tinh, tĩnh mạch tạothành đám rối hình dây leo Tĩnh mạch tình hoàn phải đổ vào tĩnh mạch chủdưới Tĩnh mạch tinh hoàn trái đổ vào tĩnh mạch thận trái

Tĩnh mạch gồm nhiều nhánh xuất phát từ tinh hoàn và mào tinh hoàn,rồi hợp lại với nhau tạo nên một đám rối tĩnh mạch quấn xoắn xuýt chằngchịt, gọi là đám rối tĩnh mạch hình dây leo Đám rối này đi trong thừng tinh,phía trước ống dẫn tinh Khi đi đến lỗ bẹn ngoài đám rối này hợp nhất lại đểtạo thành 3-4 nhánh tĩnh mạch tinh Các nhánh tĩnh mạch tinh này đi trongống bẹn để vào ổ bụng qua lỗ bẹn sâu và đi phía sau phúc mạc Ở khoang sauphúc mạc các nhánh tĩnh mạch tinh trong hợp nhất lại với nhau để tạo nên hainhánh tĩnh mạch tinh trong đi cùng động mạch tinh trong và chạy dọc theo cơđái chậu đi lên trên, sau đó hợp lại thành một tĩnh mạch duy nhất gọi là tĩnhmạch sinh dục rồi đổ vào tĩnh mạch chủ bụng ở bên phải với một góc nhọn,hay tĩnh mạch thận ở bên trái với một góc vuông [57]

Một thành phần quan trọng đi kèm với TMT đoạn sau phúc mạc là niệuquản đoạn thắt lưng Tại đoạn này niệu quản đi sau TMT và trước cơ thắtlưng chậu Vì vậy nhận biết niệu quản là một mốc quan trọng để tiếp cận đếnTMT tránh các tai biến khi phẫu thuật vào khoang sau phúc mạc

Tĩnh mạch tinh có nhiều nhánh nối thông với rất nhiều tĩnh mạch xungquanh động mạch tinh hoàn nên nó đóng vai trò như một bộ phận tản nhiệtlàm mát đi nhiệt độ của dòng máu động mạch tinh hoàn, giúp duy trì nhiệt độcủa tinh hoàn luôn thấp hơn nhiệt độ của cơ thể từ 1-2 độ C

Ngoài ra đám rối tĩnh mạch hình dây leo còn tiếp nối với các nhánhtĩnh mạch tinh ngoài (đi ở phía sau thành sau ống bẹn, dẫn máu về tĩnh mạch

thượng vị dưới), tĩnh mạch ống dẫn tinh (dẫn máu về tĩnh mạch chậu trong)tĩnh mạch cơ bìu và các tĩnh mạch của mạch Chính sự tiếp nối này là nguyênnhân gây giãn tĩnh mạch tinh tái phát sau khi thắt tĩnh mạch tinh [57]

1.2.3 Giải phẫu vi phẫu tĩnh mạch tinh

Sử dụng kính hiển vi phẫu thuật giúp phóng đại gấp nhiều lần các cấutrúc nhỏ bé mà vốn dĩ mắt thường không thể nhìn thấy được Khi sử dụngkính hiển vi phẫu thuật LEICA MS2 với độ phóng đại 8-12 lần, Phạm NamViệt cùng cộng sự nhận thấy tại vị trí ống bẹn: [43]

Động mạch: Phần lớn có các trường hợp có 1 động mạch tinh hoàn(59/59; 95%) có 5% các trường hợp (5/59) ở vị trí này động mạch phân đôithành 2 nhánh Khoảng 67,8% các trường hợp (40/59) có tĩnh mạch cơ bìu và35,6% các trường hợp (21/59) có động mạch ống dẫn tinh

Tĩnh mạch: Trung bình mỗi thừng tinh có 8,6 ± 2,4 tĩnh mạch Trong

đó số lượng tĩnh mạch có đường kính ≥ 5 mm trung bình là 1,6 tĩnh mạch,tĩnh mạch có đường kính trung bình giữa 2 và 5 mm trung bình là 3,2 tĩnhmạch và tĩnh mạch nhỏ có đường kính dưới 2 mm trung bình là 4,1 tĩnh mạch.Bạch mạch: Số lượng bạch mạch trung bình trong mỗi thừng tinh là 4,4 ± 1,3bạch mạch

Liên quan giữa các thành phần động mạch tinh hoàn và tĩnh mạch tinhtrong: Giữa động mạch và tĩnh mạch: Các tác giả nhận thấy có 66,1% (39/59)các trường hợp động mạch tinh hoàn nằm ngay sau một tĩnh mạch có kíchthước lớn, 33,9% các trường hợp (20/59) động mạch nằm giữa một đám rốitĩnh mạch có kích thước trung bình và nhỏ

Nguyên tắc khi phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh trong, tĩnh mạch tinhngoài và các tĩnh mạch dây chằng bìu cũng như tĩnh mạch ống dẫn tinh (chỉ

để lại những tĩnh mạch ống dẫn tinh nhỏ có kích thước < 2mm để dẫn lưumáu tĩnh mạch trở về là đủ), bảo tồn tối đa động mạch bao gồm cả động mạchtinh hoàn, động mạch cơ bìu và động mạch ống dẫn tinh, và bảo tồn cácnhánh bạch mạch (nếu thắt vào những nhánh này sẽ gây tràn dịch màng tinhhoàn sau mổ).

1.2.4.Giải phẫu tĩnh mạch tinh qua chụp mạch

Tĩnh mạch tinh trái

Năm 1983, Bahren và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại bao gồm 5 biếnthể giải phẫu của tĩnh mạch tinh trái [23]

- Loại I : tĩnh mạch tinh chảy thẳng, không có có nhánh bên, chỉ chia đôi

ở sâu trong tiểu khung

- Loại II : tĩnh mạch tinh có ít nhất 2 lỗ đổ vào tĩnh mạch thận, có cácnhánh bên nối với tĩnh mạch thắt lưng lên giữa và các tĩnh mạch sau phúcmạc bên

- Loại III : là biến thể của loại I Tĩnh mạch tinh chia 2 hoặc 3 nhánh ởđầu gần và các nhánh này được nối với nhau bởi các nhánh bên

- Loại IV: tĩnh mạch tinh, tĩnh mạch thận và tĩnh mạch sau phúc mạcđược nối với nhau bởi các nhánh bên không có van Trong đó thân chính củatĩnh mạch tinh không có van hoặc có van không nguyên vẹn (loại IVA) haythân chính của tĩnh mạch tinh có van nguyên vẹn (loại IVB)

Hình 1.1 Sơ đồ các biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch tinh trái

- Loại V: tĩnh mạch thận có hai nhánh dạng vòng Hầu hết cả hai nhánh

đi vào tĩnh mạch chủ dưới, trong một số trường hợp, có một nhánh nối với hệthống tĩnh mạch thắt lưng lên

Tĩnh mạch tinh phải

Năm 2006, Y Siegel và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại gồm 4 biến thểgiải phẫu của tĩnh mạch tinh phải[1, 38]

- Loại I: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất

- Loại II: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duynhất và có nhánh nối với tĩnh mạch sau phúc mạc Trong đó, loại IIAtương tự như loại II nhưng có 2 nhánh song song và nối với nhau ở phần đầucủa tĩnh mạch tinh

- Loại III: Tĩnh mạch tinh có hai lỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới Hainhánh này có thể hội tụ vào một thân chung hoặc đi như hai tĩnh mạchriêng biệt.

Hình 1.2 Sơ đồ các biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch tinh phải [38]

- Loại IV: tĩnh mạch tinh chia hai nhánh, một nhánh đổ vào tĩnh mạchthận phải và một nhánh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới Type IVA: tĩnh mạch tinh

đổ vào tĩnh mạch thận phải

1.3 Những thay đổi về sinh lý, sinh hóa và nội tiết trong giãn tĩnh mạch tinh

1.3.1.Thay đổi về nhiệt độ vùng bìu

Năm 1959, Dahl và Herrick đưa ra một nguyên lý hệ thống trao đổinhiệt đối lưu Chính nhờ hệ thống này mà nhiệt độ vùng bìu luôn được duy trìthấp hơn nhiệt độ trung tâm của cơ thể một vài độ C, tạo môi trường tối ưucho hoạt động chức năng bình thường của tinh hoàn [11] Dòng máu động

mạch vào từ động mạch tinh hoàn được làm hạ nhiệt trong thừng tinh nhờdòng máu tĩnh mạch đi ra trong đám rối tĩnh mạch hình dây leo Khi đám rốinày bị giãn sẽ giảm hiệu quả của hệ thống trao đổi nhiệt đối lưu Mặc dùvẫn chưa thể giải thích xác đáng việc tại sao khi bị giãn TMT bên trái lạilàm ảnh hưởng đến chức năng của bên đối diện những một điều chắc chắn

là bất kì một tác nhân bệnh lý nào cũng có thể truyền sang bên đối diện nhờvào các hệ thống dẫn lưu nối thông giữa hai bên [16, 33] Khi tìm kiếm dữliệu liên quan đến vấn đề giãn TMT và sự gia tăng nhiệt độ trong y văn,một điều cần lưu ý là xem các tác giả đã tiến hành đo nhiệt độ ở đâu? vùngbìu hay bên trong tinh hoàn

Theo nhận thức của chúng tôi, cho đến thời điểm này chưa có mộtnghiên cứu thực nghiệm nào đánh giá sự liên quan của giãn TMT với sự thayđổi nhiệt độ vùng bìu trên động vật Có một vài báo cáo trên người về mốiliên quan giữa giãn TMT với tăng nhiệt độ vùng bìu Tuy nhiên, các các kếtquả này vẫn còn mâu thuẫn với nhau Trong khi một vài nghiên cứu kết luậnkhông có sự khác biệt nào về nhiệt độ vùng bìu giữa những người nam giới

vô sinh bị giãn TMT và không bị giãn TMT [25] thì một số tác giả khác lạicho rằng có sự khác nhau rất nhiều trong quá trình điều hòa nhiệt độ vùng bìu

ở những người giãn TMT so với những người bình thường.[37] Goldstein vàEid cũng nhận thấy nhiệt độ vùng bìu của những người bị giãn TMT cao hơnnhững người bình thường [18]

Khác với sự gia tăng nhiệt độ vùng bìu, những nghiên cứu về sự giatăng nhiệt độ trong tinh hoàn với giãn TMT lại cho kết quả tương đối đồngnhất trên cả người và động vật Các thí nghiệm trên chó và chuột đều nhậnthấy có sự gia tăng nhiệt độ bên trong tinh hoàn hai bên khi gây giãn TMTthực nghiệm một bên [32] Nghiên cứu trên người Goldstein và Eid đã tiến

hành đo nhiệt độ bên trong tinh hoàn bằng cách cắm một kim 29G trực tiếp vàotinh hoàn, ông đã nhận thấy có sự tăng đáng kể nhiệt độ bên trong tinh hoàn ởnhững người bị giãn TMT so với những người bình thường [18] Một số tác giảkhác cũng nhận thấy sự gia tăng nhiệt độ trong tinh hoàn được hồi phục trở vềtrạng thái nhiệt độ bình thường sau khi tiến hành thắt TMT.

Tóm lại, trong khi có nhiều mâu thuẫn trong các nghiên cứu tìm mốiliên quan giữa sự gia tăng nhiệt độ vùng bìu và giãn TMT thì các nghiên cứutìm mối liên quan giữa sự gia tăng nhiệt độ trong tinh hoàn với giãn TMt lạicho các kết quả tương đối đồng nhất trên cả người và động vật Từ các thínghiệm gây ẩn tinh hoàn thực nghiệm, gây tăng nhiệt độ tinh hoàn như mộtbiện pháp phòng tránh thai cũng như là các dữ liệu phơi nhiễm với nhiệt độtrong bồn nước nóng, cho thấy tăng nhiệt độ ở tinh hoàn sẽ làm giảm chứcnăng của tinh trùng [36].Tuy nhiên cho đến nay cơ chế chính xác vì sao tăngnhiệt độ lại làm ảnh hưởng đến quá trình tạo tinh trùng cũng như trưởng thànhtinh trùng vẫn chưa được rõ Một vài bằng chứng cho thấy nhiệt độ làm ảnhhưởng đến quá trình sản xuất các androgen từ đó gây tác động xấu đến quá

trình tạo tinh trùng Rajfer et al đã chứng minh giãn tĩnh mạch tinh thực

nghiệm đã làm giảm 17,20-desmolase và 17 α-hydroxylase enzymes của quátrình sinh tổng hợp steroid [31] Ngoài ra tăng nhiệt độ bên trong tinh hoàn cóthể làm tăng tốc độ chết sinh học các tế bào mầm [44]

1.3.2 Sự thay đổi áp lực trong tĩnh mạch tinh

Sự tồn tại và cơ chế của những thay đổi áp lực TMT trong trường hợpgiãn TMT đã được bàn luận từ rất lâu Mặc dù người ta nhận thấy rằng sự giatăng áp lực trong tĩnh mạch tinh làm hạn chế lưu lượng máu động mạch vàotinh hoàn do cơ chế tự điều chỉnh của cơ thể nhằm duy trì sự ổn định nội môitrong tinh hoàn nhưng những bằng chứng thực nghiệm chứng minh cơ chế

này vẫn còn hạn chế, đôi khi trái ngược nhau Sweeney sử dụng một mô hìnhtinh hoàn chuột để đo áp lực mạch máu bên trong tinh hoàn và thấy rằng lớpmao mạch tinh hoàn bên dưới lớp cân trắng rất nhạy cảm với tăng áp lực tĩnhmạch [41] Với áp lực bên trong xoang thay đổi như vậy thì áp lực thủy tĩnh

và áp lực thể tích có tác dụng điều hòa áp lực thẩm thấu của các sản phẩmchuyển hóa trong lòng tĩnh mạch cũng có xu hướng tăng lên

Một hậu quả khác của việc tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch sẽ làm cholưu thông tuần hoàn bị chậm lại Các nghiên cứu đồng vị phóng xạ và chụpmạch ngược dòng đã chứng minh sự trậm trễ trong lưu thông tuần hoàn ởnhững người giãn tĩnh mạch tinh [9, 27] Sự ứ trệ tĩnh mạch này có khả năng

là nguyên nhân làm hạn chế sự điều tiết nhiệt độ và tích tụ độc tố là nhữngyếu tố đóng một vai trò trong sinh lý bệnh của giãn TMT

Như đã đề cập ở trên, hậu quả của việc thay đổi lưu lượng dòng chảytĩnh mạch trong giãn TMT làm thay đổi lưu lượng dòng máu lưu thông trongtinh hoàn Các nghiên cứu trên chó cho thấy dòng máu tinh hoàn tăng lên saukhi gây giãn tĩnh mạch tinh thực nghiệm chỉ sau ba tháng và trở lại bìnhthường sau khi sửa chữa [32] Các nghiên cứu thực nghiệm tương tự trênchuột cho thấy lưu lượng tuần hoàn trong tinh hoàn tăng lên chỉ sau 1 thángđiều trị [19, 32] Các nhà nghiên cứu cho rằng sự gia tăng lưu lượng máu tinhhoàn có thể làm mất tác dụng của hệ thống trao đổi nhiệt đối lưu của tinhhoàn dẫn đến tăng nhiệt độ trong tinh hoàn [32]

Ngược lại, một số nghiên cứu khác lại nhận thấy sự giảm lưu lượngmáu tinh hoàn trên những chú chuột được gây giãn TMT thực nghiệm 4 tuầnsau phẫu thuật [21] Sự giảm tương tự dòng máu trong tinh hoàn cũng đượcquan sát thấy ở loài linh trưởng sau 5 tháng phẫu thuật, nhưng sự suy giảm

này sẽ hồi phục dần dần sau hai năm [20] Những nghiên cứu trên người thìkhông cho thấy sự khác biệt lưu lượng máu này [29]

1.3.3 Giãn tĩnh mạch tinh và sự trào ngược từ thận và tuyến thượng thận

Khoảng 50% nam giới có dòng máu trào ngược trong tĩnh mạch tinhtrái Ở những bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh qua quan sát trong quá trình chụpmạch thấy có dòng trào ngược tăng lên nhiều lần.[8] Do vậy, người ta đưa ramột giả thiết là sự trào ngược các sản phẩm chuyển hóa từ thận và/hoặc tuyếnthượng thận (ví dụ như các Catecholamin ) vào tĩnh mạch tinh làm cho nồng

độ các chất này tăng cao ở những bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh Điều nàylàm cho mạch máu trong tinh hoàn luôn luôn bị co thắt mạn tính và gây độccho các tế bào chức năng trong tinh hoàn Tuy nhiên khi kiểm định các giảthiết này bằng các nghiên cứu thực nghiệm đã không tìm được các bằngchứng tin cậy chứng minh giả thuyết này là đúng

Vai trò của các sản phẩm steroid thượng thận trào ngược vào tĩnh mạchtinh làm suy giảm quá trình sinh sản tinh trùng cũng được nghiên cứu từ lâu

Ở người, nồng độ các catecholamine trong máu tĩnh mạch tinh lấy trong mổ caohơn trong máu ngoại vi khoảng 3 lần, trong khi ở những người bình thường nồng

độ này chỉ tăng hơn 1,5 lần [10] Tại đám rối tĩnh mạch tinh trong bìu, nồng độcác catecholamine cao trong tĩnh mạch có thể tràn sang động mạch thông qua cơchế trao đổi ngược làm cho nồng độ adrenaline trong động mạch tinh tăng cao,dẫn đến tình trạng co thắt các tiểu động mạch trong tinh hoàn mạn tính, đây cũngchính là lý do làm cho tinh hoàn bên bị bệnh teo nhỏ

1.3.4 Giãn tĩnh mạch tinh và rối loạn nội tiết tố

Người ta nhận thấy rằng nồng độ testosteron ở những bệnh nhân giãnTMT hiếm muộn thấp hơn so với người bình thường.Điều này cho phépchúng ta suy luận rằng giãn TMT có thể làm thay đổi chức năng của tế bào

Leydig.Các nghiên cứu về giãn TMT thực nghiệm trên động vật cho thấynồng độ testosteron trong huyết thanh suy giảm ở chó và nồng độ testosterontrong tinh hoàn cũng giảm ở chuột [17, 35] Ngoài ra, Rajfer còn nhận thấy có

sự giảm nồng độ 17,20-desmolase và 17α-hydroxylase trên chuột giãn TMTthực nghiệm, điều này cho thấy ngay chính quá trình sinh tổng hợp củatestosteron ở những người giãn TMT cũng bị suy giảm [31] Năm 1992, mộtnghiên cứu đa trung tâm của WHO đã kết luận răng nồng độ testosteron củanam giới trên 30 tuổi bị giãn TMT thấp hơn của những người dưới 30 tuổi bịgiãn tĩnh mạch tinh, sự khác biệt này không xảy ra trên những đối tượngkhông bị giãn TMT WHO đã kết luận giãn TMT là một bệnh lí diễn tiến dầndần với những tác động xấu lên chức năng của tế bào Leydig theo thời gian

Tuy nhiên tác động điều chỉnh sản xuất androgene của giãn TMT có thểliên quan nhiều hơn tới nồng độ testosteron trong tinh hoàn hơn là trong huyếtthanh Rajfer và cộng sự đã nhận thấy có mối liên hệ chặt chẽ giữa giãn TMTvới nồng độ testosteron trong tinh hoàn, trong khi đó không thấy có mối liên

hệ nào với nồng độ testosteron trong huyết thanh.[31] Thực tế thì nồng độtestosteron bên trong tinh hoàn bao giờ cũng cao hơn nồng độ trong huyếtthanh Các receptor androgen có vai trò quan trọng trong việc suy giảm quátrình tạo tinh trùng do giãn TMT gây ra.[26] Sự khiếm khuyết đường dẫntruyền qua trung gian androgen làm cho người nam giới trở nên nhạy cảm hơnvới các thay đổi về môi trường hormone bên trong tinh hoàn gây ra bởi giãnTMT.[5, 26]

Mặc dù nồng độ testosteron của những người giãn TMT thấp nhưng nóvẫn nằm trong giới hạn bình thường của hầu hết các phòng xét nghiệm Cácnhà nghiên cứu cho rằng có sự phì đại của tế bào Leydig bù trừ cho sự suygiảm sản xuất testosteron của mỗi tế bào Leydig.[39] Một số tác giả khác thìcho rằng số lượng tế bào Leydig bị suy giảm cũng như là chứng minh sự thay

đổi về mô học trong hình thái học tế bào ở những bệnh nhân giãn tĩnh mạchtinh.[5] Một số tác giả khác lại đi tìm hiểu về đáp ứng của tuyến yên đối vớicác hormone giải phóng từ vùng dưới đồi như một test chức năng tế bàoLeydig nhạy hơn, ông cho rằng những người đáp ứng tốt với các kích thíchcủa GnRH làm tăng nồng độ LH và FSH sẽ có khả năng cải thiện tốt về lâmsàng sau khi phẫu thuật thắt TMT [22]

Ảnh hưởng của giãn tĩnh mạch tinh đối với chức năng của tế bàoSertoli cũng được các tác giả nghiên cứu.Sự thay đổi nồng độ inhibin B huyếtthanh cũng đang được bàn luận.[30] Việc phẫu thuật thắt TMT liệu có thểkhắc phục lại được những hậu quả rối loạn trong quá trình sản xuất hormonehay không? Một số tác giả cho rằng sẽ có sự cải thiện tốt sau phẫu thuậtnhưng một số khác lại cho rằng những thương tổn trong quá trình sản xuấthormone do giãn TMT gây ra là những tổn thương vĩnh viễn [34, 40]

1.3.5 Giãn tĩnh mạch tinh và stress oxy hóa tế bào

“Stress oxy hóa” tế bào là hiện tượng xuất hiện trong cơ thể sinh vậtkhi có sự mất cân bằng giữa việc sản xuất các gốc oxy hóa tự do (reactiveoxygen species -ROS) và hoạt động của các chất chống oxy hóa Sự sản xuất

ra các ROS được các tế bào tinh trùng sản xuất ra là một quá trình sinh lýbình thường, nó đóng vai trò như một bộ phận điều hòa quan trọng cơ chế vậnchuyển tín hiệu trong tế bào giúp điều hòa tính kích hoạt, thúc đẩy phản ứngacrosome và sự bám dính vào trứng Trong trường hợp bệnh lý, có sự mất cânbằng giữa việc sản xuất ra các ROS và việc khử các ROS, sự tích lỹ các ROScao có thể dẫn đến sự peroxy hóa lớp màng lipids của tinh trùng, thay đổihình thái mô học của tinh trùng và khả năng di chuyển của tinh trùng [3, 12]Thật sự có một mối liên hệ tỉ lệ nghịch giữa nồng độ ROS tinh dịch và độ diđộng của tinh trùng

Trong khi hầu hết các nghiên cứu đều thấy rằng nồng độ ROS trongtinh dịch ở những người giãn TMT cao hơn những người bình thường thì vẫn

có một số tác giả hoài nghi về mối liên quan giữa ROS và giãn TMT.[45] Cácbằng chứng thực nghiệm cho thấy việc sử dụng các chất chống oxy hóa khửnhư glutathione, carnitine có thể làm cải thiện các thông số tinh dịch đồ ởnhững người giãn TMT, điều này gợp ý một vai trò quan trọng của ROS trongsinh lý bệnh của giãn TMT [7, 42]

Tương tự như vậy, các cơ chế khác cũng đã được đề xuất như; tác hạicủa tình trạng thiếu oxy có thể làm cho bệnh trở nên trầm trọng hơn do sựđồng nhiễm các yếu tố trên cùng một bệnh nhân.Yếu tố di truyền và lối sống

là những yếu tố nổi trội khiến cho những tác hại của giãn TMT trở nênnghiêm trọng hơn Ví dụ , bệnh nhân bị đột biến enzym glutathione S -transferase M1chống oxy hóa có biểu hiện tăng cao nồng độ 8 -hydroxy- 2'-deoxyguanosine trong DNA tinh trùng và khả năng di động của tinh trùnggiảm [6] Kiểu gen của glutathione S-transferase enzyme đã được cho là cógiá trị dự đoán lợi ích lâm sàng của quá trình phẫu thuật thắt TMT Ngoài

ra, sự thay đổi nồng độ accid béo trong màng tinh trùng ở những bệnhnhân giãn TMT cũng có thể làm tăng tính nhạy cảm với những tác hại củaROS gây ra.[24] Hút thuốc lá cũng làm tăng thêm tác hại của các ROS đốivới tinh trùng

1.4 Chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh

Việc chẩn đoán giãn TMT dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cácphương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm Doppler và chụp tĩnh mạch tinh

1.4.1 Chân đoán lâm sàng

Khám lâm sàng giúp chẩn đoán 71% trường hợp giãn TMT Bệnh nhânđược khám trong tư thế đứng thầy thuốc ngồi đối diện khám và phân độ giãn

TMT theo Dubin và Amelar Theo hệ thống phân loại này giãn TMT đượcchia làm 3 độ: [13]

- Độ I: sờ thấy búi tĩnh mạch giãn khi làm nghiệm pháp Valsalva

- Độ II: sờ thấy bùi tĩnh mạch giãn khi nghỉ ngơi nhưng không nhìn thấy

- Độ III: búi tĩnh mạch giãn có thể sờ và nhìn thấy khi nghỉ ngơi

1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm Doppler là phương pháp được chỉ định khi lâm sàng nghi ngờ

có giãn TMT Nó có thể chẩn đoán được 93% số trường hợp được chứngminh là có giãn TMT trên chụp tĩnh mạch [55] Siêu âm Doppler có thể pháthiện được giãn tĩnh mạch tinh khi các tĩnh mạch của đám rối hinh dây leogiãn trên 2mm và nó còn có thể phát hiện dòng trào ngược của tĩnh mạch khibệnh nhân làm nghiệm pháp Valsalva ở tư thế đứng [46]

Sự tin cậy của siêu âm Doppler trong chẩn đoán tĩnh mạch tinh vẫn làvấn đề tranh cãi và tiêu chuẩn chẩn đoán rất khác nhau tùy thuộc vào từngnghiên cứu Theo McClure, bệnh nhân được chẩn đoán là giãn tĩnh mạch tinhkhi có trên 3 tĩnh mạch ở đám rối tĩnh mạch hình dây leo có đường kính trên 3

mm và đường kính tĩnh mạch tăng lên khi làm nghiệm pháp Valsalva [54]Tuy nhiên một số tác giả khác lại giảm tiêu chuẩn giãn xuống mức 2 – 3mm[49-51] Mức độ giãn của tĩnh mạch tinh trên 3 mm là tiêu chuẩn khá phổbiến để chẩn đoán xác định trong nhiều nghiên cứu [49, 52, 53, 56] Mặc dùvậy cũng có tác giả cho rằng vẫn có sự khác biệt giữa chẩn đoán giãn tĩnhmạch tinh trên lâm sàng và trên siêu âm Doppler Trong báo cáo của Curtischỉ có 60 trong số 150 trường hợp được chẩn đoán giãn TMT trên lâm sàng cógiãn tĩnh mạch trên siêu âm Doppler [48] Chính vì vậy, đường kính tĩnh mạchchưa phải là tiêu chuẩn đầy đủ để chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh

Chiou đã kết hợp nhiều dấu hiệu trên siêu âm Doppler để đưa ra cáchtính điểm qua đó làm giảm sự khác biệt giữa chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh

trên lâm sàng và trên siêu âm Doppler Cách tính điểm này có độ nhạy 93%

và độ đặc hiệu 85% so với lâm sàng Với các trường hợp giãn tĩnh mạch tinhmức độ II và III trên lâm sàng, tỷ lệ chẩn đoán dương tính với cách tính điểmmới là 100% trong đó việc chẩn đoán chỉ dựa vào đường kính tĩnh mạch thì tỷ

lệ này chỉ là 68% [47]

Trong nghiên cứu của mình, Cornud quan tâm tới mối liên quan giữadòng trào ngược tĩnh mạch trên siêu âm Doppler với các trường hợp giãn tĩnhmạch tinh không có triệu chứng lâm sàng bởi biệu quả của điều trị phẫu thuậtcũng như nút mạch trong các trường hợp này còn rất hạn chế Tác giả đã đưa

ra 3 mức độ của dòng trào ngược tĩnh mạch

- Độ I: dòng trào ngược tồn tại dưới 1 giây và được coi như dòng tràongược sinh lý

- Độ II: dòng trào ngược tồn tại dưới 2 giây, giảm dần trong khi làmnghiệm pháp Valsalva và biến mất trước khi kết thúc nghiệm pháp

- Độ III: dòng trào ngược tồn tại trên 2 giây, có hình cao nguyên trongsuốt thời gian làm nghiệm pháp Valsalva

Cornud cho rằng với những bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàngthì dòng trào ngược ở mức độ III mới cần tiến hành điều trị [6]

Hình 1.3 Các mức độ của dòng trào ngược tĩnh mạch trên siêu âm

Doppler: a b Độ II d Độ III

Chụp tĩnh mạch tinh được coi là tiêu chuẩn vàng để phát hiện các dòngtrào ngược tĩnh mạch Tuy nhiên đây là phương pháp xâm phạm và được chỉđịnh để điều trị hơn là chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh.

1.5 Điều trị phẫu thuật giãn TMT

Điều trị phẫu thuật giãn TMT thường được chia ra theo vị trí thắt và cắt củatĩnh mạch tinh: Đó là các phương pháp thắt cao và các phương pháp thắt thấp

b- Phương pháp thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu

Qui trình phẫu thuật được tiến hành theo mô tả của A Baazeem [4].Tóm tắt quá trình phẫu thuật như sau:

Bệnh nhân được gây tê tủy sống, rạch một đường rạch da ngang qua lỗbẹn ngoài dài khoảng 1,5-2 cm, qua các lớp cân Camper và Scarpa vào baothớ thừng tinh Dùng kẹp Babcock để kéo thừng tinh ra ngoài qua vết mổ,đồng thời đẩy tinh hoàn ra khỏi bìu qua vết mổ.Tiến hành bộc lộ và thắt cáctĩnh mạch tinh ngoài và tĩnh mạch dây chằng tinh hoàn (gubernacularveins).Sau khi kết thúc thì này, đưa tinh hoàn trở lại bìu và cố định thừng tinhtrên vết mổ bằng các sonde nélaton nhỏ Đưa kính vi phẫu Zeiss vào trường

mổ (Zeiss, Jena, Germany) với vật kính 300, qua kính này lần lượt mở lángoài và lá trong của bao thớ thừng tinh Để tránh tổn thương đến động mạchống dẫn tinh và ống dẫn tinh chúng tôi tách riêng các thành phần được baobọc bởi lá trong và các thành phần nằm giữa lá trong và lá ngoài.

Các thành phần được bao bọc bởi lá trong bao gồm tĩnh mạch tinhtrong, bạch mạch và động mạch tinh hoàn Xác định và cô lập động mạch tinhhoàn bằng cách quan sát nhịp đập của động mạch Trường hợp khó xác định

có thể tiến hành nhỏ dung dịch xylocain, mạch máu sẽ có các nhịp đập mạnhhơn và rõ hơn Bước tiếp theo là xác định và cô lập các đường bạch mạch.Thông thường có 3-4 đường bạch mạch.Các thành phần được bao bọc bởi látrong sẽ được thắt bằng chỉ prolene 4/0

Đối với các thành phần nằm giữa lá ngoài và lá trong, tương tự nhưvậy, lần lượt xác định và bộc lộ riêng ống dẫn tinh và động mạch ống dẫntinh, động mạch cơ bìu.Các thành phần còn lại được thắt bằng chỉ prolene4/0.Như vậy sau phẫu thuật các thành phần trong bao thớ thừng tinh chỉ làđộng mạch tinh hoàn, bạch mạch, và ống dẫn tinh cùng động mạch nuôi ốngdẫn tinh

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Những bệnh nhân đến khám vì vô sinh nam và kiểm tra sức khỏe sinhsản tiền hôn nhân tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 12/2013 đến tháng9/2015

- Bệnh nhân không phân biệt tuổi

- Bệnh nhân có giãn TMT trên lâm sàng và trên siêu âm Doppler

- Bệnh nhân giãn TMT có tinh dịch đồ và các yếu tố nội tiết tố sinh sảnnam giới bình thường hoặc bất thường

- Bệnh nhân được thắt TMT bằng phương pháp vi phẫu một hoặchai bên

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân có nghi ngờ giãn TMT trên lâm sàng nhưng không códấu hiệu giãn trên siêu âm Doppler

- Các bệnh nhân được chẩn đoán là vô sinh giãn TMT nhưng được điềutrị giãn TMT bằng các phương pháp khác

- Các bệnh nhân không tái khám, không theo dõi được trong thời giantối thiểu 6 tháng

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, tiến cứu.

2.2.2 Chọn mẫu

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức độ tin cậy tương đối chomột tỉ lệ của nghiên cứu mô tả như sau:

n=Z2 1-α/2α/2p(1-α/2p)/∆2

Trong công thức này:

n= Số bệnh nhân cần cho nghiên cứu

Z1-α/2= 1,96 (tra theo bảng tương ứng với mức độ tin cậy 95%) p=0,95 được lấy theo tỉ lệ thành công của một nghiên cứu trước đó [62]

∆= Khoảng sai lệch mong muốn giữa tỉ lệ thành công của phương pháp phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu và tỉ lệ thành công của các tác giả khác Chọn ∆= 0,05

α= Mức ý nghĩa thống kê

Thay số vào ta tính được số bệnh nhân cần cho nghiên cứu tối thiểu là 73 người.

2.2.3 Quy trình chẩn đoán

2.2.3.1 Chẩn đoán vô sinh nam

Vô sinh nam được chẩn đoán theo định nghĩa của WHO (1999) là tìnhtrạng một cặp vợ chồng không có thai sau một năm chung sống, giao hợpbình thường, không dùng biện pháp phòng tránh thai mà nguyên nhân là dophía người chồng [ ]