chuyên đề 1 đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u não

Tuy nhiên những khối u não ở vị trí sâu, nguy hiểm thường khó khăn trong việc lấy mẫu bệnh phẩm, những trường hợp này việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng và đặc điểm của u t

ĐẶT VẤN ĐỀ

U não là thuật ngữ thường dùng có tính quy ước để chỉ các u trong sọ Bệnh hay gặp trong hệ thống thần kinh trung ương Theo tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization, WHO), hàng năm, tỷ lệ mắc u não từ 3 - 5/100.000 người và con số này ngày càng gia tăng Tần suất mắc bệnh chủ yếu gặp ở 2 nhóm tuổi từ 3 - 12 và 40 - 70 Tại Mỹ tỷ lệ mắc u não là 4,5/100.000 người, tỷ lệ tử vong đứng thứ 5 sau các bệnh ung thư phổi, dạ dày, tử cung và vú [20,21,25] Ở Việt Nam, theo thống kê mới nhất năm

2000, tỷ lệ mắc u não chiếm 1,3/100.000 người [1]

U não có thể gặp ở bất cứ vị trí nào trong não, đặc biệt u thân não U thân não bao gồm: u trung não, cầu não và hành não Đây là vị trí đặc biệt quan trọng ảnh hưởng trực tiếp tới các chức năng vận động, hô hấp, tuần hoàn của cơ thể Bệnh nhân mắc u thân não tiên lượng thường rất xấu, điều trị khó khăn, bệnh tiến triển nhanh, thời gian sống ngắn, tỉ lệ tử vong cao Các biểu hiện lâm sàng thường gặp của u thân não: liệt các dây thần kinh sọ, thất điều, mất phối hợp, rung giật nhãn cầu, dấu hiệu bó tháp và rối loạn cảm giác các chi ở một hoặc hai bên Thoát vị hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm ép vào thành não gây khó thở, suy tuần hoàn và tử vong

Chẩn đoán u não dựa vào: đặc điểm lâm sàng, điện não đồ, chụp cắt lớp

vi tính, chụp 64 dãy, chụp mạch xoá nền, chụp cộng hưởng từ, chụp cộng hưởng từ phổ với chất lượng cao, chụp PET/CT (Positron Emission Tomography /Computer Tomography), mô bệnh học u não Đặc biệt chụp cộng hưởng từ phổ và mô bệnh học giúp chẩn đoán chính xác, lựa chọn các phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả

Để cung cấp thông tin cho đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả điều trị u thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay (Rotating Gamma Knife)”,

chúng tôi tiến hành tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u não

I Đặc điểm lâm sàng u não [2]

1.1 Triệu chứng chung

Đau đầu: là triệu chứng phổ biến nhất của u não Đau đầu trong u não

thường dai dẳng tăng dần, đặc biệt tăng về ban đêm và gần sáng, đau có đáp ứng với thuốc giảm đau giai đoạn đầu nhưng sau đó không đáp ứng hoặc đáp ứng kém Đau đầu có thể khu trú hoặc toàn bộ đầu Đau đầu là do sự chèn ép của u não với tổ chức vùng đáy sọ, xoang tĩnh mạch, màng cứng

Nôn hoặc buồn nôn: thường xuất hiện muộn hơn đau đầu, cũng có

khi xuất hiện cùng với đau đầu Nôn không liên quan tới bữa ăn Triệu chứng nôn thường đi kèm với chóng mặt và ù tai do u não đè ép vào trung tâm gây nôn ở sàn não thất IV

Phù gai thị: là triệu chứng khách quan nhất của u não khi có tăng áp

lực nội sọ Phát hiện phù gai thị bằng soi đáy mắt Phù gai thị có thể đi kèm với xuất huyết, xuất tiết gai thị, muộn hơn có thể dẫn tới teo gai thị gây mất thị lực

Rối loạn ý thức nhiều mức độ: từ ngủ gà, lú lẫn đến hôn mê Đối với

trẻ em triệu chứng tăng áp lực nội sọ kín đáo, khó phát hiện: thóp phồng, kém

ăn, thay đổi ý thức

Rối loạn tâm thần: thay đổi tính tình, hay cáu gắt, trầm cảm, chậm

chạp, giảm trí nhớ cũng thường gặp trong u não

Những triệu chứng khác của u não: thay đổi thị lực, thị trường, liệt

các dây thần kinh sọ não, rối loạn nội tiết

1.2 Triệu chứng khu trú

1.2.1 U não thuỳ trán

Triệu chứng rối loạn tâm thần tương đối hay gặp trong u não thuỳ trán với biểu hiện: trạng thái vô cảm, tâm thần lờ đờ, giảm trí nhớ và sức chú ý

Thường hay xuất hiện trạng thái khoái cảm bệnh lý, đùa tếu, châm chọc, cười không duyên cớ.

Khi u đè ép vào dây thần kinh khứu giác thì bệnh nhân mất khả năng ngửi, khi u chèn ép vào dây thị giác sẽ gây mờ hoặc mù mắt

1.2.2 U thuỳ thái dương

Khi u đè ép vào hồi móc sẽ gây nên ảo thính, ảo khứu và ảo vị Những cơn chóng mặt tiền đình - vỏ não là triệu chứng khá đặc trưng đối với tổn thương thuỳ thái dương Rối loạn hoặc mất ngôn ngữ do tổn thương trung khu ngôn ngữ ở thuỳ thái dương của bán cầu ưu thế

Nếu u ở đáy sọ chèn ép dây thần kinh vận nhãn chung thì bệnh nhân có biểu hiện sụp mi, giãn đồng tử, kết hợp với liệt nửa người bên đối diện do chèn ép cuống não

1.2.3 U thuỳ chẩm

Triệu chứng của u thuỳ chẩm là giảm thị lực và bán manh cùng bên U kích thích dây thần kinh lều tiểu não xuất hiện đau lan xuyên ra nhãn cầu, đau khi ấn vào nhãn cầu và gây chảy nước mắt

1.3 U ở vị trí thân não

Thân não bao gồm: trung não, cầu não và hành não

Những u ở vị trí thân não gây nên các hội chứng định khu

1.3.1 Các hội chứng trung não

Hội chứng Weber: các cấu trúc chính bị ảnh hưởng là các bó vỏ gai

và vỏ hành trong cuống não, các sợi của dây III đi qua phần cuống để ra khỏi trung não Với tổn thương bên phải, bệnh nhân sẽ yếu hoặc liệt nửa người trái và liệt dây III phải

Hội chứng Benedikt: liệt dây III cùng bên kèm với thất điều tiểu não

đối bên do tổn thương ở trung não ảnh hưởng đến dây III khi nó đi ngang gần dây đó Tổn thương ở nhân đỏ làm gián đoạn các sợi từ bán cầu tiểu não bên đối diện qua nhân đỏ lên đồi thị và vỏ não

1.3.2 Các hội chứng cầu não trong: các tổn thương của nhân dây VI làm liệt

chức năng nhìn ngang về phía tổn thương Nếu các sợi từ nhân dây VI đối diện bị ảnh hưởng khi chúng bắt chéo vào bó dọc giữa, thì động tác nhìn vào trong của nhóm cơ thẳng trong cùng bên cũng bị yếu (Hội chứng một rưỡi) Dây thần kinh VII cũng có thể bị ảnh hưởng vì đường đi của nó vòng qua nhân dây VI trước khi ra khỏi cầu não Các tổn thương ảnh hưởng dây VI ở đoạn ngang qua cầu não có thể cũng ảnh hưởng đến liềm trong hoặc ảnh hưởng bó vỏ gai ở nền cầu não (gây ra giảm thị trường thái dương cùng bên

và mất cảm giác sâu đối bên)

1.3.3 Hội chứng hành não bên (Hội chứng Wallenberg): đây là tổn thương thân

não phổ biến nhất Bó gai đồi thị bị ảnh hưởng gây ra mất cảm giác đau do nhiệt

ở dưới cổ nửa người đối bên Ảnh hưởng nhân bó xuống của dây V làm mất cảm giác đau do nhiệt ở nửa mặt cùng bên tổn thương Ảnh hưởng bó giao cảm xuống gây ra hội chứng Horner (hẹp khe mi, co đồng tử và giảm tiết mồ hôi cùng bên) Ảnh hưởng nhân mơ hồ gây yếu cơ vùng miệng và khó nuốt Ảnh hưởng cuống tiểu não dưới gây thất điều tiểu não cùng bên tổn thương

1.4 U vị trí tiểu não: u ở vị trí tiểu não thường gây ra triệu chứng rối loạn

tiền đình: đi lại mất thăng bằng, loạng choạng, xiêu vẹo Trường hợp khối u chèn ép não thất gây ra hội chứng tăng áp lực nội sọ

II Đặc điểm cận lâm sàng u não

2.1 Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm (lab)

Các xét nghiệm trong phòng lab về hóa sinh máu và các dịch cơ thể liên quan thường ít có giá trị chẩn đoán xác định trừ việc xét nghiệm dịch não tủy có thể được sử dụng để chẩn đoán phân biệt Thành phần protein trong dịch não tủy có thể tăng lên Tuy nhiên do nguy cơ nhiễm trùng và tăng áp lực nội sọ của thủ thuật này mà việc lưu ý đánh giá lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trước khi chỉ định là cực kỳ quan trọng

Chẩn đoán mô bệnh học chỉ thực hiện khi lấy được mẫu bệnh phẩm Tuy nhiên những khối u não ở vị trí sâu, nguy hiểm thường khó khăn trong việc lấy mẫu bệnh phẩm, những trường hợp này việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng và đặc điểm của u trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác

2.2 Đặc điểm hình ảnh u não

U não là nhóm bệnh được nghiên cứu từ lâu Lịch sử nghiên cứu u não gắn liền với sự ra đời và những tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng

Trước đây, chẩn đoán u não thường chỉ dựa vào lâm sàng với hai hội chứng chính là tăng áp lực nội sọ và dấu hiệu thần kinh khu trú

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng trong chẩn đoán u não từ trước đến nay:

2.1.1 Chụp Xquang sọ não [3,7,50]

Hình ảnh tăng áp lực nội sọ: các đường khớp bị tách xa nhau (hay

gặp ở trẻ em) Trường hợp tăng áp lực nội sọ kéo dài, có thể thấy “dấu ấn

ngón tay” của các hồi não ở mặt trong vòm hộp sọ; thường phải tăng áp lực nội sọ từ hơn 6 tháng thì mới có hình ảnh trên Lưng và nền hố yên bị mỏng

và mất chất vôi do tăng áp lực nội sọ lâu ngày

Hình ảnh đóng vôi trong u não: u sọ hầu có thể thấy hình ảnh ngấm

vôi toàn bộ U màng não có thể thấy đóng vôi lấm tấm hoặc đóng vôi đậm đều U thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma) hay đóng vôi hơn và có hình đóng vôi dài và cong Loại u tế bào đệm hình sao (Astrocytoma) có thể đóng vôi thành nốt nhưng thưa hơn trong u màng não

Hình ảnh dày xương: hình ảnh dày xương tại chỗ ở bản trong sọ nơi u

bám vào màng cứng hay gặp trong u màng não Hình ảnh dày xương lan vào hốc mắt trong trường hợp u nền sọ trước, ở cánh xương bướm

Hình ảnh tiêu xương, thưa xương: các u góc cầu tiểu não làm mỏng

bản nền và các mỏm góc yên sau U dây thần kinh số VIII làm lỗ tai trong rộng ra và thay đổi bờ trên xương đá ở tư thế chụp Stenvers Mỏm yên vẹt, hố yên giãn rộng trong u tuyến yên hay u vùng tuyến yên Hình ảnh huỷ xương cũng gặp trong một số u ác tính, u di căn

2.1.2 Chụp mạch não (Angiographie)

Đây là phương pháp giúp chẩn đoán u não tốt nhất khi chưa có chụp cắt lớp vi tính Với những u có nhiều mạch nuôi như u màng não sẽ thấy nhiều mạch tăng sinh tại một vùng, nguồn mạch nuôi từ động mạch màng não giữa hay động mạch cảnh trong với u màng não (Meningioma) và các

dị dạng mạch máu Với u có ít mạch nuôi cho chẩn đoán gián tiếp khi u đẩy lệch đường đi của các động mạch não Tuy nó chính xác và đặc hiệu hơn trong các tổn thương mạch, nhưng trong một số trường hợp như u não thất, u nhỏ, u không làm dịch chuyển đường giữa thì chẩn đoán xác định thường khó [45,50]

Theo các tài liệu của OMS phương pháp này có độ nhạy khoảng 60%

và độ đặc hiệu 30% đối với các u nội sọ [42]

Hiện nay, chụp mạch não giúp đánh giá nguồn cấp máu cho u, đường đi của mạch trong u, điều này đặc biệt có giá trị trong phẫu thuật hoặc xạ trị tránh làm tổn thương các động mạch chính trong não Chụp mạch định hướng cho nút mạch nuôi dưỡng u, hạn chế chảy máu trong phẫu thật loại bỏ u

Chụp mạch số hoá xoá nền (Digital Subtraction Angiography, DSA) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh kết hợp giữa việc chụp X-quang và xử lý số,

sử dụng thuật toán để xóa nền trên 2 hình ảnh thu nhận được trước và sau khi tiêm chất cản quang vào cơ thể người bệnh nhằm mục đích nghiên cứu mạch máu trong cơ thể Chụp mạch số hoá xoá nền ứng dụng trong chụp mạch máu não, đánh giá sự cấp máu cho khối u…

2.1.3 Xạ hình não (Scintigraphie)

Từ những năm 40 của thế kỷ 20, chất phóng xạ đã được sử dụng để nghiên cứu trong y học Năm 1948 Moore là người đầu tiên dùng chất phóng

xạ để phát hiện u não Phương pháp này được áp dụng vào Việt Nam từ năm

1983 Có thể thấy vùng tập trung phóng xạ bất thường ở nơi tăng sinh mạch máu trong u màng não (Meningioma), u nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma)

Theo Đinh Văn Bền, xạ hình não có thể phát hiện tới 86% các trường hợp u não, đặc biệt là u di căn [5]

2.1.4 Siêu âm não

Thường được dùng để khám qua thóp ở trẻ em dưới 2 tuổi Phương pháp này thường ít có giá trị trong các loại u nằm phía sau (u thùy chẩm) hay u nằm phía trước (u thùy trán)

2.1.5 Điện não đồ

Năm 1924, Berger là người đầu tiên ghi được điện não trên người Theo ông sóng chậm là sóng của u não

Theo Đinh Văn Bền, u bán cầu đại não có 97% trường hợp điện não

đồ không bình thường Việc xác định vị trí tổn thương phù hợp chẩn đoán cuối cùng là 65%

Điện não đồ có giá trị chẩn đoán vị trí trong các trường hợp u vỏ não, đó cũng là xét nghiệm cần thiết trong các trường hợp động kinh cục bộ Tuy nhiên với u hố sau, các trường hợp tăng áp lực nội sọ nặng thì điện não đồ có giá trị giới hạn [4]

2.1.6 Xạ hình cắt lớp đơn Photon (Single Photon Emission Computed Tomography, SPECT)

Xạ hình cắt lớp đơn Photon (SPECT) là một thiết bị ứng dụng kỹ thuật

y học hạt nhân để chẩn đoán hình ảnh chức năng của các cơ quan trong cơ thể Hình ảnh mà SPECT thu được không phải là hình thể giải phẫu mà là hình ảnh phản ánh chức năng của cơ quan Thông qua hình ảnh SPECT bác sĩ

có thể đánh giá được lượng máu đi đến các mô và cơ quan; từ đó thu được thông tin về những sự bất thường của vùng cơ quan đó

Với hình ảnh SPECT chụp não, bác sĩ dễ dàng chẩn đoán trạng thái và các tổn thương xảy ra trong não, phát hiện các u não giai đoạn sớm

2.1.7 Ghi hình não với 18 FDG (Fluorine-18-DeoxyGlucose) – PET và PET/CT (Positron Emission Tomography/CTscanner) [13,15]

Ghi hình não với 18FDG – PET là một trong các kỹ thuật được thực hiện phổ biến nhất trong lĩnh vực y học hạt nhân 18FDG - PET có giá trị trong phát hiện khối u, xác định mức độ lan rộng, độ ác tính của khối u cũng như đánh giá đáp ứng điều trị Phương pháp này còn giúp phân biệt giữa mô u còn tồn tại với mô hoại tử do tia xạ khi kết quả trên hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) còn nghi ngờ

11C - methionine (MET) là chất tham gia vào tổng hợp protein của khối

u, nó rất hữu dụng cho việc phát hiện các khối u não Một đặc trưng quan trọng của MET là có độ chính xác cao hơn so với 18FDG trong việc phát hiện những khối u não có độ ác tính thấp Các hợp chất khác bao gồm: [11C], 18F- choline và 18F - fluoro-thymidine (FLT) hiện tại đang được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng; dự kiến có các kết quả tốt hơn

Tuy nhiên, khi ghi hình não với 18FDG - PET cần lưu ý tới đặc điểm sinh

lý của quá trình hấp thu glucose của tổ chức não Năm 2012, Mai Trọng Khoa

đã tiến hành phân tích các đặc điểm hấp thu sinh lý 18FDG-PET tại một số cơ quan của người Việt Nam bình thường, trong đó có tổ chức não [13] Điều này rất có ích, giúp chúng ta có cơ sở phân biệt, phân tích và so sánh với các đặc điểm hình ảnh bình thường hay bệnh lý ở não

Sau hàng thập kỷ ứng dụng 18FDG-PET trong lâm sàng, người ta đã biết rõ hơn các ưu nhược điểm của dược chất phóng xạ này 18FDG-PET

có thể giúp phát hiện được một số vùng tổn thương trong nhu mô não trước và sau điều trị bằng sự thay đổi chuyển hóa glucose ở các mức độ khác nhau (hình 1)

Hình 1: U tế bào sao độ IV vùng thái dương trán phải còn lại sau điều trị

Ở hình 1, các hình ảnh FDG-PET ở mặt phẳng cắt ngang (từ trên xuống dưới) biểu hiện bằng một khu vực rộng lớn có các ổ tăng và giảm chuyển hoá hỗn hợp, bao gồm thuỳ trán sau phải và trước phải đến thuỳ thái dương giữa phù hợp với khối u còn sau điều trị

Việc xác định chính xác vị trí khối u đóng vai trò quan trọng trong hoạch định chiến lược điều trị Trong trường hợp u não có chỉ định phẫu thuật, việc xác định ranh giới khối u để phẫu thuật rất quan trọng; việc này giúp cho quá trình phẫu thuật ít ảnh hưởng đến chức năng của tổ chức não còn lại Hơn nữa, đối với các khối u không mổ được, thì xác định chính xác ranh giới khối u đặc biệt quan

trọng cho việc xác định thể tích xạ trị, từ đó giúp lập kế kế hoạch xạ trị được chính xác và bảo vệ tổ chức não lành xung quanh khối u tốt hơn

Hình 2: Hình ảnh MRI và hình ảnh FET-PET của một bệnh nhân u

nguyên bào thần kinh (Gliomablastoma)

Trong khi dấu hiệu tăng tỷ trọng trên T2W của MRI cho thấy kích thước khối u quá lớn, bao gồm cả các phần phù não xunh quanh (không phải tổn thương u), vùng tăng tương phản trên MRI ở T1W thì lại ước tính khối u quá

nhỏ Trong khi đó, hình ảnh trên FET-PET chỉ rõ kích thước khối u (hình 2).

Để xác định khối u với tổ chức não lành xung quanh thì sử dụng chất đánh dấu là các amino acid (amino acid tracers) tỏ ra có nhiều ưu việt hơn FDG FDG không thể xác định chính xác ranh giới khối u vì các khối u não

có chuyển hóa thấp hoặc tương đồng với vỏ não và thường xuất hiện trong hoặc gần chất xám Spence và cộng sự cho rằng để xác định Gliomas tốt hơn nên dùng FDG xem hình ảnh ở những pha chậm vì các khối u tăng tập trung hơn so với chất xám ở pha chậm Tuy nhiên, một câu hỏi đặt ra là “tính khả thi và có thể tiến hành thường quy được không?” Nhiều nghiên cứu về vấn đề này cho rằng có thể dùng amino acid để chẩn đoán khối u

Năm 1989, Mosskin và cộng sự đã sử dụng sinh thiết định vị bằng MET-PET thấy tốt hơn so với phương pháp hình thái học của MRI và CT Những nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng MET phát hiện u đặc và sự xâm lấn của u với độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn Phương pháp này góp phần chẩn đoán chính xác u não và quản lý tốt bệnh nhân u não Cũng tương tự như vậy, các nghiên cứu khẳng định dùng MRI và FET - PET cải thiện đáng kể

độ chính xác trong chẩn đoán phân biệt tổ chức gliomas với tổ chức não xung quanh Đặc biệt là các tổn thương không phá vỡ hàng rào máu não và tổn thương lan rộng tăng tín hiệu ở T2 trên MRI.

Trong hầu hết các trường hợp, ở vùng tăng tương phản trên MRI thì thường được đánh giá thấp hơn kích thước thật của khối u Toàn bộ tổn thương tăng tín hiệu ở T2 trên MRI đánh giá lớn hơn kích thước thật của khối u (hình 2)

Đặc biệt là đối với những bệnh nhân trước khi mổ hoặc trước khi tia xạ, MET-PET góp phần đáng kể vào việc xác định tổ chức u còn lại, u tái phát, những thay đổi sau điều trị và giúp xác định chính xác thể tích bia xạ trị Trong lập kế hoạch xạ trị, nếu kết hợp hình ảnh chuyển hóa chức năng (MET-PET) với hình ảnh hình thái học (CT, MRI) sẽ cho kết quả xạ trị tốt hơn, tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân một cách rõ rệt so với việc chỉ lập kế hoạch điều trị chỉ bằng hình thái học giải phẫu đơn thuần (CT, MRI )

2.1.8 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT, Computed Tomography Scanner, CTScanner)

Chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang cho phép nhận biết các cấu trúc sau: xương sọ, chất xám và chất trắng ở nhu mô não, dịch, vôi, mỡ và khí Trong chẩn đoán u não trong trục chụp CLVT thường thấy hiện tượng phù chất trắng, hiệu ứng khối, có thể thấy vôi hóa hoặc và chảy máu trong

u đồng thời thấy được vị trí của khối Chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang iod vào tĩnh mạch giúp đánh giá sự bình thường hay tổn thương của hàng rào mạch máu não, mức độ ngấm thuốc hay không của khối choán chỗ Thực tế, khi chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang đã cho phép thấy nhiều tổn thương khó phát hiện

Từ năm 1971 đến nay, chụp CLVT đã qua bốn thế hệ kỹ thuật và mốc tiến bộ quan trọng nhất là chụp xoắn ốc với chất lượng ảnh đẹp [11] Tại một số cơ sở như bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Hữu Nghị đã có máy CLVT 64 dãy đầu thu là một phương tiện hiện đại với thời gian chụp ngắn, chất lượng hình ảnh tốt, có thể phát hiện khả năng ngấm thuốc của khối với

độ phân giải hình ảnh cao đã đóng vai trò lớn trong phát hiện u não

Ưu điểm của chụp CLVT: dễ thực hiện vì tính phổ biến của các máy chụp, có thể áp dụng trong những trường hợp cấp cứu

Tuy vậy, chụp CLVT cũng có hạn chế là không cho thấy được tổn thương nhỏ, tổn thương có cùng tỷ trọng với nhu mô não cũng như đánh giá tính chất ngấm thuốc của tổn thương không nhạy bằng CHT, khó đánh giá các tổn thương vùng nền sọ và hố sau do nhiễu ảnh Ngoài ra có chống chỉ định khá rộng rãi như đối với phụ nữ có thai trong ba tháng đầu, bệnh nhân suy gan, suy thận và nhất là với những bệnh nhân có dị ứng với thuốc cản quang

2.1.9 Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging, MRI)

Ngày nay, CHT hạt nhân được ứng dụng rộng rãi, hình ảnh thu được bằng kỹ thuật này hơn hẳn các hình ảnh Y học khác từ trước tới nay CHT có nhiều tính ưu việt: độ phân giải cao, quan sát ở cả ba mặt phẳng ngang, đứng ngang, đứng dọc, thấy rõ hình ảnh và những biến đổi về cấu trúc của các tổ chức, đánh giá được liên quan của tổn thương với các cấu trúc lân cận Ngoài

ra CHT còn thấy được hình dòng chảy như mạch máu, tái tạo không gian 3D [12] Tại Việt Nam đã trang bị được những máy CHT có từ lực cao (1,5 Tesla) đồng thời áp dụng thêm các chuỗi xung mới như chuỗi xung khuếch tán (Diffusion), cộng hưởng từ phổ (MRS: magnetic resonance spectroscopy) nên vai trò của CHT trong chẩn đoán u não được đánh giá là phương pháp tối

ưu nhất CHT đã và đang dần thay thế các phương pháp chẩn đoán có tính chất can thiệp và những phương pháp có giá trị chẩn đoán thấp khác Như vậy với phương pháp chẩn đoán CHT thường quy, chúng ta có thể đánh giá được những yếu tố sau trong bệnh lý u não: xác định có khối hay không có khối, số lượng và vị trí khối, tính chất và thành phần của khối (thành phần tổ chức, thành phần ngấm thuốc, thành phần dịch, thành phần vôi, chảy máu hay hoại tử ); xác định liên quan với nhu mô xung quanh, đánh giá tình trạng màng não, vùng phù, hiệu ứng khối , mạch máu trong nhu mô não đồng thời đánh giá độ khuếch tán của dịch trong khối góp phần chẩn đoán phân biệt với những trường hợp abces não

Ngoài ra còn có một vài phương pháp khác như chụp não thất, siêu âm não, điện não đồ tuy nhiên hiện giờ không còn hoặc rất ít được áp dụng do có tính chất xâm phạm đồng thời không mang lại nhiều thông tin chẩn đoán [19]

2.1.10 Chụp cộng hưởng từ phổ (CHTP)

Qua nhiều thập kỷ nghiên cứu, các nhà thần kinh học nội khoa, ngoại khoa và các nhà ung bướu học đã có được những cơ sở để thấy rằng CHTP là một công cụ lâm sàng hữu ích [32]

Trên hình ảnh CHTP của nhu mô não bình thường giữa chất trắng và chất xám, sự khác biệt chủ yếu là trong chất xám có nhiều Cr hơn

Cho đến nay CHTP đã được sử dụng trong các bệnh lý như u não, viêm não, nhồi máu não hay rối loạn chuyển hóa

Bảng 1: Giá trị và tỷ lệ một số chất chuyển hóa chính ở nhu mô não bình

Cho/Cr 0,77 ± 0,05 0,78 ± 0,06 0,82 ± 0,02 mI/Cr 0,59 ± 0,03 0,6 ± 0,03 0,63 ± 0,04

Chất

xám

NAA/Cr 1,53 ± 0,13 1,41± 0,08 1,36 ± 0,08 1,26 ± 0,09 NAA/Cho 3.43 ± 1,04

Cho/Cr 0,49 ± 0,16 0,56 ± 0,05 0,76 ± 0,08 0,6 ± 0,05 mI/Cr 0,6 ± 0,04 0,6 ± 0,04 0,59 ± 0,06

Bệnh lý u não

Một số nghiên cứu trên thế giới đã đưa ra các ứng dụng của CHTP trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý u não đặc biệt là các khối u nguyên phát trong trục, khối u thứ phát CHTP đã mang lại những giá trị nhất định với 5 mục đích chính hướng tới: chẩn đoán phân biệt tổn thương là khối u hay

không u; u nguyên phát hay u thứ phát; u bậc thấp hay bậc cao; đánh giá sự lan rộng của khối u; đánh giá tổ chức u còn sót sau phẫu thuật Bởi vậy, nó là một phương pháp định lượng góp phần tiếp cận chẩn đoán tế bào học và bậc của khối u, đồng thời là một phương pháp chẩn đoán loại trừ u não với các bệnh lý khác nhất là abcès não và nhồi máu não Đây cũng là một phương tiện được sử dụng để đánh giá đáp ứng điều trị mà hiện nay trên thế giới đang áp dụng [46,47,48].

Chẩn đoán phân biệt tổn thương là khối u hay không u

Các khối u não thường biến đổi phổ như tăng Cho, giảm NAA và Cr do tăng chu chuyển tế bào dẫn tới tăng cường năng lượng và tăng sinh màng tế bào

u NAA sụt giảm là do các tế bào não bình thường bị phá hủy và thay thế bởi các

tế bào u Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ Cho/NAA>1,5 hoặc tỷ lệ Cho/Cr>1,5 gợi ý đến tổn thương dạng u [40,48,51] Trong u não thường thấy đỉnh Lac tăng

do chuyển hóa u vượt quá khả năng cung cấp oxy trong máu dẫn đến chuyển hóa Glucose theo con đường yếm khí Tại vùng hoại tử của tổ chức u, Lipid có đỉnh tăng cao hơn nhiều so với các thành phần khác của u hay so với tổ chức nhu

mô não bình thường

Nhu mô não bình thường

Hình 3: Biến đổi phổ cộng hưởng từ kỹ thuật đơn thể tích ở bệnh nhân

Glioblastoma multiform []

Hình 4: Bản đồ màu đánh giá độ tập trung khác nhau của các chất

chuyển hóa với kỹ thuật đa thể tích [49]

Màu đỏ biểu thị mức độ tập trung các chất chuyển hóa cao, giảm dần là màu vàng, màu xanh lá cây và màu xanh lục

Chẩn đoán u nguyên phát hay u thứ phát

CHTP xác định nguồn gốc khối u thông qua việc đánh giá nhu mô xung quanh U nguyên phát như các loại Giloma có biến đổi phổ như tăng Cho viền xung quanh do tính chất thâm nhiễm, trong khi đó những khối u thứ phát thường không biến đổi phổ ở vùng phù não xung quanh Tác giả Riyadh N

Vùng phù quanh của khối

Vùng ngấm thuốc của khối

Al- Okaili đã tiến hành nghiên cứu trên 27 bệnh nhân có đối chiếu với GPB,

sử dụng tiêu chí đánh giá là tỷ lệ Cho/NAA đo ở vùng phù ngoài vị trí ngấm thuốc Tác giả nhận thấy sự khác biệt về tỷ lệ này giữa hai nhóm u nguyên phát và thứ phát là có ý nghĩa thống kê, chỉ có 5 trường hợp chẩn đoán nhầm (trong đó có 4 trường hợp u nguyên phát bị cho là di căn và 1 trường hợp di căn cho là u nguyên phát) [46] Ngoài ra, với u màng não thứ phát thường không có tăng Alanine tại 1,48 ppm trong khi đó chất này lại là đặc trưng của

u màng não nguyên phát [40,51]

Chẩn đoán bậc của u

Khi tổn thương càng ác tính, các chất NAA và Cr càng giảm Trong khi

đó Cho, Lac và sản phẩm thoái hoá tế bào là Lipid tăng NAA giảm do khối u phát triển thay thế hoặc phá hủy Neuron thần kinh Bậc của khối u tăng tỷ lệ thuận với hoạt động chuyển hóa (trong đó có chuyển hoá yếm khí), tiêu thụ năng lượng dự trữ, sự sinh sản tế bào dẫn đến giảm Cr và tăng Cho, xuất hiện Lac [40,51] Như vậy, CHTP góp phần phân bậc khối u và tiếp cận chẩn đoán tế bào học của khối u

Đánh giá sự lan rộng của khối u

CHTP đánh giá sự lan rộng khối u chi tiết hơn CHT thường quy bởi có thể đánh giá được sự biến đổi phổ của tổ chức phù quanh khối u do sự xâm lấn của tế bào u hay do sự phù nề của các tế bào thần kinh không phải u

Đánh giá tổ chức u sau điều trị

Việc xác định tổ chức ngấm thuốc sau xạ trị là u còn sót, u tái phát sau điều trị hay tổn thương do chính xạ trị là rất quan trọng Điều này sẽ quyết định hướng điều trị tiếp theo Trên CHTP, cả hai trường hợp này đều có tăng Lipid và Lac ở tổ chức hoại tử Tuy nhiên, nếu kèm theo tăng Cho thì đây là tổ chức u, còn với tổn thương do tia xạ sẽ biểu hiện là giảm NAA, Cr và Cho [40,51]

III Đặc điểm hình ảnh u não trên phim CLVT và MRI

3.1 U tế bào hình sao (Astrocytome)

3.1.1 U sao bào thể lông (Pilocytic astrocytoma)

U sao bào thể lông là u lành tính của u thần kinh đệm hình sao Tỷ lệ gặp 5% - 10% trong số các u thần kinh đệm [27] U tiến triển chậm, rất ít khi chuyển thành ác tính U thuộc nhóm có độ ác tính thấp nhất (độ I) theo phân

độ của tổ chức Y tế thế giới U thường gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi, cũng có thể gặp ở bệnh nhân bị đa u xơ thần kinh type I (NFI)

Vị trí u hay gặp lần lượt theo thứ tự: tiểu não (60%), dây II và giao thoa thị giác (25 - 30%), còn lại là não thất III và thân não (10 – 15%) Những u có kích thước lớn thường gặp ở tiểu não, kích thước nhỏ ở dây II và giao thoa thị giác Về hình thái gặp chủ yếu u dạng nang, với u dây II dưới dạng hình thoi kéo dài theo dây thần kinh, có điểm thắt tại đáy hốc mắt [28]

Nguồn Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai

Hình 5: Hình ảnh u trên phim cắt lớp vi tính

Trên phim không tiêm thuốc cản quang: hay gặp u dạng nang (đồng

hoặc tăng nhẹ tỷ trọng so với dịch não tuỷ), u dạng đặc ít gặp Hình ảnh vôi hoá trong u gặp 20%, hiếm khi có chảy máu trong u Có thể gặp u làm tắc lưu thông dịch não tủy, là nguyên nhân gây giãn não thất Phù não quanh u thỉnh thoảng có thế gặp [28]

Trên phim cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang: Ở dạng u nang, 50%

không tăng tỷ trọng và chỉ tăng tỷ trọng mạnh ở phần nhân đặc Với những u dạng đặc trên 95% trường hợp có tăng tỷ trọng và thường không đồng nhất, 40% có hoại tử trung tâm u [28]

Hình ảnh cộng hưởng từ, MRI

MRI có giá trị chẩn đoán chính xác cao đối với u sao bào thể lông Ở tiểu não là hình ảnh giảm hoặc đồng tín hiệu với dịch não tuỷ trên phim T1 và tăng tín hiệu trên phim T2, nhân đặc trên vỏ nang hoặc u đặc đồng hoặc giảm tín hiệu so với chất xám trên phim T1 và tăng tín hiệu mạnh so với chất xám trên phim T2 Với u vùng giao thoa thị giác hay vùng đồi thị, ở trên bệnh

Hình 5: U sao bào thể lông trên phim CLVT và CHT; (A): u sao bào

thể lông trên phim chụp CLVT (B): u

sao bào thể lông trên phim chụp CHT

nhân bị bệnh NF1 khó phân biệt với các loại u khác bằng phim cộng hưởng

từ, khi đó kết hợp với lâm sàng sẽ có chẩn đoán chính xác [28]

Chẩn đoán phân biệt

Trên hình ảnh u sao bào thể lông cần phân biệt với các loại u sau [28]:

U nguyên bào tuỷ (Medulloblastoma): u gặp ở trẻ nhỏ khoảng 2 - 6 tuổi

là hình ảnh lấp đầy não thất IV và tăng tín hiệu ở giữa u.

U tế bào đệm ống nội tuỷ (Ependymoma): hình ảnh giãn rộng trong não

thất IV Có thể có vôi hoá trong u, chảy máu trong u, có thể ở dạng nang, tăng tín hiệu không đồng nhất

U nang mạch (Hemangioblastoma): u nang lớn, có nhân nhỏ tăng tín

hiệu ở vách u U thường gặp ở người lớn

U tế bào đệm hạch thần kinh (Ganglioglioma): u có ranh giới rõ, dạng

đặc hoặc nang, thường có vôi hoá trong u U nằm ở nền vỏ não thường tăng tín hiệu

3.1.2 U tế bào hình sao lan toả (Astrocytoma grade II)

U tế bào hình sao lan toả là loại u hay gặp của nhóm u sao bào, chiếm 30% u thần kinh đệm ở người lớn, 10 - 15% của các u sao bào nói chung Tuổi thường gặp từ 20 – 45 tuổi U có xu hướng tiến triển thành u sao bào kém biệt hoá

25-U nằm ở chất trắng, khu trú hoặc xâm lấm vào tổ chức xung quanh Trên phim, u không tăng tín hiệu so với chất trắng U gặp chủ yếu ở bán cầu đại não (2/3 u nằm trên lều tiểu não); trong đó 1/3 ở thùy trán, 1/3 thùy thái dương, ngoài

ra còn gặp ở thùy đỉnh và thùy chẩm Còn 1/3 u nằm dưới lều tiểu não và thân não (50% u thần kinh đệm ở thân não là u sao bào độ ác tính thấp)

Đây là loại u của chất trắng, có thể xâm lấn ra vỏ não Khoảng 20% u xâm lấn vào chất xám, vùng đồi thị và các nhân xám trung ương Về hình thái, u đồng nhất lan rộng và xâm lấn tổ chức xung quanh U có thể có ranh giới trên hình ảnh nhưng trên giải phẫu bệnh tế bào u vẫn được tìm thấy ở những tổ chức xung quanh [28]

Trên phim cắt lớp vi tính

Trên phim không có thuốc cản quang: u có hình ảnh đồng nhất, giảm

hoặc đồng tỷ trọng so với chất trắng Hình ảnh vôi hoá trong u gặp 20% trường hợp, ít khi là u nang Hiếm khi u xâm lấn ra vòm sọ

Trên phim có thuốc cản quang: u không tăng tỷ trọng hoặc tăng nhẹ Nếu u

có hình ảnh tăng tỷ trọng có thể u đang trong giai đoạn tiến triển thành ác tính [28]

Trên phim cộng hưởng từ

Hình ảnh của u trên phim cộng hưởng từ là vùng giảm tín hiệu đồng nhất ở chất trắng, có thể có ranh giới hoặc không có ranh giới trên phim T1, không ngấm hay ngấm ít đối quang từ, tăng tín hiệu trên phim T2 U có thể lan rộng trong chất trắng và ra vỏ não gần kề Trên phim, u có thể có giới hạn; nhưng trên GPB, tế bào u xâm lấn vào tổ chức não xung quanh Hình ảnh vôi hoá trong u và chảy máu trong u có thể gặp, ít khí là u nang Ít phù hoặc không

có phù não quanh u [28]

Hình 6: U sao bào lan tỏa độ II (A): CLVT; (B,C,D): CHT

Nguồn Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai

Trên phim cộng hưởng từ phổ: tăng tỷ lệ chuyển hóa Cho/NAA và Cho/Cr Chẩn đoán phân biệt

Trên hình ảnh u sao bào lan toả cần phân biệt với các loại u sau [28]:

U tế bào sao kém biệt hoá (Anaplastic astrocytoma): u nằm ở chất

trắng của bán cầu đại não, thường không tăng tín hiệu U khu trú hoặc xâm lấn Khi có tiêm thuốc đối quang từ có hình ảnh tăng tín hiệu rõ Đôi khi khó phân biệt, phải phân biệt bằng giải phẫu bệnh

Nhồi máu não (Ischemia): giảm tín hiệu trên phim T1 và tăng tín hiệu

trên phim T2 Hình ảnh tổn thương tương ứng, giới hạn theo vùng động mạch não nuôi dưỡng Bệnh xuất hiện đột ngột và cấp tính Vùng tổn thương thường có hình chêm gồm cả chất xám và chất trắng

Viêm não (Cerebritis): có hình ảnh phù não nhiều, tăng tín hiệu

loang lổ, thường không có hình ảnh xâm lấn Toàn thân có tình trạng nhiễm trùng cấp tính

U tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma): u thường nằm ở

vùng vỏ não, tăng tín hiệu không đồng nhất Hay gặp hình ảnh vôi hoá trong

u Có thể không phân biệt được trên hình ảnh

3.1.3 U tế bào thần kinh đệm hình sao kém biệt hoá (Anaplastic astrocytoma)

Là u não ác tính độ III theo phân độ của tổ chức Y tế thế giới Tỷ lệ mắc hàng năm ở châu Âu 0,3/100.000 dân; chiếm 4% các bệnh lý ác tính của

hệ thần kinh trung ương Ở châu Âu, khoảng 60% bệnh nhân được chẩn đoán

là Anaplastic astrocytoma ở lứa tuổi 45- 69 tuổi

U gặp chủ yếu ở chất trắng của bán cầu đại não, thường gặp ở thùy trán

và thùy thái dương Ở trẻ em có thể gặp ở cầu não, đồi thị và tủy sống U có kích thước to hay nhỏ tuỳ thuộc u được phát hiện sớm hay muộn Trên hình ảnh u có thể có ranh giới, nhưng trên giải phẫu bệnh tế bào u đã xâm lấn ra các tổ chức xung quanh [28]

Hình ảnh u trên phim cắt lớp vi tính

Trên phim không tiêm thuốc cản quang: hình ảnh khối giảm tỷ trọng,

ranh giới không rõ gây đè đẩy các tổ chức xung quanh, có phù não quanh u

Có thể có hình ảnh vôi hoá hoặc chảy máu trong u

Trên phim có tiêm thuốc cản quang: phần lớn u không tăng tỷ trọng,

một số trường hợp tăng tỷ trọng thường tập trung không đồng nhất và loang

lổ Nếu trên phim có tăng tỷ trọng, viền quanh u là hình ảnh u đang tiến triển thành thể ác tính cao u nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma) [28]

Hình ảnh trên phim cộng hưởng từ

Trên phim T1 có thể giảm hoặc đồng nhất tín hiệu, trên phim T2 tăng

tín hiệu không đồng nhất U có ranh giới không rõ, thường xâm lấn tổ chức não xung quanh, một số ít có thể thấy ranh giới trên phim U ở chất trắng có thể xâm lấn ra tận vỏ não, thường có phù não quanh u Ít khi gặp các hình ảnh vôi hoá, chảy máu, dạng nang trong u Khi có tăng tín hiệu viền quanh u thể hiện u đang tiến triển thành u nguyên bào thần kinh đệm [28]

Hình 7: U tế bào thần kinh đệm kém biệt hóa (A,B): CLVT; (C,D):CHT

Nguồn Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai

Chẩn đoán phân biệt

U sao bào giảm biệt hoá trên phim cắt lớp và cộng hưởng từ cần phân biệt với các loại u sau [28]:

U tế bào sao lan toả (Astrocytoma grade II): u khu trú hoặc xâm lấn ở

vùng chất trắng U ở bán cầu không tăng tín hiệu Đôi khi khó phân biệt, phải dựa vào kết quả giải phẫu bệnh

U nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma): trên hình ảnh, 95% trường

hợp có hoại tử trong u, tăng tín hiệu viền quanh u Có tăng tín hiệu rộng quanh u (hình ảnh phù não) trên phim T2 Flair; có thể có chảy máu trong u

Viêm não (Cerebritis): phù não nhiều, tăng tín hiệu loang lổ Thường

không có hình ảnh xâm lấn Toàn thân có tình trạng nhiễm trùng cấp tính

Nhồi máu não (Ischemia): giảm tín hiệu trên phim T1 và tăng tín hiệu

trên phim T2 Hình ảnh tổn thương tương ứng, giới hạn theo vùng động mạch

não nuôi dưỡng, bệnh xuất hiện đột ngột, cấp tính Vùng tổn thương thường

có hình chêm, gồm cả chất xám và chất trắng

U tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma): u vùng nền vỏ

não, tăng tín hiệu không đồng nhất Hay gặp hình ảnh vôi hoá trong u Có thể không phân biệt được trên hình ảnh

3.1.4 U nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma)

Là u não tiên phát có độ ác tính cao (độ IV) theo phân độ của tổ chức Y

tế thế giới U chiếm 5/100.000 dân/ năm tại Bắc Mỹ Đây là 1 trong những u hay gặp của hệ thống thần kinh trung ương U có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng hay gặp nhất ở tuổi 65-74 [29],[36]

U hay gặp trên lều tiểu não: thùy trán, thái dương, thùy đỉnh; u ở thuỳ chẩm ít gặp hơn Vị trí u hay gặp xếp theo thứ tự u: bán cầu đại não, thân não, tiểu não; trong đó u ở thân não, tiểu não gặp chủ yếu ở trẻ em Về hình thái: u ranh giới không rõ, xâm lấn tổ chức xung quanh U có thể xâm lấn sang bán cầu bên đối diện [28]

Hình ảnh trên phim cắt lớp vi tính

Trên phim không tiêm thuốc cản quang: u đồng hoặc giảm tỷ trọng, có

thể là giảm tỷ trọng ở trung tâm do hoại tử trong u U gây đè đẩy tổ chức và phù não rộng xung quanh Trong u, có thể có hình ảnh chảy máu; ít gặp hình ảnh vôi hóa ,nếu có thường là u tiến triển từ u sao bào giảm biệt hoá

Trên phim có tiêm thuốc cản quang: 95% trường hợp u bắt thuốc mạnh

và viền quanh u bắt thuốc mạnh hơn, mức độ bắt thuốc không đồng nhất

Hình ảnh trên phim cộng hưởng từ

U thường lan rộng xâm lấn các tổ chức xung quanh, đồng hoặc giảm tín hiệu so với chất trắng trên phim T1, tăng tín hiệu không đồng nhất và viền u tăng tín hiệu mạnh trên phim T2 Trong u có nhiều nang, có hình ảnh hoại tử và

có thể có chảy máu trong u Kèm theo là hình ảnh phù não rộng, đè đẩy tổ chức xung quanh Thường hình ảnh tăng sinh mạnh khi tiêm thuốc đối quang từ, ngấm thuốc dạng viền Đây là loại u có nhiều nang trong u tạo ra hình ảnh tăng tín hiệu không đều trên phim T2 Flair [28]

Hình 8: U nguyên bào thần kinh đệm (A):CLV; (B,C): CHT

Nguồn Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai

Trên phim chụp cộng hưởng từ phổ: tăng tỷ lệ chuyển hóa Cho/NAA và

Cho/Cr

Chẩn đoán phân biệt

U nguyên bào thần kinh đệm trên hình ảnh cần chẩn đoán phân biệt với các loại u sau [28]:

Áp xe não (Abscess): Viền tăng tín hiệu quanh u mỏng hơn, chỉ bắt

thuốc cản quang ở viền u Trên phim T2 của cộng hưởng từ, viền u giảm tín hiệu, không có hình ảnh xâm lấn

U di căn (Metastasis): u có ranh giới rõ trên hình ảnh, phù não rộng

quanh u, có ung thư tiên phát ở cơ quan khác

U tế bào sao kém biệt hoá (Anapalstic astrocytoma): u nằm ở chất

trắng của bán cầu đại não, thường không tăng tín hiệu U khu trú hoặc xâm lấn Khi có tiêm thuốc đối quang từ tăng tín hiệu không đồng đều Nhiều khi khó phân biệt

U lymphoma: u tăng tín hiệu quanh não thất và thường lan qua thể vân Nhồi máu não bán cấp (Subacute ischemia): hình ảnh tổn thương tương

ứng, giới hạn theo vùng động mạch não nuôi dưỡng Vùng thiếu máu có thể gây đè đẩy xung quanh, giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2 Vùng tổn thương thường có hình chêm, gồm cả chất xám và chất trắng

3.2 U máu thể hang (Cavernome) ở não [22,26,28]

U máu dạng mao mạch hoặc u máu thể hang (Cavernoma) chiếm 0,5% dân số Đây là một tổ chức mạch máu hoặc tổn thương bất thường được tạo thành bởi nhiều khoang nhỏ (tiểu thùy) giống như hình tổ ong hoặc hình quả dâu

0,1-U máu thể hang có thể ở tất cả các vị trí trong não: ở nội sọ (trong não) hoặc ngoài hộp sọ (ngoài não) Hầu hết u máu thể hang thường ở hai bán cầu đại não, đôi khi gặp ở vùng hố sau hoặc thân não, hiếm khi gặp ở vùng tủy sống Nếu gặp ở tủy sống, u máu thể hang thường kếp hợp với nhiều tổn thương u máu thể hang trên não (Barker và cs, 2001)

Hình ảnh trên phim cắt lớp vi tính

Trên phim không tiêm thuốc cản quang: chỉ thấy hình ảnh xuất huyết não

mà không phát hiện được u máu thể hang

Trên phim có tiêm thuốc cản quang: khoảng 70-94% các u máu thể hang

có ngấm thuốc nhẹ hoặc trung bình; có hình tròn hoặc hình oval Tổn thương

có thể tăng tỷ trọng và không gây hiệu ứng khối (không đè đẩy tổ chức lân cận) Có thể có vùng calci hóa và vùng có những vách ngăn, bên trong là các

hồ máu nhỏ Vùng vách ngăn tỷ trọng không đồng nhất, dạng lốm đốm là vùng vách ngăn xơ hóa, vùng ngoại vi vỏ mỏng là các tế bào thần kinh đệm xung quanh tổn thương

Hình ảnh trên phim cộng hưởng từ

• T1W1: Đa dạng phụ thuộc vào giai đoạn hoặc có xuất huyết hay không Thường là “hình tròn bỏng ngô” (Popcorn Ball) gồm nhiều ổ chứa máu tín hiệu hỗn hợp (tăng hoặc giảm) Hình ảnh ít phổ biến hơn: xuất huyết cấp

và thường không đặc hiệu

• T2W1: Tổn thương dạng lưới “giống bỏng ngô” là phổ biến nhất: gồm

có các nhân tín hiệu hỗn hợp và một vòng hemosiderin giảm tín hiệu hoàn toàn, các ổ chứa máu với các mức dịch/dịch Cũng có thể gặp giảm tín hiệu nhưng ít phổ biến hơn

• Flair: Có thể có vòng phù não xung quanh trong các tổn thương cấp.

• T2*GRE: Độ nhạy ưu thế vượt trội (giảm tín hiệu kiểu “nở hoa”) Nếu

có trên 3 tổn thương, nhiều ổ giảm tín hiệu giống như lỗ thủng (các lỗ đen) trên ghi hình GRE là các dấu hiệu thường thấy nhất

• DW1: thường là bình thường

• T1 tiêm thuốc: Ít hoặc không ngấm thuốc (có thể có dị dạng tĩnh mạch kèm theo)

Hình 9: Cavernome thân não u, (A,B): CLVT: (C,D): CHT

Nguồn Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai

3.3 Lymphoma não [22,26,28]

Trên phim chụp cắt lớp vi tính

Trên phim không tiêm thuốc cản quang: tổn thương đồng hoặc tăng

tỷ trọng ở vị trí quanh não thất thể trai, phù não ít không tương xứng so với kích thước khối u

Trên phim có tiêm thuốc cản quang: ngấm thuốc mạnh sau tiêm.

Trên phim chụp cộng hưởng từ

• T1W1: Hệ miễn dịch bình thường: giảm hoặc đồng tín hiệu đồng đều với vỏ não Đối với người suy giảm miễn dịch: giảm hoặc đồng tín hiệu với vỏ não Có thể tín hiệu không đồng đều do xuất huyết, hoại tử

• T2W1: Hệ miễn dịch bình thường: giảm hoặc đồng tín hiệu đồng đều với vỏ não Giảm tín hiệu do tỷ lệ nhân/bào tương cao Đối với những người suy giảm miễn dịch: giảm hoặc đồng tín hiệu với vỏ não, có thể không đồng nhất do xuất huyết, hoại tử, có thể thấy vôi hóa nhưng ít và thường gặp sau điều trị Điển hình là phù não nhẹ xung quanh