Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân Glôcôm góc đóng nguyên phát có đục thể thủy tinh bằng phẫu thuật phaco phối hợp tách dính góc tiền phòng

Theo Đỗ Thị Thái Hà 2002 ởViệt Nam glôcôm góc đóng chiếm tới 79,8%.Cơ chế gây bệnhglôcôm gócđóng nguyên phát được cho là do sự dính áp của mống mắt chu biên vào vùngdẫn lưu thủy dịch của

ĐẶT VẤN ĐỀ

Glôcôm là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù không hồiphục với ước tính khoảng hơn 3.9 triệu người bị mù hai mắt do căn bệnh nàygây nên tính đến năm 2010 và sẽ tăng lên tới trên 5.3 triệu năm 2020 [29].Glôcôm nguyên phát thường gặp ở người già, do đó cùng với sự già hóa củadân số thế giới số người bị bệnh glôcôm có xu hướng tăng lên và gia tănggánh nặng cho nền kinh tế cũng như cho xã hội

Glôcôm nguyên phát được chia làm hai thể là glôcôm góc đóng nguyênphát và glôcôm góc mở nguyên phát Trong đó, glôcôm góc đóng nguyênphát là thể hay gặp hơn ở người Châu Á [30] Theo Đỗ Thị Thái Hà (2002) ởViệt Nam glôcôm góc đóng chiếm tới 79,8%.Cơ chế gây bệnhglôcôm gócđóng nguyên phát được cho là do sự dính áp của mống mắt chu biên vào vùngdẫn lưu thủy dịch của góc tiền phòng do đó gây tổn hại tới vùng bè và sự hìnhthành dính trước gây ra bít tắc một cách cơ học lên đường ra của thủy dịch tớivùng bè Những chỗ vùng bè không bị bít tắc bởi dính trước còn duy trì đượcmột phần chức năng, mặc dù chưa rõ chức năng của vùng này có như ở nhữngngười bình thường không.Cũng như vùng bè phía sau của dính trước có cònchức năng dẫn lưu thủy dịch hay không

Phác đồ điều trị cho bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát thườngbắt đầu bằng dùng thuốc sau đó làm laser mống mắt chu biên Tuy nhiên mộtnghiên cứu hồi cứu trên trên 65 bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phátđược làm laser mống mắt chu biên, sau 5 năm theo dõi, phần lớn bệnh nhâncần phải áp dụng thêm các biện pháp điều trị khác (thuốc và/hoặc phẫu thuật)

để hạ nhãn áp [1] Do đáp ứng điều trị kém của laser mống mắt chu biên đãkhiến nhiều nhà lâm sàng nghiên cứu hiệu quả hạ nhãn áp của phương phápphẫu thuật đục thủy tinh thể bởi việc lấy thể thủy tinh sẽ làm tiền phòng sâu

hơn và đồng thời mở góc tiền phòng do đó kiểm soát nhãn áp một cách hiệuquả [9,37] Tuy nhiên việc mở góc tiền phòng bằng phương pháp này sẽ bịhạn chế ở những bệnh nhân có dính trước nhiều ở góc tiền phòng Mộtphương pháp điều trị thường được áp dụng ở bệnh nhân glôcôm góc đóngnguyên phát có đục thủy tinh thể là phẫu thuật phaco phối hợp với cắt bè.Trong một nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên đã được công bố bởiTham và cộng sự, so sánh so sánh phẫu thuật phaco với phẫu thuật phaco phốihợp cắt bè trên bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát nhãn áp không điềuchỉnh với thuốc [36] kết quả cho thấy phẫu thuật phaco kết hợp cắt bè có hiệuquả hạ nhãn áp nhiều hơn so với phẫu thuật phaco đơn thuần nhưng lại có tỉ lệbiến chứng cao hơn đáng kể Hơn nữa phẫu thuật cắt bè có tỉ lệ biến chứngđáng kể cho dù nhiều năm sau khi phẫu thuật được thực hiện Tuy nhiên việc

mở góc tiền phòng bằng phương pháp này sẽ bị hạn chế ở những bệnh nhân

có dính trước nhiều ở góc tiền phòng Việc thêm một bước tách dính đơn giảnvào trong quy trình phẫu thuật phaco được cho là sẽ nâng cao hiệu quả hạnhãn áp Hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để đánhgiá kết quả của phương pháp này Chính vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài “Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát

có đục thể thủy tinh bằng phẫu thuật phaco phối hợp tách dính góc tiền phòng” này được tiến hành với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát có đục thủy tinh thể.

2 Đánh giá kết quả của phẫu thuật phaco phối hợp tách dính trên bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát có đục thủy tinh thể.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược giải phẫu góc tiền phòng [3]

Góc tiền phòng là nơi tiếp nối giữa giác củng mạc ở phía trước, mốngmắt và thể mi ở phía sau Bình thường khoảng 80% thủy dịch trong nhãn cầuđược thoát ra ngoài qua hệ thống vùng bè giác củng mạc

+ Vùng bè màng bồ đào: tiếp giáp với góc tiền phòng, tạo thành một vòng

từ chân mống mắt thể mi tới phần tiếp giáp với đường Schwalbe Vùng này gồmnhững sợi mảnh hình cung gọi là sợi bè đường kính từ 5-12μm, gồm 4 lớp, cáchm, gồm 4 lớp, cáchnhau 20 μm, gồm 4 lớp, cáchm, tạo nên một mạng lưới với các mắt lưới rộng từ 20-75 μm, gồm 4 lớp, cáchm

+ Vùng bè củng giác mạc: từ cựa củng mạc tới đường Schwallbe.Vùng này gồm nhiều lá xếp chồng lên nhau phối hợp với các sợi chéo tạothành những lỗ nhỏ đường kính từ 2-12 μm, gồm 4 lớp, cáchm

+ Ống Schlemm: là ống nằm trong rãnh củng mạc có đường kính từ

190-370μm, gồm 4 lớp, cáchm Ống Schlemm chạy hình vòng song song với chu vi của vùng rìa,dẫn thủy dịch từ vùng bè tới hệ thống mạch nằm trong củng mạc

- Cựa củng mạc: nơi gặp nhau của giác mạc và củng mạc mép sau cựacủng mạc là chỗ bám cho cơ thể mi

- Dải thể mi: là phần thể mi sát với chân mống mắt, có màu nâu hoặcnâu sẫm.

1.2 Soi góc tiền phòng

1.2.1 Hình ảnh trên soi góc tiền phòng bình thường

- Đường schwallbe là đường màu trắng sáng, có thể thấy dễ dàng khikhám sinh hiển có cắt khe mỏng qua giác mạc, nơi gặp nhau của hai tia sángphản xạ từ màng Bowman và màng Descemet là đường schwallbe

- Vùng bè củng giác mạc: màu xám đục chia thành hai phần:

1.2.2 Phân loại góc

Các hệ thống phân loại góc tiền phòng thường dùng: hệ thống phân loạicủa Scheie (1957), hệ thống phân loại của shaffer, hệ thống phân loại của Speath (1971)

 Hệ thống phân loại góc của Scheie (1957)

Phân loại góc Cấu trúc nhìn thấy

Độ I Quan sát được chân mống mắt

Độ II Không quan sát được dải thể mi

Độ III Vùng bè phía sau không quan sát được

Độ IV Chỉ thấy đường Schwalbe

 Nhược điểm : hệ thống này phân loại góc chỉ dựa vào cấu trúc góc nhìn

thấy mà không đề cập tới tình trạng của chân mống mắt

 Hệ thống phân loại góc của Shaffer (1960)

Phân loại Tình trạng

góc

Độ mởcủa góc Cấu trúc góc nhìn thấy

Độ 0 Đóng 45°- 35° Thấy toàn bộ chi tiết góc tới dải thể

mi

Độ I Rất hẹp 35°-20° Thấy chi tiết góc tới cựa củng mạc,

không thấy dải thể mi

Độ Hẹp 20°-10° Thấy chi tiết góc tới dải bè, không

thấy cựa củng mạc và dải thể mi

Độ III Mở rộng <10° Chỉ thấy đường Schwalbe

Độ IV Mở rộng 0° Không thấy cấu trúc góc

 Hệ thống phân loại của speath(1971)

Hệ thống phân loại này dựa trên các đặc điểm : độ mở của góc, hình thểcủa chân mống mắt

Vị trí bám của chân

mống mắt

Độ mở của góc

Hình dạng chân mống mắt

Sắc tố của vùng bè

A: Trước đường

của góc:

0°- 20° 30°-40°

10°-r: chân mống mắt bám thẳng

0 Không có

B: sau đường Schwalbe s: chân mống mắt

vồng cao

1+ Có thể quan sát được C: cựa củng mạc q: mống mắt

phẳng

2+ Vừa

1.2.3 Soi góc và dụng cụ soi góc

 Kính soi góc khi khám

- Soi góc không ấn : xác định độ mở góc tiền phòng.Thường dùng kính

goldmann 1 mặt gương

A : dải thể mi B: cựa củng mạc C1 vùng bè sắc tố C2 vùng bè không sắc tố

D: đường schwallbe

- Soi góc ấn: dùng để xác định dính góc, phân biệt với dính góc do

mống mắt áp vào vùng góc tiền phòng

 Kính sử dụng soi góc khi phẫu thuật

Kính phẫu thuật góc Mori, ưu điểm không cần thay đổi tư thế đầu bệnhnhân cũng như sinh hiển vi trong quá trình phẫu thuật như kính Swan-Jacob thường dùng.

Ảnh gián tiếp qua hai gương

nh tr c ti p Ảnh trực tiếp ựa củng mạc ếp

D ng c tách ụng cụ tách ụng cụ tách

dính

1.3 Sinh lý quá trình lưu thông thủy dịch

Thủy dịch sau khi được sản xuất tại biểu mô không sắc tố của tua miđược đưa vào hậu phòng sau đó lưu thông qua lỗ đồng tử ra tiền phòng sau đóđến góc tiền phòng qua vùng bè ra ngoài nhãn cầu

Thủy dịch được lưu thông khỏi nhãn cầu qua 2 con đường chính: bècủng giác mạc và màng bồ đào:

+ 80% lượng thủy dịch được sản xuất được thoát ra ngoài nhãn cầu

qua vùng bè củng giác mạc (a) , qua ống Schlemm đến tĩnh mạch nước rồi

đổ vào đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc, vào tĩnh mạch mắt rồi vào hệtuần hoàn chung

+ 20% lượng thủy dịch được thoát ra ngoài qua con đường màng bồ

đào củng mạc (b) Thủy dịch sau khi được sản xuất đi qua chân mống mắt và

mô kẽ của cơ thể mi đến khoang thượng hắc mạc, sau đó thoát ra ngoài quacác tấm collagen qua củng mạc

1.4 Cơ chế bệnh sinh trong glôcôm góc đóng.

Nghẽn đồng tử là cơ chế thường gặp và quan trọng nhất gây lên đónggóc và nó thường kết hợp với cơ chế gây nghẽn góc tiền phòng Bệnh nguyênphát xảy ra trên mắt có các yếu tố giải phẫu như kích thước nhãn cầu nhỏ với

trục nhãn cầu ngắn, tiền phòng nông, góc tiền phòng hẹp.Vị trí và mối quan

hệ của các cấu trúc của bán phần trước (giác mạc, mống mắt, thể mi và thủytinh thể)

1.4.1 Cơ chế nghẽn đồng tử.

Thủy dịch được thê mi sản xuất ra sau đó lưu thông từ phía sau hậuphòng ra tiền phòng qua lỗ đồng tử, được giới hạn trước là mặt sau mống mắt,giới hạn sau là mặt trước thủy tinh thể, sau đó đi về phía góc tiền phòng vàqua vùng bè vào ống schlemm, qua tĩnh mạch nước ra ngoài Sự liên tục củadòng thủy dich được duy trì nhờ sự thay đổi áp lực giảm đi trung bình 0.23

mm Hg giữa hậu phòng và tiền phòng [11]

Sự chênh lệch áp lực này càng tăng nếu bình diện mống mắt thể mithay đổi xảy ra khi co co và giãn đồng tử đồng thời hoạt động làm đồng tử bịdãn nửa vời l àm cho bờ đồng tử sát chặt với mặt trước thủy tinh thể, ngăn cảnkhông cho dòng thủy dịch từ phía sau lưu thông ra phía trước Lúc này sựkhác biệt áp lực giữa hậu phòng và tiền phòng tăng lên, mống mắt trở lênvồng hơn ra trước Một số nguyên nhân khác cũng góp phần tương tác trong

cơ chế bệnh sinh này là kích thước của nhãn cầu, đặc biệt là bán phần trước

[21] Kích thước và vị trí thể thủy tinh, nhu mô và cơ mống mắt [11] giải phẫu

thể mi, các thông số về tốc độ dòng chảy và sự điều tiết mắt

Theo tiến triển tự nhiên càng lớn tuổi thủy tinh thể càng to ra và dịchchuyển ra phía trước làm cho đồng tử áp sát vào mắt trước thể thủy tinh, làmhạn chế sự lưu thông từ hậu phòng ra tiền phòng qua lỗ đồng tử, làm tăng lênnguy cơ xuất hiện glôcôm góc đóng.Do đó rõ ràng rằng thủy tinh thể đóngmột vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh gây đóng góc tiền phòng Vìvậy việc lấy thủy tinh thể sẽ loại trừ mối liên quan giải phẫu giữa mống mắt

và thủy tinh thể, làm cho tiền phòng sâu hơn mống mắt phẳng và xoay ra phíasau hơn

1.4.2 Cơ chế nghẽn góc

Do sự ứ tắc thủy dịch ở hậu phòng làm cho mống mắt bị đẩy ra trước

và áp vào góc tiền phòng gây ra đóng góc lúc đầu là do áp,nêu qúa trình nàylặp đi lặp lại hoặc kéo dài sẽ hình thành lên dính trước

1.5 Vai trò của thủy tinh thể trong sinh bệnh học glôcôm góc đóng

Mắt glôcôm góc đóng có cấu trúc giải phẫu khac biệt nhiều so với mắtbình thường Đặc điểm dễ nhận thấy nhất ở những mắt này là tiền phòngnông, góc tiền phòng hẹp Độ sâu góc tiền phòng trung bình ở bệnh nhân nàykhoảng 1,8 mm, ngắn hơn mắt bình thường khoảng 1mm [39] [20] Giảm kíchthước góc tiền phòng đường kính giác mạc nhỏ, trục nhãn cầu ngắn là nhữngđặc điểm của glôcôm góc đong nguyên phát [18] [22] Giải thích hợp lí nhấtcho việc giảm độ sâu tiền phòng theo tuổi là do sự tăng độ dày và ra trước củathủy tinh thể

Trong nghiên cứu của mình Lowe ước tính sự tăng chiều dày thủy tinhthể gây ra tiền phòng 0,35mm và tư thế ra trước gây nên 0,65mm [20] Điềunày cũng một phần giải thích nguy cơ bị glôcôm góc đóng thường gặp ở bệnhnhân già hơn là bệnh nhân trẻ

Dính góc được phân loại dựa trên độ rộng như sau [19] góc tiền phòng

được chia làm 12 cung giờ, mỗi phần tương ứng với 30°

1.7 Các phương pháp điều trị bệnh nhân glôcôm góc đóng có đục thể thủy tinh.

1.7.1 Phẫu thuật cắt bè đơn thuần

Phẫu thuật cắt bè là một phẫu thuật lỗ dò, tạo đường thông cho thủydịch từ trong nhãn cầu ra phía dưới khoang dưới kết mạc phẫu thuật nàythường có tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cũng như tỷ lệ thất bại cao [2]

Biến chứng thường gặp ngay sau phẫu thuật là xẹp tiền phòng, tiếp theo

là glôcôm ác tính, bong hắc mạc, làm đục thể thủy tinh, ít gặp hơn là viêm mủnội nhãn [2] [15 ] [12] [40]

Ngay cả khi các biến chứng kể trên không xảy ra thì tỷ lệ thất bại củaphẫu thuật cắt bè là rất cao do tăng sinh xơ dính bít tắc lỗ cắt bè

1.7.2 Phẫu thuật phaco

Lấy thủy tinh thể đục góp phần giải quyết tình trạng nghẽn đồng tửcũng như nghẽn góc do tình trạng thủy tinh thể dịch chuyển ra trước tiếp xúcvới mặt phẳng mống mắt theo nghiên cứu của Vũ Thị Thái và Hồ Thị Tuyết

Cung giờ 12,1 : Góc trên Cung giờ 2- 5 : Góc mũi Cung giờ 6, 7 : Góc dưới Cung giờ 8 – 11: Góc thái dương

Nhung năm 2006, đánh giá tác dụng hạ nhãn áp bằng phẫu thuật tán nhuyễnthủy tinh thể đục trên 41 mắt, kết quả cho thấy 100% mắt có nhãn áp điềuchỉnh sau phẫu thuật, tuy nhiên nghiên cứu này tiến hành trên những bệnhnhân glôcôm góc đóng nguyên phát giai đoạn tiềm tàng và giai đoạn sơ phát

và không đánh giá về tình trạng dính góc trên những mắt được nghiên cứu.Nghiên cứu của Jacobi PC 2002 trên 43 bệnh nhân glôcôm góc đóng cấp tính

và không kiểm soát được nhãn áp, cho thấy tỷ lệ kiểm soát nhãn áp sau PT là72% Một số các nghiên cứu khác cho thấy độ mở góc tiền phòng tăng đáng

kể sau phẫu thuật phaco đặt thủy tinh thể nhân tạo trên bệnh nhân glôcôm gócđóng [16] [28]

1.7.3 Phẫu thuật phaco phối hợp với cắt bè

Phẫu thuật phối hợp này mang lại hiệu quả hạ nhãn áp đáng kể điều nàyđược chứng minh qua nghiên cứu bởi Tham và cộng sự [37] tuy nhiên cũngnhư phẫu thuật cắt bè đơn thuần phẫu thuật kết hợp này có tỷ lệ biến chứngsau phẫu thuật như xẹp tiền phòng, bong hắc mạc, glôcôm ác tính, viêm mủnội nhãn Hơn nữa theo nghiên cứu này chỉ có 4/27 (14.8%) mắt trong nhómphẫu thuật phaco đơn thuần cần dùng thêm biện pháp can thiệp để hạ nhãn áp.Điều đó cho thấy rằng phần lớn bệnh nhân không cần phải làm phối hợp cảhai phẫu thuật này để kiểm soát nhãn áp

1.7.4.Phẫu thuật phaco phối hợp với tách dính tiền phòng bằng nhầy

Phương pháp này đã được Varma and Fraser đề xuất trong nghiên cứu

của mình năm 2006 [41], [42] Tác giả cho rằng việc sử dụng nhày bơm vàogóc tiền phòng sau phẫu thuật phaco sẽ có tác dụng tách dính góc và tránh cácbiên chứng như xuất huyết tiền phòng hay tách thể mi mà các dụng cụ dùng

để tách dính gây ra Tuy nhiên trong một nghiên cứu gần đây tiến hành trên

65 mắt so sánh hiệu quả của phương pháp phẫu thuật phaco phối hợp tách

dính bằng nhày, kết quả cho thấy phương pháp này có hiệu quả hạ nhãn ápcũng như làm giảm dính trước từ 174° xuống còn 77,3° sau theo dõi 6 tuần.Ngoài ra nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng không có sự khác biệt đáng kể vềkết quả hạ nhãn áp giữa phẫu thuật phaco đơn thuần và phaco phối hợp vớitách dính góc tiền phòng bằng nhầy [6]. Hơn nữa trong những trường hợpdính trước tồn tại lâu, việc chỉ dùng nhày bơm vào góc tiền phòng có đủ đểtách rời dính trước không điều đó cần một nghiên cứu độc lập đánh giá.

1.7.5 Phẫu thuật phaco phối hợp tách dính góc tiền phòng bằng dụng cụ tách dính.

Đã có một vài nghiên cứu trên thế giới được tiến hành đánh giá kết quảcủa phương pháp phối hợp phaco và tách dính góc tiền phòng điều trị bệnhnhân glôcôm góc đóng nguyên phát Nghiên cứu theo dõi của Teekhasaenee

và cộng sự tiến hành trên 52 mắt của 48 bệnh nhân Thái lan, kết quả hạ nhãn

áp áp lên tới 16,5 mm Hg so với trước phẫu thuật tại thời điểm 20 tháng sauphẫu thuật và trong hai nghiên cứu trên các tác giả cũng chỉ ra sự giảm điđáng kể của dính trước sau phẫu thuật [34] Hầu hết các nghiên cứu đều chothấy độ mở của góc tiền phòng tăng lên sau phẫu thuật, ngoài ra có sự giảmđáng kể, thậm chí hoàn toàn của dính trước [32] [17] [4][5]

1.8 Nghiên cứu trong nước.

Hiện nay tại bệnh viện mắt Trung Ương việc điều trị cho bệnh nhânglôcôm góc đóng nguyên phát có đục thể thủy tinh vẫn là phối hợp phẫu thuậtphaco với phẫu thuật cắt bè Chưa có một nghiên cứu chính thức nào đượctiến hành để đánh giá kết quả của phương pháp phối hợp phaco và tách dínhgóc tiền phòng bằng dụng cụ tách dính

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa glôcôm, bệnh viện mắt Trung ương

2.2 Thời gian nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành trong 10 tháng từ

9/2013 đến tháng 9/2014

2.3 Đối tượng nghiên cứu:Những bệnh nhân được chẩn đoán glôcôm góc

đóng nguyên phát có đục thủy tinh thể và đáp ứng những tiêu chuẩn sau

2.3.1.Tiêu chuẩn lựa chọn:

1.Tuổi > 60

2 Được chẩn glôcom góc đóng nguyên phát có nhãn áp > 21mmhg,góc đóng nguyên phát và tổn hại thị thần kinh kiểu glôcom Tổn hại này đượcđịnh nghĩa là tổn hại về cấu trúc cũng như chức năng kiểu glôcom với C/D ≥0,7 hoặc tổn hạị hai bên không cân xứng ≥ 0,2 Tổn thương thị trường kiểuglôcom được xác định với test thị trường 24 trung tâm sử dụng chiến lượcSITA –STD và với test nửa thị trường glôcom kết quả ngoài giới hạn bìnhthường và có 3 hoặc hơn 3 điểm tổn thương liền kề không nằm ở vùng rìa (trừcung bậc phía mũi) có PSD< 5%

3 Dính trước ≥ 90 (không cần thiết phải liên tiếp nhau)

4 Đục thủy tinh thể (do phẫu thuật viên đánh giá) độ II

5 Đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

1 Đã làm PT can thiệp nội nhãn trước đây (trừ laser MMCB)

2 Tiền sử có chấn thương mắt gây tổn hại góc tiền phòng (như lùi góc)

3 BN có dùng thuốc chống đông, xét nghiệm INR> 3,0 vào ngày PT

4 Bất kì tình trạng nào của người bệnh khiến không thể thực hiện làm thịtrường một cách chính xác hoặc không thể tuân thủ theo dõi sau phẫu thuật

2.4 Phương pháp nghiên cứu:

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

) 1

p

Z Trong đó:

Z: Tra cứu theo bảng tương ứng với giá trị α được chọn, bằng 1,96.p: tỷ lệ thành công theo nghiên cứu Kameda T, Inoue T, Inatani M,

Tanihara H; Japanese Phaco-Goniosynechialysis Multicenter StudyGroup, năm 2012 là 0.8

α: mức ý nghĩa thống kê (α = 0,05)

Δ: khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thành công từ mẫu nghiêncứu và tỷ lệ của quần thể, được tính theo giá trị tương đối ε, Δ= (p.ε)2,với ε chọn bằng 0,2

n: cỡ mẫu

Tính ra cỡ mẫu n tối thiểu là 25 bệnh nhân

2.4.2 Phương tiện nghiên cứu:

- Mẫu bệnh án nghiên cứu

- Bảng thị lực Snellen

- Máy sinh hiển vi có gắn nhãn áp kế Goldmann

- Kính soi góc 1 Goldmann mặt gương

- Kính soi góc 4 mặt gương Zeiss

- Kính Volk

- Máy Visante OCT (Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, California, USA)

- Máy chụp ảnh đáy mắt

- Máy đếm tế bào nội mô giác mạc

- Máy đo thị trường humphrey

- Các loại thuốc: dung dịch tê tại chỗ Dicain 1%, dung dịch nhuộm giácmạc Fluorescein, nước muối sinh lý 0,9%, gel cornergel

2.4.3 Các bước tiến hành nghiên cứu:

Những bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu sẽ được hỏi bệnh,khám, làm đầy đủ xét nghiệm và lập bệnh án nghiên cứu và theo dõi tại cácthời điểm 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng

SƠ ĐỒ TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được

đánh giá bởi nghiên cứu viên

Bệnh nhân được thu thập vào

nghiên cứu

Bệnh nhân không đồng ý tham gia

Phaco + IOL+ tách dính góc TP

++

Bệnh nhân được làm đầy các xét

nghiệm và được vào thông tin

trong bệnh án nghiên cứu

Theo dõi 6 tháng

Phân tích và xử lí số liệu

- Soi góc đánh giá độ mở của góc tiền phòng bằng kính goldmannmột mặt gương

- Soi góc ấn bằng kính Zeiss 4 mặt gương đánh giá dính trước

3 Soi góc tiền phòng

- Soi góc đánh giá độ mở của góc tiền phòng bằng kính goldmannmột mặt gương Độ mở của góc tiền phòng sẽ được phân loại theo hệ thốngphân loại shaffer (1960)

- Soi góc ấn bằng kính Zeiss 4 mặt gương đánh giá dính trước

Độ rộng của dính trước sẽ được chia thành 12h giờ đồng hồ, dính góc

có thể liên tục hoặc không

4 Đo thị trường humphrey

Bệnh nhân sẽ được làm thị trường humphrey tại 3 thời điểm lần khámđánh giá đầu tiên, tháng thứ 3 và tháng thứ 6

4.1 Chẩn đoán xác định tổn thương thị trường theo tiêu chuẩn củaAnderson và Patella (1999)

4.2 Đánh giá sự tiến triển của tổn thương thị trường glôcôm (theoHodapp và cộng sự) dựa trên kết quả của hai lần làm thị trường liên tiếp:

Xuất hiện điểm tổn hại mới (trên một vùng trước đó không có tổn thương) + Có 1 nhóm 3 điểm, mỗi điểm mất ≥ 5dB hoặc không nhìn thấy.+ Có 1 điểm mất 10 dB

+ Hoặc có 1 nhóm hơn 3 điểm không thấy, giảm với p< 5%

- Tăng mức độ tổn hại ở một vùng tổn thương đã có trước đó

+ Có 1 nhóm 3 điểm không thấy, mỗi điểm mất > 10dB

+ Hoặc có 1 nhóm 3 điểm không thấy ở vùng ám điểm đã có trước đó,mỗi điểm tiếm triển nặng hơn mất thêm 5 dB, với p < 5%

- Ám điểm rộng ra tăng số điểm tổn hại

+ Có 2 điểm trước đó không tổn thương ở 15° trung tâm hoặc có 3 điểmtrước đó không tổn thương ở ngoài 15° trung tâm, mỗi điểm mất ≥ 10dB.

+ Hoặc có ít nhất 2 điểm trước đó không tổn thương ở trong 15° trungtâm hoặc có 3 trước đó không tổn thương ngoài 15° trung tâm, mỗi điểm giảmvới p< 5%

- Mất lan tỏa

+ Giảm MD rõ, đặc hiệu với p< 1% (không do ảnh hưởng của đục ởtrung tâm hoặc do kích thước đồng tử)

+ CPSD giảm trên 5 thị trường liên tiếp

+ Mất ≥ 3 dB ở tất cả các điểm trên thị trường (không do ảnh hưởngcủa đục ở trung tâm hoặc do kích thước đồng tử)

5 Đếm tế bào nội mô giácmạc

Đếm không tiếp xúc giác mạc sẽ được thực hiện ở trung tâm và ngoại

vi của giác mạc sử dụng máy TOPCOM SP-2000p dùng đo đạc tình trạngcủa tế bào nội mô giác mạc các tham số được xác định là mật độ tế bào, diệntích tế bào, hệ số phân tán của tế bào và hình dạng tế bào nội mô

- Hệ số phân tán: bình thường < 0,3 nếu hệ số này > 0,4 thì không đủđiều kiện để làm can thiệp nội nhãn

- Phần trăm tế bào nội mô dạng lục lăng: bình thường 100% tế bàonội mô có hình lục lăng, nếu chỉ có 50% thì không thể làm phẫu thuật trongnhãn cầu

6 Chụp OCT bán phần trước

Chụp ảnh bán phần trước của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu bằngmáy Visante OCT, chụp ở chế độ All Scans – Anterior segment Quad

Các chỉ số sau được ghi nhận trên hình ảnh chụp:

+ Độ sâu trung tâm TP (mm): khoảng cách từ bề mặt sau trung tâm giácmạc cho đến bề mặt phía trước của thể thủy tinh

+ Số góc đóng: góc được đánh giá mỗi 45 độ,góc tiền phòng được đánhgiá là đóng hay mở theo tiêu chuẩn:

 Đóng: khi có sự tiếp xúc giữa móng mắt và vùng bè ở phía trước củacựa củng mạc

 Mở: khi không có sự tiếp xúc giữa mống mắt và vùng bè

Mốc giải phẫu dùng để đánh giá góc là cựa củng mạc Vị trí của cựacủng mạc được xác định là nằm ở chỗ rộng nhất của củng mạc, biểu hiện như

là một chỗ lồi vào phía trong của củng mạc, nơi tiếp xúc giữa giác mạc vàcủng mạc Vị trí của vùng bè, thường là khoảng 250-500micromet phía trướccựa củng mạc, dọc theo thành góc

- Đánh giá tình trạng của góc tiền phòng tại vị trí 3:00 (270˚) và 9:00(90˚) Đo các chỉ số của góc một cách bán tự động, người đo xác định vị trícựa củng mạc, máy sẽ tự động đo các chỉ số:

+ AOD 500 (Angle open distance at 500 µm): khoảng mở của góc tiềnphòng tại điểm cách cựa củng mạc 500 micromet (µm)

+ AOD 750 (Angle open distance at 750 µm): khoảng mở của góc tiềnphòng tại điểm cách cựa củng mạc 750 micromet (µm)

+ TISA 500 (Trabecular-iris space at 500 µm): diện tích mở của góctiền phòng tại điểm cách cựa củng mạc 500 micromet (µm2)

+ TISA 750 (Trabecular-iris space at 750 µm): diện tích mở của góctiền phòng tại điểm cách cựa củng mạc 750 micromet (µm2)

+ Độ mở của góc tiền phòng: độ mở của góc tạo bởi một cạnh là vùng

bè và mặt sau giác mạc, một cạnh là bề mặt mống mắt

7 Chụp ảnh đáy mắt

Chụp ảnh đáy mắt được thực hiện ở lần khám đầu tiên và lần khám lạitháng thứ 6 để ghi lại hình ảnh nhằm đánh giá tiến triển của tổn thương thịthần kinh trong 6 tháng theo dõi sau phẫu thuật