Nghiên cứu tăng glucose máu phản ứng ở bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp

Mặt khác, tăng Glucose máu phản ứng cũng gây không ít khó khăn cho vấn đề điều trị, đặc biệt là những trường hợp cần xử trí cấp cứu vì khó xác định tăng glucose máu đó có phải do đái thá

NGHIÊN CỨU TĂNG GLUCOSE MÁU PHẢN ỨNG

Ở BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

GIAI ĐOẠN CẤP

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) hay còn gọi là đột quỵ não, là một trong những bệnh lý cấp cứu nội khoa thường gặp trên lâm sàng Cho đến nay, TBMN não vẫn là vấn đề thời sự cấp thiết của y học đối với mọi quốc gia do bệnh ngày càng hay gặp, tăng theo tuổi, tỉ lệ tử vong còn khá cao, ngay cả khi thoát khỏi nguy hiểm đến tính mạng, bệnh cũng để lại những di chứng nặng nề về tâm thần kinh, là gánh nặng cho gia đình và xã hội

Tai biến mạch máu não gây ra nhiều rối loạn lâm sàng và cận lâm sàng phong phú, đa dạng Trong đó, tăng glucose máu hay gặp trong giai đoạn cấp Các nghiên cứu ở nước ngoài cho thấy có khoảng 20-40% bệnh nhân (BN) có tăng đường huyết trong giai đoạn cấp của TBMMN Một số nghiên cứu khác cho thấy tỉ

lệ này là 20-60% Các nghiên cứu cũng cho thấy tăng Glucose máu phản ứng có giá trị dự đoán tăng nguy cơ tử vong trong 30 ngày đầu tiên và tăng nguy cơ phục hồi chức năng kém ở những bệnh nhân TBMMN sống sót Mặt khác, tăng Glucose máu phản ứng cũng gây không ít khó khăn cho vấn đề điều trị, đặc biệt là những trường hợp cần xử trí cấp cứu vì khó xác định tăng glucose máu đó có phải do đái tháo đường (ĐTĐ) sẵn có hay do phản ứng với tổn thương não cấp Hơn nữa, tăng glucose máu gây toan hóa tổ chức, rối loạn chuyển hóa tế bào, gia tăng tính thấm của hàng rào mạch máu não làm nặng thêm các tổn thương cho tổ chức não, tăng

tỉ lệ tử vong và di chứng sau đột quỵ Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài

“Nghiên cứu tăng glucose máu phản ứng ở bệnh nhân

tai biến mạch máu não giai đoạn cấp”

nhằm hai mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ và mức độ tăng glucose máu phản ứng trên các bệnh nhân

bị tai biến mạch máu não giai đoạn cấp

2 Nghiên cứu mối liên quan giữa tăng glucose máu phản ứng với các mức

độ tổn thương của bệnh

II TỔNG QUAN

2.1 Tổng quan về tai biến mạch máu não

2.1.1 Dịch tễ tai biến mạch máu não

Theo Tổ chức Y tế thế giới (1993) tai biến mạch máu não (TBMN) hay đột quỵ là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, chỉ đứng sau bệnh tim mạch và ung thư Hàng năm, tại Mỹ có khoảng 730000 ca đột quỵ, tỷ lệ tử vong chiếm tới 27% Tại Viện Tim mạch Việt Nam (1996 - 2000) tính trung bình cứ 2 ngày có một bệnh nhân (BN) vào viện vì TBMN Tử vong do TBMN chiếm 1/4 tỷ

lệ tử vong chung tại Viện Tim mạch Ngay tại các nước phát triển, TBMN vẫn là một biến chứng nặng, dễ tử vong, ảnh hưởng lớn tới sức khoẻ, tâm thần và đời sống người bệnh, các di chứng tàn phế trở thành gánh nặng cho gia đình, xã hội TBMN gặp ở nam nhiều hơn nữ giới, hay gặp ở lứa tuổi trung niên (> 40 tuổi) Tuổi của những bệnh nhân TBMN có liên quan đến tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim hay xơ vữa động mạch thờng lớn hơn bệnh nhân TBMN có liên quan đến bệnh van tim hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn TBMN xảy ra ở bất kỳ giờ nào trong ngày

và bất cứ mùa nào trong năm, song thường xảy ra 110 giờ sáng và vào các tháng nóng nhất (tháng 7, 8) hay lạnh nhất (tháng 12 và tháng 01 theo thống kê của Viện Tim mạch Việt nam)

Tại Khoa Nội Tim mạch – lão học, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh được giao nhiệm vụ điều trị các BN bị TBMN cấp Số BN vào viện vào các thời điểm nhiệt độ ngoài trời thấp cũng tăng đột biến Trung bình mỗi năm khoa tiếp nhận và điều trị cho trên 600 BN bị TBMN cấp, trong đó có khoảng > 10% BN có tăng đường máu phản ứng mặc dù không được chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường trước đó Việc kiểm soát đường máu của những BN này gặp khó khăn vì không rõ tăng đường máu phản ứng hay do đái tháo đường tiềm tàng trước đó Các

BN này cũng có tổn thương não nhiều hơn, tỷ lệ tử vong cao hơn, di chứng để lại cũng nặng nề hơn Đây cũng là một trong những thách thức và khó khăn mà các bác sỹ lâm sàng phải đối mặt

2.1.2 Phân loại TBMN.

2.1.2.1 Định nghĩa:

Theo Tổ chức Ytế thế giới thì TBMN (hay đột quỵ) là một rối loạn khu trú

chức năng của não có tiến triển nhanh trên lâm sàng, nguyên nhân thường do một mạch máu não bị vỡ hoặc tắc TBMN có các loại tổn thơng chính là chảy máu não,

chảy máu màng não và nhũn não hoặc phối hợp các loại

Dựa theo tiêu chuẩn phân loại giai đoạn TBMN của Stephen Oppenheimer

và Vladimir Hachinski (1992) thì TBMN phân chia thành 3 giai đoạn như sau:

- Giai đoạn cấp: 1 tuần đầu sau đột quỵ

- Giai đoạn bán cấp: từ tuần thứ 2 đến tuần thứ 4 sau đột quỵ

- Giai đoạn mạn: sau tuần thứ 4

2.1.2.2 Phân loại.

Có nhiều cách phân loại TBMN trên thế giới, nhưng cách phân loại dựa trên nguyên nhân là cách được áp dụng phổ biến và dễ áp dụng nhất Theo cách phân loại này thì có 2 loại cơ bản là chảy máu não (xuất huyết não) và nhồi máu não Ngoài ra, TBMN thoáng qua được xếp riêng và cũng được quan tâm nhiều do nó

có khả năng dự báo nguy cơ chuyển thành TBMN thực sự với tỷ lệ cao

* Chảy máu não (xuất huyết não): do vỡ mạch máu não, liên quan với huyết áp cao hoặc dị dạng mạch máu não

* Nhồi máu não: xảy ra khi một nhánh động mạch não bị tắc, thường do 3

nguyên nhân chính là mảng xơ vữa, cục tắc bắn từ xa tới và nhồi máu não do giảm tưới máu não Các nguyên nhân hiếm gặp khác bao gồm: tách thành động mạch

não, viêm mạch não và huyết khối tĩnh mạch não

- Nhồi máu não do mảng xơ vữa: chủ yếu xảy ra ở các mạch máu lớn (ĐM

cảnh trong,ĐM sống, ĐM nền) song cũng xảy ra ở các ĐM não nhỏ và vừa ở bất

kỳ vùng nào Thương tổn lúc đầu chỉ là mảng xơ vữa gây hẹp dần lòng mạch, từ đó tạo thành huyết khối, sau cùng gây tắc mạch Huyết khối có khi hình thành mới dù

không có xơ vữa từ trước, hay gặp ở BN có tình trạng tăng đông Nhồi máu não ổ

khuyết (lacunar stroke) thường do tắc các tiểu ĐM nằm sâu trong não do mảng xơ vữa nhỏ hoặc do quá trình lipohyalinolysis hóa (hay gặp ở BN có THA).

- Nhồi máu não do cục tắc bắn từ xa: thường gây tắc các ĐM não đường kính

trung bình, nhất là ĐM não giữa và các nhánh chính của hệ thống ĐM sống nền Nguồn gốc của các cục tắc này chủ yếu từ tim, một số ít hình thành ngay tại vùng

xơ vữa của phần đầu các ĐM não Gần một nửa nguyên nhân cục tắc từ tim là huyết khối hình thành do rung nhĩ, phần còn lại là huyết khối hình thành do rối loạn chức năng thất trái nặng, do các bệnh van tim (hẹp van hai lá), tắc mạch nghịch thường hoặc nhồi máu cơ tim mới, thậm chí do mảng xơ vữa bắn từ quai

ĐM chủ, cục sùi do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

- Nhồi máu não do giảm tưới máu não: xảy ra ở những mạch não hẹp nhiều

cho đến mức tắc hẳn, gây thiếu máu ở những vùng xa nơi giáp ranh tới máu của các ĐM não Kinh điển là vùng giáp ranh giữa ĐM não trước và ĐM não giữa, là vùng chi phối vận động các chi Hẹp ĐM cảnh trong ở mức độ nặng có thể gây thiếu máu vùng này, nhất là sau khi đã có tụt huyết áp

- Tách thành ĐM não: hay gặp ở ĐM cảnh trong hoặc ĐM sống, do chấn

thương hoặc tự phát (50%) Tách thành ĐM cũng có thể gặp ở các ĐM, có hiện tượng loạn sản xơ cơ

- Đột quỵ còn xảy ra ở những bệnh nhân viêm mạch máu não do các bệnh tự miễn, nhiễm trùng, nghiện ma tuý hoặc vô căn Một số ít trờng hợp đột quỵ do huyết khối trong tĩnh mạch hoặc xoang tĩnh mạch nội sọ: những trường hợp này hay có kèm theo chảy máu não, động kinh và các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ

* TBMN thoáng qua (cơn thiếu máu não thoáng qua, TIA: transient ischemic

attack): người bệnh đột nhiên bị liệt nửa người hoặc một nhóm cơ như liệt nửa

mặt, nói ngọng, đột nhiên không nhai được, tay buông rơi đồ vật đang cầm; nhưng các dấu hiệu này thoái triển và hết ngay trong vòng 24 giờ Nguyên nhân do tắc một ĐM não nhưng cục máu đông lại tự tiêu được

2.1.3 Đánh giá lâm sàng BN bị TBMN

2.1.3.1 Khai thác bệnh sử

Cần khai thác các yếu tố sau

- Thời gian: cần xác định chính xác thời gian khởi phát

- Hoạt động của BN vào thời điểm đột quỵ

- Tiến triển của triệu chứng theo thời gian

- Tiền sử đột quỵ hoặc TBMN thoáng qua

- Các dấu hiệu đi kèm: đau dầu, nôn, …

- Các yếu tố nguy cơ (YTNC): THA, ĐTĐ, RLLP máu, nhồi máu cơ tim, hút thuốc lá…

- Các tình trạng bệnh khác: đau đầu, co giật, chấn thương sọ não…

2.1.3.2 Khám thực thể

- Các dấu hiệu chức năng sống, khám thần kinh (điểm Glassgow, vị trí và mức độ liệt)

- Khám tai mũi họng

- Khám tim mạch: tiếng thổi ở tim và các ĐM lớn (ĐM cảnh, chủ bụng…) Thang điểm Glasgow (Glasgow Coma Scale: GCS): là thang điểm áp dụng phổ biến trong đánh giá tổn thương cấp tính hệ thần kinh trung ương Trước đây áp dụng cho các BN bị chấn thương sọ não nhưng hiện cũng được áp dụng cho cả các

BN bị đột quỵ não (không do chấn thương)

Chỉ số điểm Glasgow được tính như sau: GCS = E + V + M Điểm 15 đạt được là BN tỉnh táo hoàn toàn Điểm càng thấp thì tổn thương càng nhiều, nếu điểm Glassgow dưới 8 điểm thì liên quan chặt chẽ với tỷ lệ tử vong

Thang điểm gồm các mục sau:

Bảng: Thang điểm Glasgow

Dấu hiệu về lời nói (V):

Không hiểu nói gì 2 điểm.

Dấu hiệu về vận động (M):

Thực hiện đúng theo yêu cầu 6 điiểm

Phản ứng đúng (gạt tay) khi gây đau 5 điểm

Gấp chi bất thường khi gây đau 3 điểm

Duỗi chi bất thường khi gây đau 2 điểm

:

2.1.3.3 Các thăm dò cận lâm sàng

- Công thức máu: phát hiện các nguyên nhân tiềm ẩn như đa hồng cầu, tăng tiểu cầu…

- Nồng độ đường máu: tăng đường máu có thể làm xấu diễn biến cấp của TBMN, hạ đường máu có thể gây các biến đổi thần kinh cục bộ

- HbA1c

- Điện giải đồ

- Đông máu

- Kháng thể kháng cardiolipin

- Test phát hiện giang mai thần kinh

- Nước tiểu tìm dấu vết chất gây nghiện nếu nghi ngờ

2.1.3.4 Các thăm dò về hình ảnh học

- CT – Scan / MRI sọ não: xác định vị trí, loại, các biến chứng của TBMN, đồng thời loại trừ các nguyên nhân khác MRI có độ nhậy và độ đặc hiệu cao hơn CT – Scan nhưng mất thời gian và tốn kém hơn Các máy cao cấp hơn có thể phát hiện các dị dạng mạch

- Siêu âm doppler: phát hiện hẹp ĐM lớn…

- Chụp động mạch não: có giá trị chẩn đoán xác định và là tiêu chuẩn vàng

để chẩn đoán nhưng là biện pháp xâm nhập, tốn kém hơn so với chụp CT – scan/ MRI

- Chọc dịch não tủy: loại trừ xuất huyết màng não mà các biện pháp khác không phát hiện được hoặc lọai trừ các nguyên nhân nhiễm khuẩn hệ thần kinh

- Siêu âm tim: phát hiện các bệnh cơ tim, van tim , khi nghi vấn TBMN

có nguồn gốc từ tim

- Điện tim: phát hiện rối loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim…

- Các phương pháp khác: Holter điện tim 24h, điện não đồ…

2.1.4 Điều trị TBMN

2.1.4.1 Nguyên tắc điều trị TBMN:

Điều trị TBMN dựa trên căn nguyên Các biện pháp điều trị chung bao gồm:

ổn định các chức năng sống, chống phù não, ổn định huyết áp, kiểm soát đường máu, cân bằng nước – điện giải, phòng chống bội nhiễm, phục hồi chức năng, dùng các thuốc bảo vệ thần kinh, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ đi kèm…

2.1.4.2 Đánh giá kết quả theo dõi điều trị

Hiện có một số thang điểm áp dụng đánh giá kết quả điều trị TBMN nhưng thang điểm Rankin sửa đổi dễ đánh giá và áp dụng trên lâm sàng Thang điểm này chia làm 7 mức độ

Bảng: Thang điểm Rankin đã được sửa đổi (Modified Rankin Scale)

0 Hoàn toàn không còn triệu chứng

1 Tình trạng tàn tật không đáng kể mặc dù còn triệu chứng, có khả năng thực

hiện được tất cả các công việc và sinh hoạt hàng ngày

2 Tình trạng tàn tật nhẹ, không thể thực hiện được các công việc và sinh hoạt

trước đó nhưng có thể thực hiện được các công việc tự phục vụ cá nhân mà không cần sự hỗ trợ

3 Tình trạng tàn tật vừa, cần sự giúp đỡ nhưng vẫn có thể đi bộ mà không cần

trợ giúp

4 Tình trạng tàn tật ở mức độ khá nặng: không thể đi bộ và không thể tự chăm

sóc bản thân khi không có hỗ trợ

5 Tình trạng tàn phế: nằm liệt giường, đại tiểu tiện không tự chủ, luôn cần tới

sự chăm sóc của nhân viên y tế

2.2 Tổng quan về tăng đường máu ở BN bị TBMN cấp.

2.2.1 Các nghiên cứu về tăng đường máu ở BN bị TBMN cấp

Tăng đường huyết là một biểu hiện rất thường gặp trong TBMN giai đoạn cấp, gây khó khăn cho việc điều trị vì khó xác định tăng đường huyết đó có phải là

do ĐTĐ có sẵn hay do tăng đường phản ứng đối với tổn thương não giai đoạn cấp Tăng đường huyết xuất hiện ở BN có ĐTĐ và có thể xuất hiện ở BN không bị ĐTĐ là do hậu quả của đáp ứng thể dịch sớm đối với thiếu máu cục bộ não Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy có tới 20 - 40% BN TBMN nhập viện có tăng đường huyết lần đầu được phát hiện Tuy nhiên có những nghiên cứu người ta thấy tỷ lệ này cao đến 68%

Các mô hình nghiên cứu trên động vật đã làm sáng tỏ một vài cơ chế tác hại của tăng đường huyết đối với não Các nghiên cứu trên động vật cho thấy có sự tương quan giữa tăng đường huyết và nhiễm acid Trong suốt thời gian thiếu máu não, tăng chuyển hóa đường yếm khí khu trú dẫn đến nhiễm axit nội bào xuất hiện sau sang chấn thiếu máu não Các động vật bị tăng đường huyết cấp tính dẫn đến giảm pH trung bình vùng vỏ nhất, thêm vào đó là việc tập trung lactate trong não cao hơn dẫn đến tổn thương nơ-ron và tế bào thần kinh đệm nhiều hơn Nhiễm axit tăng có thể làm tăng quá mức tổn thương thiếu máu bằng các cơ chế như: tăng tạo thành các gốc tự do, làm biến đổi dẫn truyền tín hiệu trong tế bào, hoạt hóa các endonucleases Một số giả thuyết khác cho rằng não bị tác dụng trực tiếp bởi việc tích tụ axit lactic đã được đưa ra, dựa trên nghiên cứu tiêm axit lactic vào trong vỏ não dẫn đến thay đổi cấu trúc mô dạng nhồi máu não

Giả thuyết khác cho rằng mối liên quan giữa tăng đường huyết và tăng tổn thương não là do tác dụng của tăng đường huyết đối với hoạt hóa các amino acid Người ta đã chứng minh rằng các amino acid hoạt hoá, glutamate không bền vững đóng vai trò trung tâm trong chết các nơ-ron bằng cách hoạt hóa các thụ cảm thể glutamate sau synape, đặc biệt là các thụ cảm thể N-methyl-D-aspartate (NMDA) Hoạt động này dẫn đến sự tràn vào quá mức của ion calci qua kênh ion, tổn thương

ty lạp thể và cuối cùng là chết tế bào Mới đây, người ta đã thấy ở những con chuột

bị tăng đường huyết, việc tập trung glutamate ở ngoài tế bào sau khi thiếu máu não trước thường thấy hơn những con có đường huyết bình thường Sự khác biệt đã được quan sát trong vùng tân vỏ não và liên quan với tổn thương tế bào quá mức

Nhiều nghiên cứu trên những BN bị đột quị có kèm theo ĐTĐ cho thấy có tiên lượng kém hơn những BN không có ĐTĐ, tuy nhiên một số nghiên cứu khác cho kết quả không khác nhau giữa 2 nhóm BN Mặc dù vậy, phần lớn các nghiên cứu, kể các thử nghiệm lâm sàng lớn đã chỉ ra rằng tăng đường máu lúc nhập viện

là một YTNC dự báo di chứng tồi tệ sau thiếu máu não cục bộ hoặc lan tỏa Weir

và cộng sự đã nghiên cứu trong một thời gian dài 750 BN bị TBMN cấp không có ĐTĐ, sau khi điều chỉnh về tuổi, giới, dạng đột quị, hút thuốc lá, THA thì cho thấy tăng đường huyết lúc nhập viện là một yếu tố độc lập quan trọng tiên lượng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tàn tật cao hơn trong thời gian dài Trong một nhánh của thử nghiệm TOAST gồm 1259 BN không phải đột quị dạng lỗ khuyết, mức đường máu cao hơn thì liên quan với hậu quả kém sau 3 tháng Việc điều chỉnh đối với tuổi, mức

độ nặng của đột quị, các yếu tố nguy cơ mạch máu khác và ĐTĐ đã không làm thay đổi kết quả này Như vậy, mối liên quan giữa tăng đường huyết lúc nhập viện

và hậu quả tồi tệ trong đột quị cấp đã được chỉ ra trong phần lớn các nghiên cứu, nhưng nó vẫn chưa rõ ràng, không biết nó có liên quan với bệnh tiểu đường không (đã được chẩn đoán hoặc chưa được chẩn đoán mới đây) hoặc là một phản ứng với stress

Một khó khăn lớn để đánh giá vai trò của ĐTĐ và tăng đường huyết trong TBMN cấp là bản chất khác biệt giữa ĐTĐ/tăng đường huyết đối với vị trí của thiếu máu não, mức độ của bệnh mạch máu và tình trạng tái tưới máu não Trong thử nghiệm TOAST, mức độ tăng đường máu cao hơn liên quan với hậu quả tồi tệ trong các trường hợp NMN ổ khuyết Trong NMN ổ khuyết, mối liên quan giữa tăng đường máu và dự hậu của TBMN đã trái ngược và khác nhau giữa những người đã được nhận và không được nhận heparin phân tử lượng thấp Các quan sát này liên quan tới các ghi nhận trong các dạng thiếu máu cục bộ ở động vật: đối với

các dạng có tái tưới máu, tăng đường huyết làm tăng kích cỡ ổ nhồi máu, trong khi

ở các động vật không có tái tưới máu não, tăng đường huyết đường như không có hại thậm chí còn có lợi Điều này có thể vì có ít máu tới vùng tận cùng của động mạch, thiếu máu dẫn đến tích tụ lactat và nhiễm axit Dưới tình trạng này tăng đường huyết có thể thậm chí có lợi trong việc duy trì chuyển hóa năng lượng Nhồi máu động mạch tận giống như đột quị dạng lỗ khuyết, điều này rất thông thường ở những bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ

Mối liên quan giữa tăng đường huyết và đột quị xuất huyết não hoặc chuyển dạng xuất huyết của nhồi máu não thì cũng gây ra tranh cãi Một vài nghiên cứu tập trung vào tần xuất thấp hơn của xuất huyết nội sọ ở những BN ĐTĐ Trong nghiên cứu Copenhagen Stroke Study, xuất huyết trong não ở những BN ĐTĐ ít hơn những BN không bị tiểu đường 6 lần Những nghiên cứu khác nhỏ hơn đã thấy rằng tăng đường huyết và ĐTĐ có thể đã liên quan với tăng tỉ lệ chuyển dạng xuất huyết của nhồi máu não Tăng đường huyết đã được thấy là yếu tố tiên lượng độc lập của xuất huyết não trong một nghiên cứu có 138 bệnh nhân đột quị thiếu máu não được điều trị bằng yếu tố hoạt hóa mô Nồng độ đường máu cao > 11,1mmol/l liên quan với tăng tỉ lệ xuất huyết triệu chứng 25% Các nghiên cứu trên động vật

có lợi thế cho việc kiểm soát các thông số như là điều chỉnh đường huyết, vị trí ổ nhồi máu và tình trạng tưới máu và chúng cung cấp các bằng chứng có sức thuyết phục rằng tăng đường huyết cấp có hại đối với tổn thương thiếu máu não Các nghiên cứu trên động vật cho thấy tăng đường máu làm gia tăng thể tích não bị tổn thương do đột quỵ so với không bị tăng đường máu Những dữ liệu này gợi ý rằng tác dụng có hại của tăng đường huyết khởi đầu qua trung gian là sự hoạt động của các tế bào nội mô mạch máu dẫn đến lan rộng ổ tỏn thương và mất nơ-ron Trong những động vật bị thiếu máu cục bộ, kết quả là ít phù hợp, tuy vậy, tăng đường huyết đã cho thấy tăng tổn thương não trong các dạng thiếu máu não tạm thời và tái tưới máu não

Những BN tăng đường huyết đã bị đột quỵ cấp thường có tổn thương não

và phù não cũng như dư hậu xấu hơn so với những BN có nồng độ đường huyết