thực trạng loét bàn chân và sử dụng giầy, dép của bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện nội tiết trung ương.

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành NC đề tài: “Thực trạng loét bàn chân và sử dụng giầy, dép của bệnh nhân Đái tháo đường tại Bệnh viện Nội tiết trung ương.” với các mục tiêu sau: 1.. Các

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

= = = = =  = = = = =

NGUYỄN THỊ LÂM

THùC TR¹NG LOÐT BµN CH¢N Vµ Sö DôNG GIÇY, DÐP CñA BÖNH NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG

T¹I BÖNH VIÖN NéI TIÕT TRUNG ¦¥NG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

= = = = =  = = = = =

NGUYỄN THỊ LÂM

THùC TR¹NG LOÐT BµN CH¢N Vµ Sö DôNG GIÇY, DÐP CñA BÖNH NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG

T¹I BÖNH VIÖN NéI TIÕT TRUNG ¦¥NG

Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học,Viện Đào tạo Y học dự phòng & YTCC - Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp

đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập nghiên cứu và hoàn thànhluận văn này

Em xin chân thành cảm tạ với tất cả tấm lòng biết ơn sâu sắc:

TS Nguyễn Đăng Vững - Người thầy đã trực tiếp dìu dắt, tận tâmhướng dẫn, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em học tập nghiên cứu

và hoàn thành luận văn

Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành tới Phó Giáo sư –Tiến sĩ Phạm Duy Tường cùng các Thầy Cô trong hội đồng bảo vệ Đề cươngluận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho em nhiều ý kiến quý báu để hoàn thànhluận văn này

Tôi vô cùng cảm ơn TS Hoàng Kim Ước - khoa Đái tháo đường, Thạc sĩNguyễn Minh Hùng – Trưởng khoa Nội Tiết 2, Thạc sĩ Nguyễn Trần Kiên -Trưởng khoa Chăm sóc bàn chân, Bệnh viện Nội Tiết TƯ đã nhiệt tình giúp

đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình làm luận văn này

Tôi vô cùng cảm ơn các Bác sỹ, Điều dưỡng và nhân viên khoa Chămsóc bàn chân, khoa Nội tiết 2 và khoa Đái tháo đường Bệnh viện Nội Tiết TƯ

đã giúp đỡ và luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình hoànthành luận văn này

Tôi chân thành cảm ơn các Đồng nghiệp tại Bộ môn PHCN – trường ĐH

Y HN đã luôn luôn khích lệ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôitrong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Và tôi vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè đã luôn ở bên tôi, động viên,khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn để hôm naytôi có thể ở đây!

MỘT LẦN NỮA, TÔI XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN.

Hà nội ngày 15 tháng 10 năm 2012

Nguyễn Thị Lâm

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan tất cả những số liệu trong đề tài này là hoàn toàn trungthực, do bản thân tôi thực hiện và hoàn thành chưa từng được công bố,

Tác giả Nguyễn Thị Lâm

ĐẶT VẤN ĐỀ

“Hãy kiểm soát Đái tháo đường ngay từ bây giờ” Đó là một thông điệpnhân ngày “ Thế giới phòng chống đái tháo đường năm 2011” nhằm ứng phóvới xu hướng gia tăng nhanh chóng bệnh Đái tháo đường (ĐTĐ) và tình trạngtuổi mắc ngày càng trẻ hóa ở nước ta Ở Việt Nam, số người mắc bệnh ĐTĐngày càng tăng nhanh nhất là ở các đô thị lớn Theo Mai Thế Trạch và cộng

sự (1993), điều tra 5416 người ( > 15 tuổi) ở Thành phố Hồ Chí Minh thấy tỷ

lệ mắc ĐTĐ là 2,52% [14] Năm 2000 tiến hành điều tra trên 2017 người ( >

16 tuổi) tại Hà Nội, Tô Văn Hải và cộng sự (CS) thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ là 3,6%

Tạ Văn Bình và CS (2001), khi điều tra các thành phố lớn là Hà Nội, HảiPhòng, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh thấy rằng tỷ lệ ĐTĐ là 4,9% và

tỷ lệ người có nguy cơ phát triển thành ĐTĐ là 38,5% [6] Năm 2002, Bệnhviện Nội Tiết TW tiến hành điều tra trên qui mô toàn quốc thấy tỷ lệ mắcĐTĐ trên toàn quốc là 2,7%, khu vực thành phố là 4,4%, miền núi và trung

du là 2,1% và ở đồng bằng là 2,7%[5]

Loét bàn chân (LBC) là một biến chứng của ĐTĐ Đó là một biếnchứng mãn tính, lâu dài, điều trị tốn kém, là nguyên nhân quan trọng củanhiễm trùng và cắt cụt chi Hậu quả của LBC không những ảnh hưởngnghiêm trọng đến sức khỏe, kinh tế, chất lượng sống của người bệnh và giađình mà còn ảnh hưởng đến sự phát triển kinh tế toàn xã hội Theo Tổ chức Y

tế Thế giới tháng 3 năm 2005, 15% số người bệnh đái tháo đường có bệnh lý

về bàn chân, 20% trong số họ nhập viện hàng năm là do LBC [17] Tỷ lệ tổnthương bàn chân ĐTĐ đã được báo cáo là 4,75% tại Hy Lạp (theo Papanas N.,and Maltezos E 2009) [31] Theo Bakkerk và Foster AVA (2005), người taước tính rằng cứ 30 giây trôi qua thì có một chi dưới lại bị cắt cụt do bệnhĐTĐ LBC do ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu của cắt cụt chi không do chấnthương ở phương Tây Tỷ lệ cắt cụt chi ở BN ĐTĐ cao gấp 15 lần so với các

đối tượng không bị ĐTĐ [31] Ở Việt Nam, theo nghiên cứu(NC) của NguyễnThị Lạc (2011) trên 1156 BN bị ĐTĐ ở Sóc Trăng, thấy tỷ lệ LBC là 8,6%, tỷ

lệ cắt cụt chi chiếm 3,5% [10] Tại Bệnh viện Nội Tiết Trung Ương [2004]thấy tỷ lệ LBC trên BN đến khám lần đầu tại nhóm đối tượng nghiên cứu là1,2% [3] Theo dõi từ tháng 6/2004 đến 8/2005 tại Bệnh viện Nội Tiết TrungƯơng thấy 60 bệnh nhân ĐTĐ có LBC nhập viện điều trị, chiếm tỷ lệ 1,9%tổng số bệnh nhân ĐTĐ nhập viện cùng thời gian, trong đó tỷ lệ cắt cụt chitrong số 60 bệnh nhân đái tháo đường có LBC kể trên là 51% [12]

Do hiểu biết và nhận thức của bệnh nhân ĐTĐ về bệnh ĐTĐ tăng lêncộng thêm điều kiện kinh tế ngày càng phát triển nên nhu cầu được điều trịLBC hiệu quả ngày càng tăng cao Bệnh nhân ĐTĐ ngoài việc kiểm soát tốtđường huyết, chế độ dinh dưỡng và lối sống hợp lý còn cần được chăm sócbàn chân đúng cách, toàn diện Để chăm sóc bàn chân bệnh nhân ĐTĐ tốt,

BN cần có giầy, dép thích hợp (đặc biệt trên những bệnh nhân ĐTĐ kèm theomất cảm giác) [21] [22][23] Ở Việt Nam, việc sử dụng giầy, dép hỗ trợ điềutrị LBC còn khá mới đối với cả bệnh nhân ĐTĐ và các bác sĩ điều trị Hiệnnay vẫn chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này Việc thiết kế sản xuất giầy,dép cho bàn chân ĐTĐ chưa có nhiều mặc dù hiệu quả của nó đã được chứng

minh Chính vì vậy chúng tôi tiến hành NC đề tài: “Thực trạng loét bàn

chân và sử dụng giầy, dép của bệnh nhân Đái tháo đường tại Bệnh viện Nội tiết trung ương.” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng loét bàn chân và một số yếu tố ảnh hưởng của bệnh nhânĐái tháo đường tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2012

2 Mô tả việc sử dụng giầy, dép của bệnh nhân Đái tháo đường tại Bệnhviện Nội tiết Trung ương và một số yếu tố liên quan

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh Đái tháo đường và các biến chứng mãn tính.

1.1.1 Định nghĩa bệnh ĐTĐ: là tình trạng tăng đường máu mãn tính đặc

trưng bởi rối loạn Glucid, Lipid, Protid kết hợp với giảm tuyệt đối hoặc tươngđối tác dụng của insulin và/hoặc bài tiết insulin

Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American DiabetesAssociation - ADA) – 2011 [17][18]: một BN được coi là ĐTĐ nếu có mộttrong các đặc điểm sau:

- HbA1c ≥ 6.5%: Glucosylated hemoglobin là tên gọi đại diện cho một

số các hemoglobin khác nhau xuất hiện trong huyết thanh Kết quả của việc gắn glucose hoặc sự chuyển hóa glucose vào hemoglobulin (HbA0), vì vậy có nhiều loại hemoglobulin HbA1a, HbA1b, HbA1c và có tên gọi chung là HbA1

- Hoặc ĐM đói (nhịn ăn tối thiểu 8 giờ) ≥ 7 mmol/l, được làm ít nhất 2lần vào 2 ngày khác nhau

- Hoặc ĐM 2 giờ sau Nghiệm pháp tăng đường máu (NPTĐM) ≥ 11,1mmol/l

- Hoặc ĐM bất kỳ ≥ 11, 1 mmol/l và có triệu chứng tăng ĐM cổ điển(đái nhiều, khát nhiều, sụt cân không giải thích được)

1.1.2 Phân loại

Cũng theo ADA [17][18], các thể bệnh của đái tháo đường bao gồm:

(Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ type 1,2 dựa vào tiêu chuẩn của Tổ chức Y

tế Thế giới được vận dụng cho phù hợp với điều kiện Việt Nam)

- ĐTĐ type 1:

Được chẩn đoán ĐTĐ trước 40 tuổi (nhất là trước 30 tuổi)

Bệnh nhân thường gầy

Khởi phát đột ngột.

Đường máu thường cao, có chiều hướng nhiễm toan - ceton

Bệnh nhân phải được điều trị bằng Insulin mới kiểm soát được đường máu

- ĐTĐ type 2:

Được chẩn đoán ĐTĐ sau 40 tuổi

Bệnh nhân thường béo

Khởi phát bệnh thường từ từ

Không có chiều hướng nhiễm toan - ceton

Kiểm soát được đường máu bằng chế độ ăn, luyện tập và/ hoặc cácthuốc uống hạ đường máu

- ĐTĐ do nguyên nhân khác: ĐTĐ do bệnh tụy nội ngoại tiết (viêmtụy mạn, cắt tụy…), do dùng thuốc (corticoid), do bệnh nội tiết khác (hộichứng Cushing, cường giáp…), hội chứng di truyền kết hợp (hội chứngDown, hội chứng Turner…)

- Tai biến mạch não

- Bệnh mạch máu ngoại biên

1.1.3.3 Biến chứng nhiễm khuẩn

- Nhiễm khuẩn da

- Phổi: viêm phổi, lao phổi

- Nhiễm khuẩn tiết niệu

1.2 Biến chứng loét bàn chân do ĐTĐ

mở rộng, tạo nên vết loét bàn chân

LBC do ĐTĐ có thể chia làm 2 nhóm chính trên lâm sàng;

- LBC do bệnh lý thần kinh: trong đó bệnh lý thần kinh chiếm ưu thế,tuần hoàn của bàn chân còn tốt

- LBC do thần kinh- thiếu máu: phối hợp cả bệnh lý thần kinh và thiếumáu, thường mất mạch của bàn chân

Tổn thương do thiếu máu đơn thuần không phối hợp với bệnh lý thầnkinh hiếm thấy ở BN ĐTĐ [37]

1.2.2 Phân loại LBC

Năm 1970, các tác giả Wagner và Megitte ở bệnh viện Rancho LosAmigos California đã lập ra bảng phân loại tổn thương loét bàn chân gồm 6phân độ: độ 0 , 1, 2, 3: chủ yếu đánh giá mức độ sâu của tổn thương, độ 4 và

độ 5 đánh giá mức độ lan tỏa của tổn thương và có liên quan đến tổn thươngmạch máu nhiều hơn [27]:

- Độ 0: Không loét, nhưng có các yếu tố nguy cơ gây loét như biếndạng chân hoặc chai chân

- Độ 1: loét nông, không thâm nhập các mô ở sâu

- Độ 2: loét qua tổ chức dưới da, đụng xương, khớp, dây chằng

- Độ 3: viêm gân, viêm xương, áp xe hoặc viêm mô tế bào sâu.

- Độ 4: hoại tử ngón chân hoặc phần trước của bàn chân

- Độ 5: hoại tử lan rộng bàn chân

1.2.3 Quá trình dẫn đến LBC do Đái tháo đường, cơ chế bệnh sinh của LBC.

Tăng đường huyết là một yếu tố nguy cơ độc lập để các bệnh lý thầnkinh và xơ vữa động mạch tiến triển nhanh trong bệnh ĐTĐ, nó đóng vai tròquan trọng dẫn đến LBC Bệnh lý thần kinh dẫn đến giảm nhạy cảm cảm giác

và đôi khi gây biến dạng bàn chân Tổn thương thần kinh cảm giác ngoại vidẫn đến giảm cảm giác bảo vệ, bàn chân khó kiểm soát nên dễ bị các chấnthương do tăng áp lực, chấn thương cơ học hoặc do nhiệt Nếu cộng thêm

đi giày/ dép không phù hợp hoặc đi chân trần có thể gây loét mãn tính Đồngthời, bệnh lý thần kinh ngoại vi cũng làm thay đổi cấu trúc bàn chân gây mất

ổn định tư thế và điều hợp ảnh hưởng đến cơ sinh học dáng đi Hạn chế tầmvận động và thay đổi cấu trúc chịu lực của bàn chân là hậu quả từ những xáotrộn trên Nhô xương, móng vuốt hoặc ngón chân cái búa, vòm bàn chân cao,

và trật các khớp bàn đốt là những biến dạng thường thấy ở bệnh nhânĐTĐ Hạn chế tầm vận động ở khớp cổ chân và các khối xương bàn chân làảnh hưởng đầu tiên của tăng áp lực bàn chân và ngón chân khi đi Quá trìnhnày dẫn đến tăng áp lực dư thừa, chai chân và hình thành mô sẹo Tăng tải bấtthường, thường xuyên làm xuất huyết dưới da và gây loét Khi các lớp bảo vệcủa da bị phá vỡ, các mô bị tiếp xúc với vi khuẩn xâm nhập thì loét có thể tiếntriển để trở thành bội nhiễm Bất kỳ vết loét sâu hoặc mở rộng đều có khuynhhướng gây viêm tủy xương Nhiễm trùng ảnh hưởng đến vỏ xương, xươnghoặc tủy xương Viêm tủy xương làm chậm quá trình chữa lành vết thương và

là yếu tố nguy cơ cho tái loét [37]

LBC ở bệnh nhân ĐTĐ là kết quả của nhiều nguyên nhân, chúng có mốiquan hệ gắn bó mật thiết với nhau Các nguyên nhân (chấn thương và nhiễm

trùng, tổn thương đa dây thần kinh, bệnh lý mạch máu) này có thể phối hợpcùng thời điểm hoặc không Nhiễm trùng làm nặng thêm các vết LBC và cũng

là yếu tố nguy cơ gây cắt cụt chi nhưng ít khi là một yếu tố đơn độc gây nênLBC[20]

Các yếu tố sau đóng góp vào nguy cơ gây LBC ở người bệnh ĐTĐ [2][17][20]:

- Tuổi cao

- Giới nam

- Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường trên 10 năm

- Tình trạng kiểm soát đường máu kém

- Tình trạng bệnh lý thần kinh ngoại vi và bệnh lý mạch máu ngoại biên

- Có biến chứng võng mạc

- Tiền sử loét hoặc cắt cụt chân

- Chai chân

- Bằng chứng tăng áp lực lòng bàn chân

Vấp, dị vật, giầy chật

Sơ đồ 1: Cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ

1.2.3.1 Vai trò của bệnh lý thần kinh

Bệnh lý thần kinh thường hay gặp nhất trong các biến chứng (BC) củaĐTĐ và là BC sớm nhất Tỷ lệ của bệnh lý thần kinh rất khác nhau nhưngtăng lên theo thời gian bị bệnh và mức độ nặng của bệnh lý thần kinh tăng lêncùng với tuổi, mức độ kiểm soát đường huyết của bệnh nhân [34] Bệnh lýthần kinh ĐTĐ tác động đến thần kinh chủ động (bao gồm thần kinh vận

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Chấn thương BL Thần kinh ngoại vi BL Mạch máu ngoại vi

Cảm giác-vận động Tự động Thiếu máu XV mạch

Giảm

cảm giác

Yếu cơ BC

↑ dòng máu

↑ tiêu xương

↓ mồ hôi nứt da

RLDD Tắc mạch

TT Khớp

Sập vòm BC Biến dạng chân VT lâu lành Hoại tử

CT không đau ĐIỂM TÌ ĐÈ MỚI Nhiễm trùng

LOÉT BÀN CHÂN

động, thần kinh cảm giác) và thần kinh tự động Đặc điểm của tổn thươngthần kinh ĐTĐ là sự mất myelin từng đoạn, có tính chất đối xứng và lan tỏadẫn đến làm giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh, rối loạn tính nhạy cảm cảmgiác và thần kinh tự động Nghiên cứu của William R Ledoux thấy biếnchứng thần kinh ngoại vi có ở 88,5% BN loét chân so với 55,0% BN khôngloét (OR=6,28, min: 1,88; max: 21, độ tin cậy 95%) [38], nghiên cứu củaS.M.Ali, A.Basit và S.Mutaz trên 100 BN đái tháo đường loét chân thấy100% tổn thương loét có nguồn gốc thần kinh trong đó 58% phối hợp nguyênnhân thần kinh và thiếu máu cục bộ [36] Tại Việt Nam, trong nghiên cứu củaBùi Minh Đức (2002), 100% bệnh nhân ĐTĐ bị LBC có triệu chứng của tổnthương thần kinh ngoại vi với các mức độ khác nhau (giảm và/ hoặc mất phản

xạ gân gót) [9], tỷ lệ đó là 88,9% ở NC của Đặng Thị Mai Trang (2011) [15]

1.2.3.1.1: Rối loạn thần kinh chủ động (cảm giác và vận động):

- Giảm cảm giác bản thể và yếu các cơ nội tại bàn chân dẫn đến sựbiến đổi cấu trúc của bàn chân (sập vòm bàn chân, ngón chân hình búa, hìnhvuốt) làm thay đổi các điểm tỳ đè của bàn chân [21]

- Liệt các cơ bắp chân, đặc biệt là cơ chày sau, ngoài việc làm sậpvòm bàn chân, ngón chân cái vẹo trong mà còn làm giảm hấp thu sốc ( lựcphản hồi) trong khi di chuyển Biến đổi cấu trúc của bàn chân gây ra tăng áplực khi đi Các ngón chân biến dạng hình vuốt thú làm cho thì đẩy tới của bànchân trong dáng đi khó khăn Kết quả là tăng ma sát ở phía bên của khớp bànđốt ngón cái làm cho vùng da này dễ loét [23] Liệt cơ nội tại bàn chân gâymất cân bằng trong động tác gập, duỗi làm cho ngón chân có dạng như vuốtthú, phần đầu các đốt bàn chân bị nhô ra trước, gây tăng áp lực lớn ở đầu dướicác xương bàn chân [34]

- Giảm nhạy cảm với cảm giác đau, giảm cảm giác bản thể cộng vớicác biến dạng bàn, ngón chân đã làm tăng áp lực bất thường khi đứng, đi

Trọng lượng cơ thể dồn lên phía đầu xương bàn chân làm cho các vị trí này dễ

bị loét [26]

- Giới hạn tầm vận động khớp làm bàn chân có độ cứng khi di chuyểngây ra giảm hấp thụ sốc (phản lực- lực dội) từ đó xảy ra hiện tượng cọ xátgiữa giầy/ dép và bề mặt da Điều đó làm tăng khả năng LBC [23]

1.2.3.1.2: Rối loạn thần kinh tự động:

- Tổn thương thần kinh tự động làm mở các shunt động – tĩnh mạch,tăng nhiệt độ da, tăng quá trình tiêu xương của xương cổ chân và gây rối loạn

vi tuần hoàn gây phù nề bàn chân – một yếu tố tiên lượng dẫn tới loét cả đốivới tổn thương thiếu máu và bệnh lý thần kinh [20] [40] Rối loạn thần kinh

tự động làm tăng dòng máu đến da, nhưng lại làm giảm dòng máu mao mạch

có tác dụng dinh dưỡng cho mô bàn chân, gây hiện tượng thiếu máu vùng xacủa bàn chân

- Hậu quả của tổn thương thần kinh tự động là da khô, nứt nẻ Sự tăngnhẹ áp lực và ma sát cũng đủ để gây ra sự hình thành các vết chai Rối loạnthần kinh tự động cũng gây giảm tiết mồ hôi tạo thuận lợi cho sự xuất hiệncác vết nứt nhỏ ở da, tạo thành đường vào cho các chủng vi khuẩn bội nhiễm

và là khởi đầu thường gặp của loét sâu gan bàn chân

- Bàn chân Charcot: là hậu quả của bệnh lý thần kinh tự động trongĐTĐ Sự thay cấu trúc chịu lực ở bàn chân kết hợp với quá trình tiêu xươnggây nên biến dạng bàn chân và các dây chằng liên quan, tạo ra các điểm tỳ đèbất thường làm giảm chức năng bàn chân [23]

Sơ đồ 2: Cơ chế gây tổn thương loét bàn chân do bệnh lý thần kinh

1.2.3.2: Vai trò của bệnh lý mạch máu

Tổn thương mạch máu gây tình trạng thiếu máu bàn chân, làm nặngthêm các rối loạn dinh dưỡng của bàn chân Tổn thương này liên quan đến cácđộng mạch của chi dưới Ở người ĐTĐ, các tổn thương này xuất hiện thườngsớm hơn, nặng hơn và gặp nhiều hơn ở những người không bị ĐTĐ Bệnh lýmạch máu lớn thường phối hợp với bệnh lý thần kinh Bệnh lý mạch máu ởngười ĐTĐ thường lan tỏa, ở đoạn xa, hay gặp ở các động mạch của cẳngchân [14], nhưng cũng có thể phối hợp với các tổn thương mạch máu gốc chi

Bệnh lý thần kinh

Giảm tiết

mồ hôi

Tác động mạch máu

Chấn thương không đau

Biến đổi xươngTiêu xương

Nhiễm trùng Loét bàn

thường

Biến dạng bàn chân

Teo cơ

Trên những vết LBC ở bệnh ĐTĐ, các kết quả NC thường thấy có sự kếthợp của bệnh lý thần kinh và bệnh lý mạch máu [20] Ở người ĐTĐ tuýp 1, yếu tố thần kinh đóng vai trò chủ yếu gây ra các rối loạn dinh dưỡng bàn chântrong khi đó ở người ĐTĐ tuýp 2 cao tuổi hơn, tổn thương thần kinh và mạch máu đóng vai trò quan trọng như nhau [40].

1.2.3.3: Vai trò của chấn thương: các chấn thương thường được coi như là

các yếu tố thuận lợi cho sự hình thành LBC trên bệnh nhân ĐTĐ

- Các chấn thương động: do các yếu tố tác động từ bên ngoài như vấpphải các vật cứng gây trầy xước ngón chân hoặc bàn chân, dẫn đến loét hoặcdẫm phải vật nhọn (gai, mảnh thủy tinh, vật sắc cạnh trong giày, dép, hoặc do

đi giày, dép quá chật tạo nên lực ép mạnh tại một điểm trên vùng da ngónchân hoặc bàn chân dẫn đến thiếu máu, hoại tử tại chỗ gây nên loét

- Các chấn thương tĩnh: là hậu quả của bệnh lý thần kinh vận động,cảm giác và tự động, tạo nên sự biến dạng cấu trúc bàn chân với những điểm

tì đè bất thường Các điểm tì đè bất thường đó đóng vai trò các chấn thươngtĩnh gây loét bàn chân

- Tác động của thần kinh vận động – cảm giác làm yếu cơ bàn chân

và mất cân bằng trong các động tác co duỗi ngón chân, dẫn đến sập vòm bànchân Tổn thương thần kinh tự động làm mở các shunt động – tĩnh mạch, gâytăng dòng máu, tăng tiêu xương, tạo nên thương tổn khớp vùng bàn chân, gâybiến dạng bàn chân mà điển hình là bàn chân Charcot với các điểm tì đè mới

- Các điểm tì đè mới – mà hay gặp nhất là ở vị trí đầu ngón chân vàđầu dưới xương bàn chân rất dễ tạo nên LBC[9]

1.2.3.4 Vai trò của nhiễm trùng

Nhiễm trùng là mối đe dọa nguy hiểm và thường trực đối với bàn châncủa người ĐTĐ Nhiễm trùng thường làm vết loét trầm trọng thêm nhưnghiếm khi là nguyên nhân gây ra loét [20] Các vết LBC ở người bệnh ĐTĐ rấtnhạy cảm với nhiễm trùng do đường máu cao là môi trường thuận lợi cho

nhiễm trùng Mặt khác tình trạng đường máu cao, kéo dài trên bệnh nhânĐTĐ dẫn tới suy giảm chức năng tự vệ của bạch cầu đa nhân trung tính, giảmtính hóa ứng động và sự tập trung bạch cầu và giảm chức năng miễn dịch tếbào [26][27] [40]

Rối loạn tuần hoàn và bệnh lý thần kinh là điều kiện thuận lợi LBCngười ĐTĐ lan rộng nhanh chóng Những vết thương dù nhỏ, nếu khôngđược theo dõi và chăm sóc có thể tạo nên các nhiễm trùng âm ỉ, sau đó lanrộng vào sâu trong bàn chân Nhiễm trùng mô mềm ở sâu dẫn đến hoại tử chikết hợp với viêm tủy xương thường dẫn đến cắt cụt chi [15]

1.2.4 Đặc điểm các vị trí LBC và tổn thương xương do ĐTĐ

LBC ở bệnh nhân ĐTĐ thường hay gặp ở mu bàn chân, ngón cái vàđầu các ngón chân Boulton, Leutenegger [20][40], đã nhấn mạnh đến vai tròcủa thần kinh cảm giác - vận động, dẫn đến sự biến đổi cấu trúc của bàn chân,làm thay đổi các điểm tì đè, tạo nên những điểm tì đè bất thường mà trước hết

là ở các ngón chân, làm cho ngón chân rất dễ bị loét Thêm vào đó, sự giảmnhậy cảm với cảm giác đau và giảm cảm giác bản thể khiến cho BN khôngnhận biết ngón chân của mình bị loét và tiếp tục đi lại làm cho vết loét trở nênngày càng trầm trọng Ngoài ra, bệnh lý mạch máu ngoại vi làm giảm cấpmáu cho bàn chân, đặc biệt là ở ngọn chi (bàn, ngón chân), nên loét ở vị tríđầu ngón chân rất thường gặp trong bệnh lý bàn chân do ĐTĐ

Nghiên cứu của Đặng Thị Mai Trang (2011), trong số các vị trí loét bànchân thường gặp, loét ở ngón chân chiếm tỷ lệ cao hơn các nhóm khác (28,9%).Tiếp theo là vị trí loét ở gan bàn chân (17,7%) và gót chân (15,6%) [15] Vị trítổn thương gặp nhiều nhất trong NC Bùi Minh Đức (2002) là đầu các ngón chân(31,5%), tiếp đến là vị trí mu chân, gót chân, kẽ ngón chân cùng chiếm (9,3%).Cũng NC này cho thấy tỷ lệ tổn thương xương bàn, ngón chân trên phim XQ ởnhóm có hoại tử là (52,4%) so với nhóm không hoại tử là (18,2%) [9]

1.2.5 Mức độ phổ biến của LBC trên bệnh nhân ĐTĐ.

Trên thế giới, theo tác giả Neil Haw và CS (1998), nghiên cứu tạiOxford thấy tỷ lệ LBC ở bệnh nhân ĐTĐ là 5% [30] Theo một nghiên cứukhác, theo dõi trong 4 năm một nhóm gồm 469 người bệnh ĐTĐ không cótiền sử loét chân từ trước tại Manchester, Young và CS (1994) thấy tỉ lệ mớimắc của LBC là 10,2% [39] Theo Reiber và CS (1999) cho thấy khoảng 15%bệnh nhân ĐTĐ sẽ tiến triển thành LBC trong cuộc đời của họ [34] Nghiêncứu của Levin (1988) ở Mỹ cho thấy 6% tổng số bệnh nhân ĐTĐ vào việnđiều trị do bị các vết loét bàn chân [26] Hơn 2% tổng số bệnh nhân ĐTĐ nằmviện điều trị tại bệnh viện có LBC tiến triển.Trong nghiên cứu của Boulton(1988) thấy 1/5 tổng số bệnh nhân nằm viện do loét bàn chân có tiền sử loétchân từ trước [20]

Ở Việt Nam, khi tiến hành NC tại tỉnh Sóc Trăng, Nguyễn Thị Lạc(2011) thấy tỷ lệ LBC là 8,6%, BN phải cắt cụt chi là 3,5% [10] Bệnh việnNội Tiết Trung Ương [2004] theo dõi thấy tỷ lệ LBC trên BN đến khám lầnđầu tại nhóm đối tượng nghiên cứu là 1,2% [3] NC của Nguyễn Thu Quỳnh(2007) tại bệnh viện Nội Tiết TƯ cho biết số BN loét chân đồng thời đượcphát hiện bị ĐTĐ chiếm tỷ lệ 13,3% tổng số các BN loét chân nhập viện, tỷ lệ

BN có tiền sử loét chân và tiền sử cắt cụt chân do loét lần lượt là 11,1% và5,8% [12]

1.2.6 Tình trạng loét tái phát, cắt cụt chi ở bệnh nhân ĐTĐ.

Khác với người bình thường, vết LBC ở bệnh nhân ĐTĐ rất khó liền vìcung cấp không đủ máu nên vùng tổn thương bị thiếu chất dinh dưỡng và oxy,thiếu các tế bào máu như bạch cầu để chống lại vi khuẩn, các tế bào chếtkhông được dọn dẹp kịp thời Mặt khác, đường máu cao sẽ ức chế các hoạtđộng của bạch cầu, làm giảm hiệu quả của các phản ứng viêm chống nhiễmkhuẩn Do vậy, vết thương rất dễ bị nhiễm trùng lan rộng và khó liền, dẫn đếnbuộc phải cắt cụt Một lý do khác là các động mạch có thể bị tắc hẹp ở các đoạn

cẳng chân hoặc cao hơn nên mặc dù bệnh nhân chỉ có nhiễm trùng khu trú mộtphần của bàn chân nhưng lại cần cắt cụt cao đến trên khớp gối[2][17][18]

Hàng năm có tới 50.000 ca phẫu thuật cắt cụt chi dưới ở bệnh nhânĐTĐ có LBC, trong đó 24% cắt cụt ngón chân, 6% cắt cụt nửa bàn chân, 39%cắt cụt dưới gối và 21% cắt cụt trên gối [26]

Nguy cơ loét tái phát tăng cao ở những BN đã có tiền sử loét chân hoặccắt cụt chân do loét Theo Đặng Thị Mai Trang (2011), cho thấy tỷ lệ BN cótiền sử loét cũ chiếm tới 46,7% các đối tượng nghiên cứu và 22,2% trong số

họ đã từng bị đoạn chi với các mức độ khác nhau [15]

Bệnh nhân ĐTĐ có tiền sử loét và / hoặc cắt cụt chi bị biến dạng bànchân, có sự tồn tại của bệnh lý động mạch ngoại biên (tình trạng lan tỏa ởđoạn xa), kèm theo giảm cảm giác bảo vệ sẽ làm tăng nguy cơ loét lên 2,8 -

16 lần Nếu kết hợp với một trong hai biến dạng hoặc giảm rung ở vùng mắt

cá chân sẽ làm tăng nguy cơ loét lên đến 32 lần hoặc phẫu thuật cắt bỏ chi lênđến 50-80% [37]

Phần lớn các phẫu thuật cắt bỏ chi dưới trên bệnh nhân ĐTĐ (70 –90%) là hậu quả do loét trước đó [38] [41] LBC nếu được phát hiện sớm,điều trị kịp thời thì có thể ngăn ngừa được 49-85% các trường hợp bị cắt cụt[24][31] Tất cả các nỗ lực trong thời gian dài đã làm giảm tỷ lệ cắt cụt chi ởcác nước châu Âu 37-75% trong vòng 10-15 năm [37] Điều trị loét bàn chân

ở bệnh nhân ĐTĐ cần có nhiều biện pháp phối hợp để giảm thiểu nhiễmtrùng, các vết loét tái phát, loét mới, cắt cụt chi và chi phí điều trị tăng do các biếnchứng sau này Bàn chân bệnh nhân ĐTĐ nên được điều trị tích cực, chăm sócphù hợp để giảm loét, ngăn chặn loét tái phát và giảm tỷ lệ cắt cụt chi

1.3 Tầm quan trọng của sử dụng giầy, dép trong chăm sóc, hỗ trợ điều trị loét bàn chân bệnh nhân ĐTĐ.

1.3.1 Các biện pháp chăm sóc, phòng ngừa tổn thương loét bàn chân và cắt cụt chi đối với bệnh nhân ĐTĐ [7].

- Không hút thuốc lá

- Giữ đường huyết ổn định: 5-7 mmol/l lúc đói

- Điều trị tăng huyết áp nếu có

- Điều trị rối loạn mỡ máu nếu có

- Luôn luôn mang giầy dép kể cả trong nhà tránh giẫm phải vật sắc nhọn

- Khi mua giày nên mua vào buổi chiều, vừa cỡ vì lúc đó bàn chân giãn

nở tối đa Nên mua giày buộc dây để tùy chỉnh, mũi giầy rộng tránh lót bằng vật liệu nhựa tổng hợp

- Móng chân cần được cắt cẩn thận, bằng kéo Không cắt móng chânquá ngắn

- Những chỗ chai chân cần được gọt mỏng một cách khéo léo, bôi kem vaselin để ngăn sự dầy trở lại nhanh

- Nếu chân quá khô, ngâm chân vào nước ấm 5- 10 phút/ ngày Sau khi ngâm bôi kem vaselin để làm mềm da

- Để tránh bị bỏng chân không sưởi chân bằng điện, than Nước ngâm kiểm tra đọ ấm bằng tay

- Hàng ngày phải kiểm tra bàn chân trước khi ngủ để phát hiện tổn thương

- Can thiệp mạch

- Kiểm soát ĐM, HA, chức năng thận; dinh dưỡng đầy đủ

1.3.3 Phân loại giầy, dép cho bàn chân ĐTĐ trên thế giới

Ở nước ngoài, các loại giầy dép cho người ĐTĐ thường phân thành 2loại sau:

- Giầy chỉnh hình đặt hàng: những đôi giầy này được thiết kế, sảnxuất bởi chuyên viên dụng cụ chỉnh hình, phục hồi chức năng Nó được thiết

kế phù hợp theo các đặc điểm riêng biệt trên từng bàn chân Chúng được làm

từ các loại vật liệu rất mềm như Da mềm với các chi tiết đóng mở linh hoạt.Loại giầy này còn sử dụng các chi tiết hỗ trợ vòm bàn chân, gót chân hoặc cácchi tiết độn Chúng được thiêt kế chính xác theo biến dạng và hình dạng riêngcủa bàn chân người bệnh [13] [23]

- Giầy, Xăng đan chỉnh hình thông dụng: do một cơ sở, nhà máysản xuất ra theo những tiêu chuẩn nhất định Giày được tạo theo các cỡ và sửdụng cho bàn chân người ĐTĐ chưa có biến dạng Trên từng BN cụ thể sẽthêm hoặc sửa sang cho phù hợp với tình trạng của họ Lót giầy có thể đượcchế tạo theo bàn chân người bệnh [13] [23]

* Ngoài ra còn có các loại đế (chất liệu mềm, chân không, đế tùy chỉnh )được các cơ sở, nhà máy có chuyên môn về dụng cụ chỉnh hình sản xuất để cóthể thêm vào trong (một cách phù hợp) các loại giầy khác nhau [23]

1.3.4 Tiêu chuẩn chọn Giầy, dép cho bàn chân ĐTĐ

*

Yêu cầu đối với giày, dép [16]:

- Bảo vệ được toàn bộ bàn chân, tránh sang chấn từ bên ngoài

- Đủ rộng để chứa tất cả bàn chân (kể cả những phần lồi xương dobiến dạng)

- Chất liệu làm giày, dép phải tốt, càng ít mối nối càng tốt để tránh cấn tìvào bàn chân

kẽ, có nghĩa là bạn đã mang giày, dép nhỏ hơn chân

* Giày, dép cần có đủ các tiêu chuẩn sau [16]:

- Vừa vặn bàn chân: sau khi đi bộ khoảng 20 phút, bàn chân thường hơisưng, do vậy dày tập thể thao nên rộng hơn giày, dép mang hàng ngày

- Đế giày, dép không quá cứng: có thể dùng tay gập lên xuống và xoắnqua lại được

- Đế bằng phẳng, phần gót hơi dày hơn phần mũi

- Giày, dép cần có thêm lớp đệm giữa phần đế và bàn chân (lớp đệm làmbằng những chất liệu thích hợp để hấp phụ những chấn động cho bàn chân)

- Giày, dép càng nhẹ càng tốt

- Giày đặt theo chân

Hình 1.3: Cách lựa chọn giầy dép cho người ĐTĐ

Những người có nguy cơ loét bàn chân thấp (là đối tượng chưa có biếnchứng thần kinh và không có biến dạng bàn chân) có thể mang giày, dép vừavặn bàn chân, giày đi bộ hoặc giày thể thao chất lượng tốt vẫn an toàn

Trái lại, đối với người có nguy cơ loét (có biến chứng thầnkinh, đã bị mất cảm giác bảo vệ nhưng chưa có biến dạng),ngoài việc mang giày đi bộ thích hợp, cần thêm miếng đệmbên trong giày Kích thước miếng lót phải rộng đủ chứa hếtlòng bàn chân

Người có biến dạng bàn chân phải mang giày rộng và sâulòng; nếu có biến dạng nhiều thì phải mang giày đặt theo bànchân cụ thể

1.3.5 Mục đích sử dụng giầy, dép hỗ trợ điều trị, chăm sóc LBC ở BN ĐTĐ

Ở đây chúng tôi muốn nhấn mạnh đến khía cạnh sử dụng giày, dép chobệnh nhân ĐTĐ như một cách hỗ trợ trong điều trị LBC nhằm phòng ngừaloét, giảm thiểu thời gian điều trị loét, phòng loét tái phát, chấn thương, nhiễmtrùng dẫn đến hoại tử và cắt cụt chi

Khoảng một nửa LBC ở bệnh nhân ĐTĐ xảy ra trên bề mặt của bànchân Bệnh lý TKNV và tăng áp lực cơ học bàn chân là yếu tố quan trọng gâyLBC Giầy, dép thường được dùng để ngăn ngừa viêm loét, đặc biệt là đối

với BN đã có tiền sử LBC trước đó Mục đích của giầy, dép là bảo vệ bề mặt

da bàn chân, phân phối lại áp lực trên bề mặt bàn chân để giảm áp lực tại các

vị trí có nguy cơ loét hoặc loét tái phát [22][23]

Giầy và đế chỉnh hình là những phương tiện chính bảo vệ bàn chân tăng áplực trong quá trình đi bộ Một số NC đã cho thấy Giầy và đế chỉnh hình có thểlàm giảm tỷ lệ loét ở bệnh nhân ĐTĐ Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ(American Diabetes Association - ADA) khuyến cáo việc sử dụng Giầy và đếchỉnh hình giúp phân phối lại áp lực trên bàn chân làm giảm tổn thương da vànhập viện trên những bệnh nhân ĐTĐ [29]

Giầy và đế chỉnh hình đã được sử dụng rộng rãi để bảo vệ bàn chân, giảm

áp lực bàn chân, giảm phá hủy mô liên kết do các chuyển động lặp đi lặp lại(cọ sát) dưới áp lực cao trong khi đi Việc làm giảm áp lực dưới mức bệnh lý

có thể giúp ngăn chặn phát triển viêm loét bàn chân ngay cả khi BN duy trìmức độ hoạt động bình thường.[25]

1.3.6 Phân loại giầy dép thường gặp

- Giầy da mềm: giầy được làm bằng chất liệu da mềm, có thể co giãn

Hình 1.5: Xăng đan các loại

- Dép nhựa tổ ong dép lê bằng nhựa: làm bằng nhựa tái sinh, giá thành rẻ

Hình 1.6: Dép nhựa tổ ong Dép lê bằng nhựa

- Giầy chỉnh hình đặt hàng: những đôi giầy này được thiết kế, sản xuấtbởi chuyên viên dụng cụ chỉnh hình, phục hồi chức năng Nó được thiết kếphù hợp theo các đặc điểm riêng biệt trên từng bàn chân Chúng được làm từcác loại vật liệu rất mềm như Da mềm với các chi tiết đóng mở linh hoạt Loạigiầy này còn sử dụng các chi tiết hỗ trợ vòm bàn chân, gót chân hoặc các chitiết độn Chúng được thiêt kế chính xác theo biến dạng và hình dạng riêng củabàn chân người bệnh [13] [22]

Hình 1.7: Giầy chỉnh hình đặt hàng

- Giầy, Xăng đan chỉnh hình thông dụng: do một cơ sở, nhà máysản xuất ra theo những tiêu chuẩn nhất định Giày được tạo theo các cỡ và sửdụng cho bàn chân người ĐTĐ chưa có biến dạng Trên từng BN cụ thể sẽthêm hoặc sửa sang cho phù hợp với tình trạng của họ lót giầy có thể đượcchế tạo theo bàn chân người bệnh [13] [22].

Hình 1.8: Giầy, Xăng đan chỉnh hình thông dụng

- Các loại đế (chất liệu mềm, chân không, đế tùy chỉnh ) đượccác cơ sở, nhà máy có chuyên môn về dụng cụ chỉnh hình sản xuất để có thểthêm vào trong (một cách phù hợp) các loại giầy khác nhau [23] [22]

kể với các loại Giầy được thiết kế cho bàn chân người ĐTĐ [25]

Năm 1997, Lavery Lawrence A và CS đã tiến hành thử nghiệm 32 bệnhnhân ĐTĐ có LBC (hoặc loét đã được chữa lành) tại Bệnh viện Đại học SanAntonio Mục tiêu để so sánh hiệu quả điều trị, sự thoải mái khi sử dụng giữagiầy thể thao có và không có lót viscoelastic Kết quả khi đi giầy thể thao cólót viscoelastic có sự giảm áp lực rất tốt cho các ngón chân loét, giảm 3,2-18,8% cho loét ngón chân cái và giảm áp lực 42,6-48,4% loét dưới bàn chân

và đầu dưới xương bàn chân 1 [25]

Theo Reiber Gayle E và CS (1997), sau 6 tháng thử nghiệm chéo 24bệnh nhân ĐTĐ nam giới không bị loét chân mang những đôi giầy được thiết

kế đặc biệt dựa vào hình dạng bàn chân ĐTĐ Kết quả nghiên cứu trên cáckhu vực bàn chân có nguy cơ loét cao nhất để xác định mức độ thoải mái, antoàn và tính khả thi của sản xuất Giầy cho bàn chân ĐTĐ Hơn 150 ngườiquan sát giày trong 1 tháng cho biết lớp da bảo vệ không bị phá vỡ Bệnhnhân phù hợp với giày dép là 88% Bệnh nhân rất hài lòng với việc mang giầythử nghiệm, thoải mái, vững chắc của cả hai loại lót Tuy nhiên, 75% số bệnhnhân thấy rằng những đôi giày nghiên cứu cảm thấy nặng hơn giày thôngthường của họ[35]

Năm 2003, Praet Stephan F E, Louwerens Jan-Willem K đã nghiên cứutrên bệnh nhân ĐTĐ có bệnh lý thần kinh Ba loại giày thiết kế đã được thửnghiệm với bệnh nhân ĐTĐ khi đi bộ Kết quả là khi sử dụng giầy kèm theoRocker (bộ phận cân bằng) áp lực bên dưới gót chân và đầu xương bàn chân

đã giảm từ 35%- 65% Nhìn chung tác động của 1 chiếc đế phụ thuộc vào đặcđiểm thiết kế một chiếc giày [32]

NC của Mueller Michael J và CS (2006) trên 20 đối tượng ĐTĐ cóbệnh lý TKNV và có tiền sử loét BN được thử nghiệm đi một trong 3 loạigiầy khác nhau:

- Giầy cho bàn chân ĐTĐ

- Giầy cho bàn chân ĐTĐ + đệm lót từng phần hoặc toàn phần

- Giầy cho bàn chân ĐTĐ + đệm lót từng phần hoặc toàn phần +miếng lót vùng xương bàn chân

Các kết quả có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,05) Khi đi giầycho bàn chân ĐTĐ áp lực đỉnh bàn chân giảm (16% - 24%) so với giầy dépthông thường Với giầy cho bàn chân ĐTĐ + đệm lót từng phần hoặc toànphần, áp lực đỉnh bàn chân giảm 19% - 24% và áp lực toàn phần giảm 16% -23% so với đi giầy cho bàn chân ĐTĐ Việc bổ sung miếng đệm lót vùngxương bàn chân đã làm giảm áp lực đỉnh bàn chân xuống 15% - 20% và áplực toàn phần giảm 22% - 32% so với đi giầy cho bàn chân ĐTĐ+ đệm lóttừng phần hoặc toàn phần, trong khi áp lực đỉnh bàn chân tăng 30,8% tại trụcgiữa xương bàn 2 [29]

Năm 2011, Bus Sicco A và CS đã tiến hành NC trên 23 bệnh nhân ĐTĐ

có bệnh lý TKNV (17 nam, 6 phụ nữ) Trong đó 18 BN có tiền sử LBC 1 lần.Tất cả BN có ít nhất một bàn chân bị biến dạng (ngón chân vuốt thú, ngónchân cái búa, vẹo ngón cái, bàn chân Charcot, hạn chế tầm vận động, bànchân bẹt hoặc bàn chân vòm) Giầy thiết kế cho bàn chân ĐTĐ hoặc lót đúcvòm trong giày được sản xuất theo tiêu chuẩn Thời gian đi giầy thiết kế chobàn chân ĐTĐ trung bình là 2,3 tháng Kết quả thu được áp lực đỉnh bàn chângiảm 24,3% (p <0,001) so với giày dép thông thường, giảm áp lực toàn phần

là 30,2% (từ 18-50% trên toàn khu vực ) Áp lực đỉnh bàn chân cũng giảmtheo từng vị trí khác nhau: ngón cái là 33,4% (từ 17,6 - 51,8% ), giảm 27,9%( 17,2- 38,2 ) khu vực đầu xương bàn chân và giảm 29,7% (17,1- 40,0%)vùng giữa lòng bàn chân (p = 0,23) [22]

Qua một số NC trên thế giới, chúng tôi thấy việc sử dụng giầy chỉnhhình hỗ trợ điều trị LBC ở bệnh nhân ĐTĐ đã được sử dụng rộng rãi trên thếgiới và hiệu quả của nó đã được chứng minh Dùng giầy chỉnh hình cho bànchân ĐTĐ để giảm áp lực bàn chân là một trong những cách ít tốn kém vàthiết thực nhất để ngăn chặn sự phát triển hoặc tái loét bàn chân bệnh nhânĐTĐ có bệnh lý thần kinh[24]

1.5 Tình hình nghiên cứu chế tạo, sử dụng giầy dép dành cho bệnh nhân ĐTĐ tại Việt Nam.

Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu về sử dụng giầy dép trong chăm sócbàn chân, hỗ trợ điều trị LBC ở bệnh nhân ĐTĐ

Tại Bệnh viện Nội Tiết TW trước đây, việc sử dụng giầy chỉnh hình vàgiầy dép cho bệnh nhân ĐTĐ vẫn hoàn toàn tự phát Các nhân viên y tếthường xuyên tư vấn cho Bệnh nhân nên chọn giầy dép để chăm sóc bàn chântốt hơn và phòng chống LBC, tái loét nhưng chưa phổ biến tiêu chuẩn cụ thể

về giầy, dép cho bàn chân ĐTĐ Việc thiết kế và sản xuất các loại giầy dépcho bàn chân ĐTĐ nói chung và các bàn chân ĐTĐ có biến dạng nói riêngđều do các cơ sở sản xuất giầy dép mang tính gia truyền đưa ra, chất lượngcác sản phẩm đó chưa được kiểm nghiệm Xây dựng bộ tiêu chuẩn cụ thể vềchất lượng của giầy dép cho bàn chân ĐTĐ là một việc cần thiết tại Việt Namtrong giai đoạn này

Tháng 12/2011, Đào Vĩnh Sơn (Trung tâm thiết kế và Phát triển sảnphẩm – Viện nghiên cứu Da Giầy) đã nghiên cứu thiết kế, chế tạo giầy dépcho bệnh nhân ĐTĐ và đầu năm 2012 đã bắt đầu bán sản phẩm đến bệnhnhân có nhu cầu tại Bệnh viện Nội tiết TW Các sản phẩm này chỉ có một số

ít mẫu mã, hình thức chưa phong phú

Sản phẩm của Viện nghiên cứu Da GiầyBầy bán cổng Bệnh viện Nội tiết TW

Hình 1.10: Giầy Nữ (500.000đ) Hình 1.11: Xăng - đan Nam

(315.000đ)

Hình 1.12: Giầy Nam(500.000đ) Hình 1.13: Xăng- đan Nam

(350.000đ)

(đặt hàng: chỉnh vòm trong bàn chân)Ngoài ra còn có một số sản phẩm giầy dép cho người ĐTĐ nhập từ nướcngoài được bán ở bên ngoài Bệnh viện Nội tiết, giá thành cao nên rất ít ngườimua

Một số sản phẩm chăm sóc bàn chân BN ĐTĐ nhập ngoại

Bày bán ở cổng Bệnh viện Nội Tiết TW

Hình 1.14: Xăng đan cho người ĐTĐ

Giá: 1.800.000đNguồn gốc: Ấn Độ

Hình 1.15: Tất chống nhiễm khuẩn cho người ĐTĐ (dành cho loét bàn chân)

Giá: 425.000đNguồn gốc: Ấn Độ

Hình 1.16: Tất chống nhiễm khuẩn cho người ĐTĐ (dành đi trong nhà)

Giá: 380.000đNguồn gốc: Ấn Độ

Hình 1.17:Tất chống nhiễm khuẩn cho người ĐTĐ (dành đi ra ngoài tập

thể dục)

Giá: 355.000đNguồn gốc: Ấn ĐộTrên đây là tất cả những sản phẩm cho BN ĐTĐ bán ở cổng Bệnh việnNội tiết TW

Bệnh nhân ĐTĐ tại Bệnh viện Nội Tiết TW sau khi đoạn chi được xuấtviện Vấn đề lắp chi giả và các giầy chỉnh hình đặt theo chân của Bệnh nhângiúp cân bằng dáng đi và di chuyển thuận lợi, thoải mái chưa được các Bác sĩ

đề cập đến Bệnh nhân sau đoạn chi có nhu cầu lắp chân giả và các các giầydép chỉnh hình phù hợp thường do người quen chỉ dẫn đến các cơ sở chỉnhhình để làm các dụng cụ này

1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng giầy dép hỗ trợ chăm sóc, điều trị LBC trên bệnh nhân ĐTĐ tại Việt Nam.

- Bệnh nhân thiếu thông tin về sử dụng giầy đép cho bàn chân ĐTĐ

- Hệ thống cung cấp dịch vụ, sản xuất giầy dép cho bàn chân ĐTĐ cònhạn chế ở Việt Nam

- Các nguyên vật liệu sản xuất giầy dép cho bàn chân ĐTĐ tại nước ta đaphần nhập khẩu từ nước ngoài nên giá thành cao, nguồn cung bị phụ thuộc

- Hầu hết các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thiếu thông tin vàchưa có hiểu biết toàn diện về giầy dép cho bàn chân ĐTĐ nên việc chỉ địnhgiầy dép trong hỗ trợ điều trị, chăm sóc bàn chân ĐTĐ nhiều khi chỉ đạt hiệuquả tương đối[25]

- Có thể là do thiếu hướng dẫn có sẵn (dựa trên bằng chứng) nên việc chỉđịnh giầy dép cho bàn chân ĐTĐ thiếu hiệu quả, khó khăn khi thiết kế giầydép phù hợp với bàn chân người ĐTĐ tại Việt Nam Tình trạng này hiện đanglàm cho việc cung cấp và đánh giá giầy dép cho bàn chân ĐTĐ phần lớn làmột quá trình thử và sai, nơi mà các kỹ năng và kinh nghiệm của nhómnghiên cứu lâm sàng quyết định nhiều đến kết quả điều trị Kết quả điều trị tốtchỉ có thể đạt được với đội ngũ chuyên gia Phục hồi chức năng và kỹ thuậtviên chỉnh hình có kinh nghiệm [22]

- Hành vi sử dụng giầy dép của Bệnh nhân ĐTĐ (tại Việt Nam nói chung

và tại Bệnh viện Nội Tiết TW nói riêng) ngoài tư vấn của Nhân viên y tế còn

bị tác động của các yếu tố khác như khí hậu nóng ẩm, nghề nghiệp, thói quen

đi chân đất, kinh tế khó khăn, nhận thức của người bệnh về bệnh ĐTĐ và tácdụng của giầy dép với việc chăm sóc bàn chân… cũng ảnh hưởng đến việc sửdụng giầy dép hỗ trợ chăm sóc và điều trị bàn chân cho bệnh nhân ĐTĐ ởViệt Nam

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

- Khoa Chăm sóc Bàn chân, BV Nội tiết Trung ương: khoa thường nhậnđiều trị BN ĐTĐ có biến chứng bàn chân: 2 BS, 10 Điều dưỡng, 25 giườngđiều trị

- Khoa Đái tháo đường, BV Nội tiết Trung ương: BN điều trị ở khoa đều

là người bệnh ĐTĐ: 4 BS, 12 Điều dưỡng, 38 giường điều trị

- Khoa Nội Tiết 2, BV Nội tiết trung ương: ngoài BN ĐTĐ ra còn có cácdạng bệnh Nội tiết khác trong khoa này: 3 BS, 6 Điều dưỡng,38 giường điều trị

2.2 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán xác định (bởicác Bác sĩ chyên khoa Nội tiêt) là Đái tháo đường type 1 hoặc type 2, tuổi từ 18trở lên, đến điều trị nội trú tại khoa Chăm sóc Bàn chân, khoa Đái tháo đường,khoa Nội tiết 2 - BV Nội tiết Trung ương trong thời gian nghiên cứu, khôngphân biệt giới tính

- Các bệnh nhân loét bàn chân do ĐTĐ nằm điều trị tại 3 khoa trên

- Các Bác sĩ điều trị tại khoa Chăm sóc Bàn chân, khoa Đái tháo đường,khoa Nội Tiết 2

- Các Điều dưỡng tại 3 khoa trên

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn BN

- BN được chẩn đoán xác định là Đái tháo đường type 1,2 bởi các Bác sĩđiều trị

*Chẩn đoán ĐTĐ: dựa theo ADA – 2011 [17][18]: một BN được coi là

ĐTĐ nếu có một trong các đặc điểm sau:

+ HbA1c ≥ 6.5%: Hàm lượng glycosylated hemoglobin (HbA1 hoặc HbA1c) phản ánh tổng chỉ số đường huyết ở một giai đoạn, khoảng thời gian bằng nửa đời sống của hồng cầu.

Glucose máu tăng, hiện tượng glucosyl hóa cũng tăng, trong khi đó đời

sống hồng cầu khoảng 120 ngày, HbA1c huyết tương phản ánh đường máu

trung bình của BN trong thời gian 1- 3 tháng trước thời điểm xét nghiệm và chỉ phụ thuộc vào đường máu Đây là xét nghiệm tốt nhất để theo dõi sự

kiểm soát Đường huyết, đánh giá kiểm soát Đường huyết tốt hay không trongthời gian vừa qua Trị số bình thường của HbA1c là 6,4% Định lượng HbA1c

có giá trị đánh giá kết quả điều trị Giảm HbA1c được coi là chìa khóa đểkiểm soát biến chứng ĐTĐ[11]

+ Hoặc ĐM đói (nhịn ăn tối thiểu 8 giờ) ≥ 7 mmol/l, được làm ít nhất 2lần vào 2 ngày khác nhau

+ Hoặc ĐM 2 giờ sau NPTĐM ≥ 11,1 mmol/l

+ Hoặc ĐM bất kỳ ≥ 11, 1 mmol/l và có triệu chứng tăng ĐM cổ điển(đái nhiều, khát nhiều, sụt cân không giải thích được)

- BN có tuổi ≥ 18 tuổi

- BN nằm điều trị Nội trú tại 3 khoa sau của Bệnh viện trong thời gian

từ 01/04/2012 – 1/10/2012:

Khoa Chăm sóc Bàn chân

Khoa Đái Tháo Đường

Khoa Nội tiết 2

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ BN

- BN dưới 18 tuổi

- Bệnh lý khối u vùng bàn chân

- BN bị mắc bệnh thần kinh, tâm thần

- BN bị hôn mê

- Bệnh nhân ĐTĐ có hội chứng di truyền kết hợp (hội chứng Down,Turner…)

- BN không có khả năng nghe, khả năng trả lời phỏng vấn

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang,

hồi cứu số liệu, kết hợp nghiên cứu định lượng và nghiên cứu định tính

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

* Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng:

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu theo một tỷ lệ của nghiên cứu mô tả cắtngang:

205 )

35 , 0 133 , 0 (

) 133 , 0 1 ( 133 , 0 96

,

1 )

(

) 1

(

2

2 2

2 1

Z

n

Trong đó : n là cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu

Z = 1,96 với độ tin cậy 95% khi α = 0,05

p = 13,3% [dựa trên nghiên cứu của Nguyễn Thu Quỳnh (2007)

tỷ lệ loét bàn chân được phát hiện bị ĐTĐ là 13,3% tổng số các BN nhập viện [12]

ε = 0,35 (mức độ sai số tương đối)

Như vậy cỡ mẫu tối thiếu cần nghiên cứu là 205 người Làm tròn ta có

cỡ mẫu là 210 người

* Cỡ mẫu trong nghiên cứu định tính:

- Phỏng vấn 8 bác sĩ điều trị, 22 điều dưỡng tại các khoa Chăm sóc bànchân, khoa Nội tiết 2 và Đái tháo đường

- Phỏng vấn các bệnh nhân sử dụng giầy dép chỉnh hỉnh

2.3.3 Kỹ thuật thu thập số liệu

2.3.3.1 Phương pháp và công cụ thu thập cho nghiên cứu định lượng

* Phương pháp:

- Phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu bằng bộ câu hỏi thiết kếsẵn

- Thu thập số liệu: dựa vào chẩn đoán lâm sàng của các Bác sĩ từ Hồ

sơ bệnh án điều trị nội trú tại 3 khoa: Chăm sóc bàn chân, Nội tiết 2 và Đáitháo đường - Bệnh viện Nội tiết trung ương

- Việc thu thập thông tin được thực hiện tại nơi điều trị nội trú của đốitượng nghiên cứu

* Công cụ thu thập:

- Bộ câu hỏi thiết kế sẵn để phỏng vấn

Nội dung bộ câu hỏi: về tình hình chung, thu nhập bình quân/ năm, tìnhhình sử dụng giầy dép trong chăm sóc bàn chân, một số yếu tố liên quan đượcbiên soạn rút ngắn cho phù hợp mục tiêu nghiên cứu

- Thu thập các chỉ số Đường máu từ Hồ sơ, bệnh án điều trị trong khoa

2.3.3.2 Phương pháp và công cụ thu nhập cho NC định tính

- Phỏng vấn sâu: các bác sĩ điều trị, điều dưỡng ở 2 khoa Chăm sóc bànchân và Đái tháo đường bằng Phiếu hướng dẫn phỏng vấn

- Sau khi nhập số liệu, phỏng vân sâu những người sử dụng giầy dépchỉnh hình

- Công cụ thu thập cho NC định tính: phiếu phỏng vấn sâu, máy ghi âm,điện thoại

2.4 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

2.4.1 Các biến số, chỉ số nghiên cứu định lượng

2.4.1.1.Thông tin chung về đối tượng NC

- Phân bố giới tính: Nam

Nữ

- Nhóm tuổi: phân chia nhóm tuổi theo tác giả Tạ Văn Bình (2006) [1].

Công nhân: người làm các công việc trực tiếp trong các dây truyền sảnxuất, các công trình ở nhà máy , xí nghiệp Lao động có tính chất nặng nhọc

và tay nghề kỹ thuật Thu nhập ổn định

Buôn bán: nghề này có tính chất nhẹ nhàng, ít di chuyển nhưng thờigian bán hàng tương đối cao Thu nhập từ trung bình trở lên

Lao động tự do: tính chất công việc nặng nhọc, ít dược bảo hộ, môitrường làm việc thường khó khăn, nguy hiểm, thời gian lao động cũng cao.Thu nhập thấp

Nông dân, làm ruộng, chăn nuôi: tính chất công việc nặng nhọc, môitrường làm việc ngoài trời, có tính thời vụ, ít được bảo hộ, thu nhập phụthuộc nhiều vào môi trường, địa phương

Hưu trí: đến tuổi nghỉ hưu, thu nhập đa số theo mức lương hưu Đây lànhững người lớn tuổi

Khác: sinh viên, học sinh, nội trợ, người tàn tật, neo đơn phụ thuộckinh tế vào người giám hộ

- Trình độ học vấn:

≤ Tốt nghiệp tiểu học

Tốt nghiệp trung học cơ sở

Tốt nghiệp trung học phổ thông

Tốt nghiệp trung học chuyên nghiệp, cao đẳng

Đại học, sau đại học

- Thể loại bệnh ĐTĐ: type 1, type 2 theo tiêu chuẩn của ADA [17] [18]

- Thời gian phát hiện ĐTĐ:

Mới phát hiện: thời gian phát hiện < 6 tháng

ĐTĐ cũ: thời gian phát hiện từ 6 tháng – <5 năm

ĐTĐ lâu năm: thời gian phát hiện >= 5 năm

- Mức độ kiểm soát chỉ số HbA1c : theo tiêu chuẩn WHO (2002) [1]

Có loét: bắt đầu từ độ 1- độ 5 theo phân loại trên

- Số lần nhập viện do LBC (từ 1/1/2011 – lần hiện tại)

- Số lượng vết loét bàn chân

- Vị trí vết loét bàn chân: đầu ngón chân, kẽ ngón chân, mu bàn chân, ganbàn chân, mặt bên bàn chân, gót chân và mỏm cắt cụt

- Mức độ LBC: phân loại tổn thương loét bàn chân theo các tác giả Wagner

và Megitte (1970) gồm 6 phân độ [27], bắt đầu từ độ 1- độ 5:

Độ 1: loét nông, không thâm nhập các mô ở sâu.

Độ 2: loét qua tổ chức dưới da, đụng xương, khớp, dây chằng

Độ 3: viêm gân, viêm xương, áp xe hoặc viêm mô tế bào sâu

Độ 4: hoại tử ngón chân hoặc phần trước của bàn chân

Độ 5: hoại tử lan rộng bàn chân

2.4.1.3 Thực trạng sử dụng giầy dép và một số yếu tố liên quan:

- Tư vấn về cách chọn giầy dép cho bàn chân ĐTĐ:

Có được tư vấn: chọn giầy dép thế nào, chất liệu ra sao

Không được tư vấn: không biết, nghe được bất cứ một thông tin nào

- Nguồn thông tin về cách chọn giầy dép cho bàn chân ĐTĐ: từ cán bộ Y tế,tạp chí, sách, báo, ti vi, đài…, thông tin trên mạng Internet, qua bạn bè,người thân

- Loại giầy dép đang sử dụng : Phân loại giầy dép thường gặp:

+ Giầy da mềm, giầy vải, giầy giả da, giầy thể thao, xăng - đan: giầy được làm bằng chất liệu da mềm, nhựa cao cấp,có thể co giãn, bảo vệ không gây cọ sát chân Giá từ trung bình trở lên

+ Dép nhựa tổ ong Dép lê bằng nhựa: làm bằng nhựa tái sinh, có thể gây dị ứng da, giá thành rẻ

+ Giầy, xăng đan, đế chỉnh hình: được thiết kế, sản xuất bởi một cơ sở,nhà máy sản xuất ra theo những tiêu chuẩn chuyên môn về dụng cụ chỉnhhình Chúng được tạo theo các cỡ và sử dụng cho bàn chân người ĐTĐ chưa

có biến dạng hoặc 1 số thiết kế riêng cho nhũng bàn chân đặc biệt

- Thời gian đi giầy dép:

+ Nhiều: > 6 giờ/ ngày

+ Trung bình: 3 – 6 giờ/ ngày

+ Ít: < 3 giờ/ ngày

- Nguồn cung cấp giầy dép đang sử dụng:

+ Các cửa hàng thông thường tại nơi sinh sống: các cửa hàng bán cácloại giày dép rất rộng rãi

+ Đặt ở các cơ sở sản xuất tư nhân, gia truyền : loại này được thiết kếtheo chân từng người do thợ thủ công làm, không có chuyên môn, tiêu chuẩn

về giầy, xăng đan chỉnh hình

+ Mua hoặc đặt ở các cơ sở/ xưởng chỉnh hình : do người có chuyên môn

về giầy dép chỉnh hình sản xuất theo tiêu chuẩn nhất định

2.4.2 Các biến số, chỉ số nghiên cứu định tính

2.4.2.1 Tình trạng sử dụng giầy hỗ trợ điều trị của BN ĐTĐ (7 người)

- Nhóm tuổi:

- Nghề nghiệp

- Trình độ học vấn: < PTTH hoặc tốt nghiệp PTTH trở lên

- Thời gian phát hiện ĐTĐ: < 5 năm hoặc ≥ 5 năm

- Nhận xét về loại giầy dép chỉnh hình đang sử dụng

- Có khuyến khích người khác bị bệnh giống mình sử dụng không? Tại sao?

2.7.2.2 Nhân viên y tế

- Tư vấn về chăm sóc bàn chân cho bệnh nhân ĐTĐ:

+ Thường xuyên: bệnh nhân vào khoa điều trị là tư vấn ngay

+ Không thường xuyên: lúc nào rảnh thì tư vấn hoặc thỉnh thoảng tổchức 1 lần ở khoa

- Tư vấn về cách chọn giầy dép cho bệnh nhân ĐTĐ:

+ Thường xuyên: bệnh nhân vào khoa điều trị là tư vấn ngay

+ Không thường xuyên: lúc nào rảnh thì tư vấn hoặc thỉnh thoảng tổchức 1 lần ở khoa