đánh giá hiệu quả của cân bằng nước trong quá trình lọc máu liên tục tĩnh mạch (cvvh) ở bệnh nhân ngộ độc nặng

Trong kết quả nghiên cứucủa đề tài cấp Bộ y tế công bố năm 2012 của nhóm tác giả Phạm Duệ vàĐặng Quốc Tuấn về “Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thểtrong điều trị ngộ độc

Ở Việt Nam, tại Trung tâm Chống Độc Bệnh viện Bạch Mai mỗi năm cókhoảng 1800 bệnh nhân ngộ độc cấp, tỉ lệ tử vong dưới 1%, nguyên nhân gâyngộ độc hàng đầu là thực phẩm 35,1%, do thuốc điều trị 33,8%, động vật độccắn, đốt 12,6%, hóa chất trừ sâu 9,1% [21].

Điều trị bệnh nhân ngộ độc có 4 nhóm giải pháp chủ yếu: (1) Các biệnpháp hạn chế hấp thu (gây nôn, rửa dạ dày, sử dụng than hoạt); (2) Các biệnpháp tăng thải trừ (truyền dịch, thải độc, rửa ruột toàn bộ, lọc máu); (3) Dùngthuốc giải độc đặc hiệu; và (4) Các biện pháp hồi sức cấp cứu để ổn định chứcnăng sống Trong đó, các biện pháp hạn chế hấp thu có giá trị tốt trong trườnghợp bệnh nhân tới sớm Đối với nhiều trường hợp ngộ độc đến muộn, chấtđộc đã phát huy độc tính, gây ảnh hưởng tới toàn trạng, gây nên các biểu hiệnngộ độc nặng như toan chuyển hóa; suy gan, thận cấp; suy đa tạng… Nhữngtrường hợp như vậy, ngoài việc áp dụng phù hợp các biện pháp nói trên, tùytừng bệnh cảnh có thể sử dụng các biện pháp lọc máu Trên thế giới cũng như

ở Việt Nam, nhiều tác giả đã công bố những ứng dụng hiệu quả các biện pháplọc máu liên tục vào điều trị bệnh nhân ngộ độc Trong kết quả nghiên cứucủa đề tài cấp Bộ y tế công bố năm 2012 của nhóm tác giả Phạm Duệ vàĐặng Quốc Tuấn về “Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thểtrong điều trị ngộ độc cấp nặng, có biến chứng” đã đề cập tới vai trò lọc độcchất và lọc hồi sức của các biện pháp như lọc máu liên tục (CVVH), thayhuyết tương (PEX) Trong đó, đáng chú ý hơn cả là lọc máu liên tục bởi tínhhiệu quả và sự phổ biến của nó Lọc máu liên tục đã được chứng minh là antoàn và hiệu quả trong điều trị ngộ độc một số chất như gardenal [37], có tácdụng trong điều trị suy đa tạng trong ngộ độc nặng, tổn thương gan, thận; điềuchỉnh nước điện giải và thăng bằng kiềm toan góp phần giữ thăng bằng nộimôi cho bệnh nhân [17] Rajiv và cộng sự cho rằng CVVH rất hữu ích trongđiều trị BN ngộ độc Phenobarbital có biến chứng nặng như tụt huyết áp, hôn

mê sâu, kéo dài [36] Phạm Minh Quân nghiên cứu sự thay đổi điện giải trongCVVH ở BN NĐC cho thấy 83% cuộc lọc có hạ natri máu về bình thường sauCVVH, 80% cuộc lọc có tăng natri máu trước lọc về bình thường sau CVVH[18] Dương Phúc Chung thấy 14/14 bệnh nhân nhiễm toan chuyển hóa được

cải thiện pH, HCO₃¯, PCO₃¯ về bình thường sau CVVH [22].

Như vậy, có thể nói lọc máu liên tục không chỉ có tác dụng lọc đào thảiđộc chất trong cơ thể mà còn có tác dụng ổn định nhiều thông số trong cơ thể.Tuy nhiên, chưa có tác giả nào đề cập đầy đủ đến hiệu quả cân bằng nước

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu quả của cân bằng nước trong quá trình lọc máu liên tục tĩnh mạch (CVVH) ở bệnh nhân ngộ độc nặng” nhằm 2 mục đích:

1) Đánh giá hiệu quả cân bằng nước của CVVH ở BN ngộ độc nặng.2) Tìm hiều nguyên nhân rối loạn nếu có, và đề nghị cách khắc phục rốiloạn cân bằng nước trong CVVH

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm về ngộ độc và chất độc

a Khái niệm ngộ độc:

Đó là tình trạng chất độc xâm nhập vào cơ thể bằng đường tiêu hóa, da, niêmmạc hay hô hấp…gây ra những tác dụng xấu cho cơ thể sống, thậm chí gây tửvong [6]

b Khái niệm về độc chất:

Khái niệm độc chất, theo Paracelsus (1493-1541) là: “all things arepoison and not without poison, only the dose makes a thing not a poison”,nghĩa là mọi chất đều có thể là chất độc và không có gì là không độc, mộtchất có thể không độc với lượng nhỏ, cũng có thể là chất độc nếu liều lượnglớn Như vậy, độc chất vừa có tính chất định tính vừa có tính chất định lượng[13]

1.2 Tình hình ngộ độc ở Việt Nam và trên thế giới

1.2.1 Tình hình ngộ độc trên thế giới:

Ngộ độc ở Mỹ: Theo số liệu thống kê của các trung tâm kiểm soát và

phòng bệnh thì năm 2009 có 41.863 trường hợp chết do ngộ độc Năm 2010,các trung tâm chống độc ghi lại đã tiếp nhận khoảng 2,4 triệu các trường hợptiếp xúc chất độc, có 825.916 trường hợp đến khoa cấp cứu Tỷ lệ cao nhất lànhóm 45- 49 tuổi, nam giới gấp 1,6 lần nữ giới [30]

Ngộ độc ở Anh: Có hơn 140.000 trường hợp ngộ độc mỗi năm Các

nhóm nguy cơ hầu hết là trẻ dưới 5 tuổi và phụ nữ từ 35- 54 tuổi (tỉ lệ chết là4,4/100.000 dân năm 2009) Năm 2009 tỷ lệ mắc ngộ độc cấp là 28/1.000.000dân Hầu hết các trường hợp ngộ độc là do thuốc và hóa chất [32]

1.2.2 Tình hình ngộ độc ở Việt Nam:

Tại Trung tâm Chống Độc Bệnh viện Bạch Mai mỗi năm có khoảng

1800 bệnh nhân ngộ độc cấp, tỉ lệ tử vong dưới 1%, nguyên nhân gây ngộ độchàng đầu là thực phẩm 35,1%, do thuốc điều trị 33,8%, động vật độc cắn, đốt 12,6%, hóa chất trừ sâu 9,1% [21]

Bảng 1.1- Số liệu thống kê của Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai 2003 – 2007

9(0,49%)

6(0,37%)

7(0,39%)

10(0,50%)

Theo số liệu thống kê năm 2007 của Trung tâm Chống độc bệnh việnBạch Mai cho thấy số BN ngộ độc là 1991 chiếm 83,62% trong tổng số 2381

BN điều trị tại Trung tâm Chống độc [21] Tác nhân gây độc bao gồm thứ tựsau: Ngộ độc thực phẩm (35,71%), thuốc ngủ và an thần(19,44%), động vậtđộc (15,92%), ngộ độc ma tuý và rượu (9,54%), hoá chất bảo vệ thực vật(8,04%).Tỉ lệ tử vong chung là 0,5% (10 BN), tử vong tập trung vào hoá chấtdiệt cỏ Paraquate, trừ sâu Nerestoxin, nấm độc (loại Amanita phalloid) [21] Còn theo báo cáo của Nguyễn Hân và cộng sự về tình hình ngộ độc cấp

tại khoa HSCC bệnh viện TW Huế thì năm 2010 bệnh viện Trung ương Huế

tiếp nhận 338 ca NĐ trong 3090 ca chiếm 17,79% Tỷ lệ ngộ độc ở nông thôn71,6% cao hơn thành phố 28,4% Chủ yếu là thuốc trừ sâu 24,6% rồi đếnnhóm thuốc tân dược (19,82%) Đa số do tự tử, 1 số do uống nhầm và quáliều[14]

1.3 Động học chất độc

Hiểu rõ động học chất độc giúp các bác sĩ lựa chọn các biện pháp xử trínhanh và phù hợp Đó là cơ sở để cân nhắc có can thiệp hay không, hơn nữacòn giúp tiên lượng được độ nặng nhẹ và quá trình diễn biến của BN ngộđộc[13]

1.3.1-Quá trình hấp thu chất độc

Mỗi thuốc và hóa chất đều được hấp thu theo các con đường khác nhaunhư: đuờng tiêu hóa, hô hấp, da và niêm mạc bằng những cơ chế nhất định.Tuy vậy một chất độc có thể được hấp thu theo nhiều con đường và nhiều cơchế khác nhau Tính chất lí hóa của chất độc cũng ảnh hưởng tới sự hấp thucủa chất độc, đó là các yếu tố: Tính tan trong Lipid, kích thước phân tử, mức

độ ion hóa Tốc độ hấp thu của chất độc vào cơ thể phụ thuộc vào đường vào,

cụ thể nhanh theo thứ tự là đường tĩnh mạch, hô hấp, màng bụng, dưới da,bắp, trong da

Đường tiêu hóa: Khả năng hấp thụ chất độc tùy thuộc vào: Vị trí, thời

gian được giữ lại ở 1 vị trí, pH của dạ dày và ruột non, nồng độ thuốc tại, thức

ăn và chất kết hợp, tốc độ làm sạch dạ dày, bề mặt hấp thu của ruột non, dòngmáu tới vùng hấp thu, hệ vi khuẩn ruột và emzyme dạ dày ruột, tình trạngchung của bệnh nhân, cấu trúc của thuốc

Đường hô hấp: Các yếu tố ảnh hưởng gồm: khả năng hòa tan trong

nước, lipid của chất độc, kích thước của phân tử, nồng độ hóa chất trongkhông khí

Đường da và niêm mạc: Các yếu tố xâm nhập qua đường da gồm:

biểu mô tầng, hệ số thấm của da, tính tan trong lipid

Các đường hấp thu khác: Chủ yếu vì mục đích điều trị bệnh Ví dụ:

đường tiêm, truyền, cấy dưới da…[6, 13]

1.3.2-Quá trình phân bố chất độc

Phân bố chất độc là quá trình chất độc được vận chuyển khỏi vị trí hấpthu tới vị trí khác trong cơ thể Phân bố chất độc bị ảnh hưởng bởi khả nănggắn protein của nó, đặc biệt là khả năng gắn albumin Trong lòng mạch chỉ cóphần tự do, không gắn với huyết tương mới có khả năng đi qua màng tế bàomao mạch Do vậy những chất có khả năng gắn protein cao thì hạn chế phân

bố trong cơ thể [13, 47]

1.3.3-Quá trình chuyển hóa chất độc

Chuyển hóa chất độc là quá trình dùng để chỉ quá trình thay đổi tínhchất sinh, lý, hóa học của 1 chất độc từ dạng này sang dạng khác nhờ phảnứng hóa học trong cơ thể

Về nguyên tắc, chuyển hóa cũng được coi như cơ chế bảo vệ quantrọng Tuy nhiên, có 1 số trường hợp đặc biệt, chất chuyển hóa lại trở thànhchất độc hơn chất ban đầu (ví dụ paracetamol) Có nhiều yếu tố ảnh hưởngđến quá trình oxy hóa của chất độc như: tuổi,giới, yếu tố di truyền về dượclực học, mang thai, tình trạng dinh dưỡng, kích thước và cân nặng của bệnhnhân,tình trạng bệnh tật, hoạt tính sinh học của chất độc, cảm ứng enzymehoặc ức chế enzyme[45]

1.3.4- Quá trình thải trừ chất độc tự nhiên trong cơ thể:

Thải trừ chất độc qua thận: Chất độc sau khi được lọc ở cầu thận vào

lòng ống thận thải qua đường nước tiểu Tùy theo đặc điểm sinh hóa của chấtđộc của chúng, có thể được tái hấp thu ở tế bào ống thận và quay lại tuầnhoàn Yếu tố có ảnh hưởng tới khả năng tái hấp thu và bài tiết là pH của nướctiểu, đặc biệt là các acid yếu

Đào thải chất độc qua đường tiêu hóa: Có 2 quá trình: (1) chất độc bài

tiết qua đường mật xuống ruột, và (2) chất độc được bài xuất trực tiếp vào ốngtiêu hóa Quá trình 1 chất được bài tiết xuống ruột qua đường mật, sau đó làtái hấp thu trở về gan qua hệ tuần hoàn tĩnh mạch cửa gọi là chu trình gan-ruột Ứng dụng uống resin sẽ gắn dimethylmercury phòng ngừa tái hấp thu vàgiúp giảm độc

Đào thải chất độc qua đường hô hấp: Là đường quan trọng để thải trừ

các chất độc và chất chuyển hóa có tính chất dễ bay hơi Khí trong máu đượcbài xất bằng cơ chế khuếch tán thụ động từ máu vào phế nang dựa vào sựchênh lệch nồng độ Dung dịch bay hơi hòa trong máu cũng được thải trừ quađường thở [45]

1.4- Chẩn đoán

1.4.1- Chẩn đoán xác định NĐC:

Hỏi kỹ bệnh sử có 1 giá trị quan trọng trong đoán chẩn đoán NĐC Cóđến 80% các trường hợp NĐC qua hỏi bệnh [38] BN thường là những trườnghợp không có tiền sử bệnh tật hoặc đang rất khỏe mạnh đột nhiên có nhữngtriệu chứng bất thường xuất hiện sau những điều kiện đặc biệt, thường lànhững sang chấn lí do mâu thuẫn trong cuộc sống gây Bên cạnh đó, thu thậpnhiều vỉ chất độc rỗng, chai chất độc đang sử dụng dở, bức thư tuyệt mệnh…

là những chứng cứ quan trọng trong quá trình chuẩn đoán NĐC

Trong chẩn đoán NĐC, các nhà lâm sàng thường tiến hành đánh giátổng thể nhanh chóng dựa vào các dấu hiệu lâm sàng cơ bản để phân loạinhóm chất độc hay còn gọi là “hội chứng độc”

Xét nghiệm để xác định chất độc và định lượng nồng độ chất độc tronghuyết tương rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi và điều trị NĐC cũng nhưtrong nghiên cứu các bệnh lý NĐC

1.4.2-Chẩn đoán mức độ NĐC

Mức độ nặng của ngộ độc được chẩn đoán dựa vào thang điểm PSS(Poisoning Severity Score ) dùng cho những trường hợp NĐC mà không đềcập tới loại và số lượng chất độc, áp dụng cho tất cả các loại chất độc [19].Thang điểm PSS cung cấp mô hình đơn giản nhưng đáng tin cậy cho việc mô

tả tình trạng ngộ độc, mức độ khái quát của NĐC

1.5 Lọc máu trong điều trị ngộ độc

1.5.1- Khái niệm về lọc máu

Lọc máu là quá trình đào thải các chất tồn dư trong máu, cân bằng nướcđiện giải và kiềm toan với dịch lọc có thành phần giống dịch ngoại bào quamàng bán thấm[2, 8]

1.5.2- Liệu pháp thay thế thận

 Liệu pháp thay thế thận là bất cứ phương thức điều trị nào nhằm mục đíchthay thế chức năng bài tiết của thận

 Liệu pháp thay thế thận thường sử dụng màng bán thấm để lọc sạch máu

 Liệu pháp thay thế thận có thể được tiến hành ngắt quãng hoặc tiến hànhliên tục và có thể liên quan tới bất cứ cơ chế nào trong 4 cơ chế vậnchuyển chính sau: khuyếch tán, đối lưu, hấp phụ và siêu lọc [42]

1.5.3- Màng bán thấm và quả lọc

Màng bán thấm là cơ sở cho tất cả các liệu pháp lọc máu Chúng chophép nước và một vài chất hoà tan đi qua màng, trong khi các thành phần tếbào máu và các chất hoà tan khác được giữ lại bên trong Có hai loại màngbán thấm được sử dụng trong các liệu pháp thay thế thận màng cellulose vàmàng tổng hợp Các màng tổng hợp cho phép lọc bỏ các phân tử lớn hơn và làloại màng chủ yếu được sử dụng trong (CRRT) Quả lọc cấu tạo bởi nhiều

“bó sợi rỗng” màng bán thấm được bao bên ngoài bằng một vỏ bọc

1.5.4- Các cơ chế trong lọc máu

a.Cơ chế siêu lọc:

Siêu lọc áp chỉ sự di chuyển của nước qua màng dưới một chênh lệch

áp lực Cơ chế của hiện tượng siêu lọc xảy ra do sự chênh lệch về áp lực giữa

2 bên màng, siêu lọc chỉ đi theo 1 chiều từ máu ra khoang dịch lọc Các chấthòa tan có trọng lượng phân tử nhỏ hoặc trung bình cũng được đào thải cùngvới nước được siêu lọc [13, 31, 40, 42]

Áp lực tạo ra sự siêu lọc có thể dương (lực đẩy), cũng có thể âm (lựchút) qua màng lọc Tốc độ siêu lọc sẽ tuỳ thuộc vào áp lực tác dụng lên mànglọc và tốc độ dòng máu qua quả lọc Áp lực tác dụng lên màng lọc cao hơn,dòng máu qua quả lọc nhanh hơn sẽ càng làm tăng tốc độ siêu lọc Áp lực tácdụng lên màng lọc thấp hơn, dòng máu qua quả lọc chậm hơn sẽ càng làmgiảm tốc độ siêu lọc [42]

b Cơ chế đối lưu:

Là khi có một dòng nước chảy ngược chiều với chiều của dòng máu sẽtạo ra một lực gọi là “lực kéo chất tan’’ Đối lưu giúp nước và một số chất tannhất định được kéo qua màng bán thấm của quả lọc Dòng dịch chảy ngượcchiều này được gọi dòng dịch đối lưu hay dòng thẩm tách Để tối ưu hóa hiệuquả lọc bằng đối lưu, người ra thêm vào máu một lượng dịch nhất định gọi làdịch thay thế Máy lọc đồng thời rút đi một lượng dịch đúng bằng lượng dịch

đã thêm vào để đảm bảo cân bằng dịch [13, 31, 40, 42]

c Cơ chế khuếch tán:

Là sự chuyển dịch của các chất từ nơi có nồng độ cao tới nơi có nồng độthấp Các chất tan không mong muốn từ máu của BN di chuyển qua màng lọcvào ngăn dịch Dòng dịch thẩm phân chạy ngược chiều với dòng chảy củamáu và cần phải sử dụng bơm dịch thẩm phân Nồng độ các chất không mongmuốn trong máu BN cao hơn trong dịch thẩm phân sẽ khuếch tán sang ngăndịch [13, 31, 40, 42]

d Cơ chế hấp phụ:

Phân tử bám dính bề mặt hoặc bên trong của màng bán thấm Màng bánthấm được phủ các chất có hoạt tính hấp phụ cao như resin và than hoạt tínhnhưng than hoạt tính được sử dụng phổ biến hơn cả Các phân tử trong đó cácchất độc đi theo máu qua quả lọc và bị giữ lại [13, 31, 40, 42]

1.5.5- Dịch thay thế:

Được sử dụng để làm tăng khả năng loại bỏ chất hòa tan đối lưu trongtrong liệu pháp thay thế thận liên tục Dịch thay thế không có nghĩa là thaythế cho bất cứ thành phần nào của máu Dịch thay thế có thể đưa vào trướcquả lọc (hòa loãng trước quả) hoặc sau quả lọc (hòa loãng sau quả)

Tốc độ dịch thay thế cài đặt trung bình 30-40ml/kg/h, lên tới tối đa 4500

ml/h Tốc độ thấp hơn sẽ không đạt hiệu quả loại bỏ chất hòa tan đối lưu

Thành phần chủ yếu là nước muối sinh lý cùng các chất phụ gia nhằm

điều chỉnh thăng bằng về điện giải và kiềm toan Tùy theo mục đích sử dụng,thực tế lâm sàng đang sử dụng 3 loại dịch thay thế phổ biến: Dịch Duosol,dịch Hemosol và dịch tự pha [13, 31, 40, 42]

1.5.6- Lọc máu liên tục tĩnh mạch- tĩnh mạch (CVVH):

1.5.6.1-Định nghĩa và lịch sử:

CVVH là tập hợp những phương thức điều trị nhằm lọc bỏ ra khỏi máumột cách liên tục và chậm rãi các chất độc (nội sinh và ngoại sinh), điều chỉnhdịch và điện giải …[40, 42]

Năm 1977 Peter Kramer lần đầu tiên áp dụng phương pháp lọc máuđộng mạch – tĩnh mạch liên tục (CAVD) cho một bệnh nhân suy thận, suytim, thừa dịch không thể áp dụng thận nhân tạo ngắt quãng thông thường donguy cơ rối loạn huyết động Máu được rút ra từ động mạch lớn, qua hệ thống lọcmáu rồi trở về tĩnh mạch Áp lực lọc là do tốc độ máu ở động mạch quyết định.Cũng chính vì thế mà những BN có tụt huyết áp có hiệu quả lọc máu thấp Ngoài

ra còn có nguy cơ chảy máu cao, nhiễm trùng và huyết khối [40]

Năm 1981, Bischoff đã khắc phục được nhược điểm của CAVD bằngcách lấy máu ra khỏi BN rồi qua một “cái bơm” (nhiệm vụ tạo ra áp lực lọc)rồi dẫn máu về tĩnh mạch Đồng thời dịch thay thế được đưa vào trước hoặc sau

dịch lọc, không dùng dịch thẩm tách Liệu pháp này được gọi là CVVH [40].

CVVH cần dịch thay thế làm tăng thể tích máu tăng hiệu quả cơ chếsiêu lọc Máy lọc được lập trình sẽ lấy ra một lượng dịch đúng bằng lượng

dịch thay thể thêm vào dòng máu của cơ thể để đảm bảo cân bằng dịch Ngoài

ra có thể chủ động rút thêm dịch nếu cần [42].

1.5.6.2- Chỉ định của CVVH:

Các chỉ định do thận: Thiểu niệu không do tắc nghẽn (<400 ml/24h)hoặc vô niệu, toan máu nặng (pH< 7,1) do toan chuyển hóa, tăng nitơ huyết(ure>30mmol /l), tăng kali máu ( >6,5 mmol), rối loạn nati máu nặng tiến triển,tiêu cơ vân, tăng phosphat máu, suy thận cấp trong bệnh cảnh suy đa tạng

Các chỉ định không do thận: nhiễm khuẩn huyết, hội chứng đáp ứngviêm hệ thống, MSOF, ARDS, suy gan tối cấp, sỏng nặng, phù não, hộichứng tiêu cơ vân cấp, bệnh đông máu nguy cơ cao ARDS hoặc phù phổi, bắccầu tim phổi, bệnh lý tiến triển do ure huyết (viêm ngoại tâm mạc), suy timtắc nghẽn, toan lactic

Ngộ độc thuốc mức độ nặng mà độc chất có thể loại bỏ bằng phươngpháp ngoài cơ thể Để biết một loại độc chất có thể lọc máu được hay khôngcần xem xét cả hai yếu tố là độc chất và BN:

 Về phía độc chất: TLPT < 40.000 dalton, Vd < 1L/kg, khả năng hòa tantrong nước cao, ít gắn với protein, lipid (tỷ lệ gắn < 90%), các chất độc cókhả năng phát huy độc tính chậm (paraquat), chuyển thành dạng trung giannhiều độc tính (methanol, ethylene glycol)

 Về phía BN: BN ngộ độc nặng, giảm khả năng thải trừ thuốc bình thường Không có chống chỉ định tuyệt đối nhưng nhiều tác giả khiều tác giảkhuyên không nển sử dụng CVVH khi hematocrit > 45% Vì tăng hematocrit

sẽ gây tăng đông, dễ tắc màng lọc, khó khả thi lọc máu [13, 42]

1.5.5.6-Biến chứng và xử trí biến chứng của CVVH:

Các biến chứng của quá trình lọc máu có thể chia ra làm 2 biến chứngchính là biến chứng liên quan tới trục trặc về mặt kỹ thuật và biến chứng liênquan tới BN Các biến chứng liên quan tới trục trặc kỹ thuật thường là nhữngbiến chứng liên quan quả lọc do nhiều nguyên nhân khác nhau Các biếnchứng liên quan tới bệnh nhân như: rối loạn huyết động, thay đổi khí máu,điện giải và đặc biệt là rối loạn đông máu (chủ yếu là chảy máu) do dùngthuốc chống đông trong quá trình lọc máu Các biến chứng trước mắt và lâudài của lọc máu như phản ứng dị ứng, bệnh huyết thanh…Nhìn chung, các tácgiả trong nước và trên thế giới đều cho rằng lọc máu ngoài cơ thể trong ngộđộc cấp là khá an toàn, ít biến chứng và thường dung nạp tốt [7, 11, 20, 24,

26, 31, 33] Tuy nhiên, tỷ lệ các biến chứng cụ thể trên từng đối tượng ngộđộc thì rất ít được đưa ra và vấn đề này cần có nhiều nghiên cứu để làm sáng

tỏ thêm[13, 42]

1.6- Cân bằng nước và điện giải trong cơ thể

1.6.1-Hàm lượng nước trong cơ thể:

Lượng nước trung bình trong cơ thể người khác nhau từ 50 đến 70%trọng lượng cơ thể Trọng lượng nước còn phụ thuộc vào giới, tuổi và tìnhtrạng cơ thể Tỷ lệ này giảm ở người già và người béo phì Tuổi càng nhỏ tỷ

lệ nước càng cao Trẻ sơ sinh lúc mới sinh là 80%, sau một tuần còn 60%.Người trưởng thành lượng nước khoảng 55%-65% Nước phân bố không đềutrong các mô, nước trong mô mỡ chỉ chiếm 25-30%, ở mô liên kết nướcchiếm 60-80% [23, 35]

1.6.2-Sự phân bố của nước trong cơ thể:

Nước trong cơ thể phân bố thành 2 khu vực là nước trong tế bào và nướcngoài tế bào Nước ngoài tế bào là nước lưu thông, bao gồm nước ở huyếttương, bạch huyết, dịch gian bào mô liên kết, xương sụn và nước trong dịchsinh học [4, 15, 23] Nước trong tế bào chiếm 2/3 tổng số thể tích nước trong

cơ thể, còn nước ngoài tế bào chiếm 1/3 trong đó có ¼ ở huyết tương và ¾ ởdịch kẽ [35]

1.6.3- Nhu cầu nước của cơ thể:

Nhu cầu hằng ngày ở người lớn bình thường khoảng 35g/kg trọng lượng

cơ thể Ở trẻ em nhu cầu về nước tăng gấp 3-4 lần so với người lớn Nhu cầunước không những thay đổi theo theo tuổi mà còn thay đổi theo điều kiện thờitiết và điều kiện làm việc [4, 23]

1.6.4- Sự thăng bằng xuất nhập nước:

Lượng nước vào và ra rất thay đổi (khoảng 1.600ml – 3.000ml) và phụthuộc vào lứa tuổi, thói quen ăn uống, môi trường, điều kiện lao động Ởngười khỏe mạnh bình thường lượng nước nhập bằng lượng nước xuất đểđảm bảo không ứ nước hoặc mất nước Cơ thể chỉ có thể duy trì ở một mức

độ nhất định Có thể gặp rối loạn trong một số bệnh như: nội tiết, bệnh thận,suy tim, bệnh gan [4, 23]

Bảng 1-2: Cân bằng nước hằng ngày trung bình ở người lớn [4, 35]

Nguồn Thể tích (ml) Nguồn Thể tích (ml)Các dịch vào 1200-1800 Nước tiểu 700 – 2000 ( 1400)Nước trong thức ăn 700-1000

Hơi thở 400 – 700 (500)

Ngoài ra, khi sốt (khoảng 500ml/1oC/ngày hay 2-2,5 ml/kg/ngày cho mỗi

độ trên 37oC ) Lượng nước mất đo được sẽ tăng khi dùng thuốc lợi tiểu nhưtăng đường huyết và thuốc lợi tiểu, chuẩn bị ruột và bệnh tuyến thượngthận[4]

1.6.5- Điều hòa cân bằng nước

Cơ chế điều hòa cân bằng muối nước bao gồm cơ chế thần kinh, nội tiếtcùng với sự tham gia của một số cơ quan tiêu hóa, thận, phổi, da [23]

1.6.5.1- Cơ chế thần kinh

Các receptor thẩm thấu và các receptor thể tích của hypothalamus nhạycảm với những thay đổi về áp suất thẩm thấu và thay đổi thể tích tuần hoàn.Các receptor này đáp ứng nhanh với những thay đổi nhỏ về áp suất thẩm thấu.Khi áp suất thẩm thấu huyết tương tăng từ 1% đến 2% sẽ kích thích làm tăngbài tiết ADH (Anti Diuretic hormone) trong tuần hoàn lên 4 lần Còn khi ápsuất thẩm thấu giảm 1 – 2% sẽ ngừng bài tiết ADH [4, 23]

1.6.6.2- Cơ chế nội tiết

Điều hòa trao đổi muối nước chịu sự chi phối của nhiều hormone nhưADH (Antidiuretic hormone), aldosterone, ANP (Atrionatriuretic Protein) [23]

- ADH: làm tăng tính thấm của ống thận, làm tăng tái hấp thu của ốngthận, cô đặc nước tiểu Giảm ADH sẽ làm giảm tái hấp thu nước, nước bị đàothải ra nước tiểu và gây đái tháo nhạt [23]

- Aldosterone: là một hormone vỏ thượng thận có tác dụng làm tăng táihấp thu natri ở ống thận Điều hòa bài tiết aldosterone thông qua hệ thốngRenin – Angiotensin- Aldosteron [4, 23]

- ANP: là một hormone peptid được tổng hợp ở tâm nhĩ của tim ANPtác động lên thận gây tăng bài tiết natri và nước bằng cách tăng tốc độ lọc cầuthận và giảm tái hấp thu natri ở ống thận [4, 23]

1.6.6.3 Một số cơ quan khác:

a Tái hấp thu nước ở thận và nước tiểu:

- Cầu thận: Mao mạch cầu thận cho nước và các chất có phân tử nhỏtrong máu đi qua dễ dàng và như một màng chắn với các phân tử lớn

- Tái hấp thu nước ở ống thận: Nước được tái hấp thu 99% ở ống thận,bao gồm ở ống lượn gần, ống lượn xa, quani Hellen và ống góp [12]

- Thể tích nước tiểu: Thể tích nước tiểu trung bình ở người lớn trong

24h khoảng 1.000- 1.400 ml, tương đương với 18 – 20 ml/kg thân trọng Thểtích nước tiểu thay đổi theo điều kiện sinh lý, bệnh lý [12]

1.6.6- Vai trò của nước trong cơ thể [23]:

Vai trò của nước là tham gia cấu tạo cơ thể thông qua nước kết hợp.Tham gia phản ứng hóa sinh trong cơ thể: hydrat hóa, phản ứng thủy phân,phản ứng hợp nước và là môi trường của các phản ứng chuyển hóa của cơ thểsống Nước là dung môi hòa tan các chất dinh dưỡng và vận chuyển các chấtdinh dưỡng đến các mô, rồi mang các chất cặn bã từ các cơ quan thải rangoài Nước tham gia điều hòa thân nhiệt qua mồ hôi và hơi thở Nước thamgia bảo vệ cơ thể cũng như bảo vệ các cơ quan thông qua nước trong các dịch:dịch bao khớp, dịch các màng và dịch não tủy Cùng với các chất hòa tantrong nước, nước cũng góp phần tạo ra áp suất của các dịch trong cơ thể

1.6.7-Sự trao đổi muối nước

Trong cơ thể nước và muối liên quan mật thiết với nhau Quá trình traođổi muối nước không thể tách riêng biệt và chịu sự chi phối của nhiều yếu tố.Nước và muối trong đường tiêu hóa được hấp thu vào máu và đưa đến các

mô Đồng thời cũng có sự vận chuyển nước cùng với những sản phẩm đàothải đến cơ quan bài tiết như ống tiêu hóa, thận, da, phổi để đào thải rangoài Chính vì vậy muối nước trong cơ thể luôn được đổi mới nhờ quátrình trao đổi [23]

Các yếu tố quyết định sự vận chuyển và phân bố nước trong cơ thể

1) Áp suất thẩm thấu (ASTT) [23]

ASTT của các dịch được tạo nên do các chất hòa tan trong các dịch.Các chất hòa tan trong các dịch cơ thể có thể có 3 loại:

Các chất điện giải hòa tan trong các dịch cơ thể gần như là yếu tố quyếtđịnh áp suất thẩm thấu của các dịch Đối với dịch ngoại bào nồng độ Na⁺, Cl¯cao hơn, còn dịch nội bào ion K⁺, ion photphat cao hơn Chính các ion nàyquyết định ASTT ở các khu vực này cao hơn khu vực kia

Các phân tử hữu cơ TLPT nhỏ: glucose, ure, các acid amin,… Các chấtnày có thể vận chuyển qua màng tế bào cũng như thành mạch tương đối dễdàng, vì vậy nồng độ của chúng trong các dịch không khác nhau Do đóASTT do chúng tạo ra trong các khu vực xem như không khác nhau

Các phân tử hữu cơ TLPT lớn đặc biệt là protein Giữa các khu vực có

sự khác nhau về lượng protein vì vậy ASTT tạo ra bởi protein cũng khác nhaugiữa các khu vực này ASTT do protein tạo ra được gọi là áp lực keo

Áp suất của từng khu vực do 3 loại chất hòa tan trong các dịch tạo nênASTT của mỗi khu vực này ASTT có tác dụng giữ nước, và kéo nước vàokhu vực mà nó chiếm giữ Nơi nào có ASTT cao thì nước sẽ đi vào nơi đó.Khi nước đã đi vào đó thì làm giảm ASTT, môi trường trở nên đẳng trươngduy trì hoạt động sống của tế bào

2) Áp lực thủy tĩnh (ALTT) [23]

ALTT được tạo ra do lực ép của nước vào màng tế bào hay do áp lực củadòng máu ép vào thành mạch ALTT có các dụng đẩy nước ra khỏi khu vực

mà nó chiếm giữ Khu vực nào có ALTT cao nước sẽ từ nơi đó đi ra

3) Cân bằng Donnan và áp suất do keo [23]

Ở trạng thái cân bằng Donnan, khu vực có ion keo propionate có áp suấtthẩm thấu cao hơn Sự chênh lệch về áp suất thẩm thấu này do ion keo và doion khuếch tán tạo ra gọi là áp suất do keo

4) Một số yếu tố khác: Sức bền thành mạch, sức bền của màng tế bào, lực

co bóp cơ tim và lưu lượng máu

1.6.7 – Rối loạn cân bằng nước

Những rối loạn trong nước trong cơ thể là thừa nước hoặc thiếu nước.Còn có những rối loạn điện giải trong cơ thể có thể tăng hay hạ điện giải máu.Những điện giải trong máu liên quan chặt chẽ với sự thay đổi nước của huyếttương là các ion Na⁺ và K⁺ [25]

1) Thừa nước ngoài tế bào

Là tình trạng tăng thể tích nước ngoài tế bào Thực chất là tình trạngthừa nước và thừa natri

a Nguyên nhân chính: Suy tim ứ huyết, suy thận, hội chứng thận hư, xơ gan, tăng ALTM cửa, suy tế bào gan, suy dinh dưỡng nặng giảm albumin máu, nhiễm độc thai nghén, truyền quá nhiều dịch (thường ở các bệnh nhân nằm viện), thuốc: cocticoit, thuốc ức chế kênh canxi, khác: các hội chứng cường

vỏ thượng thận, suy giáp, phù chu kỳ không rõ nguyên nhân

b Lâm sàng xét nghiệm

- Tăng cân nhanh là dấu hiệu tương đối sớm

- Thừa nước trong lòng mạch:

Tĩnh mạch cổ nổi, tĩnh mạch cẳng tay nổi, áp lực tĩnh mạch trung tâm tăngKhó thở, phù phổi cấp trong trường hợp thừa nước nhiều và nhanh

- Phù vùng thấp (phù hai chân ở các bệnh nhân còn đi lại- phù vùng sườnlưng, mặt sau đùi ở các bệnh nhân nằm tại giường)

- Thuốc lợi tiểu

Ib- Mất nước ngoài tế bào

Là tình trạng giảm thể tích dịch ngoài tế bào Thực chất là tình trạng mất nước và mất natri

a Nguyên nhân

- Mất muối và nước ngoài thận:

o Tiêu hoá: Nôn, ỉa chảy, dò đường tiêu hoá, hút dịch tiêu hoá

o Da: Bỏng, mất mồ hôi: sốt, say nóng, say nắng

o Mất dịch vào khoang thứ 3: Tắc ruột, viêm tụy, viêm phúc mạc

o Chọc tháo dịch cổ trướng, dịch màng phổi

- Mất muối và nước qua thận: Đái nhiều thẩm thấu: đái tháo đường, mannitol, thuốc lợi tiểu, suy thượng thận, bệnh thận kẽ, thận đa nang, suy thận cấp giai đoạn đái nhiều trở lại, đái nhiều sau khi tháo tắc nghẽn đường tiết niệu, suy thận mãn tính có rối loạn chức năng tái hấp thu natri, tăng canxi

b Lâm sàng và xét nghiệm:

- Giảm cân nhanh

- Chóng mặt, nhất là khi thay đổi tư thế

- Mạch nhanh, hạ huyết áp tư thế, tụt huyết áp, da nhợt, đầu chi lạnh, sốcgiảm thể tích

- Đái ít, dấu hiệu véo da dương tính

1.6.9- Các nghiên cứu về cân bằng nước trong CVVH:

Hiện nay đã có một số nghiên cứu đề cập đến cân bằng nước của CVVHnhư: Ngô Đức Ngọc nghiên cứu hiệu quả của CVVH và PEX trong quá trìnhđiều trị ngộ độc nặng [13], Nguyễn Đàm Chính nghiên cứu điều chỉnh thăngbằng nước điện giải- kiềm toan ở BN ngộ độc được điều trị CVVH [3],Nguyễn Xuân Nam, khi nghiên cứu về hiệu quả của CVVH trong điều trị sốcnhiễm khuẩn cũng đã nhắc đến hiệu quả cân bằng nước của CVVH Nhưngchưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách đầy đủ về cân bằng nước đặc biệt

là cân bằng nước của CVVH ở BN ngộ độc nặng Chính vì vậy mà chúng tôitiến hành nghiên cứu này nhằm: Đánh giá hiệu quả của cân bằng nước trongCVVH ở BN ngộ độc nặng và từ đó có những điều chỉnh lượng nước sao cho hiệuquả nhất song song với chỉ định chính là sử dụng CVVH để lọc bỏ chất độc

1.7 CÂN BẰNG CÁC CHẤT ĐIỆN GIẢI LIÊN QUAN CÂN BẰNG NƯỚC

1.7.1.Cân bằng natri trong cơ thể:

Natri là ion chính của dịch ngoại bào, muối natri chiếm 90-95% chấthòa trong dịch ngoại bào

Natri có vai trò duy trì cân bằng nước của cơ thể và tạo nên áp suấtthẩm thấu của huyết tương Sự thay đổi của nồng độ natri dịch ngoại bào sẽdẫn tới sự thay đổi thể tích dịch ngoại bào và áp suất thẩm thấu huyết tương.Tất cả các rối loạn tăng hoặc giảm của natri đều diễn ra ở dịch ngoại bào.Natri duy trì cân bằng acid base bởi cơ chế trao đổi Na⁺/H⁺ ở ống thận Natricòn giữ vai trò kích thích thần kinh cơ

Hằng ngày lượng natri đưa vào cơ thể được hấp thu tích cực ở ruột non.Thận là cơ quan điều hòa natri của cơ thể Natri của huyết tương được lọc ởcầu thận và được tái hấp thu ở ống thận dưới sự điều hòa của hormonealdosteron ANP (Atrial natriuretic peptide _yếu tố lợi niệu nhĩ) làm tăng tốc

độ lọc của cầu thần, làm tăng bài xuất natri và nước ra nước tiểu

Có 2 hình thức rối loạn natri máu trên lâm sàng là hạ natri máu khinồng độ natri máu dưới 135 mEq/ L và tăng natri máu khi nồng độ natri máulớn hơn 145 mEq /L [4, 9, 23]

1.7.2- Cân bằng kali trong cơ thể

Kali được coi là ion của tổ chức, cùng một với một số ion khác củadịch nội bào tạo áp lực thẩm thấu cho dịch nội bào Kali còn là ion chínhtrong thành phần dịch nội bào (chiếm 98%), chỉ có một lượng nhỏ (2%) dịchngoại bào nhưng có vai trò quan trọng Nồng độ kali trong tế bào là 150 mEq/

L, ngoài tế bào từ 3,5-5 mEq/L Kali giữ vai trò quan trọng trong chuyên hóa

tế bào, đặc biệt trong điều hòa nhiều quá trình của tế bào, tham gia vào dẫntruyền xung động thần kinh, điều hòa sự co bóp của tim và cơ vân Kali còntham gia vào hệ thống đệm của hồng cầu, duy trì và bình ổn protein tế bào,hoạt hóa nhiều enzym, điều hòa nồng độ H⁺ Sự phân phối kali trong và ngoài

tế bào được điều hòa bởi điện thế màng, kiểm soát tính kích thích của tế bàothần kinh cũng như sự co cơ Sự điều hòa kali được kiểm soát rất chặt chẽ, ngay

cả khi tăng thêm 1-2% lượng kali ngoại bào có thể làm tăng nồng độ kali máu đếnmức nguy hiểm

Chế độ ăn bình thường hàng ngày cung cấp một lượng kali từ 80-100mEq Kali được hấp thu ở ruột non vào máu, sau đó tới các mô cơ quan rồiđược lọc ra ở ống thận, tái hấp thu ở ống lượn gần Kali được thải chủ yếu quađường tiểu (> 90%), một phần nhỏ theo phân (10%), và qua mồ hôi với mộtlượng không đáng kể Sự bài xuất kali phụ thuộc lượng natri được tái hấp thu

và nồng độ aldosterone trong tuần hoàn Trên lâm sàng có 2 hình thức rối loạnkali máu:

 Hạ kali máu: khi kali máu < 3,5 mEq/L

 Tăng kali máu: khi kali máu > 5 mEq/L [4, 9, 23]

1.7.3– Cân bằng clo trong cơ thể

Bình thường nồng độ clo trong huyết tương là 94 – 111 mmol/l Trong

đó chia khoảng 2/3 vào trong máu và 1/3 trong hồng cầu

Clo máu tăng trong các trường hợp: Ăn mặn, toan chuyển hóa mấtbicarbonate, mất qua thận hoặc đường tiêu hóa Ngoài ra trong các bệnh lýnhư đái tháo nhạt, hôn mê tăng áp lực thẩm thẩu gây giữ nước và tăng clo mộtcách tương đối Ngược lại, clo máu giảm do mất đi trong các trường hợp mấtnước cấp tính (nôn mửa, ỉa chảy) hoặc toan chuyển hóa do ứ đọng acid(lactic, ceton) vì khi đó clo đi từ máu vào trong hồng cầu [4, 9, 23]

CHƯƠNG 2- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Bệnh nhân ngộ độc nặng được điều trị tại Trung tâm Chống độc Bạch Mai,

trong thời gian từ 01/1/2008- 31/12/2011 đáp ứng tiêu chuẩn sau:

 Ngộ độc cấp với điểm PSS = 3 và / hoặc Apache II >8

 Được tiến hành lọc máu liên tục trong ít nhất 6h

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

BN đã có tổn thương gan và / hoặc thận mạn tính từ trước bị phù toànthân trước ngộ độc

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu:

Bệnh án nghiên cứu (phụ lục)

Mẫu nghiên cứu là số lần CVVH.

2.2.3 Nội dung nghiên cứu:

1) Đánh giá hiệu quả cân bằng nước trong quá trình CVVH ở bệnhnhân ngộ độc nặng

Được chia 2 phần:

Phần 1: Cân bằng nước, gồm các dấu hiệu là phù, ALTMTT, cân nặng,nước tiểu (ml/6h)

- Cân nặng được so sánh trước và sau lọc

- ALTMTT được theo dõi liên tục mỗi 6h/ lần bởi bác sỹ lọc máu vàđược ghi vào bệnh án nghiên cứu sau đó đánh giá sự thay đổi trước và saulọc

Đánh giá các mức ALTMTT:

 Bình thường: 8- 12 cmH₂O

 Giảm: < 8cmH₂O

 Tăng: >12 cmH₂O [1]

- Phù được được theo dõi 6h/lần đánh giá trước và sau lọc

- Nước tiểu được theo dõi 3h/lần qua túi dẫn lưu được ghi vào bệnh án

và được đánh giá trước và sau lọc

Đánh giá:

- Phù, cân nặng, ALTMTT tăng sau lọc, nước tiểu bình thường hoặcgiảm quá tải dịch

- Ngược lại nếu giảm phù, giảm ALTMTT, giảm cân nặng  rút dịch tốt

- Không thay đổi các thông số trên  duy trì cân bằng dịch

Phần 2: Đánh giá sự liên quan điện giải trong cân bằng nước gồm cácion Na, K, Cl, Ca

Thu thập: kết quả sinh hóa máu được xét nghiệm bởi khoa hóa sinh bệnhviện Bạch Mai Giới hạn chuẩn từng loại điện giải tham khảo giới hạn chuẩncủa hãng máy và bộ kít xét nghiệm năm 2010 Đánh giá:

2) Tìm hiểu nguyên nhân rối loạn cân bằng dịch nếu có và đề nghịhướng khắc phục.

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

1) Thông tin hành chính: Tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ,

2) Chuyên môn:

- Nguyên nhân ngộ độc

- Loại chất độc, kết quả điều trị

- Thông số về cân bằng nước cân bằng nước: Phù cân, cân nặng,ALTMTT

- Thông số về cân bằng điện giải: Natri, Kali, Clo

2.2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

Những thông tin cá nhân của bệnh nhân được thu thập từ quá trìnhnghiên cứu chỉ nhằm mục đích phục vụ cho nghiên cứu này, không được sửdụng cho mục đích nào khác Các thông tin cá nhân của bệnh nhân sẽ đượcđảm bảo bí mật Không công bố tên của cá nhân bệnh nhân trên các bản công

bố kết quả nghiên cứu (tạp chí khoa học, bài báo cáo Hội nghị khoa học, )

2.3 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

1) Thu thập số liệu dựa trên mẫu bệnh án nghiên cứu

2) Xử lý số liệu theo phần mềm thống kê y học SPSS 18.0

3) P < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê

CÂN BẰNG NƯỚCKhảo sát triệu chứng phù

- Tốc độ và thể tích dịch và nước tiểu

- Thể tích dịch truyền và ăn uống

Khảo sát ALTMTT

- Tốc độ và thể tích dịch và nước tiểu

- Thể tích dịch truyền và ăn uống

So sánh cân nặng trước và sau

Đánh giácân bằngnước chung

- Nồng độ kali trước và sau lọc

- Nồng độ clo trước và sau lọc

Loại khỏi nghiên cứu

Chia 2 nhóm tăng ECFV

và không tăng ECFV

Nghiên cứu cân bằng nước

CVVH ≥ 6hChỉ định CVVH

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

BN ngộ độc nặng(APCHE II > 8 và/hoặc PSS = 3)

Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1- Đánh giá chung

Tổng số có 61 BN được CVVH đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu

3.1.1-Phân bố về giới

Biểu đồ 3-1: Phân bố về giới

Nhận xét: Nam giới chiếm nhiều hơn, tỷ lệ nam/nữ = 1,77

Tổng 61 100

Biểu đồ 3-3: Nguyên nhân ngộ độc

Nhận xét: Ngộ độc hóa chất chiếm tỷ lệ cao nhất là 41%.

Bảng 3-5: Sự thay đổi tỷ lệ BN có phù trước và sau lọc

Nhận xét: Tỷ lệ phù giảm so với trước lọc không có ý nghĩa thống kê

Bảng 3-6: Sự thay đổi của ALTMTT trước và sau lọc

Nhận xét: Sự thay đổi của ALTMTT là có ý nghĩa thống kê

Bảng 3-7: Dịch truyền và dịch từ ăn uống

Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình SD NDịch

siêu

lọc

Số lượng(ml)

Tốc độ(ml/h)

Trước Lọc Sau lọc0

81.8 68.2

9.1

Giảm Bình thường Tăng

Biểu đồ 3-5: Tỷ lệ các nhóm ALTMTT trước và sau lọc

Nhận xét: Tỷ lệ BN tăng ALTMTT giảm rất có ý nghĩa thống kê

Bảng 3-10: So sánh diến biến của triệu chứng ran ẩm trước và sau

Natri Trước lọc Sau lọc

Nhận xét: Tỷ lệ BN giảm natri trong nhóm tăng ECFV trước lọc giảm

có ý nghĩa thống kê (P<0,05)

Bảng 3-12: Diễn biến kali trước và sau lọc

Bảng 3-13: Diễn biến clo trước và sau lọc

3.2.3 Nhóm không tăng ECFV:

Bảng 3-14: Sự thay đổi của ALTMTT trước và sau lọc

Nhận xét: Tỷ lệ BN giảm ALTMTT trước lọc giảm có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3-15: So sánh lượng dịch siêu lọc và nước tiểu

(ml)

Tốc độ (ml/h) Tổng (ml)Tăng 22 105,68±56,65 2214,28±1443,35 1605,9 ±1105,14Không tăng 39 12,8±31,8 223,07±582,85 1540 ± 1050,50

Nhận xét: Tốc độ và thể tích dịch siêu lọc ở nhóm không tăng ECFV nhỏ hơn

so với nhóm không tăng ECFV có ý nghĩa thống kê

Bảng 3-16: So sánh lượng dịch truyền và ăn uống

(ml)

Ăn uống(ml)Tăng 22 3146,81 ± 1892,59 544,54 ± 414,01Không tăng 39 3222,82 ± 1161,4 434,87 ± 541,73