NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SàNG, THíNH lực đồ và đánh giá kết QUả điều trị điếc đột ngột bằng phương pháp bơm DEXAMETHASONE vào hòm NHĩ

Các nguyên nhân gợi ý của điếc đột ngột vô cănbao gồm: Nhiễm virus, tổn thương mạch máu, bệnh tự miễn của tai trong,do vỡ màng ốc taimàng Ressness.. - Sau đó năm 2000 tác giả Phạm Trường

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điếc đột ngột (ĐĐN) là một cấp cứu trong tai mũi họng mà vấn đềchẩn đoán xác định nguyên nhân và điều trị vẫn còn nhiều tranh luận Theocác tác giả nghiên cứu về điếc đột ngột trên toàn thế giới đều thống nhất vềđịnh nghĩa của điếc đột ngột như sau: Điếc đột ngột là một điếc tiếpnhận,thính lực giảm từ 30 dB trở lên với ít nhất ở 3 tần số liên tiếp nhau vàmới xuất hiện trong vòng 3 ngày (72giờ) ở những bệnh nhân không có tiền sửbệnh về tai [38], [46] Theo tác giả Trần Bá Huy và một số tác giả Pháp thìđiếc đột ngột là một điếc tiếp nhận ở một bên tai, xảy ra trong vòng 24 giờ, thínhlực giảm trên 30 dB ở 3 tần số liên tiếp và không có nguyên nhân [57], [58]

Điếc đột ngột thường xuất hiện ở một tai [3], [52] nhưng đôi khi cũngxuất hiện cả hai tai chiếm khoảng 2% [26], [30] và thường kết hợp với cáctriệu chứng khác như ù tai, cảm giác đầy nặng trong tai,chóng mặt đây lại

là những triệu chứng buộc bệnh nhân đến khám và điều trị

Theo kết quả của nhiều nghiên cứu thì điếc đột ngột chiếm tỷ lệ từ 5 – 20cas/100.000 người/năm [46], [51] Tại Hoa Kỳ tỷ lệ mắc bệnh hàng nămkhoảng 5- 20 cas/100.000 dân [28], [37] Theo một nghiên cứu tại bệnh việnTai Mũi Họng Tp Hồ Chí Minh (2005-2006) có 450 trường hợp [10]

Đến nay nguyên nhân trực tiếp gây bệnh vẫn chưa xác định rõ ràng vàđều được coi là bệnh vô căn Các nguyên nhân gợi ý của điếc đột ngột vô cănbao gồm: Nhiễm virus, tổn thương mạch máu, bệnh tự miễn của tai trong,do

vỡ màng ốc tai(màng Ressness) Trong số các nguyên nhân kể trên thì nguyênnhân do virus chiếm từ 25-65 %, và cơ chế điếc đột ngột là do kháng thể chéovới virus ở cơ quan Corti của tai trong, cho nên corticoid được xem là chủ lựccho bệnh cảnh này [10], [36] Đặc biệt sử dụng corticoid xuyên màng nhĩ sẽthấm qua cửa sổ bầu dục vào tai trong,giảm gắn kết kháng nguyên- kháng thể

Điếc đột ngột gây ảnh hưởng rất nhiều đến đời sống sinh hoạt và giaotiếp của con người.

Do căn nguyên và bệnh sinh của điếc đột ngột vẫn chưa rõ ràng và vấn

đề điều trị còn nhiều tranh luận Với phương pháp điều trị mới bằng tiêmDexamethasone vào hòm tai và dùng thuốc giãn mạch toàn thân Chúng tôitiến hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và thính lực đồ của bệnh nhân điếc đột ngột.

2 Đánh giá kết quả điểu trị bằng phương pháp tiêm Dexamethasone vào hòm nhĩ.

- Nhiều năm tiếp theo,các tác giả như Citelli (1926), Collet (1933),Derleyn(1944), Fowler (1950), Hilger (1950) cũng đã dâỳ công nghiến cứu vềđiếc đột ngột Họ nhận thấy có một sự liên quan giữa điếc đột ngột và thiếumáu mê nhĩ [25], [27], [31]

- Bên cạnh đó các công trình nghiên cứu của các nhà tai học khác như :Belal A (1980), Byn F.M (1984), Byrre (1987), John Booth (1987), Gulya(1994) [23], [24], [27], đã góp phần làm cho bệnh cảnh lâm sàng của điếc độtngột được mô tả ngày càng đầy đủ hơn

- Năm 1980 tác giả Wilson lần đầu tiên dùng corticoid đối với điếc độtngột.Sau đó có nhiều nghiên cứu cũng đã chứng minh hiêụ quả của corticoidtrong hồi phục thính lực [53],[55]

- Năm 1991 Itoh là người đầu tiên đưa ra báo cáo về việc điều trị bệnhMeniere bằng phương pháp tiêm corticoid xuyên màng nhĩ Sau đó 5 nămSilverstein đưa ra báo cáo về việc điều trị điếc đột ngột bằng cách tiêmcorticoid xuyên màng nhĩ [45]

- Ở Việt Nam những nghiên cứu về vấn đề này còn rất ít Năm 1966 lầnđầu tiên tác giả Lê Sỹ Nhơn đã đưa ra một trường hợp lâm sàng của một bệnhnhân nữ 19 tuổi bị điếc đột ngột tại khoa TMH bệnh viện Bạch Mai Hà Nộiđược đăng trong cuốn “ Tai Mũi Họng tài liệu nghiên cứu ” [15]

- Sau đó năm 2000 tác giả Phạm Trường Minh đã nghiên cứu đặc điểmlâm sàng và đánh giá kết quả của điều trị điếc xảy ra đột ngột tại Viện TMH [21].Đến năm 2006 tác giả Nguyễn Thuý Vân đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánhgiá hiệu quả điều trị điếc đột ngột bằng corticoid đường toàn thân và thuốc giãnmạch tại Viện TMH Trung ương.Tác giả đã đưa ra các phương pháp xác định vị trítổn thương ở ốc tai hay sau ốc tai qua đo OAE và ABR [21].

- Trong một báo cáo trên tạp chí Tai Mũi Họng số 3 năm 2008, NguyễnMinh Hảo Hớn và cộng sự lần đầu tiên đánh giá việc điều trị điếc đột ngột ởngười lớn bằng tiêm Corticoid xuyên màng nhĩ tại bệnh viện TMH Tp Hồ ChíMinh đã nhận thấy Corticoid xuyên màng nhĩ vẫn còn hiệu quả với bệnh nhân

mà phác đồ kinh điển thất bại Năm 2010 Hồ Xuân Trung và cộng sự sau khinghiên cứu điều trị bệnh nhân điếc đột ngột tại khoa TMH bệnh viện Đà Nẵngbằng tiêm Dexamethasone vào hòm nhĩ kết hợp với thuốc điều trị toàn thâncũng có nhận xét như trên

- Trong nghiên cứu này chúng tôi sau khi đã xác định vị trí tổn thươngtại ốc tai bước đầu tiến hành đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị tiêmDexamethasone xuyên màng nhĩ

1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA TAI.

Tai là một cơ quan có cấu trúc phức tạp, về mặt giải phẫu thì tai gồm có

3 phần là tai ngoài, tai giữa và tai trong [18], [40].Trong đó tai ngoài và taigiữa có chức năng hứng,hướng,khuyếch đại và dẫn truyền âm thanh vào taitrong.Còn tai trong có chức năng tiếp nhận âm thanh,bên cạnh chức năngnghe tai trong còn tham gia vào việc điều chỉnh thăng bằng cho cơ thể

Những chỗ lồi tính từ chu vi về tâm, là : luân nhĩ, gờ đối luân, đối bìnhtai và bình tai hay nắp tai.

Những chỗ lõm là hố thuyền, rãnh luân nhĩ, loa tai và cửa tai

Phần dưới của vành tai không có sụn, chỉ có da và mỡ, dược gọi là dái tai

1.2.1.2 Ống tai ngoài

Ống tai ngoài là một cái ống tịt bắt đầu từ lỗ tai và tận cùng ở màng nhĩ.Ống này gồm có hai đoạn : đoạn ngoài bằng sụn, đoạn trong bằng xương.Trong tư thế bình thường đoạn sụn và đoạn xương có một cái khuỷu hơi cong.Thiết diện ngang của ống tai ngoài hình bầu dục, hẹp theo chiều trước sau Các quan hệ của ống tai ngoài :

- Thành trước quan hệ với khớp thái dương hàm

- Thành sau quan hệ với đường dây thần kinh số VII và với xương chũm

- Thành trên với hố não giữa

- Thành dưới với hố mang tai

chức năng của tai ngoài : Vành tai có tác dụng hứng lấy các song âm Viba

trong không khí Ống tai ngoài có nhiệm vụ đưa song Viba vào đến màngnhĩ Có tác giả cho rằng nhờ sự cộng hưởng ở ống tai ngoài áp lực song Viba

có thể tăng lên gấp 3 lần

Tai ngoài còn giúp chúng ta định hướng tiếng âm, thí dụ phân biệt được

tiếng động ở bên phải hay bên trái, ở phía trước hay phía sau

Hòm nhĩ là một hốc rỗng nằm trong phần đá của xương thái dương, cóhình thấu kính lõm 2 mặt, có 6 thành, phía trước thông với thành bên họngmũi bởi vòi nhĩ, phía sau thông với hệ thống bào xương chũm bởi một cốngnhỏ gọi là sào đạo Hòm nhĩ chứa hệ thống xương con.

Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang tai ngoài, hòm nhĩ và tai trong []

* Các thành của hòm nhĩ:

Thành ngoài: gồm 2 phần:

Phần trên: là tường xương gọi là tường thượng nhĩ, có dây chằng cổxương búa chia làm 2 ngăn: ngăn trên là Kretschman, ngăn dưới là Prussack

Phần dưới: là màng nhĩ là màng mỏng,có màu xám, trong, có tính chấtdai và cứng Màng nhĩ được chia làm 2 phần: phần trên là màng chùng(Shrapnell) quan hệ trực tiếp với túi Prussack Phần dưới là màng căng chiếm

¾ diện tích màng nhĩ Đây là phần rung động của màng nhĩ

Hình 1.2 Thành ngoài hòm nhĩ []

Thành trong hay thành mê nhĩ:

Giữa lồi lên gọi là ụ nhô do vòng thứ nhất ốc tai tạo nên

Dưới ụ nhô: có lỗ của thần kinh Jacobson

Cửa sổ bầu dục: ở phái sau trên ụ nhô có đế xương bàn đạp gắn vào

Hố nằm giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục gọi là ngách nhĩ

Lồi ống thần kinh mặt: do đoạn II của ống thần kinh mặt tạo nên, nằmvắt ngay phía trên của cửa sổ bầu dục

Hình 1.3 Thành trong hòm nhĩ [ ]

Để phục vụ cho mục tiêu của đề tài nghiên cứu, chúng tôi xin trành bàythêm về giải phẫu và chức năng của cửa sổ tròn

 Cửa sổ tròn : cửa sổ tròn cùng với cửa sổ bầu dục là hai miệng để

vào tai trong.Cửa sổ tròn nằm ở dưới và sau một chút so với cửa sổ bầu dục,giữa cửa sổ tròn và cửa sổ được phân cách bởi sườn sau của ụ nhô.Vị trí củacửa sổ tròn chính là đáy của một lõm hình phễu(hố cửa sổ tròn)mà xung

quanh là xương của ốc tai xương Ở trạng thái bình thường cửa sổ tròn được

đậy bởi một màng, còn được gọi là màng nhĩ phụ hay màng cửa sổ tròn.Từhòm nhĩ có thể nhìn thấy phần trung tâm màng cửa sổ tròn bị lõm, và lồi vềphía ốc tai so với viền cửa sổ

Màng nhĩ phụ hay màng cửa sổ tròn được cấu tạo bởi 3 lớp sau :

- Lớp ngoài hay còn được biết là lớp niêm mạc, nó có nguồn gốc làlớp niêm mạc của hòm nhĩ

- Lớp giữa là lớp xơ

- Lớp trong chính là màng lót của ốc tai

Cả hai cửa sổ bầu dục và cửa sổ tròn có kích cỡ tương tự nhau, xấp xỉ2,5 mm2 Lối vào của hố cửa sổ tròn thì thường nhỏ hơn so với kích cỡ này.

chức năng của cửa sổ tròn

Sự dẫn truyền qua chuỗi xương con làm thay đổi áp lực ở cửa sổ bầu dục, tạonên sự di chuyển của ngoại dịch từ vịn tiền đình đến vịn nhĩ Sự lệch pha củacửa sổ bầu dục và màng nhĩ phụ(Scarpa) ở cửa sổ tròn tạo nên sự dịch chuyểncủa ngoại dịch, gây nên các rung động.Các rung động này được truyền tiếpđến cơ quan Corti, hoạt động điện sinh học của cơ quan Corti tập hợp thànhcác kích thích nghe được chuyển qua thần kinh VIII lên vỏ não

Hình 1.4.Hình ảnh minh họa cơ chế hoạt động của ốc tai

Thành trên: còn gọi là trần hòm nhĩ, là một lớp xương mỏng ngăn cách

hòm nhĩ với hố não giữa, do xương trai và xương đá tạo thành

Thành dưới hay thành tĩnh mạch cảnh: là một mảnh xương mỏng hẹp

ngăn cách hòm tai với hố tĩnh mạch cảnh Sàn thấp hơn thành dưới ống taingoài độ 1-2 mm

Thành trước hay thành động mạch cảnh: thành này có ống cơ căng

màng nhĩ ở trên, lỗ thông hòm nhĩ với vòi tai ở dưới Dưới lỗ thông hòm nhĩvới vòi tai là vách xương mỏng ngăn cách hòm tai với động mạch cảnh trong

Thượng nhĩ: Thượng nhĩ được chia làm 2 phần ngoài và trong Chỉ có

thượng nhĩ trong thông với hạ nhĩ còn thượng nhĩ ngoài không thông với hạnhĩ Thượng nhĩ rất kém thông khí, là nơi chứa xương con

Hạ nhĩ: Là phần tai giữa nằm phía dưới sàn của ống tai xương.

Trung nhĩ: Nằm giữa thượng nhĩ và hạ nhĩ.

1.2.2.2.Màng nhĩ

Là một màng mỏng nhưng dai và chắc, che ở phía ngoài hòm nhĩ, ngăncách ống tai ngoài và tai giữa Màng nhĩ có mầu hơi xám, sáng bóng.Màngnhĩ có 2 hình dạng cơ bản, hình tròn và bầu dục

Kích thước của màng nhĩ trung bình ở người Việt Nam:

Đường kính dọc: 8,65 ± 0,85 mm Đường kính ngang qua rốn nhĩ :7,72 ± 0,52 mm

Mặt trong của màng nhĩ được gắn chặt với cán của xương búa cho tớitận rốn nhĩ, điểm mà màng nhĩ nhô về phía hòm nhĩ

Hình 1.4 Màng nhĩ [7]

Cấu tạo: Màng nhĩ gồm 2 phần là màng chùng và màng căng.

Màng chùng: là màng mỏng có hình tam giác ngăn cách với màng căngbởi dây chằng nhĩ búa trước và nhĩ búa sau, qua rãnh Rivinus gắn trực tiếpvào phần xương thành trên ống tai Màng chùng cấu tạo gồm 2 lớp: lớp ngoài

tế bào biểu mô liên tiếp với tế bào biểu mô vảy của ống tai ngoài, lớp trong làlớp tế bào trụ có lông chuyển

Màng căng: có 3 lớp

Lớp ngoài: liên tiếp với lớp biểu mô ống tai ngoài

Lớp giữa: lớp sợi gồm có sợi tia, sợi vòng, sợi bán nguyệt và sợi parabol.Lớp trong: là lớp niêm mạc liên tục với niêm mạc của hòm nhĩ

Chức năng của màng nhĩ: Màng nhĩ có 2 chức năng:

Dẫn truyền âm thanh từ môi trường ngoài dưới dạng sóng Viba thànhchuyển động cơ học qua hệ thống xương con, để truyền tới cửa sổ bầu dục và đivào môi trường dịch của tai trong Ngoài ra màng nhĩ còn khuếch đại âm thanh

Chức năng bảo vệ: ngăn chặn sự viêm nhiễm từ tai ngoài vào tai giữa.

1.2.2.3 Vòi nhĩ

Vòi nhĩ (Eustachi) nối liền hòm nhĩ với họng – mũi Đây là một cái ốngdài độ 35 mm và gồm có hai đoạn : đoạn sau bằng xương (1/3 chiều dài) vàđoạn trước bằng sụn (2/3 chiều dài)

Hai đầu của vòi nhĩ thì rộng còn chỗ nối của hai đoạn thì hẹp và đượcgọi là eo vòi (kt 2mm x 1mm)

Hướng đi của vòi nhĩ là từ trên xuống dưới, từ sau ra trước và từ trong

ra ngoài Vòi nhĩ tận cùng ở thành bên họng- mũi bằng một cái loa hình dấu

mũ gọi là loa vòi Loa này có hai mép: mép trước gọi là mép vòi - khuẩu cái,mép sau gọi là vòi họng Ở sau loa vòi có một cái hố gọi là hố Rosenmuller Bình thường thì vòi nhĩ đóng kín do hai thành sụn khép lại Nhưng khi

cơ màn hầu co lại thì lòng của vòi Eustachi mở ra

Niêm mạc của vòi Eustachi chứa đựng nhiều nang lympho Những nangnày tập hợp lại chung quanh loa vòi thành một khối gọi là Amydan vòi củaGerlach

chức năng của vòi nhĩ

Bình thường màng nhĩ đóng lại, không có sự thong thương giữa hòmnhĩ và vòm mũi họng Khi chúng ta nuốt hoặc ngáp thì vòi nhĩ mở ra chokhông khí ở mũi vào hòm nhĩ

Sự có mặt của không khí trong hòm nhĩ là rất cần thiết cho sự rungđộng của màng nhĩ Nếu không khí ở đấy giảm xuống thì sẽ làm cho màng nhĩ

bị lõm và rung động kém, tai sẽ nghe kém hoặc có tiếng ù

1.2.3 Tai trong

1.2.3.1 Ốc tai xương

Là một ống xoắn ốc, hình nón cao khoảng 5 ly, đáy có đường kính xấp

xỉ 9 ly ở giữa có trụ ốc,xung quanh có ống xoắn ốc quấn thành hình xoắn,dài

32 ly.Nó gồm 2 vòng rưõi, xoắn quanh một hình chóp nón rỗng gọi là trụ ốc

Ốc tai được chia làm 2 vịn:

-Vịn tiền đình ở trên, vịn nhĩ ở dưới, hai vịn này thông với nhau ởchỏm của ốc tai Vịn tiền đình có cửa sổ bầu dục và đế xương bàn đạp bịtlại,trong vịn tiền đình có chứa ống ốc tai, trong ống ốc tai có chứa nội dịch

- Vịn nhĩ lồi vào tai giữa thành ụ nhô,ở bên có cửa sổ tròn, có màng nhĩphụ bịt kín [3], [18], [40]

Hình 1.5 Mê nhĩ xương bên phải đã phẫu tích: mê nhĩ màng đã lấy đi[ ]

Ốc tai xương bọc ngoài ốc tai màng,có cấu trúc in khớp, giữa ốc taixương và ốc tai màng có chứa ngoại dịch.

Ốc tai cho ta biết cường độ và âm sắc của tiêng động

1.2.3.2 Ốc tai màng

Còn gọi là ống ốc tai, chứa đựng bộ phận chủ yếu tiếp nhận âm thanh là

cơ quan Corti

Ống ốc tai có hình trụ tam giác, nằm trong vịn tiền đình, có ba thành

- Thành trên là màng Reissner

Hình 1.6 Thiết đồ cắt ngang ống ốc tai.[ ]

- Thành dưới là màng đáy dài khoảng 30-35mm, ở đáy ốc tai hẹp và dầy,càng lên cao càng rộng và mỏng (chiều rộng ở đáy khoảng 150 micro met, ởđỉnh  450 m) Cấu trúc như vậy làm hco nó tiếp nhận âm thanh theo tần số

sóng âm ở từng vùng Nhìn chung âm thanh có tần số cao được tiếp nhận ởvùng đáy, còn âm có tần số âm trầm tiếp nhận ở vùng đỉnh.

- Thành ngoài là mảnh vòng quanh, ở đây cốt mạc dầy và gồ thành dâychằng xoắn ngoài, phía trong có lớp vân mạch,với nhiều mạch máu và mộtlớp biểu mô tầng [3], [18], [40]

* Cơ quan Corti

Hình 1.7 Cơ quan Corti [ ]

Là bộ phận chủ yếu của cơ quan thính giác, nằm trong nội dịch của ống

ốc tai, ở trên màng đáy và có cấu trúc phức tạp, bao gồm các thành phần:

+ Màng mái: Là một phần của màng xoắn trên toàn bộ chiều dài cuă cơquan Corti, có chiều rộng và dày tăng dần từ đáy lên đỉnh ốc tai Phía trongmàng mái có mọt trụ rung chuyển, trụ này lệch vào phía trong so với trụ màng

Tế bào Hầm Corti

đáy để tạo ra sự di chuyển các lông của tế bào thần kinh ở màng mái Màngmái nằm dựa nhẹ lên các tế bào lông của cơ quann Corti, có một khoảng cách

để đảm bảo sự rung động của các long tế bào thần kinh này

+ Các trụ: Tạo thành khung ở giữa cơ quan Corti, được sắp xếp thànhhai dãy trụ: Các trụ trong và trụ ngoài, các trụ này khi lên treen chúng hội tụlại thành một khoang hình tam giác gọi là đường hầm Corti[3], [18]

+ Các tế bào nâng đỡ gồm:

- Tế bào nâng đỡ trong: Đi từ chân màng mái tới tựa vào trụ trong Đầutrên của tế bào này cùng với đầu trên của trụ trong tạo thành yếu tốnâng đỡ bao quanh tế bào lông trong

- Các tế bào nâng đỡ ngoài: Ở ngoài trụ ngoài gồm các lớp tế bào :

- Tế bào lông trong và tế bào lông ngoài của cơ quan Corti được chiphối bởi hai loại thần kinh là hướng tâm và ly tâm.

Có 90% các sợi hướng tâm tạo Synape trực tiếp với đáy tê bào lôngtrong còn lại 10 % cho tế bào lông ngoài

Các sợi ly tâm tạo Synape trực tiếp với tế bào lông ngoài, không trựctiếp với tế bào lông trong mà nó tạo Synape với phần tận cùng của sợi hướngtâm Vai trò của các sợi ly tâm là ức chế những điểm khác nhau của cơ quanCorti, điều này giúp ta có thể hướng sự chú ý vào các âm nhất định và bỏ quacác âm khác

1.2.3.3 Dịch mê nhĩ

+ Ngoại dịch: Nằm trong khoang ngoại dịch giữa mê nhĩ xương và mênhĩ màng,tức là nằm xung quanh ống bán khuyên màng, xung quanh cầunang, xoan nang, ở vịn tièn đình và vịn nhĩ

+ Nội dịch: Ở trong mê nhĩ màng, trong xoan nang, trong cầu nang,trong ống và túi nội dịch,trong ống ốc tai, ống bán khuyên màng.Nội dịchđược sản xuất bởi vân mạch [13], [40]

1.2.4 Động mạch cấp máu cho ốc tai

Động mạch tai trong có thể tách trực tiếp từ động mạch thân nền hoặc

từ một nhánh một nhánh của động mạch than nền là động mạch tiểu não trướcdưới Sau khi cấp máu cho dây thần kinh số VIII, động mạch tai trong đi tiếpbằng một mạch máu nhỏ đường kính khoảng 200 micromet rồi phân thành 3nhánh tận cấp máu cho mê nhĩ màng [23], [40]

- Động mạch tiền đình: Cấp máu cho phần sau trên của cầu nang vàxoan nang đầu bóng của 2 ống bán khuyên nằm và đứng

- Động mạch tiền đình _ốc tai: Cấp máu cho xoan nang và phần lớncầu nang rồi chia làm 2 nhánh, một nhánh chạy vào thân và phầnsau của xoan nang, đầu và bong của ống bán khuyên đứng ngang,một nhánh đến vòng xoắn ốc tai.

- Động mạch ốc tai : Đi vào trụ ốc cấp máu cho ốc tai và cho mộtnhánh nối với động mạch tiền đình_ốc tai

Ốc tai được cấp máu bởi một mạch máu nhỏ và rất ít nhánh nối, do đóphần ốc tai có thể bị đe doạ khi một trong những động mạch sau bị thiếu máu:Động mạch tai trong, động mạch tiểu não trước dưới, động mạch thân nềnhoặc đọng mạch đốt sống

1.2.5 Dây thần kinh ốc tai

+ Dây thần kinh ốc tai: Dây thần kinh ốc tai có nguyên uỷ từ các hạchxoắn, từ các hạch này các tế bào hướng tâm 2 cực cho sợi đi ra các tế bàolông trong và tế bào lông ngoài để cảm giác âm thanh, còn các sợi đi vào tạothành các dây nhỏ qua trụ ốc tai tới đáy ống tai trong tụ họp thành dây thầnkinh ốc tai

Phần ốc tai và tiền đình của dây VIII nằm trong một bao chung trongống tai trong, có liên quan đến dây thần kinh mặt, sau đó thoát ra ở lỗ taitrong rồi đến hành tuỷ [3], [33], [34]

Hình 1.8 Thần kinh thính giác [ ]

1.3 SINH LÝ NGHE

Sinh lý nghe có 2 phần cơ bản là:

- Sinh lý nghe truyền âm

- Sinh lý nghe tiếp âm

Trong phạm vi này chúng tôi chỉ giới hạn trình bày phần sinh lý nghetiếp âm

Sinh lý nghe tiếp âm:

 Sự pháp sịnh xung động từ ốc tai:

Trong loa đạo luôn có điện thế thường xuyên, khi kích thích âm sẽ xuấthiện điên thế vi âm và điện thế tập hợp dẫn đến sự giải phóng các chất trunggian hoá học trong các tế bào long làm xuất hiện điện thế hoạt động ở khớpthần kinh Điện thế hoạt động truyền qua sợi thần kinhvà chuyển thành luồngthần kinh

 Đường dẫn truyền thần kinh thính giác:

Sau khi năng lượng của song âm được truyền vào ngoại dịch của taitrong qua cửa sổ bầu dục, năng lượng của song âm này sẽ tác động lên cơquan Corti và cơ quan Corti sẽ chuyển chúng thành các xung động thần

kinhtheo các sợi trục của các tế bào long, tập trung về hạch Corti rồi dẫntruyền theo bó loa đạo của dây thần kinh số VIII, đi trong ống tai trong vàothan não than não O than não,bó loa đạo chia làm nhiều bó nhỏ đi dến nhiềunhân thần kinh như nhân ốc lưng, nhân ốc bụng, phức hợp tram trên, củ nãosinh tư dưới và cuối cùng tập trung lại đi theo thuỳ thái dương một và hai của

vỏ não, đó là trung khu phân tích thính giác[3], [13], [40]

1.4 BỆNH HỌC ĐIẾC ĐỘT NGỘT

1.4.1 Nguyên nhân điếc đột ngột

Điếc đột ngột có thể xảy ra do tổn thương tại ốc tai hoặc dây thần kinhthính giác hay tổn thương thần kinh trung ương

1.4.1.1 Nguyên nhân do ốc tai

Đến nay đã có rât nhiều công trình nghiên cứu về nguyên nhân gây rađiếc đột ngột nhưng vấn đề này vẫn còn nhiều khó khăn, phần lớn các trườnghợp không tìm thấy nguyên nhân.Một số giả thuyết về nguyên nhân bệnh sinhđược nhiều tác giả nhắc đến đó là: Thuyết do virus, dp mạch máu, do miễndịch…

 Do virus:

Wilson và cộng sự (1983) [55] nghiên cứu trên 122 bệnh nhân bị điếcđột ngột và thấy rằng có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm bị nhiễm virus vànhóm chứng

Những nghiên cứu trên xương thái dương của Schuknecht[41] cho thấyrằn có mối lien quan giữa điếc đột ngột và tình trạng nhiễm virus Người ta đãtìm thấy virus hoặc kháng thể kháng virus trong ngoại dịch của bệnh nhân bịđiếc đột ngột

Trên thế giới đã có tác giả phân lập và nuôi cấy được virus quai bịtrong ngoại dich của bệnh nhân bị điếc đột ngột, huyết thanh học chẩn đoáncũng đã được tiến hành và khoảng 6 % các trương hợp đã tìm thấy kháng thểIgM kháng loại virus này.Nghiên cứu của Albers và Schirm trên động vật thínghiệm cũng cho thấy sự thay đổi của cơ quan Corti, màng đáy, vân mạch,thần kinh ốc tai và cơ quan tiền đình, khi ngừng cung cấp máu cho tai trong[31].Các bệnh lý có thể gây ra điếc đột ngột như : Quai bị, thuỷ đậu,Zona,HIV, nhiễm khuẩn bạch cầu đơn nhân…

Trước đây khi chưa có vacxin, tỷ lệ điếc do sởi cỏ thể chiếm tới 5-10%nhưng từ khi có vacxin phòng bệnh thì tỷ lệ sởi gây biến chứng điếc giảmxuống đáng kể chỉ còn 1%[52]

David và Johnson [31] đã chứng minh khả năng virus cúm và quai bị

có thể tác động vào tai trong

 Do mạch máu:

Nghiên cứu của Kimura và Perlman (1957) [48] cho thấy rằng ngừngcung cấp máu của động mạch tai trong ở chuột lang trên 30 phút sẽ dẫn tớimất chức năng của ốc tai không thể hồi phục.Suga và cộng sự nhấn mạnhnhững thử nghiệm gây tắc mạch của động mạch ốc tai gây nên hiên tượng mấtcủa ốc tai trong vòng 60 giây[48]

Nhiều bằng chứng thuyết phục về nguyên nhân của điếc đột ngột đượcrút ra từ những so sánh mô bệnh học của xương thái dương người với nhữngmẫu động vật

Các bệnh lý mạch máu có thể gây điếc đột ngột như:

- Tăng huyết áp

- Bẹnh Berger

- Bệnh máu tăng đông

- Tăng độ nhớt của máu

Các bệnh lý này có thể gây ra hiện tượng tắc mạch,co thắt mạch, hoặc

vỡ mạch ở ốc tai dẫn đến điếc đột ngột

 Do nguyên nhân miễn dịch:

Điếc đột ngột có thể gặp trên những bệnh nhân bị Luput, viêm nútquanh động mạch hay hội chứng Cogan.Theo McCabe điếc đột ngột có lienquan đến bệnh tư miễn ở tai trong.Test ức chế miễn dịch dương tính ở nhữngbệnh nhân nghiên cứu, và việc điều trị bằng corticoid có kết quả tốt cũngchứng minh cho giả thuyết này

 Do nhiễm độc:

- Nhiễm độc do thuốc đứng hang đầu, trong đó chủ yếu là nhiễm độckháng sinh nhóm Aminozid.Do sự lắng đọng của thuốc trong nộidịch tai tronggây ra những hậu quả kéo dài ngay cả khi đã ngừng sửdụng thuốc

- Nhiễm độc do rượu

- Nhiễm độc do thuốc lá

 Do rối loạn chuyển hoá:

Các nguyên nhân gây ra rối loạ chuyể hoá toàn thể:

- Suy thận

- Nhiễm toan máu do nguyên nhân tại thận

- Đái tháo đường

- Tăng lipid máu

- Suy giáp trạng

Các rối loạn chuyển hoá thường đưa đến ting trạng thiếu máu của taitrong hoặc gây tình trạng nhiễm độc tai trong

 Do các bệnh máu

- Bệnh của hệ thống tạo máu

- Bệnh đa hồng cầu (Vaquez)

- Bệnh hồng cầu hình liềm

- Bệnh đông globulin

Sự thiếu máu và chứng nghẽn mạch sẽ gây nên sự thiếu hụt máu ởtrong ốc tai và sẽ dẫn đến thiếu máu thứ phát của các tế bào long và vân mạch

là nguyên nhân gây nên điếc tai trong

 Nguyên nhân do chấn thương

Chấn thương làm rách mê nhĩ màng, gây rò ngoại dịch, vỡ xương đá,chấn thương do áp lực, do chấn động âm quá lớn, hoặc sau phẫu thuật vàovùng cửa số tròn và cử sổ bầu dục.Cũng có thể gặp điếc đột ngột sau khi bịđiện giật, Sau khi điều trị tia xạ…

 Rò mê đạo: Các nguyên nhân gây rò ngoại dịch tai trong bao gồm

- Do chấn thương chủ yếu là vỡ xương đá

- Do sang chấn vào vùng khớp bàn đạp tiền đình: Sang chấn này cóthể gặp trong phẫu thuật thay thế xương bàn đạp

- Do Cholesteatoma trong bệnh lý tai xương chũm, gây tổn thươngống bán khuyên ngang và cửa sổ tròn

- Rò mê đạo sau một kích thích âm quá mạnh

- Rò mê đạo có thể gặp sau một viêm do lao, giang mai

1.4.1.2 Nguyên nhân sau ốc tai

Tổn thương sau ốc tai có thế do bệnh lý ở dây thần kinh thính giác hoặc

hệ thống thần kinh trung ương

 Do tổn thương dây thần kinh thính giác

- U dây thần kinh số VIII

- U góc cầu tiểu não

- Viêm dây thần kinh thị giác

 Do tổn thương hệ thống thần kinh trung ương

- Thiểu năng tuần hoàn : Động mạch cột sống than nền

- Khối u hành não cầu

- U củ não sinh tư

- Bệnh xơ cưng rải rác

1.4.1.3 Điếc đột ngột không tìm thấy nguyên nhân (Idiopathic)

Mặc dù có rất nhiều nghiên cứu về nguyên nhân điếc đột ngột, nhưngphần lớn các trường hơp không tìm thấy nguyên nhân Người ta ước tính cótới 90 % các trường hợp điếc độy không tìm thấy nguyên nhân.Nhưng có một

số giả thuyết về nguyên nhân bệnh sinh được nhiều người nhắc đến là: Thuyết

do virus, do mạch máu, do rách màng ốc tai và do nguyên nhân tự miễn

1.4.2 Chẩn đoán

1.4.2.1 Lâm sàng

- Nghe kém: là triệu chứng chủ yếu, nghe kém ở 1 hoặc 2 bên tai, xuấthiện một cách đột ngột Người bệnh mô tả một cach chính xác ngày giờ họthấy xuất hiện nghe kém Bệnh thường xảy ra vào ban đêm hoặc lúc buỏi sangngủ dậy Đa số nghe kém xuất hiện và tiến triển nhanh trong vòng vài phút đếnvài giờ Cũng có khi nghe kém xuất hiện rồi tăng dần trong vòng một vài ngày.Nghe kém ở nhiều mức độ khấc nhau, đa số là điếc nặng có khi là điếc đặc

giác thăng bằng hay bồng bềnh như say song nếu tổn thương phầntiền đình trung ương.

 Cảm giác đầy tai: Người bệnh mô tả như bị đút nút tai

 Ngoài ra có thể gặp : Đau tai, sốt, đau đầu

1.4.3 Định khu tổn thương

- Những tổn thương ở ốc tai có thể phát hiện được nhờ đo phản xạ cơbàn đạp, đo âm ốc tai hoặc đo trren ngưỡng tìm hôì thính (Recruitment)

 Âm ốc tai (OAE-Oto Acoustic Emissions)

OAE là những tín hiệu âm thanh thu được ở ống tai, chúng có nguồngốc từ những dao động trong ốc tai tạo nên Tuy những âm thanh này rất yếu,nhưng vẫn có thể thu được

Sở dĩ ta thu được tín hiệu âm thanh này là do cơ chế rung động tạo âmthanh của màng nhĩ sau khi nhậnh được năng lượng bắt nguồn từ những daođộng trong ốc tai truyền qua hệ thống xương con đến màng nhĩ tạo nên.Do đócác âm thanh này chỉ đo được khi tai giữa hoạt động bình thường.OAE chỉđược tạo ra khi cơ quan Corti ở trạng thái bình thường hoặc gần như bìnhthường Chúng có thể xuất hiện một cách tự phát nhưng chủ yếu là sự xuâthiện sau khi nhận được các tín hiệu âm thanh kích thích ở bên ngoài

OAE là sản phẩm gián tiếp phản ánh quá trình hoạt động của ốc tai,trong đó các tế bào long ngoài rung động kích thích các tế bào màng đáy và

khuếch đại các âm thanh yếu Chúng có ý nghĩa trong việc đánh giá lâm sang

vì nó biểu thị trạng thái nguyên vẹn của ốc tai(cụ thể là các tế bào long ngoài)trong việc khuếch đại các tín hiệu âm thanh

Các loại OAE:

- Âm ốc tai tự phát: Chỉ tìm thấy ở 50 % tai bình thường và ở vài tần

số nhất định Do đó ít được sử dụng trong lâm sàng

- Âm ốc tai kích thích được tìm thấy trong tất cả các tai bình thường

và được chia làm 3 loại dựa theo kiểu tín hiệu âm thanh Có 2 loạiđược sử dụng trong chẩn đoán lâm sang là: TEOAE (TransientEvoked Oto Acoustic Emissions) và DPOAE (Distortion ProductOto Acoustic Emissions)

TEOAE thường được dung để phát hiện điếc và đánh giá những tổnthương ở ốc tai, đặc biệt tiện lợi cho việc đánh giá thính lực ở trẻ nhỏ

DPOAE mang lại nhiều thông tin về bệnh lý và là một phương pháphiệu quả để đánh giá chức năng ốc tai

Trong phạm vi này chúng tôi ứng dụng đo OAE để xác định những tổnthương nằm trong ốc tai

 ABR(Điện thế thính giác thân não)

ABR được ứng dụng trong 2 lĩnh vực là để xác định ngưỡng nghekhách quan và chẩn đoán vị trí tổn thương trong điếc tiếp nhận là tại ốc taihay sau ốc tai Trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành đo ABR cho bệnhnhân để xác định vị trí tổn thương ở ốc tai hay sau ốc tai

Các chỉ số thường dung để phân tích các song ABR là:

- Thời gian tiềm tang của từng sóng : Là khoảng thời gian từ khi kíchthích âm tới khi xuất hiện đỉnh từng sóng của ABR, đơn vị tính là

ms Thời gian của các song I, III, V được sử dụng trong lâm sang

- Thời gian tiềm tàng giữa các song là khoảng thời gian tính bằng ms

từ đỉnh song này đến đỉnh của sóng kia của ABR.Trong lâm sàng sửdụng thời gian giữa các sóng I và III,I và V, III và V.Trong đó thờigian tiềm tang giữa sóng I và sóng V có giá trị nhất trong việc xácđịnh tổn thương sau ốc tai

- Biên độ các song,tỷ lệ biên độ song I/V và hình dạng các song:Biện

độ các sóng được tính từ đường đẳng điện tới đỉnh sóng, đơn vị tính

là microvolt.Trong lâm sàng chủ yếu sử dụng tỷ lệ giữa biên độsong I và biên độ sóng V

1.4.4 Các dạng thính lực đồ

Các dạng thính lực đồ được Pignal phân loại như sau:

+ Thính lực đồ dạng đi lên:

Biểu đồ thính lực có dạng đi lên, giảm nhiều ở các tần số trầm, giảm ít

ở các tần số cao (hình) do tổn thương các tế bào vùng đỉnh nhiều hơn vùngđáy Người bệnh nghe kém hơn ở các âm trầm và tốt hơn ở các âm cao

+ Thính lực đồ dạng đi xuống:

Biểu đồ có dạng đi xuống, giảm nhiều ở các tần số âm cao, giảm ít ởcác tần số trầm (hình) Do tổn thương các tế bào vùng đáy nhiều hơn với vùngđỉnh Người bệnh nghe tốt hơn ở các âm trầm

Hình 1.11 Thính lực đồ dạng ngang Hình 1.12 Thính lực đồ dạng hình đĩa

+ Thính lực đồ dạng “lưng lừa”

- Biểu đồ thính lực có dạng hình parabol đỉnh ở trên, giảm nhiều ởcác tần số âm trầm và tần số âm cao, giảm ít ở các tần số âm trungbình Người bệnh nghe tốt ở các âm có tần số trung bình

+ Thính lực đồ dạng điếc sâu:

- Biểu đồ dạng điếc sâu (hình ), ngưỡng nghe tăng cao, ở nhiều tần sốkhông đáp ứng, người bệnh bị điếc hoàn toàn

Hình 1.13 Thính lực đồ dạng “lưng lừa” Hình 1.14 Thính lực đồ dạng điếc sâu

1.4.5 Điều trị điếc đột ngột

Điếc đột ngột là một là cấp cứu trong tai mũi họng, đòi hỏi phải đượcđiều trị càng sớm càng tốt, với phác đồ hiện tại là điều trị theo hướng bao vâydùng thuốc giãn mạch và Corticoid toàn thân cho kết quả điều trị còn thấp vàtốn kém

1.4.5.1 Điều trị điếc đột ngột vô căn :

Hiện nay nguyên nhân do virus chiếm từ 25-65%, và cơ chế gây điếcđột ngột là do kháng thể chéo với virus nằm ở cơ quan Corti của tai trong, chonên corticoid được xem là thuốc chủ lực cho bệnh cảnh này

Với việc dùng corticoid đường uống với thời gian kéo dài từ 10-15ngày ( 60mg Prednisolon tấn công trong 4 ngày đầu, sau đó cứ 2 ngày lạigiảm 10mg đến khi hết điều trị) sẽ gây ra một số tác dụng phụ như : Viêm dạdày, tăng cân, thay đổi tâm trạng dễ cáu kỉnh, mất ngủ…,cũng như làm tăngnguy cơ gây biến chứng một số bệnh như : Tiểu đường, tăng huyết áp, lao

Những hạn chế nói trên của corticoid toàn thân sẽ đượcj thay thế bằngphương pháp tiêm Corticoid xuyên màng nhĩ.Việc sử dụng liệu pháp tiêmcorticoid xuyên màng nhĩ trên thế giới được thực hiện với 3 phương thức sau :+ Tiêm corticoid ngay từ đầu sau khi có chẩn đoán xác định điếc độtngột và không kèm điều trị toàn thân.

+ Tiêm corticoid xuyên màng nhĩ ngay từ đầu kết hợp với điều trị toàn thân+ Chỉ tiêm corticoid sau điều trị bằng đường tòan thân thất bại

Trong nghiên cứu của chúng tôi thì bệnh nhân được tiêm corticoid ngay

từ đầu kết hợp với điều trị toàn thân bằng thuốc giãn mạch

Cơ chế và ưu nhược điểm của phương pháp này được nêu ra dưới đây

 Cơ chế dược động học của corticoid xuyên màng nhĩ :

+ Thuốc vào hòm nhĩ sẽ thấm qua cửa sổ bầu dục vào tai trong, vượt quahàng rào máu- mê đạo, làm giảm sự gắn kết kháng nguyên – kháng thể.+ Có tác dụng lên màng của các tế bào tai trong

+ Thuốc tác động không đặc hiệu lên thụ thể GABA.Đây là receptor cótác dụng ức chế dẫn truyền thần kinh và corticoid làm tăng tác dụngcủa GABA bằng cách thay đổi tần số thơì gian mở kênh Cl-

+ Thuốc có tác dụng làm tăng tuần hoàn ốc tai

+ Thuốc có hiệu lực trên hệ gen

 Ưu điểm của tiêm corticoid xuyên màng nhĩ so với việc dùngcorticoid toàn thân là:

+ Thuốc có nồng độ cao tại tai trong mặc dù chỉ với liều lượng thuốc thấp.+ Thuốc chỉ tác dụng đến tai bệnh mà không ảnh hưởng đến tai lành.+ Không gây ra các tác dụng phụ và không có chống chỉ định với cácbệnh toàn thân

 Nhược điểm của tiêm corticoid xuyên màng nhĩ

+ Có thể gây ra các tai biến khi tiêm như : Đau tai, ù tai, chóng mặt…Hay các tai biến sau tiêm như : thủng màng nhĩ, viêm tai giữa, giảmthính lực …

Ngoài việc điều trị bằng tiêm corticoid xuyên màng nhĩ thì việc điều trịkết hợp chống sự giảm thiểu oxy ở ốc tai cũng được ưu tiên sử dụng

1.4.5.2 Điều trị điếc đột ngột khi biết nguyên nhân hay yếu tố nguy cơ gây bệnh:

Dựa vào khai thác tiền sử, thăm khám, các xét nghiệm cận lâm sàng, khi đóđiều trị nguyên nhân là căn bản kết hợp với tiêm corticoid xuyên màng nhĩ

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là điếc đột ngột điều trị nội trúhoặc ngoại trú tại khoa Tai Mũi Họng - bệnh viên Bạch Mai trong thời gian từ1/9/2011 đến 31/10/2012

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Điếc xuất hiện đột ngột 1 hoặc 2 bên tai và có thời điểm được xácđịnh rõ ràng

- Thính lực đồ thể hiện một điếc tiếp nhận với thính lực giảm hơn 30dB

ở 3 tần số liên tiếp nhau

- Nhĩ đồ hai tai bình thường

- Trước đó bệnh nhân vẫn nghe bình thường

- Kèm theo các triệu chứng như ù tai, chóng mặt, cảm giác đầy tai, đau tai

- Đo thính lực đơn âm trước,trong và sau khi điều trị

- Đo OAE và ABR loại trừ tổn thương

- Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện điều trị ≤ 4 tuần

- Khai thác tiền sử bệnh tật và các yếu tố liên quan

- Bệnh nhân được điều trị điếc đột ngột của khoa TMH- bệnh việnBạch Mai và tiêm dexamethasone xuyên màng nhĩ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có tiền sử viêm tai giữa từ trước

- Bệnh nhân bị viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm

- Điếc dẫn truyền hay điếc hỗn hợp

- Nhĩ đồ bệnh lý

- Điếc do chấn thương xương đá hay sau phẫu thuật

- Bệnh nhân bị điếc thần kinh do các nguyên nhân đã được xác định rõnhư: sau viêm màng não, điếc do ngộ độc thuốc như sau tiêm Gentamycin,Steptomycin, Polymycin B…

- Ngưỡng nghe > 30 dB (PTA)

- Thời gian > 4 tuần

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thống kê mô tả có can thiệp

2.2.2 Cỡ mẫu

N = Số bệnh nhân tham gia nghiên cứu

n = Số tai bệnh nhân tham gia nghiên cứu

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

Máy nội soi Tai Mũi Họng, máy đo thính lực, máy đo OAE và ABRcủa khoa thính học bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương

 Máy đo thính lực Madsen 602 của hãng Madsen(Đan Mạch)

Hình 2.1 Máy đo thính lực Madsen 602.

 Máy đo OAE CAPPELA của hãng Madsen (Đan Mạch)

Hình 2.2 Máy đo OAE CAPPELA

 Máy đo ABR EPI 15 của hãng Madsen ( Đan Mạch)

Hình 2.3.Máy đo ABR EPI15