Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp tại bệnh viện tỉnh bắc ninh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHềNGHỌC VIỆN QUÂN Y Tễ THI MAI HOA Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ tổn thơng động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHềNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

Tễ THI MAI HOA

Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ tổn thơng động mạch vành bằng

chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp tại

MỤC LỤC

I Đặt vấn đề 1

II Tổng quan 4

2.1 Tình hình tăng huyết áp 4

2.2 Các yếu tố nguy cơ của bệnh THA 5

2.3 Điều trị THA 6

2.3.1 Điều trị không dùng thuốc 6

2.3.2 Điều trị bằng thuốc 7

2.4 Bệnh mạch vành ở BN có THA 9

2.4.1 Tổng quan về bệnh mạch vành ở BN có THA 9

2.4.2 Giải phẫu ĐMV 10

2.4.3 Các phương pháp chẩn đoán bệnh ĐMV 13

2.4.4 Xét nghiệm 14

2.4.5.Chụp ĐMV qua da 15

2.4.6 Phương pháp chụp cắt lớp vi tính đa dãy ĐMV 24

2.4.7 Điều trị bệnh ĐMV mạn tính 27

2.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 32

2.5.1 Nghiên cứu về mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ của bệnh THA với mức độ tổn thương ĐMV 32

2.5.2 Nghiên cứu giá trị chụp hệ ĐMV bằng chụp cắt lớp vi tính đa dãy 32

III Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 35

3.1 Đối tượng nghiên cứu 35

3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35

3.3 Thời gian nghiên cứu 35

3.4 Phương pháp nghiên cứu 35

3.5 Các bước nghiên cứu 35

3.6 Các tiêu chuẩn chẩn đoán dùng trong nghiên cứu 36

3.6.1 Tiêu chuẩn về rối loạn lipid máu 36

3.6.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán THA 36

3.6.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường (theo khuyến cáo của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2010) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau 36

3.6.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán cơn đau thắt ngực do bệnh mạch vành 37

3.6.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ hẹp ĐMV 37

3.6.6 Tiêu chuẩn phân loại chỉ số khối cơ thể (BMI) và béo phì 38

3.6.7 Tiêu chuẩn hoạt động thể lực nhằm dự phòng tiên phát bệnh lý tim mạch 38

3.6.8 Tiêu chuẩn sử dụng các thức uống có cồn 38

3.6.9 Tiêu chuẩn về lượng Natri dùng hàng ngày 39

3.7 Địa điểm và phương tiện chụp MSCT 256 dãy 39

3.7.1 Chỉ định và chống chỉ định chụp MSCT 256 dãy 39

3.7.2 Địa điểm 39

3.7.3 Phương tiện 39

3.7.4 Phương pháp chụp MSCT 256 dãy 40

3.8 Phương pháp chụp động mạch vành qua da: 42

3.8.1 Chỉ định và chống chỉ định chụp động mạch vành qua da 42

3.8.2 Địa điểm và phương tiện 44

3.8.3 Chuẩn bị bệnh nhân 44

3.8.4 Kỹ thuật 45

3.9 Sơ đồ nghiên cứu 48

3.10 Xử lý số liệu 49

IV DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO

I CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACC Trường môn tim mạch Mỹ (American College of Cardiology)AHA Hiệp hôi tim mạch Mỹ (American Heart Association)

ATP III Aldult Treatment Panel III

BMI Chỉ số khối cơ thể (body mass index)

CCS Phân độ đau ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada

(Canadaian Cardiovascular Society)

CĐTNKÔĐ Cơn đau thắt ngực không ổn định

CĐTNÔĐ Cơn đau thắt ngực ổn định

LDL-C cholesterol tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein cholesterol)

MRI Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging)

MLD Đường kính lòng mạch tối thiểu (Minimal Luminal Diameter)MSCT Chụp cắt lớp đa dãy xoắn ốc (multislice spiral computed

tomography)NCEP Natinal Cholesterol Education Program

NYHA Phân độ suy tim theo Hội tim New York (New York Heart

Association)RCA Động mạch vành phải (right coronary artery)

TBMN Tai biến mạch não

TG Triglycerid

VL DL cholesterol tỷ trọng rất thấp (Very Low Density Lipoprotein

cholesterol)

II.

III Đặt vấn đề

Tăng huyết áp (THA) là một yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh tim mạch(BTM) ở các nước phát triển và ngay tại Việt Nam THA đã và đang trở thànhmột vấn đề sức khỏe trên toàn cầu do sự gia tăng tuổi thọ và và tăng tần suất cácyếu tố nguy cơ tim mạch THA ước tính là nguyên nhân gây tử vong cho 7,1 triệungười trẻ tuổi và chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật trên toàn thế giới [12]

THA ảnh hưởng > 50% số người có độ tuổi 60 – 69 và ảnh hưởngkhoảng 75% những người có độ tuổi > 70 Theo Tổ chức y tế thế giới(WHO), THA chiếm tỷ lệ 8 – 18% dân số thế giới, có sự khác nhau ở cácchâu lục và các nước trong từng khu vực Ở châu Âu như Hà Lan 37%, Mỹ24% Tại châu Á như Malaysia là 10-11%, Đài Loan 28% Tại Việt Nam, tầnsuất THA ngày càng gia tăng khi nền kinh tế ngày càng phát triển Các số liệuthống kê cho thấy, năm 1960 THA chiếm 1% dân số, 1982 là 1,9%, năm 1992tăng lên 11,79%, và năm 2002 là 16,4% ở miền Bắc [5], [6],[7],[27]

THA thường vô căn(>90%) nhưng có một số yếu tố nguy cơ của bệnhnhư: giới tính (nam, nữ mãn kinh), tuổi > 60, đái tháo đường, hút thuốc lá, rốiloạn chuyển hóa lipid, thừa cân và béo phì, chế độ ăn nhiều muối Natri, chế

độ sinh hoạt (làm việc, giải trí, nghỉ ngơi)), đời sống kinh tế, áp lực tâm lý vàyếu tố di truyền [6], [21], [22]

Bệnh mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ởcác nước phát triển và có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang pháttriển Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2007, tử vong do nguyên nhântim mạch chiếm 33,7% của tất cả các ca tử vong trên toàn thế giới Tại ViệtNam, bệnh ĐMV đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng Tỉ lệ mắc bệnh timthiếu máu cục bộ trong số các bệnh nhân nhập Viện Tim mạch Quốc gia là:năm 1994: 3,42%, năm 2003: 11,2%, 2007 :24% [5],[6]

Bệnh mạch vành (ĐMV) có nhiều yếu tố nguy cơ đã được chứng minhnhư: THA, tăng HDL – Cholesterol, giảm HDL- Choloesterol, hút thuốc lá,

đái tháo đường, gia đình có người mắc bệnh ĐMV, tuổi, và một số yếu tốnguy cơ tương đương bệnh ĐMV như: bệnh động mạch ngoại biên, protein Cphản ứng, điểm calci hóa động mạch vành trên phim chụp cắt lớp… Trong đóTHA đã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ tiếp diễn và độc lập với cácyếu tố nguy cơ khác THA làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV lên 3 lần vàtăng theo cấp số nhân nếu kết hợp với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác.Những người trưởng thành có độ tuổi từ 40 đến 90 tuổi, với mỗi mức THA20/10 mmHg thì làm gia tăng nguy cơ tử vong do bệnh ĐMV lên gấp 2 lần.[6],[21], [23], [24], [26], [27].

Chụp ĐMV chọn lọc là được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnhđộng mạch vành với độ phân giải cao Tuy nhiên đây một phương pháp chụpxâm lấn nên có một số tai biến nhất định như tử vong, nhồi máu cơ tim và

có một số hạn chế: không đánh giá được chính xác dòng chảy, bản chất mảng

xơ vữa, huyết khối, và là thủ thuật xâm lấn [1], [2], [9] Sự ra đời của phươngpháp chụp cắt lớp vi tính động mạch vành (Computer Tomography-CT) làmột giải pháp cho việc chẩn đoán các tổn thương của ĐMV Trên thế giới,

CT xoắn ốc đa dãy (Multislice Spiral Computer Tomography - MSCT) ra đờicho phép thu được nhiều lát cắt trong mỗi lần quay của bóng Thời gian chụpngắn hơn, độ phân giải thời gian (temporal resolution) và độ phân giải khônggian (spatial resolution) cao của những thế hệ máy chụp mới nhất, có sự đồng

bộ của điện tâm đồ làm cho hình ảnh trở nên trung thực hơn Tuy nhiên,những máy MSCT xoắn ốc 64 dãy có những khó khăn và hạn chế trongđánh giá các thương tổn ĐMV như: mạch nhỏ, mạch calci hóa nhiều, kèm rốiloạn nhịp tim, thời gian chiếu tia dài, cần dùng thường quy các thuốc làmchậm nhịp tim Sự ra đời của MSCT 256 dãy đã giải quyết được một sốnhững hạn chế của MSCT ≤ 64 dãy nêu trên với độ nhạy và độ đặc hiệu cao[18], [25]

Trên thế giới đã có công trình nghiên cứu về vai trò của phương phápchụp cắt lớp vi tính 256 dãy trong việc đánh giá các tổn thương của ĐMV có

độ nhạy và độ đặc hiệu cao [18], [25] Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có mộtcông trình nghiên cứu khoa học nào đề cập tới vấn đề này Vì vậy chúng tôitiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp tại bệnh viện tỉnh Bắc Ninh”

nhằm 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp tại bệnh viện tỉnh Bắc Ninh

2 Tìm hiểu giá trị chẩn đoán của phương pháp chụp cắt lớp vi tính 256 dãy trong việc đánh giá mức độ tổn thương của động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp.

II Tổng quan

2.1 Tình hình tăng huyết áp

Định nghĩa THA: khi HA tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc HA tâm trương

≥ 90mmHg, sau khi khám sàng lọc ít nhất 2 và 3 lần khác nhau Mỗi lần khám

HA được đo ít nhất 2 lần [6]

Tăng huyết áp hiện nay là một gánh nặng không chỉ ở các nước pháttriển mà còn cả các nước đang phát triển Ở Mỹ, hiện có 60,5 triệu ngườitrưởng thành bị THA Ở những người có trị số HA bình thường có đô tuổi 55đến 65 thì nguy cơ phát triển mắc THA là 90% [29]

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tỷ lệ THA chiếm 8 – 18% dân số.Các nước châu Âu - Mỹ có tỷ lệ 10 -37% Ở châu Á, tỷ lệ này là 6 – 28%

Tại Việt Nam, tần suất mặc THA ngày càng gia tăng khi nền kinh tếphát triển Các số liệu thống kê cho thấy năm 1960 là 1% dân số, năm 1982 là1,2% dân số, năm 1992 tăng lên 11,8% dân số, năm 2002 tại miền Bắc là16,35 dân số [5], [6]

Trong nghiên cứu Framingham cho thấy, những BN có THA thì bị tăngnguy cơ đột quỵ não gấp 4 lần, nguy cơ suy tim tăng 6 lần nếu so với các BNđược kiểm soát huyết áp tốt[24] Các bệnh lý kèm theo liên quan tỷ lệ mắc và

tử vong như: xơ vữa mạch máu, đột quỵ não, suy tim, suy thận gia tăng vớimức độ cao của HA tâm thu và HA tâm trương Biểu hiện tổn thương củaTHA trên 5 cơ quan đích sau:

Bảng 1.1: Biểu hiện tổn thương cơ quan đích của THA [6].

Mạch máu lớn Phình ĐM, xơ vữa ĐM, tách ĐM chủ

Mạn Lâm sàng hoặc ĐTĐ bị bệnh ĐMV, dầy thất trái

trên ĐTĐ hoặc trên siêu âm tim

Mạch máu não Cấp Xuất huyết não, hôn mê, co giật, biến đổi tri giác,

Mạn Đột quỵ, tai biến mạch não thoáng qua

Thận Cấp Hồng cầu niệu, azote máu

Mạn Creatinin huyết thanh > 1,5mg/dl

protein niệu > 1+ bằng que thử

Mắt Cấp Phù võng mạc, xuất huyết võng mạc…

Mạn Xuất huyết võng mạc

2.2 Các yếu tố nguy cơ của bệnh THA.

Nguyên nhân THA được chia làm 2 loại nguyên phát và thứ phát.Trong đó THA thứ phát chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ ( < 5%) do các nguyên nhân như:bệnh lý thận, nội tiết, hẹp eo động mạch chủ, do thuốc… THA nguyên pháthoặc có tên gọi khác là THA vô căn ( không tìm được nguyên nhân) DạngTHA này được xem là bệnh đa yếu tố, trong đó có sự tương tác giữa yếu tố ditruyền và môi trường Các yếu tố nguy cơ của THA thứ phát bao gồm cácYTNC không thể thay đổi được và các YTNC có thể thay đổi được[6], [29]:

- Di truyền: có thể do đa yếu tố hay một số khuyết tật gen

- Tăng theo tuổi ( nam > 55 tuổi, nữ > 75 tuổi)

- Ăn mặn: các nghiên cứu của DASH (Dietary Approaches to StopHypertenion) đã chứng minh mối liên quan chặt chẽ giữa chế độ ăn mặn vàTHA Khi giảm lượng muối ăn vào ( < 6 gam muối NaCl /ngày) cũng có tácdụng hạ huyết áp ở các BN bị THA

- Béo phì: làm gia tăng nguy cơ THA, ngay cả ở trẻ béo phì Sự giảm cân

sẽ làm hạ HA Trong mục tiêu điều trị thì giảm cân nặng ở các BN quá cânluôn là một phần quan trọng trong điều trị không dùng thuốc

- Rượu: uống nhiều rượu có liên quan đến THA và tăng nguy cơ tai biếnmạch não.

- Stress: các yếu tố tâm lý, cá tính, stress đã được chứng minh có vai tròtrong THA thông qua cơ chế kích thích hệ thần kinh giao cảm

- Rối loạn lipid máu

- Đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose

- Microalbumin niệu hoặc mức lọc cầu thận ước tính < 60 ml/ph

- Chế độ sinh hoạt ít vận động thể lực

- Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch ( nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi)

2.3 Điều trị THA.

Mục tiêu điều trị: dựa trên phân tầng các yếu tố nguy cơ tim mạch và

cần chú ý can thiệp sớm đối với các BN có nguy cơ cao Mục tiêu điều trị là:

- Giảm tối đa nguy cơ tim mạch

- Đạt HA mục tiêu: HA < 140/90 mmHg cho tất cả các BN và < 130/80mmHg cho các BN có bệnh đái tháo đường, bệnh thận mạn tính

Điều trị THA gồm có biện pháp không dùng thuốc và dùng thuốc [6], [29]

2.3.1 Điều trị không dùng thuốc.

Áp dụng thay đổi lối sống cho mọi BN có THA hoặc có HA bìnhthường cao hoặc có tiền sử gia đình THA rõ ràng Tác dụng thay đổi lốisống là tương đương biện pháp uống một loại thuốc và hiệu qủa tăng lênkhi kết hợp nhiều cách thay đổi lối sống Thay đổi lối sống làm giảmlượng thuốc, tăng tác dụng của biện pháp dùng thuốc và cải thiện nguy cơbệnh tim mạch chung

Bảng 1.2 : Can thiệp thay đổi lối sống làm giảm HA.

Giảm lượng muối NaCl < 6g/ngày 2 – 8mmHg

Vận động thân thể Khuyến khích thể dục nhịp điệu vừa

như đi bộ lắc lư mỗi 30ph/ngày

- Tác dụng đặc hiệu của nhóm thuốc đó trên nguy cơ tim mạch của BN

- Sự có mặt tổn thương cơ quan cận lâm sàng, bệnh tim mạch, bệnh thậnhoặc đái tháo đường

- Sự xuất hiện các rối loạn làm hạn chế sử dụng thuốc đó

- Tác dụng tương tác thuốc

- Giá thành thuốc

- Ưu thế thuốc có tác dụng 24 giờ với liều duy nhất trong ngày

- Các tác dụng phụ của thuốc

 Thuốc lợi tiểu:

- Là thuốc đầu tiên được lựa chọn do làm giảm bệnh suất và tử suất.Gồm các thuốc lợi tiểu nhóm Thiazide/tương tự thiazide, nhóm tiết kiệm Kali.Ngoài ra có thuốc lợi tiểu quai nhưng ít có vai trò nhiều trong hạ HA trừtrường hợp suy thận và/hoặc suy tim

Thuốc chẹn beta.

- Hầu hết thuốc chẹn bêta, trừ nhóm có hoạt tính giao cảm nội tại mạnh,đều làm giảm cung lượng tim bằng cách giảm co bóp và giảm nhịp tim Tácdụng lâu dài lên HA sẽ có sau vài ngày nhờ hồi phục được kháng lực ngoại vitrở lại như trước khi dùng thuốc Tác dụng ức chế sự phóng thích một phầnrenin cũng góp phần làm làm giảm HA

Thuốc chẹn kênh Canxi:

- Là nhóm thuốc thường dùng trong đau thắt ngực và THA, chia thành

3 nhóm chính: nhóm dihydropyridine (nifedipine, amlodipine…), nhóm dihydropyridine (diltiazem và verapamil), và Verapamil chống loạn nhịpthông qua tác dụng trên nút nhĩ thất

non-Thuốc ức chế men chuyển

- Cơ chế hoạt động của thuốc là gắn ion kẽm (Zn) của men chuyển vàocác gốc của UCMC Những thuốc này ức chế men angiotensin-convertingkhông cho angiotensin I chuyển thành angiotensin II, kết quả là angiotensin IIgiảm, dẫn đến dãn mạch và hạ HA Có 3 nhóm chính gồm: gốc Sulfhydryl( Alacepril, Altiopril, Zofenopril), gốc Carbozyl (Bezanepril, Cilazapril,Perindopril, Quinapril, Ramipril, Delapril, Spirapril), gốc Phosphoryl(Fosinopril, SQ 29852)

Thuốc ức chế thụ thể angiotensine

- Cơ chế: chẹn thụ thể angiotensin II týp 1 (AT1), dẫn đến dãn mạch và

hạ HA Các thuốc khác trong nhóm này là Losartan, Valsartan, Irbesartan.Tác dụng hạ HA tương tự thuốc ức chế men chuyển

- Thuốc gây giảm sức cản ngoại biên, ít thay đổi nhịp tim và cung lượngtim , không làm giảm khối lượng thất trái bị phì đại So với UCMC thuốckhông có tác dụng tăng Bradykinin nhưng tác dụng hạ HA tương tự và khônggây ho như UCMC

Thuốc chẹn thụ thể alpha

Thuốc chẹn thụ thể alpha như prazosin tác dụng ngắn, chẹn hoạt hóathụ thể giao cảm alpha-1 ở mạch máu, gây dãn mạch nhưng cũng gây hạ HA

tư thế nhiều Những thuốc tác dụng dài hơn như doxazosin và terazosin ít gâyrắc rối này

Các thuốc liệt giao cảm và ức chế thần kinh trung ương

- Gồm các nhóm: tác động trên đồng vận giao cảm alpha trung ương(methydolpa, clonidine…), ức chế adrenergic ngoại biên (reserpine,guanethidine…), và các thuốc dãn mạch khác (Hydralazine , Pinacidil,Flosequinan, Endralazine…)

2.4 Bệnh mạch vành ở BN có THA

2.4.1 Tổng quan về bệnh mạch vành ở BN có THA

Các số liệu thống kê cho thấy có mối liên quan mạnh mẽ giữa THA với

mức độ nặng và tử vong bệnh ĐMV [28] Với mỗi người có độ tuổi 40 đến

70 tuổi , nguy cơ mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ tăng gấp đôi cho mỗi20mmHg được tăng với HA tâm thu trong khoảng 115 – 185mmHg [23],[24], [25],[29]

THA làm tổn thương mạch máu, tăng nhu cầu sử dụng oxy của cơ tim,gây thiếu máu cơ tim Mặc dù có mối liên hệ rõ ràng giữa THA với bệnhĐMV song phì đại khối cơ thất trái do THA lại là một yếu tố tiên lượngNMCT và tử vong do bệnh mạch vành hơn so với mức HA cao Một phântích gộp các thử nghiệm lâm sàng cho thấy làm giảm 16% nguy cơ biến cốmạch vành và tử vong khi các BN có bị THA mức nhẹ đến vừa được nhậnthuốc điều trị hạ huyết áp Hiệu quả này còn thấy tăng lên gấp 2 lần so vớinhững người trẻ mắc bệnh THA [25]

THA làm bất thường tưới máu cơ tim, thậm chí ngay cả khi không cótriệu chứng bệnh ĐMV Phì đại khối cơ thất trái do THA làm gia tăng khánglực ĐMV, làm giảm số mao mạch/gram cơ tim Sự xuất hiện bệnh lý nền

thiếu máu cơ tim làm gia tăng tần suất rung nhĩ, rối loạn nhịp thất, nhồi máu

cơ tim, đột tử do tim Các kết cục này là do bệnh tim THA [25], [26]

2.4.2.1 ĐMV trái

ĐMV trái xuất phát từ xoang Valsava trước trái, sau khi chạy một đoạnngắn giữa động mạch phổi và nhĩ trái, nó chia thành hai nhánh chính: độngmạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ (LCx) Đoạn động mạch ngắnnày gọi là thân chung ĐMV trái (left main - LM)

Hình 1.1 Giải phẫu ĐMV trái

Thân chung ĐMV trái: bình thường dài từ 1 đến 25mm (trung bình10mm), hiếm khi không có thân chung (trừ trong trường hợp ĐMLLTr vàĐMM sinh ra riêng biệt từ hai thân động mạch chủ)

ĐM liên thất trước: chạy trong rãnh liên thất trước, thường chạy vừađến mỏm tim, phân thành những nhánh chéo và nhánh vách Khoảng 37% cáctrường hợp có nhánh trung gian (median ramus) xuất phát từ thân chungĐMV trái, chạy giữa động mạch liên thất trước và động mạch mũ, được coinhư là nhánh chéo thứ nhất.

- Những nhánh vách chạy vuông góc với bề mặt quả tim, cấp máu chohầu hết cơ vách liên thất, có số lượng và kích thước rất thay đổi

- Những nhánh chéo chạy trên bề mặt của quả tim, cấp máu cho vùngtrước bên và cơ nhú trước bên của thất trái, có từ 1 đến 3 nhánh chéo

- ĐM liên thất trước cấp máu cho khoảng 45% - 55% khối lượng cơthất trái bao gồm: thành trước bên, mỏm tim và vách liên thất

ĐM mũ: chạy trong rãnh nhĩ thất cho 2 đến 3 nhánh bờ, cấp máu chothành bên thất trái Nó có đường đi dài ngắn khác nhau tuỳ cơ thể Đm mũcấp máu cho khoảng 15% đến 25% khối lượng cơ thất trái ( trừ trường hợp

đm mũ ưu năng nó sẽ chạy theo rãnh nhĩ thất tới tận phía sau của tim, cấpmáu cho khoảng 40% - 50% khối lượng cơ thất trái) gồm: vùng sau bên vàvùng trước bên thất trái

2.4.2.2 ĐMV phải

Hình 1.2 Giải phẫu ĐMV phải

Xuất phát từ xoang Valsava trước phải, chạy trong rãnh nhĩ thất phải Ởđoạn gần nó cho nhánh nó cho nhánh vào nhĩ phải (động mạch nút xoang) vàthất phải (động mạch nón) rồi vòng ra bờ phải của tim, đi tới đầu sau của rãnhliên thất sau rồi chia làm hai nhánh: động mạch liên thất sau (ĐMLTS) vànhánh quặt ngược thất trái Các nhánh ĐMV phải gồm:

Động mạch nón: thường xuất phát từ rất gần, đi về phía trước trênđường ra thất phải

Động mạch nút xoang: thường là nhánh thứ hai của ĐMV phải, đi raphía sau rồi tới phần trên của vách liên nhĩ và thành sau giữa của tâm nhĩphải Nó cấp máu cho nút xong và tâm nhĩ phải

Động mạch thất phải: cấp máu cho phía trước thất phải

2.4.2.3 Cách gọi tên ĐMV theo CASS (Coronary Artery Surgery Study)

Thân chung ĐMV trái: từ lỗ vào ĐMV trái tới chỗ chia thành độngmạch liên thất trước và động mạch mũ

Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn:

- Đoạn gần (đoạn 1): từ chỗ chia của động mạch thân chung cho tớinhánh vách đầu tiên

- Đoạn giữa (đoạn 2): từ nhánh vách đầu tiên tới nhánh chéo thứ hai

- Đoạn xa (đoạn 3): phần còn lại, từ sau nhánh chéo thứ hai

Động mạch mũ chia làm hai đoạn:

- Đoạn gần: từ chỗ chia của động mạch thân chung cho tới nhánh bờ một

- Đoạn xa: phần còn lại, từ sau nhánh bờ một

ĐMV phải chia làm 3 đoạn:

- Đoạn gần: ½ đầu tiên tới giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải

- Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa

- Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới ĐMLTS

2.4.3 Các phương pháp chẩn đoán bệnh ĐMV [6]

 Lâm sàng: xác định cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh ĐMV dựa trên các yếu tố sau:

- Đau thắt ngực điển hình: bao gồm 3 yếu tố (1) đau thắt chẹn sau xương

ức với tính chất và thời gian điển hình; (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm; và (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates

- Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm hai yếu tố trên

- Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên

 Phân mức độ đau thắt ngực ổn định

Cho đến nay, cách phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Timmạch Canada (Canadian Cardiovascular Society) là được ứng dụng rộng rãinhất và rất thực tế [30]

Bảng 1.3: Phân độ đau thắt ngực theo CCS

I Những hoạt động thể lực bình

thường không gây đau thắt ngực

Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh

II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực

bình thường

Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1 tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn

thường đều gây đau thắt ngực

Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ

 Khám lâm sàng

Khám thực thể ít đặc hiệu nhưng rất quan trọng, có thể phát hiện các yếu

tố nguy cơ hoặc những ảnh hưởng đến tim

- Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh động mạch vành (ĐMV) có thể phát hiện thấy là: Tăng huyết áp, mảng Xantheplasma, biến đổi đáy mắt, các bằng chứng của bệnh động mạch ngoại vi

- Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe thấy tiếng T3, T4; tiếng ran ở phổi

- Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân khác gây đau thắt ngực như: Hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng ngoài tim, viêm khớp ức sườn

2.4.4 Xét nghiệm.

- Hemoglobin

- Đường máu, HbA1c máu khi đói

- Hệ thống lipid máu: Cholesterol toàn phần, LDL- C,

HDL-C,Triglycerid

- Điện tâm đồ lúc nghỉ: có tới > 60% số bệnh nhân đau thắt ngực ổn định

có điện tâm đồ (ĐTĐ) bình thường Một số bệnh nhân có sóng Q, ST chênh

xuống, cứng, thẳng đuỗn, phì đại thất trái, Bloc nhánh, hội chứng tiền kích thích ĐTĐ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (ST chênh xuống, sóng T âm) Tuy nhiên nếu ĐTĐ bình thường cũng không thể loại trừ được chẩn đoán có bệnh tim thiếu máu cục bộ

- Nghiệm pháp gắng sức với ĐTĐ (NPGS)

- X – quang tim phổi thẳng

- Siêu âm tim lúc nghỉ và siêu âm tim gắng sức

2.4.5.Chụp ĐMV qua da [1],[2],[6].

2.4.5.1 Chỉ định:

- Nhồi máu cơ tim cấp: Các chỉ định chắc chắn được thống nhất trong

NMCT cấp với BN vẫn đau ngực khi đã điều trị nội tích cực, có rối loạnhuyết động, có biến chứng cơ học, Những BN đã ổn định sau NMCT màxuất hiện đau ngực lại hoặc có nghiệm pháp gắng sức dương tính cũng là chỉđịnh bắt buộc

- Đau ngực không ổn định: Chỉ định chụp ĐMV khi BN vẫn đau ngựcsau khi đã điều trị nội khoa tích cực Chỉ định còn bàn cãi: Cho mọi BN đaungực không ổn định

- Đau ngực ổn định: Chỉ định ở những BN đáp ứng điều trị nội khoa kémhoặc có nguy cơ cao với các nghiệm pháp gắng sức (NPGS) dương tính

- Các bất thường ở NPGS: Chỉ định chụp ĐMV thường đặt ra ở những

BN có NPGS dương tính rõ với nguy cơ cao như:

- Dương tính ở mức gắng sức thấp

- ST chênh xuống sớm

- ST chênh xuống dạng dốc xuống (down sloping)

- ST chênh xuống > 2mm, kéo dài

- Có tụt huyết áp hoặc xuất hiện nhịp nhanh thất

- Rối loạn nhịp thất: Chỉ định chụp ĐMV và thông tim trái là bắt buộc ở

những BN có rối loạn nhịp thất hoặc có tiền sử đột tử được cứu sống mà đãloại trừ các nguyên nhân do rối loạn chuyển hoá

- Rối loạn chức năng trái: Những BN có rối loạn chức năng thất trái với EF

<40% mà không rõ căn nguyên cũng cần phải chụp ĐMV và thông tim trái

- Bệnh van tim: Những BN có bệnh lý van tim cần phẫu thuật tuổi trên

40 tuổi đối với nam và trên 50 tuổi đối với nữ Để giúp xác định chênh ápqua đường ra thất trái (hẹp đường ra thất trái), hở van hai lá và van ĐMC

- Các tình huống khác: Thường là trước mổ như tách thành động mạchchủ mà có liên đới đến ĐMC lên Một số bệnh tim bẩm sinh để tìm hiểu dịdạng ĐMV có thể kèm theo Thường tiến hành cùng thông tim phải để chẩnđoán, đo đạc áp lực, luồng thông

- Nhiễm trùng đang tiến triển, đặc biệt tại vị trí sẽ thiết lập đường vào

- Có các rối loạn sinh hoá, điện giải, thiếu máu,

- Suy tim mất bù

- Các bệnh mạch ngoại vi nặng, làm khó khăn cho đường vào, có thể cócác biến chứng nặng nề (tắc mạch, tách thành, chảy máu khó cầm, )

- Phình động mạch chủ bụng (cần chú ý và có thể thay đường vào từ tay)

- Tăng huyết áp trầm trọng không khống chế được

2.4.5.3 Các góc chụp:

Thông thường trong thực hành để đánh giá hệ thống ĐMV trái người ta sửdụng 4 góc chụp khác nhau:

- Nghiêng trái chếch đầu (LAO-cranial)

- Nghiêng trái chếch chân(LAO-caudal)

- Nghiêng phải chếch đầu (LAO-cranial)

- Nghiêng phải chếch chân(RAO-caudal)

Hình 1.3: Sơ đồ hệ thống ĐMV và các góc chụp.

RCA: động mạch vành phải LCA: thân chung ĐMV trái LAD: động mạch liên thất trước LC: động mạch mũ PDA: nhánh liên thất sau PLV: các nhánh động mạch nuôi sau thất trái.OM: nhánh bờ D: nhánh chéo (Diagonal).S: Các nhánh nuôi vách liên thất LAO: góc chụp nghiêng trái RAO: nghiêng phải Cranial: chếch lên đầu.Caudal: chếch xuống chân

Chụp ĐMV trái

Thường thực hiện các góc chụp theo thứ tự:

- RAO 100-200, caudal 200-300 cho phép nhìn rõ toàn bộ hệ thống ĐMVtrái nói chung, rất rõ đoạn gần của LCx

- RAO 00-100,cranial 400-450 cho phép nhìn rõ đoạn giữa và xa của LAD

- LAO 400-450,cranial 300-400 cho phép tách rõ nhánh diagonal với LAD

- LAO 400-450,caudal 300-400 hay còn gọi “spider view” (tư thế connhện) cho phép nhìn rất rõ thân chung, đoạn gần của LAD và LCx

Hình 1.4 Động mạch vành trái ở tư thế nghiêng trái (LAO) chếch đầu

(Cranial) và chếch chân (Caudal).

Hình 1.5: Chụp ĐMV trái ở tư thế nghiêng phải (RAO) chếch đầu

(Cranial) và chếch chân (Cauldal).

Chụp ĐMV phải

Hình 1.6 Chụp động mạch vành phải ở các tư thế.

Trên cùng: tư thế nghiêng trái không chếch.

Hình giữa: tư thế nghiêng trái và chếch lên đầu.

Hình dưới cùng: nghiêng phải không chếch.

0: ĐMV bình thường

1: thành ĐMV không đều

2: hẹp nhẹ <50%

3: hẹp vừa từ 50%-75%

4: hẹp rất nhiều >75% (>95%: gần tắc).

5: tắc hoàn toàn

Các máy hiện đại có chương trình giúp đo mức độ hẹp dựa trên chuẩnhoá (callibrate) theo catheter Độ hẹp của diện tích sẽ tăng nhiều lần theo mứchẹp về đường kính, nếu hẹp về đường kính là 50 % thì hẹp về diện tích là75%, nếu hẹp đường kính là 75% thì hẹp về diện tích là 90% và nếu hẹp 90 %

Trong thực tế những tổn thương sau được coi là phức tạp khi cần can thiệp(nong, đặt stent) ĐMV: tổn thương lỗ vào, tổn thương dài lan toả, tổn thươngnhiều thân, tổn thương tắc hoàn toàn mãn tính (chronic total occlution), tổnthương chỗ chia nhánh (bifucation), có mặt huyết khối, Calci hoá nhiều, mạchnối (vein graft) bị thoái hoá

Ngoài ra cần chú ý:

- Các tổn thương đồng tâm (hẹp đều trung tâm) hay lệch tâm (hẹp một phía)

- Các tổn thương mờ mịt (haziness): hình ảnh không rõ mức độ hẹp ởmột chỗ mạch vành nhưng khó đánh giá và có ảnh hưởng dòng chảy

- Có sự tách thành ĐMV (dissection) với sự đọng thuốc cản quang ở thành

Bảng 1.4: Phân loại tổn thương ĐMV theo AHA/ACC (1988)

Loại

Tỷ lệ thành công khi can thiệp

A Hẹp ngắn <10mm, khu trú, lối vào dễ, không gập

góc(<450), viền mềm, không calci hoá, không

phải tắc hoàn toàn, không có mặt của huyết khối,

không phải lỗ vào, không ở chỗ phân nhánh

cao >85%

B Hẹp hình ống(10-20mm), lệch tâm, đoạn trước

xoắn vặn ít hoặc vừa, gập góc vừa(400-900), viền

không đều, calci hoá vừa-nhiều, tắc hoàn toàn <3

tháng, hẹp lỗ vào, chỗ phân nhánh, có mặt huyết

khối

trungbình (60%-85%)

C Hẹp dài (>20mm), đoạn đầu xoắn vặn nhiều, gập

góc nhiều>900, tắc hoàn toàn >3 tháng, không thể

bảo vệ nhánh phụ chỗ phân nhánh, mạch cầu nối

(vein graft) bị thoái hoá

Bảng 1.5: Phân loại dòng chảy ĐMV Phân loại

3 Thuốc cản quang chảy tự do và ngấm đều, nhanh hệ thống ĐMV

sau chỗ hẹp cũng như trước chỗ hẹp một cách rõ ràng

2 Thuốc cản quang vẫn qua được chỗ hẹp đến đoạn xa nhưng dòng

chảy đến đoạn xa chậm hơn và có thể nhìn được dòng chảy nàytrong lòng ĐMV, vẫn lấp đầy ĐMV

1 Chỉ có một lượng nhỏ thuốc cản quang qua được chỗ hẹp đến đoạn

xa sau nơi tổn thương, không lấn đầy ĐMV và chậm chạp

0 Không có cản quang qua chỗ hẹp đến đoạn xa (tắc hoàn toàn hoặc

no-reflow)

Đánh giá về đoạn ĐMV phía xa (run-off) sau chỗ hẹp.

Vấn đề này rất quan trọng đặc biệt ở những bệnh nhân là đối tượng để

mổ làm cầu nối chủ vành Có thể chia ra 4 mức độ cho đoạn xa:

(1) Đoạn xa bình thường

(2) Đoạn xa còn tốt (tổn thương không đáng kể)

(3) Đoạn xa kém (mạch nhỏ, tổn thương lan toả)

(4) Không nhìn thấy đoạn xa

Đánh giá về tuần hoàn bàng hệ:

Khi một mạch vành bị tắc hoặc gần như tắc thì thường có xuất hiệntuần hoàn bàng hệ (THBH) Đánh giá THBH là rất quan trọng vì nó giúp ta cóthể xem xét vùng cơ tim bị ảnh hưởng, hình ảnh đoạn xa sau chỗ tắc củaĐMV giúp chiến lược sẽ can thiệp ĐMV nào và có thể hy sinh ĐMV nào Cóhai loại THBH: THBH tự thân là tuần hoàn nối từ đoạn đầu đến đoạn xa củacùng 1 ĐMV qua chỗ tắc; THBH khác thân là vòng nối từ ĐMV khác đến

2.4.5.5 Biến chứng

Khá nhiều các biến chứng có thể gặp trong chụp ĐMV tuy nhiênnhững biến chứng này là thấp (bảng 1.5.).

Bảng 1.6 Một số biến chứng gặp trong chụp ĐMV.

(Theo Noto TJ, et al; Cathe Cardiovasc Diagn 24: 75-83; 1991)

Biến chứng Tỷ lệ phần trăm (%)Chết

2.4.5.6 Hạn chế:

Mặc dù, chụp ĐMV được coi là một tiêu chuẩn vàng trong ứng dụng lâmsàng để đánh giá tổn thương ĐMV, nhưng cũng có những hạn chế nhất định

- Là thủ thuật xâm lấn có những nguy cơ nhất định

- Không đánh giá chính xác bản chất mảng xơ vữa ĐM

- Không cho phép đánh giá đúng mức độ hạn chế dòng chảy

- Đánh giá huyết khối

- Khoảng 20-40% các bệnh nhân được chỉ định chụp ĐMV với kết quả làĐMV hoàn toàn bình thường (mặc dù cũng đã qua một vài sàng lọc kinh điểnkhác)

- Giá thành còn tương đối cao

2.4.6 Phương pháp chụp cắt lớp vi tính đa dãy ĐMV:

2.4.6.1 Vài nét về sự ra đời và nguyên lý cơ bản của phương pháp chụp cắt lớp.

Đầu những năm 1970, Godfrey N Hounsfield và Dr Allan MacLeodCormack là những người đầu tiên giới thiệu kỹ thuật chụp cắt lớp (ComputedTomorgaphy-CT) với nguyên lý “dừng - bắn” (stop-and-shoot) Sau đó kỹthuật phát triển dần cho ra hình ảnh chụp nhanh hơn, chụp được hầu hết cơthể, cải thiện chất lượng hình ảnh và chụp được hình ảnh động Vào giữanhững năm 1980, chụp cắt lớp với chùm tia điện tử (Electron-BeamComputed Tomorgaphy-EBCT) ra đời cho phép chụp cắt được các hình ảnhđộng về tim mạch, có độ phân giải theo thời gian, tuy nhiên máy không cóphần cơ học

Năm 1990, máy CT xoắn ốc (Spiral Computed Tomorgaphy) lần đầutiên ra đời, thay thế cho nguyên lý “dừng-bắn” mà chụp liên tiếp không ngừnglàm cho hệ thống đầu thu tín hiệu có thể cung cấp số liệu thu thập được mộtcách liên tục trong suốt thời gian bệnh nhân chụp

Năm 1998, máy chụp cắt lớp xoắn ốc đa dãy (Multislice SpiralComputed Tomorgaphy - MSCT) được sử dụng lần đầu tiên, nó cho phép thuthập đồng thời nhiều lát cắt với thời gian rất ngắn trong một lần quay củabóng MSCT có độ phân giải cao do áp dụng kỹ thuật tái tạo hình ảnh 3 bìnhdiện và cải thiện độ phân giải theo thời gian của các thế hệ máy, có thể ứngdụng chụp mạch máu, vì có đối chiếu với điện tâm đồ đồng bộ nên làm chohình ảnh trở nên trung thực hơn

Để có hình ảnh của tim và đặc biệt là hình ảnh của mạch vành, đòi hỏimáy chụp CT có các tiêu chuẩn khắt khe hơn các tổ chức khác không chuyểnđộng Để cố định chuyển động tim cần phải có độ phân giải thời gian cao vàtốc độ quay nhanh Độ phân giải không gian tương xứng để có được hình ảnhđộng mạch vành rất nhỏ bắt buộc đầu dò có đường kính nhỏ Toàn bộ sự thunhận cần diễn ra trong một lần nín thở với thời gian chụp ngắn

Năm 1998 CT xoắn ốc 4 lát cắt được giới thiệu với thời gian quay500ms và độ rộng đầu dò chuẩn trực biến đổi trong khoảng 0,5 đến 1,25mm

Sử dụng thuật toán tái tạo từng phần thì thời gian tái tạo đã được giảm sấp sỉ250ms, nhờ đó đủ để quan sát động mạch vành không có chuyển động giảtrong thời kỳ tâm trương.

Năm 2002, CT xoắn ốc 16 lát cắt đã được sử dụng lần đầu tiên cho hìnhảnh động mạch vành Thời gian vòng quay ít hơn 400ms, bề dày lát cắt 0,5-0,75mm, và hoàn thành quá trình chụp ít hơn 20s (Hình 1.15 và hình 1.16).Máy chụp cắt lớp đa dãy 256 dãy có thời gian vòng quay là 500ms, bề dàymỗi lát cắt là 0,5mm, thời gian hoàn thành chụp chỉ 3 giây, khả năng phơinhiễm tia X giảm từ 1,6 đến 2 lần so với các thế hệ máy trước đó [3], [4],[12],[16], [19], [22]

 Nguyên lý cơ bản của chụp cắt lớp vi tính động mạch vành:

Nguyên lý cơ bản của chụp cắt lớp vi tính ĐMV bao gồm các bước[13], [22]:

Ưu điểm của MSCT 64 dãy trong chẩn đoán bệnh ĐMV:

- Đánh giá chức năng thất trái

Hạn chế của MSCT hiện nay ( ≤ 64 dãy)

- Không thăm dò được những ĐMV nhỏ (đường kính < 1.5 mm)

- Thiếu chính xác khi đánh giá tổn thương ĐMV có mức vôi hoá cao( >1000 điểm), ĐMV được cạn thiệp đặt Stent

- Phụ thuộc vào nhịp tim BN

- Cần dùng thuốc làm chậm nhịp tim thường quy

- Có phơi nhiễm tia X ở mức độ nhất định

- BN nín thở không tốt gây khó khăn khi chụp

2.4.6.3 Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành 256 dãy [20], [27].

 Ưu điểm của MSCT 256 dãy trong chẩn đoán bệnh ĐMV:

Ngoài những ưu điểm kế thừa của MSCT 64 dãy, thế hệ máy chụp MSCT

256 dãy còn giải quyết được một số hạn chế của máy chụp MSCT 64 dãy:

- Có khả năng thăm dò được những ĐMV nhỏ (đường kính < 1.5 mm)

- Đánh giá chính xác hơn những tổn thương ĐMV có mức vôi hoá cao( >1000 điểm), ĐMV được can thiệp đặt Stent

- Không cần dùng thuốc làm chậm nhịp tim thường quy, chất lượng hìnhảnh vẫn bảo đảm trong trường hợp nhịp tim > 60 ck/phút hoặc rung nhĩ cóđáp ứng tần số thất không quá cao (< 100ck/phút).

- Giảm phơi nhiễm tia X ở mức độ nhất định ( giảm 1,6 – 2 lần)

- Thời gian chụp ngắn ( < 1 giây) nên những BN không nhịn thở đượclâu vẫn có thể tiến hành làm được

Hạn chế của MSCT 256 dãy

- Đánh giá chính xác tái hẹp trong Stent vẫn còn khó khó khăn, đặc biệtcác Stent cỡ nhỏ

- Có xu hướng ước tính quá mức các tổn thương có canxi hóa nặng

- Đánh giá tưới máu đoạn xa còn khó khăn

- Thời gian chụp cần ít nhất ≥ 2chu chuyển tim

2.4.7 Điều trị bệnh ĐMV mạn tính [6], [32].

Mục tiêu của điều trị là để cải thiện tiên lượng bệnh (ngăn ngừa tử vong vànhồi máu cơ tim) và cải thiện triệu chứng cho người bệnh Có 3 phương pháp điềutrị cơ bản hiện nay: điều trị nội khoa (thuốc), can thiệp ĐMV qua da (nong, đặtstent hoặc các biện pháp cơ học khác), mổ làm cầu nối chủ vành

2.4.7.1 Điều trị nội khoa

Mục tiêu của điều trị nội khoa là nhằm ngăn ngừa các biến cố tim mạchcấp như NMCT hoặc đột tử và để cải thiện chất lượng cuộc sống (triệuchứng) Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2008 thì điều trịnội khoa gồm:

- Thuốc hạ lipid máu để hạ LDL-C cho những bệnh nhân có bệnh ĐMV hoặc nghi ngờ mà có LDL –C tăng cao > 100mg/dl, với mục tiêu hạ < 100 mg/dl (tối ưu là < 70 mg/dl).

- Thuốc Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi hoặc dạng xịt dưới lưỡi để giảm các cơn đau

- Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dài hoặc phối hợp cả hai loại cho những bệnh nhân mà có chống chỉ định với chẹn beta giaocảm

- Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dài phối hợp với chẹn beta giao cảm cho những bệnh nhân mà đáp ứng kém với chẹn beta giao cảm

- Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dài hoặc phối hợp cả hai loại thay thế cho những bệnh nhân mà do đã dùng chẹn beta giao cảm phải ngừng vì các tác dụng phụ

- Thuốc ức chế men chuyển cho bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái, đái tháo đường, tăng huyết áp

Mức II: Chỉ định cần cân nhắc

- Clopidogrel khi có chống chỉ định tuyệt đối với aspirin

- Chẹn kênh calci được lựa chọn như thuốc đầu tiên thay vì chọn chẹn beta giao cảm

- Thuốc ức chế men chuyển là lựa chọn cho mọi bệnh nhân

- Thuốc hạ lipid máu khi mức LDL-C trong giới hạn 100 –129 mg/dl trong khi cần phải áp dụng các biện pháp khác trong điều chỉnh lối sống

- Thuốc chống đông đường uống kháng vitamin K

- Các thuốc tác động lên chuyển hóa tế bào tim (trimetazidine): dùng đơnđộc hoặc phối hợp

- Thuốc mở kênh K+: Nicorandin

- Thuốc tác động nút xoang: ivabradine