đánh giá ý nghĩa dự báo tình trạng rối loạn lipid máu của phương pháp đo chỉ số chi mạch (cavi)

Có phân loại chú ývào sự mô tả tình trạng rối loạn lipid máu, có phân loại hướng vào việc xửtrí trong thực hành lâm sàng.- Phân loại của Fredrickson 1965 Phân loại này có tính chất mô tả

Hà Nội, Phòng sức khỏe cộng đồng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS.Cao Minh Châu – chủ nhiệm bộ

môn Phục hồi chức năng và các thầy cô trong Bộ môn Phục hồi chức năng Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi và truyền đạt kiến thức cho tôi trong thời gian tôi thực hành lâm sàng tại khoa.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Vũ Thị Bích Hạnh, là

người thầy đã hướng dẫn khoa học và tận tình chỉ bảo tôi trong toàn bộ quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.

Trân trọng cảm ơn những bệnh nhân đã tham gia vào nghiên cứu và giúp tôi hoàn thành nghiên cứu này

Cảm ơn các anh chị, bạn bè đã động viên, giúp đỡ tôi trong thời gian làm luận văn.

Nhân dịp này, tôi xin kính trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Cha mẹ, chị, em và các bạn phòng 215 kí túc xá Đại học Y Hà Nội đã luôn động viên, giúp đỡ tôi học tập, phấn đấu và trưởng thành trong cuộc sống và sự nghiệp.

Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2011

- Phòng Đào tạo đại học – Trường Đại học Y Hà Nội

- Bộ môn Phục hồi chức năng – Trường Đại học Y Hà Nội

- Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp

Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm khóa luận một cách khoa học,chính xác và trung thực Các kết quả, số liệu trong khóa luận này đều là sựthật và chưa được đăng tải trên tài liệu khoa học nào

Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2011

Tác giả khóa luận

Phạm Bích Ngọc

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BMI Body Mas Index ( Chỉ số khối cơ thể)

β PWV β Pulse wave velocity

(Tốc độ dòng chảy giữa 2 điểm trong hệ mạch)

CAVI Cardio Ankle Vascular Index

(Chỉ số vững bền mạch tim – mắt cá chân)

HDL High-cholesterol lipoprotein ( Cholesterol tỷ trọng cao)IDL Intermediate Density Lipoprotein

(Lipoprotein tỷ trọng trung gian)

ISH Internationnal Society of Hypertention

(Hiệp hội Tăng Huyết Áp quốc tế)

JNC Join National Committee

(Ủy ban phòng chống huyết áp Hoa Kỳ)

LDL Low-cholesterol lipoprotein (Cholesterol tỷ trọng thấp) NCEP ATP III National Cholesterol Education Program – Adult

Treatment Panel (Chương trình giáo dục Cholesterol quốc gia Hoa Kỳ- Ủy ban điều trị cho người lớn)

TC Total Cholesterol (Cholesterol toàn phần)

TG Triglycerid

THA Tăng huyết áp

VLDL Very Low Density Lipoprotein

(Lipoprotein tỷ trọng rất thấp)

WHO World Health Organization

(Tổ chức Y Tế Thế Giới )

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn lipid máu hiện nay đã trở thành một trong những vấn đề sứckhỏe cộng đồng hàng đầu ở các nước đã và đang phát triển Rối loạn lipidmáu là tình trạng tăng cholesterol, triglycerid huyết tương hoặc cả hai, hoặcgiảm nồng độ lipoprotein phân tử lượng cao (HDL-C), tăng nồng độlipoprotein phân tử lượng thấp (LDL-C) làm gia tăng quá trình xơ vữa độngmạch [2] Tình trạng rối loạn lipid máu đang ngày một gia tăng trên thế giớicũng như ở Việt Nam

Tại Mỹ có tới 29,3% người Mỹ từ 45 đến 84 tuổi bị rối loạn lipid mặc

dù không bị bệnh mạch vành [13]

Ở Việt Nam, đề tài nghiên cứu của nhóm bác sĩ Bệnh viện Đa khoaLâm Đồng ở cán bộ, viên chức của địa phương đưa ra tỉ lệ báo động về tìnhtrạng rối loạn lipid máu là 65,64% [14]

Rối loạn lipid máu là một trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnhtim mạch do xơ vữa mạch Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), nguyên nhân

tử vong hàng đầu của các nước trên toàn thế giới là bệnh tim mạch Mỗinăm có tới 17,5 triệu người tử vong do bệnh lý tim mạch và các biến chứngcủa nó Ở Việt Nam tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch ngàycàng gia tăng cùng với sự phát triển của đời sống kinh tế và lối sống củacộng đồng hiện đại Phát hiện và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ có vai tròquan trọng làm giảm tỉ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch

Muốn giảm tần suất bệnh lý xơ vữa động mạch thì phải giảm tần suấtrối loạn lipid máu và điều chỉnh lipid máu, đó là điều đã được khẳng định vàđược nhiều tổ chức y tế khuyến cáo Vì vậy, việc phát hiện, chẩn đoán sớm

và điều trị rối loạn lipid đóng vai trò quan trọng trong phòng ngừa các bệnhtim mạch

Hiện nay, các phương pháp thăm dò chức năng chủ yếu dùng để chẩnđoán và điều trị, chưa có một phương pháp nào có thể đưa ra chẩn đoánsớm, khi những rối loạn mới bắt đầu tức là chưa có những ảnh hưởng vềthực thể Điều này sẽ rất có ích trong việc ngăn ngừa những rối loạn saunày.

Phương pháp đo chỉ số chi mạch (CAVI) đưa ra chẩn đoán bệnh dựatrên sự biến đổi bất thường của tốc độ dòng máu trong lòng mạch Nhờ đó,

có thể dự báo được xu hướng biến đổi bệnh lý trong cơ thể đặc biệt là ảnhhưởng của các rối loạn chuyển hóa, trong đó có rối loạn chuyển hóa lipidđối với tình trạng vữa xơ động mạch

Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Đánh giá ý nghĩa dự

báo tình trạng rối loạn lipid máu của phương pháp đo chỉ số chi mạch (CAVI)” nhằm mục đích:

1 Mô tả các thay đổi chỉ số CAVI trong rối loạn lipid máu

2 Phân tích độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp CAVI trong dựbáo tình trạng rối loạn lipid máu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 MỘT SỐ NÉT SƠ LƯỢC VỀ CHUYỂN HÓA LIPID

1.1.1 Dạng lipi d trong cơ thể

Trong cơ thể lipid tồn tại dưới các dạng:

- Dạng vận chuyển trong máu: Lipid liên kết với protein đặc hiệu –gọi là apoprotein (apo) – tạo nên các phân tử lipoprotein (LP) có khả nănghòa tan trong nước và là dạng vận chuyển chủ yếu (chiếm tới 95%) của lipidtrong tuần hoàn máu

Mỗi lipoprotein đều có phần lõi là triglycerid và cholesterol, phần vỏ

có phospholipid, cholesterol tự do và apoprotein nhất định Lớp vỏ ngoàigiúp cho apo tan được trong huyết tương, tạo điều kiện vận chuyển nhữnglipid không tan ở phần lõi [4]

Các loại lipoprotein bao gồm:

+ Chylomicron (CM) là loại lipoprotein có kích thước lớn nhất vàhàm lượng triglycerid cao Chức năng của CM là vận chuyển triglyceridngoại sinh (thức ăn) từ ruột tới gan

+ Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (Very Low Density Lipoprotein –VLDL) là loại chứa nhiều triglycerid Được tạo thành ở tế bào gan, là dạngvận chuyển triglycerid nội sinh vào hệ tuần hoàn

+ Lipoprotein tỷ trọng trung gian (Intermediate Density Lipoprotein –IDL) có ít triglycerid hơn so với loại VLDL Có tỷ trọng giữa VLDL và LDL

+ Lipoprotein tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein - LDL) là sảnphẩm thoái hóa của VLDL trong máu tuần hoàn, loại này hầu như không cótriglycerid mà có cholesterol và phospholipid ở mức vừa phải Chức năngchủ yếu của LDL là vận chuyển cholesterol từ máu đến các mô Cholesteroltrong LDL được coi là cholesterol “xấu” vì nó gây lắng đọng và phát triểncác mảng xơ vữa ở thành mạch

+ Lipoprotein tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein - HDL) loại này

có tới 30% protid Là lipoprotein có tỷ trọng cao nhất trong số các phân tửlipoprotein Được tổng hợp ở gan, một phần ở ruột và một phần do chuyểnhóa của VLDL trong máu ngoại vi Chức năng chính của HDL là vậnchuyển cholesterol dư thừa từ các tế bào tới gan hoặc đến các tế bào đòi hỏicholesterol Cholesterol của HDL được coi là cholesterol “tốt” vì chúng cótác dụng bảo vệ thành mạch, không gây xơ vữa động mạch Lượng HDLcàng thấp có nguy cơ bị vữa xơ động mạch càng cao và ngược lại [11]

Sau bữa ăn hàm lượng các lipoprotein trong máu tăng cao, sau đó nódần trở về bình thường Sau bữa ăn, nồng độ cholesterol trong máu tăngnhưng không vượt quá 15% mức bình thường [5]

- Dạng kết hợp: các lipid có thể kết hợp với các glucid hoặc protid vàchúng tham gia vào thành phần cấu tạo của các tế bào ở các mô, các cơ quantrong cơ thể

- Dạng dự trữ: các triglycerid còn gọi là mỡ trung tính được đưa đếncác mô mỡ và dự trữ ở các mô mỡ Loại VLDL vận chuyển triglycerid tổnghợp ở gan chủ yếu đến các mô mỡ để được dự trữ ở đây Khi có nhu cầu của

cơ thể các acid béo, các triglycerid lại được huy động từ các mô mỡ để thamgia vào các quá trình chuyển hóa cung cấp năng lượng hoặc quá trình tổnghợp nên chất mới [5]

1.1.2 Chuyển hóa lipoprotein trong cơ thể

Theo con đường ngoại sinh chylomicron giàu triglycerid được tổnghợp tại ruột, vận chuyển triglycerid cung cấp cho tổ chức, sau đó thànhchylomicron dư và được hấp thu ở gan

Theo con đường nội sinh VLDL được tổng hợp tại gan vận chuyểntriglycerid cho tổ chức, 50% VLDL chuyển hóa thành LDL, LDL vậnchuyển cholesterol cho tế bào, cholesterol dư thừa ở tế bào được HDLchuyển ngược về gan [10]

Ở người bình thường quá trình tổng hợp và thoái hóa lipid diễn ra cânbằng nhau và phụ thuộc nhu cầu cơ thể, vì thế duy trì được sự ổn định vềhàm lượng lipid và lipoprotein trong máu Khi có sự bất thường sẽ gây racác kiểu rối loạn lipid.

1.1.3 Điều hòa chuyển hóa lipid

Điều hòa chuyển hóa lipid ở mức toàn cơ thể theo hai cơ chế là cơ chếthần kinh và cơ chế thể dịch

- Cơ chế thần kinh: Nhiều thực nghiệm đã chứng minh vùng dưới đồi

có liên quan đến quá trình điều hòa chuyển hóa các chất trong đó có chuyểnhóa lipid Các stress nóng, lạnh, cảm xúc đều ảnh hưởng đến hoạt động của

hệ thống nội tiết và do đó ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa lipid

- Cơ chế thể dịch: cơ chế thể dịch được thực hiện thông qua hoạt độngcủa các hormon

+ Các hormon làm tăng thoái hóa lipid:

Làm tăng sử dụng lipid mạnh mẽ nhất là adrenalin, rồi đếnnoradrenalin (khi hưng phấn giao cảm, vận cơ) vì tác dụng trực tiếp trên các

“lipase phụ thuộc hormon” của mô mỡ tạo ra sự huy động rất nhanh và rấtmạnh mẽ Các stress cũng có tác dụng tương tự chính là thông qua hệ giaocảm như thế

Ngoài ra, glucagon của tuyến tụy nội tiết, GH của tuyến yên, T3-T4của tuyến giáp và cortisol của tuyến vỏ thượng thận cũng làm tăng sử dụnglipid trong cơ thể

+ Các hormon làm tăng tổng hợp lipid:

Insulin: giúp glucid nhanh chóng vào tế bào và sử dụng, đẩy mạnhchu trình pentose cung cấp NADPH2 làm tăng cao các mẩu acetyl-CoA vàhydro, là những nguyên liệu chính tổng hợp acid béo Insulin còn ức chếhoạt động adenyl-cyclase, ức chế tổng hợp AMP vòng làm giảm hoạt độngtriglycerid lipase, giảm thoái hóa lipid

Prostaglandin E: PGE1 có tác dụng chống thoái hóa, tăng tổng hợplipid, giống như insulin nhưng yếu hơn nhiều [7].

1.2 RỐI LOẠN LIPID MÁU

1.2.1 Đánh giá mức độ rối loạn lipid máu

Theo khuyến cáo của ATP III [21]

Bảng 1.1 Đánh giá các mức độ rối loạn lipid máu theo NCEP ATP III (2001)

Thành phần lipid Đơn vị mmol/l Đánh giá

Cholesterol

< 5,2 Bình thường5,2- 6,24 Giới hạn cao

Đã có nhiều cách phân loại về rối loạn lipid máu Có phân loại chú ývào sự mô tả tình trạng rối loạn lipid máu, có phân loại hướng vào việc xửtrí trong thực hành lâm sàng.

- Phân loại của Fredrickson (1965)

Phân loại này có tính chất mô tả tình trạng rối loạn lipid máu.Fredrickson dựa vào sự thay đổi nồng độ lipid (cholesterol, triglycerid) và

kỹ thuật điện di Les & Hatch để phân chia rối loạn lipid máu thành 5 type.Năm 1970 phân loại này được WHO bổ sung, chia type II thành type IIa vàIIb

Bảng 1.2 Phân loại của Fredrickson (có bổ sung của Tổ chức Y tế Thế giới)

Type Thành phần lipoprotein tăng Thành phần lipid tăng

- Phân loại của De Gennes:

De Gennes xuất phát từ khái niệm rối loạn gồm hai trạng thái ổn địnhhoặc thay đổi, kết hợp hay không kết hợp với những rối loạn khác, nên ôngchỉ dựa vào hai chỉ tiêu triglycerid và cholesterol để phân type Phân loạinày cũng được Hiệp hội tim mạch Châu Âu áp dụng

Bảng 1.3 Phân loại rối loạn lipid máu của De Gennes

1.2.3 Chẩn đoán

Rối loạn lipid máu được đặt ra ở những bệnh nhân có triệu chứng lâmsàng hoặc biến chứng của rối loạn lipid máu (ví dụ bệnh xơ vữa động mạch).Rối loạn lipid máu tiên phát được nghi ngờ ở những bệnh nhân có dấu hiệulâm sàng của rối loạn lipid máu, bệnh vữa xơ động mạch xuất hiện sớm(trước 60 tuổi), tiền sử gia đình có người mắc bệnh động mạch hoặccholesterol máu > 6,2 mmol/l (> 240 mg/dl)

Chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm các thành phần lipid máu:cholesterol toàn phần (TC), TG, HDL-cholesterol (HDL-C) và LDL-cholesterol (LDL-C)

Định lượng các thành phần lipid máu: TC, TG, HDL-C được địnhlượng trực tiếp; nồng độ TC và TG phản ánh cholesterol và TG trong cáclipoprotein lưu hành, bao gồm chylomicron, VLDL, IDL, LDL và HDL

Nồng độ TC thay đổi khoảng 10% và TG biến đổi tới 25% giữa các ngàykhác nhau ngay cả trong điều kiện bình thường TC và HDL-C có thể xétnghiệm khi bệnh nhân không đói (nonfasting), tuy nhiên người ta thường xétnghiệm khi đói để đạt độ chính xác tối đa và chắc chắn Không nên làm xétnghiệm khi bệnh nhân đang mắc các bệnh cấp tính, nhất là viêm nhiễm vìlúc này TG thường tăng và cholesterol thường giảm Các thành phần lipidmáu có thể thay đổi trong thời gian 30 ngày sau nhồi máu cơ tim cấp, tuynhiên kết quả xét nghiệm trong vòng 24h sau khi bị nhồi máu cơ tim cấp vẫn

có giá trị hướng dẫn điều trị bằng thuốc hạ lipid máu

Nồng độ LDLC thường được tính bằng công thức LDLC = TC [HDL-cholesterol + (TGs ÷ 5)] (Công thức Friedewald) Tuy nhiên côngthức này chỉ áp dụng khi TG < 400 mg/dl và bệnh nhân xét nghiệm khi đói.Khi TGs > 400 mg/dl, người ta định lượng LDL-C bằng phương pháp siêu

-ly tâm hoặc miễn dịch phóng xạ [2]

1.2.4 Hậu quả của rối loạn lipid máu

- Bệnh béo phì (Obesity): do ứ đọng quá nhiều lipid trong cơ thể,

nguyên nhân do ăn quá nhiều lipid Lipid, glucid, protein thừa thường đượcchuyển thành triglycerid dự trữ ở các mô mỡ dưới da, quanh thận, gan…Vìvậy để tránh béo phì cần có chế độ ăn hợp lý

- Xơ vữa động mạch (atherosclerosis): xơ vữa động mạch có tổn

thương là mảng xơ vữa phát triển trong thành động mạch, bắt đầu bằng sựlắng đọng những tinh thể cholesterol ở lớp nội mạc và lớp cơ trơn dưới nộimạc Càng ngày, mảng này càng phát triển rộng ra lan tỏa, dày lên lồi vàolòng mạch cản trở lưu thông máu, đôi khi gây tắc mạch hoàn toàn Muối

Ca2+ lắng đọng, ngưng tụ cùng cholesterol và lipid khác của cơ thể, biếnđộng mạch thành một ống cứng, không đàn hồi (xơ cứng động mạch)

Thành động mạch bị thoái hóa dễ vỡ Tại nơi xơ cứng dễ hình thành cụcmáu đông (huyết khối) gây tắc mạch, làm ngừng dòng máu đột ngột, đặcbiệt nguy hiểm nếu gây tắc mạch vành, mạch nội tạng, mạch não.

Nguyên nhân của xơ vữa động mạch chủ yếu do cholesterol tronghuyết tương ở dạng lipoprotein tỷ trọng thấp tăng cao trong máu do ăn lipidchứa nhiều acid béo bão hòa

Để ngăn ngừa xơ vữa động mạch cần ăn các loại dầu thực vật chứanhiều acid béo không no Khi có hàm lượng cholesterol cao trong máu cầnđiều chỉnh chế độ ăn và dùng thuốc làm hạ cholesterol máu [5]

1.2.5 Tình hình nghiên cứu về rối loạn lipid máu

- Nghiên cứu CARMELA (2010) được tiến hành tại 7 thành phố

Mỹ - La tinh với tổng số 9.672 đối tượng đưa kết luận tỷ lệ rối loạn lipidmáu rất khác nhau giữa các vùng (36% - 68%) và rối loạn lipid có mốiquan hệ chặt chẽ với các yếu tố nguy cơ khác của bệnh tim mạch như tănghuyết áp, đái tháo đường, béo phì [38]

- Nghiên cứu về rối loạn lipid máu trong những bệnh nhân tăng huyết

áp tại Nigeria (2010) đã có kết luận: tình trạng rối loạn lipid máu phổ biếnhơn ở những bệnh nhân tăng huyết áp Rối loạn lipid máu thường gặp làHDL-C thấp, tăng cao chỉ số cholesterol/HDL-C và tăng LDL-C [22]

1.2.5.2 Ở Việt Nam

- Nghiên cứu mô tả trên 3.438 bệnh nhân đến khám tại khoa khámbệnh của bệnh viện Bạch Mai cho thấy các rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệkhá cao đặc biệt là tăng cholesterol toàn phần (58,3%) và tăng triglycerid(48,6%) [16]

- Năm 2004, Viện dinh dưỡng điều tra những người trưởng thành tuổi

từ 30-59 bị thừa cân, béo phì có cholesterol toàn phần máu cao là 48,9%,triglycerid máu cao 65,3%, LDL-C cao là 8,2%, HDL-C thấp là 7,2% [12]

- Năm 2007, Nghiên cứu của Đỗ Đình Xuân, Trần Văn Long về tìnhtrạng rối loạn lipid máu ở nhóm người trên 40 tuổi tại một số tỉnh thuộcđồng bằng Bắc Bộ cho thấy có tới 70,4% đối tượng có rối loạn lipid máu,trong đó có 52,5% đối tượng có tăng LDL-C; 41,9% tăng cholesterol; 37,0%tăng triglycerid; chỉ có 0,2% có HDL-C giảm [19]

- Năm 2008, Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lương Hạnh về tình trạngrối loạn dinh dưỡng lipid tại nội thành Hà Nội cho kết quả tỷ lệ có rối loạn

là 59,8%; tăng cholesterol máu chiếm 47,2% và tăng triglycerid 38,4% [6]

- Năm 2009, đã có nhiều nghiên cứu dịch tễ học về tình trang rối loạnlipid máu ở nhiều tỉnh trong cả nước

Ở Lâm Đồng, Nghiên cứu của Trương Ngọc Sang, Nguyễn VănLuyện và cs (2009) về rối loạn lipid máu ở cán bộ viên chức đến khám sứckhỏe tại bệnh viện đa khoa Lâm Đồng 2009 trên 585 đối tượng cho thấy

tỷ lệ rối loạn lipid máu là khá cao (65,64%) Trong đó, tăng cholesterol là31,45%; tăng triglycerid là 44,79%; giảm HDL-C là 41,88% và tăng LDL-C

là 28,21% Tỷ lệ rối loạn lipid máu ở nam là 54,02% và ở nữ là 64,76%.Nghiên cứu này cho thấy có mối liên quan giữa tỷ lệ rối loạn lipid và giớitính, độ tuổi, thể trọng cơ thể [14]

Ở Thái Bình, nghiên cứu của Thành Xuân Anh về tình trạng rối loạnlipid máu ở người trưởng thành cho thấy tỷ lệ có rối loạn 1 hay nhiều chỉ sốlipid máu khá cao chiếm tới 52,9%, chỉ có 47,1% người dân không có rốiloạn bất kì thành phần lipid máu nào [1].

Tại Hà Nội, nghiên cứu của Trương Thị Thùy Dương (2009) tại phườngKim Liên cho thấy số người trưởng thành độ tuổi 55-65 trong nhóm nghiêncứu có hàm lượng cholesterol máu cao chiếm tỷ lệ 34,0%, triglycerid máu caochiếm 28,3%, HDL-C thấp chiếm 25,0%, LDL-C cao chiếm 48,7% [7]

- Năm 2010, Nghiên cứu của Nguyễn Công Khẩn về tình trạng rốiloạn dinh dưỡng lipid ở người trưởng thành tại cộng đồng và một số giảipháp can thiệp dự phòng đã đưa ra kết quả 48,1% ở nam giới và 51,6% nữgiới có rối loạn lipid máu [9]

1.3 PHƯƠNG PHÁP CAVI

1.3.1 Lịch sử ra đời

CAVI là chỉ số mới được xây dựng để dự báo nguy cơ xơ vữa độngmạch và thiết bị đo chỉ số này được giới thiệu lần đầu bởi Fukuda Denshinăm 2004, máy VaSera VS-1000 [40] Ngày nay, tốc độ dòng máu từ độngmạch quay tới động mạch ở cổ chân (baPWV) đã được sử dụng rộng rãi nhưmột chỉ số để xác định tốc độ dòng chảy của động mạch chủ Nhiều ngườicho rằng CAVI là bước cải tiến của chỉ số baPWV do các điểm đo đặt giốngnhau So sánh giữa hai chỉ số này đã được tiến hành ở một số khoa và chonhững kết quả khác biệt rõ, CAVI là chỉ số rất tốt để đánh giá tình trạng xơvữa động mạch [36]

CAVI là chỉ số hoàn toàn mới giúp phát hiện tình trạng xơ vữa độngmạch, khác hẳn với các chỉ số đo truyền thống Cách tính CAVI dựa trêntham số về sự xơ cứng Beta (β) của Kozaburo Hayashi [26] và phương trình

của Bramwell-Hill CAVI là chỉ số đo độ xơ cứng của thành mạch và ít bịtác động bởi huyết áp Kết quả của CAVI có thể được chuyển đổi khá chínhxác sang chỉ số dòng chảy tim - động mạch đùi (hfPWV), một chỉ số PWVđược đo khá phổ biến ở Nhật.

Rất nhiều phương pháp không xâm nhập đã được tiến hành để đánhgiá chức năng của động mạch Trong đó, PWV-tốc độ dòng máu chảy giữahai điểm trong hệ động mạch có một lịch sử ra đời từ lâu và hiện vẫn được

sử dụng rộng rãi PWV động mạch cảnh – động mạch đùi đã được dùng ởnhiều nước, lần đầu được giới thiệu bởi Franklin, 1962 Động mạch chủkhông được đo ở trong phương pháp này Năm 1970, Yoshimura vàHasewara đã phát triển chỉ số hfPWV khi ghi lại tiếng tim bằng tâm thanh

cơ động đồ [25] Do PWV có thể bị ảnh hưởng bởi huyết áp động mạch,Hasewara và cộng sự đã sử dụng một biểu đồ để tính giá trị tương ứng vớihuyết áp tâm trương 80 mmHg, cho phép so sánh giữa các cá thể Chỉ sốhfPWV chỉnh theo huyết áp này là chỉ số vẫn được sử dụng ở Nhật cho tớinay Tuy nhiên cho tới hiện nay cfPWV vẫn chưa được chỉnh theo huyết ápnhư vậy

PWV động mạch chủ đánh giá độ xơ cứng của mạch máu lớn theochiều dọc Tuy nhiên cùng với sự phát triển của siêu âm, việc đánh giá xơcứng mạch dựa trên sự thay đổi khẩu kính của mạch máu Phương pháp này

có nhược điểm là bị ảnh hưởng lớn bởi áp lực trong động mạch chủ (huyếtáp) Một vài ứng dụng để điều chỉnh chỉ số theo huyết áp đã được tiến hành[34] Trong đó, việc sử dụng tham số về độ xơ cứng beta sau khi chỉnhhuyết áp sử dụng hàm logarit đã được thực hiện ở chó, thỏ và người.Kawasaki và cộng sự là người đầu tiên áp dụng vào lâm sàng trên người[29] Chỉ số kết quả sẽ ít bị tác động bởi huyết áp nhất Khẩu kính của độngmạch chủ bụng hay động mạch cảnh và sự thay đổi của khẩu kính theo

huyết áp mỗi một nhịp đập đã được xác định chính xác (trong khoảng 0,01mm) bằng cách sử dụng máy đo sự thay đổi bằng siêu âm được gắn thêm bộquét theo thời gian Cùng lúc đó, huyết áp động mạch quay được xác định

và giá trị beta được tính theo phương trình của Hayashi như sau:

β = ln(Ps/Pd)/ [(Ds-Dd)/Dd]

Trong đó:

Ps: huyết áp tâm thuPd: huyết áp tâm trươngDs: khẩu kính thì tâm thuDd: khẩu kính thì tâm trươngPhương pháp của Kawasaki và cộng sự cho phép đánh giá thay đổicủa khẩu kính thành mạch trong khoảng 0,01mm, nhờ vậy đánh giá chínhxác mức độ xơ cứng của động mạch chủ với độ chính xác cao và độc lập vớihuyết áp Tuy vậy, phương pháp này không phổ biến do đòi hỏi giá thành và

kĩ thuật cao CAVI đã ra đời và trở thành một chỉ số giúp chẩn đoán xơ vữađộng mạch không bị phụ thuộc vào huyết áp và cách tiến hành cũng đơngiản hơn

1.3.2 Nguyên tắc và phương pháp đo CAVI

Sự thay đổi khẩu kính của thành mạch cũng có thể được chuyểnthành chỉ số PWV và ngược lại CAVI là chỉ số xơ vữa động mạch đượctính theo phương trình của Bramwell-Hill dựa trên tham số về độ xơ cứng β,xác định độ xơ cứng thành mạch và quy đổi tính ra chỉ số hfPWV gốc Dochỉ số này dễ dàng đo được như là chỉ số baPWV, các thông số của CAVItương thích với thông số gốc hfPWV trong khoảng 100,000 trường hợp đotrong 35 năm qua

Cách đo CAVI là dựa trên tham số về độ xơ cứng β của Hayashi,tham số cho biết độ xơ cứng của mạch máu và không phụ thuộc vào huyếtáp.

tới động mạch ở cổ chân và thời gian từ tiếng tim T2 tới động mạch quay(tb+tba).

Giá trị này sau đấy được quy về hfPWV gốc CAVI được tính theocông thức:

CAVI = a [(2p/∆P) × ln(Ps/Pd) × haPWV2] + b

Trong đó:

haPWV: PWV từ lỗ van động mạch chủ tới động mạch cổ chân

Hằng số a, b: hệ số quy đổi về PWV gốc (hfPWV chỉnh theo huyết áp)Đơn vị CAVI: các đơn vị trong công thức tính triệt tiêu nhau hết do

đó CAVI là một chỉ số

Để đo haPWV sử dụng để tính CAVI, cần xác định PWV trung bìnhtrên một diện rộng, từ lỗ van động mạch chủ tới động mạch chủ, động mạchđùi Động mạch đùi không được nghiên cứu để tránh phải đo ở vùng bẹn,không thuận tiện cho phụ nữ Do đó, việc tính toán được mở rộng tới cácđộng mạch ở chi dưới Một vài cách đã được phối hợp thực hiện để hạn chế

sự co mạch và tăng trương lực cơ xảy ra do kích thích các dây thần kinh gây

co mạch Trong khi xác định baPWV, chỉ số ABI đã được xác định khi băng

đo huyết áp được đặt cả ở tứ chi và do đó baPWV được xác định khi huyết

áp trên 60 mmHg Tuy nhiên quá trình này kích thích sự co mạch và tăngtrương lực ở chi dưới Vì vậy, để xác định CAVI, đầu tiên xác định dòngmáu chảy, sau đó huyết áp được đo bên phải trước, rồi bên trái sau để xemchỉ số ABI Áp lực 30 mmHg được đặt khi bắt đầu và được duy trì trongsuốt thời gian thực hiện để tránh áp lực vượt quá huyết áp tâm trương Tuynhiên với áp lực này trong một số trường hợp không thể ghi được dòng chảy

ở động mạch quay vì thế phải đặt áp lực là 50 mmHg Mọi chỉ số và côngthức được tính tự động bằng máy VaSera

1.3.3 Áp dụng chỉ số CAVI để dự báo VXĐM trên thế giới

Nhật Bản là nước đầu tiên trên thế giới sử dụng và phát triển chỉ sốCAVI trong đánh giá tình trạng vữa xơ động mạch Hiện nay chỉ số nàyđược sử dụng rộng rãi trong công tác chăm sóc sức khỏe tại Nhật Bản.

Hiện tại trên thế giới có nhiều nước như Nga, Đức…đang tiến hànhnghiên cứu về phương pháp này nhằm phát hiện ra các chỉ số tham chiếuphù hợp với từng chủng tộc

1.3.4 Áp dụng chỉ số CAVI để dự báo VXĐM ở Việt Nam

Tháng 12/2010 trong hội thảo về vai trò của hoạt động thể lực và lốisống trong phòng và điều trị các bệnh không lây nhiễm do trường Đại học Y

Hà Nội tổ chức dưới sự tài trợ của WH, GS Kohoji Shirai của bệnh việnSakura, trường đại học Toho Nhật Bản đã trình bày về phương pháp CAVI,những yếu tố nguy cơ và ưu điểm của phương pháp này trong đánh giá tìnhtrạng mạch máu GS cũng khuyến cáo CAVI nên được sử dụng như một kỹthuật thăm dò chức năng thường quy để chẩn đoán sớm và theo dõi các bệnhnhân có rối loạn chuyển hóa

Hiện nay máy đo chỉ số CAVI đang được sử dụng tại khoa thăm dòchức năng – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Máy được sử dụng để sàng lọccộng đồng các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG

2.1.1 Chọn mẫu

 Tiêu chuẩn chọn:

- Tất cả các đối tượng đến khám sức khỏe tại bệnh viện Đại Học Y

Hà Nội có đăng ký đo CAVI, được chọn một cách ngẫu nhiên

- Độ tuổi từ 18-65 (là độ tuổi cán bộ công nhân viên chức đến khámsức khỏe)

 Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu:

- Rối loạn lipid máu kèm theo một bệnh nội khoa mạn tính khácđang được điều trị thuốc, VD: viêm loét dạ dày, viêm khớp, thoái hóakhớp…

- Có tiền sử mắc các bệnh mạn tính về mạch: tai biến mạch nao,nhồi máu cơ tim…

- Đang dùng thuốc ảnh hưởng tới lipid máu như: thuốc tránh thai,hoocmon…

- Không hợp tác nghiên cứu

2.2.1 Quy trình nghiên cứu

2.2.1.1 Thu thập số liệu

Các thông tin thu thập gồm:

- Thông tin cá nhân: Họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, thói quentập thể dục, chế độ ăn, chiều cao, cân nặng, vòng eo, huyết áp.

- Tiền sử hút thuốc, sử dụng thuốc, uống rượu, bệnh mạn tính

- Đo huyết áp: Dùng băng đo huyết áp dành cho người trưởng thành

Đối tượng nghi ngờ có tăng huyết áp được đo cả 2 tay và kiểmtra lại sau 10 phút

2.2.1.3 Phân loại tình trạng thừa cân và béo phì

- Đánh giá thừa cân – béo phì ở người trưởng thành dựa vào chỉ sốkhối cơ thể (Body’s Mass Index: BMI)

Cách tính như sau:

Cân nặng (kg)BMI = ———————

[Chiều cao (m)]2

- Phân loại thừa cân và béo phì của tổ chức Y tế thế giới (WHO) 2000cho các nước Châu Á

Bảng 2.1 Phân độ béo phì của WHO dành cho người Châu Á

- Đánh giá tình trạng béo bụng trung tâm khi vòng eo ở nam ≥ 90cm

và vòng eo ở nữ ≥ 80cm (theo tiêu chuẩn hội chứng chuyển hóa ở ngườiChâu Á)

2.2.1.4 Phân loại các giai đoạn THA được sử dụng trong lâm sàng:

- Hiện nay, hầu hết người ta sử dụng cách phân loại của JNC VI (Ủyban phòng chống huyết áp Hoa Kỳ) do tính chất thực tiễn và khả thi của nó.Hơn nữa WHO-ISH cũng cho cách phân loại tương tự chỉ khác nhau vềthuật ngữ

Bảng 2.2 Bảng phân loại tăng huyết áp theo JNC VI (1997)

Phân loại HA HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

Tăng huyết áp

- Phân độ THA theo JNC VII năm 2003

Bảng 2.3 Bảng phân loại tăng huyết áp theo JNC VII

Phân độ THA HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

≥ 160

80-8990-99

≥ 100

Những điểm chú ý trong cách phân loại này:

Đã đề cập khái niệm tiền THA chứ không có HA bình thườngcao, vì trong nhiều nghiên cứu cho thấy trong những đối tượng cónguy cơ cao (ví dụ: tiểu đường) thì cần điều trị

Không còn giai đoạn III như trước đây vì trong thực tế thì cáctrường hợp này không nhiều và phương pháp điều trị giống như giaiđoạn II.

- Tuy nhiên, trong thực tiễn ứng dụng hiện nay, cách phân loại theoWHO-ISH tỏ ra thực tiễn hơn và Hội Tim mạch Việt Nam vẫn khuyến cáodùng cách phân loại này [18]

2.2.1.5 Thu thập số liệu từ xét nghiệm

Các kết quả xét nghiệm sinh hóa máu: đường máu, triglycerid,cholesterol, LDL và HDL sẽ được thực hiện tại Khoa hoá sinh Bệnh việnĐại học Y Hà Nội

2.2.1.6 Đo chỉ số CAVI

- Phương tiện đo: Dùng máy VS 1500 của hãng Fukuda Denshi

- Phương pháp đo:

Bệnh nhân được nằm thoải mái, yên tĩnh trên giường

1 điện cực được gắn trước tim để đo tâm thanh động đồ

2 điện cực gắn ở cổ tay phải và cổ chân trái để đo chuyển đạo D2

4 băng đo huyết áp được quấn quanh 2 cổ tay và 2 cổ chân.

Trong quá trình đo bệnh nhân thả lỏng tuyệt đối

Thời gian đo kéo dài khoảng 10 phút

Hiện thị kết quả: (kết quả đo xin tham khảo ở phụ lục)

Sau khi đo máy cho biết các thông số: huyết áp, CAVI, ABI, TBI,chuyển đạo D2 và đánh giá xem các chỉ số trên có bình thường hay không.Ngoài ra máy còn có 1 bảng dùng để theo dõi những lần đo tiếp theo

Chỉ số CAVI đã được ước lượng theo tuổi và kết quả đó được đánhgiá qua quần thể tham chiếu, trong khoảng -1SD đến 1SD là bình thường,trên hoặc dưới là không bình thường

Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

Độ nhạy và độ đặc hiệu

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Khi tiến hành nghiên cứu đề tài này, chúng tôi luôn đảm bảo cácnguyên tắc sau:

Tất cả những gia đình bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều đượcthông báo, giải thích rõ ràng về mục đích, yêu cầu của nghiên cứu và họtoàn quyền quyết định tự nguyện tham gia nghiên cứu.

Tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực, áp dụng các nguyên lý

và đạo đức nghiên cứu cũng như phổ biến kết quả nghiên cứu

Với bệnh nhân tham gia nghiên cứu: Thái độ tôn trọng, đặt phẩm giá

và sức khỏe của đối tượng lên trên mục đích nghiên cứu; đảm bảo các thôngtin do đối tượng nghiên cứu cung cấp được giữ bí mật

Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho cộng đồng vàbệnh nhân mà không nhằm mục đích nào khác

Đề tài nghiên cứu này được Bộ môn PHCN – trường Đại học Y HàNội thông qua và cho phép thực hiện tại BV Đại học Y Hà Nội

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ MÔ TẢ CHỈ SỐ CAVI

3.1.1 Phân tích đối tượng nghiên cứu

Từ tháng 10/2011 đến tháng 12/2011 có 130 bệnh nhân đến khám sứckhỏe tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội được làm CAVI Phân bố theo nhómtuổi, giới như sau:

3 43

25 22 7

6.6 36.7 16.7 30 10

Từ 18- 24 Từ 25-34 Từ 35- 44 Từ 45-54 Từ 55- 64

Biểu đồ 3.1 Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới

Nhận xét:

Trong các đối tượng tham gia nghiên cứu, nhóm tuổi 25-34 chiếm tỷ

lệ nhiều nhất, với tỷ lệ 43% ở nam và 36,7% ở nữ Sự phân bố các nhómtuổi của hai giới khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.1.2 Tình trạng dinh dưỡng (theo BMI) ở các nhóm tuổi

Trong 130 đối tượng khám sức khỏe có:

- 54% nam giới thừa cân, béo phì.

- 26,7% nữ giới thừa cân, béo phì

Biểu đồ 3.2 Tình trạng dinh dưỡng theo nhóm tuổi

Nhận xét:

Tỷ lệ thừa cân béo phì ở nam nhiều nhất ở nhóm tuổi 18-34 và có xuhướng giảm theo nhóm tuổi Ở nữ giới, tỷ lệ thừa cân béo phì cao nhất ởnhóm tuổi 45-54 Tỷ lệ thừa cân, béo phì giữa các nhóm tuổi ở nam giớikhác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05

3.1.3 Tình trạng tăng huyết áp ở các nhóm tuổi

Trong 130 đối tượng nghiên cứu có 29,2% đối tượng có tăng huyết áp

Biểu đồ 3.3 Thực trạng tăng huyết áp theo nhóm tuổi

Nhận xét:

Ở cả nam và nữ tỷ lệ tăng huyết áp cao nhất ở nhóm tuổi 45-54 Tỷ lệ

tăng huyết áp giữa các nhóm tuổi khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05

3.1.4 Tình trạng rối loạn lipid máu

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ rối loạn lipid máu ở đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Trong 130 đối tượng nghiên cứu, tỷ lệ rối loạn 1 hay nhiều chỉ số

lipid máu (cholesterol, triglycerid, LDL-C, HDL-C) khá cao, chiếm tới63,8%, chỉ có 36,2% là không có rối loạn bất cứ thành phần lipid nào Sựkhác biệt này có ý nghĩa thống kê

3.1.5.Tỷ lệ rối loạn lipid máu phân bố theo tuổi và giới

%

43.6

18.8 23

10

18.8 18.8

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ rối loạn lipid máu phân bố theo tuổi và giới

Nhận xét:

Tỷ lệ rối loạn lipid máu ở nam cao nhất ở đối tượng < 35 tuổi Ở nữ,

tỷ lệ rối loạn lipid máu cao nhất ở nhóm tuổi 45-54 Dưới tuổi 45 tỷ lệ rốiloạn lipid máu ở nam cao hơn nữ, nhưng từ 45 tuổi trở lên nữ lại cao hơnnam

3.1.6 Chỉ số CAVI

Bảng 3.1 Chỉ số CAVI theo giới

Giới

Trung bình CAVI bên

T

Độ lệch chuẩn Số BN

Tỷ lệ (%)

Trung bình CAVI bên P

Độ lệch chuẩn