Quản lý tài chính tại bệnh viện đa khoa đông anh

Quản lý tài chính bệnh viện Quản lý tài chính bệnh viện theo nghĩa rộng là sự tác ñộng liên tục có hướng ñích, có tổ chức của các nhà quản lý bệnh viện lên ñối tượng và quá trình hoạt ñộ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO

TRƯỜNG ðẠI HỌC NÔNG NGHIỆP HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGỌC TÚ

QUẢN LÝ TÀI CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN ðA KHOA ðÔNG ANH

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH

HÀ NỘI – 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO

TRƯỜNG ðẠI HỌC NÔNG NGHIỆP HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGỌC TÚ

QUẢN LÝ TÀI CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN ðA KHOA ðÔNG ANH

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN TRỊ KINH DOANH

MÃ SỐ: 60.34.01.02

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN THỊ TÂM

HÀ NỘI – 2013

LỜI CAM ðOAN

Tôi xin cam ñoan rằng:

Số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng ñược sử dụng hoặc công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Mọi sự giúp ñỡ cho việc thực hiện luận văn này ñã ñược cám ơn và các thông tin trích dẫn trong luận văn ñều ñược ghi rõ nguồn gốc

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Ngọc Tú

LỜI CẢM ƠN

để hoàn thành luận văn thạc sĩ quản trị kinh doanh của mình, ngoài sự

nỗ lực cố gắng của bản thân, tôi ựã nhận ựược sự giúp ựỡ nhiệt tình của nhiều

cá nhân và tập thể

Nhân dịp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới sự giúp ựỡ, chỉ bảo tận tình của các thầy, cô giáo khoa Kế toán và Quản trị kinh doanh, Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội; ựặc biệt là sự quan tâm, chỉ dẫn tận tình của cô giáo PGS.TS Nguyễn Thị Tâm ựã trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới lãnh ựạo Bệnh viện đa khoa đông Anh ựã tạo ựiều kiện giúp ựỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và thu thập tài liệu phục vụ cho luận văn

Qua ựây tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn ựối với gia ựình và bạn bè ựã giúp ựỡ, ựộng viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Ngọc Tú

MỤC LỤC

LỜI CAM đOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC BẢNG vi

PHẦN I: LỜI MỞ đẦU 1

1.1 Tắnh cấp thiết của ựề tài 1

1.2 Mục tiêu của ựề tài 2

1.2.1 Mục tiêu tổng quát 2

1.2.2 Mục tiêu cụ thể 2

1.3 đối tượng nghiên cứu và phạm vi nghiên cứu của ựề tài 3

1.3.1 đối tượng nghiên cứu 3

1.3.2 Phạm vi nghiên cứu 3

PHẦN II: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ TÀI CHÍNH BỆNH VIỆN 4

2.1 Những vấn ựề lý luận cơ bản về quản lý tài chắnh bệnh viện 4

2.1.1 Một số khái niệm 4

2.1.2 Mục tiêu quản lý tài chắnh trong bệnh viện 7

2.1.3 đặc ựiểm quản lý tài chắnh bệnh viện 8

2.1.4 Nội dung quản lý tài chắnh bệnh viện 9

2.1.5 Những nhân tố cơ bản ảnh hưởng ựến quản lý tài chắnh bệnh viện 18

2.2 Cơ sở thực tiễn về quản lý tài chắnh tại bệnh viện 22

2.2.1 Kinh nghiệm của một số nước trên thế giới trong quản lý tài chắnh bệnh viện 22

2.2.2 Tình hình quản lý tài chắnh bệnh viện ở Việt Nam 26

2.2.3 Bài học kinh nghiệm rút ra từ thực tiễn về công tác quản lý tài chắnh cho bệnh viện ựa khoa đông Anh 34

PHẦN III: đẶC đIỂM đỊA BÀN NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU 35

3.1 Giới thiệu về bệnh viện ựa khoa đông Anh 35

3.1.1 Giới thiệu chung về Bệnh viện ựa khoa đông Anh 35

3.1.2 Chức năng nhiệm vụ của Bệnh viện ựa khoa đông Anh 35

3.1.3 Tổ chức bộ máy của bệnh viện 38

3.1.4 Tổ chức bộ máy kế toán ựể quản lý tài chắnh tại ựơn vị 39

3.1.5 Tình hình nguồn nhân lực của Bệnh viên đông Anh 42

3.1.6 Phân bổ nguồn nhân lực của bệnh viện: 45

3.1.7 Tình hình cơ sở vật chất bệnh viện 46

3.2 Phương pháp nghiên cứu 47

3.2.1 Phương pháp thu thập số liệu 47

3.2.2 Phương pháp xử lý thông tin 48

3.2.3 Phương pháp phân tắch số liệu 48

3.2.4 Hệ thống chỉ tiêu nghiên cứu 48

PHẦN IV: QUẢN LÝ TÀI CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN đA KHOA đÔNG ANH 49

4.1 Thực trạng quản lý tài chắnh tại Bệnh viện ựa khoa đông Anh 49

4.1.1 Quản lý các nguồn thu tại bệnh viện ựa khoa đông Anh 49

4.1.2 Quản lý các nguồn chi tại Bệnh viện ựa khoa đông Anh 61

4.1.3 Tổ chức lập báo cáo quyết toán thu chi tại bệnh viện đa khoa đông Anh 68

4.1.4 Quản lý tài chắnh với công tác thanh tra, kiểm tra 73

4.1.5 đánh giá các nhân tố ảnh hưởng ựến quản lý tài chắnh tại bệnh viện ựa khoa đông Anh 79

4.1.6 đánh giá chung về công tác quản lý tài chắnh tại bệnh viện ựa khoa đông Anh 83

4.2 định hướng và một số giải pháp nhằm tăng cường quản lý tài chắnh Bệnh

viện ựa khoa đông Anh 84

4.2.1 định hướng phát triển của bệnh viện đông Anh 84

4.2.2 Giải pháp hoàn thiện quản lý tài chắnh tại Bệnh viện ựa khoa đông Anh 86

PHẦN V: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 98

5.1 Kết luận 98

5.2 Kiến nghị với Nhà nước 99

TÀI LIỆU THAM KHẢO 102

PHỤ LỤC: 103

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Số tiền NSNN chi cho y tế từ năm 2008 ựến 2012 30

Bảng 3.1: Tình hình thực hiện các nhiệm vụ chuyên môn 37

Bảng 3.2: Chất lượng lao ựộng CBVC bệnh viện 43

Bảng 3.3: Bảng phân bổ nguồn nhân lực của Bệnh viện năm 2012 45

Bảng 3.4: Một số trang thiết bị chủ yếu của Bệnh viện năm 2012 46

Bảng 3.5: Tổng hợp số mẫu khảo sát 48

Bảng 4.1: Dự toán thu của Bệnh viện ựa khoa đông Anh 50

Bảng 4.2: Kinh phắ NSNN cấp cho Bệnh viện đa khoa đông Anh 52

Bảng 4.3: Cơ cấu nguồn kinh phắ do NSNN cấp cho chi thường xuyên 52

Bảng 4.4: Nguồn thu viện phắ và thu dịch vụ của bệnh viện 54

Bảng 4.5: So sánh tình hình thực hiện kế hoạch nguồn thu của bệnh viện 3 năm 55

Bảng 4.6: Cơ cấu các nguồn thu tại bệnh viện đA 56

Bảng 4.7: Dự toán chi của Bệnh viện ựa khoa đông Anh 62

Bảng 4.8: So sánh thực hiện kế hoạch các khoản chi theo nhóm của Bệnh viện ựa khoa đông Anh 64

Bảng 4.9: Cơ cấu các khoản chi theo nhóm tại BV đA 65

Bảng 4.10: Kết quả kiểm tra hồ sơ, chứng từ tại Bệnh viện đông Anh 74

Bảng 4.11: Tình hình thanh kiểm tra công tác quản lý TC tại BV đA trong 3 năm 2010-2012 74

Bảng 4.12: đánh giá về công tác quản lý tài chắnh tại bệnh viện 76

Bảng 4.13: Ý kiến của bệnh nhân ựánh giá về thu phắ 77

Bảng 4.14: Các chỉ tiêu khó kiểm soát trong dịch vụ y tế 78

Bảng 4.15: Trình ựộ quản lý của cán bộ quản lý bệnh viện năm 2012 81

DANH MỤC SƠ đỒ, BIỂU đỒ

Sơ ựồ 2.1: Mục tiêu quản lý tài chắnh bệnh viện 7

Sơ ựồ 3.1: Mô hình tổ chức của bệnh viện ựa khoa đông Anh 38

Sơ ựồ 3.2: Bộ máy quản lý tài chắnh tại bệnh viện 39

Biểu ựồ 3.1: Tỷ lệ trình ựộ học vấn của bệnh viện ựa khoa đông Anh Năm 2010 44

Biểu ựồ 3.2: Tỷ lệ trình ựộ học vấn của bệnh viện ựa khoa đông Anh Năm 2011 44

Biểu ựồ 3.3: Chất lượng lao ựộng bệnh viện ựa khoa đông Anh Năm 2012 44 Biểu ựồ 3.4: Cơ cấu nguồn thu năm 2010 57

Biểu ựồ 3.5: Cơ cấu nguồn thu năm 2011 57

Biểu ựồ 3.6: Cơ cấu nguồn thu năm 2012 57

PHẦN I LỜI MỞ đẦU

1.1 Tắnh cấp thiết của ựề tài

Trong thời gian dài trước ựây chúng ta quan niệm y tế, giáo dục Ầ là các lĩnh vực Ộ phi sản xuất vật chấtỢ, có nghĩa ựối lập với lĩnh vực sản xuất vật chất như nông nghiệp, công nghiệp Chắnh quan ựiểm sai lầm này ựã kéo theo sự ựầu tư thấp vì xem như ựầu tư vào các lĩnh vực này là tiêu tốn nguồn lực của Nhà nước mà không sáng tạo ra giá trị và giá trị sử dụng Các bệnh viện, cơ sở y tế chỉ ựơn thuần là cơ quan hành chắnh sự nghiệp thu ựủ, chi ựủ Chuyển sang kinh tế thị trường chúng ta ựã có những thay ựổi căn bản trong nhận thức, quan ựiểm về ngành y tế Ngành y tế ựược coi là một ngành trong hệ thống kinh tế quốc dân và thuộc nhóm ngành dịch vụ phục vụ các nhu cầu có tắnh chất phúc lợi xã hội Nói cách khác, ngành y tế có ựóng góp vào GDP của ựất nước đầu tư cho y tế không phải là tiêu phắ mà là ựầu tư cơ bản, ựầu tư cho phát triển Theo quan ựiểm mới, bệnh viện là một ựơn vị kinh

tế dịch vụ nhưng khác với các ựơn vị kinh doanh dịch vụ bởi hoạt ựộng cung cấp dịch vụ của bệnh viện không ựặt mục tiêu lợi nhuận làm mục tiêu quan trọng nhất đơn vị kinh tế dịch vụ thông qua các hoạt ựộng dịch vụ của mình

ựể có thu nhập và tắch cực hoạt ựộng không vì doanh lợi

Xuất phát từ quan niệm mới trên, đảng và Nhà nước ta ựã có những thay ựổi căn bản trong cơ chế quản lý tài chắnh ựối với các ựơn vị sự nghiệp có thu trong chương trình nghị sự cải cách tài chắnh công đó là:

Thứ nhất, thay cho việc cấp kinh phắ theo số lượng giường bệnh ựiều trị

như hiện nay bằng việc tắnh toán kinh phắ căn cứ vào kết quả và chất lượng hoạt ựộng, hướng vào kiểm soát ựầu ra, chất lượng chi tiêu theo mục tiêu cho ựơn giản hơn, tăng quyền chủ ựộng cho ựơn vị sử dụng ngân sách

Thứ hai, xoá bỏ cơ chế cấp phát theo kiểu Ộ xin- choỢ, thực hiện chế ựộ

tự chủ tài chắnh cho các ựơn vị sự nghiệp trên cơ sở xác ựịnh nhiệm vụ phải thực hiện, mức hỗ trợ tài chắnh từ ngân sách và phần còn lại do ựơn vị tự trang trải

Thứ ba, kêu gọi, khuyến khắch các nhà ựầu tư trong và ngoài nước vào

lĩnh vực này

Thực tế trên ựòi hỏi quản lý tài chắnh trong bệnh viện vừa phải ựảm bảo các mục tiêu tài chắnh vừa ựảm bảo tắnh hiệu quả, công bằng trong chăm sóc sức khoẻ toàn dân Quản lý tài chắnh bệnh viện trở thành chìa khoá quyết ựịnh

sự thành công hay thất bại trong việc quản lý và phát triển bệnh viện

Tại bệnh viện ựa khoa đông Anh kinh phắ ngân sách cấp cho hoạt ựộng vẫn là căn cứ trên số giường bệnh kế hoạch Ngoài nguồn quỹ bảo hiểm, nguồn thu của bệnh nhân nhân dân không có hoạt ựộng liên doanh liên kết, ựầu tư nước ngoài, các dịch vụ y tế còn nhiều hạn chế Hoạt ựộng quản lý tài chắnh bệnh viện ựạt hiệu quả chưa cao

Vì vậy ựề tài Ộ Quản lý tài chắnh tại Bệnh viện da khoa đông AnhỢ

ựược lựa chọn nghiên cứu nhằm tìm ra hướng thực hiện hữu hiệu cho hoạt ựộng tài chắnh bệnh viện tại Bệnh viện đa khoa đông Ạnh, ựáp ứng yêu cầu của thực tiễn này

1.2 Mục tiêu của ựề tài

1.2.1 Mục tiêu tổng quát

đánh giá thực trạng quản lý tài chắnh của Bệnh viện ựa khoa đông Anh, trên cơ sở ựó ựề xuất một số giải pháp tăng cường quản lý tài chắnh nhằm thực hiện tốt nhiệm vụ ựược giao của bệnh viện

1.2.2 Mục tiêu cụ thể

1 Góp phần hệ thống hoá cơ sở lý luận và thực tiễn về hoạt ựộng quản lý tài chắnh tại bệnh viện

2 Nghiên cứu thực trạng hoạt ựộng quản lý tài chắnh tại bệnh viện ựa khoa đông Anh, ựánh giá các yếu tố ảnh hưởng ựến việc quản lý tài chắnh tại bệnh viện ựa khoa đông Anh, Hà Nội

3 đề xuất một số giải pháp nhằm tăng cường công tác quản lý tài chắnh tại Bệnh viện đa khoa đông Anh, Hà Nội

1.3 đối tượng nghiên cứu và phạm vi nghiên cứu của ựề tài

1.3.1 đối tượng nghiên cứu

- Công tác quản lý các nguồn thu, các nguồn chi

- Cơ chế chắnh sách quản lý tài chắnh bệnh viện

1.3.2 Phạm vi nghiên cứu

Về nội dung: đề tài tập trung ựi sâu nghiên cứu thực trạng về tình hình quản lý khai thác và sử dụng các nguồn tài chắnh của bệnh viện đa khoa đông Anh từ năm 2010 ựến năm 2012 Qua ựó tìm ra những nhân tố ảnh hưởng ựến việc quản lý, khai thác và sử dụng các nguồn tài chắnh của bệnh viện và ựề xuất một số giải pháp chủ yếu nhằm tìm ra hướng hữu hiệu cho hoạt ựộng quản lý tài chắnh bệnh viện tại Bệnh viện ựa khoa đông Anh

Về không gian: đề tài nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa đông Anh

Thời gian nghiên cứu từ năm 2010 ựến 2012

Số liệu thứ cấp: Thu thập số liệu báo cáo từ năm 2010 ựến 2012

Số liệu sơ cấp: Nghiên cứu, khảo sát, tổng hợp, phân tắch nắm bắt tình hình liên quan ựến quản lý tài chắnh của Bệnh viện ựa khoa đông Anh năm 2012

PHẦN II

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

VỀ QUẢN LÝ TÀI CHÍNH BỆNH VIỆN

2.1 Những vấn ñề lý luận cơ bản về quản lý tài chính bệnh viện

2.1.1 Một số khái niệm

2.1.1.1 Quản lý

Cho tới nay có khá nhiều khái niệm về quản lí, có sự khác biệt về nghĩa rộng và nghĩa hẹp Khái niệm về quản lý rất phong phú và ña dạng, sau ñây là một số khái niệm chủ yếu:

Theo Fayei: “ Quản lý là hoạt ñộng mà mọi tổ chức (gia ñình, doanh nghiệp, chính phủ) ñều có, nó gồm 5 yếu tố tạo thành là: Kế hoạch, tổ chức, chỉ ñạo,ñiều chỉnh, và kiểm soát Quản lý chính là thực hiện kế hoạch, tổ chức, chỉ ñạo ñiều chỉnh và kiểm soát ấy”

Theo Hard Koont: “Quản lý là xây dựng và duy trì một môi trường tốt giúp con người hoàn thành một cách hiệu quả mục tiêu ñã ñịnh” [4]

Quản lý là sự tác ñộng của chủ thể quản lý lên ñối tượng quản lý nhằm ñạt ñược những mục tiêu nhất ñịnh trong ñiều kiện biến ñộng của môi trường Chủ thể quản lý là tác nhân tạo ra các tác ñộng quản lý nhằm dẫn dắt ñối tượng quản lý ñi ñến mục tiêu Chủ thể có thể là một người, một bộ máy quản

lý gồm nhiều người, một thiết bị ðối tượng quản lý tiếp nhận các tác ñộng của chủ thể quản lý Như vậy, quản lý là sự tác ñộng có tổ chức, có hướng ñích của chủ thể quản lý lên ñối tượng quản lý và khách thể quản lý nhằm sử dụng có hiệu quả nhất các tiềm năng, cơ hội của tổ chức ñể ñạt ñược những mục tiêu ñã ñặt ra trong ñiều kiện biến ñộng của môi trường

Quản lý là một chức năng lao ñộng xã hội bắt nguồn từ tính chất xã hội của lao ñộng Theo nghĩa rộng, quản lý là hoạt ñộng có mục ñích của con

người Về cơ bản, mọi người ñều cho rằn quản lý chính là các hoạt ñộng do một hoặc nhiều người diều phối hành ñộng của những người khác nhằm thu ñược kết quả mong muốn

Theo tác giả Hồ Văn Vĩnh (2005), : Quản lý là sự tác ñộng có tổ chức, hướng tới ñích của chủ thể quản lý nhằm ñạt ñược mục tiêu ñã ñề ra Theo ñịnh nghĩa trên, hoạt ñộng quản lý có một số ñắc trưng sau:

- Quản lý luôn là tác ñộng hướng ñích, có mục tiêu;

- Quản lý thể hiện mối quan hệ giữa hai bộ phận, gồm chủ thể quản lí (Cá nhân hoặc tổ chức làm nhiệm vụ quản lý , ñiều khiển) và ñối tượng quản

lý (bộ phận chịu sự quản lí), ñây là quan hệ ra lệnh – phục tùng, không ñồng cấp và có tính bắt buộc [8]

2.1.1.2 Quản lý tài chính bệnh viện

Quản lý tài chính bệnh viện theo nghĩa rộng là sự tác ñộng liên tục có hướng ñích, có tổ chức của các nhà quản lý bệnh viện lên ñối tượng và quá trình hoạt ñộng tài chính của bệnh viện nhằm xác ñịnh nguồn thu và các khoản chi, tiến hành thu chi theo ñúng pháp luật, ñúng các nguyên tắc của Nhà nước về tài chính, ñảm bảo kinh phí cho mọi hoạt ñộng của bệnh viện

Do vậy, hoạt ñộng quản lý tài chính trong bệnh viện ở Việt Nam ñược ñịnh nghĩa là việc quản lý toàn bộ các nguồn vốn, tài sản, vật tư của bệnh viện ñể phục vụ nhiệm vụ khám chữa bệnh, ñào tạo và nghiên cứu khoa học thuộc lĩnh vực y tế [8]

Tổ chức quản lý tài chính trong bệnh viện là quá trình lập kế hoạch, tổ chức, lãnh ñạo, kiểm tra các nguồn lực và hoạt ñộng của bệnh viên nhằm ñạt ñược mục ñích với hiệu lực và hiệu quả cao trong ñiều kiện môi trường luôn biến ñộng

2.1.1.3 Nguyên tắc quản lý tài chính trong bệnh viện

a Tạo nguồn kinh phí cho các hoạt ñộng từ nhiều nguồn khác nhau

Ngoài ngân sách nhà nước là nguồn kinh phí chính phục vụ cho các hoạt ñộng của cơ sở y tế công còn có các nguồn thu khác có thể tạo ra từ thu viện phí, các khoản viện trợ

b Phân bổ hợ lý các khoản chi tiêu, tập trung nguồn kinh phí cho các nội dung hoạt ñộng chính Trong một cơ sở y tế công có rất nhiều lĩnh vực hoạt ñộng như chi cho sự nghiệp y tế, chi cho hành chính, cho cho quản lý, ñào tạo, chi cho nghiên cứu khoa học Cần ưu tiên chi cho các hoạt ñộng trực tiếp phục vụ chăm sóc sức khoả nhân dân, giảm các khoản chi hành chính, quản lý

Phải mềm dẻo trong việc sử dụng các nguồn tài chính Thông thường sử dụng các nguồn kinh phí thực hiện theo kế hoạch ñã lập trước ñó Tuy nhiên trên thực tế không nên cứng nhắc máy móc, trong nhiều trường hợp cần thiết phải thay ñổi và cân ñối kinh phí chi từng hoạt ñộng ñể ñảm bảo tính hiệu quả [6]

Quan trọng nhất là với nguồn tài chính có hạn làm thế nào ñể ñảm bảo ñược mọi hoạt ñộng y tế ñảm bảo ñược nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ nhân dân sau ñó là ñời sống của cán bộ công nhân viên bệnh viện Nguồn lực ñặc biệt là nguồn tài chính của các cơ sở y tế công luôn hạn chế, cần phân bổ hợp

lý chi tiêu ñể ñảm bảo hoạt ñộng chăm sóc sức khoẻ nhân dân luôn có một khoản kinh phí nhất ñịnh ñể duy trì hoạt ñộng

Ở Việt Nam, quản lý tài chính bệnh viện là một nội dung của chính sách kinh tế- tài chính y tế do Bộ Y tế chủ trương với trọng tâm là sử dụng các nguồn lực ñầu tư cho ngành y tế ñể cung cấp các dịch vụ y tế một cách hiệu quả và công bằng

c Tính hiệu quả chú trọng ñến trình ñộ trang thiết bị kỹ thuật, phương pháp phân phối nguồn lực, hiệu lực quản lý hành chính và chất lượng dịch vụ

y tế cung cấp cho nhân dân

d Tính công bằng ñòi hỏi cung cấp dịch vụ y tế bằng nhau cho những

người có mức ñộ bệnh tật như nhau, thoả mãn nhu cầu khám chữa bệnh của mọi người khi ốm ñau theo một mặt bằng chi phí nhất ñịnh không mà không ñòi hỏi khả năng chi trả của người bệnh là ñiều kiện tiên quyết

2.1.2 Mục tiêu quản lý tài chính trong bệnh viện

Hiệu quả thực hiện của tài chính kế toán là mục tiêu quan trọng của quản lý tài chính bệnh viện Các yếu tố của mục tiêu này bao gồm:

- Duy trì cán cân thu chi: ñây là ñiều kiện tiên quyết và bắt buộc của quản lý tài chính bệnh viện và cũng là tiêu chuẩn cho sự thành công trong cơ chế quản lý mới – tiến tới hạch toán chi phí

- Bệnh viện phải cải thiện chất lượng thông qua một số chỉ tiêu chuyên môn như: tăng tỷ lệ bệnh nhân khỏi bệnh ra viện, giảm tỷ lệ tử vong…

- Nhân viên hài lòng với bệnh viện: ñời sống cán bộ công nhân viên ñược cải thiện, cải thiện phương tiện làm việc, xây dựng nếp văn hóa nơi Bệnh viện

Bệnh viện phát triển cơ sở vật chất, phát triển các chuyên khoa [7]

- Công bằng y tế: chất lượng phục vụ như nhau cho toàn bộ các ñối tượng

Sơ ñồ 2.1: Mục tiêu quản lý tài chính bệnh viện

Y TẾ NHÀ NƯỚC

4 Phát triển BV

BAN GIÁM ðỐC BỆNH VIỆN

1.Cán cân thu chi

BỆNH NHÂN

2 Chất lượng 5 Công bằng y tế

NHÂN VIÊN B VIỆN

3 ðược hài lòng

Như vậy, quản lý tài chắnh bệnh viện phải ựáp ứng cùng lúc bốn ựối tác: Bệnh nhân, nhân viên trong bệnh viện, Ban Giám ựốc bệnh viện và Nhà nước đó là:

- Với bệnh nhân: chất lượng chăm sóc và công bằng y tế

- Với nhân viên: ựược hài lòng do ựời sống ựược cải thiện

- Yêu cầu của Ban giám ựốc: hoàn thành trách nhiệm thực hiện cán cân thu chi

- Y tế Nhà nước : phát triển bệnh viện

Nhìn chung trong ựiều kiện kinh tế nước ta như hiện nay, mục tiêu của quản lý tài chắnh bệnh viện phải cùng lúc ựạt ựược năm mục tiêu trên Tuy nhiên ở một số vùng sâu, vùng xa, gặp nhiều khó khăn thì phải sắp xếp thứ tự của ưu tiên nào cần phấn ựấu trước

2.1.3 đặc ựiểm quản lý tài chắnh bệnh viện

Quản lý tài chắnh bệnh viện là chìa khóa quyết ựịnh sự thành công hay thất bại của quản lý , sự tụt hậu hay phát triển bệnh viện Hoạt ựộng tài chắnh của các bệnh viện công Việt Nam nói chung và Bệnh viện đa khoa đông Anh nói riêng hiện nay có chung năm ựặc ựiểm sau: [12]

- Tài chắnh bán bao cấp

- Tài chắnh bán chỉ huy

- Tài chắnh tập trung ựiều hành

- Tài chắnh không tắch lũy

- Tài chắnh không có chỉ số lượng giá hiệu quả

Ớ Tài chắnh bán bao cấp: vừa bao cấp vừa thu một phần viện phắ Có

những bệnh bao cấp 100% tuỳ thuộc vào chi phắ theo khung quy ựịnh, có bệnh bao cấp không ựáng kể Bệnh viện phải thực thi công bằng y tế nghĩa là chất lượng ựiều trị của hai nhóm ựược và không ựược bao cấp phải như nhau

• Tài chính bán chỉ huy: ñại ña số các mục sử dụng kinh phí cũng như

các mục thu ñều phải vào “khung quy ñịnh” Tuy nhiên vẫn có một số dịch vụ thu theo quy ñịnh riêng của mỗi bệnh viện ñược xây dựng căn cứ vào biểu giá và ñược phê duyệt

• Tài chính tập trung ñiều hành: phần lớn tập trung chi vào ñiều hành

như lương, ñiều trị, sửa chữa và chi phí quản lý khác Tỉ lệ ñầu tư xây dựng

cơ bản và mua sắm trang thiết bị ñể ñổi mới bệnh viện thấp

• Tài chính không tích lũy: ñây là ñặc ñiểm cần lưu ý nhất Với cơ chế

quản lý tài chính bệnh viện như hiện nay các bệnh viện công ít có cơ may phát triển do không có quỹ dự phòng, tích lũy Tuy nhiên với cơ chế quản lý tài chính khoán chi, bệnh viện có nhiều khả năng phát triển hơn do chủ ñộng

về tài chính

Tài chính không có chỉ số lượng giá hiệu quả: Nhà nước quản lý

nguồn thu và nhất là quản lý chặt các quy trình sử dụng kinh phí nhưng hoàn toàn không ñề ra các chỉ số lượng giá ñầu ra hay hiệu quả sử dụng Vì vậy ñặt quản lý tài chính bệnh viện vừa “dễ” lại vừa “khó” tùy vào cách nhìn của mỗi nhà quản lý bệnh viện [12 ]

2.1.4 Nội dung quản lý tài chính bệnh viện

Quản lý tài chính trong bệnh viện của Việt Nam gồm[9 ]

- Sử dụng, quản lý các nguồn kinh phí Ngân sách Nhà nước cấp và các nguồn ñược coi là Ngân sách Nhà nước cấp như viện phí, bảo hiểm y tế, viện trợ… theo ñúng quy ñịnh của Nhà nước

- Tăng nguồn thu hợp pháp, cân ñối thu chi, sử dụng các khoản chi có hiệu quả, chống lãng phí, thực hành tiết kiệm

- Thực hiện chính sách ưu ñãi và ñảm bảo công bằng về khám, chữa bệnh cho các ñối tượng ưu ñãi xã hội và người nghèo

- Từng bước tiến tới hạch toán chi phí và giá thành khám chữa bệnh

Quy trình quản lý tài chính trong bệnh viện ở Việt Nam ñược thực hiện gắn liền với các chức năng sau:

- Quản lý trong khâu lập dự toán thu chi

- Quản lý trong khâu thực hiện dự toán thu chi

- Quản lý trong khâu quyết toán thu chi

- Quản lý trong khâu thanh tra, kiểm tra thu chi

2.1.4.1 Lập dự toán thu chi

Lập dự toán thu chi các nguồn kinh phí của bệnh viện là thông qua các nghiệp vụ tài chính ñể cụ thể hoá ñịnh hướng phát triển, kế hoạch hoạt ñộng ngắn hạn của bệnh viện, trên cơ sở tăng nguồn thu hợp pháp và vững chắc, ñảm bảo ñược hoạt ñộng thường xuyên của bệnh viện, ñồng thời từng bước củng cố và nâng cấp cơ sở vật chất của bệnh viện, tập trung ñầu tư ñúng mục tiêu ưu tiên nhằm ñạt hiệu quả cao, hạn chế tối ña lãng phí và tiêu cực, từng bước tính công bằng trong sử dụng các nguồn ñầu tư cho bệnh viện [2]

Khi xây dựng dự toán thu chi của bệnh viện cần căn cứ vào:

- Phương hướng nhiệm vụ của ñơn vị

- Chỉ tiêu, kế hoạch có thể thực hiện ñược

- Kinh nghiệm thực hiện các năm trước

- Khả năng ngân sách nhà nước cho phép

- Khả năng cấp vật tư của Nhà nước và của thị trường

- Khả năng tổ chức quản lý và kỹ thuật của ñơn vị

a Lập dự toán thu theo nguồn: [4 ]

- Ngân sách nhà nước cấp

Có nhiều cách ñịnh nghĩa khác nhau về ngân sách Nhà nước cấp cho bệnh viện ở Việt Nam Nhìn chung, các nguồn ñầu tư kinh phí cho bệnh viện thông qua kênh phân bổ của Chính phủ ñược coi là NSNN cấp cho bệnh viện Theo ñó, ngân sách cho bệnh viện có thể bao gồm chi sự nghiệp và ñầu tư xây

dựng cơ bản từ NSNN, chi từ bảo hiểm y tế, thu viện phí và viện trợ nước ngoài… Tuy nhiên, nguồn NSNN cấp cho bệnh viện ở ñây ñược ñịnh nghĩa là khoản chi cho bệnh viện từ NSNN cấp cho sự nghiệp y tế, cân ñối từ nguồn thuế trực thu và thuế gián thu

ðối với các nước ñang phát triển, nguồn NSNN cấp là nguồn tài chính quan trọng nhất cho hoạt ñộng của bệnh viện Ở Việt Nam, cho ñến nay, hàng năm các bệnh viện công nhận ñược một khoản kinh phí ñược cấp từ ngân sách của Chính phủ căn cứ theo ñịnh mức tính cho một ñầu giường bệnh/năm nhân với số giường bệnh kế hoạch của bệnh viện Số kinh phí này thường ñáp ứng ñược từ 60 ñến 70% nhu cầu chi tiêu tối thiểu của bệnh viện

- Nguồn thu viện phí và bảo hiểm y tế

Theo quy ñịnh của Bộ Tài chính nước ta, nguồn thu viện phí và bảo hiểm y tế là một phần ngân sách sự nghiệp y tế của Nhà nước giao cho bệnh viện quản lý và sử dụng ñể ñảm bảo chất lượng khám, chữa bệnh cho nhân dân Nguồn thu viện phí và bảo hiểm y tế thường ñảm bảo ñược từ 30-40% nhu cầu chi tiêu tối thiểu của các bệnh viện công

Tuy nhiên cho ñến nay ở nước ta, các cơ sở khám, chữa bệnh trong hệ thống y tế Nhà nước chỉ ñược phép thu một phần viện phí Một phần viện phí

là một phần trong tổng chi phí cho việc khám chữa bệnh Một phần viện phí chỉ tính tiền thuốc, dịch truyền, máu, hoá chất, xét nghiệm, phim X quang, vật

tư tiêu hao thiết yếu và dịch vụ khám chữa bệnh; không tính khấu hao tài sản

cố ñịnh, chi phí hành chính, ñào tạo, nghiên cứu khoa học, ñầu tư xây dựng cơ

sở vật chất và trang thiết bị lớn

Hiện nay, giá viện phí do Chính quyền cấp tỉnh của từng ñịa phương quy ñịnh dựa trên một khung giá tối ña- tối thiểu ñã ñược Bộ Y tế và Bộ Tài chính phê duyệt ðối với người bệnh ngoại trú, biểu giá thu viện phí ñược tính theo lần khám bệnh và các dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh trực tiếp sử dụng ðối

với người bệnh nội trú, biểu giá thu một phần viện phí ñược tính theo ngày giường nội trú của từng chuyên khoa theo phân hạng bệnh viện và các khoản chi phí thực tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh ðối với khám chữa bệnh theo yêu cầu thì mức thu ñược tính trên cơ sở mức ñầu tư của bệnh viện và cũng phải ñược cấp có thẩm quyền phê duyệt ðối với người có thẻ Bảo hiểm

y tế thì cơ quan bảo hiểm thanh toán viện phí của bệnh nhân cho bệnh viện Tuy nhiên ở Việt Nam mới chỉ phổ biến loại hình bảo hiểm y tế bắt buộc áp dụng cho các ñối tượng công nhân viên chức làm công ăn lương trong các cơ quan Nhà nước và các doanh nghiệp Các loại hình bảo hiểm khác ñã ñược triển khai nhưng chưa ñược phổ biến

Hiện nay, với chủ trương xã hội hoá các hoạt ñộng chăm sóc sức khoẻ của ðảng và Nhà nước, các loại hình bệnh viện và cơ sở y tế bán công ngoài công lập ra ñời với cơ chế tài chính chủ yếu dựa vào nguồn thu viện phí và bảo hiểm y tế [1 ]

- Nguồn viện trợ và các nguồn thu khác

Nguồn viện trợ và các nguồn thu khác cũng ñược Chính phủ Việt Nam quy ñịnh là một phần ngân sách của Nhà nước giao cho bệnh viện quản lý và

sử dụng Tuy nhiên bệnh viện thường phải chi tiêu theo ñịnh hướng những nội dung ñã ñịnh từ phía nhà tài trợ

b Lập dự toán chi trong bệnh viện:

- Nhóm I: Chi cho con người

Bao gồm các khoản chi về lương, phụ cấp lương ( ñược tính theo chế ñộ hiện hành, kể cả nâng bậc lương hàng năm trong từng ñơn vị hành chính sự nghiệp) và các khoản phải nộp theo lương : bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội ðây là khoản bù ñắp hao phí sức lao ñộng, ñảm bảo duy trì quá trình tái sản xuất sức lao ñộng cho bác sỹ, y tá, cán bộ công nhân viên của bệnh viện Theo quy ñịnh trước ñây, nhóm này tương ñối ổn ñịnh, chiếm khoảng 20% tổng kinh phí và chỉ thay ñổi nếu biên chế ñược phép thay ñổi [3]

- Nhóm II: Chi quản lý hành chính

Bao gồm các khoản chi: tiền ñiện, tiền nước, văn phòng phẩm, thông tin liên lạc, hội nghị, khánh tiết, xăng xe… Nhóm này mang tính gián tiếp nhằm duy trì sự hoạt ñộng của bộ máy quản lý của bệnh viện Do vậy, các khoản chi này ñòi hỏi phải chi ñúng, chi ñủ, kịp thời và cần sử dụng tiết kiệm, có hiệu quả Tỷ lệ nhóm chi này nên nằm trong khoảng từ 10-15% tổng kinh phí Trước ñây nhóm chi này bị khống chế bởi quy ñịnh của Nhà nước với ñịnh mức chi nhìn chung rất hạn hẹp và bất hợp lý Tuy nhiên, trong cơ chế mới ñơn vị chủ ñộng xây dựng tiêu chuẩn, ñịnh mức và chế ñộ chi tiêu nội bộ căn cứ trên cơ sở ñịnh mức kinh tế kỹ thuật và chế ñộ chi tiêu tài chính hiện hành của Nhà nước ñể ñảm bảo hoạt ñộng thường xuyên cho phù hợp với hoạt ñộng ñặc thù của bệnh viện, ñồng thời tăng cường công tác quản lý, sử dụng tiết kiệm, có hiệu quả trong phạm vi nguồn tài chính của mình

Cùng với việc chủ ñộng ñưa ra ñịnh mức chi, ñơn vị cần xây dựng chính sách tiết kiệm và quản lý chặt chẽ các khoản chi tiêu Quản lý tốt nhóm này sẽ tạo ñiều kiện tiết kiệm, tăng thêm kinh phí cho các nhóm khác

- Nhóm III: Chi nghiệp vụ chuyên môn

Bao gồm chi mua hàng hoá, vật tư dùng cho công tác ñiều trị và khám bệnh; trang thiết bị kỹ thuật; sách, tài liệu chuyên môn y tế… Nhóm này phụ thuộc vào cơ sở vật chất và quy mô hoạt ñộng của bệnh viện Có thể nói ñây

là nhóm quan trọng, chiếm 50% tổng số kinh phí và ñòi hỏi nhiều công sức về quản lý ðây là nhóm thiết yếu nhất, thực hiện theo yêu cầu thực tế nên Nhà nước ít khống chế việc sử dụng kinh phí nhóm này Nhóm chi nghiệp vụ chuyên môn có liên hệ chặt chẽ với chất lượng săn sóc bệnh nhân và mục tiêu phát triển bệnh viện [3 ]

Vấn ñề ñặt ra trong việc quản lý nhóm chi này là do những quy ñịnh không quá khắt khe ñòi hỏi các nhà quản lý phải biết sử dụng ñúng mức và

thích hợp, tránh làm mất cân ñối thu chi ñặc biệt là thuốc nhưng vẫn giữ dược chất lượng ñiều trị và nhất là tiết kiệm ñược kinh phí, tránh lãng phí: chi thuốc không quá 50% nhóm chi chuyên môn

- Nhóm IV: Chi mua sắm, sửa chữa tài sản cố ñịnh

Hàng năm do nhu cầu hoạt ñộng, do sự xuống cấp tất yếu của tài sản cố ñịnh dùng cho hoạt ñộng chuyên môn cũng như quản lý nên thường phát sinh nhu cầu kinh phí ñể mua sắm, trang bị thêm hoặc phục hồi giá trị sử dụng cho những tài sản cố ñịnh ñã xuống cấp Có thể nói ñây là nhóm chi mà các bệnh viện ñều quan tâm vì nhóm này có thể làm thay ñổi bộ mặt của bệnh viện và thay ñổi công nghệ chăm sóc bệnh nhân theo hướng phát triển từng giai ñoạn

Tỷ lệ chi nhóm này nên ở mức trên 20% với bốn mục tiêu chính:

- Duy trì và phát triển cơ sơ vật chất

- Duy trì và phát triển tiện nghi làm việc

- Duy trì và phát triển trang thiết bị

- Duy trì và phát triển kiến thức, kỹ năng nhân viên

* Về sửa chữa

Nhìn chung các bệnh viện của Việt Nam ñều xuống cấp và ñòi hỏi phải sửa chữa, nâng cấp, mở rộng ñặc biệt là trong tình trạng quá tải bệnh nhân như hiện nay Nhưng ñây là nhóm ñược quy ñịnh rất chặt chẽ trong từng phần việc: sửa chữa nhỏ và sửa chữa lớn Vấn ñề ñặt ra là phải sửa chữa ñúng mức, ñầy ñủ, ñáp ứng tiêu chuẩn vệ sinh; ñòi hỏi phát huy năng lực quản lý trong nhóm chi này nhằm bảo toàn trị giá vốn trong sửa chữa ñể có kết quả tốt trong việc sử dụng hiệu quả nguồn vốn bỏ ra

* Về việc mua sắm tài sản cố ñịnh

Bao gồm tiện nghi làm việc và trang thiết bị phục vụ chuyên môn Do tác ñộng của cách mạng khoa học kỹ thuật, trang thiết bị cho khám chữa bệnh trong bệnh viện càng hiện ñại, sử dụng kỹ thuật ngày càng cao Nhưng hầu

hết các trang thiết bị này ñược sản xuất ở nước ngoài, giá cả tương ñối cao Vấn ñề ñặt ra là việc mua sắm phải tính ñến giá cả/ hiệu quả Việc mua sắm phải tuân thủ theo các quy ñịnh của Nhà nước ñồng thời bệnh viện phải có chiến lược quản lý và sử dụng công nghệ ñể ñạt hiệu quả

2.1.4.2 Quản lý thực hiện dự toán thu chi

Thực hiện dự toán là khâu quan trọng trong quá trình quản lý tài chính bệnh viện ðây là quá trình sử dụng tổng hoà các biện pháp kinh tế tài chính

và hành chính nhằm biến các chỉ tiêu ñã ñược ghi trong kế hoạch thành hiện thực Thực hiện dự toán ñúng ñắn là tiền ñề quan trọng ñể thực hiện các chỉ tiêu phát triển bệnh viện Tổ chức thực hiện dự toán là nhiệm vụ của tất cả các phòng, ban, các bộ phận trong ñơn vị Do ñó ñây là một nội dung ñược ñặc biệt quan trọng trong công tác quản lý tài chính của bệnh viện Việc thực hiện

dự toán diễn ra trong một niên ñộ ngân sách ( ở nước ta là một năm từ ngày 01/01 ñến 31/12 hàng năm)

a Căn cứ thực hiện dự toán

- Dự toán thu chi ( kế hoạch) của bệnh viện ñã ñược cấp có thẩm quyền phê duyệt ðây là căn cứ mang tính chất quyết ñịnh nhất trong chấp hành dự toán của bệnh viện ðặc biệt là trong ñiều kiện hiện nay, cùng với việc tăng cường quản lý Nhà nước bằng pháp luật, một hệ thống các văn bản quy phạm pháp luật ñiều chỉnh hoạt ñộng quản lý tài chính ngày càng ñược hoàn thiện Việc chấp hành dự toán thu chi ngày càng ñược luật hoá, tạo ñiều kiện cho ñơn vị chủ ñộng thực hiện theo ñúng chức năng, nhiệm vụ của mình

- Khả năng nguồn tài chính có thể ñáp ứng nhu cầu hoạt ñộng của bệnh viện

- Chính sách, chế ñộ chi tiêu và quản lý tài chính hiện hành Nhà nước.[11]

b Yêu cầu của công tác thực hiện dự toán

- ðảm bảo phân phối, cấp phát, sử dụng nguồn kinh phí một cách hợp

lý, tiết kiệm và hiệu quả

- ðảm bảo giải quyết linh hoạt về kinh phí Do sự hạn hẹp của nguồn kinh phí và những hạn chế về khả năng dự toán nên giữa thực tế diễn ra trong quá trình chấp hành và dự toán có thể có những khoảng cách nhất ñịnh ñòi hỏi phải có sự linh hoạt trong quản lý Nguyên tắc chung là chi theo dự toán nhưng nếu không có dự toán mà cần chi thì có quyết ñịnh kịp thời, ñồng thời

có thứ tự ưu tiên việc gì trước, việc gì sau Khi thực hiện dự toán bệnh viện cần phải chú ý:

+ Khâu vệ sinh phòng dịch

+ Thuốc men ñảm bảo khám và chữa bệnh

+ Trang thiết bị

+ Tiền lương và phụ cấp cho cán bộ công nhân viên

+ Sửa chữa, nâng cấp bệnh viện

- Sau khi ñược cấp có thẩm quyền phê duyệt dự toán và nhận ñược thông báo cấp vốn hạn mức, ñơn vị chủ ñộng sử dụng ñể hoàn thành nhiệm

vụ ñược giao

- Tổ chức thực hiện thu nhận các nguồn tài chính theo kế hoạch và theo quyền hạn

- Tổ chức thực hiện các khoản chi theo chế ñộ, tiêu chuẩn và ñịnh mức theo

do Nhà nước quy ñịnh trên cơ sở ñánh giá hiệu quả, chất lượng công việc

2.1.4.3 Quản lý trong khâu quyết toán tình hình sử dụng kinh phí

Công tác quyết toán là khâu cuối cùng của quá trình sử dụng kinh phí ðây là quá trình phản ánh ñầy ñủ các khoản chi và báo cáo quyết toán ngân sách theo ñúng chế ñộ báo cáo về biểu mẫu, thời gian, nội dung và các khoản chi tiêu Trên cơ sở các số liệu báo cáo quyết toán có thể ñánh giá hiệu quả phục vụ của chính bệnh viện, ñánh giá tình hình thực hiện kế hoạch ñồng thời rút ra ưu, khuyết ñiểm của từng bộ phận trong quá trình quản lý ñể làm cơ sở cho việc lập kế hoạch của năm sau

Muốn công tác quyết toán ựược tốt cần phải:

- Tổ chức bộ máy kế toán theo quy ựịnh nhưng ựảm bảo tinh giản, gọn nhẹ, linh hoạt và hiệu quả

- Mở sổ sách theo dõi ựầy ựủ và ựúng quy ựịnh

- Ghi chép cập nhật, phản ánh kịp thời và chắnh xác

- Thường xuyên tổ chức ựối chiếu, kiểm tra

- Cuối kỳ báo cáo theo mẫu biểu thống nhất và xử lý những trường hợp trái với chế ựộ ựể tránh tình trạng sai sót [10]

2.1.4.4 Quản lý trong khâu thanh tra, kiểm tra thu chi

Việc thực hiện kế hoạch không phải bao giờ cũng ựúng như dự kiến Do vậy, ựòi hỏi phải có sự thanh tra,kiểm tra thường xuyên ựể phát hiện sai sót, uốn nắn và ựưa công tác quản lý tài chắnh ựi vào nền nếp Việc kiểm tra giúp ựơn vị nắm ựược tình hình quản lý tài chắnh nhằm ựảm bảo hiệu quả ựầu tư

Cùng với việc thanh tra, kiểm tra, công tác ựánh giá rất ựược coi trọng trong quá trình quản lý tài chắnh đánh giá ựể xem việc gì ựạt hiệu quả, những việc gì không ựạt gây lãng phắ ựể có biện pháp ựộng viên kịp thời cũng như rút kinh nghiệm quản lý Tuy nhiên các tiêu chắ ựánh giá hiện nay chưa thống nhất và còn nhiều tranh luận và càng khó khăn do tắnh ựặc thù của mình, hoạt ựộng kinh tế của bệnh viện gắn bó hữu cơ với mục tiêu Ộ công bằng trong cung cấp dịch vụ y tế cho nhân dânỢ Hiện nay người ta thường dùng ba nội dung ựể ựánh giá hiệu quả hoạt ựộng tài chắnh của bệnh viện đó là:

- Chất lượng chuyên môn: liên quan ựến cơ cấu tổ chức, phương pháp

tiến hành hoạt ựộng và tình trạng bệnh nhân khi xuất viện

- Hạch toán chi phắ bệnh viện: liên quan ựến chi phắ kế toán và các chi

phắ khác phát sinh trong quá trình hoạt ựộng

- Mức ựộ tiếp cận các dịch vụ bệnh viện của nhân dân trên ựịa bàn

2.1.5 Những nhân tố cơ bản ảnh hưởng ñến quản lý tài chính bệnh viện

2.1.5.1 Nhân tố bên ngoài

Công cuộc ñổi mới ñất nước ñã tạo nên sự chuyển biến quan trọng trong tất cả các các lĩnh vực hoạt ñộng của xã hội Quá trình ñổi mới này ñã tạo thuận lợi cho sự phát triển của hệ thống y tế nói chung và bệnh viện nói riêng

a Chính sách của Nhà nước ñầu tư cho bệnh viện

Qua quá trình nhiều năm tiến hành ñổi mới kinh tế, nước ta ñã ñạt ñược những thành tựu quan trọng: ñầu tư trong và ngoài nước ñược khuyến khích; Tăng trưởng kinh tế hàng năm tương ñối cao: Cấu trúc hạ tầng phát triển mạnh mẽ; Lạm phát ñược kiềm chế Vì vậy, ñầu tư của Nhà nước cho các lĩnh vực kinh tế xã hội cũng như y tế tăng nhiều Chi NSNN cho y tế hàng năm chiếm khoảng 1% GDP ðây là nguồn kinh phí chủ yếu cho hoạt ñộng của bệnh viện

Cùng với sự phát triển kinh tế của ñất nước, ñời sống vật chất của ñại ña

số nhân dân ñược cải thiện so với trước thời kỳ ñổi mới Nhu cầu khám chữa bệnh, chăm sóc sức khoẻ tăng lên Số lượt người ñến các cơ sở y tế khám chữa bệnh tăng vọt so với trước Do ñó, nguồn thu viện phí cũng tăng Tuy nhiên cùng với sự phát triển kinh tế là sự phân hoá giàu nghèo trong tầng lớp dân cư Một ñiều tra xã hội học của Bộ Y tế cũng chỉ ra: chỉ khoảng 30% người dân ñủ khả năng tự chi trả ñầy ñủ chi phí khám chữa bệnh; hơn 30% thuộc diện không chịu nổi mức viện phí như hiện nay

Mặt khác, mặc dù nền kinh tế tăng trưởng tương ñối mạnh song do xuất phát ñiểm thấp lại chưa thực sự vững chắc, các lĩnh vực xã hội còn phải chi quá nhiều dẫn ñến ñầu tư cho ngành y tế còn chưa tương xứng mặc dù trong tổng ñầu tư cho y tế thì ñầu tư phục vụ khám chữa bệnh cho các bệnh viện vẫn chiếm tỷ trọng lớn Khả năng thu phí ñể tái ñầu tư mở rộng còn rất hạn chế Việc xác ñịnh các ñối tượng nghèo không có khả năng chi trả chi phí khám chữa bệnh ñể thực hiện các chế ñộ ưu ñãi còn rất khó khăn

b Sự ổn ñịnh về chính trị và Môi trường pháp lý

Việt Nam từng bước xây dựng nhà nước pháp quyền, mở rộng dân chủ,

ổn ñịnh chính trị Chính sách ngoại giao “ mở cửa” giúp Việt Nam từng bước hội nhập với khu vực và thế giới, thoát khỏi sự cô lập và bao vây kinh tế, quan hệ quốc tế ngày càng ñược mở rộng Những tiến bộ chính trị này tạo ñiều kiện thuận lợi cho các bệnh viện hợp tác quốc tế, thu hút nguồn viện trợ nước ngoài cũng như tiếp cận các tiến bộ của khoa học kỹ thuật Trong môi trường mở cửa, việc hợp tác với các tổ chức y tế thế giới cũng như nhận các khoản viện trợ không hoàn lại của bệnh viện gặp nhiều thuận lợi và không ngừng tăng

Nhà nước ñã chú ý ñến ñầu tư phát triển văn hoá xã hội nhằm từng bước nâng cao chất lượng cuộc sống của nhân dân, cố gắng thực hiện công bằng xã hội Với chính sách “xã hội hoá, ña dạng hoá” ñã tạo ñiều kiện tăng các nguồn lực ñể phát triển các mặt xã hội và kết quả bước ñầu ñã có nét khởi sắc Chính sách này cho phép các bệnh viện ña dạng hoá việc khai thác các nguồn tài chính phục vụ cho công tác khám chữa bệnh của mình: phát triển thành bệnh viện bán công; xây dựng khoa khám và ñiều trị tự nguyện…

Cùng với các chính sách mới về kinh tế, xã hội, trong những năm qua Nhà nước ñã ban hành một hệ thống các chính sách ñể củng cố, phát triển hệ thống y tế, nâng cao chất lượng các dịch vụ y tế ñồng thời ñảm bảo công bằng

và hiệu quả trong công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân nói chung và các chính sách về tài chính áp dụng cho quản lý trong bệnh viện nói riêng Các chính sách này tạo hành lang pháp lý cho bệnh viện tổ chức thực hiện tốt quản

lý tài chính trong ñó phải kể ñến chính sách viện phí và bảo hiểm y tế

Trước thời kỳ ñổi mới, các bệnh viện ñược Nhà nước bao cấp hoàn toàn, nhân dân ñược khám chữa bệnh miễn phí Bước sang thời kỳ ñổi mới, nguồn NSNN không thể ñảm bảo cho công tác chăm sóc sức khoẻ nên vấn ñề tài

chính cho các bệnh viện càng trở nên bức xúc ðể có thêm nguồn kinh phí cho hoạt ñộng khám chữa bệnh, từ năm 1989 Nhà nước ñã ban hành chính sách thu một phần viện phí Chính sách này ñã tăng nguồn ngân sách cho hoạt ñộng của các bệnh viện, góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Viện phí cũng là một chính sách tăng cường sự tham gia ñóng góp của cộng ñồng nhất là các ñối tượng có khả năng chi trả từ ñó có thêm nguồn ngân sách ñể tăng cường khám chữa bệnh cho người nghèo

Về bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế ñược triển khai ở Việt Nam từ năm

1993 Trong những năm qua bảo hiểm y tế ñã thu ñược nhiều kết quả khả quan Song tổng thu bảo hiểm y tế phần lớn là là từ bảo hiểm y tế bắt buộc; thẻ khám chữa bệnh cho người nghèo và bảo hiểm y tế tự nguyện cũng ngày càng phát triển Các loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện chưa ña dạng, phong phú và dần thu hút ñược nhiều người tham gia

Tóm lại, các nhân tố bên ngoài vừa có ảnh hưởng tích cực vừa có những hạn chế ñến việc quản lý tài chính bệnh viện

2.1.5.2 Nhân tố bên trong

a Chất lượng nguồn nhân lực quản lý của bệnh viện

Con người là nhân tố trung tâm trong hoạt ñộng của một tổ chức ðặc biệt do ñặc thù của bệnh viện là cung cấp các dịch vụ phục vụ cho chăm sóc sức khoẻ con người thì yếu tố con người lại càng quan trọng Nó ñòi hỏi con người phải vừa có Tâm vừa có Tài Trong yếu tố con người ở ñây cần nhấn mạnh ñến cán bộ quản

lý Người làm quản lý có ảnh hưởng trực tiếp ñến tính kịp thời, chính xác của các quyết ñịnh quản lý Do vậy, nó ảnh hưởng trực tiếp ñến chất lượng hoạt ñộng của

bộ máy quản lý nói chung cũng như quản lý tài chính nói riêng

Một bệnh viện có cán bộ quản lý tài chính có trình ñộ chuyên môn nghiệp vụ, có kinh nghiệm, hiểu biết sẽ ñưa ra ñược những biện pháp quản lý phù hợp, xử lý thông tin kịp thời và chính xác làm cho công tác kế toán tài chính ngày càng có kết quả tốt Và một ñội ngũ cán bộ kế toán tài chính có

trình ñộ nghiệp vụ, có kinh nghiệm, năng ñộng sáng tạo là ñiều kiện tiền ñề ñể công tác quản lý tài chính ñi vào nền nếp, tuân thủ các chế ñộ quy ñịnh của Nhà nước về tài chính góp phần nâng cao hiệu quả quản lý tài chính bệnh viện

b.Cơ sở vật chất KCB và quản lý của bệnh viện

Ngày nay do ñời sống của nhân dân ngày càng ñược cải thiện nên nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng Người dân ngày càng có ñiều kiện quan tâm ñến sức khoẻ, bệnh tật của mình hơn Vì vậy, ñể ñáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao và càng ña dạng của nhân dân cũng như ñể cạnh tranh với các hình thức cung cấp dịch vụ y tế khác ñòi hỏi các bệnh viện phải ñầu tư các phương tiện hiện ñại, kỹ thuật mới, thuốc mới cũng như ñầu tư nâng cao tay nghề của ñội ngũ cán bộ ðiều này ñặt hoạt ñộng quản lý tài chính bệnh viện trước những thử thách mới Do vậy, việc xác ñịnh mô hình tổ chức phù hợp, nâng cao chất lượng hoạt ñộng sẽ tạo cơ sở cho việc quản lý tài chính bệnh viện ñược tốt

b) Mối quan hệ giữa bệnh viện với bệnh nhân

Trước hết là mối quan hệ giữa bệnh viện với bệnh nhân Trước ñây, mối quan hệ này là mối quan hệ của người phục vụ với người ñược phục vụ theo sự phân công có tổ chức của bộ máy Nhà nước Mối quan hệ giữa thày thuốc và bệnh nhân không có quan hệ kinh tế, tiền bạc Trong cơ chế hiện nay, mối quan hệ giữa bệnh viện và bệnh nhân là mối quan hệ giữa người cung cấp dịch vụ và người trả giá cho các dịch vụ ñó Do vậy, quan hệ tốt với bệnh nhân sẽ tạo ñược uy tín cho bệnh viện ñồng thời cũng giúp cho việc ñưa ra chính sách, chiến lược, kế hoạch tác nghiệp và xu hướng phát triển hoạt ñộng bệnh viện trong tương lai

Cùng với việc xây dựng uy tín trong hoạt ñộng khám chữa bệnh của mình, bệnh viện có thể tranh thủ sự giúp ñỡ của các tổ chức quốc tế thông qua các dự án viện trợ không hoàn lại Hoặc liên doanh, liên kết, mở rộng hợp tác ñầu tư trong và ngoài nước

Ngoài ra các yếu tố khác như quy mô bệnh viện, vị trí ñịa lý, hệ thống thông tin… cũng có ảnh hưởng ñến công tác quản lý tài chính bệnh viện

2.2 Cơ sở thực tiễn về quản lý tài chắnh tại bệnh viện

2.2.1 Kinh nghiệm của một số nước trên thế giới trong quản lý tài chắnh bệnh viện

2.2.1.1 Quản lý tài chắnh trong hệ thống bệnh viện công lập thuộc các nước đông Âu

Tại các nước đông Âu (OECD), hệ thống bệnh viện công là nhà cung cấp dịch vụ y tế chiếm ưu thế Hệ thống bệnh viện công do Nhà nước ựảm bảo phần lớn nguồn tài chắnh từ thuế và bảo hiểm y tế thông qua cấp kinh phắ ngân sách và lương

Các nguồn tài chắnh của bệnh viện công của OECD gồm:

* NSNN cấp: là nguồn tài chắnh chủ yếu cho hoạt ựộng của bệnh viện Các tổ chức Nhà nước quyết ựịnh việc ựầu tư trong bệnh viện Về cơ bản, tất

cả các quyết ựịnh ựầu tư nằm trong tay Chắnh phủ, hầu như không có tự ựầu

tư của các bệnh viện

* Nguồn từ BHXH bắt buộc: tất cả những người sử dụng lao ựộng và người lao ựộng buộc phải ựóng góp BHXH Nhìn chung từ cuối những năm

1990, ựây trở thành nguồn chắnh cho hoạt ựộng của các bệnh viện công ở đông Âu Tuy nhiên , ràng buộc ngân sách ựối với các quỹ này rất mềm: Nhà nước bù ựắp cho thâm hụt ngân sách BHYT, do vậy càng khuyến khắch việc chấp nhận lãng phắ

* Thanh toán trực tiếp: tất cả các nước đông Âu ựều ựưa ra hệ thống ựồng thanh toán BHXH cấp tài chắnh phần lớn các chi phắ nhưng ựược bổ sung bằng các khoản thanh toán trực tiếp từ bệnh nhân Có một ựiểm cần nhấn mạnh là việc thực hiện thanh toán này ở đông Âu rất rời rạc và chỉ áp dụng ở một bộ phận nhỏ các dịch vụ Bệnh nhân trả trực tiếp cho các dịch vụ CSSK nhưng ựồng thời cũng ựưa tiền trả ơn ( bồi dưỡng) nửa hợp pháp hay bất hợp pháp cho các bác sỹ Và ựiều này xảy ra khá thường xuyên [14]

Về chi: các ựịnh mức chi tiêu của bệnh viện do Nhà nước hoặc BHXH ựịnh ra Các bệnh viện công ở các nước đông Âu hoạt ựộng trên nguyên tắc

bù ựắp chi phắ bằng thu nhập; họ không có quyền chi tiêu vượt quá ngân sách ựược phân bổ Song trên thực tế các bệnh viện thường chi vượt thu và phần thâm hụt này thường ựược NSNN bù ựắp điều ựáng nói ở ựây là các ràng buộc ngân sách khá mềm- Nhà nước không ựòi hỏi kỷ luật tài chắnh ựối với khu vực bệnh viện công điều này ựể ngỏ cho con ựường lãng phắ nguồn lực đối với các bác sỹ làm việc trong bệnh viện công ở đông Âu có tư cách viên chức nhà nước, xếp hạng trong bộ máy thứ bậc quan liêu theo vị trắ và thâm niên công tác Lương của họ phụ thuộc vào ngân sách phân bổ cho trả lương nhân viên, phụ thuộc vào tình trạng tài khoá của Nhà nước và ựặc biệt vào cấp bậc gắn với từng cá nhân trong cơ cấu lương quan liêu Hình thức trả lương này gây sự phân biệt không ngừng so với thu nhập ở các lĩnh vức khác ựồng thời không xứng ựáng với công sức mà các bác sỹ bỏ ra Do ựó , hiện tượng các bác sỹ có Ộ thu nhập thứ haiỢ rất phổ biến: ựó là các khoản tiền trả ơn, tiền biếu của bệnh nhân Trong một khảo sát ở Hungary năm 1998: hơn 3/4 dân chúng ựược hỏi nói rằng

có thông lệ biếu tiền bác sỹ khi ựến KCB tại bệnh viện và khi hỏi các bác sỹ kết quả cũng tương tự: khoảng 75-85% bác sỹ nhận tiền biếu từ bệnh nhân [15 ]

2.2.1.2 Quản lý tài chắnh theo mô hình bệnh viện công của Trung Quốc

Hệ thống bệnh viện công ở Trung Quốc gồm ba tuyến dịch vụ chủ yếu:

- Trạm y tế thôn bản: làm nhiệm vụ cung cấp các dịch vụ ngoại trú ựể ựiều trị các bệnh thông thường, chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em và các dịch

Với chính sách tài chính cho y tế của Nhà nước: giảm chi NSNN cho các

cơ sở y tế; ñẩy mạnh phương thanh toán theo dịch vụ (ñặc biệt là phí sử dụng dịch vụ) và ñưa vào áp dụng cơ chế ñồng thanh toán cho những người có bảo hiểm nhà nước hoặc bảo hiểm lao ñộng Hệ thống bệnh viện công của Trung Quốc hiện nay phụ thuộc quá nhiều vào nguồn thu nhập từ phí sử dụng dịch

vụ Các khoản thưởng cho cán bộ bệnh viện cũng là cách khuyến khích tăng nguồn thu từ cung cấp dịch vụ càng nhiều càng tốt Và Trung Quốc là quốc gia có mức viện phí khá cao

Trong khi mức viện phí cao, BHYT giảm: tỷ lệ người dân tham gia BHYT từ 71% năm 1981 xuống còn 21% tổng dân số vào năm 1993 Số BHYT này lại tập trung vào vùng thành thị mà chủ yếu cho nhóm dân cư khá giả Thực tế này ñã gây ra tình trạng mất công bằng trong chăm sóc sức khoẻ: gánh nặng viện phí chuyển từ nhóm có thu nhập cao sang nhóm có thu nhập thấp, từ người khoẻ mạnh sang người ốm yếu, từ ñộ tuổi lao ñộng sang người già và trẻ em Mức viện phí cao ñồng thời cũng là rào cản ñối với người dân tiếp cận các dịch vụ y tế Một cuộc ñiều tra tiến hành năm 1992-1993 tại Trung Quốc cho thấy: 60% bệnh nhân ñược bác sỹ ký giấy chuyển viện không nhập viện do giá viện phí cao; 40% số người ốm nặng ñều nói rằng họ

ñã không tìm kiếm các dịch vụ y tế vì chi phí quá cao [ 17]

2.2.1.3 Quản lý tài chính trong hệ thống bệnh viện của Mỹ

Mỹ là quốc gia ñiển hình ñại diện cho các nước có hệ thống bệnh viện

tư, tự hạch toán Tuy nhiên nếu nói ở Mỹ hầu như chỉ có các tổ chức tư nhân hoạt ñộng vì mục ñích lợi nhuận cung ứng các dịch vụ y tế là sai lầm mặc dù ñây là hình thức chiếm tỷ trọng ñáng kể song không phải là áp ñảo Tại Mỹ còn có nhiều bệnh viện thuộc nhà thờ, thuộc các Quỹ, thuộc trường học… Song ñiều ñáng chú ý ở Mỹ là các hình thức sở hữu không cứng nhắc: có thể

dễ dàng chuyển từ bệnh viện công thành bệnh viện tý hoặc ngược lại

Hệ thống bệnh viện tại Mỹ hoàn toàn dựa vào khoản thanh toán từ các quỹ BHYT, BHXH và thu viện phắ trực tiếp hoặc thu phắ ựồng chi trả BHYT Nhà nước chỉ cung cấp tài chắnh cho bệnh viện qua: chương trình bảo hiểm

sức khoẻ cho người cao tuổi (Medicare), và cho người nghèo (Medicaid)

Ngoài ra Nhà nước trực tiếp tài trợ cho nghiên cứu y khoa và ựào tạo bác sỹ

Với cách tổ chức trên ựã khuyến khắch tắnh hiệu quả trong y tế Không thể phủ nhận một ựiều rằng Mỹ là quốc gia ựi dầu trên thế giới trong lĩnh vực

áp dụng các tiến bộ y khoa vào thực tiễn Theo lời ông Donna Shalala, người giữ chức Bộ trưởng Bộ Sức khoẻ và Con người lâu nhất trong lịch sử Mỹ: Ộ

Hệ thống của chúng ta là hệ thống chăm sóc sức khoẻ tốt nhất thế giới Tuy vậy, hệ thống của chúng ta có thể là tệ hại, ựặc biệt là với những người không ựược ựiều trị ựủ sớmỢ

đó là một phần ựáng kể dân chúng Mỹ, khoảng 15% hay trên 40 triệu người không có BHYT Hơn thế nữa là vấn ựề ắt ựược nhiều người biết ựến nhưng rất nghiêm trọng, ựó là vấn ựề Ộ Bảo hiểm thấpỢ Các khoản chi tiêu trong khám chữa bệnh tại Mỹ là khá cao và tăng nhanh liên tục Một số nhân

tố tạo ra sự tăng nhanh là:

Thứ nhất, chắnh công dân tự quyết ựịnh chi cho bảo vệ sức khoẻ là

bao nhiêu từ tổng chi tiêu trong gia ựình nên khoản chi này ựược hưởng

ưu tiên cao hơn so với nhà chắnh trị quyết ựịnh phân chia các khoản chi tiêu ngân sách

Thứ hai, Hoa Kỳ là nước dẫn ựầu về phát triển công nghệ y học vì vậy

họ ựã áp dụng công nghệ tiên phong nhất trong khám chữa bệnh, từ ựó tạo ra chi phắ khám chữa bệnh cao

Thứ ba, mức thu nhập của bác sỹ cao Thu nhập của bác sỹ Hoa Kỳ gấp

khoảng năm lần so với thu nhập trung bình quốc gia

Thứ tư, chi phí khám chữa bệnh cao bởi một số dịch vụ mang tính hoang

phí không cần thiết, thậm chí có hại Giá viện phí ñắt lên hơn so với mức hợp

lý Cả bác sỹ lẫn bệnh nhân ñều ñẩy chi phí ñắt ñỏ sang cho hãng bảo hiểm, còn hãng bảo hiểm ñẩy tổng số bảo hiểm sang cho người trả tiền (người sử dụng lao ñộng và người ñược bảo hiểm) thông qua phí bảo hiểm cao hơn

Thứ năm, thường xuyên xảy ra các vụ kiện tụng về sơ xuất y tế trong ñó

các toà án thường tuyên những khoản bồi thường cao, gây áp lực thêm lên chi phí ñể bù ñắp các chi phí liên quan Và chính các vụ kiện tụng thúc ñẩy nhà cung cấp dịch vụ ñặt thêm nhiều xét nghiệm và tư vấn thừa vô dụng ñể tự bảo

vệ chính mình chống lại những cáo buộc khả dĩ và sai sót [17 ]

2.2.2 Tình hình quản lý tài chính bệnh viện ở Việt Nam

2.2.2.1 Thay ñổi cơ chế quản lý, mở rộng quyền cho các ñơn vị sự nghiệp có thu

Thứ nhất, theo cơ chế cũ các ñơn vị sự nghiệp có thu chỉ ñược phép sử

dụng nguồn kinh phí Nhà nước hoặc ñược coi là kinh phí Nhà nước ( viện phí, phí…) Trong cơ chế tài chính mới, các ñơn vị sự nghiệp có thu ngoài nguồn kinh phí Nhà nước cấp còn ñược phép vay tín dụng ngân hàng hoặc quỹ hỗ trợ phát triển ñể mở rộng và nâng cao chất lượng hoạt ñộng, cung ứng dich vụ và tự chịu trách nhiệm trả nợ vay theo quy ñịnh của pháp luật

Thứ hai, theo quy ñịnh hiện nay, các ñơn vị hành chính sự nghiệp không

ñược phép mở tài khoản tại ngân hàng Theo quy ñịnh mới, các ñơn vị sự nghiệp

có thu ñược chủ ñộng sử dụng số tiền gửi tại ngân hàng hoặc kho bạc ñể phản ánh các khoản thu chi của hoạt ñộng sản xuất, cung ứng dịch vụ Các khoản kinh phí Ngân sách Nhà nước vẫn ñược phản ánh qua tài khoản tại kho bạc

Thứ ba, các ñơn vị sự nghiệp có thu quản lý và sử dụng tài sản Nhà nước

theo quy ñịnh ñối với ñơn vị hành chính sự nghiệp Với tài sản cố ñịnh dùng cho hoạt ñộng sản xuất, cung ứng dịch vụ ñược phép trích khấu hao thu hồi vốn theo chế ñộ áp dụng cho các doanh nghiệp Nhà nước Ngoài ra, số tiền

trích khấu hao tài sản cố ñịnh và số tiền thu do thanh lý tài sản thuộc nguồn Ngân sách Nhà nước thay cho việc phải nộp Nhà nước như trước ñây thì ñơn

vị ñược phép sử dụng tại ñơn vị ñể ñầu tư tăng cường cơ sở vật chất, ñổi mới trang thiết bị cho ñơn vị

Thứ tư, một ñiểm mới nữa trong cơ chế quản lý mới là ñơn vị còn ñược

chủ ñộng trong việc sử dụng số biên chế ñược cấp có thẩm quyền giao; sắp xếp và quản lý lao ñộng phù hợp với chức năng nhiệm vụ của ñơn vị ðơn vị ñược phép thực hiện chế ñộ hợp ñồng lao ñộng theo quy ñịnh của Bộ Luật lao ñộng phù hợp với khối lượng công việc và khả năng tài chính của mình ðồng thời, ñơn vị hoạt ñộng sản xuất, cung ứng dịch vụ có trách nhiệm thực hiện các nghĩa vụ ñối với Ngân sách theo luật ñịnh

2.2.2.2 Tình hình quản lý tài chính bệnh viện của Việt Nam

Giá viện phí bộc lộ quá nhiều bất hợp lý so với mặt bằng giá cả chung của xã hội Chính vì giá viện phí không bù ñắp ñược ñủ chi phí cho các dịch

vụ y tế nên ñể tồn taị ñược trong nền kinh tế thị trường các cơ sở y tế ñã tự áp dụng các quy ñịnh và hình thức khác nhau nhằm tăng thêm nguồn thu, bù ñắp vào các khoản chi phí thiếu hụt ðiều này dẫn ñến nhiều hậu quả tiêu cực khác nhau như giá một số dịch vụ y tế của các cơ sở y tế gia tăng khó kiểm soát , trong ñó vấn ñề lạm dụng thuốc và xét nghiệm tại cơ sở y tế tăng cao( theo báo cáo y tế thế giới năm 2010 lãng phí 40%) Mặc dù hiện nay không

có công cụ và biện pháp hữu hiệu nào ñể ñánh giá ñược việc lạm dụng thuốc và các dịch vụ cận lâm sàng nhưng theo kết quả của một số nghiên cứu thì hiện tượng này ñang tồn tại ở nhiều cơ sở y tế ñặc biệt là cơ sở y tế tư nhân Việc tăng chỉ ñịnh sử dụng các xét nghiệm và thiết bị kỹ thuật cao tại các cơ sở y tế các tuyến : tỷ lệ sử dụng MRI và CT trên lượt bệnh nhân tăng cao qua các năm, 20% bác sỹ ñược ñiều tra cho biết có nguy cơ lạm dụng xét nghiệm Cơ sở y tế tuyến

TW có chi phí ñiều trị ngoại trú của bệnh nhân BHYT tăng từ 1,2 ñến 2,6 lần năm 2010 so với năm 2008, chí phí ñiều trị nội trú tăng 1,1-2,8 lần

Như vậy những bất hợp lý trong quy ñịnh giá viện phí quá thấp ñã dẫn ñến hậu quả tiêu cực, ñã dẫn ñến tình trạng rất khó kiểm soát giá dịch vụ y tế cũng như việc sử dụng các dịch vụ y tế của các cơ sở y tế Thực trạng này càng ñòi hỏi nhu cầu cần ñổi mới toàn diện về giá viện phí và cơ chế tài chính [15]

Ngày 31/12/2009 UBND thành phố Hà Nội ban hành danh mục giá 1.365 dịch vụ kỹ thuật theo quyết ñịnh số 6889/Qð-UBND ñã cải tiến phần nào giá

cả của một số dịch vụ y tế

Ngày 17/7/2013 Hội ñồng nhân dân thành phố Hà Nội ban hành nghị quyết 13/2013/NQ- HðND quy ñịnh giá dịch vụ khám chữa bệnh ñối với cơ

sở khám chữa bệnh của nhà nước thuộc thành phố hà nội Giá cả các dịch vụ

y tế tăng cao hơn phần nào bắt kịp với mặt bằng giá cả chung của xã hội

Vai trò của quản lý nhà nước về mặt tài chính y tế trong những năm qua chưa thực sự phát huy ñược hiệu quả Do mô hình tổ chức y tế liên tục thay ñổi dẫn ñến việc phân bổ tài chính, quản lý tài chính y tế cũng thay ñổi liên tục Vai trò của nhà nước trong việc quản lý giá y tế chủ yếu chỉ dừng ở các

cơ quan có thẩm quyền phê duyệt giá do các cơ sở y tế ñề xuất Vai trò của nhà nước không có hiệu quả cao ở các khía cạnh kiểm soát giá và sử dụng dịch vụ kỹ thuật, ñịnh hướng các dịch vụ kỹ thuật nào nên phát triển nhằm ñem lại lợi ích lỡn cho cộng ñồng và hạn chế loại dịch vụ y tế nào chưa nên phát triển

Cơ chế tài chính như hiện nay thể hiện bất cập không chỉ ñối với người bệnh, cơ sở y tế mà còn bất cập ñối với nhân viên y tế Chính sách tài chính y

tế chưa tạo ñộng lực cho nhân viên y tế làm việc hiệu quả trên một số khía cạnh Thứ nhất giá dịch vụ y tế thấp, tiền công trả cho nhân viên y tế thấp trong khi tính chất công việc của nhân viên y tế ñòi hỏi tư duy cao, rủi ro vì vậy rất khó trọng việc nhân viên y tế cống hiến hết mình cho sự nghiệp Thứ hai, cơ chế phân bổ tài chính cho các cán bộ y tế thực hiện các công việc khác nhau nhưng lại bằng nhau mang tính bình quân chủ nghĩa và vậy không

khuyến khích ñược nhân viên y tế làm việc Những bất cập này dẫn ñến tình trạng dịch chuyển cán bộ y tế từ nông thôn ra thành thị và từ tuyến dưới lên tuyến trên, từ các cơ sở y tế công lập sang các cơ sở y tế tư nhân

Nhằm thực hiện cải cách tài chính công trong chương trình tổng thể cải cách hành chính Nhà nước giai ñoạn 2010-2015, Chính phủ ñã tiến hành triển khai chế ñộ tự chủ tài chính ñối với các ñơn vị sự nghiệp có thu trong ñó có

hệ thống bệnh viện công Một hệ thống các văn bản quy ñịnh chế ñộ tài chính

áp dụng cho các ñơn vị sự nghiệp có thu ñược ban hành ñánh dấu một bước ñổi mới trong cơ chế quản lý tài chính mà gần ñây nhất là Nghị ñịnh số 43/2006/Nð-CP của Chính phủ ngày 25/4/2006 quy ñịnh quyền tự chủ tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính ñối với các ñơn vị sự nghiệp công lập và Thông tư 71/2006/TT-BTC ngày 9/8/2007 của Bộ Tài chính hướng dẫn thi hành Nghị ñịnh 43.Thông tư 113/2007/TT-BTC ngày 24/9/2007 sửa ñổi bổ sung thông tư 71.Cơ chế quản

lý tài chính mới cho phép ñơn vị sự nghiệp có thu tự chủ về tài chính, lao ñộng và tự chịu trách nhiệm trong hoạt ñộng của ñơn vị

Nguồn kinh phí NSNN cấp là nguồn tài chính quan trọng và chủ yếu ñể phát triển hoạt ñộng y tế Cùng với sự phát triển kinh tế, chiến lược phát triển nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống, giảm thiểu bệnh tật và hậu quả do bệnh tật mang lại, rút ngắn khoảng cách tụt hậu so với các nước trên thế giới [5]

NSNN cho y tế ñược ñịnh nghĩa là khoản chi cho y tế nhà nước từ NSNN cấp cho sự nghiệp y tế, cân ñối từ nguồn thuế trực thu và thuế gián thu Với tốc ñộ phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế trong những năm qua, thu ngân sách cũng tăng mạnh Do ñó nhà nước tăng chi nhiều hơn cho ñầu tư phát triển sự nghiệp kinh tế – xã hội của ñất nước Trong xu hướng tăng chi cho phát triển sự nghiệp kinh tế- xã hội, mức chi NSNN cho y tế từ năm 2008 ñến năm 2012 cũng tăng

Bảng 2.1: Số tiền NSNN chi cho y tế từ năm 2008 ñến 2012

ðVT: tỷ ñồng

(Nguồn Tổng cục thống kê và Bộ Tài chính)

Cùng với chi ñầu tư xây dựng cơ bản và chi cải cách tiền lương, tổng

dự toán chi ngân sách Nhà nước cho lĩnh vực y tế tăng cao hơn so với tốc ñộ tăng chi chung của ngân sách Nhà nước theo ñúng Nghị quyết số 18/2008/QH12 của Quốc hội về ñẩy mạnh thực hiện chính sách, pháp luật xã hội hóa ñể nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe nhân dân

Trong ñó, tập trung ñảm bảo chi cho công tác khám chữa bệnh, phòng chống dịch bệnh, vốn ñối ứng tiếp nhận các dự án ODA, thực hiện chương trình về y tế liên quan ñến phòng chống bệnh xã hội và bệnh dịch nguy hiểm, HIV/AIDS, vệ sinh an toàn thực phẩm

-Bố trí kinh phí mua thẻ bảo hiểm y tế cho người nghèo, trẻ em dưới sáu tuổi phù hợp với lộ trình thực hiện Luật Bảo hiểm y tế Hỗ trợ người cận nghèo mua thẻ bảo hiểm y tế và ñảm bảo kinh phí thực hiện các chính sách y

tế do ñiều chỉnh chuẩn nghèo Chi thực hiện chế ñộ phụ cấp ưu ñãi, phụ cấp thu hút ñối với cán bộ, viên chức ñến vùng kinh tế - xã hội ñặc biệt khó khăn

So với các nước láng giềng cùng có thu nhập thấp thì tỉ lệ chi NSNN cho y tế của Việt Nam là cao hơn 7,3 -7,5% Trong ñiều kiện dân số nước ta gia tăng với tốc ñộ ổn ñịnh và ngày càng già ñi, mô hình bệnh tật thay ñổi, nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao, thì mức ñầu tư của NSNN cho y tế là phù hợp Tuy nhiên ñể khắc phục khó khăn này, các bệnh viện công ở Việt Nam ngày càng có xu hướng dựa vào nguồn thu từ viện phí và BHYT ñể trang trải cho các khoản chi do NSNN còn hạn hẹp [10 ]

2.2.2.3 Về các nguồn tài chính trong bệnh viện ở Việt Nam

a Nguồn thu của ñơn vị gồm:

* Nguồn Ngân sách Nhà nước cấp : giống như hiện nay, nguồn NSNN

bao gồm các khoản kinh phí thực hiện ñề tài nghiên cứu khoa học; kinh phí theo ñơn ñặt hàng của Nhà nước; vốn ñầu tư xây dựng cơ sở vật chất, mua sắm trang thiết bị; kinh phí cấp ñể thực hiện tinh giản biên chế Có sự thay ñổi trong nguồn NSNN cấp là: Nhà nước chỉ cấp kinh phí hoạt ñộng thường xuyên ñối với các ñơn vị không tự ñảm bảo toàn bộ chi phí hoạt ñộng thường xuyên, các ñơn vị tự bảo ñảm chi phí sẽ không nhận khoản kinh phí này

* Nguồn tự thu của ñơn vị: gồm phần ñể lại từ số phí, lệ phí thuộc Ngân

sách Nhà nước do ñơn vị thu theo quy ñịnh Mức thu, tỷ lệ nguồn thu ñể lại ñơn vị sử dụng và nội dung chi theo quy ñịnh của Nhà nước Riêng với các khoản thu thu từ hoạt ñộng sản xuất, cung ứng dịch vụ: thủ trưởng ñơn vị quyết ñịnh mức thu theo nguyên tắc bảo ñảm bù ñắp chi phí và có tích luỹ

* Nguồn khác: viện trợ, vốn vay tín dụng trong và ngoài nước…

b Về công tác chi

Nội dung chi của ñơn vị gồm: Chi thường xuyên (chi cho con người lao ñộng, chi quản lý hành chính, chi nghiệp vụ chuyên môn , chi mua sắm và sửa chữa TSCð Một khoản chi nữa ñược coi như chi thường xuyên là chi cho hoạt ñộng sản xuất và cung ứng dịch vụ); chi thực hiện ñề tài nghiên cứu; Chi tinh giản biên chế; Chi ñầu tư phát triển; Các khoản chi khác

Những ñiểm mới trong quy ñịnh về khai thác và sử dụng các nguồn tài chính là:

Thứ nhất, về ñịnh mức chi quản lý hành chính Theo quy ñịnh cũ ñịnh

mức chi cho quản lý hành chính (công tác phí, hội nghị phí, ñiện thoại…)

và chi nghiệp vụ thường xuyên phải tuân thủ nghiêm ngặt theo ñịnh mức

do Nhà nước quy ñịnh bất kể tính thực tế cũng như hiệu quả của công việc ðiều này ñã không khuyến khích người thực hiện ñồng thời cũng