tóm tắt luận văn tiếng việt nghiên cứu chẩn đoán, điều trị vi phẫu thuật u màng não lành tính cạnh đường giữa

ĐẶT VẤN ĐỀ Thuật ngữ u màng não cạnh đường giữa UMNCĐG Parasagittal Meningioma được dùng để chỉ các UMN liên quan đến xoang tĩnh mạch dọc trên XTMDT, màng não vòm sọ và liềm đại não lân

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuật ngữ u màng não cạnh đường giữa (UMNCĐG) (Parasagittal Meningioma) được dùng để chỉ các UMN liên quan đến xoang tĩnh mạch dọc trên (XTMDT), màng não vòm sọ và liềm đại não lân cận Theo nhiều nghiên cứu, UMNCĐG là một trong những

vị trí hay gặp nhất của UMN nội sọ với tỷ lệ dao động từ 18-30% Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO, 2000 và 2007), UMN điển hình (chiếm trên 90%) Đây là loại u lành tính, có tiên lượng tốt nhất trong các loại u não

Cho đến nay, phẫu thuật (PT) vẫn là biện pháp điều trị phổ biến, hiệu quả nhất cho các UMNCĐG, đặc biệt là các khối u có kích thước lớn Thách thức lớn nhất đối với PT cho các UMNCĐG là khả năng cắt bỏ triệt để khối u, đồng thời phải bảo tồn được tuần hoàn tĩnh mạch (XTMDT và các tĩnh mạch dẫn lưu)

Đã có nhiều nghiên cứu về chẩn đoán, điều trị các UMN nội sọ nói chung tại Việt Nam Tuy nhiên, việc nghiên cứu một cách tổng quát về dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, kết quả PT

và theo dõi lâu dài UMNCĐG chưa được đề cập đến nhiều Với mục đích góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị PT các

UMNCĐG, nghiên cứu sinh thực hiện đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán, điều trị vi phẫu thuật u màng não lành tính cạnh đường giữa” Mục tiêu của đề tài:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh các UMNCĐG lành tính

2 Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật các UMNCĐG Theo dõi, đánh giá sự tái phát u

Đóng góp mới của luận án: Đây là nghiên cứu có tính chất hệ

thống về chẩn đoán, điều trị vi phẫu thuật u màng não lành tính cạnh đường giữa ở Việt Nam Một số đóng góp mới của luận án:

- Nêu ra được một số đặc điểm dịch tễ, các triệu chứng lâm sàng thường gặp của UMNCĐG

- Nêu được giá trị của các phương pháp CLVT, CHT, chụp mạch

số hóa xóa nền, gây tắc mạch chọn lọc trước mổ trong chẩn đoán, hoạch định kế hoạch PT

- Với thời gian theo dõi dài (trung bình 42,7 tháng) nghiên cứu đã đưa ra được kết quả sau PT (mức độ PT triệt để u, kết quả gần, xa); tái phát u sau PT (tỷ lệ tái phát, thời gian tái phát)

Bố cục của luận án: luận án gồm 130 trang, trong đó có 50 bảng,

41 hình và 7 biểu đồ Phần đặt vấn đề (3 trang); chương 1: tổng quan tài liệu (37 trang); chương 2: đối tượng và phương pháp nghiên cứu (18 trang); chương 3: kết quả nghiên cứu (31 trang); chương 4: bàn luận (38 trang); kết luận (2 trang); kiến nghị (1 trang); danh mục các công trình công bố kết quả nghiên cứu của đề tài luận án (1 trang); tài liệu tham khảo (158 tài liệu gồm 39 tài liệu tiếng Việt, 119 tài liệu tiếng Anh); các phụ lục

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tình hình nghiên cứu bệnh u màng não cạnh đường giữa trên thế giới và Việt Nam

1.1.1 Bệnh u màng não cạnh đường giữa theo y văn thế giới

Năm 1922, Cushing là người đầu tiên đưa ra thuật ngữ UMNCĐG (Parasagittal Meningioma) Cho tới nay có nhiều nghiên cứu về PT các UMNCĐG Các nghiên cứu được tiến hành chủ yếu trong 5-10 năm, số BN nghiên cứu trung bình: 7-12 BN/năm

1.1.2 Các nghiên cứu u màng não cạnh đường giữa ở Việt Nam

Một số nghiên cứu về UMNCĐG tại Việt Nam:

- Nghiên cứu hồi cứu của Phan Trung Đông, Võ Văn Nho,

Nguyễn Phong (2002) trên 43 trường hợp UMNCĐG được PT tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/1996 đến 12/2000

- Nghiên cứu của Nguyễn Thế Hào, Phạm Quỳnh Trang (2011), hồi cứu 41 UMNCĐG được PT tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 4/2004 đến tháng 4/2010

1.2 Giải phẫu màng não, xoang tĩnh mạch dọc trên và các vùng não lân cận

- Cấu trúc màng não Màng não gồm 3 lớp: màng cứng, màng

nhện và màng mềm (màng nuôi)

- Xoang tĩnh mạch dọc trên nằm dọc ở đường giữa từ lỗ tịt trước mào gà xương sàng tới ụ chẩm trong XTMDT nhận máu từ các tĩnh mạch trên bề mặt não mỗi bên với số lượng và kích thước không đều nhau Ở 1/3 trước, XTMDT hẹp hơn và số lượng tĩnh mạch đổ vào xoang ít hơn và nhỏ hơn so với 1/3 giữa và sau

UMNCĐG được chia thành 3 loại dọc theo XTMDT:

+ 1/3 trước: Tính từ mảnh sàng đến khớp trán đỉnh

+ 1/3 giữa: Tính từ khớp trán đỉnh đến khớp Lambda

+ 1/3 sau: Tính từ khớp Lambda đến ụ chẩm trong

- Hai bên đường giữa là hai bán cầu đại não Mặt trong bán cầu đại não có một vùng quan trọng liên quan đến các UMNCĐG, đó là tiểu thùy cạnh trung tâm Đây là trung khu phân tích vận động, cảm giác của vỏ não

1.3 Dịch tễ học u màng não cạnh đường giữa

- Khái niệm UMNCĐG: Là thuật ngữ dùng để chỉ các khối u màng não liên quan đến xoang tĩnh mạch dọc trên, màng cứng vòm

sọ và liềm đại não

- Tần suất: UMNCĐG/UMN nội sọ: 16-27%

1.4 Giải phẫu bệnh

Theo phân loại của TCYTTG (2000, 2007), các UMN được chia

theo ba mức độ: lành tính (điển hình), không điển hình, ác tính

(thoái sản, giảm biệt hóa) Trong đó, trên 90% UMN là các UMN

lành tính, điển hình

1.5 Chẩn đoán u màng não cạnh đường giữa

Khái quát vai trò của các biện pháp chẩn đoán hình ảnh trong

chẩn đoán UMNCĐG:

- Chụp CLVT có vai trò trong chẩn đoán xác định vị trí, kích

thước, mật độ của khối u

- Chụp CHT có giá trị hơn hẳn CLVT trong việc xác định tính

chất, mật độ, phạm vi của khối u; mức độ phù não quanh u Đặc biệt,

CHT có giá trị xác định mối liên quan của khối u với XTMDT

- Chụp mạch não có giá trị xác định nguồn mạch nuôi khối u,

đặc biệt có giá trị trong đánh giá tình trạng XTMDT, tuần hoàn tĩnh

mạch Đối với các khối u lớn, tăng sinh mạch thông qua chụp mạch

tiến hành tắc mạch chọn lọc trước mổ (TMCLTM) giúp giảm lượng

máu mất trong PT, đồng thời giúp cho việc lấy u dễ dàng hơn

1.6 Điều trị các u màng não cạnh đường giữa

Các nguyên tắc phẫu thuật

Theo Black (2007): PT là sự lựa chọn điều trị cho hầu hết các

UMNCĐG Mục đích chính của PT gồm:

1, Cắt bỏ toàn bộ u (nếu có thể), bằng cách đó có thể chữa

khỏi bệnh cho BN hoặc làm thay đổi sự phát triển tự nhiên của bệnh

2, Phục hồi hoặc làm cải thiện các triệu chứng hoặc thiếu hụt

thần kinh do u gây ra

Các quan điểm phẫu thuật

Theo Lee (2008), những quan điểm mang tính nguyên tắc đã

được thống nhất trong việc PT các UMNCĐG:

1, Phải bảo tồn các tĩnh mạch dẫn lưu vào xoang, đặc biệt

nhóm tĩnh mạch trung tâm liên quan đến 1/3 giữa XTMDT

2, Bảo tồn tránh gây tổn thương XTMDT khi chưa bị tắc hoàn toàn

3, Có thể cắt bỏ hoàn toàn XTMDT khi bị tắc hoàn toàn, nếu tuần hoàn bên tĩnh mạch tốt

Theo nguyên tắc này, đối với các khối u ở 1/3 trước, có thể cắt bỏ toàn bộ khối u bao gồm cả XTMDT, ngay cả khi xoang vẫn còn hoạt động Đối với các khối UMNCĐG ở 1/3 giữa và 1/3 sau không xâm lấn XTMDT, khả năng PT triệt để u không có nhiều bàn cãi Tuy nhiên, vẫn còn tranh cãi về tính triệt để của PT đối với các khối UMNCĐG 1/3 giữa và 1/3 sau khi xoang tĩnh mạch còn lưu thông, đó là:

1- Cắt triệt để khối u, bao gồm cả phần thâm nhiễm vào xoang rồi tái tạo xoang

2- Cắt toàn bộ khối u, để lại phần u thâm nhiễm vào xoang (sau đó điều trị củng cố bằng xạ phẫu)

Với sự phát triển mạnh mẽ của lĩnh vực xạ phẫu, sự kết hợp

PT và xạ phẫu trong điều trị UMNCĐG đã cho những kết quả khả quan, đặc biệt là chất lượng cuộc sống của BN sau điều trị Chính vì vậy, quan điểm thứ hai “cắt toàn bộ khối u, để lại phần u thâm nhiễm vào xoang, sau đó điều trị củng cố bằng xạ phẫu” được nhiều tác giả lựa chọn trong những năm gần đây [51],[60],[144]

Đây cũng là quan điểm PT được lựa chọn của nghiên cứu

1.7 Tái phát sau phẫu thuật, thái độ xử trí

Theo Kondziolka (1998), Sughrue (2010), thái độ xử trí đối với các UMN tái phát:

- Xạ phẫu chỉ định cho các khối u nhỏ, kích thước < 3cm, không có triệu chứng hoặc người cao tuổi

- PT lại cho các khối u kích thước lớn, > 3cm, có triệu chứng hoặc điều trị xạ phẫu thất bại (u tiếp tục phát triển)

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 74 UMNCĐG lành tính, điển hình được chẩn đoán, PT và

có kết quả mô bệnh học tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong thời gian 10 năm, từ tháng 4 năm 2002 đến tháng 4 năm 2012

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, tiến cứu kết hợp hồi cứu, không đối chứng

Số lượng BN tiến cứu là 44/74 (59,5%), 40,5% hồi cứu

Theo công thức, số BN cần nghiên cứu ít nhất là 62 Trên thực tế, số BN tiến hành nghiên cứu là 74

2.3 Nội dung nghiên cứu

Mục tiêu 1:

2.3.1 Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ

- Tần suất UMNCĐG/ UMN nội sọ nói chung

- Thời gian phát hiện bệnh

- Vị trí u: 1/3 trước, 1/3 giữa, 1/3 sau

- Kích thước u: < 3cm, 3-5cm, > 5cm

- Tiền sử BN

2.3.2 Nghiên cứu lâm sàng

- Thống kê các triệu chứng, hội chứng lâm sàng

- Đánh giá tình trạng lâm sàng khi vào viện, theo thang điểm Karnofsky (Karnofsky Performance Status/ KPS), chia làm 4 nhóm: I: 80-100 điểm, II: 60-70 điểm, III: 40-50 điểm, IV: 10-30 điểm

2.3.3 Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh

 Phân tích các đặc điểm hình ảnh trên phim X quang quy ước Các dấu hiệu bất thường trên phim X quang quy ước: dấu hiệu tăng sinh xương, phá hủy xương, dấu hiệu rãnh mạch bất thường

 Phân tích các đặc điểm hình ảnh trên phim CLVT

- Tỷ trọng, tính đồng nhất của u

- Các dấu hiệu sau khi tiêm thuốc cản quang

- Mức độ chính xác của CLVT trong chẩn đoán UMNCĐG: được xác định bằng số trường hợp chẩn đoán chính xác/tổng số BN

 Hình ảnh các u màng não trên phim CHT

- Đặc điểm của khối u trên phim CHT chưa tiêm thuốc và sau tiêm thuốc đối quang từ

- Giá trị của CHT phát hiện u xâm lấn XTMDT: tính độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), độ chính xác (Acc) đối chiếu với kết quả quan sát trong mổ

 Chụp mạch não

- Xác định: mức độ tăng sinh mạch, các nguồn mạch nuôi u, kiểu mạch nuôi u, tình trạng XTMDT, tuần hoàn bên tĩnh mạch vùng lân cận khối u

- Giá trị của chụp mạch não trong đánh giá XTMDT xâm lấn (hẹp hay tắc) bằng độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), độ chính xác (Acc), đối chiếu với kết quả quan sát trong mổ

Mục tiêu 2:

2.3.5 Đánh giá kết quả phẫu thuật

 Mức độ PT lấy u: Đánh giá theo phân loại của Simpson (1957)

 Thời gian PT, lượng máu truyền bổ sung

 Tai biến trong mổ - Biến chứng sau PT

 Kết quả mô bệnh học

 Kết quả gần: Theo Ojemann (1992), chia thành ba nhóm: Tốt, trung bình, kém

 Kết quả xa sau PT

Dựa trên lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh kiểm tra sau mổ 6 tháng

- Lâm sàng: Theo Ojemann (1992), chia làm 3 mức độ dựa theo thang điểm của Karnofsky: Tốt (KPS: 80- 100 điểm), trung bình (KPS: 60- 70 điểm), kém (KPS: 10- 50 điểm)

- Chẩn đoán hình ảnh: Dựa trên CLVT hoặc CHT sau mổ ở lần kiểm tra đầu tiên (3-6 tháng sau mổ), đánh giá mức độ triệt để của PT: không còn u, còn một phần nhỏ u, còn phần lớn u

2.3.6 Tái phát sau phẫu thuật - Điều trị

Định kỳ kiểm tra sau mổ bằng CLVT hoặc CHT: 6 tháng/1 lần trong năm đầu, 1 năm/1 lần cho những năm tiếp theo đối với những trường hợp sau lần chụp đầu tiên xác định hết u Đối với những trường hợp u còn sót lại sau PT hoặc khi phát hiện tái phát, tiến hành chụp 3 tháng/1 lần

Điều trị tái phát: Xạ phẫu, PT lại, theo dõi

2.4 Xử lý số liệu

Tất cả các số liệu được tính theo tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn theo từng đặc điểm của biến số nghiên cứu Các

so sánh và kiểm định được sử dụng bằng test χ2

hoặc Student với p < 0,05 Phân tích số liệu theo chương trình SPSS 17.0

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian phát hiện bệnh, vị trí, kích thước của u màng não cạnh đường giữa lành tính

3.1.1 Tần suất: UMNCĐG/UMN nội sọ: 33,9%

3.1.2 Tuổi và giới

- Tuổi: Bảng 3.1, biểu đồ 3.1 Tuổi trung bình: 48,0±11,5 Nhóm tuổi thường gặp nhất 41-60 (62,1%)

- Giới: Bảng 3.2, biểu đồ 3.2 Nữ chiếm ưu thế, nam/nữ: 1/1,24

3.1.3 Thời gian phát hiện bệnh

Bảng 3.3, biểu đồ 3.3 Đa số BN đến viện muộn, sau 12 tháng (45,9%)

- Các triệu chứng lâm sàng thường gặp: Bảng 3.8

 Đau đầu, hội chứng tháp và động kinh là các triệu chứng thường gặp nhất Trong đó đau đầu chiếm tỷ lệ 81,1% các trường hợp

 Hội chứng tháp gặp trong 47/74 trường hợp (63,6%), trong đó chủ yếu là biểu hiện liệt nửa người bên đối diện (80,9%)

 Động kinh chiếm tỷ lệ 55,4%; tỷ lệ cơn động kinh toàn thể và động kinh cục bộ tương đương nhau (51,2% so với 48,8%)

- Liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng thường gặp và vị trí u Bảng 3.9, biểu đồ 3.4

 Hội chứng tháp gặp nhiều hơn ở vị trí 1/3 giữa so với vị trí 1/3 trước và 1/3 sau, sự khác biệt có ý nghĩa (p = 0,001)

 Triệu chứng thị giác thường gặp ở vị trí 1/3 sau hơn so với 1/3 trước và 1/3 giữa, sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05)

 Triệu chứng rối loạn tâm thần thường gặp ở vị trí 1/3 trước hơn

so với vị trí 1/3 giữa và 1/3 sau, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa (p > 0,05)

- Chỉ số chức năng sống Karnofsky (KPS) trước mổ

Bảng 3.10: 58,1% trường hợp trước mổ nhóm III (KPS: 40-50)

3.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Bảng 3.11 Chụp CHT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được

sử dụng phổ biến nhất, 91,9% Có 79,7% BN chụp CLVT Chụp mạch não được thực hiện cho 63/74 BN (85,1%)

 X quang quy ước

Bảng 3.12 Dấu hiệu thường gặp nhất trên phim X quang sọ quy ước là tăng sinh xương (8,1%) Dấu hiệu đường mạch máu bất thường gặp 5/66 trường hợp (6,8%)

 Cắt lớp vi tính

Hình ảnh u màng não cạnh đường giữa trên phim cắt lớp vi tính Bảng 3.13 Đa số u có ranh giới rõ (96,2%), tăng tỷ trọng (90,6%), ngấm thuốc cản quang mạnh (79,2%), mật độ thuần nhất (73,6%), không có phù hoặc phù quanh u ít (77,4%)

Mức độ chính xác (mức độ phù hợp) của cắt lớp vi tính Bảng

3.14 Mức độ chẩn đoán chính xác của CLVT đối với UMNCĐG là 86,8%

 Chụp cộng hưởng từ

Đặc điểm của khối u trên phim CHT chưa tiêm thuốc cản quang Bảng 3.15 Đa số các khối u tăng cường độ tín hiệu trên T2W (91,2%) và giảm tín hiệu trên T1W (85,3%)

Đặc điểm của khối u trên phim CHT sau tiêm thuốc đối quang từ Bảng 3.16 Đa số các khối u có ranh giới rõ trên phim CHT (94,1%), 100% ngấm thuốc đối quang từ, 69,1% có dấu hiệu đuôi màng cứng, 57,4% có dấu hiệu ngoài trục Dấu hiệu tăng sinh xương gặp 17,6%; dấu hiệu bào mòn (phá hủy) xương gặp 7,4%

Bảng 3.17: 69,1% không phù hoặc phù não quanh u mức độ ít Giá trị của CHT phát hiện u xâm lấn XTMDT Bảng 3.18 Giá trị của CHT phát hiện u xâm lấn XTMDT có: độ nhạy Se= 93,5%, độ đặc hiệu Sp=95,5% Độ chính xác Acc= (43+21)/(46+22)= 92,7%

 Chụp mạch não số hóa xóa nền

Đặc điểm u màng não cạnh đường giữa trên phim chụp mạch Bảng 3.19: 84,1% u tăng sinh mạch Nguồn nuôi chủ yếu là động mạch màng não giữa (93,7%) 73% XTMDT bị xâm lấn (33,3% tắc hoàn toàn, 39,7% hẹp) 41,3% có tuần hoàn bên tĩnh mạch

Phân loại kiểu mạch nuôi u

Bảng 3.20, biểu đồ 3.5 Phần lớn các trường hợp nguồn nuôi u thuộc kiểu I và II (93,7%) Hiếm gặp kiểu III và IV

Liên quan giữa kích thước u và mức độ tăng sinh mạch

Bảng 3.21 Tỷ lệ tăng sinh mạch ở nhóm u kích thước > 5cm cao hơn so với nhóm u kích thước ≤ 5cm; tuy nhiên sự khác biệt chưa có

ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Giá trị của chụp mạch não đánh giá tình trạng XTMDT Bảng 3.22 Giá trị của chụp mạch não đánh giá tình trạng XTMDT có độ

nhạy Se= 100%, độ đặc hiệu Sp= 96,2% Độ chính xác Acc= 20+25/20+26= 97,8%

 Tắc mạch chọn lọc trước mổ

- Bảng 3.23: Phân bố BN tắc mạch theo nguồn nuôi Đa phần các

BN được tắc mạch chọn lọc có nguồn nuôi thuộc kiểu I và II (97%)

- Bảng 3.24: Phân bố BN tắc mạch theo vị trí Vị trí được TMCLTM nhiều nhất là 1/3 giữa (p< 0,05)

- Bảng 3.25: Hiệu quả tắc mạch Phần lớn các trường hợp tắc mạch chọn lọc đạt hiệu quả tắc > 70% (84,9%); trong đó có 75,8% trường hợp tắc hoàn toàn 100% mạch máu nuôi u

- Bảng 3.26: Khoảng thời gian từ khi tắc mạch đến khi PT 81,8% được PT sau tắc mạch chọn từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 10, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

- Bảng 3.27: Biến chứng thường gặp nhất sau tắc mạch là phù não (9,1%) Chảy máu sau tắc mạch gặp 1 trường hợp (2,7%)

3.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật

3.3.1 Mức độ phẫu thuật triệt để u

Bảng 3.28 Khả năng lấy u theo Simpson 91,8% được PT lấy toàn bộ u (Simpson mức độ I, II) Trong đó, Simpson I 48,6% 100% các UMNCĐG vị trí 1/3 trước được PT mức Simpson I

3.3.2 Lượng máu truyền bổ sung - Thời gian mổ

Lượng máu truyền bổ sung trong và sau mổ trung bình: 622,97

ml Thời gian mổ trung bình: 303,92 phút

Bảng 3.29: Lượng máu truyền và thời gian mổ trung bình ở nhóm có kích thước u lớn > 5cm nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm kích thước u ≤ 5cm (p < 0,05)

Bảng 3.30: Đối với các trường hợp u kích thước lớn (> 5cm), lượng máu truyền và thời gian mổ trung bình ở nhóm được gây tắc mạch thành công ít hơn có ý nghĩa so với nhóm không được gây tắc