Từ những năm 80 của thế kỷ trước thời kỳ trước khi ra đờiTaxanes, đã có sự kết hợp giữa hóa trị với xạ trị trong điều trị các ungthư đầu cổ giai đoạn muộn giai đoạn III, IV M0.. Từ khi s
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
1 Tính cấp thiết của đề tài
Ung thư đầu cổ được chia làm nhiều loại khác nhau, tuy nhiêntrong nghiên cứu này chúng tôi chỉ tập trung vào ung thư biểu mô tếbào vẩy của khoang miệng, họng miệng, hạ họng và thanh quản Đây lànhóm bệnh ung thư phổ biến đứng hàng thứ năm với 549000 trườnghợp mới mắc và 304000 bệnh nhân tử vong hàng năm trong đó có 2/3các trường hợp ở các nước đang phát triển Việc phát hiện, chẩn đoánsớm ung thư đầu cổ còn gặp nhiều khó khăn, dẫn đến tỷ lệ mắc cácbệnh nhân ung thư đầu cổ khi tới cơ sở chuyên khoa chủ yếu gặp khibệnh đã ở giai đoạn muộn (trên 70%)
Từ những năm 80 của thế kỷ trước (thời kỳ trước khi ra đờiTaxanes), đã có sự kết hợp giữa hóa trị với xạ trị trong điều trị các ungthư đầu cổ giai đoạn muộn (giai đoạn III, IV M0) Các cách kết hợp baogồm hóa trị tấn công, hóa xạ đồng thời, hoặc hóa trị bổ trợ đã cải thiện
tỷ lệ sống thêm, tỷ lệ kiểm soát tại chỗ/tại vùng, tuy nhiên vẫn có tỷ lệnhất định thất bại do tái phát và di căn xa, hơn nữa không nhất quán vềcải thiện sống thêm
Từ khi sản phẩm Taxanes ra đời, nhiều thử nghiệm lâm sàng giaiđoạn I, II, III đã nghiên cứu áp dụng hóa trị tấn công tiếp theo là xạ trịhoặc hóa xạ trị đồng thời so sánh hiệu quả của phác đồ TCF với phác đồ
PF truyền thống đã cho các kết quả tốt hơn trong nhóm bệnh nhân dùngTCF về tỷ lệ đáp ứng, tỷ lệ kiểm soát tại chỗ/tại vùng, về thời gian sốngthêm, giảm tỷ lệ thất bại do tái phát và di căn xa Từ các kết quả nghiêncứu này, ngày 28/9/2007, FDA đã chính thức công nhận áp dụng nhómTaxanes vào điều trị ung thư đầu cổ giai đoạn không mổ được Tại cáchội nghị ASCO 2010, 2012 đã khẳng định vai trò chủ đạo của phác đồTCF tấn công trên các bệnh nhân ung thư đầu cổ giai đoạn III, IV (M0)
và các trường hợp tái phát/di căn
Tại Việt Nam, phác đồ TCF tấn công mới được chỉ định trong vàinăm gần đây, nên việc đánh giá toàn diện hiệu quả hóa xạ trị tuần tự vớicác ung thư biểu mô tế bào vẩy vùng đầu cổ ở giai đoạn không mổ đượcbằng phác đồ này cũng như việc phân tích, nghiên cứu các yếu tố ảnhhưởng tới kết quả điều trị chưa thực sự được quan tâm một cách thỏa đáng
2 Mục tiêu đề tài
1 Đánh giá hiệu quả hóa xạ trị tuần tự trên bệnh nhân ung thư biểu
mô tế bào vảy vùng đầu cổ giai đoạn III, IV (M0)
2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
Trang 23 Ý nghĩa thực tiễn và đóng góp mới của đề tài
Đây là công trình nghiên cứu đầu tiên trong nước đánh giá, theodõi có hệ thống trên các bệnh nhân ung thư đầu cổ giai đoạn muộn đượchóa xạ tuần tự (liệu trình điều trị mới) bằng phác đồ TCF tấn công, sau
đó hóa xạ đồng thời với cisplatin Đề tài đã đưa ra những số liệu khoahọc đánh giá đáp ứng của hóa trị tấn công phác đồ TCF, đáp ứng sauhóa xạ trị đồng thời, thời gian sống thêm toàn bộ (qua theo dõi dọc),phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới sống thêm của người bệnh Hơnnữa, đây là số ít đề tài tại Việt Nam mô tả chất lượng cuộc sống củangười bệnh qua hai bộ câu hỏi điền sẵn tiêu chuẩn của EORTC
Nghiên cứu được tiến hành tại cơ sở điều trị ung thư đáng tin cậy
Số liệu được sử lý bằng thuật toán hợp lý Do đó, đề tài mang tính khoahọc, mang tính mới và có ý nghĩa thực tiễn rất cần thiết cho thực hành điềutrị ung thư đầu cổ nói chung
4 Cấu trúc luận án
Luận án được trình bày trong 113 trang (không kể tài liệu thamkhảo và phụ lục), bao gồm các phần: đặt vấn đề (2 trang); tổng quan tàiliệu (34 trang); đối tượng và phương pháp nghiên cứu (17 trang); kếtquả nghiên cứu (30 trang); bàn luận (29 trang); kết luận (2 trang).Luận án gồm 19 bảng, 24 biểu đồ, 8 hình Trong 110 tài liệu thamkhảo có 8 tài liệu tiếng Việt, 102 tài liệu tiếng Anh Phụ lục gồm bệnh
án nghiên cứu, danh sách bệnh nhân
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Phân loại giai đoạn bệnh
T1: u nguyên phát ≤ 2cm T2: 2cm < u nguyên phát ≤ 4cm T3: unguyên phát > 4cm
T4a: khẩu hầu (xâm lấn thanh quản, cơ lưỡi, lá mỏm bướm trong,vòm khẩu cái, xương hàm dưới); hạ hầu (xâm lấn tuyến sụn nhẫn-giáp,xương móng, tuyến giáp, thực quản, mô mềm khoang giữa)
T4b: khẩu hầu (xâm lấn cơ chân bướm ngoài, các lá mỏm bướm,ngách hầu hoặc nền sọ, quanh động mạch cảnh); hạ hầu (xâm lấn mạctrước đốt sống, quanh động mạch cảnh, trung thất)
Trang 3Giai đoạn III: T3 N0 M0
Giai đoạn IVc: bất kỳ T bất kỳ N M1
1.2 Định nghĩa giai đoạn không mổ được
Định nghĩa ung thư đầu cổ giai đoạn muộn thường liên quan tớigiai đoạn T hoặc N muộn Xác định thời điểm không mổ được rất khókhăn, mặc dù chỉ định phẫu thuật đã phát triển do tiến bộ trong kỹ thuậtphẫu thuật và tái tạo Tiêu chuẩn không mổ được của vị trí u nguyênphát hoặc hạch vùng bao gồm cố định cột sống hoặc cơ hoặc sự thamgia của da, nền sọ hoặc đám rối thần kinh cánh tay Một số bệnh nhâncũng được phân loại là không mổ được do có các kết quả chức năng xấusau phẫu thuật Ngoài ra, bệnh nhân có thể được xem xét không mổđược do vị trí u nguyên phát hiểm hóc, bệnh lý kèm theo khiến khôngthể chịu đựng được phẫu thuật triệt căn cần thiết cho bệnh giai đoạn
muộn.
1.3 Các nghiên cứu thay đổi hóa trị liệu trong phương thức kết hợp
* Hóa trị tấn công (induction/neoadjuvant chemotheapy)
Sự tập trung ban đầu về việc bổ sung hóa trị liệu là sử dụng hóatrị tấn công Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên đã được công bố vào nhữngnăm 1980 và 1990 Mặc dù đạt được tỷ lệ đáp ứng và giảm di căn xa,song hầu hết các thử nghiệm không nhất quán về tỷ lệ kiểm soát tạivùng hoặc sống thêm toàn bộ Năm 1994, Paccagnella công bố thửnghiệm giai đoạn III chia ngẫu nhiên: một nhóm nhận hóa trị tấn côngbằng cisplatin và 5-FU tiếp theo điều trị tại vùng (bao gồm cả phẫuthuật và xạ trị hậu phẫu), một nhóm cho bệnh nhân được điều trị tạivùng đơn thuần Các kết quả được phân tích riêng cho bệnh nhân phẫuthuật được và không phẫu thuật được Đối với các bệnh nhân không mổđược, hóa trị tấn công đạt lợi ích sống thêm toàn bộ 3 năm 24% so với10% Điều này đã được duy trì sau 10 năm theo dõi là 16% so với 6%.Không có lợi thế sống thêm với những bệnh nhân phẫu thuật được.Cùng thời điểm này, kết quả phân tích tổng hợp của Pignon vàcộng sự năm 2000 đã không chứng tỏ lợi ích sống thêm toàn bộ với hóatrị tấn công Phân tích MACH-NC cho thấy lợi ích trong các thửnghiệm của cisplatin với 5-FU
Trang 4* Hóa xạ trị đồng thời (concurrent/concomitant chemoradiotherapy)
Bắt đầu từ những năm 1990, một số thử nghiệm đã công bố kếtquả được cải thiện bằng cách sử dụng hóa xạ trị so với xạ trị đơn thuần.Hóa xạ trị đã nhận được sự chấp nhận rộng rãi hơn từ phân tích tổnghợp quan trọng của vài chục nghiên cứu đánh giá gần 20.000 bệnh nhânung thư họng miệng, khoang miệng, thanh quản và hạ họng Nghiêncứu so sánh hóa trị tấn công, hóa xạ trị đồng thời và bổ trợ với điều trịtại vùng đơn thuần Các hóa chất cũng được sử dụng khác nhau
Các nghiên cứu cho thấy kết hợp hóa xạ trị đạt lợi ích sống thêmtuyệt đối 4% tại 5 năm Hóa xạ trị đồng thời đã có hiệu quả tốt nhất,với lợi ích sống thêm toàn bộ tuyệt đối là 8% tại 5 năm Ngược lại, hóatrị tấn công có lợi ích sống còn không có ý nghĩa thống kê đáng kể với2% tại 5 năm
Một thử nghiệm ngẫu nhiên giai đoạn III so sánh trực tiếp haiphác đồ hóa trị khác nhau cho 295 bệnh nhân ung thư đầu cổ không mổđược chia thành ba nhóm điều trị: Nhóm A được xạ trị thông thường;nhóm B nhận hóa xạ trị đồng thời với cisplatin liều cao 100 mg/m2 cácngày 1, 22 và 43; nhóm C nhận được hóa xạ trị xen kẽ, xạ trị phân liềunhư nhóm A, với ba chu kỳ xen kẽ phác đồ 5FU, cisplatin Phẫu thuậtđược khuyến cáo nếu bệnh có thể mổ được sau 2 chu kỳ hóa trị ở bệnhnhân nhóm C Tỷ lệ sống thêm 3 năm toàn bộ được ước tính cho nhóm
A là 23%, so với 37% cho nhóm B Không có lợi ích sống còn được ghinhận trong nhóm C
Mặc dù phác đồ này khả thi, song không có dữ liệu nghiên cứugiai đoạn III so sánh trực tiếp với đơn cisplatin Cisplatin với liều 100mg/m2 vào các ngày 1, 22 và 43 của xạ trị được xem như là tiêu chuẩn
về chăm sóc điều trị nhóm bệnh nhân này Việc bổ sung hóa trị liệu với
xạ trị rõ ràng làm tăng độc tính cấp tính vào cuối giai đoạn điều trị vàđây là một yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn các phác đồ điều trịthích hợp nhất
* Hóa xạ trị tuần tự (sequential chemoradiotherapy)
Với cải tiến trong kiểm soát tại vùng và tỷ lệ sống thêm toàn bộđạt được với hóa xạ trị, vấn đề di căn xa nổi lên là một vấn đề quan tâmhàng đầu Hóa trị tấn công tiếp theo là hóa xạ trị đồng thời là một chiếnlược đang được khám phá
• EORTC 24971/TAX 323-Các kết quả mới nhất của TAX 323 sosánh hóa trị tấn công bằng TPF và PF, sau đó xạ trị ở bệnh nhân ung thư
Trang 5đầu cổ giai đoạn muộn không mổ được đã được báo cáo Tiêu chí đánhgiá chủ yếu là sống thêm không tiến triển trung bình là 11 tháng trongnhóm TPF và 8,2 tháng ở nhóm PF Sống thêm toàn bộ trung bình là18,8 tháng và 14,5 tháng, tương ứng Các nhà nghiên cứu cũng ghi nhậntăng tuyệt đối sống thêm 3 năm 10,9% trong nhóm TPF TPF gây giảmbạch cầu và bạch cầu trung tính nhiều hơn so với PF, nhưng với khángsinh dự phòng đã không dẫn đến sốt do nhiễm trùng cho người bệnh
• Thử nghiệm Tây Ban Nha-năm 2005, trong đó 382 bệnh nhânung thư đầu cổ giai đoạn III/IV mổ được hoặc không mổ được chọnngẫu nhiên để nhận được ba chu kỳ hóa trị tấn công hoặc là PF hoặcPCF Sau đó, những bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn hoặc đáp ứng mộtphần > 80% với khối u nguyên phát được hóa xạ trị đồng thời cisplatin
100 mg/m2 vào các ngày 1, 22 và 43 Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 14% ởnhóm CF và 33% ở nhóm PCF Lợi ích sống thêm chỉ thấy trong nhómbệnh nhân không mổ được, với thời gian sống thêm trung bình là 36tháng trong nhóm PCF so với 26 tháng ở nhóm CF Không có sự khácbiệt trong giảm bạch cầu độ 3, 4 giữa hai nhóm điều trị
• TAX 324-Các kết quả của thử nghiệm TAX 324 đã được công
bố đồng thời với thử nghiệm TAX 323 Trong thử nghiệm giai đoạn III,
501 bệnh nhân ung thư đầu cổ không mổ được với ý định bảo tồn cơquan được chọn ngẫu nhiên để nhận ba chu kỳ TPF hoặc PF, sau đó,hóa xạ trị đồng thời bằng carboplatin hàng tuần Tỷ lệ sống thêm 3 nămước tính là 62% ở nhóm TPF và 48% ở nhóm PF Sống thêm trung bình
là 71 và 30 tháng, tương ứng Thất bại tại vùng là 30% trong nhóm TPF
và 38% ở nhóm PF Nhóm TPF liên quan với tăng đáng kể tỷ lệ giảmbạch cầu và bạch cầu trung tính có sốt độ 3, 4 so với nhóm PF
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
Gồm 115 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vẩy vùng đầu cổ(khoang miệng, họng miệng, hạ họng, thanh quản) giai đoạn III, IVnhưng chưa di căn xa (M0)
2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu
Địa điểm: Bệnh viện K
Thời gian: từ tháng 9/2009 đến hết tháng 4/2012
2.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
Can thiệp lâm sàng không đối chứng, có theo dõi dọc
* Mô tả can thiệp:
Trang 6+ Tất cả các bệnh nhân có đáp ứng sau hóa trị tấn công phác đồTCF được hóa xạ trị đồng thời với cisplatin ngày 1, 22, 43.
+ Thời điểm kết thúc (rút khỏi) nghiên cứu:
- Sau 2-3 đợt hóa trị tấn công, nếu không đáp ứng hoặc bệnh tiến triểnhoặc bệnh nhân từ chối truyền hóa chất tiếp sẽ loại khỏi nghiên cứu
- Nếu các bệnh nhân có đáp ứng tiếp tục hóa xạ trị đồng thời (phân tíchkết quả trên các bệnh nhân này)
- Ngày chết trước thời điểm kết thúc nghiên cứu quy ước
- Ngày có thông tin cuối cùng
2.3.2 Cỡ mẫu
Trong đó:
N: là số bệnh nhân tối thiểu cần có
Z1-α/2 = 1,96 (ứng với độ tin cậy 95%)
e = 0,1 (sai số tối thiểu cho phép)
p: tỷ lệ đáp ứng với hóa trị tấn công Theo nghiên cứu củaVermorken là 68%, tức p = 0,68
Thay vào công thức, tính được cỡ mẫu cho nghiên cứu là 84 bệnh nhân.Nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn được 115 bệnh nhân
2.3.3 Tuyển chọn bệnh nhân vào nghiên cứu
* Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm nghiên cứu:
- Bệnh nhân có chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học là ung thư biểu mô
tế bào vẩy (SCC) tại khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện K (tiêu chuẩn vàng)
- Tuổi bệnh nhân từ 18 đến 70 tuổi
- Bệnh nhân chưa được chẩn đoán và điều trị trước đây
- Lựa chọn những bệnh nhân giai đoạn III, IV M0 theo AJCC 2002
- Chỉ số P.S 0, 1 theo thang điểm của ECOG
- Đáp ứng sau hóa trị tấn công 2-3 chu kỳ phác đồ TCF
- Không có chống chỉ định truyền hóa chất
- Bệnh nhân không mắc các bệnh cấp và mãn tính trầm trọng có nguy
cơ tử vong trong thời gian 6 tháng, không mắc bệnh ung thư nào khác
- Các bệnh nhân được giải thích đầy đủ liệu trình điều trị, tự nguyệntham gia nghiên cứu và hoàn thành liệu trình xạ trị
- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ
* Tiêu chuẩn loại trừ với nhóm nghiên cứu:
- Thể mô bệnh học không phải là ung thư biểu mô tế bào vẩy
- Đang mắc các bệnh phối hợp nặng
2
2 ) 2 / 1 (
) 1 (
e
p p Z
Trang 7- Từ chối tham gia nghiên cứu hoặc bỏ dở điều trị.
- Đáp ứng kém, không đáp ứng hoặc tiến triển sau hóa trị tấn công
2.3.4 Tiến hành điều trị và theo dõi
- Theo phê duyệt của FDA 2007 và hiện đang được áp dụng tại Bệnhviện K bằng phương thức hóa xạ trị tuần tự: hóa trị tấn công phác đồTCF x 3 chu kỳ/28 ngày, tiếp sau là hóa xạ đồng thời (các bệnh nhânđáp ứng) với cisplatin ngày 1, 22, 43
2.3.5 Phương pháp đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu
- Đánh giá đáp ứng điều trị theo RECIST của tác giả Therasse và cộng
sự năm 2000 qua khám lâm sàng, nội soi, CT scan hoặc MRI trước,trong và sau điều trị
- Đánh giá độc tính trên 115 bệnh nhân nghiên cứu với hệ tạo huyết vàchức năng gan thận theo phân loại của CTCAE phiên bản 4.0 (2009)
- Phân tích thời gian sống thêm toàn bộ theo Kaplan – Meier
- Mô tả một số chỉ số về chất lượng cuộc sống theo bảng câu hỏi tựđiền QLQ-C30 và QLQ-H&N35
2.4 Xử lý số liệu
Bằng phần mềm SPSS 16.0
2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành với sự tự nguyện tham gia của bệnh nhân.Các thông tin và số liệu nghiên cứu của bệnh nhân được giữ bí mật
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới
GiớiNhóm tuổi
Trang 851 – 60 65 2 67 (58,3)
Tổng số 109 (94,8) 6 (5,2) 115 (100)Tuổi trung bình 53,8 ± 6,9, thấp nhất là 26 tuổi, cao nhất 68 tuổi.Nam giới chiếm đại đa số với 109 bệnh nhân; tỷ lệ nam/nữ là 18,2/1
14,8
47 27
11,2
Khoang miệng Họng miệng
Hạ họng Thanh quản
SCC độ 1 SCC độ 2 SCC độ 3
Biểu đồ 3.2 Giai đoạn bệnh Biểu đồ 3.3 Phân loại mô
Trang 9Tuân thủ hóa xạ trị đồng thời Đúng ngày 96 83,5
Tỷ lệ kéo dài chu kỳ hóa trị tấn công gặp ở 59 bệnh nhân (51,3%)
và số bệnh nhân kéo dài thời gian hóa xạ trị đồng thời là 19 bệnh nhân(16,5%)
97 bệnh nhân thực hiện đủ 3 chu kỳ TCF tấn công, 102 bệnhnhân thực hiện đủ 3 dợt cisplatin đồng thời
Bảng 3.5 Phân tích chỉ số P.S trước và sau điều trị
Trang 10115 bệnh nhân đáp ứng toàn bộ sau HTTC, tỷ lệ này là 87,9%(101 bệnh nhân) sau hóa xạ trị đồng thời
Có 14 bệnh nhân bệnh giữ nguyên sau hóa xạ trị đồng thời (p >0,05)
Sau hóa xạ trị đồng thời
Trang 11Sau hóa trị tấn công
Sau hóa xạ trị đồng thời
Thời gian theo dõi Tình trạng BN Tổng số
Trang 12Biểu đồ 3.4 Sống thêm toàn bộ
Bảng 3.10 Chất lượng cuộc sống theo EORTC QLQ C30
Chất lượng cuộc
sống
Điểm trungbình
Chất lượng cuộcsống
Điểm trungbình
Hoạt động 82,7 ± 29,5 Hụt hơi 30,7 ± 29,9Làm việc 69,3 ± 34,5 Mất ngủ 32,0 ± 29,8Nhận thức 79,7 ± 30,2 Mất ngon miệng 43,3 ± 31,6Chức năng xã hội 61,5 ± 37,9 Táo bón 12,9 ± 23,0
Điểm chất lượng
cuộc sống tổng thể 58,1 ± 10,1 Tiêu chảy 12,1 ± 24,7
Mệt mỏi 38,1 ± 28,6 Vấn đề tài chính 68,4 ± 36,6Nôn, buồn nôn 8,2 ± 17,7
Điểm chất lượng cuộc sống tổng thể là 58,1
Điểm chức năng hoạt động và nhận thức có điểm số cao nhất,tương ứng là 82,7 và 79,7
Tài chính có điểm số tồi nhất (68,4) so với các chỉ số khác
Bảng 3.11 Chất lượng cuộc sống theo EORTC QLQ H&N35
Mức độCâu hỏi
độCâu hỏi
Điểm
Q35 khó nuốt đồ lỏng? 25,9 Q46 khàn tiếng? 32,9 Q37 khó nuốt đồ cứng? 54,5 Q47.mệt mỏi? 39,4 Q38 nuốt nghẹn? 23,4 Q53 nói chuyện? 27,7
Trang 13Q40 há miệng khó? 40,3 Q57 ở nơi công
cộng?
20,3Q41 khô miệng? 60,2 Q61 thuốc giảm
đau?
57,1%Q42 nước bọt dính? 51,1 Q62 dùng vitamin? 85,7%Q43 vấn đề về ngửi? 23,4 Q63 dùng sonde ăn? 11,7%Q44 vấn đề về nếm? 31,2 Q64 bị sút cân? 55,8%
Q65 có tăng cân? 44,2%Theo EORTC H&N35: Khô miệng (60,2); Khó nuốt đồ cứng(54,5); Nước bọt dính (51,1); Khít hàm (40,3); Mệt mỏi (39,4)
3.3 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị
(14,5)Không 24 (61,5) 12 (30,8) 3 (7,7)
p < 0,05 > 0,05
-Uống rượu
Có 29 (34,5) 44 (52,4) 11
(13,1)Không 18 (58,1) 10 (32,2) 3 (9,7)
p > 0,05 > 0,05 Hút thuốc + uống rượu CóKhông 20 (29,9) 27(56,3) 38 (56,7) 16 (33,3) 9 (13,4)5 (10,4)
Các bệnh nhân không hút thuốc có tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn caohơn rõ rệt so với bệnh nhân có thói quen này (tỷ lệ lần lượt là 61,5 và30,3%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05
Bảng 3.13 Đáp ứng điều trị theo tuân thủ điều trị
công
2 chu kỳ TCF 3 (16,7) 10 (55,5) 5 (27,8)
3 chu kỳ TCF 40 (41,2) 48 (49,5) 9 (9,3)cis ngày 1, 22 4 (30,8) 3 (23,1) 6 (46,1)
