Với hình ảnh của cộng hưởng từ chúng ta cóthể chẩn đoán chính xác và khảo sát được liên quan của u với các tổ chứcxung quanh trước khi phẫu thuật.. Vìvậy tôi tiến hành nghiên cứu cụ thể
Trang 1GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1 Đặt vấn đề
U màng não (UMN) được biết đến rất sớm, Felix Plater có lẽ làngười đầu tiên mô tả khối UMN vào năm 1614 Harvey Cushing đã đưa
ra thuật ngữ Meningioma vào 1922 để mô tả loại u lành tính xuất phát từ
hệ thần kinh trung ương
U màng não là một tổ chức tân sinh lành tính xuất phát từ màngnhện, u chiếm một tỷ lệ đáng kể từ 15% - 23% các loại u trong hộp sọ.UMN phát triển chậm và ít khi xâm lấn vào nhu mô não
U màng não vùng củ yên (UMNVCY) chiếm tỷ lệ 7 - 12% các umàng não nội sọ, đây là u lành tính và thường được phát hiện muộn, vìvậy khi có biểu hiện lâm sàng thì kích thước u khá lớn U chèn ép vàodây thị và giao thoa gây giảm thị lực dần tới mù một hoặc cả hai mắt, nếu
để muộn dù có mổ lấy hết u giải phóng được dây thị thì thị lực cũng chỉhồi phục được một phần, nên UMNVCY cần được chẩn đoán sớm, phẫuthuật sớm mới có hy vọng chữa khỏi loại bệnh này
Do vị trí của u nằm ở giữa sàn sọ, xung quanh có rất nhiều thànhphần quan trọng như mạch máu, thần kinh, tuyến yên và cuống tuyến yênnên đây là một loại u khó phẫu thuật và nhiều tai biến Để phẫu thuật loại
u này đòi hỏi phẫu thuật viên cần có kiến thức về loại bệnh này và cókinh nghiệm trong phẫu thuật u vùng sàn sọ
Hiện nay nhiều bệnh viện trong cả nước đã được trang bị cácphương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như cắt lớp vi tính (CT scan),cộng hưởng từ (MRI).v.v Với hình ảnh của cộng hưởng từ chúng ta cóthể chẩn đoán chính xác và khảo sát được liên quan của u với các tổ chứcxung quanh trước khi phẫu thuật
Tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy mỗi năm trungbình điều trị phẫu thuật trên 300 ca u màng não, trong đó u màng nãovùng củ yên chiếm tỷ lệ khoảng 8%
Cho đến nay ở trong nước chỉ có một báo cáo của Võ Văn Nhonghiên cứu sơ bộ về phẫu thuật điều trị UMNVCY Vì vậy chúng tôi tiếnhành nghiên cứu kỹ về các đặc điểm của loại bệnh này nhằm đóng gópnhững kiến thức giúp các phẫu thuật viên hiểu biết thêm và phẫu thuậtđiều trị tốt UMNVCY
Trang 2Công trình này chúng tôi nghiên cứu với hai mục tiêu sau:
1) Khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học để chẩn đoán sớm umàng não vùng củ yên
2) Đánh giá kết quả vi phẫu thuật điều trị u màng não vùng củ yên
2 Tính cấp thiết của đề tài
UMNVCY chiếm tỉ lệ 8-12% các u màng não nội sọ U nằm ở vị trísâu giữa sàn sọ và liên quan tới nhiều mạch máu thần kinh quan trọng Uphát triển chậm với triệu chứng nghèo nàn là mờ mắt một hoặc hai bênnên khi có triệu chứng thì u đã lớn và phẫu thuật lấy triệt để u trở nênkhó khăn, dễ biến chứng Nếu không biết để mổ muộn thì thị lực rất khóhồi phục có thể mù một hoặc cả hai mắt vĩnh viển Mổ UMNVCY đòihỏi người có kinh nghiệm và hiểu rõ về đặc điểm của loại bệnh này Vìvậy tôi tiến hành nghiên cứu cụ thể về một số mặt cơ bản của bệnh để cóthể chẩn đoán sớm và giúp phẫu thuật viên có sự lựa chọn chiến lượcphẫu thuật sao cho lấy triệt để u với tỉ lệ biến chứng thấp nhất đem lại sựsống và ánh sáng cho người bệnh
3 Những đóng góp mới của luận án
- Nêu lên được những đặc điểm về triệu chứng lâm sàng nổi bật củabệnh phù hợp với điều kiện hoàn cảnh của người dân để nhắc nhởkhuyến cáo người dân cần đi khám bệnh sớm và điều trị kịp thời mớitránh được biến chứng của bệnh là giảm thị lực tới mù một hoặc cả haimắt không hồi phục
- Dựa vào những dấu hiệu đặc hiệu trên MRI có thể chẩn đoán chínhxác UMNVCY và phẫu thuật viên có thể định hướng lựa chọn một conđường thuận tiện nhất để lấy triệt để u vả ít tai biến nhất trong và sau mổ
- Đánh giá tổng hợp các tác nhân liên quan và ảnh hưởng tới kết quảhồi phục thị lực sau mổ, các vấn đê cần chú ý khi phẫu thuật cũng nhưbiến chứng thường gặp trong và sau mổ giúp các phẫu thuật viên có cáinhìn khái quát và tiên lượng được bệnh trước khi cầm dao
4 Bố cục luận án
Luận án có 131 trang, được bố cục thành 4 chương, gồm: Đặt vần về
và Mục tiêu nghiên cứu (2 trang), Tổng quan tài liệu (41 trang), Đốitượng và Phương pháp nghiên cứu (18 trang), Kết quả (27 trang), Bànluận (40 trang), Kết luận và Kiến nghị (3 trang) Luận án có 8 biểu đồ,
37 bảng, 49 hình, 102 tài liệu tham khảo: 17 Tiếng Việt, 85 tài liệu nướcngoài Phụ lục danh sách 107 bệnh nhân (có xác nhận của phòng kếhoạch tổng hợp)
Trang 3Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Vài nét về tình hình nghiên cứu
Đây là báo cáo đầu tiên của tác giả Việt Nam ở nước ngoài về tìnhhình phẫu thuật loại u này tại TP Hồ Chí Minh - Việt Nam
Võ Văn Nho, phẫu thuật 35 bệnh nhân UMNVCY tại bệnh viện Chợ Rẫyđược công bố còn các nghiên cứu khác chỉ đánh giá chung về các loại umàng não, nên chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu kỹ và đầy đủ hơn vềUMNVCY nhằm đóng góp thêm kiến thức trong chẩn đoán và điều trị đểcác đồng nghiệp hiểu rõ và chính xác hơn về loại bệnh này
1.4 Liên quan với động mạch
Vùng trên yên liên quan với rất nhiều mạch máu lớn và quan trọngnhư: ĐM cảnh trong, ĐM não trước, ĐM quặt ngược, ĐM xuyên, ĐMnão giữa và ĐM thông sau.Các ĐM bao quanh u ở mọi phía làm chophẫu thuật lấy u trở nên khó khăn và dễ tai biến trong, sau mổ
Trang 41.6 Liên quan tuyến yên và cuống tuyến yên với UMNVCY
U nằm sát tuyên yên và cuông tuyến yên nhưng u rất ít ảnh hưởngtới tuyến yên và chỉ đẩy cuống tuyến yên nhưng trong mổ có thể làm tổnthương cuống tuyến yên và gây những rối loạn nội tiết nặng nề nguyhiểm và kéo dài
1.7 Giải phẫu bệnh của u màng não
Ngày nay, các nhà lâm sàng sử dụng phân loại của cơ quan nghiêncứu ung thư quốc tế và tổ chức y tế thế giới năm 2000 có ý nghĩa thựchành hơn cả
1.7.1 U màng não với mức độ tái phát chậm: WHO - Grade I
1.7.2 U màng não với mức độ tái phát cao hơn: WHO – Grade II
1.7.3 U màng não với mức độ tái phát rất cao: WHO – Grade III
1.9 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng nổi bật và có sớm nhất của bệnh nhân là giảm thị lực vàthu hẹp thị trường Giảm thị lực có thể một mắt hoặc cả hai mắt Bệnhnhân đến muộn có thể mù một hoặc cả hai mắt còn các triệu chứng khácnhư đau đầu, động kinh, rối loạn nội tiết, rối loạn tâm thần v.v rất ít gặp
1.10 Hình ảnh học chẩn đoán u màng não vùng củ yên
1.10.3 Hình ảnh UMNVCY trên phim cộng hưởng từ (MRI)
Hình ảnh trên fim MRI có thể chẩn đoán chắc chắn và phân biệt vớicác loại u khác có cùng vị trí đồng thời giúp phẫu thuật viên dự tínhtrước những thuận lợi khó khăn cho cuộc mổ
1.11 Điều trị phẫu thuật
Đối với UMNVCY hiện nay trên thế giới có nhiều phương phápphẫu thuật, chủ yếu tùy thuộc vào kích thước của u, vào trang thiết bịphẫu thuật và đặc biệt tùy thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên.Hiện nay tại bệnh viên Chợ Rẫy có các đường phẫu thuật sau:
1 Đường mổ mở sọ dưới trán một bên (Unilateral SubfrontalCraniotomy)
2 Đường mổ mở sọ dưới trán hai bên (Bilateral SubfrontalCraniotomy)
3 Đường mổ mở sọ qua đường thóp bên trước (Pterional Approach).Còn lại những đường mổ khác chưa đươc áp dụng
Trang 51.12 Tái phát u
Tỷ lệ tái phát của UMNVCY thường rất thấp so với UMN ở các vịtrí khác, tỷ lệ này dao động từ 2,1% - 4,2% sau 5 năm theo dõi
1.13 Di căn của u màng não
Di căn của UMNVCY chưa được ghi nhân vì u lành tính và chưagăp ác tính
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Gồm 107 trường hợp nhập BV Chợ Rẫy chia làm 2 nhóm Nhóm 1hồi cứu BN từ 01/01/2003 đến 01/12/2007 và nhóm 2 là tiền cứu BN từ01/01/2010 đến 31/10/2011được chẩn đoán UMNVCY
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa
- Bệnh nhân được chẩn đoán là u màng não vùng củ yên trên hìnhảnh chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ MRI, được điều trị phẫuthuật tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy
- Có kết quả giải phẫu bệnh lý trả lời sau mổ là u màng não
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Loại trừ các trường hợp sau mổ có kết quả giải phẫu bệnh lý khôngphải là u màng não
- Loại trừ UMN ở các vị trí lân cận như mấu giường rãnh khứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân được nghiên cứu theo những mẫu biểu thốngnhất trong suốt quá trình nghiên cứu
Chúng tôi nghiên cứu hồi cứu và tiền cứu các yếu tố: Dịch tễ học:tuổi, giới, tần suất u
2.2.1 Đặc điểm lâm sàng
- Cận lâm sàng: Soi đáy mắt; Đo thị lực; Đo thị trường
2.2.2 Đặc điểm hình ảnh học trong chẩn đoán
Hình ảnh học chẩn đoán chính UMNVCY là hình ảnh trên phimMRI, dựa trên hình ảnh cắt ba chiều đánh giá về các dấu hiệu đặc hiệu:hình ảnh hố yên, dấu đuôi màng cứng Dural tail, tăng sinh xương tại gốcbám của u, mức độ bắt cản từ, vị trí của u, kích thước u tình trạng phùnão v.v
Trang 62.2.3 Chỉ định phẫu thuật
Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật dựa trên các tiêu chí; bệnh nhân
có triệu chứng lâm sàng, phim MRI có hình ảnh chẩn đoán UMNVCY vàbệnh nhân không có chống chỉ định mổ
2.2.4 Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật
Với việc đánh giá chính xác các yếu tố trên phẫu thuật viên sẽ đưa rađược quy trình phẫu thuật thích hợp với: tư thế bệnh nhân, đường rạch
da, phương pháp mở sọ, sử dụng kính vi phẫu trong kỹ thuật lấy u, chuẩn
bị lượng máu truyền,…
2.2.5 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật
Kết quả phẫu thuật qua 3 đường mổ được đánh giá theo 5 mức độlấy u của Simpson năm 1957, về lượng máu truyền, về tính chất u, taibiến và biến chứng sau phẫu thuật
- Kết quả phẫu thuật:
+ Đánh giá kết quả gần: dựa vào tình trạng lâm sàng sau mổ hai tuầntheo thang điểm Karnofsky và chia thành 3 phân nhóm: xấu, vừa và tốtcủa tác giả Abelmann W.H
+ Chẩn đoán giải phẫu bệnh lý theo phân loại của cơ quan nghiêncứu ung thư quốc tế và tổ chức y tế thế giới năm 2000:
+ Đánh giá kết quả xa dựa vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân táikhám sau mổ 3 - 6 tháng
Các số liệu thu thập được sẽ được lưu trữ, tổng hợp và phân tíchbằng phần mềm SPSS 13.0 Các kết quả sẽ được so sánh và kiểm địnhvới các tác giả khác bằng các phép kiểm Z, phép kiểm Z có hiệu chỉnhYates, phép kiểm T, phép kiểm chi bình phương Đánh giá sự tương quancủa các kết quả bằng phép kiểm Pearson, Spearman và đường tương quanhồi quy
2.2.6 Các đường thẫu thuật được áp dụng
2.2.6.1 Phương pháp phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật là vi phẫu thuật trên kính vi phẫu
* Kỹ thuật mổ cho đường mổ dưới trán một bên
* Kỹ thuật mổ cho đường mổ dưới trán hai bên
* Kỹ thuật mổ cho đường mổ thóp bên trước (Pterional)
- Xạ phẫu được áp dụng cho những trường hợp không lấy được hết unhằm hạn chế u tái phát sau mổ
Trang 7Chương 3 KẾT QUẢ
Kết quả được đánh giá dựa trên 107 trường hợp nghiên cứu trong
thời gian từ tháng 1 năm 2003 đến tháng 10 năm 2011
3.1 Kết quả khảo sát về lâm sàng và hình ảnh học UMNVCY
3.1.1 Kết quả khảo sát về lâm sàng
3.1.1.1 Kết quả khảo sát tuổi
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi
Tuổi nhỏ nhất: 15, tuổi lớn nhất: 69, tuổi trung bình: 41,91 ± 12,83
Nhận xét: Đa số các bệnh nhân ở lứa tuổi từ 30 đến 60 với tỷ lệ
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính Nhận xét: Nữ giới chiếm đa số trong nghiên cứu với 82,2%.
Tuổi
Tỉ lệ %
Tuổi
Trang 83.1.1.3 Kết quả khảo sát thời gian khởi bệnh
Bảng 3.3. Th i gian kh i b nh ời gian khởi bệnh ởi bệnh ệnh
< 6
6 – 12
>12
403334
37,430,831,8
- Thời gian khởi bệnh sớm nhất: 1 tháng, muộn nhất: 10 năm
Nhận xét: Thời gian khởi bệnh kéo dài chứng tỏ u vùng củ yên phát
triển rất chậm
3.1.1.4 Kết quả khảo sát thời gian giảm thị lực
Bảng 3.4. Th i gian gi m th l c đ n khi đ c ph u thu t ời gian khởi bệnh ảm thị lực đến khi được phẫu thuật ị lực đến khi được phẫu thuật ực đến khi được phẫu thuật ến khi được phẫu thuật ược phẫu thuật ẫu thuật ật
52,322,410,315,0
Trang 9Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân đến mổ khi mắt đã có ảnh hưởng thị
lực mờ một hoặc hai mắt, nặng hơn là mù một hoặc hai mắt 182/214 mắt(85,1%)
3.1.1.6 Kết quả khảo sát thị trường
Bảng 3.6 Kiểm tra đánh giá thị trường trước mổ (107 bệnh nhân = 214 mắt)
3.1.1.8 Kết quả khảo sát các triệu chứng khác
Nhận xét: Các triệu chứng khác đều là triệu chứng không đặc hiệu
và xuất hiện rất ít Tăng áp lực nội sọ (20,6%), rối loạn vận động (3,7%),rối loạn nội tiết (2,8%), động kinh (1,7%)
Trang 103.1.2 Kết quả khảo sát về hình ảnh học
3.1.2.1 Kết quả khảo sát vị trí trên phim MRI
U ở vị trí trung tâm với 75 trường hợp nhiều gấp đôi vị trí u lệch bên37/107 BN
3.1.2.2 Kết quả khảo sát liên quan giữa vị trí và giảm thị lực
Bảng 3.10. Liên quan gi a v trí và gi m th l c ữa vị trí và giảm thị lực ị lực đến khi được phẫu thuật ảm thị lực đến khi được phẫu thuật ị lực đến khi được phẫu thuật ực đến khi được phẫu thuật
Vị trí Giảm thị lực
Nhận xét: Có sự tương quan giữa vị trí của u với giảm thị lực ở mắt;
u lệch một bên thường gây giảm nhiều thị lực một mắt và 1 mắt bìnhthường, u trung tâm gây giảm thị lực nhiều hai mắt R = 0,37 (R > 0,3 với
Trang 113.1.2.4 Kết quả khảo sát kích thước u trên phim MRI
Bảng 3.12 Kích thước u trên phim MRI
1,937,435,525,2
- Kích thước u nhỏ nhất: 2cm, lớn nhất: 9,5cm, trung bình: 4.02 +1.23cm Có 7 BN có kích thước u lớn hơn 6cm trong số 27 BN ở nhómkích thước u lớn hơn 4cm
Nhận xét: U có kích thước lớn (> 4 cm) có tỷ lệ khá cao 25,2% 3.1.2.5 Kết quả khảo sát liên quan giữa kích thước u và giảm thị lực Bảng 3.13. Liên quan gi a kích th c u và gi m th l c ữa vị trí và giảm thị lực ước mổ (107 BN = 214 mắt) ảm thị lực đến khi được phẫu thuật ị lực đến khi được phẫu thuật ực đến khi được phẫu thuật
18 (8,4)
21 (9,8)
36 (16,8)
5 (2,3)0
Nhận xét: Có sự tương quan rõ rệt giữa kích thước u và mức độ
giảm thị lực, u càng lớn tỷ lệ giảm thị lực càng nhiều R = 0,49 (R > 0,3với n > 30 có ý nghĩa thống kê)
3.1.2.6 Kết quả khảo sát bắt cản từ trên phim MRI
Bảng 3.14 Bắt cản từ trên phim MRI
56,143,90.0
Trang 12Nhận xét: Phần lớn u bắt cản quang đậm và vừa sau khi tiêm cản
quang, điều này chứng tỏ u có nhiều mạch máu tăng sinh và nguy cơchảy máu nhiều khi lấy u
3.1.2.7 Kết quả khảo sát mật độ u trên phim MRI
Mật độ u đồng nhất ở 99/107 ca chiếm 92,5%
3.1.2.8 Kết quả khảo sát phù não trên phim MRI
Phù não quanh u chiếm tỷ lệ thấp 20,6%, do vị trí của u tiếp cận vớithần kinh gây triệu chứng chèn ép thần kinh trước khi chèn ép vào não
3.1.2.9 Kết quả khảo sát tăng sinh xương trên phim MRI
U kích thích tăng sinh xương tại gốc bám của u có tỷ lệ 31,8%
3.1.2.10 Kết quả khảo sát hình ảnh hố yên
98,11,9
Nhận xét: Phần lớn u không làm thay đổi hình dáng của hố yên
(98,1%), đây là một dấu hiệu để chẩn đoán phân biệt với u tuyến yên
3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
3.2.1 Kết quả đường phẫu thuật
16,856,127,1
Nhận xét: Đường mổ mở sọ trán một bên được ưa thích và lựa chọn
56,1%
Trang 133.2.2 Kết quả phẫu thuật mức độ lấy u (Simpson)
Bảng 3.20. Vi ph u thu t l y u theo b ng phân đ c a Simpson ẫu thuật ật ấy u theo bảng phân độ của Simpson ảm thị lực đến khi được phẫu thuật ộ của Simpson ủa Simpson
068,223,46,51,9
Nhận xét: Lấy trọn u chỉ ở Simpson II (73/107)với tỷ lệ 68,2% 3.2.3 Kết quả lượng máu truyền trong mổ
Đa số bệnh nhân được mổ mà không cần truyền máu
3.2.4 Kết quả liên quan giữa lượng máu truyền với kích thước u Bảng 3.22. Liên quan gi a kích th c u và l ng máu truy n ữa vị trí và giảm thị lực ước mổ (107 BN = 214 mắt) ược phẫu thuật ền
31 (29,0)
1 (0,9)
2 (1,9)00
30 (28,0)
2 (1,9)
2 (1,9)00
thước u trong mổ (R = 0,4464), u càng lớn lượng máu truyền càng nhiều
3.2.5 Kết quả tính chất u
Tỷ lệ u cứng chắc nhiều hơn u mềm, u chắc thường khó lấy hơn umềm nhưng ranh giới thường rõ hơn
