tóm tắt luận án vai trò của siêu âm tim thai trong chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh trước sinh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ KIM TUYẾN VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TIM THAI TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH TIM BẨM SINH TRƯỚC SINH Chuyên ngành : NỘI TIM MẠCH.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ KIM TUYẾN

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TIM THAI TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH TIM BẨM SINH TRƯỚC SINH

Chuyên ngành : NỘI TIM MẠCH

Công trình được hoàn thành tại:

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS CHÂU NGỌC HOA

Phản biện 1 : GS TS HUỲNH VĂN MINH

Trường Đại Học Y Dược Huế

Phản biện 2 : PGS TS ĐINH THỊ THU HƯƠNG

Trường Đại Học Y Hà Nội

Phản biện 3 : PGS TS HỒ THƯỢNG DŨNG

Bệnh Viện Thống Nhất Thành Phố Hồ Chí Minh

Luận án được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp

tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

vào lúc 13 giờ 30 ngày tháng năm 2014

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh

- Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 Đặt vấn đề

Bệnh tim bẩm sinh (BTBS) là một trong những dị tật bẩm sinh thường gặp, chiếm tỉ lệ 8-10‰ trẻ sinh sống, và tỉ lệ bệnh này còn cao hơn ở những trường hợp thai bị sẩy BTBS là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh, chiếm gần 40% tử vong sơ sinh do các dị tật bẩm sinh Hơn nữa, những bất thường của hệ tim mạch thường có liên quan đến những bất thường của các cơ quan khác và bất thường nhiễm sắc thể Như vậy, siêu âm tim thai trong chẩn đoán BTBS góp phần tầm soát toàn diện cho trẻ, điều này giúp cho việc chẩn đoán và điều trị sau sinh tốt hơn, qua đó làm giảm được bệnh tật, tử vong cũng như chi phí điều trị Nghiên cứu ở Hoa Kỳ cho thấy BTBS là một trong những nguyên nhân có chi phí nhập viện cao nhất trong các dị tật bẩm sinh phải nhập viện Các nghiên cứu gần đây cho thấy chẩn đoán BTBS trước sinh làm cải thiện tỉ lệ tử vong và bệnh tật của BTBS

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu tổng quát là: đánh giá vai trò của siêu âm tim thai trong chẩn

đoán BTBS trước sinh, và ba mục tiêu cụ thể là:

1 Xác định giá trị của siêu âm tim thai trong chẩn đoán BTBS

ở cơ sở chuyên khoa tim mạch

2 Xác định tỷ lệ các BTBS thường gặp trong bào thai

3 Xác định khoảng tham chiếu (reference intervals) của một

số kích thước tim thai bình thường từ 16-40 tuần được siêu

âm tại Viện Tim TP Hồ Chí Minh

2 Tính cấp thiết của đề tài :

Việc ứng dụng siêu âm tim thai trong phát hiện BTBS trước sinh tại Việt Nam là rất cần thiết nhằm cải thiện tỉ lệ tử vong và

bệnh tật của trẻ sau sinh, và nâng cao chất lượng dân số Đề tài

nghiên cứu này mở ra triển vọng: có nhiều BTBS được chẩn đoán trước sinh, cho phép phối hợp chăm sóc chu sinh và trong những giờ đầu sau khi sinh Điều này tạo thuận lợi cho cuộc mổ hoặc thông tim can thiệp, giúp tỉ lệ thành công cao hơn

3 Những đóng góp mới của luận án :

Đây là công trình đầu tiên ở Việt Nam đánh giá giá trị của siêu âm tim thai trong chẩn đoán BTBS trước sinh ở cơ sở chuyên khoa tim mạch với số lượng lớn nhất

Đây cũng là nghiên cứu đầu tiên xác định được các BTBS thường gặp trong bào thai, để huấn luyện các Bác sĩ siêu âm cách phát hiện các bệnh này

Qua nghiên cứu này chúng ta có được khoảng tham chiếu của 1 số kích thước tim thai bình thường từ 16-40 tuần

4 Bố cục luận án :

Luận án gồm 119 trang Bao gồm phần mở đầu 3 trang, tổng quan tài liệu 30 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 17 trang, kết quả nghiên cứu 30 trang, bàn luận 37 trang, kết luận và kiến nghị 2 trang Có 43 bảng, 23 biểu đồ, 37 hình và 140 tài liệu tham khảo (8 tiếng Việt, 130 tiếng Anh và 2 tiếng Pháp)

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh tim bẩm sinh: tần suất và các ảnh hưởng

1.1.1 Tần suất:

Đến nay thì tần suất mắc bệnh tim bẩm sinh vẫn chưa được xác định chính xác Nhiều nghiên cứu đã đưa ra tần suất bệnh tim bẩn sinh (BTBS) trung bình từ 8-10‰ trẻ sinh sống và có nhiều tác giả cho rằng tần suất này là quá thấp

So với trẻ sau sinh, trẻ trước sinh có tỉ lệ BTBS cao hơn Hơn nữa, trẻ tử vong trước sinh có tỉ lệ BTBS còn cao hơn với bệnh cảnh phức tạp hơn Đa số những bệnh này thường có liên quan đến bất thường nhiễm sắc thể

1.1.2 Ảnh hưởng của BTBS:

Cho đến nay, BTBS vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh, chiếm gần 40% tử vong sơ sinh do dị tật bẩm sinh Có khoảng 50% trẻ mắc BTBS cần can thiệp phẫu thuật hoặc thông tim can thiệp trong năm đầu tiên của cuộc sống Có một vài dạng bệnh không thể sửa chữa hoàn toàn, hoặc cần theo dõi về sau Nhóm bệnh này dù đã được phẫu thuật, nhưng thường có khả năng gắng sức kém hơn người bình thường, và đôi khi bị di chứng thần kinh sau phẫu thuật, làm ảnh hưởng đến khả năng học tập và làm việc về sau

Mặc dù ít được đề cập trong các y văn, khía cạnh tài chính

và các lo âu, căng thẳng của gia đình đóng vai trò quan trọng trong việc chăm sóc lâu dài ở những bệnh nhân này

Với tỉ lệ BTBS khoảng 8/1000, trong số khoảng 130 triệu trẻ em sinh ra trên thế giới, có hơn 1 triệu trẻ sinh ra mắc BTBS mỗi năm Nếu chúng ta xem số phẫu thuật viên ở các nước

phương Tây là tối ưu, thì cả thế giới cần có thêm 1250 phẫu thuật viên TBS để đáp ứng nhu cầu cơ bản Dữ liệu này chưa cho thấy các thông tin liên quan đến việc thiếu các BS tim mạch, y tá chuyên khoa, trang thiết bị hoặc các cơ sở hạ tầng cần thiết

Garson và cs ước tính chi phí điều trị BTBS (từ lúc sinh đến

40 tuổi) dao động từ 47515 đến 73606 đô la Mỹ, hoặc tương đương 650 đô la Mỹ mỗi năm Không ít những bệnh nhân này khi lớn lên xin việc cũng khó khăn hơn, và tỉ lệ không nhỏ cần

sự trợ giúp của xã hội và người thân

1.2 Sinh lý học hệ tim mạch thai nhi:

Có sự khác biệt về sinh lý và cấu trúc giữa hệ tim mạch thai nhi và người lớn Sự trao đổi khí ở thai nhi (Oxy và Carbonic oxy) xảy ra ở bánh nhau Ở thai nhi có các vị trí thông nối: ống tĩnh mạch, lổ bầu dục, ống động mạch để máu giàu oxy đi đến các cơ quan quan trọng và máu nghèo oxy trở về bánh nhau để lấy oxy Hơn nữa, cả 2 thất trái và phải ở thai nhi cùng tống máu song song vào hệ tuần hoàn, chứ không phải theo trình tự khép kín

1.3 Lịch sử siêu âm tim thai và các mặt cắt cơ bản:

Siêu âm tim thai được giới thiệu cách đây khoảng 30 năm Khởi đầu mặt cắt 4 buồng được xem là mặt cắt cơ bản trong tầm soát BTBS Chỉ có 30% bệnh của tầng đại động mạch biểu hiện ở mắt cắt 4 buồng, do đó các hướng dẫn sau đó đưa thêm mặt cắt đường ra của thất vào trong tầm soát Sau đó, các hiệp hội chuyên khoa cũng đưa ra các mặt cắt cơ bản trong siêu âm tim thai chi tiết Độ nhạy của siêu âm tim thai chi tiết trong chẩn đoán BTBS khoảng 90%

Hình 1.5: Các mặt cắt cơ bản trong siêu âm tim thai [106] Các mặt cắt tương ứng 1.bốn buồng, 2.năm buồng, 3.dọc đường

ra thất trái, 4 đường ra thất phải, 5.ngang van ĐMC, 6 ngang van 2 lá, 7.dọc 2 tĩnh mạch, 8.dọc cung ống động mạch, 9.dọc cung ĐMC

[Nguồn: Rychik J et al (2004), J Am Soc Echocardiogr, 17(7),

pp 803-810]

1.4 Các BTBS thường gặp ở thai nhi:

Chúng tôi thử tổng kết các nghiên cứu về siêu âm tim thai trên thế giới từ 2001 đến nay có mô tả chi tiết tổng số trường hợp thai mắc BTBS Chúng tôi thấy tần suất BTBS thường gặp theo thứ tự giảm dần: Hội chứng thiểu sản tim trái, kênh nhĩ thất, thông liên thất, tứ chứng Fallot, tâm thất độc nhất, thất phải 2 đường ra, hẹp eo ĐMC, chuyển vị đại động mạch…

1.5 Các lợi ích của chẩn đoán BTBS trước sinh

- Các nghiên cứu gần đây cho thấy chẩn đoán BTBS trước sinh làm cải thiện tỉ lệ tử vong và bệnh tật của trẻ sau sinh

bị và chăm sóc tim mạch sơ sinh, tránh nguy hiểm khi chuyển viện sau sinh

- Tham vấn di truyền, hướng dẫn thầy thuốc chọn lọc đúng bệnh nhân để làm nhiễm sắc thể đồ

- Điều trị trong bào thai

- Hướng dẫn bố mẹ chuẩn bị tốt về mặt tâm lý lúc sinh Trấn an những trường hợp tiền căn có con bị BTBS nhưng kiểm tra bình thường ở lần siêu âm này

1.6 Sự cần thiết của việc xác định khoảng tham chiếu các kích thước của tim thai bình thường

Việc sử dụng rộng rãi siêu âm tim thai đã cho thấy để có được một chẩn đoán chính xác, thông qua sự khác biệt giữa tim

bình thường và tim có BTBS, kích thước của các buồng tim phải được biết chính xác Do đó, kích thước các buồng tim ghi nhận được từ các thai nhi bình thường rất có giá trị trong phân tích tim thai bất thường

1.7 Tình hình nghiên cứu siêu âm tim thai trong chẩn đoán BTBS trên thế giới và trong nước:

Vào năm 1996, Stumpflen & cs là người đầu tiên nghiên cứu về vai trò của siêu âm tim thai chi tiết trong tầm soát BTBS Sau đó các nghiên cứu khác cho thấy nếu sử dụng kĩ thuật này, tần suất phát hiện BTBS ở trung tâm chuyên khoa khoảng 90% Nhưng các nghiên cứu này chỉ tiến hành khảo sát hình ảnh học sau sinh khi chẩn đoán trước sinh bất thường hoặc khám lâm sàng sau sinh nghi ngờ có BTBS Điều này dễ bị bỏ sót 1 số bệnh khó phát hiện bằng khám lâm sàng

Đã có nhiều nghiên cứu thông số tim thai bình thường từ năm 1986 đến nay Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu lớn nào có siêu âm tim và thăm khám thường qui sau sinh, để có kết quả thông số siêu âm tim thai bình thường trước sinh

Có 02 công trình nghiên cứu về siêu âm tim thai do các tác giả trong nước thực hiện từ tháng 01/2008 đến 01/2013 Các nghiên cứu gồm: 01 đề tài nghiên cứu cấp bộ “Khảo sát tần suất

dị tật tim thai nhi ở các bà mẹ tuổi thai từ 16-28 tuần thời gian

từ 5/2007-5/2010”, 01 bài báo chuyên ngành “Nghiên cứu chỉ

số siêu âm tim thai bình thường ở 3 tháng giữa thai kỳ tại Viện Tim TP HCM”

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Tuổi thai từ 16 tuần đến 40 tuần (được xác định bằng nhớ đúng kinh chót hoặc có siêu âm thai ba tháng đầu)

- Đơn thai

- Thai phụ lớn hơn hoặc bằng 18 tuổi tại thời điểm siêu âm

- Đồng ý tham gia nghiên cứu, thai phụ cung cấp đầy đủ số điện thoại hoặc địa chỉ để liên lạc

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bất thường tim mà không phù hợp theo định nghĩa của Mitchell: loạn nhịp hoặc rối loạn chức năng thất…

- Tim thai không hoạt động tại thời điểm siêu âm nhận bệnh

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu quan sát đoàn hệ tiến cứu

Thai phụ trong nghiên cứu được tiến hành siêu âm tim thai lúc nhận bệnh Chỉ có những thai nhi mắc BTBS được tiến hành siêu âm hội chẩn, được ghi hình và kết quả trả về bệnh viện ban đầu để được tư vấn Các trường hợp có kết quả siêu âm tim thai bình thường, đều được giải thích rõ về hạn chế của siêu âm tim thai không thể phát hiện được tất cả các BTBS, đặc biệt là thông liên nhĩ và còn ống động mạch Tất cả thai phụ đều được hướng dẫn cho em bé được khám lâm sàng, và siêu âm tim kiểm tra trong vòng 0-3 tháng sau sinh

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: N = Z 2

1-α /2. p.(1-p)/d 2 Với:

N: số trẻ bị BTBS sau sinh; α = 0,05 xác xuất sai lầm loại I

Z1-α/2 = 1,96, ở mức chọn α= 0,05; P = 0,90; d = 0,05 sai số

=> N = 138,3

Như vậy chúng tôi lấy mẫu thuận tiện, cho đến khi có ít nhất

139 trẻ mắc BTBS được kiểm tra sau sinh

+ Tính giá trị của xét nghiệm chẩn đoán :

Siêu âm sau sinh

Giá trị tiên đoán âm

+ Ngưỡng có ý nghĩa được chọn là p < 0,05

Một số định nghĩa :

- BTBS: “BTBS là một bất thường đáng kể cấu trúc của tim

hoặc mạch máu lớn trong lồng ngực làm hoặc có khả năng làm

rối loạn chức năng có ý nghĩa hệ tuần hoàn” Loại trừ các bất thường tĩnh mạch hệ thống như tồn tại tĩnh mạch chủ trên trái, cũng như bất thường các nhánh của động mạch chủ Loạn nhịp

mà không kèm bất thường cấu trúc cũng bị loại trừ

- BTBS nặng: khi bệnh cần phải phẫu thuật sửa chữa hoặc thông tim can thiệp trong 1 năm đầu Ví dụ: chuyển vị đại động mạch, hội chứng thiểu sản tim trái, kênh nhĩ thất, hẹp eo ĐMC, thông liên thất lổ lớn

- BTBS nhẹ: khi bệnh không cần can thiệp, ví dụ: hẹp van ĐMP nhẹ, hẹp van ĐMC nhẹ, thông liên thất lổ nhỏ

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu:

Từ tháng 01/08 đến 12-2011 có 3910 thai phụ thỏa tiêu chuẩn nhận bệnh đến siêu âm tim thai tại Viện Tim TP HCM, trong đó có 2924 thai phụ có đủ dữ liệu nghiên cứu đến lúc sinh Các thai phụ này đến từ 49 tỉnh thành trong cả nước Chúng tôi phân tích chủ yếu trên 2924 thai nhi có dữ liệu sau sinh, nhóm không có theo dõi sau sinh chúng tôi phân tích riêng dựa trên các thuật toán thống kê

Bảng 3.9 đặc điểm dân số

Theo dõi

được (N=2924)

Không theo dõi được (N=986)

Chung (N=3910)

Giá trị

P

Tuổi mẹ 28,8±5,2 27,7±5,4 28,5±5.3 <0,001 Tuổi thai 23,1±3,6 23,5±4,0 23,2±3,7 0,02 Ngòai

Bảng 3.10: Diễn tiến thai kì

Diễn tiến Siêu âm tim thai

TP HCM Long An Đồng Nai Tiền Giang Bình

Dương Khác

Biểu đồ 3.5 : Phân bố tuổi mẹ Biểu đồ 3.7: Phân bố thai phụ theo tỉnh

3.2 Giá trị của siêu âm tim thai:

Bảng 3.11 : Một số đặc điểm thai nhi

Có bệnh Không bệnh (n=161) (n=2763)

Không YTNC 97 (3,8) 2457 (96,2)

* Nghi ngờ có BTBS lúc siêu âm sản khoa,

YTNC: yếu tố nguy cơ

Bảng 3.13: Kết quả chọc ối 57 trường hợp/ 161 BTBS

Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ BTBS theo bề dày của khoảng mờ sau gáy

Bảng 3.14: Bảng 2x2 của 2924 trường hợp có đối chiếu sau sinh

Bảng 3.15 : Giá trị của siêu âm tim thai/2924 thai nhi

Giá trị Khoảng tin cậy 95%

Bảng 3.22 : Bảng 2x2 của các trường hợp BTBS nặng có đối

chiếu sau sinh

Bảng 3.23 : Giá trị của siêu âm tim thai trong chẩn đoán BTBS nặng

Giá trị Khoảng tin cậy 95%

Bảng 3.28 Bảng 2x2 giả định ở 3910 thai nhi(2)

3.2 Tần số các BTBS trước và sau sinh

Bảng 3.30: Tần số các BTBS trước sinh ở nhóm 553 thai nhi SATT có bệnh

3.3 Các thông số siêu âm tim thai bình thường

Chúng tôi tính toán các thông số siêu âm tim thai bình thường dựa vào các em bé có kiểm tra tim mạch sau sinh bình thường, sinh từ 37-41 tuần và có trọng lượng lúc sinh > 2500 đến 4000 gam Loại trừ những trường hợp suy dinh dưỡng hoặc quá cân theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới (WHO), trong phiên bản 10 của bảng phân loại thống kê quốc tế về bệnh và các vấn đề liên quan sức khỏe (ICD-10) Có 2535 em bé sau sinh thỏa các tiêu chuẩn trên

Biểu đồ 3.13-3.14: ĐKTT & P Tâm Trương theo tuổi thai trên

siêu âm 1 bình diện

Bảng 3.33 : Tóm tắt phân tích hồi qui theo tuổi thai

0,764 <0,0001 3.12 ĐKTPTTr 2518 y = –3,0935 + 0,4694x 0,792 <0,0001

0,666 <0,0001 3.14 ĐKTPTT 2447 y = –2,7048 + 0,3356x 0,724 <0,0001

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1 Vấn đề về cỡ mẫu và đặc điểm dân số:

4.1.1 Về cỡ mẫu:

Từ tháng 01/2008 đến tháng 12/2011 có 3910 thai phụ thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu Có tổng cộng

157 em bé mắc BTBS được chẩn đoán xác định sau sinh, đáp ứng với cỡ mẫu cần nghiên cứu Và chúng tôi phân tích số liệu chủ yếu dựa trên nhóm thai phụ có theo dõi sau sinh

4.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào siêu âm tim sau sinh:

Ngày nay siêu âm tim doppler màu là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, rẻ tiền, thông dụng, dễ thực hiện

và có tính lặp lại cao trong chẩn đoán các bệnh lý tim mạch nói chung, và trong bệnh lý TBS nói riêng Các nghiên cứu gần đây

về chẩn đoán BTBS ở trẻ em đều lấy siêu âm tim như là tiêu chuẩn vàng để đánh giá các phương thức chẩn đoán khác

4.1.3 Các đặc điểm dân số:

Tuổi thai phụ lúc nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 29 tuổi, tương tự như các nghiên cứu khác Trong nghiên cứu chúng tôi tỉ lệ BTBS trước sinh chiếm 5,5%.Các thai phụ trong nghiên cứu của chúng tôi đến từ 49 tỉnh thành trong cả nước, bao gồm các tỉnh phía Bắc ( Hà Nội, Bắc Giang, Hải Phòng ), trong đó TP HCM chiếm tỉ lệ cao nhất (78%), kế đến là các tỉnh lân cận: Long An, Đồng Nai, Tiền Giang, Bình Dương

Chỉ định siêu âm tim thai của chúng tôi chia làm 3 nhóm chính: nhóm có yếu tố nguy cơ ở mẹ và ở thai, nhóm không yếu tố nguy cơ và nhóm do các Bác sĩ sản khoa nghi ngờ có BTBS trên siêu âm thường qui Theo nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ