đánh giá kết quả lâu dài điều trị bong võng mạc nguyên phát tại bệnh viện mắt trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀBong võng mạc BVM là một bệnh lý phức tạp và nặng nề ở mắt, là mộttrong những nguyên nhân gây mất thị lực trầm trọng và mù lòa trên thế giới cũngnhư ở Việt Nam.. Ứng dụng nguyê

TRÇN THÞ LÖ HOA

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ L¢U DµI

§IÒU TRÞ BONG VâNG M¹C NGUY£N PH¸T

T¹I BÖNH VIÖN M¾T TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành: NHÃN KHOA

Mã s : ố: 60.72.56

Ng ười hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đỗ Như Hơn ướng dẫn khoa học: PGS.TS Đỗ Như Hơn i h ng d n khoa h c: PGS.TS Đ Nh H n ẫn khoa học: PGS.TS Đỗ Như Hơn ọc: PGS.TS Đỗ Như Hơn ỗ Như Hơn ư ơn

PGS TS Đỗ Như Hơn – Người đã trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ tôi

những ý kiến quý báu để hoàn thành bản luận văn này.

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

PGS TS Hoàng Thị Phúc, Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội đã

cho tôi những ý kiến bổ ích để hoàn thành bản luận văn.

ThS BS Cù Thanh Phương, người đã trực tiếp hướng dẫn và kèm cặp

cho tôi trong suốt quá trình học tập tại bệnh viện Mắt Trung ương, người đã tận tình chỉ bảo cho tôi những kiến thức về chuyên môn và cuộc sống.

Tập thể y, bác sỹ khoa Đáy Mắt – Màng bồ đào – Bệnh viện Mắt Trung ương đã tạo điều kiện cho tôi trong thời gian học tập tại khoa.

Tập thể khoa Mắt và Ban lãnh đạo bệnh viên Đa khoa tỉnh Bắc Giang, nơi tôi công tác đã tạo điều kiện cho tôi đi học tập, nâng cao trình độ chuyên môn.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ - những người luôn là điểm tựa vững vàng cho tôi trên bước đường trưởng thành Cảm ơn gia đình nhỏ là nguồn động viên, luôn sát cánh cùng tôi trong cuộc sống Cám ơn bạn bè đã chia sẻ và giúp đỡ tôi trong các chặng đường tôi đã, đang

và sẽ đi qua.

Hà nội, ngày 01 tháng 10 năm 2013 Học viên

Trần Thị Lệ Hoa

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Bong võng mạc nguyên phát 3

1.1.1 Khái niệm: 3

1.1.2 Cơ chế bong võng mạc nguyên phát 4

1.1.3 Đặc điểm dịch tễ học 5

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ 6

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán 7

1.1.6 Các hình thái lâm sàng bong võng mạc 9

1.2 Điều trị bong võng mạc nguyên phát 11

1.2.1 Nguyên tắc 11

1.2.2 Hàn vết rách võng mạc 11

1.2.3 Đưa võng mạc áp sát lớp biểu mô sắc tố 14

1.2.4 Phẫu thuật nội nhãn 17

1.2.5 Điều trị sau phẫu thuật 18

1.3 Kết quả điều trị 18

1.3.1 Kết quả sớm 18

1.3.2 Kết quả lâu dài 19

1.4 Các yếu tố tiên lượng thị lực 21

1.5 Tình hình nghiên cứu bong võng mạc nguyên phát ở viện mắt trung ương 22

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn: 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 24

2.2.1 Thịết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 24

2.2.3 Phương tiện thăm khám 25

2.2.4 Phương tiện thu thập và xử lý số liệu 25

2.3 Quy trình nghiên cứu 25

2.3.1 Lấy thông tin trong bệnh án cũ: 26

2.3.2 Khám bệnh nhân 26

2.4 Các biến số nghiên cứu và cách đánh giá 27

2.4.1 Các biến số về đặc điểm nhóm bệnh nhân 27

2.4.2 Các biến số đánh giá kết quả giải phẫu 29

2.4.3 Các biến số đánh giá kết quả chức năng 30

2.4.4 Biến số về các biến chứng 30

2.4.5 Các biến về tiên lượng thị lực 30

2.5 Xử lý số liệu: 31

2.6 Đạo đức nghiên cứu: 31

Chương 3 KẾT QUẢ 32

3.1.Đặc điểm bệnh nhân 32

3.1.1.Một số đặc điểm chung 32

3.1.2.Tuổi 32

3.1.3.Giới 33

3.1.4.Thời gian phát hiện bệnh 34

3.1.5.Tình trạng dịch kính trước và sau phẫu thuật 34

3.1.8.Các hình thức phẫu thuật trong điều trị BVM nguyên phát 38

3.1.9 Các yếu tố nguy cơ 38

3.2.Kết quả về giải phẫu 39

3.3.Kết quả chức năng 40

3.4.Các biến chứng muộn 42

3.5.Các yếu tố tiên lượng thị lực 42

Chương 4 BÀN LUẬN 44

4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 44

4.1.1 Tuổi 44

4.1.2 Giới 45

4.1.3.Thời gian bệnh 45

4.2 Đặc điểm của võng mạc bong 46

4.3 Thị lực vào viện 47

4.4 Nhãn áp vào viện và nhãn áp cuối cùng 48

4.5 Kết quả về giải phẫu 49

4.6 Kết quả chức năng và các yếu tố tiên lượng thị lực 51

4.6.1 Thị lực: 51

4.6.2 Các yếu tố tiên lượng thị lực : 52

4.6.3 Các biến chứng : 56

KẾT LUẬN 57

TÀI LIỆU THAM KHẢO 59

Bảng 3.1 Mức độ tăng sinh dịch kính võng mạc trước phẫu thuật 34

Bảng 3.2 Mức độ bong võng mạc 35

Bảng 3.3 Tỷ lệ BN theo số vết rách 35

Bảng 3.4 Tương quan giữa tình trạng thị lực ban đầu với hoàng điểm trước mổ 37 Bảng 3.5 Tương quan giữa thời gian bệnh với thị lực ban đầu 37

Bảng 3.6 Cách thức PT 38

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa các yếu tố đối với kết quả phẫu thuật 39

Bảng 3.8 Tỷ suất chênh của các yếu tố với kết quả PT lần đầu 40

Bảng 3.9 Tương quan thị lực trước và sau phẫu thuật ở 195 bệnh nhân thành công sau phẫu thuật lần 1 42

Bảng 3.10 Tương quan thị lực sau với hoàng điểm trước PT ở 195BN 42

Bảng 3.11 Tương quan giữa thị lực cuối cùng và thời gian bệnh ở 195 bệnh nhân 43

Bảng 3.12.Tương quan giữa thị lực sau với kết quả giải phẫu 43

Biểu đồ: Biểu đồ 3.1 Đặc điểm bệnh nhân theo nhóm tuổi 33

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 33

Biểu đồ 3.3 Phân bố BN theo thời gian phát hiện bệnh 34

Biểu đồ 3.4 Tình trạng BVM liên quan tới hoàng điểm trước PT 35

Biểu đồ 3.5 Hình thái rách tính trên số bệnh nhân 36

Biểu đồ 3.6 Tình trạng thị lực của mắt bị BVM khi vào viện 36

Biểu đồ 3.7 Các yếu tố nguy cơ 38

Biểu đồ 3.8 Tỷ thành công về giải phẫu 39

Biểu đồ 3.9 Thị lực sau cùng 41

Hình vẽ:

Hình 1.1 Hình ảnh bong võng mạc 4Hình 1.2:Hình ảnh cơ chế bong võng mạc nguyên phát 5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bong võng mạc (BVM) là một bệnh lý phức tạp và nặng nề ở mắt, là mộttrong những nguyên nhân gây mất thị lực trầm trọng và mù lòa trên thế giới cũngnhư ở Việt Nam Ở Mỹ hàng năm tỷ lệ bong võng mạc từ 101 đến 179 người

bị bệnh trên một triệu người dân [1], bong võng mạc nguyên phát trong cộngđồng là 120/1.000.000 [2], [3]. Ở Việt Nam, chưa có số liệu về tỷ lệ mắcbệnh BVM trong toàn bộ dân số nhưng theo các thống kê ở Bệnh viện MắtTrung Ương, số người bị BVM chiếm 2,1% trong tổng số người đến khámnăm [4], ở khoa Đáy mắt màng bồ đào số bệnh nhân bị BVM chiếm 21,18%trong số bệnh nhân nằm điều trị nội trú năm 2003[5] Trên toàn thế giới tỷ lệmắc chung của bệnh BVM trong cộng đồng là 1/10.000 dân [4], [6], [7], [8]

BVM là bệnh lý không chỉ ở một mắt [9], gồm hai thể là BVM nguyênphát và BVM thứ phát BVM nguyên phát hay còn gọi là BVM có vết rách làhình thái thường gặp hơn cả, chiếm 80% trên tổng số BVM và điều trị phẫuthuật là chỉ định tuyệt đối [4], [7], [10] Từ năm 1930 Gonin.J đã mô tả chitiết và đưa ra nguyên tắc điều trị, đây là mốc thời gian quan trọng đánh dấuhiệu quả trong điều trị bệnh BVM Ứng dụng nguyên tắc này phẫu thuật hànvết rách VM bằng lạnh đông kết hợp ấn độn ngoài củng mạc được xem như

là điều trị chuẩn trong bệnh lý BVM nguyên phát đơn thuần [11] Ở ViệtNam phương pháp phẫu thuật này đã được áp dụng từ năm 1960 Ngày nayvới sự phát triển của khoa học trong y học đã có nhiều kỹ thuật hỗ trợ chẩnđoán và nhiều phương pháp phẫu thuật BVM mới ra đời: Đai độn siliconcủng mạc, chọc tháo dịch dưới võng mạc, độn khí nội nhãn, cắt dịch kính kếthợp laser và hoặc lạnh đông Các phương pháp này mang lại hy vọng chobệnh nhân BVM Khả năng chữa khỏi và phục hồi thị lực cho bệnh nhânBVM là rất khả quan nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng mức Đã có

những nghiên cứu cho thấy kết quả về giải phẫu lên tới trên 94%, tính ổnđịnh lâu dài sau 20 năm VM còn áp là 95% và hiệu quả về thị lực ở nhữngtrường hợp BVM nguyên phát đơn thuần có thể duy trì được mức 20/50 thậmchí còn tốt hơn [11], [12] Tuy vậy kết quả về thị lực còn phụ thuộc vào nhiềuyếu tố như thời gian bị bệnh, đặc điểm của vết rách cũng như hình thái BVM,tổn thương hoàng điểm, thị lực ban đầu, tuổi bệnh nhân Ngoài ra kết quảđiều trị BVM còn phụ thuộc vào trình độ kỹ thuật, điều kiện trang thiết bị,vật liệu sử dụng Kết quả của phẫu thuật BVM được đánh giá về mặt giảiphẫu: Võng mạc áp và về chức năng: phục hồi thị lực Trong điều trị BVMrất nhiều yếu tố làm cho hai kết quả này không đồng hành Khi bệnh nhânđến sớm sự hồi phục giải phẫu tốt 75-90% [12] thường kèm theo hồi phục tốtchức năng Khi bệnh nhân đến muộn, BVM đã qua hoàng điểm, hoàng điểm

đã bị bong lâu ngày Đặc biệt có kèm theo các tổn thương khác: Viêm màng

bồ đào, đục thể thủy tinh…thì dù cho kết quả giải phẫu võng mạc áp tốt,nhưng kết quả chức năng thị lực khiêm tốn Tìm hiểu mối liên quan giữa cácyếu tố tác động khác nhau đến sự hồi phục giải phẫu và chức năng là cầnthiết Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu khoa học về hình thái lâm sàng,kết quả của những phương pháp phẫu thuật này ở Việt Nam Tuy nhiên đâymới là kết quả trong một năm Từ sau năm 1986 [13] chưa có nghiên cứu nàođánh giá kết quả lâu dài cũng như đánh giá các yếu tố tiên lượng thị lực chobệnh nhân sau điều trị BVM nguyên phát Mong muốn đóng góp thêm một số

dữ liệu về kết quả điều trị lâu dài ở nước ta trong điều trị BVM nguyên phát

chúng tôi tiến hành đề tài: “ Đánh giá kết quả lâu dài điều trị bong võng

mạc nguyên phát tại bệnh viện Mắt Trung Ương ” với 2 mục tiêu:

1.Đánh giá kết quả điều trị bệnh bong võng mạc nguyên phát trong 5 năm.

2.Nhận xét một số yếu tố tiên lượng thị lực.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Bong võng mạc nguyên phát

1.1.1 Khái niệm: [4], [6], [14], [15], [16].

Có nhiều cách phân loại BVM Dựa vào cơ chế tích tụ dịch dưới VMZavalia A (1968) và Bonnet M (1989) đã chia BVM thành 2 loại:

- BVM nguyên phát (Rhegmatogenous retinal detachment) hay còn gọi

là BVM có vết rách Thuật ngữ “ Rhegmatogenous ” bắt nguồn từ tiếng HyLạp “ Rhegma ” có nghĩa là vết rách BVM nguyên phát thường xuất hiện khi

có một hoặc nhiều vết rách hay lỗ rách ở võng mạc, làm cho dịch kính lỏng

thoát qua vết rách đó, tích tụ lại ở khoang dưới võng mạc gây ra sự tách lớp

giữa tế bào cảm thụ và lớp biểu mô sắc tố Bình thường giữa lớp biểu mô

sắc tố và lớp thần kinh cảm thụ là một khoang ảo không chứa dịch Chính vìvậy BVM nguyên phát có khuynh hướng gọi là BVM nội sinh, đây là loạiBVM hay gặp nhất

- BVM thứ phát: Sự tích lũy chất lỏng ở khoang dưới võng mạc không

do những vết rách của biểu mô thần kinh mà thứ phát do một quá trình bệnh

lý của võng mạc, dịch kính hay màng bồ đào Có 2 loại BVM thứ phát:

+ BVM do co kéo (Tractional retinal detachment): Các tổ chức tân tạodính bất thường lên mặt trong biểu mô thần kinh cảm thụ của võng mạc cokéo gây nên BVM Đa số có kết hợp với bong dịch kính sau không hoàn toàn

và thường tiến triển chậm Võng mạc bong cố định, vùng dịch dưới VMkhông thay đổi bởi tư thế hay khi mắt di động

+ BVM xuất tiết (Exudative retinal detachment) hay BVM nội khoa:

Do sự rối loạn hàng rào máu – võng mạc hay hắc – võng mạc Dịch rỉ viêm ứđọng ở khoang dưới VM là nguyên nhân gây tách lớp màng thần kinh cảm thụ

VM ra khỏi lớp biểu mô sắc tố Gặp nhiều trong các bệnh lý khác nhau gâyviêm của màng bồ đào, dịch kính và võng mạc

Hình 1.1 Hình ảnh bong võng mạc

1.1.2 Cơ chế bong võng mạc nguyên phát [4], [6], [15], [16].

Thuyết co kéo của Gonnin (1930): VM bị co kéo từ phía DK và bị ráchgây ra bong VM Trên cơ sở thuyết này Gonnin đã đưa ra nguyên tắc điều trị

là bịt vết rách giúp VM áp trở lại

Quan điểm hiện nay: Người ta cho rằng cơ chế rất phức tạp, BVM là hậuquả của những tổn thương thoái hóa DK, VM và hắc mạc Bong VM cần haiđiều kiện chính là sự thoái hóa dẫn đến bong DK sau và có vết rách hay lỗ VM

Bong DK sau là hiện tượng mất tiếp xúc giữa lớp vỏ DK và lớp giớihạn trong của VM do sự hóa lỏng, sự co của DK có liên quan đến quá trìnhlão hóa cũng như một số yếu tố: Cận thị nặng, không có thể thủy tinh Bong

DK sau cũng dễ dẫn đến xuất huyết DK, rách VM

Dịch kính Võng mạc

DK lỏng Võng mạc Rách VM

DK lỏng

Bong VM VMVõngVMmạc

Rách VM thường xảy ra do hậu quả của quá trình thoái hóa tiệm tiến

VM, DK, hắc mạc Rách VM do co kéo DK (Rách hình móng ngựa, hình khe,

có nắp hay có vạt) Rách do thoái hóa của bản thân VM (lỗ rách tròn ở xíchđạo) Những đứt chân VM do sự nhổ của vùng nền DK hay do vỡ nang to của

Ở Việt Nam chưa có số liệu về tỷ lệ mắc bệnh BVM trong toàn bộ dân

số nhưng theo nghiên cứu thống kê của Phạm Thị Minh Châu cho thấy tỷ lệBVM là 21,18% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú và chiếm 22,7% số ca PTtại khoa Đáy mắt bệnh viện Mắt Trung Ương năm 2003 [5] Số BN mắc bệnhBVM hằng năm chiếm 2,1% số người đến khám [18]

1.1.3.2 Độ tuổi

Đa số trường hợp BVM nguyên phát gặp ở lứa tuổi bắt đầu có sự thoáihóa của DK từ 45-60 tuổi [4]

1.1.3.3 Giới tính

BVM nguyên phát thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ mắc bệnh ở

nam so với nữ khoảng 3/1 [4],[5], [7]

1.1.3.4 Chủng tộc

Mặc dù nguy cơ dẫn đến BVM của người da đen tương đương vớingười da trắng nhưng tỷ lệ BVM ở người da đen lại ít hơn so với người datrắng [4], [15]

1.1.3.5 Di truyền

Người ta không tìm thấy yếu tố di truyền rõ rệt, nhưng yếu tố gia đìnhthấy trong 1 – 3% các trường hợp BVM Cũng như cận thị có tính chất ditruyền nên nguy cơ BVM cũng cao hơn ở các gia đình có tiền sử cận thị [4]

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ

Thoái hóa của VM chu biên có thể đưa đến tình trạng rách và bongvõng mạc Theo Byer N.E các thoái hóa dạng bọt sên, thoái hóa dạng bờ rào

là căn nguyên trong 20-40% các trường hợp BVM nguyên phát Các thoái hóa

ở lớp giữa và lớp ngoài cũng có thể đưa đến lỗ VM hoặc gây tách lớp VM đặcbiệt nếu kèm theo những yếu tố nguy cơ khác [4]

Bong DK sau, khi DK hóa lỏng ở trung tâm thì ở một điểm nào đó xuấthiện lỗ DK làm DK hóa lỏng sẽ đi qua đó vào khoang sau DK và tách màng

DK sau khỏi VM Bong DK sau có thể gây rách VM do co kéo lên những chỗdính chắc như nền DK, gai thị và phần kéo dài phía sau của nền DK

Cận là một yếu tố nnguy cơ của bệnh, cận thị chiếm 40-50% tổng sốBVM Điều này được lý giải trước hết là ở mắt cận thị nặng làm trục nhãn cầudài ra, các lớp vỏ nhãn cầu mỏng và dinh dưỡng bị rối loạn, đặc biệt vùng

VM chu biên, làm tăng tỷ lệ thoái hóa và rách VM chu biên Tiếp đó do DK ởmắt cận thị thường hóa lỏng làm tăng nguy cơ bong DK sau và có thể xảy rasớm hơn so với người bình thường không bị cận thị Thứ ba là do VM mỏng

ở mắt cận thị làm tăng khả năng rách VM tự phát hoặc sau chấn thương

Sau phẫu thuật thể thủy tinh, do phẫu thuật thể thủy tinh làm thay đổi

sự dính của DK, liên quan tới bong DK sau và sự co kéo của DK khôngngừng bởi thiếu chỗ tựa là thể thủy tinh khi vận nhãn Trước kia phẫu thuậtlấy thể thủy tinh nhưng không đặt lại thể thủy tinh nhân tạo, tỷ lệ BVM rấtcao lên tới 20,5% [4] Ngày này sự ra đời của phẫu thuật lấy thể trủy tinhngoài bao đặt thể thủy tinh nhân tạo đã làm giảm đáng kể tỷ lệ BVM trên

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán [4], [6] , [10]

Triệu chứng của BVM nguyên phát rất đa dạng, phụ thuộc vào hìnhthái rách võng mạc và tổn thương DK phối hợp

1.1.5.1 Triệu chứng cơ năng

Dấu hiệu bong DK sau: Dấu hiệu này xuất hiện sớm ngay trong những

ngày đầu là hiện tượng ruồi bay, chớp sáng trong mắt thoáng qua, không dữdội, không ở một vùng nào rõ rệt khi đảo mắt, có thể thấy vòng Weiss khibong DK sau hoàn toàn

Dấu hiệu rách VM: Bệnh nhân có cảm giác nảy đom đóm mắt lặp đi lặp

lại ở một vùng rõ rệt, gặp trong 1/2 số trường hợp BVM Dấu hiệu này thườngxuất hiện sau các triệu chứng của DK một khoảng thời gian một vài giờ đến vàingày cũng có khi nhiều tuần Rách VM cũng có thể không có triệu chứng

Dấu hiệu xuất huyết DK: Đây là dấu hiệu tiên lượng xấu BN thấy có

những mảng bong hoặc như mưa bồ hóng hay mảng màu đỏ nhạt gây cản trởvùng nhìn

Dấu hiệu đội võng mạc: Thu hẹp vùng nhìn, giống như có một màng

đen hoặc xám che dần từ một góc rồi rộng dần ra nhanh hoặc chậm

Dấu hiệu BVM đến vùng hoàng điểm: Thị lực giảm nhanh, nhìn hình

biến dạng, thay đổi sắc giác Mất thị trường từng phần tương ứng với vùng

VM bong

1.1.5.2 Triệu chứng thực thể

- Nhãn áp hạ, mắt mềm

- Soi ánh đồng tử: Có màu xám tương ứng với vùng võng mạc bị bong

- Soi đáy mắt khi giãn đồng tử tối đa: Quan sát thấy vùng VM bong cómàu xám hoặc màu hồng nhạt, nhô cao hơn so với bình diện đĩa thị Vùngbong còn tương đối phẳng với VM còn hồng (bong dẹt) hoặc đôi khi nhô caohơn thành những múi bong, lồi vào trong buồng DK

Hoàng điểm còn bình thường hoặc phù có màu đỏ nhạt bao quanh lànhững nếp hoặc hốc của phù dạng nang Khi bị bong, hoàng điểm có màuvàng nhạt hoặc tối sẫm, có thể có lỗ hoàng điểm

Tìm thấy các vết rách VM, phần lớn khu trú ở phía trên Có thể có mộthoặc nhiều vết rách, những vết rách VM thường có hình móng ngựa hoặchình tròn hay bầu dục Bờ vết rách có thể mềm mại hay cuộn mép, dày lên do

bị co kéo

Các mạch máu VM sẫm màu thường gấp khúc ở bờ giới hạn giữa vùng bong và vùng không bong.

Đánh giá tình trạng của DK: Thường thấy bong DK sau, hóa lỏng DK,vẩn đục hoặc xuất huyết, có thể đông đặc thành mảng lớn hoặc bụi thuốc lá Ởnhững mắt chưa điều trị PT, những đám sắc tố này là biểu hiện đặc trưng củarách hoặc BVM [15]

1.1.5.3 Khám nghiệm bổ sung

Siêu âm: Có thể cho thấy hình ảnh VM bong cao hay thấp, bong toàn

bộ hay một phần, vị trí của vết rách Ngoài ra siêu âm còn giúp chẩn đoánphân biệt BVM hay bong DK sau, BVM nguyên phát hay BVM thứ phát, tìnhtrạng DK, khối u Siêu âm có giá trị trong những trường hợp đục các môitrường trong suốt như phù giác mạc, đục thể thủy tinh, xuất huyết DK

Đo thị trường: Mất một phần hay toàn bộ thị trường phía đối diện vùng

bong phụ thuộc vào diện tích vùng VM bị bong, có thể có ám điểm trung tâm

Điện võng mạc: Thường giảm sút hoặc bị tiêu hủy (Khám nghiệm này

hiện không được làm ở viện mắt Trung ương vì ít giá trị)

1.1.6 Các hình thái lâm sàng bong võng mạc [4].

- BVM do cận thị: số mắt BVM có cận thị chiếm trên 50% trườnghợp Theo một số tác giả nếu BVM 1 mắt thì tỉ lệ cận thị là 44% và nếubong cả 2 mắt thì tỉ lệ cận thị là 59% Người ta thấy cận thị càng cao thìBVM càng sớm, BVM càng sớm thì càng có khuynh hướng BVM cả 2mắt, BVM gặp nhiều hơn ở nam giới và có xu hướng nặng hơn nữ, đặc biệt làbong cả 2 mắt

- BVM trên mắt không có TTT: là BVM xảy ra trên mắt mổ TTTtoàn bộ không đặt TTT Đây là bệnh khá phổ biến trước kia, hiện nay dochủ yếu mổ TTT ngoài bao hoặc tán nhuyễn TTT bằng phương pháp Phaco

đặt TTT nhân tạo nên tỉ lệ này đã giảm nhiều Theo các tác giả tỉ lệ BVMtrên mắt lấy TTT trong bao từ 1% - 15% có tác giả nêu 25% số ca mổ TTTtrong bao và chiếm từ 9,7% - 33% những BVM nói chung.

BVM trên mắt cận thị và mắt không có TTT là hai thể thường gặp nhấtchiếm 80% trong số BVM nguyên phát Triệu chứng cơ năng thường xảy rađột ngột, tiến triển nặng và nhanh Vết rách VM có hình móng ngựa hay vếtrách có nắp (gặp trên 95%), thường nằm ở VM chu biên, giữa ora serrata vàxích đạo Các vết rách ở vùng ora serrata thường thấy ở bệnh nhân không cóTTT Chỉ định phẫu thuật thường chỉ sử dụng phương pháp phẫu thuật cổ điển

- BVM có rách khổng lồ: chiếm 5% số BVM, đây là hình thái rấtnặng, rách khổng lồ mép vết rách cuộn lại khó có khả năng trải VM ra.Hình thái này hay gặp trên mắt cận thị cao, đã mổ TTT bẩm sinh nhiều lần,khả năng xảy ra với hai mắt cao (trên 50%) nhưng vẫn có thể gặp trên mắtthường Khởi phát đột ngột, tiến triển nhanh bệnh nhân bị mù nhanh chóngtrong một vài ngày Vết rách lớn từ ¼ chu vi nhãn cầu tới toàn bộ VM, VMchu biên rách cuộn và thu lại sát đĩa thị, khi soi VM hồng đều toàn bộ nhưkhông có BVM Phẫu thuật khó khăn, thường phải kết hợp với can thiệpnội nhãn

- BVM do lỗ hoàng điểm: đây là hình thái thường gặp của nhữngmắt cận thị cao, chiếm 0,5% BVM nói chung, hay gặp hơn ở nữ, từ 45 – 65tuổi, tỷ lệ 2 mắt là 10%, khởi đầu thường chỉ có lỗ hoàng điểm về sau BVMkhu trú cực sau có khi rất lâu và phát triển ra phía dưới ngoài Trên lâm sànggặp hai hình thái: thứ nhất xuất hiện lỗ hoàng điểm trước sau đó gây bong

VM, hình thái này tiến triển chậm Thứ hai là do rách VM ở vị trí khác lan tớihoàng điểm vốn đã có tổn thương cũ như thoái hóa dạng nang Tuy vậy vẫn

có thể gặp hình thái thứ nhất kết hợp với tổn thương rách VM chu biên

1.2 Điều trị bong võng mạc nguyên phát [4] , [15], [19].

1.2.1 Nguyên tắc.

Phẫu thuật dựa trên 3 nguyên tắc mà J.Gonnin đã đề ra từ năm 1930

- Cần thiết một khám nghiệm đầy đủ tỉ mỉ để tìm tất cả các vết rách

VM, cũng như có một sự đánh giá toàn diện về tổn thương giải phẫu và chứcnăng của võng mạc

- Đóng kín tất cả các lỗ rách VM, ngăn ngừa sự thoát dịch vào khoangdưới VM

- Làm cho VM áp lại đúng giải phẫu, tạo điều kiện hình thành phản ứngviêm dính và nuôi dưỡng VM trở lại bình thường

Từ nguyên tắc điều trị trên nhiều kỹ thuật đã được áp dụng Ngày nayphổ biến là các kỹ thuật:

- Gây phản ứng viêm dính để bịt vết rách bằng lạnh đông, điện đôngngoài củng mạc, laser từ trong buồng dịch kính

- Tạo điều kiện để cho võng mạc áp lại hắc mạc trong giai đoạn phảnứng viêm hắc mạc bằng các biện pháp:

1.2.2.1 Kỹ thuật gây sẹo dính.

- Điện đông là phương pháp gây dính bằng nhiệt, hiện ít được sử dụng

do tính chất phá hủy tổ chức, hủy diệt collagen dễ gây sẹo hoại tử CM nặng

nề Các nhà phẫu thuật khuyên rằng chỉ định duy nhất của điện đông là BVM

có rách khổng lồ

- Lạnh đông qua củng mạc (Cryotherapy) là phương pháp gây viêmdính bằng nhiệt lạnh, hiện được sử dụng thay thế điện đông vì ưu điểm có thểquan sát trực tiếp bằng máy soi đáy mắt gián tiếp để đảm bảo thao tác chínhxác tại chỗ rách và liều vừa đủ Mặt khác lạnh đông không gây tổn thươngnặng nề cho củng mạc do không làm tổn thương collagen cũng như sợi tạokeo và ít gây tổn hại mạch máu nên ít có hoại tử củng mạc do thiếu máu Tuynhiên theo nhiều tác giả, lạnh đông quá liều có thể gây di cư tế bào và tăngsinh DKVM do làm phá vỡ hàng rào máu VM ngoài, nguy cơ gây BVM táiphát Đặc biệt chống chỉ định lạnh đông khi BVM có vết rách to, lộ nhiềubiểu mô sắc tố

Lincoff và cộng sự (1963) sử dụng lạnh đông hàn vết rách VM ở nhiệt

độ -20 đến -40 độ C, kết quả cho thấy lạnh đông không làm tổn thương VMnhư nhiệt đông Joule Thomson cải tiến kỹ thuật lạnh đông bằng Carbon khíNitrous oxide hoặc Nitrous dioxide để thay thế Carbon rắn kỹ thuật nàynhanh chóng được áp dụng rông rãi trên thế giới bởi tính hiệu quả và tính tiệnlợi của nó

Chỉ tiến hành lạnh đông sau khi làm cho VM cảm thụ và BMST áp lạivới nhau để đảm bảo cả 2 lớp này đều được lạnh đông tạo điều kiện hìnhthành liên kết bền vững giữa tế bào Muller và BMST hoặc màng Bruch Nên

áp mỗi điểm 10-15 giây với độ lạnh đạt từ -50 đến -70 độ C để gây đông ởvùng nối tiếp hắc võng mạc Khi lạnh đông vùng VM sẽ chuyển sang màu

trắng kích thước từ 2-3mm quanh bờ vết rách là đảm bảo liều lạnh đông vừa

đủ Nếu soi thấy những đám xuất huyết và dịch rỉ có nghĩa là đã quá liều

- Quang đông: Dùng tia laser tạo nhiệt tác động trực tiếp vào xungquanh vết rách, tạo ra một viêm dính hắc VM vô khuẩn làm cho vùng VMxung quanh vết rách dính chắc vào biểu mô sắc tố

Maggiore (1927) thử nghiệm quang đông đầu tiên trên mắt bệnh VM

do khối u ác tính bằng hội tụ ánh sáng mặt trời trong 10 phút Schwickerath (1949) ứng dụng đèn hồ quang carbon để điều trị rách VM, ôngđược biết đến như cha đẻ của kỹ thuật này và nó được phát minh sau khi tácgiả quan sát thấy một vết sẹo VM ở một người mới xem nhật thực Năm 1958ông cùng Littman phát minh ra máy quang đông xenon L’Esperance (1969)phát minh ra máy laser Argon, sau đó Little (1970) ứng dụng để điều trị rách

Meyer-VM và kỹ thuật này nhanh chóng được sử dụng thay thế kỹ thuật quang đông

hồ quang và quang đông xenon Ở bệnh viện Mắt Trung Ương laser nội nhãnđược áp dụng từ năm 2002 [20] với hai loại laser Diod và laser Azgon blue

Laser có thể thực hiện trong PT khi VM áp lại hoặc sau PT vài ngày.Tác dụng của laser quang đông chủ yếu dựa trên hiệu ứng nhiệt của laser với

tổ chức, hiện tượng tỏa nhiệt và hiện tượng bốc hơi Điều kiện để laser từngoài nhãn cầu là đồng tử giãn tốt, môi trường quang học của mắt trong, VM

áp, vùng tổn thương có mức độ sắc tố vừa đủ, vị trí tổn thương nằm ở VMhậu cực và chất lượng tia laser đảm bảo

Kỹ thuật laser: Tiến hành laser sau khi làm cho VM áp trở lại đúng vị

trí giải phẫu Sử dụng các thông số công suất, thời gian xung, khoảng cáchxung hợp lý Nên bắt đầu từ thông số thấp và tăng dần đến khi đạt hiệu quảdiều trị Bắn laser xung quanh vết rách với ba hàng rào chắn

Khi sử dụng laser cần chú ý:Sự tán sắc của ánh sáng laser, phụ thuộc

chính vào môi trường mà ánh sáng đi qua, sự tán sắc của màu xanh lơ là nhiềunhất Vì vậy để có được mức năng lượng đồng đều ở trên VM thì mức nănglượng phát ra của mầu xanh lơ phải bằng 4 lần mức năng lượng của màu đỏ

và bằng 2 lần màu xanh lục

Sự hấp thu sắc tố melanin, hemoglobin, xanthophil có ở hoàng điểm,thể thủy tinh Màu xanh lơ bị hấp thu bởi cả 3 loại sắc tố, màu đỏ chỉ hấp thubởi melanin, màu vàng bị hấp thu tối đa bởi hemoglobin Sự hấp thu củaxanthophil với ánh sáng xanh lơ mạnh gấp 8 lần với ánh sáng xanh lục

Độc do ánh sáng khi sai lầm trong chỉ định và trong kỹ thuật có thểgây ra bỏng VM, phá hủy chức năng hoàng điểm hay gây BVM

- Mục đích của 3 phương pháp trên là tạo ra vùng sẹo dính giữa biểu

mô sắc tố và biểu mô thần kinh, chúng đều chứa những nguy cơ và lợi ích không giống nhau Khi chọn kỹ thuật nào cũng cần phải biết tôn trọng củng mạc và khớp nối dịch kính võng mạc vì sự quá liều sẽ làm tổn thương màng ngăn trong và hình thành tăng sinh dịch kính võng mạc, làm nặng nề thêm cho bệnh lý BVM.

1.2.3 Đưa võng mạc áp sát lớp biểu mô sắc tố

qua xử lý và kết hợp với điện đông nên kết quả điều trị còn hạn chế [13] Từsau 1990 tới nay các phẫu thuật viên đã sử dụng chất liệu silicon xốp, kết hợpvới lạnh đông ngoài CM hoặc chọc tháo dịch ngoài CM thì kết quả giải phẫu

đã cải thiện đáng kể [18] Silicon xốp là chất liệu được công nhận hiện nay làtốt, dễ sử dụng và ít loại thải nhất

Mục đích của phương pháp này là tái tạo sự kết dính của biểu mô sắc tố

- biểu mô thần kinh tại chỗ rách tạo sẹo Đối trọng cho những co kéo của DKhay những màng trước VM Kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi trong hầu hếtcác hình thái BVM Dùng một vật liệu có tính trơ (silicon) khâu và ấn vàocủng mạc tại vị trí có vết rách tương ứng, thường phối hợp với lạnh đông đểtạo sẹo hắc võng mạc vĩnh viễn xung quanh vết rách, đảm bảo đóng lỗ ráchlâu dài và phòng BVM tái phát Có thể ấn độn khu trú tại vị trí rách VM (độnCM) hoặc ấn độn quanh nhãn cầu (đai CM) khi nhiều vết rách ở nhiều phần

DK sớm hay BVM trên mắt không có thể thủy tinh, đã đặt IOL

- Biến chứng: Tháo dịch từ bên ngoài nhãn cầu có ưu điểm là kỹ thuậtđơn giản nhưng có thể gây ra những biến chứng như xuất huyết hắc mạc, chọcxuyên thủng VM, xuất huyết DK, kẹt VM hoặc DK, phát triển tân mạch hắc

VM Vì nó là kỹ thuật xâm lấn

- Kỹ thuật: Phẫu thuật viên sẽ rạch CM sau đó chọc hắc mạc để dịch

dưới VM thoát ra ngoài Họ thường dùng dao điện thay vì dùng dao thường

để rạch CM do dao điện vừa có tác dụng đốt vừa có tác dụng cầm máu tạichỗ Hầu hết PTV đều chọn tháo dịch bong dưới VM với tỷ lệ cao trong PTcủa họ là vì nếu không tháo dịch dưới VM thì tỷ lệ VM áp ban đầu sẽ thấphơn và kèm theo tỷ lệ PT lại cao hơn so với nếu có tháo dịch Nguyên nhânthường gặp của sự thất bại nếu không tháo dịch dưới VM là ấn độn không đủ,

vị trí ấn độn không chính xác, các nếp gấp VM, hiện tượng “mõm cá”

Hiện nay tại viện Mắt Trung ương các phẫu thuật viên thường xử dụnghai loại khí nở C3F8 hoặc SF6 kết hợp khí trời Các loại khí nở có tính chất lưulại lâu hơn trong mắt so với không khí là do có độ hòa tan thấp, bóng khí bịgiảm dần do có sự xâm nhập của nitơ từ máu và tổ chức vào bóng khí, cònkhông khí có lượng nitơ cao nên khả năng bị hấp thu vào máu rất nhanh Cơchế tác động của gaz chủ yếu do sức căng bề mặt cao đẩy VM áp vào biểu môsắc tố, giữ VM áp trong quá trình tạo sẹo của các biện pháp gây viêm dính,làm cắt đứt vòng luẩn quẩn của BVM với tăng sinh DK-VM [4], [21], [22]

Perfluorocarbone lỏng (PFCL): là những chất có tỉ trọng và sức căng

bề mặt cao, trong suốt và có độ nhớt thấp nên nó được dùng để ép VM áp trởlại trong những trường hợp BVM có rách võng mạc nặng PFCL được sảnxuất từ carbon và fluorin làm nó nặng hơn nước nên nó ép VM áp trở lại vàđẩy dịch sau VM ra ngoài.Tuy nhiên, do có độ nhớt thấp nên khả năngnhuyễn hóa cao gây độc cho nội mô giác mạc và võng mạc nên không dùng

để nén VM lâu dài, nó được sử dụng trong một thì phẫu thuật nhằm mục đíchtrải VM Có nhiều loại được dùng như perfluorooctane (C8F18),perfluorodecaline (C10F18), perfluorotributylamine (C12F27N)…

1.2.4 Phẫu thuật nội nhãn

Von Graefe và Deutschmann là hai nhà lâm sàng đầu tiên đưa ra chủchương cắt dịch kính (CDK) và /hoặc VM để điều trị BVM Neubauer (1963),Cibis (1965) giới thiệu kéo cắt DK, được Kasner giới thiệu phương phápCDK “open-sky” Sau đó Robert Machem (1970) thực hiện ca CDK đầu tiênqua pars plana với dụng cụ chuyên dụng VISC (Vitreous Infusion SuctionCutter) Từ đó tới nay nhờ sự phát triển của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong

y học đã cho ra đời rất nhiều dụng cụ phẫu thuật hiện đại như máy cắt DK,camera nội nhãn

Cắt DK là phương pháp dùng máy cắt dịch kính cắt và thay thế toàn bộdịch kính bằng nước muối sinh lý hoặc các dịch ấn độn khác Đây là mộtphương pháp được áp dụng trong điều trị BVM với những hình thái nặng màtrước kia không có khả năng phẫu thuật thành công với phương pháp cổ điển.Chỉ định cắt DK còn phụ thuộc vào điều kiện trang thiết bị, kỹ thuật và nhữngphụ kiện thuốc mem cần thiết

Cắt DK được chỉ định khi:

+ BVM nguyên phát có xuất huyết DK nhiều

+ Vết rách khó xác định

+ Rách khổng lồ

+ Vết rách ở phía sau như lỗ hoàng điểm

+ Nhiều vết rách

+ Dịch kính hóa lỏng như cận thị cao

1.2.5 Điều trị sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật bệnh nhân được điều trị tích cực toàn thân uốngkháng sinh, chống viêm, giảm đau Tại mắt nhỏ thuốc kháng sinh, chốngviêm, giãn đồng tử và theo dõi điều trị các biến chứng nếu có như phảnứng viêm màng bồ đào, tăng nhãn áp

1.3 Kết quả điều trị

1.3.1 Kết quả sớm

Theo tác giả Hilton GF và Grizzard WS (1986) theo dõi trên 20 bệnhnhân trong 6 tháng với phương pháp phẫu thuật lạnh đông kết hợp khí nộinhãn Tỷ lệ thành công 90% võng mạc áp sau 1 can thiệp, có 2 tái phát được

bổ sung bằng phẫu thuật đai CM Nghiên cứu 100 bệnh nhân thì tỷ lệ thànhcông 84% với 1 can thiệp, đạt 98% thành công sau những lần phẫu thuật sau.Biến chứng sau phẫu thuật gặp ở hai nhóm như nhau 3% có tăng sinh DK-

VM, 3% dạn hoàng điểm, 7% rách VM mới [23]

Nghiên cứu trên 452 BVM nguyên phát hình thái đứt chân VM theodõi trong 6 tháng, Chignell AH (1973) đạt tỷ lệ thành công về giải phẫu tronglần đầu 75%, tỷ lệ thành công chung là 88% [24] Tác giả PM Sulivan vàcộng sự (1997) theo dõi trong 6 tháng ở nhóm 123 mắt thấy 80% VM áp ngaysau 1 lần phẫu thuật, tỷ lệ thành công cuối cùng lầ 97%, chỉ 5 mắt (3%) VMkhông áp dù đã có thêm can thiệp [25]

Tersio Avitabile và cộng sự (2004) quan sát trong 6 tháng ở 703 bệnhnhân BVM nguyên phát phương pháp phẫu thuật đai, độn CM kết hơp lassernội nhãn hoặc lạnh đông tỷ lệ thành công 81,73% sau lần phẫu thuật đầu,98,89% sau các lần can thiệp thêm [26].

Theo nghiên cứu của Wilkinson và Rice [27] trên 4940 mắt, theo dõingắn hạn cho thấy phẫu thuật độn, đai CM thành công 75 -94% ngay sau 1lần PT, 88-94% VM áp sau vài lần PT và kết quả thị lực ≥ 20/50 chiếm 30-56% số đạt kết quả giải phẫu, thị lực đạt 20/50 chiếm 37-42% nhóm có tổnthương hoàng điểm

Kết quả về thị lực các tác giả đều cho rằng thị lực khả quan ở nhómBVM chưa tới hoàng điểm Nếu hoàng điểm bị bong thì thị lực trung tâm khótrở lại như trước Ngay cả ở nhóm chưa bong tới hoàng điểm vẫn có trườnghợp có ám điểm, mặc dù hầu hết nhóm này sẽ phục hồi thị lực

Thị lực ≥ 20/60 chiếm 65% ở nhón võng mạc đã bong qua hoàng điểmsau điều trị VM áp Ở nhóm chưa bong tới hoàng điểm, thị lực giữ nguyênhoặc tốt hơn trước mổ chiếm 86-88% Thị lực giảm dưới 2 dòng với trước mổchiếm 12-14% do biếm chứng [28]

Trong biến chứng sớm, hay gặp là VM không áp hoàn toàn do còn dịchdưới VM 36,76%; tiếp theo là có rách VM mới chiếm 26,47% [26]

1.3.2 Kết quả lâu dài

Kết quả về giải phẫu làm VM áp lại Theo tác giả A Azadi và cộng sự

(2006) trên nhóm 61 bệnh nhân BVM nguyên phát phẫu thuật sử dụng khínén, theo dõi trung bình 15 tháng đạt 54% VM áp ngay sau lần phẫu thuật đầutiên, 66% thành công sau khi có thêm phẫu thuật [29]

Nhóm tác giả CJ kennedy, FRACO, CE Parker MD và Mc Allister(1997) với thời gian theo dõi trung bình 22 tháng ở 71 mắt BVM nguyên phát

hình thái đứt chân VM thàng công 97% sau lần đầu can thiệp phẫu thuật, đạt100% sau 2 lần [30].

Nghiên cứu trên 219 mắt thời gian theo dõi 2-5 năm, Abecia và cộng sự(2000) gặp tỷ lệ thành công 81,73% ngay sau 1 lần phẫu thuật, 98,89% thànhcông sau các can thiệp tiếp theo [31]

Trong 150 mắt BVM nguyên phát theo dõi trong 5 năm, tác giảKaushal M.BS Kulkarni và cộng sự (2007) đạt thành công 76,7% với 1 lầnphẫu thuật, 98,7% với các lần can thiệp bổ sung [32]

Theo tác giả San-Nichen và cộng sự (2006) nghiên cứu ở 19 bệnh nhânBVM nguyên phát, thời gian theo dõi trung bình 42,7 tháng thì tỷ lệ thànhcông 84,2% ngay sau 1 lần phẫu thuật, có 1 bệnh nhân cần thêm 1 lần phẫuthuật khí nén, 2 bệnh nhân cần thêm phẫu thuật đai củng mạc [34]

Trong nghiên cứu của Schwartz và cộng sự (2002) trên nhóm 227 mắtcủa 221 bệnh nhân phẫu thuật đai, độn củng mạc theo dõi trong 20 năm 186mắt (86%) võng mạc áp ngay sau 1 lần phẫu thuật, 30 mắt (13%) võng mạc

áp sau khi cần can thiệp thêm [12]

Tác giả Ash SD Nuthi, và cộng sự (2008) nghiên cứu nhóm 4.138 mắttrong 21 năm, tỷ lệ VM áp ngay sau 1 lần phẫu thuật 74,4% và đạt 96,1% ởlần cuối cùng [34]

Kết quả về thị lực: Theo Kaushal M.BS Kulkarni thị lực ≥ 20/50 chiếm

80,8% trong số BVM chưa tới hoàng điểm Mắt trải qua hơn 1 lần phẫu thuậtthị lực ≥ 20/50 chiếm 63,2% các trường hợp BVM chưa tới hoàng điểm;43,8% đã bong qua hoàng điểm Thị lực tăng trung bình 5,6 ± 4,6 dòng ởnhóm bong chưa tới hoàng điểm, giảm trung bình 1,79 ± 4,9 dòng ở nhómbong qua hoàng điểm [31]

Trong nhóm 71 mắt nghiên cứu của Kennedy 32% thị lực không tăng

dù VM áp tốt; 4% thị lực giảm do biến chứng phù hoàng điểm dạng nang và

lỗ hoàng điểm

Theo Schwartz SG và cộng sự trong nhóm VM Áp ngay sau 1 lần phẫuthuật thi lực trung bình 20/40, nhóm cần can thiệp lần 2 thị lực đạt 20/50,nhóm thất bại sau nhiều can thiệp thị lực ở mức ST (-)

Nhóm tác giả D Mitry, M AAwan, S Borooah nghiên cứu trong thờigian 3 năm ở nhóm 928 bệnh nhân BVM nguyên phát BVM qua hoàng điểmchiếm 60% tỷ lệ thành công sau 1 lần phẫu thuật là 80,8%.[45]

Các biến chứng: Theo tác giả Asha SD Nuthi gặp 11,7% có BVM mới

và 5,2% có tăng sinh dịch kính VM Các biến chứng khác có thể gặp đục thểthủy tinh màng trước võng mạc, phù hoàng điểm dạng nang, lỗ hoàng điểm,viêm mủ nội nhãn Trong nghiên cứu của Thomas C Burton (1975) màngtrước võng mạc gặp 25,8%; Nhiễm sắc tố vùng hoàng điểm gặp 13,3%nang/lỗ hoàng điểm gặp 6.6% [36]

1.4 Các yếu tố tiên lượng thị lực

Quá rõ ràng thị lực trước phẫu thuật là chỉ số tiên lượng tốt nhất cho tỷ

lệ thành công về giải phẫu và phục hồi thị lực cuối cùng Tani và cộng sự đãkhẳng định để đạt kết quả thị lực tốt sau PT thì yếu tố quan trọng là thị lựctrước PT đạt 20/50 hoặc tốt hơn, BVM không toàn bộ, vết rách ở phía trước

và không có các yếu tố sau: vết rách khổng lồ, hạ NA trước PT, tăng NAkhông được điều trị [35]

Tác giả Burton và Lambert đã phân tích được các yếu tố ảnh hưởng thịlực gồm tuổi bệnh nhân, thị lực vào viện, loại BVM, màng trước VM, tăngsinh DK, lỗ hoàng điểm, đục TTT, tiền sử Glocom, trong đó không yếu tố nào

có thể biến đổi dễ dàng [36]

Theo tác giả Kaufman nghiên cứu 35 mắt BVM nguyên phát với thờigian theo dõi 1 năm, BVM qua hoàng điểm chiếm 68,8%, VM áp sau 1 canthiệp PT 91,4%, trong đó 85% biến thiên thị lực phụ thuộc vào 9 yếu tố vàthời gian BVM là yếu tố có thể thay đổi được [37] Thời gian BVM vùnghoàng điểm mà sau đó thị lực phục hồi kém có nhiều ý kiến khác nhau 1 tuầntheo Kreissig [38], 2 tuần theo Marquez [39], 1 tháng theo Tani, 2 tháng theoGrupposo [40].

Các tác giả đều thống nhất quan điểm các yếu tố như thị lực trước điềutrị, thời gian phát hiện bệnh, tổn thương hoàng điểm, hình thái lâm sàng vàtuổi bệnh nhân là những yếu tố để tiên lượng thị lực sau phẫu thuật

1.5 Tình hình nghiên cứu bong võng mạc nguyên phát ở viện mắt trung ương.

Nghiên cứu của Cù Nhẫn Nại, Lê Tiến Phúc và cộng sự [13] trên 375bệnh nhân, trong đó có 54 bệnh nhân bị hai mắt Các kỹ thuật sử dụng thờiđó: Gây dính chủ yếu bằng điện đông, chỉ một số lạnh đông trên mặt CM, số

ít được bổ sung quang đông Làm áp VM bằng độn, đai CM với chất liệu làrau thai Bơm nước muối sinh lý vào buồng DK trong những trường hợp nhãn

áp quá thấp, sử dụng không khí ở những trường hợp BVM rách lớn phía dưới.Chọc tháo dịch dưới VM Kết quả cho thấy đạt kết quả giải phẫu sau khi raviện là 76,5%, tỷ lệ này còn sau 5 năm là 65,3%

Nghiên cứu của Đỗ Như Hơn (2002) trên 292 trường hợp BVM chothấy tỷ lệ thành công của các phẫu thuật điều trị BVM đạt từ 90-95% [18]

Nghiên cứu của Phạm Thị Minh châu (2004) đã đưa ra những nhận xétchung về tình hình bệnh BVM điều trị tại viện Mắt Trung Ương Tỷ lệ BVMqua hoàng điểm là 58%, thị lực dưới 1/10 chiếm 92,3% [5]

Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Dũng (2009) trên 40 mắt BVM nguyênphát được điều trị bằng phương pháp không ấn độn ngoài CM Tỷ lệ thành

công về giải phẫu sau 3 tháng là 77,5% ; Thị lực trước điều trị ≤ 20/60 chiếm67,5% sau điều trị cải thiện ≥ 20/60 chiếm 76.2%, Biến chứng trong phẫuthuật xuất huyết dưới VM 7,5%, xuất huyết DK-VM 2,5%, xuất huyết hắcmạc 2,5% Biến chứng sau phẫu thuật rách mới 22,5%, rách tái phát 5%, tăngnhãn áp 10%, tăng sinh DK-VM 5%, đục TTT 5%, lỗ hoàng điểm 2,5% [41].

Nghiên cứu Nguyễn Văn Đức (2010) trên 30 mắt bệnh BVM có đứtchân võng mạc, tác giả sử dụng phương pháp phẫu thuật đai củng mạc kếthợp lạnh đông CM theo dõi trong một năm Kết quả về giải phẫu đạt 97%, kếtquả chức năng cải thiện thị lực cũng rất khả quan [42] Biến chứng trong phẫuthuật 1 mắt (3,3%) xuất huyết hắc mạc, 2 mắt (6,7%) xuất huyết dịch kính

VM, không có rách VM mới Biến chứng sau phẫu thuật 1 mắt BVM tái phát,không tăng sinh dịch kính VM, không tăng nhãn áp, không có loại thải đai

Nghiên cứu của Cung Hồng Sơn và Hồ Xuân Hải (2010) tại BV MắtTrung ương [43] trên 116 bệnh nhân với 116 mắt BVM, phương pháp điều trịphẫu thuật độn và đai CM sử dụng chất liệu xốp silicon cho thấy kết quả theodõi trung bình sau 12 tuần: có 101 mắt chiếm 87,1% VM áp ngay sau lần PTđầu tiên, thị lực trung bình 20/100; 8 mắt (6.9%) VM áp sau có can thiệpthêm PT 1 lần với mức thị lực trung bình ĐNT 3m; Còn 7 mắt (6%) mắt VMkhông áp lại dù đã can thiệp thêm PT thị lực còn ST (+) Có thể thấy tỷ lệthành công của PT này là 94%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên bệnh nhân có hồ sơ bệnh án đượcchuẩn đoán BVM nguyên phát điều trị nội trú tại Bệnh viện Mắt Trung ương

từ năm 2007 đến năm 2012, chủ yếu ở hai khoa Đáy mắt – màng bồ đào vàkhoa Chấn thương

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn:

- Hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân được chẩn đoán BVM nguyên phát

có đầy đủ thông tin để khai thác trong nghiên cứu

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Mắt bệnh có môi trường trong suốt bị đục không thể thấy rõ được đáymắt như: Mộng độ 4, sẹo giác mạc rộng, đục thể thủy tinh hoàn toàn

- Bệnh nhân mắc các bệnh toàn thân như : Tiểu đường, tăng huyết áp,suy tim, tâm phế mãn, tiền sử dị ứng thuốc, phụ nữ có thai, người già yếu

- Trẻ em dưới 6 tuổi

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thịết kế nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu.

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu: N=

Z1−α/22 p.q

d2

Z(1- α/2)=1.96: Giá trị thu được từ bảng ứng với giá trị α được chọn.p= 0,93: Tỷ lệ thành công phẫu thuật BVM nguyên phát dựa vàonghiên cứu trước [18].

q=1-p

d= 3% : Khoảng sai lệch mong muốn

N: Cỡ mẫu tối thiểu cần có

Qua tính toán tổng số bệnh nhân BVM nguyên phát cần là N= 203

2.2.3 Phương tiện thăm khám

Để phục vụ nghiên cứu, chúng tôi sử dụng những phương tiện hiện cócủa Bệnh viện Mắt Trung ương:

 Máy siêu âm thường quy

 Thuốc giãn đồng tử: Neosynephrin 10%

2.2.4 Phương tiện thu thập và xử lý số liệu

 Hồ sơ bệnh án lưu

 Bệnh án nghiên cứu

 Phần mềm thu thập và xử lý số liệu

2.3 Quy trình nghiên cứu

- Tập hợp toàn bộ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân trong đối tượng nghiêncứu Loại bỏ những hồ sơ không đạt yêu cầu

- Thu thập thông tin trong hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân thuộctiêu chuẩn lựa chọn.

- Gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại

- Tiến hành khám, đánh giá bệnh nhân theo các tiêu chuẩn nghiên cứu

- Điền các thông tin cần đánh giá vào bệnh án nghiên cứu

2.3.1 Lấy thông tin trong bệnh án cũ:

- Tuổi, giới, mắt bị bệnh

- Thời gian bị bệnh: Thời gian bị bệnh được tính từ thời điểm xuất hiệntriệu chứng đầu tiên đến thời điểm bệnh nhân đến viện khám và được chẩnđoán là bong võng mạc nguyên phát

+ Tiến hành làm siêu âm ở tất cả các BN sau khám, nếu nghi nghờ có

lỗ hoàng điểm sẽ làm thêm khám nghiệm chụp OCT bán phần sau

2.4 Các biến số nghiên cứu và cách đánh giá

2.4.1 Các biến số về đặc điểm nhóm bệnh nhân

2.4.1.1 Độ tuổi của Bệnh nhân:

Tuổi BN được tính tại thời điểm vào viện, chúng tôi phân theo các

+ Bong toàn bộ võng mạc (bong cả 4 góc phần tư).

- Vị trí vết rách được đánh dấu theo các vị trí sau:

+ Thái dương trên

+ Thái dương dưới

+ Mũi trên

+ Mũi dưới

-Hình thái vết rách được xếp loại như sau:

+ Rách khổng lồ

+ Rách hình móng ngựa.

2.4.1.6 Đánh giá mức độ tăng sinh DK-VM

Nếu có thì tăng sinh DK được phân loại theo nhóm nghiên cứu Silicon(1996) [44]

 Không tăng sinh

 Giai đoạn A: Có sắc tố trong buồng DK

 Giai đoạn B: Có nếp nhăn ở mặt trong VM hay mép rách VM bịcuộn, mạch máu VM ngoằn ngoèo

 Giai đoạn C P1-12: Tăng sinh DKVM phía sau

 Giai đoạn C A1-12: Tăng sinh DKVM phía trước

2.4.1.7 Các yếu tố nguy cơ:

+ Lão hóa bắt đầu từ trên 40 tuổi

+ Bong võng mạc trước đó ở một mắt

+ Tiền sử gia đình có người bị bong võng mạc

+ Cận thị nặng

+ Đã phẫu thuật mắt trước đó: phaco

2.4.1.8 Ghi nhận phương pháp phẫu thuật: đai, độn, lạnh đông, khí nội

nhãn, cắt DK hay cắt DK phối hợp, laser võng mạc

2.4.2 Các biến số đánh giá kết quả giải phẫu

Chúng tôi chia ra các mức độ thành công sau:

+ Tốt: Võng mạc áp hoàn toàn

+ Trung bình: Võng mạc áp một phần

+ Xấu: Võng mạc không áp

2.4.3 Các biến số đánh giá kết quả chức năng

Sau khi có được kết quả thị lực, nhãn áp chúng tôi tiến hành so sánh ởcác thời điểm trước PT với thời điểm ra viện; trước phẫu thuật với thời điểmkhám nghiên cứu

2.4.4 Biến số về các biến chứng

- Biến chứng muộn: Loại thải đai, độn; Tăng sinh DK-VM; Màng trước

VM; Tăng nhãn áp; Bong tái phát; Rách và bong mới; Viêm mủ nội nhãn

2.4.5 Các biến về tiên lượng thị lực

- Chúng tôi sẽ đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố sau:

+ Tuổi bệnh nhân

+ Thời gian bong

+ Tổn thương hoàng điểm