tóm tắt luận văn tiếng việt nghiên cứu mô bệnh học và chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt

Từ năm 1998, đã có một số báo cáo về ung thư tuyến tiền liệt nhưng chủ yếu là về cận lâm sàng,chưa có nghiên cứu một cách đầy đủ, hệ thống về lâm sàng, chẩn đoán và đường hướng điều trị.

ĐẶT VẤN ĐỀ

1 Tính cấp thiết của đề tài

Ung thư tuyến tiền liệt là một bệnh hay gặp ở nam giới trên 50 tuổi, gây tử vong đứng hàng thứ 2 sauung thư phổi đối với nam giới Có sự khác biệt rất lớn về tỷ lệ mắc bệnh ở các dân tộc: cao nhất nhóm người

Mỹ gốc Phi: 250/100.000 người, sau đó là người Mỹ gốc Châu Âu; thấp nhất tại các nước Châu Á

Ở Việt Nam, số người đến khám vì bệnh lí tuyến tiền liệt tăng lên đáng kể hàng năm nhưng đối vớiung thư tuyến tiền liệt lại chưa được quan tâm thoả đáng, người bệnh thường đến khám ở giai đoạn muộn, cóthể do:

- Hoàn cảnh kinh tế khó khăn nên không đi khám bệnh kịp thời

- Sự hiểu biết của người bệnh và sự quan tâm của y tế, cộng đồng còn có nhiều hạn chế nên việc pháthiện bệnh chưa có hệ thống

Từ năm 1998, đã có một số báo cáo về ung thư tuyến tiền liệt nhưng chủ yếu là về cận lâm sàng,chưa có nghiên cứu một cách đầy đủ, hệ thống về lâm sàng, chẩn đoán và đường hướng điều trị Mặt kháctình trạng bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt đến điều trị muộn là phổ biến, nên chất lượng sống và thời gian

sống chưa được cải thiện đáng kể Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu mô bệnh học và chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt” với 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học ung thư tuyến tiền liệt tại bệnh viện trung ương

quân đội 108.

2 Đánh giá kết quả của một số biện pháp chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt.

2 Đóng góp mới của luận án.

- Nêu được đặc điểm người bệnh đến viện muộn, đặc điểm mô bệnh học ung thư tuyến tiền liệt.

- Nêu được giá trị của một số biện pháp chẩn đoán, đặc biệt là sự phối hợp của các biện pháp, góp phần chẩnđoán sớm ung thư tuyến tiền liệt trong điều kiện hoàn cảnh còn nhiều khó khăn ở nước ta

3 Cấu trúc luận án.

+ Luận án gồm 112 trang gồm: Đặt vấn đề 2 trang, chương 1: Tổng quan 34 trang, chương 2: Đối tượng vàphương pháp nghiên cứu 16 trang, chương 3: Kết quả nghiên cứu 24 trang, chương 4: Bàn luận: 33 trang,Kết luận 2 trang và Kiến nghị 1 trang

+ Luận án có 43 bảng, 08 biểu đồ, 04 hình, 168 tài liệu tham khảo trong đó 16 tài liệu tiếng Việt, 148 tàiliệu tiếng Anh, 04 tài liệu tiếng Pháp

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược cấu trúc giải phẫu tuyến tiền liệt

Mc Neal (1988), nghiên cứu về giải phẫu siêu âm đã chia tuyến tiền liệt (TTL) thành 5 vùng riêngbiệt, ưu điểm của cách phân chia này là phân biệt được hai bệnh lý: ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) và tăngsinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL).

1.2 Dịch tễ học ung thư tuyến tiền liệt

Tỷ lệ UTTTL trên thế giới phân bố không đều và tăng theo tuổi, cao nhất ở người Mỹ gốc phi, thấpnhất tại các nước châu Á

1.3 Bệnh sinh của ung thư tuyến tiền liệt

Hiện nay có 4 khuynh hướng chính đang được nghiên cứu: ảnh hưởng của nội tiết tố nam, vai trò củathụ cảm thể tín hiệu và yếu tố tăng trưởng, vai trò của 5α-reductase, yếu tố gene

1.4 Mô bệnh học ung thư tuyến tiền liệt

Trong UTTTL, ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) là loại mô bệnh chủ yếu nhất Hầu hết trong nhữngnghiên cứu về mô bệnh học, các tác giả chỉ đề cập đến loại mô bệnh này Gleason D.F (1966), dựa vào cấutrúc tuyến, không dựa vào đặc điểm nhân, phân độ UTBMT thành 5 độ, đây là cách phân độ được sử dụngrộng rãi hiện nay do đơn giản, dễ áp dụng và rất có giá trị trong tiên lượng, đánh giá nguy cơ tái phát sauđiều trị

1.5 Một số phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt

1.5.1 Thăm khám trực tràng bằng ngón tay

Whitmore (1956), là người đầu tiên sử dụng khái niệm “sờ thấy được bằng đầu ngón tay” đối vớiUTTTL Jewett (1956), công bố tỷ lệ UTTTL 50% khi sinh thiết TTL đối với những trường hợp nghi vấn khithăm trực tràng Để tăng độ nhậy khi thăm khám trực tràng, nhiều tác giả đề nghị kết hợp: tuổi, chủng tộc,mức PSA

1.5.2 Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA)

PSA là kháng nguyên đặc hiệu của TTL, tuy nhiên PSA còn tồn tại trong một số các tổ chức tuyếnkhác, nên vẫn không được gọi là đặc hiệu lý tưởng cho TTL

1.5.2.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ PSA trong huyết thanh

1.5.2.2 Ứng dụng lâm sàng của PSA

PSA bắt đầu đưa vào ứng dụng lâm sàng từ năm 1986 Hai nghiên cứu đánh dấu những bước ngoặt thểhiện giá trị PSA trong chẩn đoán UTTTL:

- Cooner (1990) sử dụng PSA, thăm khám trực tràng, siêu âm qua trực tràng sàng lọc UTTTL thấytrong số các trường hợp có UTTTL: 13% thăm khám trực tràng bất thường, 16% PSA tăng, kết hợp PSA vàthăm khám trực tràng tỷ lệ này là 72%

- Catalona (2004) so sánh PSA, thăm khám trực tràng, siêu âm qua trực tràng, kết quả thăm khám trựctràng bỏ sót 32% UT, siêu âm qua trực tràng 43%, PSA chính xác hơn thăm khám trực tràng và siêu âm quatrực tràng trong chẩn đoán UTTTL.

1.3 PSA tự do (f-PSA)

Tỷ lệ % PSA tự do (fPSA/t-PSA) có khả năng phân biệt được UTTTL và TSLTTTL khi mức PSA tổng

4  10ng/ml, ngưỡng tỷ lệ fPSA/tPSA < 25% có độ nhạy 95%

1.4 PSA và sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt

Vai trò mới của PSA ngày nay như một yếu tố xác định nguy cơ UTTTL trong tương lai Neil (2009)PSA có thể dự báo UT trước 25 - 30 năm Nghiên cứu sàng lọc: ERSPC tại Châu Âu và PLCO tại Hoa Kỳ từ1992-2001 đưa ra kết quả dự báo của PSA như sau:

- PSA 1  2ng/ml nguy cơ UTTTL gấp 7 lần so với PSA ≤ 0,5ng/ml;

- PSA 1,5ng/ml nguy cơ UTTTL 5,1% trong 4 năm

- PSA 2  3ng/ml nguy cơ UTTTL gấp 5,1  6 lần so với PSA 1ng/ml trong 10 năm và gấp 21 lầntrong 25 năm

- PSA > 4ng/ml: 80% UTTTL biệt hoá cao phát hiện sau 5 năm, 50% còn lại sau 10 năm

1.5.3 Siêu âm

Watanabe 1968 lần đầu tiên sử dụng siêu âm qua trực tràng mô tả hình ảnh về TTL Kỹ thuật này được

sử dụng rộng rãi trong lâm sàng từ giữa thập niên 80 Terris (1993): 31 - 50% UT vùng ngoại vi, 80% ungthư vùng chuyển tiếp có dạng đồng âm, Ellis (1994): 1,3% ung thư có dạng tăng âm Cooner (1990) nhậnthấy 25  50% UT bị bỏ sót nếu chỉ lấy sinh thiết vùng giảm âm, tác giả cho rằng vai trò chính của siêu âmqua trực tràng là đảm bảo lấy sinh thiết chính xác và hệ thống trên những bệnh nhân có nguy cơ cao

1.5.4 Sinh thiết tuyến tiền liệt

Sinh thiết TTL đóng vai trò quyết định trong chẩn đoán sớm, điều trị, tiên lượng UTTTL Sinh thiết hệthống 12 điểm tăng khả năng phát hiện u biệt hoá cao - 8,8% so với sinh thiết 6 điểm, kết quả chẩn đoántương đương nhau khi u biệt hoá thấp

- Yoshio (2004) sinh thiết vùng ngoại vi đóng vai trò quan trọng nhất, nguy cơ mắc UTTTL giữa 2nhóm sinh thiết 8 điểm và 12 điểm tại vùng ngoại vi là như nhau, tuy nhiên cần tăng số điểm sinh thiết nhiềuhơn, nếu thể tích TTL lớn

1.5.5 Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh

1.5.5.1 Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner)

Nhằm xác định phạm vi khối u, các di căn xa và các di căn hạch Di căn hạch được chẩn đoán căn cứvào kích thước hạch Freddie C (2003) kích thước hạch ≥1cm có độ nhạy 25  78%, độ đặc hiệu 90%, tácgiả nhận thấy kết hợp chọc hút hạch làm chẩn đoán mô bệnh học, dưới hướng dẫn của CT sẽ nâng độ đặchiệu 100%

1.5.5.2 Xạ hình xương (Scintigraphy osseuse)

Xạ hình xương có độ nhạy cao trong chẩn đoán di căn xương Lachman (1995) nhận thấy 25% cáctrường hợp thăm khám trực tràng bình thường trên xạ hình xương đã có di căn

Chỉ định làm xạ hình xương vẫn còn là vấn đề gây nhiều tranh cãi, Carter (2007) cho rằng không cầnthiết làm xạ hình xương các trường hợp PSA < 10ng/ml

1.5 Chup cắt lớp xạ nhấp nháy (PET Scan)

PET Scan là phương pháp xác định giai đoạn bệnh hiện đại dựa trên các hình ảnh cắt lớp được chụp saukhi tiêm các hoạt chất phóng xạ như 18 - Fluoro - Deoxy Glucose (FDG) Các chất phóng xạ này sẽ tích tụlại những nơi tăng chuyển hoá glycolyse do UT Ưu điểm của phương pháp này là có khả năng phát hiện dicăn sớm, Freddie C (2003) giá trị dự báo di căn xương trong UTTTL - 98%

1.6 Chọn lựa phương pháp điều trị

Các yếu tố quyết định chỉ định điều trị:

- Tuổi, tình trạng sức khỏe của người bệnh

- Nguy cơ phát triển bệnh, bao gồm: nồng độ PSA huyết thanh, giai đoạn lâm sàng (TNM), điểm Gleason

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nhóm bệnh nhân

138 BN được chẩn đoán xác định UTTTL dựa vào kết quả mô bệnh học, điều trị tại khoa tiết niệuBệnh viện trung ương Quân đội 108 (BV TƯQĐ 108), từ năm 2000 - 2011

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Kết quả mô bệnh học: chẩn đoán là UTTTL

- BN điều trị tại BV TƯQĐ 108

- Hồ sơ được ghi chép đầy đủ về lâm sàng, điều trị và diễn biến trong thời gian nằm viện.

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những BN chẩn đoán là UTTTL, nhưng không có kết quả mô bệnh học hoặc hồ sơ không đầy đủ

về lâm sàng và diễn biến

- Những BN không đồng ý nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu quan sát, mô tả và phân tích

2.2.1 Nội dung nghiên cứu

- Nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học, các phương pháp chẩn đoán

- Các tiêu bản mô bệnh học được đọc và phân độ mô học theo tiêu chuẩn của Gleason và phân loạitổn thương về khối u, hạch và di căn xa (TNM) theo tiêu chuẩn của Tổ chức Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) vàHiệp hội Quốc tế chống Ung thư (UICC), năm 2002

2.2.2.6 Triệu chứng thực thể

2.2.3 Cận lâm sàng

* Một số xét nghiệm đánh giá toàn trạng

* Xét nghiệm máu đặc hiệu - PSA

2.2.4 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

- Chụp XQ khung chậu

- Chụp XQ tim phổi

- Chụp UIV

- Siêu âm trên xương mu

- Siêu âm qua trực tràng

- Chụp CT scanner

- Xạ hình xương (Scintigraphie osseuse)

2.2.5 Một số kỹ thuật về chẩn đoán

* Sinh thiết 6 điểm tại 2 thùy TTL qua đường trực tràng dưới hướng dẫn của đầu ngón tay trỏ.

* Lấy hạch chậu chẩn đoán giai đoạn bệnh.

Tiêu bản sinh thiết được đọc tại khoa giải phẫu bệnh lý, BVTW QĐ 108 Kết quả giải phẫu bệnh gửi trả vềkhoa tiết niệu (có chữ ký xác nhận của chủ nhiêm khoa giải phẫu bệnh) bao gồm:

- Xác định số mẫu sinh thiết dương tính tại từng bên

- Có phân độ mô học theo tiêu chuẩn Gleason

- Xác định xâm lấn vỏ xơ trên từng mẫu sinh thiết dương tính

2.2.6 Nghiên cứu bệnh phẩm

2.2.7 Đánh giá thương tổn và xếp loại lâm sàng

2.3 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

*Xử lý kết quả trên máy vi tính, theo phương pháp thống kê Y học, chương trình Epi Info 6.0

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng

3.1.1 Tuổi mắc bệnh: Tuổi trung bình: 73,80 ± 9,70 Trẻ nhất 34 tuổi, cao nhất 92 tuổi, tỷ lệ nhiều nhất ở

nhóm tuổi 71-80 (44,93%)

3.1.2 Lý do vào viện

3.1.2.1 Các triệu chứng tiết niệu: Rối loạn tiểu tiện 129/138 BN (93,48%), 78/138 BN (56,5%) bí tiểu, tiểu

máu, tiểu không tự chủ

3.1.2.2 Các triệu chứng toàn thân: Thể trạng gầy sút, thiếu máu 13/138 BN (9,42%), đau xương 78/138 BN

(56,52%)

3.1.3 Thời gian mắc bệnh: Thời gian mắc bệnh trung bình: 18,75 ± 13,71 tháng, phần lớn có thời gian mắc

bệnh từ < 15 tháng: 65,94%

3.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian vào viện: 121/138 BN (87,67%) có sử dụng các thuốc điều trị

UPĐLTTTL tại cơ sở điều trị ban đầu, trong đó: 31,15% điều trị bằng đông y, 56,52% điều trị bằng tây ykhông có kết quả

3.1.5 Các bệnh lý kết hợp

3.1.5.1 Bệnh lý tiết niệu: Sỏi thận là chủ yếu 27/138 BN (19,56%).

3.1.5.2 Bệnh lý toàn thân: Tiền sử nhồi máu cơ tim chiếm tỷ lệ cao nhất 15/138 BN (10,8%) Đái tháo

UT biểu mô tuyến hay gặp nhất: 98,6%, các loại khác hiếm gặp: Sarcome TTL 0,7%, UT tế bàochuyển tiếp 0,7%

3.2.2 Độ mô học ung thư biểu mô tuyến

Do ung thư biểu mô tuyến là chủ yếu nên những nghiên cứu về mô bệnh học và chẩn đoán dựa trênloại mô bệnh này (n=136)

3.2.2.1 Độ biệt hóa

Bảng 3 2 Độ biệt hóa (n=136)

Độ biệt hóa tế bào Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Biệt hóa cao (gleason 2 – 4 điểm) 22 16,18

Biệt hóa vừa (gleason 5 – 7 điểm) 76 55,88

Biệt hóa thấp (gleason 8 – 10 điểm) 32 23,53

3.2.2.3 Độ mô học và thể tích TTL: Không thấy có mối liên quan giữa mức độ biệt hóa tế bào và thể tích

TTL

3.2.2.4 Độ mô học và kết quả sinh thiết: Sự khác biệt về tỷ lệ sinh thiết dương tính và âm tính ở biệt hóa

thấp với P < 0,01

3.2.2.5 Liên quan giữa độ mô học và khối u: U có độ biệt hóa càng thấp thì mức độ xâm lấn càng cao, đây là

mối tương quan thuận rất chặt chẽ với r = 0,83

3.2.2.6 Độ mô học, PSA và khối u : PSA < 20ng/ml: ở biệt hóa cao, T1-2 - 61,71%, biệt hóa vừa và thấp - 0%.PSA > 50 ng/ml: biệt hóa cao, T1-2 - 0%; biệt hóa thấp, tỷ lệ T3-4 - 93,54%

3.3 Các phương pháp chẩn đoán

3.3.1 Thăm trực tràng

Thăm trực tràng dương tính 98/136 BN chiếm tỷ lệ 72,05%, trong đó: Mật độ cứng 34,55%, nhiềunhân cứng 37,49%

Bảng 3 3 Mật độ khối u qua thăm trực tràng

TT Kết quả thăm trực tràng Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

TT Kết quả thăm trực tràng Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

6 Sờ thấy túi tinh (do di căn túi tinh) 3 2,21

3.3.1.1 Kết quả thăm trực tràng và PSA: PSA > 50 ng/ml: thăm trực tràng dương tính và thăm trực tràng âm

tính khác biệt với P < 0,01

3.3.1.2 Kết quả thăm trực tràng và kết quả sinh thiết

Thăm trực tràng dương tính có tỷ lệ sinh thiết dương tính 80/98 BN (81,63%), âm tính 18/98 BN (18,36%)với P < 0,001

3.3.2 P.S.A

3.3.2.1 Các mức PSA thời điểm chẩn đoán

Bảng 3 4 Nồng độ PSA toàn phần huyết thanh (n=136)

TT Nồng độ PSA (ng/ml) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

3.3.2.4 PSA và tuổi: Không có sự khác biệt đáng kể về PSA ở các lứa tuổi khác nhau (P > 0,05).

3.3.2.5 Tỷ lệ f/t PSA và kết quả sinh thiết: Tỷ lệ f/t PSA < 0,1 - 37/39 BN (94,87%); < 0,15 - 60/65 BN

(92,3%); < 0,25 - 86/107 BN (80,37%)

3.3.2.6 PSAd và kết quả sinh thiết: Tỷ lệ sinh thiết dương tính ở mức PSAd: 0,16  0,3 là 4/97 BN (4,12%),

tỷ lệ này tăng rõ khi PSAd > 0,3 - 92/97 BN (92,78%), nếu PSAd < 0,15 - 1/97 BN (1,03%)

3.3.3 Siêu âm

3.3.3.1 So sánh sự biến đổi trên siêu âm qua trực tràng (n=31) và siêu âm trên xương mu (n=121)

Bảng 3 5 Biến đổi trên siêu âm

Kết quả siêu âm Siêu âm qua

Xâm lấn vỏ xơ, túi tinh 8(25,81) 17(14,05) < 0,05

Không phát hiện bất thường 6(19,35) 69(57,02) < 0,01

Siêu âm qua trực tràng dương tính lớn hơn siêu âm trên mu qua các hình ảnh giảm âm (P < 0,01) và xâm lấn

vỏ xơ, túi tinh (P < 0,05)

3.3.3.2 Kết quả siêu âm qua trực tràng và siêu âm trên xương mu: Siêu âm qua trực tràng bất thường 25/31

BN, chiếm tỷ lệ 80,64% Tỷ lệ phát hiện nhân giảm âm cao nhất 38,71%, tăng âm thấp nhất 16,13% Siêu âmtrên xương mu dương tính 52/121 BN, chiếm tỷ lệ 42,97%

3.3.3.3 Siêu âm qua trực tràng và PSA: siêu âm qua trực tràng phát hiện ra các tổn thương nhiều hơn khi

PSA tăng cao (P < 0,01)

3.3.4 Kết quả sinh thiết:

Kết quả sinh thiết 6 điểm: Sinh thiết dương tính 97/136 BN chiếm tỷ lệ 71,32%

3.3.4.1 Biến chứng của sinh thiết: Hay gặp nhất - đái máu 42,75%, chảy máu trực tràng 16,66% Nhiễm

khuẩn huyết 1,44% bí đái 2,89% Reo rắc tế bào 1 BN (0,72%), đây là trường hợp có nhiễm khuẩn huyết sausinh thiết, kết quả PET Scan sau cắt toàn bộ TTL âm tính, tuy nhiên PSA tăng nhanh trở lại sau 18 tháng

3.3.4.2 Các trường hợp phát hiện ra bệnh: Sinh thiết phát hiện nhiều nhất 97/136 BN (71,32%), 39/136 BN

(28,67%) sinh thiết nhiều lần âm tính, phải chuyển sang các phương pháp khác: TURP - 33/136 BN(23,91%), mổ mở bóc TTL qua BQ - 6/136 BN (4,35%)

3.3.5 CT Scanner

3.3.5.1 Kết quả chụp CT Scanner

Bảng 3.29 Kết quả chụp CT scanner (n=98)

Kết quả chụp CT scanner Số lượng Tỷ lệ (%)

Chụp cắt lớp 98/138 trường hợp: Dương tính 93/98BN, chiếm tỷ lệ 94,9% Tỷ lệ phát hiện xâm lấncao nhất 88,77%, thay đổi về tỷ trọng trong tuyến 23,46%, di căn hạch 18,36%, di căn xa 24,48%.

3.3.5.2 Kết quả chụp CT Scanner với PSA và độ mô học: Biệt hóa cao, nếu PSA < 10ng/ml: dương tính

11,11% PSA > 10ng/ml, tỷ lệ này tăng lên rõ rệt 88,89% (P<0,05) Biệt hóa vừa, PSA: 20 - 50 ng/ml, dươngtính 29,82%, PSA > 50 ng/ml: 70,18% (P<0,05)

Tỷ lệ chụp cắt lớp dương tính tăng lên rõ rệt nếu u có độ biệt hóa thấp và PSA > 50 ng/ml, tỷ lệ này là92,31% (P<0,05)

3.3.5.3 Các biến đổi trên CT Scanner với độ mô học và PSA

PSA < 20ng/ml: không phát hiện được các thay đổi về tỷ trọng tuyến, xâm lấn 5,81%, di căn hạch5,56%, di căn xa 4,17%, chụp cắt lớp vi tính có hiệu quả rõ rệt khi PSA tăng cao: PSA > 50 ng/ml, tỷ lệ cóbất thường về tỷ trọng trong tuyến 78,26%, xâm lấn 68,60%, di căn hạch 77,78%, di căn xa 66,67%

Độ biệt hóa tế bào cũng là một yếu tố ảnh hưởng, biệt hóa cao: thay đổi về tỷ trọng tuyến 4,35%,xâm lấn 10,34%, di căn hạch 5,56%, di căn xa 8,83%, nhưng nếu vừa và thấp: thay đổi tỷ trọng 95,65%, xâmlấn 87,36%, di căn hạch 94,44%, di căn xa 91,67%

3.3.6 Xạ hình xương

3.3.6.1 Kết quả xạ hình xương

Bảng 3.32 Kết quả xạ hình xương (n=99)