tóm tắt luận an nghiên cứu ứng dụng phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa tụy dạ dày trong cắt khối tá tràng đầu tụy

HỌC VIỆN QUÂN YPHẠM THẾ ANH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP LẬP LẠI LƯU THÔNG TIÊU HÓA TỤY DẠ DÀY TRONG CẮT KHỐI TÁ TRÀNG ĐẦU TỤY Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62 72 01 25... ĐẶT V

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM THẾ ANH

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP LẬP LẠI LƯU THÔNG TIÊU HÓA TỤY DẠ DÀY TRONG CẮT KHỐI TÁ TRÀNG ĐẦU TỤY

Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa

Mã số: 62 72 01 25

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI-NĂM 2013

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Trịnh Hồng Sơn

2 PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết

Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu

Phản biện 2: PGS.TS Triệu Triều Dương

Phản biện 3: PGS.TS Lê Lộc

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường, họp tại Học Viện Quân y vào hồi: giờ ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc Gia

2 Thư viện Học Viện Quân Y

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy là phẫu thuật cắt cả khối gồm tá tràng, đầu tụy, đường mật chính,túi mật, một phần dạ dày và đoạn đầu hỗng tràng để điều trị các tổn thương như ung thư vùng đầu tụy, viêmtụy mạn, chấn thương và vết thương tá tụy

Sau khi cắt khối tá tràng đầu tụy, mỏm tụy có thể được đóng kín, hoặc nối với ruột, hoặc nối với dạdày theo kiểu nối ống tụy với niêm mạc đường tiêu hóa hoặc lồng tụy vào ruột non hoặc dạ dày

Mặc dù nối tụy – ruột sinh lý hơn nối tụy – dạ dày và được nhiều tác giả sử dụng Tuy nhiên nhờnhững ưu điểm của nối tụy với dạ dày như nhờ acid trong dịch dạ dày có khả năng ngăn ngừa quá trình hoạthoá các men của tụy, dễ dàng thực hiện khâu nối, sonde dạ dày giúp miệng nối được giảm áp Khi có biếnchứng xuất huyết tiêu hóa thì có thể điều trị bảo tồn bằng hút, rửa qua sonde dạ dày, cầm máu qua nội soi dạdày,… Vì vậy phương pháp nối tụy – dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy ngày càng phổ biến hơn với tỉ lệbiến chứng và tử vong sau phẫu thuật thấp

Ở Việt Nam, mới chỉ có một số nghiên cứu với số lượng ít, các tác giả hoặc không mô tả hoặc mô tảkhông đầy đủ các đặc điểm kỹ thuật, không ghi nhận các thuận lợi khó khăn của từng bước phẫu thuật màchủ yếu đánh giá kết quả điều trị cắt khối tá tràng đầu tụy Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứuứng dụng phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá tụy - dạ dày trong cắt khối tá tràng đầu tụy” với 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hóa tụy – dạ dày.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hóa tụy – dạ dày.

Những đóng góp mới của luận án

Là luận án thực hiện tại Bệnh Viện Việt Đức - Trung tâm Phẫu thuật lớn ở Việt Nam nghiên cứu về kỹthuật và đánh giá kết quả phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy, lập lại lưu thông tiêu hóa tụy – dạ dày

Luận án cho biết tai biến chảy máu ở bước giải phóng, cắt rời khối tá tụy, di động mỏm tụy là 25%; có65% di động mỏm tụy từ 2,5cm đến 3,5cm; 91,7% phải khâu cầm máu diện cắt tụy trên 3 mũi; 20% khâutăng cường diện cắt tụy trong lòng dạ dày; 94% miệng nối tụy dạ dày khâu một lớp mũi rời; 100% khoảngcách từ miệng nối tụy dạ dày đến miệng nối dạ dày ruột trên 5cm; 11,7% nhu mô tụy bị rách khi nối Nhómbệnh nhân viêm tụy mạn có tỉ lệ chảy máu trong mổ cao hơn nhóm không viêm tụy mạn

Kết quả sớm: thời gian mổ trung bình 308,3 phút; thời gian thực hiện miệng nối tụy dạ dày trung bình21,1 phút; tỷ lệ biến chứng chung sau mổ 26,7%; rò tụy 10%; xuất huyết tiêu hóa 6,7%; chậm lưu thông dạdày 1,7%; không có mổ lại và tử vong trong, sau mổ Nhóm có nhu mô tụy bình thường có tỉ lệ biến chứngchung cao hơn nhóm nhu mô tụy xơ

Kết quả xa: 93,4% có chất lượng cuộc sống tốt; 57% bệnh nhân được soi dạ dày quan sát thấy miệngnối tụy dạ dày Thời gian sống thêm trung bình của nhóm bệnh nhân ung thư là 22,58 tháng

CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN

Luận án gồm 133 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 37 trang, đối tượng và phương phápnghiên cứu 24 trang, kết quả nghiên cứu 28 trang, bàn luận 40 trang, kết luận 2 trang Luận án có 46 bảng, 11biểu đồ, 28 hình, có 127 tài liệu tham khảo, trong đó 26 tài liệu tiếng Việt, 101 tài liệu tiếng nước ngoài

CHƯƠNG 1-TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý khối tá tràng đầu tụy và dạ dày

1.1.1 Giải phẫu và sinh lý tá tràng và tụy

Tá tràng thường có dạng chữ “C”, ôm lấy đầu tụy Phần dính ở phía sau đầu tụy và tá tràng được biết

là mạc dính Treitz Thủ thuật Kocher là thủ thuật bóc tá tràng và đầu tụy ra khỏi thành bụng sau chính là bócmạc dính Treitz Tá tụy được cung cấp máu từ 2 nguồn: động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràngtrên Các TM đổ về TM MTTT

Các hạch bạch huyết tá tụy trên và các hạch bạch huyết tá tụy dưới đổ vào các hạch bạch huyết mạctreo trung tâm ở bên phải rồi đổ vào các hạch thắt lưng trung gian nằm ở giữa tĩnh mạch chủ dưới và độngmạch chủ bụng

Dịch tụy chứa một số men tiêu hoá dưới dạng chưa hoạt động Các men này được kích hoạt trong lòng

tá tràng nhờ enterokinase Men tụy được hoạt hoá là lý do chính cản trở sự lành vết thương

1.1.2 Giải phẫu và sinh lý dạ dày

Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá Dạ dày được cấp máu bởi các ĐM đến từ ĐM thântạng, ĐM lách

Bài tiết dịch vị ở niêm mạc dạ dày có rất nhiều tuyến tiết các chất nhầy, dịch dạ dày có tính acid

1.2 Kỹ thuật cắt khối tá tràng đầu tụy

1.2.1 Chỉ định cắt khối tá tràng đầu tụy

Để điều trị các tổn thương ung thư vùng đầu tụy tá tràng như (ung thư đầu tụy, ung thư Vater, ung thưphần thấp ống mật chủ, ), các tổn thương lành tính vùng đầu tụy tá tràng (u nang đầu tụy, viêm tụy mạn, uđặc giả nhú, ), chấn thương và vết thương tá tụy.

1.2.2 Kỹ thuật cắt khối tá tràng đầu tụy

Hai phương pháp chính CKTTĐT là phẫu thuật CKTTĐT không bảo tồn môn vị hay (phẫu thuậtWhipple) và CKTTĐT có bảo tồn môn vị (phẫu thuật Longmire)

Các bước kỹ thuật gồm: mở bụng tiếp đến là thăm dò, đánh giá tình trạng ổ bụng, đánh giá khả năngcắt bỏ khối tá tràng đầu tụy, giải phóng khối tá tràng đầu tụy (thủ thuật Kocher), thắt các ĐM chi phối vùng

tá tràng đầu tụy Cắt túi mật, OMC, hang vị, sau đó cắt ngang eo tụy và di động mỏm tụy Cắt đoạn đầu hỗngtràng, cắt rời khối tá tràng đầu tụy sau đó tiến hành lập lại lưu thông tiêu hoá của mỏm tụy, đường mật và dạdày Cuối cùng là kiểm tra, cầm máu, đặt dẫn lưu dưới gan và đóng bụng

1.2.3 Phương pháp lập lại lưu thông của tụy với đường tiêu hóa sau cắt khối tá tràng đầu tụy

Phương pháp đóng kín ống tụy: ống tụy có thể được làm tắc bằng keo sinh học hoặc thắt lại bằng chỉ

khâu

Phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá tụy - ruột: có thể nối tụy hỗng tràng tận - tận, tận – bên, nối

niêm mạc ống tụy với niêm mạc ruột là phương pháp được phần lớn phẫu thuật viên sử dụng

Phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá tụy – dạ dày: năm 1946,Waugh và Clagett lần đầu tiên thực

hiện nối tụy dạ dày

a Kỹ thuật nối kiểu lồng tụy vào dạ dày: được nhiều tác giả sử dụng, dễ thực hiện, không phụ thuộc

vào đường kính của ống tụy Việc cố định mỏm tụy vào dạ dày có thể thực hiện bằng khâu nối giữa nhu môtụy và dạ dày, khâu cố định trong lòng dạ dày

b Kỹ thuật nối niêm mạc ống tụy với niêm mạc dạ dày: phụ thuộc đường kính ống tụy, trong những

trường hợp ống tụy không giãn thì việc thực hiện rất khó khăn, hiện nay ít được sử dụng

1.3 Biến chứng sau cắt khối tá tràng đầu tụy

1.3.1 Biến chứng chung

Biến chứng sau phẫu thuật CKTTĐT được chia làm 5 độ theo Dindo và De Olivera Mổ lại, tử vongsau mổ là những thông số quan trọng để đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật Các biến chứng đặctrưng trong CKTTĐT như chảy máu tiêu hoá, rò tụy, chậm lưu thông dạ dày, hội chứng Dumping

1.3.2 Biến chứng chảy máu

Chảy máu sau phẫu thuật CKTTĐT là một biến chứng thường gặp, nếu không được chẩn đoán và xửtrí kịp thời sẽ làm cho tình trạng toàn thân bệnh nhân nặng lên Đây là biến chứng gây tử vong nhiều nhấtcho bệnh nhân Chảy máu sau phẫu thuật CKTTĐT có thể biểu hiện trong bệnh cảnh xuất huyết đường tiêuhóa hoặc chảy máu trong ổ bụng hoặc phối hợp cả 2 Nguyên nhân chảy máu xảy ra trong 24h sau phẫu thuậtthường từ động mạch vị tá tràng, diện cắt tụy và thường do lỗi kỹ thuật Chảy máu muộn xảy ra sau 24h sauphẫu thuật, nguyên nhân có thể do viêm loét, hoại tử mạch do rò tụy, vỡ phình mạch hoặc rò miệng nối.Thái độ xử trí nội khoa, can thiệp bằng thủ thuật qua nội soi dạ dày, chụp mạch hay phẫu thuật

1.3.3 Biến chứng rò tụy

Rò tụy là một biến chứng hay gặp sau phẫu thuật cắt khối tá tụy, đây cũng là nguyên nhân chính gây

tử vong sau phẫu thuật Chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn về nồng độ amylase trong dịch dẫn lưu cao hơnngưỡng amylase huyết thanh từ ngày thứ 3 trở đi (theo phân loại của nhóm nghiên cứu quốc tế năm 2005),hoặc khi có bằng chứng về rò miệng nối tụy bằng chẩn đoán hình ảnh hoặc phát hiện khi mổ lại Phân loạilâm sàng rò tụy chia làm 3 mức độ (A, B, C)

1.3.4 Biến chứng chậm lưu thông dạ dày

Hội chứng chậm lưu thông dạ dày là tình trạng cần phải để sonde dạ dày để giảm áp lực quá ngày thứ 10sau mổ hoặc phải đặt lại sonde dạ dày Hay gặp trên bệnh nhân CKTTĐT bảo tồn môn vị

1.3.5 Hội chứng Dumping

Hội chứng Dumping là một nhóm các triệu chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ hoặcmột phần của dạ dày do các phần chưa được tiêu hóa trong dạ dày của bạn được vận chuyển hoặc “đổ” vàoruột non quá nhanh

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy

1.4.1.Các yếu tố ảnh hưởng trong phẫu thuật

Một số yếu tố như viêm tụy mạn, ung thư tụy, làm tăng nguy cơ chảy máu, kéo dài thời gian phẫuthuật Tuy nhiên các tác giả chưa nghiên cứu về ảnh hưởng của các yếu tố này đến các tai biến trong phẫuthuật

1.4.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị

Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị được như tuổi, giới, tình trạng toàn thân, các yếu tố cậnlâm sàng, tình trạng nhu mô tụy, phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá, truyền máu trong phẫu thuật, điềutrị octreotide, dẫn lưu đường mật trước mổ, nhóm các bệnh nhân ung thư, trình độ phẫu thuật viên, đượcnhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu

Các nghiên cứu tại Việt Nam đa số chỉ nhắc lại các yếu tố ảnh hưởng của các tác giả trên thế giớinhư tuổi, giới, tình trạng nhu mô tụy, phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá, truyền máu trong phẫu thuật,điều trị octreotide,

1.5 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hóa tụy - dạ dày

1.5.1 Trên thế giới

Năm 1946, Waugh lần đầu thực hiện NTDD sau CKTTĐT cho kết quả tốt Năm 1975, Mackie đượccoi là người khởi động lại phương pháp NTDD qua tổng kết 25 trường hợp từ năm 1963 đến năm 1974 Kếtluận NTDD là phương pháp an toàn, dễ thực hiện

Khoảng 30 trở lại đây, nhiều tác giả thực hiện nối tụy dạ dày (NTDD) cho kết quả tốt như Icard(1987), Bradbeer (1990), Fabre (1998), Arnaud (1999), O’Neil (2001), Bassi (2005,2006), Fang (2007),…Một số tác giả nghiên cứu thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong và biến chứng giữa NTDD và NTRnhư Yeo (1995), Nakao (2006),

Năm 2011, Fernández-Cruz Dựa vào các nghiên cứu, hướng dẫn phẫu thuật trước đó tác giả thấy NTRthì phổ biến hơn, nhưng xu hướng NTDD dần được thay thế Tuy nhiên chưa có miệng nối tụy đường tiêuhóa nào đặc trưng nhất để lựa chọn như nối tận - tận, nối kiểu lồng tụy và nối niêm mạc với ống tụy với niêmmạc dạ dày

1.5.2 Tại Việt Nam

Số lượng tác giả NTDD còn ít Nguyễn Minh Hải (2000) NTDD cho 15 BN, Trịnh Hồng Sơn (2004)

có 6 ca NTDD, Nguyễn Duy Duyên (2004) có 1 trường hợp, Lê Lộc (2004) NTDD, Nguyễn Ngọc Bích

(2009) có 16 trường hợp cho kết quả tốt Năm 2010, Trịnh Hồng Sơn nghiên cứu 79 BN NTDD sauCKTTĐT Kết quả không có tử vong, không có rò tụy, chảy máu sau mổ 2,5%.

Tóm lại các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam cho thấy, các tác giả tập trung nghiên cứu, mô tảchi tiết các cải tiến cách làm miệng nối tụy dạ dày cũng như các phương pháp phụ trợ,

CHƯƠNG 2-ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: gồm 60 bệnh nhân được chỉ định cắt khối tá tràng đầu tụy và được áp dụng

phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa tụy dạ dày tại Khoa Phẫu Thuật Tiêu hoá (khoa 34) và Khoa Điều trịtheo yêu cầu (khoa 1C) bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ tháng 9/2009 đến tháng 3/2012

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu: căn cứ vào công thức tính cỡ mẫu mô tả tỷ lệ

Tính theo công thức trên có cỡ mẫu tối thiểu là 54 bệnh nhân

2.2.3 Các quy trình kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu

2.2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

2.2.3.2 Các bước kỹ thuật phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hoá tụy dạ dày: quy trìnhgồm 12 bước kỹ thuật

2.2.3.3 Lập lại lưu thông tiêu hoá tụy – dạ dày kiểu “lồng” tụy vào dạ dày

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.4.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu chung

Bước 4: Sinh thiết hạch – đánh giá khả năng cắt khối tá tràng đầu tụy (Sinh thiết hạch tức thì, khảnăng bộc lộ TM cừa ở bờ trên tụy, tai biến khi sinh thiết hạch).

Bước 5: Thắt, bộc lộ các mạch máu vùng tá tràng đầu tụy (Tai biến gặp phải)

Bước 6: Cắt eo tụy và di động mỏm tụy (độ dài di động mỏm tụy, mức độ giãn ống tụy, số mũi khâucầm máu diện tụy)

Bước 7: Thắt các mạch vùng tá tràng đầu tụy – cắt rời khối tá tràng đầu tụy (tai biến gặp phải)

Bước 8: Lập lại lưu thơng tiêu hĩa tụy – dạ dày (cách khâu, tai biến gặp phải)

Bước 9: Lập lại lưu thơng tiêu hĩa mật – ruột (cách khâu, đặt dẫn lưu Voëlker, tai biến gặp phải)

Bước 10: Lập lại lưu thơng tiêu hĩa dạ dày – ruột (cách khâu, tai biến gặp phải)

Bước 11: Kiểm tra, cầm máu (đốt điện, khâu cầm máu)

Bước 12: Đặt dẫn lưu, đĩng bụng (khâu vắt, khâu mũi rời)

b Các chỉ tiêu chung của phẫu thuật: thời gian phẫu thuật, máu truyền trong phẫu thuật,

c Các chỉ tiêu đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng tới đặc điểm phẫu thuật: các yếu tố ảnh hưởng đến tai biến chảy máu, các yếu tố ảnh hưởng đến tai biến rách nhu mơ tụy

2.2.4.3 Các chỉ tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thơng tiêu hĩa tụy – dạdày

a Các chỉ tiêu đánh giá kết quả trước khi bệnh nhân ra viện

- Theo dõi bệnh nhân hậu phẫu: thời gian trung tiện, thời gian rút sonde dạ dày, thời gian rút dẫn lưu,thời gian nằm viện.

- Điều trị sau phẫu thuật: truyền máu, truyền đạm, truyền albumin, kháng sinh, điều trị octreotide

- Xét nghiệm cận lâm sàng sau phẫu thuật: huyết học, sinh hóa

- Biến chứng gần sau mổ: chảy máu, xuất huyết tiêu hóa, rò tụy, chậm lưu thông dạ dày,

- Đánh giá trước khi ra viện: tốt, khá, trung bình, xấu

- Phẫu thuật lại, tử vong sau phẫu thuật

b Các chỉ tiêu đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị: các yếu tố cận lâm sàng, các yếu tốtrong mổ, các yếu tố sau mổ

c Các chỉ tiêu đánh giá kết quả theo dõi và khám lại bệnh nhân

- Đánh giá chất lượng cuộc sống: theo bộ câu hỏi của viện nghiên cứu ung thư Châu Âu

- Khám lâm sàng: thiếu máu, phù, cổ trướng,

- Khám cận lâm sàng: hồng cầu, albumin máu, protein máu, CA 19-9, đường máu, siêu âm, soi dạ dàyống mềm,…

- Sống thêm sau mổ: tính cho nhóm bệnh nhân ung thư

2.3 Xử lý số liệu: số liệu được thu thập theo bệnh án mẫu Toàn bộ số liệu được lưu trữ và xử lý trên phần

mềm Excel 5.0 và SPSS 15.0 So sánh sự khác biệt giữa các biến định lượng bằng kiểm định T, các biến địnhtính bằng kiểm định khi bình phương với độ chính xác 95% (p < 0,05)

CHƯƠNG 3-KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung

- Tuổi: nghiên cứu 60 trường hợp, tuổi trung bình 50,9 tuổi

- Giới: nam chiếm 53,3% và nữ chiếm 46,7%

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng: đau bụng (81,7%), ăn kém (80%)

- Triệu chứng toàn thân và thực thể: vàng da (56,7%); gan to (28,3%); túi mật to (35,0%)

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng

- Huyết học: 4 BN thiếu máu trước mổ được truyền máu về giới hạn cho phép phẫu thuật

- Sinh hóa máu: 4 BN Glucose máu > 10 (mmol/l) được điều chỉnh xuống dưới 10 mmol/l trước phẫuthuật

- CA 19-9: trong 14 bệnh nhân có mức CA 19-9 trên 200 (U/l) thì có 85,7% thuộc nhóm ung thư

- Siêu âm bụng: 73,3 % BN siêu âm có hình ảnh u (u đầu tụy, u Vater và u phần thấp OMC)

- Chụp CLVT và MRI: 80 % có hình ảnh u (u đầu tụy, u vater và u phần thấp OMC)

- Soi dạ dày ống mềm: 14 trường hợp u vater được chẩn đoán xác định trước phẫu thuật