tóm tắt luận án tiến sĩ nghiên cứu chỉ định điều trị bướu giáp đơn nhân bằng phẫu thuật nội soi

Đa số bệnh nhân đến khám bệnh TG có biểu hiện lâm sàng là bướu giáp đơn nhân hay một nhân giáp solitary nodule of thyroid và một phần trong số này được chỉ định điều trị ngoại khoa.. PT

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học: 1 PGS, TS LÊ NỮ THỊ HÒA HIỆP

2 PGS, TS PHẠM ĐĂNG DIỆU

Phản biện 1: PGS, TS ĐẶNG NGỌC HÙNG

BV Tim Đông Đô Hà Nội

Phản biện 2: PGS, TS TRẦN NGỌC LƯƠNG

BV Nội tiết trung ương

Phản biện 3: PGS, TS NGUYỄN THY KHUÊ

Hội Nội tiết Việt Nam

Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường tổ chức tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Vào hồi 08 giờ 15, ngày 06 tháng 03 năm 2013

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh

- Thư viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1.ĐẶT VẤN ĐỀ

Tỷ lệ người dân trong cộng đồng mang một nhân giáp từ 4% -

7%,và bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam.Tại Việt Nam, theo Đặng Trần Duệ tỷ lệ có nhân giáp ở Hà Nội là 3-7 % còn ở Thái Bình là 7,51% (Trần Minh Hậu) Đa số bệnh nhân đến khám bệnh TG có biểu hiện

lâm sàng là bướu giáp đơn nhân hay một nhân giáp (solitary nodule of

thyroid) và một phần trong số này được chỉ định điều trị ngoại khoa Trong phẫu thuậtTG, sẹo mổ ở cổ luôn luôn lộ ra bên ngoài, ai cũng nhìn thấy, nhất là khi vết mổ dài và bị sẹo lồi BN, đặc biệt là nữ

có bướu giáp khi đến cơ sở ngoại khoa ngoài nỗi lo về bệnh “bướu” của mình còn có thêm băn khoăn về sẹo mổ trên cổ PT nội soi TG được thực hiện đầu tiên vào năm 1996 bởi Gagner PT này, bên cạnh

ưu điểm chung của PTNS là ít xâm lấn còn đạt được kết quả thẩm mỹ nhờ sẹo mổ nhỏ, được che khuất… Một trong những điểm mấu chốt trong PTNS là phải có được khoang làm việc đủ rộng và phẫu trường

rõ ràng vì trong mổ mở, với phẫu trường rộng phẫu thuật viên có thể

di động TG, kéo bướu lên, quan sát được bướu và các thành phần liên quan một cách dễ dàng Trong PT NS thực hiện việc này khó khăn hơn, nhất là khí bướu lớn.Vùng cổ không có khoang trống sẵn như ổ bụng, lồng ngực, nên muốn có khoang PT, phải chủ động tạo ra một

sử dụng khung nâng da

Ở Việt Nam PT nội soi TG chưa phổ biến rộng rãi, theo các báo cáo, mới chỉ có một số cơ sở thực hiện PT này như bệnh viện Nội Tiết Trung ương, bệnh viện Nhân Dân Gia Định, BV Chợ Rẫy, BV ĐHYD

TP HCM, BV Bình Dân…Tuy nhiên do hoàn cảnh cụ thể tại Việt Nam, các cơ sở trên thường chỉ sử dụng những trang thiết bị, dụng cụ sẵn có của các PTNS khác như bộ PTNS của ngoại tổng quát, ngoại lồng ngực hoặc cải tiến từ những phương tiện sẵn có như khung nâng thành bụng theo Nagae (bệnh viện Nhân Dân Gia Định ) vì trang bị một bộ PTNS chuyên dụng cho TG rất tốn kém

Bệnh lý TG rất đa dạng, tổn thương giải phẫu bệnh (GPB) có thể là lành tính, ác tính; vị trí thương tổn, có thể ở một bên hay 2 bên thùy giáp… Chính vì vậy, chỉ định PTNS, hiện nay chưa có sự thống nhất giữa các phẫu thuật viên (PTV) So sánh kết quả giữa mổ nội soi và

mổ mở TG, trên thế giới đã có những công trình nghiên cứu, còn trong

cứu được đặt ra là kết quả phẫu thuật NS TG so với mổ mở có gì tương đương ? Những hạn chế và ưu điểm của từng PP mổ? Ưu điểm của PT NS có thể khắc phục được những hạn chế của mổ mở? Chọn

PT nội soi TG thay vì mổ mở, chỉ định căn cứ vào những gì, nhất là khi áp dụng vào hoàn cảnh cụ thể của nước ta? Nghiên cứu chỉ định PTNS cho tất cả các bệnh lý TG là một vấn đề lớn, đòi hỏi nhiều công

trình nghiên cứu, do đó chúng tôi thực hiện đề tài Nghiên cứu chỉ

định điều trị bướu giáp đơn nhân bằng phẫu thuật nội soi nhằm góp

phần xác định chỉ định PT đối với những bệnh lý xảy ra trên một thùy

của TG biểu hiện bằng một nhân giáp

Mục tiêu nghiên cứu:

1- So sánh điều trị bướu giáp đơn nhân bằng mổ mở kinh điển

với phẫu thuật nội soi

2- Xác định chỉ định phẫu thuật nội soi bướu giáp đơn nhân

2.TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Trong những năm gần đây PT nội soi TG được thực hiện ngày càng nhiều, có nhiều tiến bộ về phương diện kỹ thuật và mở rộng về chỉ định Trên thế giới PT nội soi TG đã trở thành tiêu chuẩn ở một số bệnh viện và yêu cầu về mặt thẩm mỹ được đặt gần ngang tầm với quan điểm điều trị do những ưu điểm nổi trội về thẩm mỹ, tâm lý bệnh nhân Ở nước ta, có một số bệnh viện đã thực hiện PT nội soiTG, nhưng can thiệp chủ yếu là với bệnh lý lành tính củaTG PTNS có thể đạt được kết quả tốt về kết quả điều trị bệnh, hiệu quả về thẩm mỹ đối với các loại bệnh lý của TG biểu hiện bởi một nhân giáp như thế nào

và có thể thay thế cho mổ mở được không là động lực thúc đẩy chúng tôi thực hiện đề tài này

3 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

- Cách chẩn đoán hiệu quả bệnh lý TG biểu hiện bởi một nhân giáp: Xác định bản chất của một nhân giáp bằng lâm sàng và bộ 3 xét nghiệm: xét nghiệm chức năng TG, siêu âm, chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA)

- So sánh kết quả điều trị bướu giáp đơn nhân bằng PTNS và mổ

mở kinh điển, từ đó xác định được những ưu điểm của PT nội soi TG

so với mổ mở, những hạn chế của nó cần khắc phục để đưa PT nội soi

TG thay thế cho mổ mở đối với một số bệnh lý TG

- Xác định được những chỉ định của PTNS điều trị một số bệnh lý

TG biểu hiện bằng một nhân giáp với những trang thiết bị y tế trong hoàn cảnh cụ thể đối với một BV cấp tỉnh

4.BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN

Luận án có 128 trang Đặt vấn đề 3 trang Chương 1: Tổng quan tài liệu có 34 trang,1 bảng, 4 hình ảnh Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu có 22 trang, 1 bảng, 1 sơ đồ, 10 hình ảnh Chương 3: Kết quả, có 27 trang, 26 bảng, 2 hình ảnh, 16 biểu đồ Chương 4: Bàn luận, có 40 trang, 10 bảng, 1 sơ đồ Kết luận và kiến nghị 3 trang Tài liệu tham khảo có 12 trang, 107 tài liệu (26 tài liệu tiếng việt, 79 tài liệu tiếng Anh, 2 tài liệu tiếng Pháp) Phụ lục có 23 trang

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.Tình hình phẫu thuật nội soi tuyến giáp

Gagner là người đầu tiên thực hiện PT nội soi TG vào năm 1996 Đến nay đã có rất nhiều báo cáo với tỷ lệ thành công từ 97%- 100%: bệnh nhân khỏi bệnh, đạt được kết quả thẩm mỹ- tâm lý cao và sớm trở lại với công việc thường ngày

Nghiên cứu so sánh giữa mổ mở và mổ nội soi trên thế giới

Tác giả Miccoli P (2001) nghiên cứu so sánh mổ NS 25 BN với 24

BN được mổ mở kinh điển Kết quả thời gian PT ở nhóm mổ NS là 66

± 24 phút và 45 ± 15 phút cho nhóm mổ mở (p=0,001) Nhóm mổ NS cho thấy ít đau sau mổ rõ rệt (p=0,003) Về mặt thẩm mỹ, mổ NS có kết quả cao hơn (p=0,003) Một TH liệt thần kinh QNTQ và 01 TH suy cận giáp tạm thời trong nhóm mổ mở Nhóm mổ NS có 02 TH liệt thần kinh QNTQ Ikeda Y(2002) nghiên cứu so sánh PTNS TG cho 40

BN (trong đó 20 BN rạch da ở đường ngực trước, 20 BN rạch da ở vùng nách) với 20 BN được mổ mở Kết quả thời gian mổ mở cũng ngắn hơn so với mổ NS (p<0,001) Tất cả các BN được PT qua đường nách đều hài lòng với kết quả thẩm mỹ Có 25% BN được PT qua đường ngực trước và 75% BN mổ mở không hài lòng về kết quả thẩm

mỹ (p<0,01) Chỉ có 01 BN mổ NS có dị cảm và căng cứng vùng cổ, khó chịu khi nuốt Trong khi đó có 13 BN (65%) mổ mở có dị cảm và cứng vùng cổ, 6 BN (30%) thấy khó chịu khi nuốt (p=0,01) Về biến chứng thì không có sự khác biệt nhau giữa 2 nhóm

Ở trong nước PT nội soi TG đã được thực hiện tử năm 2002 và hiện nay đang phát triển ở một số bệnh viện Tuy nhiên mới chỉ có một số bệnh viện như bệnh viện Nội Tiết Trung ương, bệnh viện Nhân Dân Gia Định, ngoài mổ nội soi điều trị bệnh lành tính cho TG còn điều trị cường giáp và ung thư TG bằngPTNS Đi đầu và tiêu biểu trong PT nội soi TG là tác giả Trần ngọc Lương ở BV Nội Tiết Trung ương Năm 2004, tác giả đã báo cáo nghiên cứu: phẫu thuật TG bằng

kỹ thuật NS, một số nhận xét về kỹ thuật và kết quả Năm 2006, tác giả đã báo cáo Nghiên cứu ứng dụng PTNS điều trị bướu giáp thể

nhân lành tính cho 140 BN đạt kết quả tốt

Về trang thiết bị, hầu hết các bệnh viện đều chưa có bộ nội soi tuyến giáp chuyên dụng, thường sử dụng bộ nội soi của Ngoại tổng

quát

2 Chỉ định phẫu thuật

Chưa có một chỉ định chung cho PT nội soiTG, các tác giả chỉ định

mổ thường căn cứ vào: kích thước bướu, loại bệnh lý, đặc điểm giải phẫu bệnh, vị trí và độ dài đường rạch da chính (dài nhất sẽ lấy bướu qua)

3 Cách tạo phẫu trường trong phẫu thuật nội soi tuyến giáp

Có hai PP tạo ra khoang PT:

- PP sử dụng khung nâng da Sau khi rạch da, tách lớp da và cơ bám

da vùng cổ, dùng một bộ khung bằng kim loại nâng lên tạo phẫu trường.Hiện nay PP này ít được sử dụng vì đường rạch da thường phải

ở gần vùng cổ

thường được duy trì từ 7 – 9 mmHg PP này thường được sử dụng vì

có tính thẩm mỹ cao vì đường rạch da có thể xa cổ như ở vùng nách

4 Lợi ích của phẫu thuật nội soi tuyến giáp

- PT nội soi TG là một PT xâm lấn tối thiểu, đường rạch da ngắn và không kéo vạt da trong khi mổ nên BN it đau sau mổ và thời gian

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân có bướu giáp đơn nhân

- Bướu có đường kính lớn nhất ≤ 4cm (dựa vào siêu âm)

- Nếu có cường giáp, phải được điều trị nội từ 3-6 tháng, lâm sàng ổn định (mạch < 90 l / phút, hết hồi hộp, hết run tay, lên cân); TSH, T3, FT4 trở về bỉnh thường

- Xét nghiệm chức năng tuyến giáp trước mổ: bình giáp

- Bệnh nhân đồng ý tham gia

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA) trả lời là ung thư tuyến giáp hoặc nghi ngờ và khi bướu > 1cm

- Bướu thòng trung thất

- Có tiền sử phẫu thuật tuyến giáp, xạ trị vùng cổ

Khi có chỉ định mổ, bệnh nhân sẽ được giải thích về mổ nội soi hay

mổ mở để tự chọn lựa

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Chúng tôi chọn phương pháp nghiên cứu can thiệp: khảo sát tiến cứu

can thiệp lâm sàng có nhóm chứng

Công thưc tính cỡ mẫu

α : là xác xuất sai lầm loại 1,α = 0,05

β :là xác xuất sai lầm loại 2

Chúng tôi căn trên kết quả trên và lấy mẫu nghiên cứu là307 bệnh nhân

2.3 Thời gianvà địa điểm

Nghiên cứu được thực hiện từ 11/2002 đến tháng 5/2011 tại khoa ngoại BV Nhân Dân Gia Định

Chương 3 KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm bệnh nhân

Giới Trong 307 BN nghiên cứu có:

- 106 bệnh nhân được mổ mở: 86nữ (81,13%); 20 nam(18,87%)

- 201 bệnh nhân được mổ nội soi:186 nữ (92,54%);15 nam (7,46%)

Tuổi Tuổi trung bình mổ mở là 40, mổ nội soi là 32 tuổi

Nghề nghiệp Trí thức, côngchức, văn nghệ sỹ, tiếp thị : mổ mở

14,15%, mổ nội soi 61,19% Công nhân, nông dân : mổ mở 48,12%,

mổ nội soi 16,42%

3.2 Lâm sàng và cận lâm sàng

3.2.1 Siêu âm tuyến giáp

Bảng 3.11Kích thước nhân giáp (mm):

Mổ mở (106 ca) 9 29 ± 0,78 40

Nôi soi (201 ca) 8 27 ± 0,67 40

3.2.2 Kết quả tế bào học

Bảng 3.13 Kết quả chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA)

Kết quả FNA cho thấy đa số nhân giáp có bản chất là Bướu

giáp đơn thuần (BGĐT) và ở 2 nhóm đều như nhau: mổ mở 82,42%,

mổ NS 82,32%

3.2.3 Kết quả giải phẫu bệnh

Bảng 3.14 Kết quả giải phẫu bệnh

Các TH K giáp đều là dạng nhú (Papillary carcinoma) và dạng nang (Follicular carcinoma)

3.2.4 Điều trị nội khoa trước mổ

Điều trị trước mổ với L thyroxin: Đối với bệnh nhân không thuộc

nhóm cường giáp Được thực hiện ở bệnh viện chúng tôi, bệnh viện

bạn hay ở tuyến trước

3.2.5 Chẩn đoán trước mổ

Bảng 3.3 Các nhóm bệnh được chẩn đoán trước mổ

LOẠI BỆNH MỔ MỞ (n) MỔ NỘI SOI

Có 5 bệnh nhân (2,49 %) phải chuyển sang mổ mở, trong đó 3 bệnh

nhân là do chảy máu, 2 bệnh nhân là do bướu quá dính và sau mổ kết quả giải phẫu bệnh là viêm giáp Hashimoto

Bảng 3.21 Kết quả đau sau mổ

MỨC ĐỘ ĐAU MỔ MỞ (n) MỔ NỘI SOI (n) P*

3.3.6 Thời gian hẫu phẫu:

Thời gian tính từ ngày mổ đến ngày BN được xuất viện

Bảng 3.23Thời gian hậu phẫu (ngày)

Bảng 3.24 Các biến chứng hậu phẫu:

* BN hồi phục khàn tiếng sau mổ

** BN bị bướu dây thanh

3.3.8 Kết quả trong 3 tháng đầu sau mổ:

- Bệnh nhân bị tê, dị cảm vùng cổ trước: mổ mở còn 7 bệnh nhân (6,60%); mổ nội soi không còn bệnh nhân nào

- Bệnh nhân bị nuốt vướng, hơi cứng cổ: mổ mở còn 5 bệnh nhân (4,71%) trong đó có 2 bệnh nhân phải mổ sửa sẹo dính; mổ nội soi không còn bệnh nhân nào

- Có 2 bệnh nhân BGĐT bị tái phát: 1 trường hợp mổ mở và 1 trường hợp được mổ nội soi Bệnh nhân được theo dõi và điều trị bằng Lthyroxin vì trước mổ bệnh nhân thuộc nhóm chưa được điều trị nội khoa

- Đối với các trường hợp K.giáp không có bướu tái phát hoặc di căn

3.3.10 Kết quả sau 2 năm-4 năm

Chúng tôi theo dõi được 192 bệnh nhân (mổ mở 63 BN, nội soi 129 BN): không có thêm trường hợp nào có bướu tái phát hoặc di căn Không có trường hợp nào còn cường giáp hay bị suy giáp

3.4 Kết quả thẩm mỹ - tâm lý bệnh nhân:

3.4.1 Những lo lắng của bệnh nhân

Trước mổ BN được khảo sát và chuẩn bị về mặt tâm lý kết

quả như sau:

Bảng 3.26 Những lo lắng của bệnh nhân

(n=106)

MỔ NỘI SOI (n=201)

Bảng 3.27 Kết quả sự thoải mái đối với sẹo mổ của bệnh nhân

*Test chi bình phương

Trong mổ nội soi đa số bệnh nhân (86,57%) rất thoải mái với sẹo

mổ của mình, ngược lại gần 2/3 trong số bệnh nhân mổ mở (57,55%) không thoái mái đối với vết sẹo mổ của mình

3.4.3 Sự tự tin của bệnh nhân khi giao tiếp

Sau mổ BN được hỏi về sự tự tin của của mình khi giao tiếp trong công việc cũng như trong sinh hoạt hàng ngày

Bảng 3.28 Kết quả sự tự tin của bệnh nhân khi giao tiếp

4.1.1 Chẩn đoán bản chất bướu giáp đơn nhân hay một nhân giáp

MỨC ĐỘ THOẢI MÁI MỔ MỞ MỔ NỘI

Bảng 4.31: So sánh sự chính xác của phương pháp có sử dụng FNA

Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác trong chẩn đoán bản chất lành ác có sử dụng FNA của chúng tôi cũng tương tự như các tác giả khác cho thấy PP chẩn đoán chúng tôi áp dụng đơn giản và hiệu quả

4.1.2 Lượng máu mất

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi,lượng máu mất trung bình 7 ml của mổ nội soi so với 5ml trong mổ mở cho thấy lượng máu mất trung bình chênh lệch ít

4.1.3 Thời gian mổ:

Thời gian PT của mổ mở thường ngắn hơn so với mổNS: thời gian

PT trung bình trong mổ mở của chúng tôi là 75,7 phút, mổ NS là 98,5 phút Thời gian PT của chúng tôi hơi dài và có sự chênh lệch nhiều giữa mổ mở và mổ NS một phần là do kinh nghiệm chưa nhiều, một phần thời gian đầu (141 bệnh nhân) chúng tôi chưa có dao siêu âm.Các tác giả nước ngoài cũng có sự chênh lệch thời gian mổ nhưng không nhiều

4.1.4 Đau sau mổ:

Bệnh nhân mổ nội soi thường ít đau (82,59%) so với mổ mở

(14,16%) Ngược lại mổ mở thường đau nhiều (62,26%) so với mổ nội

soi (6,96%) Đường rạch da ngắn và không kéo vạt da là những yếu tố góp phần giảm đau sau mổ

4.1.5 Thời gian hậu phẫu:

Kết quả thời gian hậu phẫu trung bình của nhóm mổ nội soi của chúng tôi là 3,62 ngày so với mổ mở là 3,67 ngày cho thấy không có

sự khác biệt Hiện nay, ở bệnh viện chúng tôi chi phí cho một cuộc PT nội soi TG cao hơn so với mổ mở khoảng 3.000.000đ Nghiên cừu của các tác giả nước ngoài, thời gian hậu phẫu của mổ NS ngắn hơn so với

mổ mở

4.1.6 Biến chứng

So sánh giữa 2 nhóm mổ mở và mổ nội soi, tỷ lệ các biến chứng như chảy máu 0/0; tụ dịch, phù nề 1,87% / 1,49%; nhiễm trùng vết mổ 0,94% / 1%; tê tay chân 0,94% / 1% không có sự khác biệt Riêng tỷ

lệ khàn tiếng thì ở mổ NS có cao hơn:1,49% so với mổ mở: 0,94% Chúng tôi thấy tìm thần kinh quặt ngược thanh quản trong mổ nội soi khó hơn so với mổ mở

4.1.7 Kết quả trong 3 tháng đầu sau mổ:

So sánh kết quả sớm giữa mổ mở và mổ nội soi cho thấy kết quả tốt, khá và trung bình ở 2 phương pháp mổ không có sự khác biệt

4.1.8 Kết quả sau 3 tháng – 1 năm sau mổ:

Số bệnh nhân bị tê, dị cảm vùng cổ trước giảm 2/3 do sự phục hồi của các đầu mút thần kinh cảm giác: mổ mở còn 7 bệnh nhân (6,60%),

mổ nội soi không còn bệnh nhân nào Nuốt vướng và hơi cứng ở cổ cũng giảm nhiều do sẹo mổ đã gần ổn định: mổ mở còn 5 bệnh nhân (4,71%), mổ nội soi không còn

4.1.9 Kết quả sau 2 năm-4 năm