tóm tắt luận án nghiên cứu hiệu quả của kết hợp nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán thuyên tắc phổi

Để cải thiện được việc bỏ sót TTP, Hội Tim Châu Âu khuyến cáo sử dụng các phác đồ chẩn đoán bao gồm việc lượng giá nguy cơ mắc TTP lâm sàng pretest clinical probability, d-dimer và chụp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THƯỢNG VŨ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA KẾT HỢP NGUY CƠ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Chuyên ngành: Nội – Hô Hấp

Mã số: 62.72.20.05

Thành phố Hồ Chí Minh – 2013

Công trình được hoàn thành tại

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS TRẦN VĂN NGỌC

Học Viện Quân Y Phản biện 2: PGS TS Nguyễn Huy Lực

Bệnh Viên 103, Hà Nội

Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Vào hồi…giờ…ngày…tháng…năm…

Có thể tìm hiểu luận án tại:

 Thư viện Đại học Tổng hợp

 Thư viện Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 Đặt vấn đề

Thuyên tắc phổi (TTP) là một trong các cấp cứu y khoa thường gặp trên thế giới Tại Hoa kỳ, TTP là nguyên nhân gây tử vong 100 000 trường hợp hàng năm Hầu hết (94%) bệnh nhân tử vong do TTP không được điều trị vì không được chẩn đoán kịp thời Thật vậy, theo một nghiên cứu tử thiết tại Thụy điển, 5/6 trường hợp TTP bị bỏ sót Để cải thiện được việc bỏ sót TTP, Hội Tim Châu Âu khuyến cáo sử dụng các phác đồ chẩn đoán bao gồm việc lượng giá nguy cơ mắc TTP lâm sàng (pretest clinical probability), d-dimer và chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi đa đầu dò Tuy nhiên, hiện có rất nhiều cách dự đoán nguy cơ mắc TTP lâm sàng như thang Wells, Geneva cải tiến, PISA …cũng như nhiều xét nghiệm D-dimer với các điểm cắt khác nhau có thể gây khó khăn cho các bác sĩ lâm sàng

TTP tại Việt Nam cũng thường hay bị bỏ sót và/hoặc chẩn đoán trễ Hoàng Bùi Hải ghi nhận D-dimer ở điểm cắt 500ng/mL và thang Wells nguyên thủy với điểm cắt 4 (WellsNT4) có tỷ lệ bỏ sót TTP là 9,1% Nghiên cứu này chưa cho biết làm sao để giảm được tỷ lệ bỏ sót: chọn một thang điểm dự đoán nguy cơ lâm sàng khác, một điểm cắt D-dimer khác hoặc phát triển một thang dự đoán của Việt Nam

cho bệnh nhân Việt nam? Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hiệu quả của kết hợp nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán thuyên tắc phổi” nhằm vào các mục tiêu dưới

đây:

(1) Xác định giá trị của các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng mắc thuyên tắc phổi gồm các thang Wells, Geneva cải tiến, PISA trong chẩn đoán thuyên tắc phổi

(2) Xác định giá trị của d-dimer trong chẩn đoán thuyên tắc phổi (3) Xác định giá trị của việc kết hợp nguy cơ lâm sàng (theo các thang dự đoán) và cận lâm sàng (d-dimer) trong chẩn đoán thuyên tắc phổi

(4) Đề nghị một thang điểm mới (TTP1) giúp dự đoán nguy cơ mắc TTP lâm sàng

2 Tính cấp thiết của đề tài

TTP là bệnh nặng, dễ gây tử vong, nên là cấp cứu thường gặp, có thể bắt gặp ở nhiều chuyên khoa Mặc dầu huyết khối tĩnh mạch (HKTM) sâu đã được chứng tỏ có tần suất cao tương tự phương Tây, TTP và HKTM sâu vẫn chưa được y giới Việt nam quan tâm đúng mức: hiện chưa có hướng dẫn quốc gia về tiếp cận chẩn đoán TTP Bệnh khó chẩn đoán, dễ bỏ sót và bỏ sót TTP là nguyên nhân chính gây tử vong vì vậy nghiên cứu các phương tiện chẩn đoán nhằm giảm thiểu bỏ sót là hết sức cấp thiết

3 Những đóng góp mới của luận án

Nghiên cứu chẩn đoán với số bệnh nhân TTP chẩn đoán xác định bằng chụp cắt lớp đa dầu dò lớn nhất tại Việt nam:

- Lần đầu tiên cho thấy lợi ích của việc sử dụng các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng mắc TTP như Wells nguyên thủy điểm cắt 2, Wells nguyên thủy điểm cắt 4, Wells đơn giản, Geneva cải tiến và PISA; và lợi ích của D-dimer trong chẩn đoán TTP tại các cơ sở có tần suất TTP khác nhau

- Cho biết các giá trị chẩn đoán: độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ số khả dĩ (likelihood ratio: LR) của các thang dự đoán nêu trên và của D-dimer theo phương pháp latex định lượng trong chẩn đoán TTP

- Cho biết tỷ lệ bệnh nhân được loại trừ TTP của kết hợp các thang

dự đoán âm (nguy cơ mắc TTP thấp/ít khả năng TTP) với D-dimer

âm tính và tỷ lệ bỏ sót TTP của kết hợp này

- Giới thiệu một thang dự đoán mới (TTP1) hình thành từ các yếu tố tiên lượng độc lập cho chẩn đoán TTP và cho biết các giá trị chẩn đoán của thang khi áp dụng trong (internal application)

4 Bố cục của luận án: Luận án gồm 117 trang Ngoài phần Đặt vấn

đề, Kết luận, Kiến nghị gồm 6 trang còn có bốn chương, bao gồm: Tổng quan tài liệu 34 trang, Đối tượng và Phương pháp Nghiên cứu

19 trang, Kết quả 27 trang, Bàn luận 32 trang Có 42 bảng, 2 biểu đồ,

6 sơ đồ, 12 hình và 203 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 21, tiếng Anh

181, tiếng Pháp 1) và danh sách 197 bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.2 ĐỊNH NGHĨA THUYÊN TẮC PHỔI

Thuyên tắc phổi còn được gọi là tắc động mạch phổi Thuyên tắc phổi dùng để chỉ tình trạng tắc động mạch phổi thường nhất do cục huyết khối di chuyển từ nơi khác đến, trong đó thường gặp nhất là từ

hệ tĩnh mạch sâu chi dưới Thuyên tắc phổi (TTP) và huyết khối tĩnh mạch (HKTM) là 2 thể lâm sàng của một bệnh chung gọi là bệnh thuyên tắc huyết khối (BTTHK)

1.6 CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI

Bất động hay phẫu thuật trong vòng 4 tuần

trước

Tiền căn HKTM sâu/ TTP 1.5 1

Thang WellsNT = có giá trị định lượng từ 0-13,5 Wells nguyên thủy điểm cắt 2 (WellsNT2) là biến nhị giá: dương (nguy cơ mắc TTP không thấp) khi thang WellsNT >=2; âm (nguy cơ mắc TTP thấp) Wells nguyên thủy điểm cắt 4 (WellsNT4) là biến nhị giá: dương (nhiều khả năng TTP) khi thang WellsNT >=4; âm (ít khả năng TTP) Thang WellsĐG = có giá trị định lượng

từ 0-7 WellsĐG là biến nhị giá: dương (nhiều khả năng TTP) khi thang WellsĐG >=2; âm (ít khả năng TTP)

Các thang Wells: Gồm 7 biến, có thể sử dụng cho bn nội hoặc ngoại trú Khi sử dụng thang, thầy thuốc sử dụng bệnh sử, khám lâm sàng, XQN, ĐTĐ và các xét nghiệm máu cần thiết để nhận định tiêu chí

“chẩn đoán khác ít khả năng hơn TTP”

Bảng 1.3: Thang Geneva cải tiến

Tiền căn huyết khối tĩnh mạch sâu/ thuyên tắc phổi +3

Phẫu thuật hoặc gãy xương trong vòng 1 tháng +2

Thang PISA của Miniati: (trang 5) sử dụng và nêu rõ các biến số XQN và ĐTĐ Thang có thể dùng trên bệnh nhân nội trú hoặc ngoại trú Thang PISA được biết là cho kết quả rất tốt nhưng cần phải dùng máy tính để tính toán, cản trở việc áp dụng thang trên lâm sàng

1.6.3 Các xét nghiệm giúp xác định/loại trừ TTP

1.6.3.1 D-Dimer có độ nhạy, giá trị tiên đoán âm cao giúp loại trừ

TTP; nhưng độ đặc hiệu thấp vì thế không hữu ích để xác nhận TTP Bảng 1.4: Thang PISA của Miniati

Tăng gánh thất phải trên điện tâm đồ 1,53

Giảm mạch máu khu trú trên X quang lồng ngực 3,86

Cắt cụt động mạch phổi trên X quang lồng ngực 3.92

Đông đặc kiểu nhồi máu trên X quang lồng ngực 3.55

Đông đặc không nhồi máu trên X quang lồng ngực -1,23

Phù phổi trên X quang lồng ngực -2,83

độ nhạy trung bình trong khoảng 85–90% giúp loại trừ TTP ở các bệnh nhân có nguy cơ lâm sàng mắc TTP thấp Nhiều điểm cắt D-

dimer đã được sử dụng 243-500-1200ng/mL nhưng thường nhất là điểm cắt 500ng/mL

1.6.4 Các phác đồ chẩn đoán

Tóm lại, TTP là bệnh khó chẩn đoán Năm 2008, Hội Tim Châu Âu khuyến cáo sử dụng các phác đồ dùng chụp cắt lớp đa đầu dò cho cả các bệnh nhân có TTP nguy cơ tử vong cao (khi kèm nếu kèm tụt huyết áp hoặc choáng: TTP nặng) và TTP không nguy cơ tử vong cao (TTP không nặng)

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang, báo cáo hàng loạt ca, có phân tích để đánh giá các xét nghiệm chẩn đoán thuyên tắc phổi

2.2 TIÊU CHUẨN NHẬN BỆNH Các bệnh nhân trên 15 tuổi khi có đau ngực và/hoặc khó thở, được các bác sĩ lâm sàng nghi ngờ TTP

và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 và 2.4 PHƯƠNG PHÁP LẤY MẪU VÀ CỠ MẪU Chọn toàn bộ các bệnh nhân nghi ngờ TTP liên tiếp tại khoa Phổi và khoa Tim mạch, bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 8/2007 đến 10/2010

2.5 TIÊU CHUẨN LOẠI BỆNH Dùng kháng đông ít nhất là 3 ngày trước; Không thể chụp cắt lớp được do suy thận, dị ứng thuốc cản quang, lâm sàng quá nặng không di chuyển được; Bệnh nhân không thực hiện đủ các xét nghiệm, hoặc không tuân thủ chẩn đoán, điều trị

và theo dõi

2.6 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH:

2.6.1 Định nghĩa ca bệnh Chẩn đoán thuyên tắc phổi khi chụp cắt

lớp (tiêu chuẩn vàng) phát hiện có huyết khối trong động mạch phổi

2.6.2 Lượng giá nguy cơ lâm sàng Các bác sĩ lâm sàng sẽ ước

lượng nguy cơ mắc TTP lâm sàng là cao, trung bình hay thấp Các thành tố của các thang điểm dự đoán nguy cơ (Wells, Geneva, PISA) được thu thập vào bảng thu thập số liệu tiền cứu trước chụp cắt lớp

2.6.3 Chụp cắt lớp mạch máu phổi: cho mọi bệnh nhân

2.6.3.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định có thuyên tắc phổi: Theo

Hội Tim Châu Âu

2.6.3.3 Kỹ thuật chụp cắt lớp: thực hiện trong vòng 24 giờ, tại khoa

Chẩn đoán Hình ảnh, bệnh viện Chợ rẫy, với máy cắt lớp 4 đầu dò Sensation 4, Siemens, Đức (hầu hết các bệnh nhân)

2.6.4 Thu thập các dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng khác: ĐTĐ

và XQN thực hiện trong 24-48 giờ tính từ thời điểm khởi phát triệu chứng, được phân tích mà không có thông tin về chẩn đoán xác định D-dimer được chỉ định trên mọi bệnh nhân có nguy cơ lâm sàng thấp D-dimer định lượng thực hiện tại khoa Sinh Hoá, Bệnh viện Chợ rẫy với xét nghiệm HemosIL (turbidimetric latex immuno-assay), hãng IL, máy ACL 7000 giá trị bình thường là <255ng/mL 2.7 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH KẾT QUẢ

Đánh giá xét nghiệm chẩn đoán qua diện tích dưới đường cong (AUC) của ROC (receiver operating characteristic) và tính các giá trị

chẩn đoán qua bảng 2x2 Giá trị tiên đoán dương nhỏ hơn 3% giúp loại trừ bệnh Vai trò của kết hợp nguy cơ lâm sàng mắc thấp/ít khả năng theo các thang dự đoán và d-dimer âm tính được khảo sát bằng

tỉ lệ bệnh nhân được loại trừ TTP và tỉ lệ bỏ sót trong nhóm này ( = 1- giá trị tiên đoán âm) Phân tích hồi quy logistic đơn và đa biến để tìm các biến số có khả năng tiên lượng độc lập chẩn đoán TTP, qua

đó hình thành một bảng điểm (thang TTP1) p<0,05: có ý nghĩa thống kê Xử lý thống kê: SPSS 15

3.2 ĐẶC ĐIỂM CÁC BỆNH NHÂN CÓ TTP

3.2.1 Kết quả xét nghiệm chẩn đoán xác định TTP được phát hiện

trên 68 bệnh nhân (34,5%) Hầu hết 94% có huyết khối ở các động mạch trung tâm

Sơ đồ 3.1: Sơ đồ chẩn đoán xác định

3.4 GIÁ TRỊ CÁC THANG DỰ ĐOÁN TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI

Bảng 3.12: AUC theo ROC với các thang dự đoán

Các thang dự đoán AUC Độ lệch chuẩn p KTC 95% của AUC

Nghi TTP: 197

Không TTP: 129

Chụp cắt lớp đa đầu dò: 197

TTP: 68

Wells nguyên thủy* 0,74 0,04 <0,0005 0,66-0,81

Wells đơn giản 0,69 0,04 <0,0005 0,61-0,77

Geneva cải tiến# 0,57 0,04 0,103 0,48-0,65

PISA* 0,78 0,04 <0,0005 0,67-0,82

(*):AUC của thang PISA, Wells nguyên thủy lớn hơn AUC thang Wells đơn giản có ý nghĩa thống kê(P=0,011) (#): Thang Geneva cải tiến có AUC không khác biệt 0,5 có ý nghĩa thống

kê, không giúp chẩn đoán TTP trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu này

Bảng 3.13: Các giá trị chẩn đoán của các thang dự đoán 2 mức

Ghi chú: LR(+): tỉ số khả dĩ dương; LR(-): tỉ số khả dĩ âm

Bảng 3.14: Giátrị tiênđoándương của cácthang ở các nhóm bệnhnhân Các thang dự đoán Nguy cơ thấp/Ít khả năng TTP Nguy cơ không thấp/Nhiều khả năng TTP

3.5 VAI TRÒ D-DIMER TRONG CHẨN ĐOÁN TTP:

Bảng 3.17: Các giá trị chẩnđoán tương ứng các điểm cắt của D-dimer Dương nếu d-

dimer ≥ (ng/mL) Độ nhạy (%)

Độ đặc hiệu (%)

LR (+)

LR (-)

Giá trị tiên đoán

âm (%)

Giátrị tiên đoán dương (%)

Dương nếu

d-dimer ≥ (ng/mL)

Độ nhạy (%)

Độ đặc hiệu (%)

LR (+)

LR (-)

Giá trị tiên đoán

Bảng 3.19: Tỉ lệ bỏ sót khi sử dụng kết hợp nguy cơ lâm sàng theo các thang dự đoán âm tính (nguy cơ thấp/ít khả năng TTP) và D-dimer âm tính ở các điểm cắt khác nhau loại trừ chẩn đoán TTP

âm

3.7 ĐỀ XUẤT MỘT THANG ĐIỂM MỚI (TTP1) GIÚP DỰ ĐOÁN NGUY CƠ MẮC TTP LÂM SÀNG Phép phân tích hồi quy logistic cho phép giữ lại 6 biến có tương quan độc lập với chẩn đoán TTP Các biến đều có KTC 95% của OR (tỷ số chênh) không chứa 1 Bảng 3.21: Thang TTP1

Các thành tố của thang điểm VN đơn giản

Chẩn đoán khác ít khả năng hơn TTP 1

Tổn thương đáy tựa vào màng phổi 1

Giảm mạch máu khu trú/XQN 1

T đảo V1-V3/ĐTĐ 1

Nguy cơ lâm sàng

Điểm cắt cho nhiều nguy cơ TTP ≥1

Thang TTP1 có AUC 0,87 cao hơn 0,5 có ý nghĩa thống kê (p<0,0005) Độ nhạy TTP1 là 56% độ đặc hiệu rất cao 93% Thang giúp phân loại 68% bn vào nhóm ít khả năng TTP với tần suất TTP trong nhóm (giá trị tiên đoán dương) là 20%; 32% vào nhóm nhiều khả năng TTP với tần suất TTP trong nhóm là 81%

Tỉ lệ bỏ sót khi sử dụng kết hợp nguy cơ lâm sàng theo thang TTP1

âm tính (ít khả năng TTP) và D-dimer âm tính ở các điểm cắt khác nhau loại trừ chẩn đoán TTP lần lượt là 2/35 (6%; khoảng tin cậy (KTC) 95%: 2-19%) ở mức D-Dimer 620ng/mL; 1/29 (3%; KTC95%: 1-17%) ở mức D-Dimer 500ng/mL; 0/11 (0%; KTC95%: 0-26%) ở mức D-Dimer 243ng/mL

Chương 4: BÀN LUẬN

4.1 ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA MẪU NGHIÊN CỨU

Các bệnh nhân trong nghiên cứu có các đặc điểm cơ bản tương tự y văn: tuổi trung bình 62 (56-65); 61,9% nam (45-64%); 88,3% có yếu

tố nguy cơ (80-96%); 89,3% có khó thở (73-89%); 60% có đau ngực (44,6-78%)

4.2 ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN TTP Tần suất TTP ở giớ hạn cao 34,5% tương tự y văn (10-35%)

4.4 GIÁ TRỊ CỦA CÁC THANG DỰ ĐOÁN NGUY CƠ LÂM SÀNG MẮC THUYÊN TẮC PHỔI GỒM CÁC THANG WELLS, GENEVA CẢI TIẾN, PISA VÀ TTP1 TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI

4.4.1 AUC

Kết quả AUC tương tự y văn của các thang Wells nguyên thủy, PISA, Wells đơn giản giúp khẳng định giá trị chẩn đoán TTP của các

thang AUC của thang Geneva cải tiến thấp hơn so với y văn và không có ý nghĩa chẩn đoán TTP (tương tự Moores)! Lý do có thể là (1) AUC luôn giảm ở những nghiên cứu ứng dụng (2) chúng tôi sử dụng các bệnh nhân nội và ngoại trú trong khi Geneva được phát triển trên các bệnh nhân ngoại trú AUC của thang TTP1 cần kiểm chứng ngoài, nhưng không khác biệt so với y văn

Bảng 4.4: Diện tích dưới đường cong (AUC) của các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng so sánh với y văn

Thang Nghiên cứu TTP/Tổng bn* (%) AUC Wells nguyên thủy Klok 48/300 (16%) 0,79

Penaloza 64/339 (19%) 0,85 Hoàng Bùi Hải 18/40 (45%) 0,75 Ollenberger 397/1359 (29%) 0,68 Douma 186/807 (23%) 0,73 Ulukavak 63/85 (74%) 0,96 Miniati 93/215 (43%) 0,75

TTP1 đơn giản Chúng tôi 68/197 (34%) 0,87

Ghi chú: (*): số bệnh nhân TTP trên tổng số bệnh nhân nghiên cứu

4.4.2 Độ nhạy và độ đặc hiệu

Độ nhạy, độ đặc hiệu của các thang qua nghiên cứu chúng tôi không khác biệt so với y văn Các thang Wells nguyên thủy điểm cắt 2 (WellsNT2), Wells đơn giản, PISA có độ nhạy cao và độ đặc hiệu thấp Các thang Wells nguyên thủy điểm cắt 4 (WellsNT4) và thang TTP 1 có độ nhạy thấp và độ đặc hiệu cao