tóm tắt luận án tiên sĩ đánh giá vai trò của mảnh ghép trong điều trị thoát vị vết mổ thành bụng

Hiện tại ở Việt Nam chưa có bài báo cáo nào công bố kết quả của phương pháp dùng mảnh ghép điều trị TVVM thành bụng.. Vì có nhiều nhận xét khác nhau về hiệu quả giảm tái phát và biến chứ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2013

Công trình được hoàn thành tại:

Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.BS.CKII NGUYỄN MẬU ANH

Vào lúc: 13 giờ 30 ngày 18 tháng 01 năm 2013

Có thể tìm luận án tại:

- Thư viện Quốc Gia Việt Nam

- Thư viện Khoa học Tổng hợp thành phố Hồ Chí Minh

- Thư viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

lộ nhược điểm là căng thành bụng và tỉ lệ tái phát cao Đồng thời biến chứng thành bụng sau đặt mảnh ghép luôn là điều đáng quan tâm

Hiện tại ở Việt Nam chưa có bài báo cáo nào công bố kết quả của phương pháp dùng mảnh ghép điều trị TVVM thành bụng Vì có nhiều nhận xét khác nhau về hiệu quả giảm tái phát và biến chứng thành bụng sau mổ của phương pháp sử dụng mảnh ghép để điều trị TVVM, nên chúng tôi muốn tiến hành nghiên cứu thực tế phương pháp này trong điều kiện Việt Nam Qua đó rút ra những kết luận về

kỹ thuật, chỉ định và hiệu quả của phương pháp dùng mảnh ghép điều trị TVVM

2 TÍNH CẤP THIẾT CUẢ ĐỀ TÀI

Quyết định dùng phương pháp phẫu thuật là khâu hay mảnh ghép vẫn còn chưa thống nhất và đôi khi chỉ dựa trên sở trường của phẫu thuật viên mà không dựa trên kích thước lỗ thoát vị và cơ địa của bệnh nhân

Vì có nhiều nhận xét khác nhau về hiệu quả giảm tái phát và biến chứng thành bụng sau mổ của phương pháp sử dụng mảnh ghép

để điều trị TVVM, nên chúng tôi muốn tiến hành nghiên cứu thực tế phương pháp này trong điều kiện Việt Nam Qua đó rút ra những kết luận về kỹ thuật, chỉ định và hiệu quả của phương pháp dùng mảnh ghép điều trị TVVM

3 NHỮNG ĐÓNG GÓP CUẢ LUẬN ÁN

- Xác định tính khã thi và hiệu quả cuả phương pháp đặt mảnh ghép trong điều trị thoát vị vết mổ trong điều kiện thực tế Việt Nam

- Đưa ra tỉ lệ tái phát cuả phương pháp khâu và phương pháp đặt mảnh ghép

4 BỐ CỤC CUẢ LUẬN ÁN

Luận án có 116 trang gồm: Phần đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu 2 trang, Kết luận 1 trang, Kiến nghị 1 trang và 4 chương: Tổng quan tài liệu 50 trang, Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 10 trang, Kết quả 16 trang, Bàn luận 36 trang Luận án có 28 bảng, 7 biểu đồ và 53 hình Có 94 tài liệu thảm khảo gồm: Tiếng việt 4 tài liệu, tiếng anh 90 tài liệu Phần phụ lục gồm: Phiếu thu thập số liệu, danh sách bệnh nhân

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

- Xác định tỉ lệ biến chứng của phương pháp đặt mảnh ghép và phương pháp khâu

- Xác định tỉ lệ tái phát của phương pháp đặt mảnh ghép và phương pháp khâu

- Xác định được yếu tố làm TVVM tái phát

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU HỌC THÀNH BỤNG

Cân trắng giữa là do sự liên kết chắc chắn giữa hai bao cơ

thẳng Nửa trên của cân trắng giữa rộng hơn nửa dưới Dưới góc nhìn động học, sắp xếp giải phẫu như gỗ ép có thể chịu đươc lực kéo ly tâm hướng ngang tác động trên cấu trúc trung tâm gân tại lỗ rốn

Đường vào khoang tiền phúc mạc

Khoang tiền phúc mạc có thể tiếp cận bằng ngả nội soi hoặc

mổ mở Phương pháp mổ mở đi qua các lớp của thành bụng trước có rất nhiều biến đổi khác nhau được ứng dụng trong phẫu thuật điều trị thoát vị Các tác giả thường sử dụng phương pháp mổ mở là Nyhus, Cheatle-Henry và Stoppa

Cung cấp máu cho thành bụng

Thành bụng được cấp máu bởi các bó mạch máu thượng vị dưới, thượng vị trên, bó mạch mũ chậu sâu, và mạch máu gian sườn Cung cấp máu chủ yếu cho lớp dưới da và da bụng từ các nhánh xuyên thành xuất phát từ các nhánh trên

1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA THOÁT VỊ VẾT MỔ

Cơ chế xuất hiện của thoát vị vết mổ

- Cân bị rách sớm xuất hiện khi gắng sức như: ho, rặn đi tiêu

Vì áp lực ổ bụng vào những thời điểm đó tăng đột ngột từ 12 mmHg lên đến 100

- Khối máu tụ trong thành bụng tạo ra khoang chết là điểm

khởi phát của áp-xe và lành sẹo thì hai với kết quả chức năng giống với trường hợp trên

- Chỗ hở trên đường khâu bị bỏ qua có thể là điểm khởi phát

của TVVM rộng về sau

1.3 MẢNH GHÉP DÙNG TRONG THOÁT VỊ THÀNH BỤNG Trọng lượng g/m 2 của mảnh ghép: Các nhà sản xuất dựa trên

trọng lượng gram/m2 chia mảnh ghép ra 4 loại: mảnh ghép nặng

(> 90), trung bình (50 – 90), nhẹ (35 – 50), và siêu nhẹ (< 35)

Sự co rút mảnh ghép: Tất cả mảnh ghép sau khi đặt vào

thành bụng đều có hiện tượng co rút diện tích theo thời gian

Tạo dính: Chỉ số tạo dính của polypropylene cao có ý nghĩa

thống kê so với ePTFE Tiến trình tạo dính trên 16 tuần đối với

polypropylene

Lực căng cơ học của mảnh ghép: Theo lý thuyết, áp lực

khoang bụng sẽ quyết định lực căng mà đường khâu cân phải chịu

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Chúng tôi chọn những bệnh nhân có thoát vị vết mổ được điều trị tại khoa Ngoại Tổng Quát của bệnh viện Nhân Dân Gia Định và bệnh viện Đại Học Y Dược năm 2000 đến 2008

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu là nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu

2.3 TIÊU CHUẨN NHẬN BỆNH

Bệnh nhân trên 15 tuổi, chưa được đặt mảnh ghép thành bụng

để điều trị TVVM trước đó

TVVM tái phát có đường kính dọc trên 3 cm

Chiều dài lỗ thoát vị (đường kính dọc) trên 5 cm

2.4 TIÊU CHUẨN LOẠI

Bệnh lý ngoài da bụng chưa điều trị ổn định

Bệnh lý nội khoa đi kèm chưa được điều trị ổn định

Thoát vị nghẹt, thoát vị cạnh lỗ mở thông

p pTrong đó:

- p1: tần suất mới mắc tái phát ở nhóm khâu, dựa theo y văn, chúng tôi chọn p = 30%

- p0: tần suất mới mắc tái phát ở nhóm dùng mảnh ghép Dựa theo y văn và thực hành lâm sàng, nếu tần suất này chỉ bằng một nửa của tần suất nhóm khâu là đủ để phương pháp dùng mảnh ghép

có hiệu quả đủ để ứng dụng vào thực hành Do vậy, chúng tôi chọn

p0 = 15%

- α (mức ý nghĩa thống kê) = 0,05

- 1 - β (độ mạnh của nghiên cứu) = 0,9

- m (tỉ số cỡ mẫu của hai nhóm) = 1 (chúng tôi chọn cỡ mẫu hai nhóm tương đương nhau)

Tính ra, chúng tôi được n # 40 bệnh nhân cho mỗi nhóm

2.8 QUI TRÌNH PHẪU THUẬT

2.8.2 Mảnh ghép

Mảnh ghép lưới Polypropylen có tên thương mại là Prolen® Kích thước mảnh ghép tùy thuộc vào kích thước lỗ khuyết cân thành bụng

Theo dõi sau mổ

Tái khám định kỳ 1 tuần và 1 tháng sau mổ để đánh giá: tình trạng vết mổ, những biến chứng sớm

2.11 PHÂN TÍCH THỐNG KÊ

- So sánh giữa hai nhóm biến số định lượng phân bố chuẩn bằng phép kiểm t, biến số định lượng không phân bố chuẩn bằng phép kiểm Mann-Whitney So sánh giữa hai nhóm biến số định danh bằng phép kiểm chi bình phương Đường cong Kaplan-Meier được

sử dụng để so sánh tần suất mới mắc tái phát của hai nhóm bệnh nhân

mổ điều trị bằng khâu và bằng mảnh ghép Phân tích hồi qui tương

xứng Cox được dùng để xác định nguy cơ (hazard ratio) của điều trị TVVM bằng mảnh ghép cũng như các yếu tố nguy cơ độc lập khác của tái phát

- Biến phụ thuộc: tần suất mới mắc tái phát

- Biến độc lập: 1 Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, tiền căn mổ nhiều lần, tiền căn mổ sửa TVVM, nồng độ albumin máu 2 Đặc điểm tổn thương: độ chắc nhão bộ cân bụng, chiều rộng lỗ thoát vị 3 Đặc điểm can thiệp: số năm kinh nghiệm phẫu thuật viên, dùng mảnh ghép

- Giá trị p < 0,05 được xem như có ý nghĩa thống k

- Tất cả các phân tích trên được thực hiện bằng phần mềm SPSS 17

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi thu thập được tổng cộng 139 bệnh nhân bao gồm 71 bệnh nhân từ bệnh viện Đại Học Y Dược và 68 bệnh nhân từ bệnh viện Nhân dân Gia Định Nhóm đặt mảnh ghép có 69 bệnh nhân và nhóm khâu có 70 bệnh nhân Kết quả cụ thể như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu

Tiền căn nhiễm trùng

Phì đại tuyến tiền liệt 2,9 1,4 0,6

Nhận xét: Các bảng trên cho thấy sự tương đồng giữa hai

nhóm dân số nghiên cứu về các yếu tố cơ địa và tiền căn Bệnh nhân

có tuổi nhỏ nhất là 24 và tuổi lớn nhất là 92 Đa số (> 50%) bệnh nhân ở độ tuổi trên 50 Tỉ lệ bệnh nhân nữ bị TVVM cao hơn bệnh nhân nam

Bảng 3.2 So sánh đặc điểm bệnh nhân ở hai bệnh viện

(n=68)

NDGĐ (n=71) p

Nguy cơ của TVVM (%)

Tiền căn nhiễm trùng vết mổ

Đặc điểm ĐHYD

(n=68)

NDGĐ (n=71) p

Nhận xét: Nhìn chung bệnh nhân ở hai bệnh viện không có sự

khác biệt ngọai trừ yếu tố tuổi và tiền căn đái tháo đường Cũng có thể nói bệnh nhân lớn tuổi được chọn đặt mảnh ghép nhiều hơn Yếu

tố khác biệt này sẽ được phân tích sau

Bảng 3.3 Hình thức theo dõi bệnh nhân

20

13 1.4

07

Nhận xét: Đường mổ hay bị thoát vị vẫn là đường giữa, trong

đó chiếm ưu thế vẫn là đường mổ dưới rốn

Bảng 3.5 Phân loại thoát vị theo Hội Thoát Vị Châu Âu

Vị trí thoát vị Khâu (n=70) Mảnh ghép (n=69) Giữa (M)

Vị trí thoát vị Khâu (n=70) Mảnh ghép (n=69) Chiều rộng (W)

Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân có cân thành bụng được đánh giá

nhão trước và trong mổ chiếm khá cao ở cả hai nhóm (51,4% và 69,6%) Tỉ lệ dính ruột trong nhóm mảnh ghép (63,8%) cao hơn tỉ lệ dính ruột trong nhóm khâu (48,6%) Nhìn chung hai trường hợp TVVM thì có 1 ca dính ruột lên vết mổ

3.3 ĐẶC ĐIỂM CUỘC MỔ

Bảng 3.7 Đặc điểm cuộc mổ (%) Đặc điểm Khâu (n=70) Mảnh ghép

(n=69)

p

Kinh nghiệm phẫu

thuật viên (năm)

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

Biểu đồ 3.1: Vị trí đặt mảnh ghép

Về vị trí đặt mảnh ghép trong nhóm dùng mảnh ghép, có 52

vị trí trước cân, 3 sau cơ trước cân và 14 tiền phúc mạc (Biểu đồ 3.1)

Trong 52 trường hợp đặt mảnh ghép trước cân-cơ có 33 (64%) đường

mổ giữa bụng và 19 (36%) đường mổ hố chậu Trong 14 trường hợp đặt mảnh ghép tiền phúc mạc có 9 (64%) đường mổ hố chậu và 5 (36%) đường mổ giữa

3.4 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

Có hai trường hợp chảy máu sau mổ ở mức độ tối thiểu và tự cầm máu

Ở nhóm mảnh ghép, có hai hoại tử da tại mép vết mổ cần phải cắt lọc và chăm sóc vết thương bao gồm: 1 bệnh nhân nữ 72 tuổi kèm biến chứng nhiễm trùng và 1 bệnh nhân nam hoại tử bờ da đơn thuần trên cơ địa hút thuốc lá lâu năm

Trường hợp nhiễm trùng và hoại tử da: bệnh nhân nữ, 72 tuổi,

cơ địa đái tháo đường, béo phì, tăng huyết áp, kích thước lỗ khuyết cân 15 cm x 15 cm, phẫu thuật đặt mảnh ghép và cắt bớt da-mỡ thành bụng, ngày hậu phẫu thứ 3 da mép vết mổ bị đen, vết mổ hở rộng lộ mảnh ghép và chảy dịch vàng đục, cấy dịch: Staphylococcus aureus

Xử trí: cắt lọc mép da, mở rộng vết mổ, bơm rửa dung dịch Bétadine loãng Kết quả: mô hạt mọc dần dần che phủ hoàn toàn mảnh ghép,

da lành hoàn toàn vào ngày thứ 125

Hình 3.1 A, B: Trường hợp nhiễm trùng và hoại tử da

Bệnh nhân Lê Thị S, 72 tuổi, Số nhập viện: YD060005261

Trường hợp hoại tử da: bệnh nhân nam, 49 tuổi, cơ địa:

nghiện thuốc lá, kích thước lỗ thoát vị 13 cm x 4 cm, ngày hậu phẫu thứ 3 da vết mổ bị đen và chảy dịch vàng trong, lộ mảnh ghép Xử trí: cắt lọc da, rửa vết mổ bằng dung dịch Bétadine pha loãng, nằm sấp Kết quả: mô hạt mọc dần dần che phủ mảnh ghép, da lành hoàn toàn vào ngày thứ 75

A B Hình 3.2.A: Trường hợp hoại tử da sau cắt lọc, B: ngày thứ 75

Bệnh nhân Nguyễn Văn L, 49 tuổi, Số nhập viện: GD0637183

Trường hợp nhiễm trùng: Một trường hợp nhiễm trùng

thành bụng phải can thiệp xảy ra ở phụ nữ 83 tuổi có cơ địa béo phì

và tăng huyết áp, phát hiện vào ngày thứ 30 sau mổ sau đặt mảnh ghép tiền phúc mạc vùng hố chậu phải, sử dụng lại kháng sinh, mở rộng vết mổ để hở và chăm sóc mỗi ngày, không cần lấy mảnh ghép Kết quả: mô hạt mọc dần dần che phủ hết mảnh ghép da lành hoàn toàn vào ngày thứ 45

Hai trường hợp tái phát sau đặt mảnh ghép (M4W2R0 và

M4W2R0) xảy ra tại cực trên đường mổ, tại vị trí tấm lưới không phủ hết được Gặp lại hai bệnh nhân ở lần tái khám sau mổ 1 năm thấy kích thước lỗ thoát vị không lớn hơn 2 cm và không biểu hiện đau khi bệnh nhân vận động Cả hai trường hợp phát hiện vào khoảng 1 năm sau mổ với cảm giác hơi phồng cực trên đường mổ (Hình 3.3)

Hình 3.3: Hình minh họa một thoát vị tái phát tại cực dưới vết

mổ sau đặt mảnh ghép Mũi tên xanh liên tục: lỗ thoát vị, mũi tên đen đứt khoảng: mảnh ghép

Bệnh nhân Hoàng Thị Kim P, 58 tuổi, số nhập viện: 33294/ 2010

3.4.2 Theo dõi bệnh nhân sau mổ

Bảng 3.9 Kết quả theo dõi bệnh nhân sau mổ từ năm 2000 - 2010

Khâu (n=70)

Mảnh ghép (n=69) p

Thời gian nằm viện

-

Biểu đồ 3.2: Đường cong Kaplan – Meier tần suất tái phát

của hai phương pháp khâu và mảnh ghép

Nhận xét: Trên những bệnh nhân tái khám được cho thấy cảm

giác căng thành bụng xảy ra ở nhóm khâu nhiều hơn nhóm đặt mảnh ghép (p < 0,05) Phương pháp đặt mảnh ghép ít gặp tái phát hơn phương pháp khâu

3.5 PHÂN TÍCH YẾU TỐ NGUY CƠ TÁI PHÁT SAU MỔ Bảng 3.10 Yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ TVVM (cả nhóm)

mổ sửa thoát vị Các yếu tố có ý nghĩa thống kê như sau:

- Phương pháp dùng mảnh ghép: làm giảm tần suất tái phát

có ý nghĩa thống kê (HR = 0,1 < 1, p = 0,002)

- Tuổi: càng cao càng dễ tái phát (HR = 1,05 >1, p = 0,01)

- Tiền căn thoát vị vết mổ: bệnh nhân đã có tiền căn thoát vị

vết mổ thì càng dễ tái phát (HR = 3 > 1, p = 0,005)

Chương 4 BÀN LUẬN

4.1 XUẤT ĐỘ THOÁT VỊ VẾT MỔ

Ở Việt Nam chưa có số liệu chính thức về tỉ lệ TVVM thành bụng Bệnh nhân tùy chọn bệnh viện điều trị mà không đến cơ sở y tế tại địa phương Mặt khác, tình trạng di dân cư thành phố này sang thành phố khác khá phổ biến hiện nay Do vậy không thể lấy số liệu của một bệnh viện hay thành phố làm đại diện cho cả nước Việt Nam được

Theo y văn, tỉ lệ này dao động từ 0,5 đến 11% Riêng nước Pháp, tỉ lệ TVVM vào năm 2004 là 2 – 8% Hiện nay, tỉ lệ thoát vị vết mổ sẽ giảm dần theo sự thay thế phẫu thuật mở bằng phẫu thuật nội soi Nhìn chung, ở cả hai nhóm lứa tuổi bị TVVM nhiều nhất vào khoảng từ 50 đến 70 tuổi và không có sự khác biệt về lứa tuổi giữa hai nhóm

Các tác giả Thụy Điển nghiên cứu về thời điểm phát triển thoát

vị sau khi mở-đóng bụng Đa số những TVVM đều có thể phát hiện ở thời điểm 12 tháng sau mổ

Hình 4.1: Thoát vị rốn tái phát sau khâu

Bệnh nhân Lý Thu N, 50 tuổi, số nhập viện: YD0700074

4.2 YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA THOÁT VỊ VẾT MỔ

Chưa có một yếu tố riêng lẻ nào đóng vai trò nguyên nhân hay yếu tố nguy cơ cho TVVM sau mở bụng Nhưng với kết quả phân tích đa biến trên 1000 trường hợp mở bụng giữa cho thấy yếu tố nhiễm trùng và yếu tố mở bụng nhiều lần có ảnh hưởng đến tần suất TVVM

Biểu đồ 4.1: Ảnh hưởng của kinh nghiệm phẫu thuật viên về số ca đặt mảnh ghép (1 đến 9, 10 đến 19, trên 19) trên kết quả điều trị

4.3 ĐÁNH GIÁ THƯƠNG TỔN THÀNH BỤNG

4.3.1 Lỗ thoát vị - Thành bụng

Kích thước thật sự của lỗ khuyết cân thành bụng được đo lúc

mổ và bao gồm cả các lỗ thoát vị thứ phát hay vùng yếu thành bụng Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ thành bụng bị rách hay hư hại trong cả hai nhóm khâu và nhóm mảnh ghép khá cao (51,4% và 69,6%) Có thể giải thích dễ dàng bằng lý do chấn thương ngoại khoa của lần mổ trước hoặc vì lý do nhiễm trùng Bỏ qua túi thoát vị phụ hay một túi ngách nhỏ sẽ là mầm móng của thoát vị tái phát