Viêm ruột thừa Quy Trình Điều Dưỡng Chăm Sóc BN viêm ruột thừa dành cho điều dưỡng cao đẳng, nhận định và đánh giá tình hình bệnh nhân viêm ruột thừa và đưa ra những chẩn đoán chính xác cho từng bệnh nhân và có những hướng thực hiện kế hoạch chăm sóc cho người bệnh tốt hơn
Trang 1QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG ( BỆNH NHÂN VIÊM RUỘT THỪA) KHOA: NGOẠI TỔNG HỢP
PHẦN I: THU THẬP SỐ LIỆU
1.Hành Chánh.
- Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN DUỒNG
- Tuổi : 83 Giới Tính : Nam
- Nghề nghiệp : Già
- Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: Ấp 2 – Xã Ba Sao – Cao Lãnh – Đồng Tháp.
- Địa chỉ báo tin: Con: Nguyễn Thị Mưa Điện thoại: 01237559257
- Vào viện khoa cấp cứu: 10h ngày 05/04/2014
- Vào khoa CCTH: 13h ngày 05/04/2014
- Vào khoa PTGMHS : 17h10’ ngày 05/04/14
- Vào khoa Ngoại Tổng Hợp: 9h ngày 06/04/14
2.Lý do vào viện: Đau bụng vùng hố chậu phải.
3.Chẩn đoán:
- Ban đầu khoa cấp cứu: Viêm Ruột Thừa cấp
- Chẩn đoán khoa PTGMHS: Viêm Ruột Thừa cấp
- Chẩn đoán khoa Ngoại Tổng Quát: Hậu PhẩuViêm Ruột Thừa cấp.
Phúc Trình Phẩu Thuật
- Vào bụng 3 trocar
- Ruột thừa nằm dưới gan, viêm nung mũ, viêm manh tràng.
- Cắt ruột thừa gửi làm xét nghiệm giải phảu bệnh bằng phương pháp
nhượm HE
- Lau bụng kiểm tra khâu túi thừa meekey và các cơ quan vùng ruột
- Khâu lại các lỗ trocar.
4.Bệnh sử.
Cách nhập viện khoảng 5 ngày, bệnh nhân thấy đau bụng âm ỉ vùng hố chậu phải, đau tăng lên khi bệnh nhân đi lại nhiều và giảm đau khi bệnh nhân nằm
co người lại nên không dùng thuốc điều trị, sau đó cơn đau tăng lên dữ dội, bệnh nhân nhập viện Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Đồng Tháp
5.Tiền sử:
- Cá nhân:
+ Tăng huyết áp > 5 năm, HA cao nhất 140/… mmHg BN không điều trị thuốc liên tục
+ Tai biến mạch máu não # 5 năm BN không điều trị thuốc liên tục
- Gia Đình: Chưa xác định được bệnh lý liên quan
6.Hướng điều trị.
- Kháng sinh
- Giảm đau, hạ sốt
- Nâng tổng trạng
7.Tình trạng hiện tại.
Trang 2Ngày 09/04/14
Lúc 5h
Bệnh nhân hậu phẩu 3 ngày
7.1 Toàn Thân
- Nặng: 47kg , cao: 1,62m BMI = 17.91
- Tổng trạng gầy
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Huyết áp: 120/80mmHg + Mạch: 70 lần/phút + Nhịp thở: 20 lần/ phút + Nhiệt độ 36,50C
- Da niêm hồng
- Bệnh nhân ăn 4 buổi : sáng : 1 chén cháo -> Trưa: 1 chén cơm -> chiều:
1 chén cơm -> tối : 1 ly sữa 300ml
- Bệnh nhân ngủ : đêm 4 tiếng, ngày 1 tiếng
- Bụng mềm
- Vết mổ khô, không dỉ dịch, không đỏ, vết mổ còn đau do vết mổ mới
- Nước tiểu 1500 ml/24h, tiểu không đau rắt buốt, nước tiểu trong
- Bệnh nhân đi tiêu dễ
- Vệ sinh cá nhân tốt, do người nhà thực hiện
- Vận động hạn chế ( vì bệnh nhân bị di chứng TBMMN, đau do vết mổ mới)
7.2 Các cơ quan.
- Tuần hoàn:
+ Tim đều, rõ; không nghe được âm thổi, + Tĩnh mạch cổ không nổi, mạch rõ
- Thần kinh: chưa phát hiên dấu hiệu thần kinh khu trú
- Hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối
+ Rì rào phế nang, ran rít
- Tiêu hóa: bụng mềm, gan lách sờ không chạm
- Thận – tiết niệu – sinh dục: chạm thận ( - ), bập bềnh thận (-)
- Tai – mũi – họng: chưa phát hiện bệnh lý
- Răng – hàm – mặt: chưa phát hiện bệnh lý
- Mắt: chưa phát hiện bệnh lý
- Cơ – xương – khớp:
+ Các khớp cử động được nhưng còn hạn chế do vết mổ còn đau + BN đi lại được nhưng yếu
- Vận động: chưa phát hiện bệnh lý
- Dinh dưỡng:cơm , cháo, sữa
- Ngủ - nghĩ ngơi: 6 tiếng/ ngày
- Vệ sinh:cá nhân và vùng lân cận tốt
- Kiến thức về bệnh: Bệnh nhân thiếu kiến thức về bệnh
Trang 3- Tinh thần: thoải mái, yên tâm và tin tưởng vào đội ngũ cán bộ y tế trong
suốt quá trình điều trị
8.Y lệnh điều trị.
- Thuốc:
1 Ceftazidime 1g ( 1 lọ x 3 TMC /6h)
2 Metronidazole 250 mg ( 2v x3/ 6h)
3 Paracetamol 500mg (1v x 3 )
- Chăm sóc:
+ Thay Băng, rửa vết thương + Ngừa nhiễm trùng
+ Ăn cháo , uống sữa + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
- Xét nghiệm CLS
9.Phân cấp điều dưỡng: chăm sóc cấp 2
PHẦN II TRIỆU CHỨNG HỌC.
Triệu chứng học Triệu chứng lâm sàng Nhận xét
- Đau bụng vùng hố chậu phải,
cũng có trường hợp xuất hiện ở
vùng thượng vị, quanh rốn sau
đó mới khu trú ở hố chậu phải
- Đau bụng ở vùng hố chậu phải
- Triệu chứng lâm sàng tương ứng phù hợp với triệu chứng học
- Đau bụng âm ỉ liên tục và tăng
dần, có trường hợp bệnh đau
dữ dội
- Đau âm ỉ và liên tục
Triệu chứng lâm sàng tương ứng phù hợp với triệu chứng học
- Buồn nôn và nôn
- Bí trung đại tiện
Triệu chứng lâm sàng không phù hợp với triệu chứng học
-Sốt nhẹ 370C – 38,5 0C Triệu chứng lâm sàng không phù hợp với
triệu chứng học
Trang 4-Phản ứng vùng hố chậu phải
-Điểm Mac – Burney đau nhói
-Dấu hiệu Rowsing
Thăm khám ấn đau hố chậu (P) điểm đau Muc - Burney Triệu chứng lâm sàngtương ứng phù hợp
với triệu chứng học
PHẦN III CẬN LÂM SÀNG
Cận lâm sàng Chỉ số bình thường Kết quả Nhận xét
1 Sinh hóa máu ngày 05/04/2014
bình thường
- Creatinine Nam: 62 – 120/ nữ: 53 –
100 µmol/l 85 Nằm trong giá trị bình thường
bình thường
bình thường
- Định lượng
Ca2+ máu
đang xãy ra 1 hiện tượng viêm trong cơ
thể
2 Xét nghiệm huyết học ngày 05/04/14
Nghi có nhiễm trùng
1 ổ nhiễm khuẩn mạn xãy ra
Trang 5- HCT 37 – 50 % 36,2 Giảm không đáng kể
bệnh lý trên siêu âm
PHẦN IV: ĐIỀU DƯỠNG THUỐC
đường dùng
1 Ceftazidime
1g ( 1 lọ x 3
TMC /6h)
+ Chống nhiễm khuẩn
+ điều trị nhiễm trùng nặng + Điều trị nhiễm độc huyết, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, viêm phổi, áp xe phổi , giãn phế quản, viêm tiểu phế quản, người bệnh
xơ nang tụy tạng bị nhiễm trùng phổi, viêm tai giữa, viêm xương chủm, viêm xoang cánh mũi, nhiễm tùng các bệnh nặng khác, viêm thận bể thận,
+ Shock: có thể xảy ra nhưng hiếm gặp + quá mẫn cảm:
phát ban, nổi mề đai, bản đỏ, ngứa,, phù mạch…
+ Da: hiếm gặp,
có thể xảy ra ban
đỏ, HC Lyell ( hoại tử biểu bì nhiểm độc) HC stevens –
Johnson
+ Hệ TKW: gây nhứt đầu, chóng mặt, dị cảm và giảm vị giác…
+ Thận: hiếm gặp
+Thực hiện 5 đúng, 3 kiểm tra 5 đối chiếu
+ Theo dõi DHST trước và sau khi truyền 15’
+ Test thử thuốc + Khai thác tiền sử
dị ứng thuốc + Thực hiện đúng nguyên tắc vô khuẩn
+ Theo dõi biến chứng khi tiêm
Trang 6viêm tuyến tiền liệt, viêm bang quang, viêm đường tiết niệu…
các nhiễm trùng thứ cấp trong phỏng hay vết thương ngoài da, viêm vú, loét da, viêm đường mật, viêm túi mật có
mủ, apxe trong màng bụng, viêm phúc mạc, viêm túi thừa, viêm ruột – đại tràng, viêm xương
Ngoài ra thuốc còn chỉ định dùng trong:
+ Nhiễm trùng nặng ở người bị suy giảm chức năng miễn dịch do máu
+ Các nhiễm trùng nặng, như nhiễm trùng trong bỏng
+ Nhiễm trùng kết hợp vs thẩm phân phúc mạc hay thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú (CAPD)
trường hợp suy giảm chức năng thận
+ Huyết học:
hiếm gặp, gây giảm tiểu cầu, mất BC hạt, thiếu máu tan máu,…
+ Gan: hiếm gặp, thỉnh thoảng gây vàng da, tăng ALT, AST, bilirubin, LDH, GGT,
+ Dạ dày – ruột:
Hiếm gặp, viêm kết tràng nặng, kèm với phân có máu của viêm đại tràng giả mạc,…
+Hô hấp: hiếm xảy ra viêm phổi, , ho khó thở, rối loạn XQang ngực,…
+ Bội nhiễm:
Hiếm gặp gây viêm miệng,, nhiễm nấm cadida
+ Thiếu Vitamin:
hiếm gặp, có thể gây thiếu
Vitamin K, và thiếu Vitamin nhóm B
+ Ngoài ra còn gây viêm tĩnh mạch hay viêm tĩnh mạch huyết khối
+ Khuyên BN tuân thủ điều trị
+ Hướng dẫn BN triệu chứng của shock: nặng ngực, đau đầu, chóng mặt , buồn nôn và nôn ói, khó thở,
… có gì bất thường thì báo ngay cho cán bộ y tế
2 Metronidazo
le 250mg Uống
(2v x 3)
+ Bệnh do amip + Bệnh đường tiết niệu sinh duc do trichomonas
+Viêm âm đạo
Hiếm gặp:
+ Rối loạn đường tiêu hóa: buồn nôn, biếng ăn, miệng có vị kim
+ Thực hiện 5 đúng, 3 kiểm tra 5 đối chiếu
Trang 7không đặc hiệu + Điều trị nhiễm trùng do vi khuẩn
kỵ khí trong phẩu thuật
+ Điều trị dự phòng nhiễm trùng do vi khuẩn
kỵ khí trong trường hợp phẩu thuật nguy cơ cao
loại, đau thượng
vị, ói mửa tiêu chảy
Ngoại lệ:
+ nổi mề đai, ngứa, viêm lưỡi
và có cảm giác khô miệng + Nhứt đầu chóng mặt, co giật
+ Viêm tụy, hồi phục khi ngưng điều trị
+ Bệnh thần kinh cảm giác ngoại biên, các triệu chứng này luôn luôn giảm rồi hết hẳn trong khi ngưng điều trị
Ngoài ra nước tiểu có thể nhuộm màu nâu đỏ
+ Hỏi BN có bị dị ứng với thuốc gì không?
+ Cho BN uống thuốc đúng giờ + Dặn BN những tác dụng phụ mà thuốc gây ra cần báo ngay cho thầy thuốc
+ Giải thích những tác dụng phụ của thuốc gây ra cho người bệnh
3 Paracetamol
(1v x3 )
Hạ sốt giảm đau, dùng trong đau cơ đau khớp, đau dây thần kinh, đau đầu, đau nhứt do cảm cúm, đau tai, đau rang, sốt cao khi tiêm chủng, đau do hành kinh
Hiếm gặp:
Phản ứng dị ứng, ngứa
Dùng liều cao có thể gây ra mất máu, đái ra máu
+ Thực hiện 5 đúng, 3 kiểm tra 5 đối chiếu
+ Hỏi BN có bị dị ứng với thuốc gì không?
+ Cho BN uống thuốc đúng giờ + Dặn BN không được uống rượu bia trong quá tình
sử dụng thuốc + Khuyên bệnh nhân dùng thuốc sau khi ăn
Trang 8PHẦN V: CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG
1 Đau vết mổ do vết mổ mới
2 Thiếu ngủ do lo lắng về bệnh
3 Nguy cơ chảy máu vết mổ do bệnh nhân cử động mạnh
4 Bệnh nhân thiếu kiến thức về bệnh do không được hướng dẫn
5 Nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện do nằm lâu
Lâu dài:
6 Nguy cơ dính và tắc ruột sau phẩu thuật
PHẦN VI: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
Chẩn đoán điều
dưỡng Mục tiêu chăm sóc Kế hoạch chăm sóc Đánh giá
Đau vết mổ do vết
mổ mới
+ Giảm đau vết mổ
+ Thực hiện y lệnh thuốc
+ Hướng dẫn BN nằm
tư thế giảm đau (đầu cao 300)
+ Thực hiện y lệnh thay băng vết thương, đúng quy trình kỹ thuật và đảm bảo vô trùng
+ Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh vùng mổ tránh nhiễm trùng + Hạn chế những cử động bất thình lình
+ Cho BN vận động nhẹ nhàng tại giường + Chăm sóc sonde tiểu hằng ngày, quan sát theo dõi số lượng, màu sắc tính chất của nước tiểu
+ Rữa bang quang theo y lệnh
+ Quan sát ống thông
có bị tuột ống hay không Hướng dẩn
+ Bệnh nhân giảm đau
Trang 9người nhà mỗi lần đổ
bỏ nước tiểu phải chú
ý đến số lượng mỗi lần thay
+ Thiếu ngủ do lo
lắng về bệnh BN ngủ ngon giấc
đủ giấc + Dùng thái độ ân cần
giải thích tình trạng bệnh cho BN, không bàn luận bệnh trước mặt bệnh nhân + Động viên BN an tâm điều trị tránh căng thẳng
+ VS phòng bệnh sạch
sẽ, thay drap giường…
+ Thực hiện y lệnh thuốc theo y lệnh + Hạn chế thời gian thăm nuôi
+Hạn chế tiếng ồn + Giải thích tình trạng bệnh cho BN bớt lo lắng
+ BN ngủ ngon giấc
Nguy cơ chảy máu
vết mổ do bệnh nhân
cử động mạnh
Vết thương khô không chảy máu + Đánh giá số lượng máu mất (Hct)
+ Dùng gạc ấn ngay điểm chảy máu
+ Băng ép lại + Báo cáo BS khâu lại (nếu cần)
Vết mổ không bị chảy máu
Bệnh nhân thiếu
kiến thức về bệnh do
không được hướng
dẫn
Cung cấp kiến thức cho ngươi bệnh
- Hướng dẫn người nhà bệnh nhân theo dõi các dấu hiệu bất thường: sốt, đau nhiều, nhức đầu chóng mặt
- Giải thích tình trạng bệnh trong giới hạn cho phép
- Động viên an ủi giúp BN và thân nhân
Người bệnh có kiến thức
về bệnh
Trang 10an tâm, tin tưởng vào nhân viên y tế,và hợp tác điều trị,giúp công tác điều trị đạt hiệu quả tốt
- Lưu ý sốlượng và màu sắc dịch nơi vết thương
Vệ sinh cá nhân: lau người sạch sẽ, thay quần áo
Nguy cơ nhiễm
trùng bệnh viện do
nằm lâu
Vết mổ không đau không bị nhiễm trùng
+ Thực hiện thay băng, rữa vết thương + Rửa sonde tiểu sạch + Thực hiện y lệnh thuốc
+ Thay quần áo sạch sẽ
+ Hướng dẫn BN cách
vệ sinh vết mổ và sonde
+ Vết mổ khô, sạch, đóng mài, không còn rỉ dịch + Thông tiểu sạch, không
bị nhiểm trùng, quy đầu không ứ động dịch và chất nhầy
Nguy cơ dính và tắc
ruột sau phẩu thuật
BN được giáo dục kiến thức về bệnh + Giải thích về tình
trạng bệnh và vết mổ
+ Hướng dẫn BN tuân thủ điều trị
+ Không đắp bất kỳ thuốc gì khác vào vết mổ
+ BN hiểu an tâm điều trị + BN biết cách chăm sóc bản thân
PHẦN VII: NỘI DUNG GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH
1.Tại khoa điều trị
- Hướng dẫn nội quy khoa phòng
- Giải thích cho than nhân và bệnh nhân biết tình trạng bệnh và diễn biến của bệnh để bệnh nhân yên tâm điều trị
- Giải thích cho bệnh nhân biết lợi ích của tuân thủ chế độ điều trị, nhằm rút ngắn thời gian điều trị
- Giải thích việc kết hợp giữa điều trị và ăn uống sẽ mang lại kết quả khả quan hơn
Trang 11- Hướng dẫn thân nhân bệnh nhân phát hiện dấu hiệu nguy hiểm: đau bụng nhiều, mệt nhiều, vết mổ chảy máu… để người nhà phát hiện kịp thời và báo lại cho NVYT
- Giữ vệ sinh thật tốt tránh bội nhiễm và mang lại thoải mái
- Giải thích cho BN tuân theo sự chỉ dẫn của BS, không được phép sử dụng bất kỳ loại thuốc nào nếu không được sự chỉ dẫn của BS
- Khuyên bệnh nhân vận động tại giường, ăn uống thưc ăn nhẹ, dễ tiêu
- Dặn BN báo ngay CBYT những dấu hiệu shock thuốc do tác dụng phụ:
mề đai, đau đầu, chóng mặt, nôn ói,…
2.Khi xuất viện
- Dặn BN uống thuốc theo toa, đúng thời gian, đúng liều điều trị
- Khuyên bệnh nhân vận động, nghỉ ngơi hợp lý
- Chế độ ăn phải đa dạng và đầy đủ thức ăn
- Dặn BN tái khám đúng hẹn
- Hướng dẫn bệnh nhân trở lại vào viện ngay khi có biến chứng xãy ra, hoặc xuất hiện những triệu chứng bất thường; đau bụng, sốt cao, đau hố chậu phải
- Vệ sinh cá nhân thật tốt để tránh tình trạng bội nhiễm