Đánh giá giá trị của các phương pháp điện quang can thiệp trong điều trị thông động mạch cảnh xoang hang

Với nghĩa đầy đủhơn, xoang tĩnh mạch hang đợc hiểu là phức hợp cấu trúc chạy hai bên hố yêncấu trúc khoang cạnh yên [79, 86], bao gồm các xoang tĩnh mạch, dây thầnkinh sọ, thần kinh giao

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu củariêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận

án là trung thực và cha từng đợc ai công bố trong bất kỳmột công trình nào khác

Hà nội, ngày 24 tháng 7 năm 2008

Tác giả luận án

Bùi Văn Giang

Mục lục

trang phụ bìa

lời cam đoan 1

mục lục 2

danh mục từ viết tắt 4

Danh mục hình, bảng, biểu đồ 5

Đặt vấn đề 8

Chơng 1:Tổng quan tài liệu 10

1.1 Giải phẫu phức hợp xoang hang và động mạch cảnh vùng xoang hang .10

1.1.1 Phôi thai xoang tĩnh mạch hang [27] 10

1.1.2 Giải phẫu XTMH ở ngời trởng thành [1-3, 50, 54, 78, 79, 81, 86, 88, 89] 15

1.1.3 Các nhánh liên quan và vòng nối của xoang hang 21

1.1.4 ứng dụng giải phẫu trong lâm sàng: Các đờng vào xoang hang để can thiệp nội mạch [5, 6, 10, 11, 21, 22, 32, 33, 55, 56, 66] 22

1.2 Thay đổi giải phẫu và huyết động khi có thông động mạch cảnh - xoang hang 25

1.3 Chẩn đoán thông động mạch cảnh xoang hang 27

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 27

1.3.2 Các thăm dò hình thái và huyết động chẩn đoán 29

1.3.2.1 Siêu âm Doppler 29

1.3.2.2 Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hởng từ 32

1.3.2.3 Chụp mạch chọn lọc theo phơng pháp Seldinger 34

1.3.3 Chẩn đoán phân biệt 37

1.4 Điều trị thông động mạch cảnh xoang hang 39

1.4.1 Lịch sử các phơng pháp điều trị thông ĐMCXH 39

1.4.1.1 Các phơng pháp ngoại khoa 39

1.4.1.2 Các phơng pháp nút mạch 42

1.4.2 Các phơng pháp nút mạch hiện nay 44

1.4.2.1 Nút mạch bằng bóng tách rời 44

1.4.2.2 Nút mạch bằng cuộn kim loại (coil) [11, 85, 87] 45

1.4.2.3 Nút bằng các vật liệu khác [33, 47, 55] 45

1.4.2.4 Kết quả và biến chứng 45

Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 47

2.1 Đối tợng nghiên cứu 47

2.2 Phơng pháp nghiên cứu 48

2.2.1 Nghiên cứu mô tả về mẫu 48

2.2.2 Qui trình kỹ thuật 50

2.2.3 Đánh giá kết quả trong thủ thuật 59

2.2.4 Xử lý số liệu 61

Chơng 3: Kết quả 62

3.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu 62

3.2 Kết quả điều trị và biến chứng 70

3.3 Kỹ thuật và vật liệu nút mạch 73

Chơng 4: Bàn luận 79

4.1 Nhận xét chung về mẫu nghiên cứu 79

4.2 Kết quả của điều trị bằng phơng pháp điện quang can thiệp 86

4.2.1 Kết quả điều trị 86

4.2.2 Biến chứng 91

4.2.3 Kỹ thuật và vật liệu sử dụng 95

4.4 Phác đồ điều trị 99

Kết luận 105

Danh mục các công trình đã công bố 107

tài liệu tham khảo 107

danh mục từ viết tắt

ĐMCXH Động mạch cảnh xoang hang

ĐMCT Động mạch cảnh trong

CLVT Chụp cắt lớp vi tính

PLL (petro-lingual ligament)dây chằng lỡi đá

XTMH Xoang tÜnh m¹ch hangVCKL Vßng cuén kim lo¹i (coil)

Danh mục hình, bảng, biểu đồ

Hình 1.1: Hình vi thể lớp cắt ngang qua cấu trúc khoang cạnh tuyến yên

ở thai 15 tuần 12

Hình 1.2: Hình vi thể lớp cắt ngang qua tuyến yên ở thai 29 tuần 13

Hình 1 3: Hình vi thể phóng to lớp cắt ngang qua cấu trúc khoang cạnh tuyến yên ở thai 29 tuần 13

Hình 1.4: Sự hợp lu của các nhánh tĩnh mạch 14

Hình 1.5: Hình sơ đồ thành bên của khoang cạnh yên 14

Hình 1.6: Thiết đồ cắt ngang qua xoang hang 17

Hình 1.7: Phân đoạn động mạch cảnh theo tác giả Ziyal 20

Hình 1.8: Sơ đồ dẫn lu tĩnh mạch vùng xoang hang 25

Hình 1.9: Thông động mạch cảnh xoang hang và thông động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang 25

Hình 1.10: Các dấu hiệu lâm sàng của thông ĐMCXH 28

Hình 1.11: Các dấu hiệu siêu âm Doppler của thông ĐMCXH 29

Hình 1.12: Các dấu hiệu CLVT trong thông ĐMCXH 33

Hình 1.13: Các cách thức thắt động mạch 40

Hình 1.14: Phơng pháp nút thông ĐMCXH bằng bóng cố định của Serbinenko 42

Hình 2.1: Phân loại lu lợng thông trên phim chụp mạch 50

Hình 2.2: Phân loại mức độ dãn tĩnh mạch hang 50

Hình 2.3: Các bớc gắn bóng lên microcatheter trớc khi đẩy vào ống dẫn để đa lên vùng xoang hang 53

Hình 2.4: ống thông nhỏ (microcatheter) mang bóng tách rời 54

Hình 2.5: Hình ảnh trớc và sau nút mạch 59

Hình 3.1: Giả phình động mạch vào xoang bớm, nút động mạch cảnh 70

Hình 3.2: Kết quả nút mạch tốt, hết thông, bảo tồn lòng động mạch cảnh .70

Hình 3.3: Kết quả nút mạch hết thông, phải nút động mạch cảnh 71

Hình 3.4: Kết quả nút mạch còn thông, lu lợng thấp 71

Hình 3.5: Kết quả thất bại, còn luồng thông lu lợng lớn và vừa 72

Hình 4.1: Vị trí xuất phát của động mạch mắt 88 Hình 4.2: Tới máu bù khi nút động mạch cảnh trong và khi luồng thông

rất lớn 90

Hình 4.3: Bóng xẹp theo thời gian 92

Hình 4.4: Phân biệt xoang hang dãn và hình giả xoang hang dãn 101

Hình 4.5: Giả phình vào xoang bớm, nút phối hợp bóng và cuộn kim loại 103

Biều đồ 3.1: Phân bố tuổi của các bệnh nhân trong nghiên cứu 62

Biểu đồ 3.2: Phân bố giới của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu 63

Biểu đồ 3.3: Kết quả nút mạch khi chụp kiểm tra cuối thủ thuật 72

Biểu đồ 3.4: Vật liệu nút mạch 74

Bảng 3.1: Số bệnh nhân theo phân bố tuổi 63

Bảng 3.2: Nguyên nhân 64

Bảng 3.3: Các dấu hiệu lâm sàng 64

Bảng 3.4: Hình thái tổn thơng theo lu lợng (trớc nút mạch lần 1) 65

Bảng 3.5: Hình thái tổn thơng theo lu lợng (trớc nút mạch lần sau) 66

Bảng 3.6: Mức độ dãn xoang tĩnh mạch hang 66

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa mức độ dãn XTMH và lu lợng thông 67

Bảng 3.8: Tơng quan giữa lu lợng thông với mức dãn XTMH lớn và ít hơn 67

Bảng 3.9: Tơng quan giữa lu lợng thông với mức dãn XTMH lớn và vừa 68

Bảng 3.10: Tơng quan giữa lu lợng thông với dãn XTMH mức nhiều và nhẹ 68

Bảng 3.11: Tơng quan giữa lu lợng thông với mức dãn XTMH vừa và ít .69

Bảng 3.12:Tổn thơng phối hợp 69

Bảng 3.13: Các biến chứng 72

Bảng 3.14: Tỷ lệ tái phát và phải nút lại các lần sau 73

Bảng 3.15: Số bệnh nhân và số lần nút mạch 73

Bảng 3.16: Các vật liệu nút trên bệnh nhân nút mạch lần một 74

Bảng 3.17: Liên quan giữa lu lợng thông và vật liệu nút mạch 75

Bảng 3.18: Liên quan giữa lu lợng thông rất lớn với vật liệu nút 75

Bảng 3.19: Liên quan giữa lu lợng thông rất lớn, lớn và vật liệu nút 76

Bảng 3.20: Liên quan giữa vật liệu và kết quả nút mạch 76

Bảng 3.21: Tơng quan giữa vật liệu nút mạch với kết quả tốt 77

Bảng 3.22: Liên quan giữa mức độ dãn xoang hang và vật liệu nút 77 Bảng 3.23: Tơng quan giữa mức độ dãn XTMH và vật liệu nút là bóng

78

Bảng 4.1: Phân bố tuổi theo nhóm nguyên nhân 82

Đặt vấn đề

Thông động mạch cảnh xoang hang (ĐMCXH) là một bệnh lý khá thờnggặp ở các nớc đang phát triển, nơi có nhiều tai nạn giao thông với tốc độ thấp.Bệnh gây ra các triệu chứng kinh điển nh ù tai, lồi mắt, cơng tụ kết mạc, ảnhhởng nghiêm trọng tới cuộc sống của ngời bệnh, đòi hỏi biện pháp điều trịtriệt để, an toàn

Có giai đoạn trong quá khứ phẫu thuật đợc coi là phơng pháp duy nhấtdùng để điều trị thông ĐMCXH Các kỹ thuật ngoại khoa đợc dùng trongbệnh lý này có những chi tiết khác nhau nhng đa phần đều dựa trên nguyêntắc: ngăn chặn luồng thông bằng thắt động mạch hoặc dùng các miếng cơ tựthân của bệnh nhân thả theo dòng máu với hy vọng lấp kín miệng thông giữa

động mạch cảnh và xoang tĩnh mạch hang Các kỹ thuật này bộc lộ nhiều

nh-ợc điểm nh: tính may rủi của cuộc phẫu thuật cao, có khả năng gây các biếnchứng thần kinh thậm chí tử vong , tỷ lệ thành công hạn chế [16, 35]

Các phơng pháp thắt động mạch cảnh không đem lại kết quả triệt để, cáctriệu chứng của thông ĐMCXH quay lại nh cũ khi dòng tuần hoàn phụ (quacác vòng nối) đợc tái lập với lu lợng lớn

Từ những năm 1970, các kỹ thuật điện quang can thiệp đã đem lại các

b-ớc thay đổi quan trọng trong điều trị thông ĐMCXH và nhờ vậy đã thay đổitiên lợng của bệnh lý này

ở Việt Nam, trớc năm 1999, phơng pháp điều trị duy nhất đối với cácthông ĐMCXH lu lợng lớn là phẫu thuật Cũng nh các tác giả khác trên thếgiới, ở Việt nam các phơng pháp phẫu thuật này cũng gặp phải những biếnchứng do hạn chế của bản thân phơng pháp: khả năng thành công không cao,

có khả năng gây các biến chứng nặng nề

Từ tháng 11 năm 1999, các kỹ thuật nút mạch qua đờng điện quang canthiệp đã đợc triển khai ở Việt Nam trong điều trị thông ĐMCXH Mặc dù vậtliệu nút ban đầu còn nhiều hạn chế nhng các kết quả ban đầu tỏ ra đầy khíchlệ: tỷ lệ thành công cao, không có biến chứng nặng, loại trừ yếu tố may rủitrong thủ thuật

Kỹ thuật này đợc phát triển nhanh chóng ở bệnh viện Bạch mai, hiện nay

đã đợc áp dụng ở một số bệnh viện lớn có can thiệp mạch máu: trờng Đại học

Y Dợc thành phố Hồ Chí Minh, Quân Y viện 108, bệnh viện 115, bệnh việnPháp Việt Hà nội Ngoài vật liệu là bóng tách rời, vòng cuộn kim loại đã đ ợc

đa vào sử dụng

Việc tìm hiểu giá trị của phơng pháp này là một nhu cầu cần thiết, vì vậychúng tôi thực hiện đề tài này với mục đích:

1 Đánh giá giá trị của các phơng pháp điện quang can thiệp trong điều trị

thông động mạch cảnh - xoang hang

2 Xác định chỉ định điều trị các thể thông động mạch cảnh - xoang hang.

Chơng 1

Tổng quan tài liệu

1.1 Giải phẫu phức hợp xoang hang và động mạch cảnh vùng xoang hang

1.1.1 Phôi thai xoang tĩnh mạch hang [27]

Thuật ngữ xoang tĩnh mạch hang hay xoang hang đôi khi làm ngời đọchiểu đó chỉ là một đoạn của các xoang tĩnh mạch nội sọ Với nghĩa đầy đủhơn, xoang tĩnh mạch hang đợc hiểu là phức hợp cấu trúc chạy hai bên hố yên(cấu trúc khoang cạnh yên) [79, 86], bao gồm các xoang tĩnh mạch, dây thầnkinh sọ, thần kinh giao cảm và động mạch cảnh trong cùng các nhánh bên, đ-

ợc bao bọc bởi màng cứng và thành xơng

Có hai quan niệm kinh điển về cấu trúc xoang hang [54]:

+ Xoang tĩnh mạch hang (XTMH) là xoang tĩnh mạch lớn chứa nhiềuvách, cột, trụ (trabeculations) trong lòng xoang

+ XTMH là đám rối tĩnh mạch chứa nhiều phức hợp các nhánh tĩnhmạch Lớp màng cứng cấu tạo thành bên xoang hang đợc coi là lớp nông cáchbiệt khỏi các lớp sâu chứa các dây thần kinh sọ và phức hợp tĩnh mạch Ranhgiới giữa hai lớp nông và sâu không đợc bộc lộ rõ về mặt vi thể

Sự phát triển của khoang cạnh yên

ở tuần 13-15 của thời kỳ bào thai, tổ chức trung mô non bao bọc quanhcấu trúc sụn của xơng bớm Cấu trúc mầm của màng nhện và màng cứng bắt

đầu quan sát thấy trên bề mặt của khoang cạnh yên vào tuần 13-15 Trong thời

điểm này màng xơng dày bao bọc xơng bớm, cấu tạo thành trong của khoangcạnh yên (hình 1.2) Màng não và lớp màng cứng gắn với màng xơng hợp vớinhau ở bờ ngoài của khoang cạnh yên rồi kéo dài ra hai bên che phủ mặt trongcủa hố não giữa

Trong thời kỳ bào thai, xoang tĩnh mạch hang là tập hợp nhiều ống tĩnhmạch với một lớp nội mạc [27] Các ống tĩnh mạch này ngày càng rộng trongquá trình phát triển và hợp nhất Từ tuần 13 của bào thai, hình ảnh chụp tĩnhmạch cho thấy vùng xoang hang là một tập hợp các tĩnh mạch Cấu trúc xoangtĩnh mạch hang đợc hình thành qua sự phát triển của đám rối tĩnh mạch không

có lớp cơ trong thành mạch, đợc bao phủ bởi mạng lới các sợi collagen của tổchức liên kết trung mô Các nhánh của thần kinh sọ vùng xoang hang đợc baobọc bởi các cấu trúc collagen từ tuần thứ 23

Cùng với sự phát triển, các tĩnh mạch tiến sát gần nhau ở thai tuần 28,

có thể thấy các tĩnh mạch với kích thớc lòng mạch lớn Trong quá trình pháttriển, lớp nội mạc tĩnh mạch luôn giữ liên tục, không thấy cơ trong thành tĩnhmạch Khoang giữa các thành tĩnh mạch giảm dần và trở thành các váchmỏng, kết quả là các tĩnh mạch nằm sát nhau và hợp nhất tạo thành các tĩnhmạch lớn hơn (hình 1.2) Trong khoang giữa các tĩnh mạch đôi khi thấy một

số nhánh động mạch, các bó thần kinh Cùng với sự trởng thành của màngcứng, mạng lới các sợi collagen dần phát triển trong khoang giữa các thànhtĩnh mạch mỏng nhất là vùng trong các dây thần kinh sọ số III, IV, V1, V2 vàhạch dây V nh quan sát thấy ở ngời trởng thành

ở tuần thứ 13, động mạch cảnh trong chạy thẳng qua đám rối xoanghang, gấp khúc cùng với quá trình phát triển của thai nhi và có dạng ngoằnngoèo trớc khi sinh

Phát triển các vòng nối: từ tuần 13, xoang tĩnh mạch hang (XTMH) kếtnối ở phía trớc với tĩnh mạch mắt, phía sau với đám rối tĩnh mạch nền, hai bênvới đám rối tĩnh mạch bớm Khi chụp tĩnh mạch ở giai đoạn này, XTMH và

đám rối tĩnh mạch nền có hình ảnh một chùm mờ nhạt các mạch nhỏ kết nốigiữa tĩnh mạch mắt ở phía trớc và xoang tĩnh mạch đá dới ở phía sau và đámrối tĩnh mạch chân bớm (pterygoid) ở phía dới (hình 7)

Hình 1.1: Hình vi thể lớp cắt ngang qua cấu trúc khoang cạnh tuyến yên

ở thai 15 tuần (hình của tác giả Hashimoto [27]): có tổ chức sụn trong thân

x-ơng bớm, lớp màng não của màng cứng nguyên phát (ml) tạo thành màng lỏng

lẻo ở thành bên và trên-bên của khoang cạnh yên (giai đoạn này cha phân biệt

đợc lớp màng nhện) Lớp màng não của màng cứng gấp nếp tạo thành hoànhtuyến yên Lớp màng xơng (pl) của màng cứng đợc tạo thành trên bề mặt củaxơng bớm Xoang tĩnh mạch hang đợc tạo thành từ nhiều nhánh tĩnh mạchhình thái không đều nằm trong một nền chất trung mô cha trởng thành củakhoang cạnh yên Dây vận nhãn III (3) đi vào khoang cạnh yên ở phía trongcủa nếp mỏm đá trớc (petroclinoid) Các dây IV, VI chia thành vài bó thầnkinh Các dây của đám rối giao cảm (sn) đi vào khoang cạnh yên dọc theo

động mạch cảnh trong

* Lòng các tĩnh mạch vùng xoang hang, Pg- tuyến yên, ICA- động mạchcảnh trong, Sb- thân xơng bớm, ml- lớp màng não, LSC- khoang cạnh yên,am- màng nhện, ds- hoành tuyến yên, pl- lớp màng xơng, vp- đám rối tĩnhmạch, ap- nếp mỏm trớc xơng đá, ts- lều xoang, tg- hạch dây V, cp- mỏm yênsau, pc- sụn xơng đá, 3+4+6- các dây thần kinh sọ

Hình 1.2: Hình vi thể lớp cắt

ngang qua tuyến yên ở thai

29 tuần (hình của tác giảHashimoto [27]) Thân xơngbớm đã cốt hóa hoàn toàn,nhô cao so với nền sọ giữa.Lớp màng não (ml) và màngxơng (pl) của màng cứng đợctạo thành Các lòng tĩnh mạchlớn lên, nằm cạnh nhau vàhợp nhất tạo thành các lòngmạch lớn hơn và giảm khoang giữa các tĩnh mạch (đầu mũi tên) XTMH pháttriển rõ ở phía trong của các cấu trúc thần kinh Mạng lới sợi collagen (mũitên) phát triển đồng nhất trong khoang cạnh yên *- lòng các tĩnh mạch vùngxoang hang, -> mạng các sợi collagen, Pg- tuyến yên, ICA- động mạch cảnhtrong, Sb- thân xơng bớm, ml- lớp màng não, on-thần kinh thị giác, mn-dâythần kinh hàm trên, sn-dây thần kinh giao cảm, LSC- khoang cạnh yên, am-màng nhện, pl- lớp màng xơng, 3+4+6- các dây thần kinh sọ

Hình 1.3: Hình vi thể phóng

to lớp cắt ngang qua cấu trúckhoang cạnh tuyến yên ởthai 29 tuần trong hình 4(của tác giả Hashimoto[27]) Các lòng tĩnh mạchdãn rộng Thành của các tĩnhmạch không có cơ trơn và đ-

ợc phủ một lớp nội mạc Các

bó thần kinh và các nhánh

động mạch nhỏ đôi khi nằm cùng nhau trong khoang giữa các tĩnh mạch(đầu mũi tên) Vài bó thần kinh giao cảm hợp lại với dây vận nhãn, đ ợc baobọc bởi bao collagen chung Mạng lới sợi collagen (mũi tên) đồng nhấtquanh các tĩnh mạch và các bó thần kinh

* Lòng các tĩnh mạch vùng xoang hang, -> mạng các sợi collagen, sn-dây thần kinh giao cảm, nf-hạch thần kinh, 3+4+6- các dây thần kinh sọ.

xoang hang, -> mạng các sợi

collagen, Pg- tuyến yên,

ICA-động mạch cảnh trong,

Sb-thân xơng bớm, ml- lớp màng não, on-thần kinh thị giác, mn-dây thần kinhhàm trên, sn-dây thần kinh giao cảm, LSC- khoang cạnh yên, am- màng nhện,pl- lớp màng xơng, 3+4+6- các dây thần kinh sọ.

Nhìn chung về sự phát triển hình thái xoang hang

Thành bên XTMH có lớp màng não của màng cứng (gọi là lớp nông)phân tách đợc khỏi lớp sâu chứa các dây thần kinh III, IV, V1, V2, nh vậy

động mạch cảnh trong, dây VI và các xoang tĩnh mạch hang nằm ở phía trongcủa các dây thần kinh III, IV, V

Quá trình phát triển và hợp nhất các tĩnh mạch trong khoang cạnh tuyếnyên rất đa dạng tạo nên hình thái XTMH khác nhau: có thể thành các xoangtĩnh mạch lớn ngoằn ngoèo với các vách, cột, trụ hoặc thành đám rối tĩnhmạch với rất nhiều nhánh tĩnh mạch Các vách, cột, trụ trong XTMH là di tíchcủa các thành tĩnh mạch và tổ chức liên kết (đợc Marinkovic mô tả [50]).Khoang chứa máu trong xoang hang tăng nhanh ở thai sau 25 tuần Cơchế của hiện tợng này có thể do 3 yếu tố: 1- giảm đờng dẫn tĩnh mạch liênquan nh xoang tĩnh mạch trớc xơng đá gây tăng luồng máu về xoang hang; 2-tăng áp lực trong xoang do não tăng khối lợng, tăng lu lợng máu trong khixoang tĩnh mạch cảnh kém phát triển gây tăng áp lực trong tĩnh mạch, máu đ-

ợc dồn về XTMH qua đờng xoang tĩnh mạch đá dới, đám rối tĩnh mạch nền;3- các nguồn tuần hoàn bàng hệ phát triển

1.1.2 Giải phẫu XTMH ở ngời trởng thành [1-3, 50, 54, 78, 79, 81, 86, 88, 89]

Giới hạn xoang tĩnh mạch hang: XTMH có cấu trúc dạng phức hợp

chạy dọc hai bên bờ thân xơng bớm từ đỉnh xơng đá ở phía sau tới khe bớm ởphía trớc, gồm có ba thành, một số dây chằng, phía ngoài màng cứng có liênquan tới cấu trúc xơng và não [54]

Giới hạn của xoang tĩnh mạch hang [31, 86]:

- Phía trớc : khe bớm

- Phía sau : hội lu đá - bớm ứng với vị trí đỉnh xơng đá

- Thành trong : thân xơng bớm Phía trên trong có dây chằng liên mỏm yên

- Thành ngoài : là thành bên xoang hang

- Thành dới : cánh lớn xơng bớm

Ban đầu xoang tĩnh mạch hang đợc mô tả nh một xoang trong đó có độngmạch cảnh trong chạy qua Tới năm 1954, Taptas và Bonnet, sau đó là Henry(1959) mô tả xoang hang nh một dạng đám rỗi tĩnh mạch

Trong xoang có các vách ngăn do các biểu mô nội mạc tĩnh mạch tạothành (Stroobant) chia tĩnh mạch xoang hang thành các xoang nhỏ thông với

nhau và thông với các xoang khác của sọ tạo thành một phức hợp xoang.Trong các thành của xoang hang có các dây thần kinh sọ đi qua: dây vận nhãnchung (III), dây số IV, các nhánh của dây số V và dây số VI, ngoài ra còn có

đám rối giao cảm vây quanh động mạch

Mái của xoang tĩnh mạch hang có dạng hình thang, bờ phía trớc tơng ứngvới viền trớc của đoạn C2 của động mạch cảnh trong (ở phía trong) và khe thịgiác (ở phía ngoài), điểm sau trong ứng với mỏm yên sau, điểm sau ngoài là

điểm vào màng cứng của dây số IV Mái của xoang tĩnh mạch hang đợc cấutạo bởi hai thành phần : phía trớc là cấu trúc xơng (nửa trong của cánh nhỏ x-

ơng bớm) và phía sau là lớp màng cứng Mỏm yên trớc nằm ở trên của phía

tr-ớc mái xoang hang

Nền đợc tạo bởi phần gốc cánh lớn, thân xơng bớm và cả lỗ tròn to ở phíatrớc, lỗ bầu dục ở phía sau ngoài

Thành trong : đợc tạo bởi thành bên tuyến yên ở 1/3 trên và cánh lớn

x-ơng bớm, rãnh cảnh ở 2/3 dới ở thành bên hố yên có mỏm nhô ra tạo thànhgiới hạn trên của rãnh cảnh (mỏm này đôi khi còn đợc gọi là mỏm yên giữa),

động mạch cảnh trong chạy giữa mỏm yên trớc và sau

Thành ngoài : đợc tạo thành bởi hai lớp màng : lớp màng cứng ở ngoài vàlớp tổ chức liên kết lỏng lẻo ở phía trong bao bọc các dây III, IV và V Tổchức liên kết bao bọc dây III dày và dễ bóc tách trong khi phần vây quanh dây

IV và các nhánh dây V mỏng và gắn chặt vào lớp màng cứng ở ngoài tạothành lớp thành dày, chắc đồng nhất Dây III chạy xuyên qua mái xoang hang,chếch trớc - trong qua vùng đi vào màng cứng của dây IV tạo thành góc sautrên của thành bên xoang hang ở phía trớc, hai lớp của thành xoang hang hợplại tạo thành một lớp thành dày ở khe thị giác và các dây III, IV và V1 cũngtiến lại gần nhau trớc khi đi qua phần trên của khe thị giác ở đoạn này, dây

IV chạy ở phía dới ngoài so với dây III và ngay dới mỏm yên trớc Dây VIxuyên qua màng cứng ở đoạn màng lng tuyến yên, chạy qua rãnh Dorello và

đi vào thành sau xoang hang, tiếp đó chạy giữa V1 và động mạch cảnh trongtrong đoạn xoang hang Dây VI chạy trong lớp tổ chức lỏng lẻo và nằm sát

động mạch cảnh trong nhất nên dễ bị tổn thơng trong tình trạng bệnh lý thông

động mạch cảnh xoang hang gây triệu chứng lác trong Dây III nằm trong lớpmàng cứng vững chắc nên thờng không bị tổn thơng trong tình trạng bệnh lýnày

Hình 1.6: Thiết đồ cắt ngang qua xoang

hang, thành ngoài có 4 lớp 5-dây dòngdọc (IV), 6-dây III, 7- nhánh dây thịgiác, 8- dây vận nhãn ngoài (VI), 9-

động mạch cảnh trong, 10- các khoangtĩnh mạch của xoang hang, 11- tuyếnyên, 12- xoang bớm

Tác giả Marinkovic [50] phân thành bên của phức hợp xoang hang thành

4 lớp, từ ngoài vào trong gồm :

- Lớp 1, màng ngoài cùng chính là lớp màng cứng

- Sát trong là lớp 2, tổ chức liên kết đặc, có dây thần kinh IV

- Lớp 3 là lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo chứa dây thần kinh vận nhãn, thầnkinh thị giác và dây hàm trên (V1)

- Lớp 4, lớp trong cùng của xoang hang, có dây vận nhãn ngoài

Mặt trớc: có dạng hình vuông đợc tạo bởi phần trớc - trong cánh lớn xơngbớm và cả phần trên khe thị giác và lỗ tròn lớn Dây III, IV và V1 đi qua phầntrên khe thị giác còn dây V2 đi qua lỗ tròn lớn

Mặt sau: đợc dây chằng đá-mỏm yên (ligament petroclinoidea) bao bọctạo thành bờ nằm giữa mỏm yên sau và bờ trên của đỉnh xơng đá Bờ trênngoài của mỏm nền xơng chẩm nằm ngang 1/3 giữa bờ trong của mặt sau.Hạch tam thoa che phủ hố Meckel của màng cứng, phía trong động mạch cảnhtrong và sau xoang hang, ứng với vị trí đỉnh xơng đá và lỗ rách

Nhánh V1 và V2 chạy ra phía trớc vào thành bên xoang hang Dây VIchạy qua rãnh Dorello, xuyên thủng màng cứng ở bên ngoài mỏm nền xơngchẩm (clivus) chạy vào xoang hang Trong xoang hang, dây VI chạy dọc phíangoài động mạch cảnh trong

Giải phẫu động mạch cảnh trong đoạn xoang hang

Động mạch cảnh trong, sau khi thoát ra khỏi xơng đá ở trong sọ, chui vàoxoang tĩnh mạch hang chạy dọc theo bờ bên thân xơng bớm và thoát ra khỏixoang tĩnh mạch hang ở đoạn ngang mỏm yên trớc

Phân đoạn động mạch cảnh trong

Động mạch cảnh chạy qua xoang hang giữa hai điểm cố định: phía sau là

lỗ rách, nơi tận cùng của ống cảnh trong xơng đá; phía trớc là lỗ mỏm yên cảnh (orifice clino - carotidien), tơng ứng với vị trí mỏm yên trớc, nơi thoát racủa động mạch cảnh khỏi xoang tĩnh mạch hang Động mạch cảnh trong ở

-đoạn này có đờng đi tạo thành hình chữ S, đợc gọi là xi-phông và đợc phânchia tơng đối thành 5 đoạn kinh điển theo Fischer (1938):

- C5: thẳng đứng, đi từ lỗ rách sau tới gối sau của xi-phông Đoạn nàycòn đợc gọi là đoạn hạch vì có liên quan trực tiếp tới hạch GASSER

- C4: chạy ngang, tiếp sau đoạn C5 tới chỗ tiếp nối với C3

- C3: là phần gối trớc của xi-phông, đoạn cuối của C3 chạy thẳng lên,xuyên qua phía dới mỏm yên trớc và xuyên qua thành của xoang tĩnh mạchhang

- C2 và C1 là đoạn ngoài xoang tĩnh mạch hang, trong sọ, chạy từ lỗthoát ra khỏi xoang tĩnh mạch hang tới chỗ phân chia động mạch cảnh thànhcác động mạch não

Theo kinh điển, động mạch cảnh trong chỉ có một nhánh bên duynhất xuất phát ở đoạn C2 - sau xoang tĩnh mạch hang Ngày nay, có nhiềunhánh bên của động mạch cảnh trong đoạn trong xoang tĩnh mạch hang đ -

ợc bộc lộ

Bảng phân đoạn kinh điển của Fischer năm 1938 chia động mạch cảnh

đoạn trong sọ thành 5 đoạn đánh dấu ngợc chiều dòng chảy động mạch

Ng-ợc lại, Bouthillier [12] chia động mạch cảnh trong thành 7 đoạn đánh dấutheo chiều dòng chảy, bắt đầu từ phình cảnh và đoạn động mạch cảnh ngoàisọ

Bouthillier mô tả đoạn lỗ rách kết thúc ở ngang dây chằng lỡi đá lingual ligament – PLL) Dây chằng PLL là dây chằng hình cung, nối liềngiữa đỉnh xơng đá và mào xơng bớm (lingula of the sphenoid bone), liên tụcvới bờ sau - trong của xoang tĩnh mạch hang [89] Tác giả Ziyal [89] phân

(petro-đoạn động mạch cảnh bằng các mốc giải phẫu và dùng thuật ngữ “(petro-đoạn tamthoa” để mô tả đoạn này vì có liên quan chặt chẽ với hạch dây V và các nhánhcủa nó

Các mốc giải phẫu chính để phân chia các đoạn động mạch cảnh trong:

lỗ động mạch cảnh, ống động mạch cảnh, xơng đá, dây chằng lỡi đá (PLL),vòng màng cứng ở đầu gần và đầu xa Động mạch cảnh trong đợc phân thành

5 đoạn:

C1- đoạn cổ: là đoạn ngoài sọ, ngoài màng cứng, đi từ phình cảnh (ngangC3 - C4) tới lỗ cảnh, nơi động mạch đi vào nền sọ qua xơng đá.

C2- đoạn xơng đá: động mạch cảnh chạy trong xơng đá, ngoài màngcứng, đi từ lỗ động mạch cảnh tới bờ trên dây chằng lỡi đá (PLL)

ống cảnh mở vào phía sau bên của lỗ rách Lỗ rách đợc viền ở phía saubởi đỉnh xơng đá, phía trớc bởi thân và cánh xơng bớm, phía dới của lỗ rách

có tổ chức xơ, sụn và nhánh màng não của động mạch hầu lên và vài tĩnhmạch nhỏ đi qua lỗ rách

C3- đoạn xoang hang: là đoạn nằm trong màng cứng của động mạchcảnh trong, đi từ bờ trên của dây chằng lỡi-đá (PLL) tới vòng màng cứng gần(proximal dural ring) Động mạch mắt thờng đợc xuất phát ở đoạn C3

C4- đoạn mỏm yên: là đoạn giữa màng cứng và cạnh xoang hang ĐoạnC4 kéo dài giữa lỗ gần và lỗ xa của màng cứng (proximal and distal duralrings) bởi vòng cổ vây quanh động mạch Vòng màng cứng trên (vòng xa) làphần kéo dài của màng cứng từ bề mặt trên của mỏm yên trớc, vòng nàykhông kín ở phía trong, ứng với nơi động mạch cảnh trong bắt đầu đoạn trongdịch não tủy Vòng màng cứng dới (vòng gần hay vòng Perneczky) là phầnkéo dài màng cứng từ mặt dới của mỏm yên sau Giữa hai vòng màng cứng,phía ngoài động mạch cảnh trong tới màng cứng có một khoảng trong đó có

đám rối tĩnh mạch mỏm yên – là phần kéo dài của xoang tĩnh mạch hang ở

đoạn này, động mạch cảnh trong chạy bên cạnh XTMH

Hình 1.7: Phân đoạn động mạch cảnh theo tác giả Ziyal [89] thành 5 đoạn

trên hình giải phẫu và hình ảnh chụp mạch (B-xoay ngợc để đối chiếu với hình

ảnh giải phẫu) C1-đoạn cổ, C2- đoạn xơng đá, C3- đoạn xoang hang,

C4-đoạn mỏm yên, C5- C4-đoạn trong bể não; PLL- dây chằng lỡi-đá; V1, V2, V3: dây tam thoa; II- dây thị giác, III- dây vận nhãn.

C5- đoạn trong bể não (trong dịch não tủy) : nằm trong màng cứng vàtrong khoang dịch não tủy C5 kéo dài từ vòng màng cứng trên tới chỗ chia

đôi của động mạch cảnh trong thành động mạch não trớc và giữa Các nhánhchính của C5 là nhánh hạ não trên (superior hypophyseal), mắt, thông sau và

đám rối mạch mạc trớc

Tóm lại, theo cách phân chia trên, động mạch cảnh trong đợc chia thành

5 đoạn: C1- đoạn cổ, C2- đoạn xơng đá, C3 đoạn xoang hang, C4- đoạn mỏmyên, C5 đoạn trong bể não

1.1.3 Các nhánh liên quan và vòng nối của xoang hang

Về vị trí, XTMH tiếp nối với hai nhóm tĩnh mạch:

- Phía trớc dới với: tĩnh mạch mắt trên, một nhánh tĩnh mạch mắt dới (đôikhi trực tiếp với tĩnh mạch mắt dới) hai tĩnh mạch mắt trên và dới có thể hợpnhất với nhau trớc khi đổ về xoang tĩnh mạch hang, tĩnh mạch bớm đỉnhBreschet, tĩnh mạch của các lỗ tròn, bầu dục (qua đó liên hệ với đám rối tĩnhmạch chân bớm) và một phần của hệ thống tĩnh mạch đi kèm các nhánh của

động mạch cảnh trong

- Phía sau trên với: tĩnh mạch vành (tĩnh mạch gian hang) trớc, vành sau,các xoang tĩnh mạch đá trên, đá dới, chẩm ngang

Các mạch nối giữa hai XTMH:

- Các xoang vành (gian hang) nằm quanh lều tuyến yên

- Đám rối nền (hoặc xoang tĩnh mạch chẩm ngang)

- Đám rối dới yên (Trolard) thờng là rất nhỏ, đợc tạo bởi các tĩnh mạchnhỏ ở nền của hố yên

Các tĩnh mạch dẫn máu khỏi xoang hang

Chiều dòng chảy trong XTMH phụ thuộc vào chênh áp tại chỗ, tuy nhiên,thông thờng thấy chiều dòng chảy từ trớc ra sau Các tĩnh mạch dẫn lu củaXTMH tập hợp tạo thành hội lu bớm - đá nằm ở phía sau XTMH Hội lu nàybao gồm:

- Phía trong: xoang tĩnh mạch chẩm ngang chạy ngang qua rãnh nền,

Thông động mạch cảnh xoang hang có thể đợc nút theo đờng động mạchhoặc tĩnh mạch tùy thuộc vào kiểu thông, lu lợng thông và đờng vào liên quan.Theo bảng phân loại Barrow [10], có 4 kiểu thông động - tĩnh mạch vùngxoang hang:

- Kiểu A: Thông động mạch cảnh xoang hang trực tiếp

- Kiểu B: Luồng thông với xoang hang xuất phát từ một số nhánh nhỏ của

động mạch cảnh trong (từ các nhánh màng não) còn đợc gọi là thông tĩnh mạch màng cứng (fistule durale)

động Kiểu C: Luồng thông với xoang hang xuất phát từ một số nhánh nhỏ của

đủ để phân biệt với các nhóm còn lại, tuy nhiên đôi khi thuật ngữ thông độngmạch cảnh xoang hang trực tiếp đợc sử dụng để nhấn mạnh đặc điểm tổn th-

ơng của nhóm này

Nút mạch qua đờng vào động mạch

Đợc áp dụng trong trờng hợp thông kiểu A trong bảng phân loại Barrow.Với tổn thơng kiểu A, đờng vào nút luồng thông có thể theo đờng động mạchhoặc tĩnh mạch, trong đó đờng động mạch hay đợc sử dụng hơn

Khi lòng mạch không bị hẹp, động mạch cảnh trong là đờng dẫn trực tiếp

để đa vật liệu nút tới vị trí thông (đoạn động mạch cảnh trong qua xoang tĩnh

mạch hang): Đờng vào động mạch đợc đặt theo kỹ thuật Seldinger với điểmchọc động mạch đùi, ống thông dẫn đờng đợc đa lên động mạch cảnh trong,các vật liệu nút (bóng, vòng kim loại ) đều có thể đợc đa qua đờng này để nútmạch.

Khi lòng động mạch cảnh trong bị hẹp, tắc, không thể đi qua đờng độngmạch cảnh trong để nút mạch nhng vẫn có thể sử dụng đờng vào động mạch

để nút mạch (qua các nhánh thông) Đờng phổ biến trong trờng hợp này là qua

động mạch thông sau ống thông dẫn đờng sẽ đợc luồn từ động mạch đùi lên

động mạch sống, qua đó ống thông nhỏ (microcatheter) đợc luồn lên vào độngmạch thông sau để đi tới động mạch cảnh trong đoạn trong xoang tĩnh mạchhang Trong trờng hợp này, vật liệu nút mạch không thể là bóng mà phải làcuộn kim loại (coils)

Ưu thế của đờng vào động mạch so với đờng vào tĩnh mạch là dễ đẩyống thông vào vị trí thông do di xuôi chiều dòng chảy và nếu muốn sử dụngbóng để nút mạch thì đờng vào bắt buộc phải là đờng động mạch cảnhtrong

Nút mạch qua đờng tĩnh mạch

Các kiểu thông B, C, D theo bảng phân loại Barrow đều là thông tĩnh mạch màng cứng, có nghĩa là các nhánh cấp máu đều là các nhánh độngmạch nhỏ của màng cứng, luồng thông có lu lợng thấp và đờng vào nhỏ, lantỏa vùng thông Các luồng thông này không cho phép đa vật liệu nút mạch nhbóng, coils vào theo đờng động mạch bởi vậy các đờng vào tĩnh mạch thờng

động-đợc sử dụng để tiến tới vị trí cần nút mạch

Xoang tĩnh mạch hang có thể đợc tiếp cận từ phía trớc (qua tĩnh mạchmắt trên) hoặc từ phía sau (qua tĩnh mạch đá dới)

Đờng qua tĩnh mạch mắt trên: luồng thông động mạch cảnh xoang hanggây tăng áp trong xoang và dãn tĩnh mạch mắt, đảo chiều dòng chảy và tĩnhmạch mắt trở thành mạch dẫn lu máu khỏi xoang tĩnh mạch hang Tới mi mắt,tĩnh mạch mắt trên có thể tạo vòng nối với nhánh góc và nhánh tĩnh mạch hàmdới rồi về tĩnh mạch cảnh ngoài hoặc vòng lên trên nối với nhánh thái dơngnông sau cùng cũng đổ về nhánh tĩnh mạch cảnh ngoài

Có thể tiếp cận tĩnh mạch mắt trên bằng phơng pháp Seldinger với điểmchọc mạch ở đùi và luồn ống thông ngợc dòng lên tĩnh mạch cảnh ngoài rồivào tĩnh mạch mắt Trờng hợp các vòng nối này đều hẹp hoặc đờng đi quá

vòng vèo không cho phép luồn đợc ống thông nhỏ (microcatheter) vào xoanghang, có thể bộc lộ tĩnh mạch mắt trên ở góc trong mi mắt trên và đặt ốngthông trực tiếp vào tĩnh mạch mắt trên, qua đó luồn microcatheter vào xoangtĩnh mạch hang.

Đờng qua tĩnh mạch đá dới: đờng vào mạch máu qua điểm chọc tĩnhmạch đùi, ống thông đợc luồn lên tĩnh mạch cảnh trong rồi đi ngợc dòng vàoxoang tĩnh mạch đá dới để đi tới xoang hang từ phía sau

Việc chọn đờng trớc (qua tĩnh mạch mắt trên) hay đờng sau (qua tĩnhmạch đá dới) phụ thuộc vào hình ảnh chụp mạch để đánh giá đờng tĩnh mạchdẫn lu Đờng dẫn lu nào lớn, liên tục với đờng đi thẳng đợc chọn làm đờngvào nút mạch

Các đờng vào qua tĩnh mạch đều có nhợc điểm chung: đờng đi vòng vèo

và ngợc chiều dòng chảy nên thủ thuật luồn ống thông tới xoang hang khókhăn hơn so với luồn qua đờng động mạch vì vậy phải dùng các ống thôngnhỏ (microcatheter) và không thể dùng bóng để nút mạch mà phải dùng cuộnkim loại

1.2 Thay đổi giải phẫu và huyết động khi có thông động mạch cảnh - xoang hang

Hình 1.8: Sơ đồ dẫn lu tĩnh mạch vùng xoang hang khi có thông

động tĩnh mach xoang hang

Vùng xoang hang có thể gặp hai hình thái thông động - tĩnh mạch:Thông động - tĩnh mạch cảnh xoang hang (fistule carotido - caverneuse) đôikhi còn đợc gọi là thông động-tĩnh mạch xoang hang trực tiếp và thông độngtĩnh mạch màng cứng (fistule durale) vào xoang hang

Tuy có thể biểu hiện lâm sàng giống nhau nhng thông động tĩnh mạchmàng cứng có bản chất bệnh học và tổn thơng khác hẳn với thông ĐMCXH.Thông động tĩnh mạch màng cứng có luồng thông nhỏ giữa các động mạchcấp máu cho màng não và các xoang tĩnh mạch ở màng cứng Dạng thông này

có thể gặp ở nhiều vị trí trong sọ nhng hai vị trí có thể gây triệu chứng làthông vùng xoang hang (gây triệu chứng giống thông ĐMCXH) và vùngquanh xơng đá (gây ù tai) Nguyên nhân của thông động tĩnh mạch màngcứng thờng là tự phát, sau huyết khối tĩnh mạch hoặc không rõ nguyên nhân.Dạng thông này không thuộc phạm vi nghiên cứu của đề tài tuy nhiên có thể

là một tình trạng tổn thơng phối hợp cần có biện pháp điều trị tơng ứng để

đảm bảo kết quả tốt của thủ thuật nút thông ĐMCXH

Trong thông động tĩnh mạch cảnh xoang hang, có luồng thông trực tiếp

từ động mạch cảnh trong vào xoang tĩnh mạch hang Nguyên nhân thờng dochấn thơng, có thể gặp trờng hợp tự phát do vỡ phình động mạch cảnh đoạntrong xoang tĩnh mạch hang [32, 73] Các lớp áo của động mạch cảnh trong bịtổn thơng trong khi bị tai nạn Dới áp lực của dòng máu động mạch, các tổnthơng này tiếp tục phát triển và gây ra lỗ thông động - tĩnh mạch khi toàn bộthành mạch bị thủng, vì vậy các triệu chứng thông động tĩnh mạch cảnh xoanghang thờng xuất hiện một thời gian sau tai nạn

Lu lợng dòng chảy trong thông ĐMCXH phụ thuộc vào hai yếu tố:

chênh áp động - tĩnh mạch và độ lớn của lỗ thông (lỗ rách trên thành độngmạch cảnh trong).

Luồng thông động tĩnh mạch làm áp lực tĩnh mạch trong xoang tăng,cản trở và đảo chiều dòng máu về xoang gây dãn các tĩnh mạch liên quantrong đó quan trọng nhất là các tĩnh mạch mắt, gây các triệu chứng của bệnh:tiếng thổi liên tục, lồi mắt (có thể thấy đập theo nhịp tim), cơng tụ và phù nềkết mạc

Ngoài hậu quả gây tăng áp lực tĩnh mạch, thông ĐMCXH còn gây giảm

áp lực động mạch sau vị trí thông, trong trờng hợp luồng thông lớn, các độngmạch não sau tổn thơng không thấy hiện hình khi bơm thuốc vào động mạchcảnh trong cùng bên vì toàn bộ dòng chảy bị chuyển sang tĩnh mạch Tuynhiên tình trạng giảm tới máu này thờng đợc bù đắp bởi dòng tuần hoàn từ cácvòng nối của động mạch cảnh (chủ yếu của đa giác Willis) đảm bảo cho báncầu đại não không bị thiếu máu

Nhãn cầu mắt nằm trong một vùng chịu nhiều hậu quả của hiện tợngthông ĐMCXH: lồi mắt, kết mạc phù nề, mạch máu cơng tụ Luồng thông

động tĩnh mạch làm giảm lu lợng máu tới động mạch võng mạc Kèm vớihiện tợng này là tình trạng tăng áp lực trong xoang tĩnh mạch mắt, cả haitham gia vào cơ chế giảm tới máu võng mạc, có thể là lý do chính gây giảmthị lực nhanh chóng, thu hẹp trờng nhìn và các hậu quả loạn dỡng khó hồiphục

Sự thay đổi huyết động trong thông ĐMCXH dẫn đến các triệu chứng nh:tiếng thổi liên tục, lồi mắt, cơng tụ kết mạc…ảnh hảnh hởng nặng nề đến cuộc sốngbệnh nhân

1.3 Chẩn đoán thông động mạch cảnh xoang hang

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

Dấu hiệu lâm sàng của thông ĐMCXH thờng rất điển hình, biểu hiệnbằng các triệu chứng: ù tai, lồi mắt, cơng tụ kết mạc [14, 57, 75]

Dấu hiệu cơ năng: ù tai do có tiếng thổi liên tục gây ra bởi luồng thông

động - tĩnh mạch xoang hang Vị trí này nằm không xa tai trong nên gây ra tiếng

ù Do đặc điểm tổn thơng: thông ĐMCXH thờng chỉ xảy ra ở một bên nên tiếng

ù cũng chỉ thấy ở một bên Về đêm, bệnh nhân có thể thấy tiếng ù tai rõ hơn Khithăm khám, đặt ống nghe vào vùng xơng chũm, gò má hoặc góc hàm (nơi độngmạch cảnh đi qua) có thể nghe thấy tiếng thổi liên tục Nếu làm nghiệm pháp ép

động mạch cảnh, bệnh nhân có thể thấy hết tiếng ù tai.

Thăm khám thực thể : Lồi mắt là triệu chứng gặp muộn hơn so với ù tai.

Khi có thông ĐMCXH, áp lực tĩnh mạch tăng gây phù tổ chức đồng thời vớihiện tợng dãn mạch gây tăng thể tích các cấu trúc hậu nhãn cầu, đẩy lồi nhãncầu ra phía trớc Thông thờng bên lồi mắt chính là bên có các triệu chứng ùtai, cơng tụ kết mạc và thông ĐMCXH Số ít trờng hợp có hiện tợng triệuchứng đối bên [51]: cơng tụ kết mạc và lồi mắt ở đối bên với thông động mạchcảnh xoang hang Tình huống này gặp trong trờng hợp có biến thể tĩnh mạch:tĩnh mạch mắt bên thông ĐMCXH hẹp trong khi các tĩnh mạch dẫn lu sangbên đối diện lại phát triển mạnh gây dãn và tăng áp tĩnh mạch đối bên Tuynhiên vị trí thông và bên ù tai luôn luôn ở cùng nhau, bởi vậy khi các triệuchứng ù tai và cơng tụ kết mạc, lồi mắt ở đối bên thì vị trí thông đợc xác địnhbằng dấu hiệu ù tai ở bên nào Siêu âm Doppler có tác dụng tốt trong các tìnhhuống này để xác định bên tổn thơng

Cơng tụ kết mạc là dấu hiệu thờng đợc chú ý nhiều nhất do dễ dàng đợcnhận thấy bởi ngời bệnh và khi thăm khám Mức độ cơng tụ kết mạc khôngphải luôn luôn đi đôi với mức độ tổn thơng (lu lợng thông) Thờng những tr-ờng hợp đến sớm có dấu hiệu cơng tụ kết mạc rõ, đôi khi kết mạc phù nề, c-

ơng tụ che lấp cả nhãn cầu (hình 1.10) Các trờng hợp thông ĐMCXH đã tiến

triển qua nhiều năm tháng, dấu hiệu cơng tụ kết mạc dần bớt đi trong khi dấuhiệu lồi mắt ngày càng tiến triển

Khi luồng thông động - tĩnh mạch lớn, có thể thấy dấu hiệu nhãn cầu đập

và lồi theo nhịp mạch

Trong quá trình điều trị, khi bịt đợc luồng thông, dấu hiệu biến mất đầutiên là tiếng thổi liên tục, sau đó là dấu hiệu cơng tụ kết mạc và lồi mắt

Hình 1.10: Các dấu hiệu lâm sàng của thông ĐMCXH: lồi mắt, cơng tụ kết mạc

A: lồi mắt phải, lác trong (liệt dây VI); B: cơng tụ kết mạc

Liệt dây thần kinh vận nhãn cũng là triệu chứng thờng gặp trong bệnhcảnh thông động mạch cảnh xoang hang Tổn thơng thần kinh có thể gặp ngaysau chấn thơng do mảnh xơng vỡ, do hiện tợng giằng xé trong chấn thơng,hoặc gặp muộn hơn, tiến triển dần do sự ảnh hởng cơ học của luồng thông trêncác dây vận nhãn chảy qua xoang hang Theo cơ chế này, dây VI thờng dễ bị

tổn thơng nhất do đặc điểm giải phẫu Dấu hiệu liệt vận nhãn phổ biến nhấttrong thông ĐMCXH là lác trong (liệt dây VI).

1.3.2 Các thăm dò hình thái và huyết động chẩn đoán

Thăm dò mạch hậu nhãn cầu nhằm đánh giá tĩnh mạch mắt trên: có dãnhay không, kích thớc, chiều dòng chảy, dạng phổ Doppler Đánh giá độngmạch mắt: chiều dòng chảy, dạng phổ Doppler

Các dấu hiệu chẩn đoán và ý nghĩa

Hình 1.11: Các dấu hiệu siêu âm Doppler của thông ĐMCXH

A: dãn động mạch cảnh, sức cản dòng chảy thấp, RI giảm B: dãn tĩnh mạchhậu nhãn cầu, dòng chảy đảo chiều, dạng phổ Doppler động mạch hóa.Dấu hiệu đặc trng nhất trên siêu âm Doppler của thông động mạch cảnhxoang hang là các dấu hiệu hậu nhãn cầu

- Tĩnh mạch mắt trên dãn, đảo chiều dòng chảy và dạng phổ động mạchhóa (hình 1.11) Bình thờng các tĩnh mạch hậu nhãn cầu nhỏ, đờng kính <2mm, dòng chảy xuôi về phía xoang tĩnh mạch hang (đi xa khỏi đầu dò khi

đặt đầu dò trên mi mắt), dòng chảy có tính chất tĩnh mạch (không có xungtheo nhịp tim, tốc độ dòng chảy thấp) Trong trờng hợp có thông ĐMCXH,huyết động trong các tĩnh mạch mắt thay đổi rõ: dòng chảy ngợc chiều (đi từphía xoang hang ra ngoại vi tạo hình dòng chảy đi về phía đầu dò), tĩnh mạchdãn (>3mm) và dòng chảy động mạch hóa (có các xung tăng tốc vào thì tâm

thu, tạo tiếng Doppler có dạng nh động mạch).

- Động mạch mắt trở nên khó thăm khám do tốc độ dòng chảy giảm, đôikhi có thể thấy dấu hiệu “cớp” máu ở động mạch mắt: dòng chảy bị đảo chiều.Hiện tợng này xảy ra khi các dòng bàng hệ với động mạch cảnh ngoài dãn, đamáu ngợc vào trong sọ qua các đờng kết nối với động mạch mắt

Các dấu hiệu tại động mạch cảnh cũng đóng vai trò quan trọng không chỉtrong chẩn đoán xác định mà cả trong định hớng điều trị:

- Dãn động mạch: bình thờng động mạch cảnh gốc có đờng kính trungbình 7mm, đờng kính động mạch cảnh trong đoạn sát phình cảnh ~ 6mm Dấuhiệu dãn động mạch thờng thấy trong trờng hợp thông động – tĩnh mạch đãlâu Trái lại, trong trờng hợp mới xuất hiện luồng thông với lu lợng nhỏ, dấuhiệu dãn động mạch có thể không thấy

- Tăng tốc độ dòng chảy: Tốc độ đỉnh tâm thu của động mạch cảnh bìnhthờng nằm trong khoảng 50 - 70cm/s Trong trờng hợp thông ĐMCXH, tốc độdòng chảy tăng nhẹ (chủ yếu tăng tốc thì tâm trơng) kèm những biến đổi tínhchất dòng chảy: dòng chảy rối, sức cản giảm - thể hiện trong sự thay đổi củaphổ Doppler

- Thay đổi tính chất dòng chảy: bình thờng dòng chảy trong động mạchcảnh là dòng chảy tầng (laminar) nên dạng phổ Doppler có bờ rõ, có cửa sổtrống tín hiệu Doppler (hình 3A - động mạch cảnh), chỉ số RI (= tốc độ đỉnhtâm thu – tốc độ cuối tâm trơng / tốc độ đỉnh tâm thu) nằm trong khoảng 0,5-0,7, cân đối hai bên Trong trờng hợp thông ĐMCXH, dòng máu dễ dàng đi từ

động mạch trực tiếp sang tĩnh mạch nên xuất hiện tình trạng: có dòng rối, tốc

độ dòng chảy tâm trơng tăng, sức cản ngoại vi giảm Sự thay đổi này biểu hiệntrên phổ Doppler bằng: bờ phổ không đều, mất cửa sổ trống âm của phổDoppler, dòng chảy tâm trơng tăng gây giảm chỉ số sức cản RI (<0,5)

Các dấu hiệu tổn thơng quan sát thấy ở động mạch cảnh chỉ có ý nghĩachẩn đoán khi phối hợp với các dấu hiệu tổn thơng hậu nhãn cầu

Trờng hợp động mạch cảnh có tất cả các dấu hiệu: dãn mạch, tốc độdòng chảy tăng nhẹ, giảm chỉ số sức cản RI nhng không thấy các dấu hiệutrực tiếp: dãn tĩnh mạch hậu nhãn cầu, đảo chiều dòng chảy tĩnh mạch mắttrên, động mạch hóa dòng chảy tĩnh mạch có thể gặp trong dị dạng mạch nội

sọ Tình huống ngợc lại: có đầy đủ các dấu hiệu hậu nhãn cầu nhng khôngthấy bất thờng ở động mạch cảnh trong thì có thể gặp trong thông động-tĩnh

mạch màng cứng (fistule durale) vùng xoang hang Trong trờng hợp này cácdấu hiệu thay đổi dòng chảy của động mạch cảnh ngoài (xuất hiện dòng chảytâm trơng) có ý nghĩa chẩn đoán lớn.

Ngoài mục tiêu chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt (với thông

động tĩnh mạch màng cứng, dị dạng động tĩnh mạch…) siêu âm còn giúp đa

ra phơng pháp điều trị thích hợp

Trong các trờng hợp thông ĐMCXH trong khi động mạch cảnh bị tắc (dochấn thơng), đờng vào vị trí thông từ động mạch bị cản trở vì vậy phải thựchiện nút mạch qua đờng tĩnh mạch hoặc đi qua các nhánh động mạch thông(nhất là thông sau) Vật liệu nút rất khác nhau trong trờng hợp đờng vào khácnhau Việc xác định các tổn thơng của động mạch cảnh giúp lựa chọn đợc ph-

ơng pháp thích hợp trớc khi đặt bệnh nhân lên bàn chụp mạch, các dụng cụcũng đợc chuẩn bị chu đáo, phù hợp hơn với các chỉ định cụ thể nhằm nângcao hiệu quả của thủ thuật

Các khó khăn trong chẩn đoán

Tuy là phơng pháp có độ nhạy và đặc hiệu cao trong chẩn đoán thông

ĐMCXH nhng siêu âm Doppler cũng có những nhợc điểm:

- Không cho phép đánh giá trực tiếp luồng thông, lu lợng thông Các dấuhiệu gián tiếp (tăng tốc độ dòng chảy, giảm chỉ số sức cản…) bị ảnh hởng bởinhiều yếu tố, không luôn đi kèm với mức độ tổn thơng trực tiếp

- Siêu âm Doppler là phơng pháp phụ thuộc ngời làm, cần quá trình đàotạo kỹ lỡng

1.3.2.2 Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hởng từ

Các dấu hiệu trên CLVT

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) không phải là phơng pháp có nhiều u điểmtrong bệnh lý thông ĐMCXH, thờng không đợc chỉ định vì không cần thiết Tuynhiên trong một số trờng hợp khó phân biệt thông ĐMCXH với các nguyên nhângây lồi mắt khác hoặc nghi có các tổn thơng phối hợp: tổn thơng nội sọ, vỡ xơng,phình mạch , chụp CLVT đợc chỉ định và có thể mang lại những thông tin đầy

đủ hơn của bệnh lý có thể nhầm với thông ĐMCXH

Trong trờng hợp chỉ có thông ĐMCXH đơn thuần, nếu chụp CLVT có

thể thấy các dấu hiệu (hình 1.12):

- Xoang tĩnh mạch hang dãn hơn bên đối diện

- Lồi nhãn cầu, dấu hiệu này có thể định lợng đợc khi so sánh hai nhãn

cầu với đờng nối hai bờ ngoài hốc mắt.

- Dãn tĩnh mạch mắt trên: tĩnh mạch này nằm trong tháp cơ mắt, bình ờng không quan sát thấy vì đờng đi sát và thẳng trục với cơ thẳng trên Trongtrờng hợp thông ĐMCXH, tĩnh mạch này không chỉ dãn mà còn chạy ngoằnngoèo, có thể thấy trên vài lớp ở hình ảnh CLVT theo mặt phẳng ngang

th-Nhìn chung, các dấu hiệu trên đều là các dấu hiệu gián tiếp, không thểhiện đợc trực tiếp luồng thông, dạng thông (thông trực tiếp hay thông độngtĩnh mạch màng cứng)

Tiến bộ gần đây của chụp cắt lớp vi tính với máy 64 dãy hứa hẹn đem lạinhiều thông tin hơn khi thực hiện chụp mạch não với bơm thuốc cản quangqua đờng tĩnh mạch, nhng kỹ thuật này không đợc sử dụng trong thông

ĐMCXH vì các triệu chứng lâm sàng, siêu âm Doppler có thể đã đủ để quyết

định chụp mạch Seldinger với mục tiêu can thiệp Tuy vậy chụp cắt lớp vi tính

có ý nghĩa rất quan trọng trong việc chẩn đoán một số tổn thơng phối hợp vớithông ĐMCXH, phân biệt với các bệnh lý liên quan: phình động mạch cảnh,giả phình động mạch cảnh thông vào xoang bớm, các khối u hậu nhãn cầu, dịdạng động tĩnh mạch, nhất là các đám dị dạng hậu nhãn cầu có nguồn cấpmáu từ động mạch cảnh trong

Hình 1.12: Các dấu hiệu CLVT trong thông ĐMCXH

A: lồi mắt trái, không thấy khối hậu nhãn cầu B: tĩnh mạch mắt trên dãn, ngoằn ngoèo

Các dấu hiệu trên chụp cộng hởng từ (CHT) [13, 19, 28, 53, 64, 74, 80, 82, 91].

Hình ảnh CHT, với tính năng ghi hình ở nhiều mặt phẳng khác nhau nhmặt phẳng đứng dọc, đứng ngang bổ sung cho hình ảnh theo mặt phẳngngang, cho phép dễ dàng đánh giá các dấu hiệu có thể quan sát đợc trên chụpCLVT: dãn xoang tĩnh mạch hang, dãn tĩnh mạch hậu nhãn cầu, lồi mắt, phùdày kết mạc

Ngoài ra, với u thế ghi hình dòng chảy (hình cấu trúc ống trống tín hiệucủa dòng chảy, hình xung chụp mạch TOF 2D, 3D và các xung chụp mạchkèm tiêm thuốc đối quang tĩnh mạch, CHT bộc lộ đợc cái nhìn toàn cảnh củacây động mạch não trong và ngoài sọ, giúp đánh giá bên thông ĐMCXH, tìnhtrạng tới máu qua đa giác Willis khi dòng chảy từ động mạch cảnh một bênkhông lên các động mạch não, dòng chảy tĩnh mạch động mạch hóa (tốc độdòng chảy tĩnh mạch lớn hơn ngỡng bình thờng, hiện hình ở ngỡng chụp độngmạch) CHT còn cung cấp thông tin rất hữu hiệu trong những trờng hợp cầnphải chẩn đoán tổn thơng phối hợp (ví dụ: giả phình động mạch vào xoang),hoặc chẩn đoán phân biệt với phình động mạch vùng xoang hang, dị dạng

động tĩnh mạch, khối u vùng hậu nhãn cầu

Thông thờng, các trờng hợp thông ĐMCXH đợc chẩn đoán và quyết định

điều trị dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, siêu âm Doppler mà không cần phảichỉ định làm thêm chụp CHT Phơng pháp này chỉ cần đến trong những trờnghợp đặc biệt: khi nghi ngờ có những tổn thơng phối hợp hoặc các chẩn đoánphân biệt đợc đặt ra trong khi phơng pháp điều trị hoàn toàn khác biệt

1.3.2.3 Chụp mạch chọn lọc theo phơng pháp Seldinger

Nguyên lý

Là phơng pháp chụp hình động mạch khi tiêm thuốc cản quang vào lòngmạch Chụp mạch não ban đầu đợc thực hiện bằng biện pháp chọc kim trựctiếp vào động mạch cảnh và bơm thuốc cản quang qua kim, hình ảnh đợc chụptrên phim Xquang thờng qui trong thì bơm thuốc

Ngày nay, chụp mạch não chọn lọc đợc tiến hành bằng phơng phápSeldinger [68, 69] Kỹ thuật này bắt đầu đợc phát triển từ năm 1953 và lanrộng nhanh chóng do có nhiều u điểm so với phơng pháp chọc động mạchcảnh trực tiếp Nguyên lý của phơng pháp: chọc động mạch đùi để đặt đờngvào mạch máu, luồn qua kim dây dẫn (guide) vào lòng mạch, rút kim, luồnống thông theo dây dẫn vào lòng mạch, rút dây dẫn và tiến hành chụp mạch.Ngày nay, đờng vào mạch máu đợc tạo bởi dụng cụ có van một chiều gọi là bộdésilet, ống thông chụp mạch sẽ đợc luồn qua van này nên có thể thay thếnhiều lần trong một lần chụp mạch mà không gây tổn hại tới động mạch vùngchọc Nguyên lý Seldinger vẫn luôn đợc áp dụng và phát triển Nhờ ống thông(catheter và dây dẫn), có thể chụp chọn lọc bất kỳ động mạch nào từ một điểmchọc (thờng là động mạch đùi hoặc động mạch quay) để tạo đờng vào mạch

máu Các động mạch não đợc chụp đầy đủ mà chỉ cần một vị trí chọc mạch,

đồng thời loại bỏ đợc các nguy cơ bóc tách động mạch cảnh, tắc mạch não dodọc vào mảng xơ vữa, chảy máu vùng cổ gây chèn ép vùng giải phẫu quantrọng

Phơng pháp ghi hình cũng có nhiều thay đổi khi thế hệ máy chụp mạch

số hóa đợc áp dụng vào thực tế Thay vì chụp một hình bằng phim Xquang ờng qui, hình ảnh động đợc ghi theo thời gian trong toàn bộ quá trình bơmthuốc và kể cả thì muộn bằng máy số hóa xóa nền (DSA) Hình ảnh động nàycho phép đánh giá động học của thuốc với chất lợng hình ảnh cao hơn hình

th-ảnh chụp Xquang thờng qui

Điều kiện và cách thức thăm khám

Chụp mạch chẩn đoán có thể chỉ định trong tr ờng hợp nghi có thông

ĐMCXH vì đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán đồng thời là thì một củaquá trình can thiệp qua đờng nội mạch, hơn nữa hình ảnh chụp mạch giúpchẩn đoán phân biệt với các tổn thơng khác nh dị dạng mạch máu hoặcchẩn đoán các tổn thơng phối hợp (phình mạch, thông động-tĩnh mạchmàng cứng )

Các dấu hiệu chẩn đoán và ý nghĩa

Trờng hợp thông động mạch cảnh xoang hang, các tĩnh mạch xoang hang

và tĩnh mạch dẫn lu hiện hình rất sớm ngay khi thuốc xuất hiện trong thì độngmạch Chuỗi hình ảnh động (cine) cho phép tìm hình ảnh sớm nhất khi thuốcxuất hiện trong xoang tĩnh mạch tơng ứng với vị trí lỗ thông động tĩnh mạch.Ngoài hình ảnh thông trực tiếp từ động mạch cảnh sang xoang tĩnh mạchhang, chụp mạch còn cho phép quan sát và đánh giá:

- Lu thông của lòng động mạch cảnh: dấu hiệu này có ý nghĩa quan trọngtrong lựa chọn phơng pháp điều trị Trong bệnh cảnh thông ĐMCXH (thờng

do sau chấn thơng), động mạch cảnh cũng có thể bị tổn thơng nh bị bóc tách,tắc làm mất đờng vào qua đờng động mạch cảnh để nút mạch Trong trờnghợp này, con đờng can thiệp phải đi qua các đờng khác: động mạch sống, tĩnhmạch mắt nên vật liệu nút phải thay đổi, cách thức can thiệp và chuẩn bịdụng cụ hoàn toàn khác nhau

- Lu thông của các động mạch não đoạn sau vị trí thông Thông ĐMCXHvới lu lợng lớn làm cho máu từ động mạch cảnh bên tổn thơng không lên đợccác động mạch não sau vị trí thông mà đi về ngay qua lỗ rách động mạch cảnh

vào khoang tĩnh mạch nên khi chụp động mạch cảnh bên tổn thơng khôngthấy hiện hình động mạch não cùng bên Các động mạch não bên tổn thơng đ-

ợc cấp máu bù bởi các vòng nối (động mạch thông trớc, thông sau của đa giácWillis), động mạch cảnh ngoài bởi vậy có thể thấy động mạch não hiện hìnhkhi chụp động mạch cảnh bên đối diện hoặc khi chụp động mạch sống, độngmạch cảnh ngoài Việc đánh giá khả năng cấp máu qua các vòng nối có vai tròrất quan trọng trong tình huống cần nút hoàn toàn động mạch cảnh trong để

điều trị luồng thông và vết rách động mạch quá lớn Nếu tuần hoàn qua vòngnối không tốt có thể dẫn tới biến chứng thiếu máu não sau khi nút hoàn toàn

động mạch cảnh bên tổn thơng

- Dãn tĩnh mạch mắt: thờng thấy dấu hiệu này rất rõ Dòng chảy tĩnhmạch mắt đảo chiều (đi từ xoang tĩnh mạch hang - trong sọ ra ngoài) làm hiệnhình các tĩnh mạch bàng hệ vùng mặt liên quan Trờng hợp tĩnh mạch cùngbên không dãn (có thể thấy nguyên nhân do hẹp tĩnh mạch mắt ), dòng tràongợc đi qua các nhánh vành, gian hang đa máu sang bên xoang hang và tĩnhmạch mắt bên đối diện, hình ảnh này giải thích các trờng hợp trên lâm sàng cótriệu trứng của mắt một bên trong khi dấu hiệu ù tai và tổn thơng thông

ĐMCXH ở bên đối diện

Chụp mạch Seldinger là phơng pháp tốt để chẩn đoán phân biệt thông

ĐMCXH trực tiếp với thông động-tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang(fistule durale) Trong thông động-tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang,luồng thông lu lợng nhỏ từ các nhánh động mạch màng não vào các xoangtĩnh mạch hang cũng gây các dấu hiệu dãn tĩnh mạch hậu nhãn cầu, dãnxoang hang

Chụp mạch Seldinger đợc coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán thông

ĐMCXH và đồng thời là thì một của thủ thuật nút mạch điều trị Kết quả chụpmạch cho phép đánh giá vị trí thông, mức độ thông, tổn thơng liên quan, trêncơ sở đó giúp xác định cách thức can thiệp nút mạch

1.3.3 Chẩn đoán phân biệt

Hai hình thái thông động - tĩnh mạch vùng xoang hang cần phân biệt:Thông động - tĩnh mạch cảnh xoang hang (fistule carotido - caverneuse) vàthông động tĩnh mạch màng cứng (fistule durale) vùng xoang hang vì tuy cócơ chế bệnh sinh và cách điều trị khác nhau

Tuy có thể biểu hiện lâm sàng giống nhau nhng tiền sử (chấn thơng),

các dấu hiệu trên siêu âm Doppler, nhất là chụp mạch giúp dễ dàng phân biệthai tình trạng bệnh lý này (hình 1.11)

Một số bệnh lý gây triệu chứng lồi mắt một bên, ù tai hoặc cơng tụkết mạc có thể gây nhầm lẫn khi chẩn đoán thông ĐMCXH: u hậu nhãncầu, Basedow, dị dạng mạch vùng hậu nhãn cầu và nền sọ, tắc tĩnh mạchxoang hang

Trong bệnh cảnh Basedow, dấu hiệu lồi mắt thờng thấy hai bên mắt, tuynhiên nếu lồi mắt không cân đối có thể thấy giống triệu chứng lồi mắt mộtbên Các dấu hiệu cơng tụ kết mạc, ù tai thờng không xuất hiện trong bệnhBasedow Bệnh cảnh cờng giáp (mạch nhanh, tăng chuyển hóa, gầy, bớu giáptrạng ) là những yếu tố lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt Trong những tr-ờng hợp khó, các phơng pháp cận lâm sàng: xét nghiệm, ghi xạ hình tuyếngiáp, siêu âm tuyến giáp, siêu âm hậu nhãn cầu hoặc chụp CLVT hốc mắt sẽgiúp chẩn đoán phân biệt

U hậu nhãn cầu gây lồi mắt một bên U có thể nằm ở vị trí trong hoặcngoài tháp cơ vận nhãn, khe thị giác hoặc thậm chí trong nền sọ, xoang bớm,hàm Có nhiều loại u với bản chất khác nhau nhng thờng gây triệu chứnggiống nhau: lồi mắt một bên, tăng dần, có thể thay đổi thị lực, nhìn đôi nh-

ng không kèm cơng tụ kết mạc, ù tai liên tục Các phơng pháp chẩn đoán hình

ảnh nh siêu âm, chụp CLVT, chụp cộng hởng từ có thể giúp chẩn đoán phânbiệt dễ dàng u hậu nhãn cầu với thông ĐMCXH

Dị dạng mạch máu nhất là dị dạng động-tĩnh mạch vùng hậu nhãn cầu,nền sọ có thể có các triệu chứng giống với thông ĐMCXH (lồi mắt, ù tai).Theo bảng phân loại của Mc Cormick , các dị dạng mạch máu nội sọ đ ợcchia thành: dị dạng động tĩnh mạch (the arteriovenous malformation), dịdạng mạch thể xoang (cavernous malformation), dị dạng tĩnh mạch (venousmalformation), dãn mạch xa (telangiectasia) và dãn tĩnh mạch (varice –nhóm này không có ý nghĩa trong bệnh lý mạch nội sọ) Các dị dạng độngtĩnh mạch và dị dạng tĩnh mạch vùng hậu nhãn cầu có thể gây triệu chứngphần nào giống thông ĐMCXH và cần chẩn đoán phân biệt: trên siêu âmDoppler có thể thấy dãn mạch máu, thông động tĩnh mạch, dòng chảy đảochiều Về mặt lâm sàng, thờng không thấy dấu hiệu cơng tụ kết mạc trong

dị dạng mạch hậu nhãn cầu

Tắc tĩnh mạch vùng xoang hang gây cản trở dòng máu về gây triệu chứng

phù nề kết mạc và lồi mắt giống nh trong thông ĐMCXH Nguyên nhân củatắc tĩnh mạch mắt và vùng xoang hang có thể do nhiễm khuẩn, chấn thơng Các triệu chứng xuất hiện trong bệnh cảnh lâm sàng rầm rộ, tiến triểnnhanh Siêu âm Doppler có thể giúp bộc lộ rõ dấu hiệu cản trở dòng tuần hoàntĩnh mạch hậu nhãn cầu không kèm dấu hiệu động mạch hóa dòng chảy tĩnhmạch, giảm sức cản ngoại biên động mạch.

1.4 Điều trị thông động mạch cảnh xoang hang

1.4.1 Lịch sử các phơng pháp điều trị thông ĐMCXH

Khái niệm vỡ động mạch cảnh vào xoang hang bắt đầu đợc đa ra bởi A.Nelaton (1855) để giải thích cơ chế bệnh sinh của bệnh lý lồi mắt có nhịp đậpcủa mạch máu Sau đó các tác giả (Schweinitx, Holloway-1908, Locke-1924 ), có các báo cáo về nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của bệnh cảnh lồi mắt

do nguyên nhân mạch máu Trên cơ sở đó các tác giả đề xuất các phơng phápkhác nhau điều trị bệnh lý này Phơng pháp đợc áp dụng sớm nhất là ngoạikhoa, các phơng pháp can thiệp nội mạch phải đợi sự tiến bộ về kỹ thuật, trang

bị và dụng cụ nên tới những năm 70 của thế kỷ 20 mới đợc áp dụng và pháttriển mạnh mẽ

đem lại giá trị lâm sàng mà còn gây hậu quả: tắc đờng vào can thiệp nội mạch.

Điều này cần đợc các nhà phẫu thuật sơ cứu ban đầu lu ý để bảo tồn lòngmạch cảnh, tạo điều kiện cho thủ thuật nút mạch đợc thuận lợi về sau

Phơng pháp nút bằng thả thịt tự thân

Nguyên lý phơng pháp Brooks : lấy mẩu thịt tự thân của bệnh nhân thảvào động mạch cảnh trong bên tổn thơng, dòng chảy động mạch sẽ mangmiếng thịt vào trong sọ và chính luồng máu của thông động tĩnh mạch sẽ hútmiếng thịt vào vị trí thông Trong quá trình làm thủ thuật, phẫu thuật viên

đánh giá kết quả bằng cách nghe tiếng thổi vùng xơng đá Nếu tiếng thổi cònchứng tỏ luồng thông cha đợc nút hoàn toàn, cần tiếp tục thả miếng thịt tiếptheo đến khi không còn nghe thấy tiếng thổi

Trớc khi phơng pháp nút mạch của Serbinenko ra đời, phơng pháp Brooks

đợc áp dụng phổ biến ở các cơ sở ngoại thần kinh và đem lại hiệu quả trênthực tế

Tại Việt nam, các tác giả Lê Xuân Trung [37], Nguyễn Thờng Xuân đãthực hiện thành công phẫu thuật Brooks từ những năm 70 và kỹ thuật này trởthành phơng pháp duy nhất có hiệu quả trong thời gian dài trớc khi phơngpháp nút mạch qua đờng nội mạch đợc áp dụng (từ năm 1999) Tuy nhiên ph-

ơng pháp Brooks có một số nhợc điểm lớn:

- Kết quả mang tính may rủi: nếu miếng thịt quá to sẽ gây tắc lòng độngmạch cảnh trớc khi tới đợc vị trí thông, trờng hợp này giống nh thắt động mạchcảnh trong, hậu quả là các triệu chứng vẫn tồn tại còn lòng động mạch cảnh bịtắc, không còn đờng vào để tiếp tục thực hiện thủ thuật Trái lại, miếng thịt quánhỏ sẽ bị trôi qua vị trí thông, tình huống này tốt hơn là bị tắc động mạch cảnh vìkhi thấy không có hiệu quả (vẫn tồn tại tiếng thổi), phẫu thuật viên có thể tiếp tụcthả miếng thịt tiếp theo để gây tắc phần còn lại của lỗ thông

- Có thể có các biến chứng nặng: Khi lu lợng qua vị trí thông nhỏ bớt,miếng thịt thả tiếp theo có thể không đi vào vị trí thông mà bị đẩy vào các

động mạch não gây nhồi máu não, hôn mê ngay sau phẫu thuật và có thể đểlại di chứng liệt

Tác giả Trơng Văn Việt [4] đã cải tiến phơng pháp Brooks bằng cách:kiểm soát miếng thịt thả vào động mạch cảnh bằng cách cố định miếng thịtvào một ống thông với một sợi chỉ và theo dõi quá trình nút mạch bằng mànXquang tăng sáng Cách thức phẫu thuật có những điểm giống nh phơng phápBrooks kinh điển: mở động mạch cảnh, dùng thịt tự thân làm vật liệu nút, nh-

ng có sự khác biệt quan trọng: kiểm soát quá trình nút mạch dới màn tăngsáng và giữ miếng thịt đến khi nó đợc trôi vào vị trí lỗ thông mới thả Cải tiếnnày đem lại kết quả khả quan rõ rệt (tỷ lệ thành công không có biến chứng >80%) và tỷ lệ tử vong 1%

1.4.1.2 Các phơng pháp nút mạch

Phát kiến ban đầu của Serbinenko

Năm 1971, lần đầu tiên Serbinenko [71] đã công bố nghiên cứu của mìnhtrên tạp chí tiếng Nga Phơng pháp này đợc công bố trên báo tiếng Anh vàonăm 1974 [72] và đợc chào đón rộng rãi trên toàn thế giới

Nguyên tắc của phơng pháp Serbinenko: nguyên liệu nút là bóng gắn liềnvới ống thông (catheter) đợc đa trực tiếp vào lòng động mạch cảnh qua đờng

mở ở cổ Bóng đợc bơm lên nhẹ để dòng máu đẩy bóng trôi tới vị trí thông Sự

di chuyển của bóng đợc theo dõi dới màn tăng sáng khi bơm thuốc cản quangvào lòng mạch Khi tới ngang vị trí thông, bóng đợc bơm lên gây lấp lòng

động mạch cảnh đồng thời tắc luôn miệng thông giữa động mạch cảnh vàxoang tĩnh mạch hang Cuống ống thông (catheter) mang bóng đợc gập lại và

cố định vào thành mạch và tổ chức vùng cổ bằng kẹp kim loại

Hình 1.14: Phơng pháp nút thông ĐMCXH

bằng bóng cố định của Serbinenko Bóng đợc đatrực tiếp vào động mạch cảnh trong Sau khi đợcbơm lên và gây tắc luồng thông động-tĩnh mạchxoang hang, dây dẫn bóng đợc kẹp lại và cố

định vào tổ chức dới da ngoài động mạch

So với phẫu thuật Brooks, phơng pháp Serbinenko có u điểm nổi trội:kiểm soát đợc đờng đi của vật liệu nút, tránh hiện tợng may rủi khi thả thịt,kiểm soát đợc thể tích bóng bơm lên cho phù hợp với vị trí thông và nhờ vậykiểm soát đợc kết quả thủ thuật (hết hoàn toàn hiện tợng thông động-tĩnhmạch trên hình ảnh chụp mạch trong quá trình làm thủ thuật) Nhờ các u điểmtrên, phơng pháp Serbinenko đảm bảo kết quả tốt hơn, tránh đợc các tai biếnnặng nề của phơng pháp Brooks

Tuy nhiên phơng pháp Serbinenko kinh điển bộc lộ một số nhợc điểm:luôn gây tắc lòng động mạch cảnh trong bên tổn thơng, lu giữ bóng vàcatheter trong lòng mạch có thể tạo điều kiện huyết khối hình thành, đờng vào

từ động mạch cảnh nên thủ thuật không thuận lợi

Trong những trờng hợp dòng chảy từ đa giác Willis không đủ bù trừ chobên tổn thơng thì không thể bơm bóng gây tắc động mạch cảnh Do quá trìnhlấp mạch hoàn toàn đợc kiểm soát nên những trờng hợp này có thể để xẹpbóng và rút ra để tránh biến chứng thiếu máu não Đây là lý do những trờnghợp thất bại khi áp dụng phơng pháp Serbinenko

Trờng hợp động mạch cảnh trong bị hẹp hoặc tắc (có thể gặp trong bệnhcảnh sau chấn thơng) gây mất đờng vào để nút mạch, phơng pháp Serbinenkocũng không thể thực hiện đợc

Thực tế đó đã đặt ra một số ý tởng để cải tiến phơng pháp Serbinenko:

- Kích thớc bóng nhỏ hơn để đa qua lỗ thông, bơm bóng trong khoangtĩnh mạch với mục tiêu nút đợc lỗ thông đồng thời duy trì lòng động mạchcảnh

- Bóng có thể tách rời khỏi catheter để không phải lu ống thông tronglòng mạch sau khi nút song lỗ thông

- áp dụng phơng pháp Seldinger để tạo đờng vào từ động mạch đùi, thủthuật sẽ thuận lợi hơn so với đờng vào là động mạch cảnh đồng thời tránh đợc

các tổn thơng động mạch cảnh khi phải chọc trực tiếp.

Trên cơ sở đó, các cải tiến kỹ thuật đã đa tới các thế hệ bóng tách rời vàvòng kim loại đợc dùng để nút thông ĐMCXH

Các cải tiến về vật liệu, trang bị và phơng pháp

Ngay sau phát kiến của Serbinenko, các tác giả Tây Âu, Mỹ đã nhanhchóng phát triển kỹ thuật Debrun đã công bố kết quả thử nghiệm của mình vềbóng có thể tách rời vào năm 1975 [93] và ngay sau đó công bố thành côngcủa thủ thuật trên ngời vào năm 1976 [94]

Các loại bóng khác nhau ra đời nhanh chóng với những cải tiến chi tiết:vật liệu làm bóng, van, vật liệu đánh dấu (để nhìn thấy bóng trên màn tăngsáng khi không có thuốc cản quang) làm cho thủ thuật ngày càng thuận lợi

và an toàn hơn

Hiện tại có các loại bóng Balt, GoldValve và Silicone (Cook) đợc dùngphổ biến Cấu trúc van của các loại bóng này tơng tự nhau (hình 3), dễ dànggắn vào đầu microcatheter để bơm lên, rút xẹp và đa vào lòng mạch

Các trờng hợp đờng vào vị trí thông bị hẹp, tắc, cần phải có dụng cụ nhỏhơn bóng để có thể đa vào vị trí thông ĐMCXH qua các đờng bàng hệ (quanhánh thông sau) hoặc ngợc dòng qua đờng tĩnh mạch Cuộn kim loại là vậtliệu đợc lựa chọn trong trờng hợp này

Vật liêu cuộn kim loại (coil) đợc phát triển từ thập kỷ 80 với mục tiêu

điều trị phình mạch não Tuy vậy, cuộn kim loại có thể đợc sử dụng để nútthông ĐMCXH trong những trờng hợp không thể đẩy bóng tới vị trí thông.1.4.2 Các phơng pháp nút mạch hiện nay

1.4.2.1 Nút mạch bằng bóng tách rời

Các loại bóng đợc sử dụng ngày nay trong thủ thuật nút thông ĐMCXH

đều là loại bóng tách rời

Mỗi bóng có một van nhờ đó gắn đợc với ống thông mang bóng (xemthêm phần cách thức tiến hành thủ thuật trong phơng pháp nghiên cứu) ốngthông mang bóng giúp điều khiển đợc vị trí của bóng và thể tích bóng, có thểbơm lên, xẹp xuống trong quá trình làm thủ thuật, nhờ vậy có thể đặt bóng vào

vị trí mong muốn để bịt lỗ thông Sau khi bóng ở đúng vị trí, đợc bơm lên gâybít hoàn toàn chỗ thông, ống mang bóng đợc tách khỏi bóng bằng động tácgiật nhẹ và đợc rút ra ngoài

Cải tiến vật liệu nút đã giúp cho thủ thuật nút thông ĐMCXH chính xác

và ít biến chứng hơn, giúp nút đợc lỗ thông đồng thời bảo toàn đợc lòng độngmạch cảnh, không để lại dị vật trong lòng mạch, tránh đợc các biến chứng do

mở động mạch cảnh trực tiếp

1.4.2.2 Nút mạch bằng cuộn kim loại (coil) [11, 85, 87]

Khi đờng vào nhỏ (tắc động mạch cảnh trong, lỗ rách nhỏ) hoặc đờng vàonút mạch là tĩnh mạch, không thể dùng bóng Trong các trờng hợp này, cuộnkim loại là một giải pháp phù hợp

Cuộn kim loại đợc chứa trong ống nhỏ có dạng nh một dây thép mảnh, ờng kính nhỏ, có thể luồn dễ dàng qua lòng microcatheter, khi bị đẩy ra khỏiống thông cuộn kim loại tự uốn, cuộn lại theo cấu trúc đã đợc định hình trớc

đ-và theo hình dạng của khoang mạch vây quanh để tạo nên một đám đặc, cóhiệu ứng khối và có tác dụng nút lỗ thông

1.4.2.3 Nút bằng các vật liệu khác [33, 47, 55]

Với bóng và cuộn kim loại, đôi khi phải nút hoàn toàn động mạch cảnhtrong để bịt đợc luồng thông (trờng hợp lỗ rách quá lớn, xoang tĩnh mạch dãnrộng) Trờng hợp không thể nút đợc động mạch cảnh vì vòng bàng hệ không đủcấp máu cho động mạch não sau chỗ nút thì cần tìm biện pháp nút đợc lỗ ráchnhng phải bảo tồn đợc lòng mạch Stent che phủ hoặc stent phối hợp với cuộnkim loại là biện pháp có thể giải quyết đợc tình huống này

Trong trờng hợp tái phát sau nút bằng cuộn kim loại, việc tiến hành nútlại luồng thông có thể phải cần đến keo sinh học (n-Butyl-2-CyanoacrylateMonomer - Histoacryl, Onyx) [7, 76]

1.4.2.4 Kết quả và biến chứng

Kết quả nút mạch có thể thấy rõ trên lâm sàng ngay khi bệnh nhân cònnằm trên bàn thủ thuật: không nghe thấy tiếng thổi liên tục Các dấu hiệu khác(lồi mắt, cơng tụ kết mạc) sẽ hết vào ngày hôm sau Dấu hiệu liệt vận nhãn th-ờng tồn tại lâu do có thể có tổn thơng thực thể các dây vận nhãn nằm trênthành xoang tĩnh mạch hang nhất là dây VI

Các trờng hợp tái phát thờng gặp sau nút bằng bóng Vị trí bóng thay đổikhi rút ống mang (microcatheter) hoặc do bị xẹp sớm khi vết thơng thành

động mạnh cha liền làm tái lập luồng thông động-tĩnh mạch xoang hang.Triệu chứng thờng xuất hiện rất sớm, ngay ngày đầu sau thủ thuật Tiến hànhnút lại lần 2 ở những bệnh nhân này không gặp khó khăn do đờng vào luôntồn tại, tuy nhiên nên để khoảng thời gian đủ để bóng xẹp hoàn toàn (1 tuần)

để có chỗ đa quả bóng mới vào vị trí nút mạch

Huyết khối tĩnh mạch xoang hang không phải là một biến chứng nguy

hiểm trong thủ thuật nút thông ĐMCXH vì huyết khối cũng là một thành phần

có thể nút luồng thông động-tĩnh mạch và giúp vết thơng thành động mạchchóng liền Tuy nhiên nếu huyết khối lan rộng gây cản trở dòng máu từ tĩnhmạch mắt về xoang hang sẽ gây tăng các triệu chứng lồi mắt, phù kết mạc Biến chứng huyết khối tĩnh mạch thờng gặp khi vật liệu nút là vòng kim loại(coils), với tỷ lệ 0,5% nếu không đợc điều trị hợp lý bằng thuốc chống đông.Thờng các tác giả không gặp biến chứng nhồi máu não do tắc động mạchcảnh vì thủ thuật đợc kiểm soát dới màn tăng sáng Khi bóng bị tuột sớm thìcũng đã nằm trong khoang tĩnh mạch hoặc bị trôi theo dòng chảy về tĩnhmạch mà không đi lên các động mạch não Các trờng hợp cần nút động mạchcảnh đều đợc thực hiện cùng nghiệm pháp thử lâm sàng, chỉ để lại bóng gâynút hoàn toàn lòng động mạch cảnh sau 30 phút nút không gây các triệuchứng lâm sàng Tỷ lệ liệt và tử vong do thủ thuật nút mạch theo phơng pháp

điện quang can thiệp là 0%

Kết quả nút mạch trên thế giới và ở Việt nam: Sau phát kiến của

Serbinenko, các cải tiến kỹ thuật đã làm cho thủ thuật nút mạch ngày càng antoàn và dễ thực hiện hơn nhờ vậy đợc áp dụng rộng khắp trên thế giới [39, 40,

45, 96] với kết quả bớc đầu khiêm tốn [95] (tỷ lệ thành công 59%) nhng sau

đó đạt đợc kết quả tốt trong 88%-90% các trờng hợp [45]

ở Việt nam, phơng pháp nút mạch bằng bóng tách rời trong điều trịthông ĐMCXH trực tiếp đợc áp dụng từ năm 1999, nhanh chóng phát triển ởnhiều cơ sở, thay thế phơng pháp nút mạch ngoại khoa Các vật liệu thờng đợc

sử dụng nút mạch là bóng tách rời, cuộn kim loại

Nút thông ĐMCXH là một trong số ít thủ thuật có tỷ lệ thành công cao,(98%-100%), tỷ lệ tái phát và biến chứng thấp (3%) và không có biến chứngnguy hiểm đến tính mạng nh nhồi máu, chảy máu, liệt