NGUYÊN cứu HÌNH THÁI lâm SÀNG của VIÊM TAI MÀNG NHĨ ÐÓNG kín TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM mũi XOANG

Giải phẫu vòi nhĩ Vòi nhĩ là một ống sụn – xương nối thông hòm nhĩ với thành bên củavòm mũi họng, hướng đi từ sau ra trước, chếch vào trong và xuống dưới tạomặt phẳng nằm ngang một góc 4

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai giữa, được hình thành cùng với sự phát tiển của mũi xoang Trongthời kỳ phôi thai, vòi nhĩ nguyên thủy được tạo thành và xâm lấn dần ra phíangoài để tiếp nối với các cung mang để hình thành nên khoang tai giữa Vềmặt bản chất, niêm mạc mũi xoang và tai giữa đều có chung một nguồn gốc

và chúng ta có thể coi tai giữa cùng với hệ thống thông bào chũm như là mộtphần của đường hô hấp trên Nói khác đi, ta có thể xem vùng vòm mũi họngnhư là vùng đại phức hợp lỗ ngách và là vùng chìa khóa của mối liên quanbệnh lý giữa mũi xoang và tai Chính vì vậy, đặc điểm về bệnh lý của tai giữa

và mũi xoang rất giống nhau và các bệnh lý ở xoang thường gây ra các biếnchứng ở tai Các biến chứng này ở nhiều mức độ khác nhau từ viêm tai thanhdịch đến viêm tai nhầy, viêm tai keo, xẹp nhĩ hoặc thậm chí Cholesteatomatùy thuộc vào thời gian và mức độ diễn tiến của bệnh

Phát hiện và điều trị muộn các tổn thương viêm ở tai và mũi xoang sẽdẫn đến hư hỏng hệ thống lông chuyển và biến đổi biểu mô lông chuyểnthành biểu mô lát hoàn toàn không có chức năng hô hấp Các biến đổi này

là rất khó phục hồi với các biện pháp điều trị hiện tại Cách duy nhất đểkhắc phục tình trạng này là việc điều trị sớm các tổn thương viêm ở cả tai

và mũi xoang

Cho đến hiện nay, với sự hỗ trợ của các phương tiện hiện đại như: nộisoi, máy đo nhĩ lượng, máy đo thính lực, việc chẩn đoán phát hiện sớm biếnchứng tai do xoang vẫn gặp rất nhiều khó khăn Nhất là ở trẻ nhỏ và cáctrường hợp viêm tai không thủng màng nhĩ, với triệu chứng nghèo nàn Chính

vì vậy, các biến chứng tai do viêm xoang thường xuyên bị bỏ qua và xử trímuộn dẫn đến việc điều trị viêm tai rất khó khăn và kém hiệu quả

Nhằm mục đích nâng cao hiệu quả trong việc chẩn đoán và điều trịviêm tai giữa do viêm tai chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài này với cácmục tiêu:

1 Mô tả các hình thái lâm sàng của viêm tai màng nhĩ đóng kín qua lâm sàng nội soi và thăm dò chức năng tai.

2 Đối chiếu hình thái nội soi với thăm dò chức năng tai giữa để giúp chẩn đoán xác định và chỉ định điều trị thích hợp.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu tai

1.1.1 Mô phôi học tai giữa

Tai giữa gồm có màng nhĩ, hòm nhĩ, 3 xương con và vòi nhĩ Vòi nhĩthông hòm tai với họng mũi Sào đạo thông hòm tai với sào bào và các nhóm

tế bào chũm Vào tuần thứ 3 của bào thai, sự phát triển của túi họng I hìnhthành nên ống nhĩ [10]

Vào tuần thứ 4 - thứ 6, ống này mở rộng gần xuống phía dưới tạo nênhòm tai Tuần thứ 7 thì vòi nhĩ hình thành từ phần giữa của ống nhĩ Phần tậncùng của túi họng I chia ra làm 4 túi nhỏ: trước, sau, trên, giữa 4 túi này phát triển

to lên, thông khí hoá để tạo thành hòm tai Túi trước sau này trở thành phần trướccủa túi Trolsch Túi giữa phát triển thành thượng nhĩ, túi sau thành phần sau củatúi Trolsch, phần dưới của hòm nhĩ và xương chũm phía sau Túi sau cũng hìnhthành nên cửa sổ tròn, của sổ bầu dục ngách nhĩ Sự mở rộng của các túi này baoquanh xương con ngăn cách hòm nhĩ và xương chũm Vào tuần thứ 18 thượng nhĩhình thành từ sự mở rộng của ngách nhĩ Trong quá trình phát triển hòm nhĩ, tổchức trung mô ở trên, giữa và sau hòm nhĩ tạo nên xương con, cơ và dây chằng taigiữa Toàn bộ cấu trúc này được bao phủ bởi lớp biểu mô của hòm tai có nguồngốc từ phần cuối của túi họng I

Vòi nhĩ Thông bào xương chũm

Hòm nhĩ

Là một hốc nằm trong xương đá gồm có hòm tai là bộ phận chính củatai giữa, trong hòm tai có một chuỗi xương con để dẫn truyền xung động từmàng nhĩ vào tai trong Hòm tai thông với hầu bởi vòi tai, thông với xoangchùm bởi ống thông hang Do đó tai giữa gồm 3 phần: hòm tai, hang chùm

và vòi tai Tất cả 3 phần trên đều được phủ bởi một lớp niêm mạc liên tiếpvới niêm mạc của hầu.

Tai giữa bao gồm: hòm nhĩ, vòi nhĩ các tế bào xương chũm Niêm

mạc hô hấp lót toàn bộ hệ thống này Chính vì vậy bệnh lý của tai mũihọng liên quan mật thiết với nhau

1.2 Giải phẫu vòi nhĩ

Vòi nhĩ là một ống sụn – xương nối thông hòm nhĩ với thành bên củavòm mũi họng, hướng đi từ sau ra trước, chếch vào trong và xuống dưới tạomặt phẳng nằm ngang một góc 45 độ ở người lớn và 10 độ ở trẻ nhỏ Vòi taidài 15 mm ở trẻ < 9 tháng tuổi, 30 mm < 4 tuổi và ở người trưởng thành dài

từ 30-38 mm

Hình 1.3 Giải phẫu tai giữa và vòi nhĩ

Vòi nhĩ trẻ em Vòi nhĩ người lớn

Vòi tai có hai đoạn: đoạn xương chiếm 1/3 sau và đoạn sụn chiếm 2/3trước Hai đoạn này có hình chóp nón nối với nhau ở giữa tạo nên một chỗthắt hẹp gọi là eo vòi Ở trẻ sơ sinh eo này gần như không có, vì vậy lòng vòinhĩ rất thông thoáng Đoạn sụn vòi tạo với đoạn xương một góc 160 độ mở raphía trước ở eo vòi, ở trẻ nhỏ góc này phẳng.

Hình 1.4 Giải phẫu tai giữa và vòi nhĩ

Đoạn xương: được xẻ ở mặt trước và dưới xương đá, nằm ở phía trướchòm tai và ngay bên dưới ống cơ búa Thành trong của đoạn xương liên quanvới động mạch cảnh Lỗ nhĩ ở mặt trước hòm tai, ngay dưới ống cơ búa, caohơn đáy hòm nhĩ 3-4 mm Lỗ họng ở mặt bên của vòm mũi họng cao 8-10

mm, có dạng hình mũ với hai nẹp trước và sau, nẹp sau gọi là nẹp vòi hầu vànẹp trước nẹp vòi khẩu cái Ngay sau nẹp vòi khẩu cái có hố Rosenmuller, bờdưới lỗ vòi lồi lên bởi cơ bao màn hầu gọi là nếp cơ nâng màn hầu Chungquanh lỗ vòi có tuyến hạnh nhân vòi Khi hạch này bị viêm lỗ vòi hẹp lại

Hình 1.5 Giải phẫu tai giữa và vòi nhĩ

Vòi nhĩ

Đoạn sụn: sụn vòi có hình móc câu, nó tạo nên thành trên và thành saucủa vòi Phần uốn cong của sụn rất giàu elastin, vì thế đoạn này được gọi làphần bản lề, nó dễ dàng mở rộng góc cong của sụn khi cơ căng màn hầu kéotấm sụn để mở loa vòi Mật độ elastin trong sụn vòi người lớn cao hơn hẳn trẻ

em, vì vậy sụn vòi trẻ em cứng hơn ở người lớn nên dễ mở ra khi cơ căngmàn hầu co lại; trái lại do sụn vòi mềm ở trẻ em nên khả năng đóng mở loavòi bị hạn chế

Có 4 cơ tham gia hoạt đọng đóng mở loa vòi là cơ căng màn hầu, cơnâng màn hầu, cơ vòi hầu và cơ căng nhĩ Các cơ này có thể hoạt đọng đơn lẻ,

có thể phối hợp trực tiếp hoặc gián tiếp đóng mở loa vòi Có hai cơ trực tiếptham gia mở vòi nhĩ là cơ căng màn hầu và cơ nâng màn hầu, cơ ngoài bámvào xương bướm, cơ trong bám vào xương đá Cả hai cơ đều bám vào phầnsụn sợi của vòi nhĩ, một ở phía ngoài và một ở phía trong, rồi cùng đi xuốngbám vào màn hầu [11]

Hình 1.6 Giải phẫu vòi nhĩ

- Dẫn lưu làm sạch: hòm nhĩ và vòi nhĩ có hệ thống niêm dịch lông

chuyển, mà dịch tiết trong tai giữa được dẫn lưu thường xuyên xuống vòm họng

- Chức năng bảo vệ: phản xạ đóng loa vòi ngăn không cho phép áp lực

âm thanh và dịch từ vòm mũi họng xâm nhập vào tai giữa [11],[18]

1.2.3.Chức năng sinh lý tai giữa

- Chức năng chính của tai giữa là biến đổi sóng âm thành chuyển động

cơ học, khuếch đại năng lượng âm thanh để bù vào năng lượng bị mất đi khi

âm thanh đi vào môi trường dịch của tai trong Chức năng dẫn truyền âmthanh từ màng nhĩ vào tai trong cho đến cơ quan Gorti

- Chức năng bảo vệ: bảo vệ tai trong khi áp lực âm thanh quá lớn, thìmàng nhĩ chùng lại và gân cơ bàn đạp sẽ co cứng đồng thời dây chằng vòngcũng co cứng làm cho đế xương bàn đạp không ấn sâu vào cửa sổ bầu dục

- Vòi nhĩ có 3 chức năng cơ bàn được thừa nhận (theo Paparella)

+ Chức năng thông khí: vòi nhĩ có chức năng điều hòa và cân bằng áplực của hòm nhĩ với môi trường ngoài thông qua chức năng đóng mở loa vòi.+ Dẫn lưu và làm sạch: nhờ hoạt động của hệ thống niêm dịch-lôngchuyển của niêm mạc hòm nhĩ và vòi mà dịch tiết trong tai giữa được dẫn lưuthường xuyên xuống vòm họng

+ Chức năng bảo vệ: phản xạ đóng loa vòi ngăn không choáp lực âmthanh và dịch từ vòm mũi họng xâm nhập vào tai giữa [11],[16].

* Khối không khí đệm trong tai: Khối này khoảng 2cm3.Có tác dụngnhư một đệm hơi che chở tai trong chống lại nhưng thay đổi áp lực đột ngột vàtiếng động quá mạnh Đảm bảo độ căng màng nhĩ Đồng thời có tác dụngchống sự trào ngược dịch từ vòm mũi họng lên hòm nhĩ [1], [14]

* Sào bào và các tế bào chũm: Sào bào và các tế bào chũm đều ăn

thông với hòm nhĩ, chứa đựng không khí làm tăng khối lượng không khí taigiữa làm giảm bớt tác hại khi áp lực bên ngoài thay đổi đột ngột

1.3 Sơ lược giải phẫu mũi - xoang

1.3.1 Sơ lược giải phẫu xoang

Xoang là những hốc nằm trong xương sọ và được màng tên cùng với tên của xương đó như: xoang trán nằm trong xương trán, xoang hàm nằm trongxương hàm trên Trong lòng xoang được lót bởi niêm mạc đường hô hấp, các chấtxuất tiết của xoang đều đổ vào hốc mũi qua các lỗ nhỏ (các lỗ thông

mũi xoang) Các xoang đều có lỗ thông với nhau nên khi bị viêm một xoangkéo dài dễ đưa đến các xoang khác bị viêm gọi là viêm đa xoang Các xoangmặt được chia làm 2 nhóm như: nhóm xoang trước và nhóm xoang sau

+ Nhóm xoang trước: xoang hàm, xoang sàng trước, xoang trán vâyquanh hốc mắt, Nhóm xoang này đều đổ ra ngách mũi giữa, sau đó niêm dịchvượt qua mặt trong cuốn mũi giữa ở phần sau để đổ vào họng mũi Qua nội soimũi đã chứng minh được rằng các dịch tiết từ xoang trán, xoang hàm, xoangsàng trước đều được vận chuyển về phía sau để được đổ vào vùng họng mũi

Vùng này mở thông ra ngoài, dễ bị nhiễm khuẩn và dễ gây ra biếnchứng mắt Khi mới đẻ xoang sàng đã thông bào, xoang hàm còn nhỏ, xoang

trán thì khoảng 4-7 tuổi mới bắt đầu phát triển Xoang trước có lỗ thông vớihốc mũi rộng, lại lien quan nhiều đến các răng hàm trên nên các xoang trướcthường bị viêm cấp tính thể nhiễm khuẩn mủ [12].

+ Nhóm xoang sau: xoang sàng sau, xoang bướm ở sâu dưới nên sọ, liêntới phần sau ổ mắt, dây thần kinh thị giác của hốc mũi Vùng này kín hơn, ít bịxâm nhập bởi những nguyên nhân bệnh lý bên ngoài Do xoang sau có lỗ thôngvới mũi ở phía sau ngách mũi trên nên dịch xuất tiết thường chảy xuống họng

1.3.2 Một số điểm cơ bản sinh lý mũi xoang

Toàn bộ hốc mũi - xoang được phủ bởi niêm mạc đường hô hấp, mặttrên Có một lớp tế bào trụ có lồng chuyển, tiếp đó là tế bào nhu mô, tế bàotuyến tiết nhầy và tế bào đáy [3], theo Flotes và Riu [21], hai chức năng đảmbảo toàn bộ vai trò của xoang là thông khí và dẫn lưu

Sự thông khí của xoang liên quan đến hai yếu tố:

- Kích thước của lỗ thông mũi – xoang

- Đường dẫn lưu từ lỗ thông mũi – xoang vào hốc mũi

Sự dẫn lưu bình thường của xoang

Sự dẫn lưu của xoang chủ yếu là dẫn lưu theo hệ thống lông nhày [6],[7],[8], nhờ hai chức năng tiết dịch và vẩn chuyển của tế bào lông Sự dẫn lưubình thường của niêm dịch xoang lại phụ thuộc vào số lượng và thành phầncủa dịch tiết, hoạt động của lông chuyển, độ quánh của dịch tiết và tình trạng

lỗ Ostium, đặc biệt là vùng phễu sàng, bất kỳ một sự cản trờ nào ở vùng nàyđều có thể gây tắc ngẽn sự dẫn lưu của xoang dẫn đến viêm xoang

1.3.3 Những yếu tố bệnh lý ảnh hưởng đến vận chuyển niêm dịch

Những quá trình bệnh lý có thể ảnh hưởng đến sự vận chuyển bìnhthường của niêm dịch từ trong xoang ra Những tác nhân này có thể ảnh

hưởng đến số lượng và thành phần của niêm dịch, đồng thời cũng ảnh hưởngđến cả sự thông khí và sự dẫn lưu của xoang qua lỗ Ostium.

Nếu niêm dịch trở nên đặc quánh lại thì tốc độ vận chuyển của niêmdịch sẽ bị chậm lại khi qua lỗ Ostium, các lớp niêm dịch sẽ chồng lên nhau.Trong những trường hợp như vậy lớp dịch quánh này vẫn có thể đến được lỗOstium nhưng không chui qua được lỗ này và hậu quả là làm cho các lớpniêm dịch này càng dày lên và tích tụ lại ở lỗ Ostium Hậu quả cuối cùng đámdịch quánh này sẽ tụt xuống dưới nền xoang do trọng lực Tùy theo độ quánhniêm dịch có được thay đổi hay không mà các niêm dịch này có thể được tiêu

đi và được vận chuyển dần ra khỏi xoang hoặc nó lặp lại chu kỳ vận chuyểnđến lỗ Ostium để rồi lại tụt xuống và giữ lâu ở trong xoang

Nếu niêm dịch ít đi hoặc giảm độ ẩm của niêm dịch trên bề mặt kéo dài

do các tế bào ống tuyến chế tiết gây ra thì niêm dịch sẽ trở lên quánh lại, ởtrạng thái sol sẽ trở nên cực kỳ mỏng, cho phép chuyển sang trạng thái gel vàtiếp tục trực tiếp với tế bào lông làm cản trở hoạt động của tế bào lông Trongnhững trường hợp nhiễm khuẩn hoặc virus thì không chỉ các tế bào tuyếnnhày bị viêm nhiễm mà toàn bộ bề mặt niêm mạc cũng có thể bị hủy hoại, các

tế bào lông mất chức năng hoạt động và không thể vận chuyển niêm dịch vànhư vậy chức năng làm sạch không khí của tế bào lông không còn nữa.Những rối loạn chức năng của niêm dịch mũi – xoang, hoặc sự mất chức nănghoàn toàn của niêm mạc và tế bào lông cũng khác nhau tùy theo từng loạibệnh lý như: hội chứng mất chức năng vận động của tế bào lông hoặc suygiảm trầm trọng chức năng lọc sạch của niêm dịch lông chuyển do u nang xơhóa hoặc viêm mũi kiểu dị ứng Nếu những thay đổi bệnh lý ở mũi và xoanglàm thay đổi bản chất và thành phần của niêm dịch (như sự hình thành mủ,tăng tiết và tăng độ quánh trong viêm xoang cấp và mạn) hoặc chỉ có tăng độquánh đơn thuần thì con đường vận chuyển dịch tiết bình thường cũng bị thayđổi rõ rệt [11]

1.3.4 Sinh lý bệnh của viêm xoang

Viêm xoang cấp tính là viêm niêm mạc xoang cấp tính Thông thườngmột xoang bị viêm có khi cả 2 bên gọi là viêm đa xoang

Viêm xoang mạn tính là do sự biến đổi không hồi phục của niêm mạcxoang, gây nên loạn sản dạng polyp, tiết dịch, tiết nhầy hoặc viêm mủ, cácdịch hoặc mủ chảy xuống mũi và đổ vào vòm mũi họng gây nên tình trạngviêm mũi họng dẫn đến tắc vòi nhĩ và viêm tai giữa

1.4 Các nguyên nhân gây viêm tai

1.4.1 Các nguyên nhân gây viêm tai giữa

1.4.1.1.Viêm nhiễm cấp tính ở mũi họng như

+ xuất hiện trong các bệnh như: cúm, hoặc sau các bệnh viêm, viêmxoang, viêm VA, viêm Amidan, u vòm mũi họng

+ Nhét meche mũi quá lâu

+ Do nhiễm khuẩn

1.4.1.2 Sau chấn thương gây rách thủng màng nhĩ như

Ngoáy tai bằng vật cứng, chấn thương do tiếng nổ, do sức ép

1.5 Các thể lâm sàng của viêm tai

1.5.1 Viêm tai thanh dịch – nhầy

Cấu trúc niêm mạc tai giữa biến đổi cơ bản do các khoang gian bàogiãn rộng Giai đoạn viêm thanh dịch, lớp đệm dài lên do phù nề, giãn mạch,tăng tuần hoàn và xâm nhập một số tế bào viêm Giai đoạn viêm tai nhầy lớpbiểu mô cũng dày lên do phù nề trầm trọng giãn mạch và tăng tuần hoàn đồngthời tế bào biểu mô cũng tăng sinh mạnh, tăng tế bào có chân hình thành cáctuyến ở lớp biểu mô và dưới biểu mô Có nhiều bạch cầu đa nhân xâm nhậpkèm theo hiện tuongj gia tăng nguyên bào sợi ở hạ niêm mạc (Paparella,1985) Tế bào viêm trong dịch nhầy của niêm mạc gồm có đại thực bào, bạchcầu đa nhân, bạch cầu đơn nhân và limpho bào Lim (1979) đại thực bào

chiếm 37% trong các mẫu nuôi cấy có vi khuẩn và 23% trong các mẫu âmtính Thông thường loại viêm tai này tái phát thành nhiều đợt và cuối cùng kếtthúc bằng hiện tượng viêm mạn tính gây ra dị sanrnieem mạc hòm nhĩ, hìnhthành tổ chức hạt đặc biệt ở dưới lớp đệm niêm mạc vòi nhĩ Hiện tuongj nàycàng phát triển thì vòi nhĩ càng tắc và thanh dịch trở thành dịch quánh nhầy, đó lànhững điều kiện hình thành viêm tai nhầy hay viêm tai keo Loại viêm tai nàycũng có thể bị nhiễm khuẩn và chuyển thành viêm tai giữa cấp mủ thực sự trongmột số trường hợp bệnh biến diễn kéo dài xen kẽ những giai đoạn ổn định và kếtthức bằng quá trình dính màng nhĩ vào thành trong hòm tai.

Trong số những nguyên nhân khác nhau thì bệnh lý ở mũi họng vẫn làchủ yếu Hai nguyên nhân thường gặp nhất là viêm VA và viêm xoang.Nhưng đặc điểm giải phẫu, sinh-bệnh lý hệ thống lồng chuyển – niêm dịchhòm nhĩ – vòi, nhất là sự giống nhau về nguyên lý điều trị giữa viêm tai thanhdịch và viêm xoang đưa ta đến nhận xét là hòm nhĩ hai bên cũng giống như 1

hệ thống xoang phụ của mũi: hệ thống xoang cảnh vòm Hai hệ thống xoangnày có cùng một nơi đổ là vòm mũi - họng, vì vậy có thể coi vòm họng làvùng đai phức hợp lỗ ngách Nguyên nhân, sinh bệnh học của hai hệ thốngxoang này giống như nhau, sự khác biệt chỉ ở mức độ, số lượng xoang bịbệnh và triệu chứng biểu hiện ở mỗi hệ thống xoang riêng biệt

1.5.2.Viêm tai giữa mạn tính đơn thuần

Là một bệnh có tổn thương thực thể đặc trưng bởi sự viêm mãn tínhniêm mạc tai giữa nhưng tập trung chủ yếu ở hòm nhĩ Hiện tượng chảy mủnhầy kèm theo thủng màng nhĩ là những dấu hiệu căn bản của bệnh Sự diễnbiến của bệnh có thể dài hoặc ngắn và thường không liên tục, cuối cùng bệnhkết thúc bằng hiện tượng lên sẹo, kèm theo những di tật về mặt chức năng,loại này không có sự xâm phạm của biểu mô Malpighi vào hòm tai

Về phương diện giải phẫu bệnh lý thì tổn thương quan trọng nhất là ởhòm tai Quá trình viêm niêm mạc và dưới niêm mạc tự phát triển, tổn thươngnày chỉ kết thúc ở lớp niêm mạc không xâm phậm thành xương và hậu quảchủ yếu của bệnh ảnh hưởng đến chức năng tai giữa.

1.5.2.1 Màng nhĩ

Màng nhĩ thủng nhưng không sát xương, bờ nhẵn, là nơi gặp nhau củabiểu mô hòm tai và biểu mô ống tai ngoài nhưng lớp biểu mô ống tai luônvượt quá bờ lỗ thủng và quặt vòa trong 0,2 – 0,3 mm Chính vì lý do này mà

vì sao ta phải bọc dải biểu mô viền quanh bờ lỗ thủng trước khi vá nhĩ

1.5.2.2 Xương con

Thường ít bị và chủ yếu là bị xơ dính Tuy nhiên cành xuống xương đeđôi khi cũng bị tổn thương làm gián đoạn khớp đe – đạp còn chỏm và gọngxương bàn đạp rất hiếm khi bị tổn thương Xương búa thường nguyên vẹn nhưngcán có thể bị ăn mòn hoặc co vào trong và dính vào ụ nhô bởi tổ chức xơ

1.5.2.3 Xương chũm

Thường đặc nga, các thông bào biến mất, chỉ còn một vài thông bào nhỏvới vách dày lên Đây cũng chính là lý do mà ta không cần thiết phải mở sàobào ở nhũng bệnh nhân này

đều nên ta thường thấy niêm mạc dày, nhẵn và có màu phơn phớt hồng niêmmạc dày thường lấp đi các khe lãnh của hòm nhĩ thậm chí làm hẹp lỗ loa vòi.Đôi khi có chỗ niêm mạc dày lên giống dạng polyp, nhưng lớp biểu mô vẫngiữ nguyên cấu trúc Lớp biểu mô có thể bị gãy đứt, các lớp liên kết rất kínđáo ẩn dấu dưới dạng một nụ sùi hoặc đôi chỗ có hiện tượng dị sản và hìnhảnh gần giống với lớp biểu bì Malpighi.

- Về tổ chức học

+ Biểu mô: là sự thay đôi về phần bố của tế bào, còn hiện tượng mấtcân bằng về số lượng giữa tế bào lông và tế bào chế nhầy, thể hiện bằng sựgia tăng của các biểu mô tuyến Mặt khác có sự thay đổi cách sắp xếp của các

tế bào biểu mô, đôi chỗ có tế bào bị bong ra làm lộ ra lớp tế bào đáy, thậm chílớp đệm cũng bị bóc trần ra hoặc bao phủ bằng lớp tế bào dẹt Đây là những

vị trí dễ hình thành polyp, u hạt hoặc là xơ dính Khi dị sản tế bào, các tế bàobiểu mô trụ có chỗ được thay thế bởi tế bào lát

+ Màng đáy: tổn thương cũng bao gồm 3 hiện tượng là sự dày lên củalớp đáy do hình thành một lớp tế bào đáy và trong những đợt viêm kịch phátthì có hiện tượng viêm nhiễm phù nề; hiện tượng đứt gẫy, đôi chỗ những hàng

tế bào đáy bị tổn thương đứt đoạn và bộc lộc lớp tế bào liên kết dưới niêmmạc ở những phần này thì lớp đệm nhô lên dày ngang tầm với chiều cao củalớp đáy mà cauus trúc là những tế bào dạng lưỡi, tế bào sợi, hiện tượng táisinh, hiện tượng phá hủy luôn đi đôi với hiện tượng tái sinh từ những chất cănbản và sự tái sinh này là tạo nên lớp tế bào đáy

+ Lớp đệm: luôn luôn có hiện tượng tăng khối lượng chính điều nàylàm cho niêm mạc dày lên Sự biến mất xảy ra ở tất cả các thành phần ở củalớp dưới niêm mạc như: chất cản bản, các sợi, các tế bào và mạch máu Cóhai dạng nổi bật: đó là sự gia tăng các số lượng tế bào và hiện tượng hủy hoạicác thành mạch do tổn thương tế bào nội mô làm cho thành mạch mỏng Hiệntượng xơ hóa: một số tế bào bị thoái hóa từ các tương bào các tổ chức lưỡi

cũng bị mất; ngược lại có sự gia tăng rất nhiều sợi tạo keo và hiện tượng xơhóa ở từng khu vực khác nhau và đây chính mầm mống của sự khỏi bệnh.

1.5.3 Viêm tai dính

Là một loại tổn thương dính màng nhĩ vào thành trong hòm tai làm mấtkhoảng trống của hòm nhĩ Từ năm 1880 Troltsh và Politjer đã nêu ra bệnhnày, sau đó nó lại bị lãng quyên và được người ta mô tả như là một di chứngcủa viêm tai giữa mạn tính Thực ra đây là một loại viêm tai riêng biệt mà quátrình viêm là thứ yếu và thường dẫn đến hình thành cholesteatom Đặc điểmbệnh lý này là hiện tượng dính màng nhĩ vào thành trong hòm tai và mất đilớp sợi chỉ còn lớp biểu mô Malpighi dính vào lớp tổ chức liên kết của thànhtrong hòm tai Hòm nhĩ không còn nữa, ống tai kéo dài đến tận thành mê đạo,rãnh vòng khung nhĩ lộ rõ chỉ ra ranh giới giữa ống tai và hòm nhĩ Lúc nàyniêm mạc hòm nhĩ bị thay thế bởi một màng hai lớp là lớp biểu bì bên ngoài

và lớp tổ chức bên trong Nếu tổ chức liên kết mỏng thì màng liên kết sẽ dínhvào tất cả những chỗ lồi lõm của hòm tai như: cán búa, xương đe, chỏmxương bàn đạp trái lại nếu tổ chức liên kết dày nó sẽ che lấp những chỗ gồghề, lớp biểu bì trong hòm tai bị thiểu sản, hòm tai trở nên nông, xương chũmđặc ngs, xoang tĩnh mạch bên lấn ra trước, sào bào và thượng nhĩ kém thôngkhí do niêm mạc dày lên xuất hiện u hạt cholesterin Có khoảng 30% trườnghợp viêm tai dính kết thúc bằng hình thành cholesteratoma Những trườnghợp như vậy chuỗi xương con luôn bị tổn thương nhiều hoặc ít, vòi nhĩ kémthông khí và rối loạn chức năng hoạt động

1.6 Biểu hiện lâm sàng, nội soi, thăm dò chức năng của viêm tai giữa

1.6.1 Biểu hiện lâm sàng của viêm tai giữa

1.6.1.1.Biểu hiện lâm sàng viêm tai cấp tính thể điển hình

+ Triệu chứng: của viêm tai giữa cấp tính thay đổi nhiều tùy theonguyên nhân gây bệnh, tình trạng cơ thể Thể điền hình của viêm tai giữa cấptính có mủ, diễn biến qua hai giai đoạn

 Giai đoạn khởi phát: chua có mủ trong hòm nhĩ.

- Toàn thân: bệnh nhân trước đó mầy ngày đang bị viêm mũi họng:viêm mũi, ngạt mũi Đột nhiên bị sốt cao 39°-40°c

- Cơ năng: lúc đầu ngứa, túc trong tai, sau đau dữ dội, nghe kém

- Thực thể: soi màng nhĩ bị xung xuất đỏ ở góc sau trên hoặc ở dọc cánxương búa hoặc ở vùng màng căng (Shrapnell)

 Giai đoạn toàn phát: thường qua hai thời kỳ: thời kỳ ứ mủ và vỡ mủ

 Thời kỳ ứ mủ

+ Triệu chứng cơ năng:

khó ngủ sút cân

 Rối loạn tiêu hóa thương gặp nhất ở trẻ em

trong tai, đau lan ra vùng thái dương và sau tai làm cho bệnh nhân không ngủđược, em bé quấy khóc, bỏ ăn, bỏ bú, tây ngoáy vào tai hoặc lắc đầu

+ Thực thể:

nhin thấy cán xương búa, mấu ngắn xương búa và nón sáng ở mực độ nặnghơn màng nhĩ phồng lên như mặt kính đồng hồ Điểm phồng nhất thường khửtrú ở phía sau

họng cấp tính

 Thời kỳ vỡ mủ:

+ Triệu chứng cơ năng: giảm dần, hết đau tai, nhiệt độ toàn thân giảm.+ Thực thể: ống tai đầy mủ, lau sạch ống tai thấy lỗ thủng màng nhĩ, lỗthủng sẽ khác nhau tùy theo màng nhĩ có được chích rạch hay không?

 Nếu chích: lỗ thủng sẽ rộng và ở góc sau dưới

màng nhĩ sẽ hết phồng.

thủng ở bất cứ chỗ nào, bờ dày nham nhở[4],[15],[18]

1.6.1.2 Biểu hiện lâm sàng viêm tai giữa mạn tính

1.6.1.2.1 Viêm tai thanh dịch

 Triệu chứng lâm sàng:

+ Toàn thân: thường không có ảnh hưởng gì đặc biệt

+ Cơ năng:

 Đau tai ít gặp, thường có cảm giác tức như đút nút tai

 Nghe kém rõ rệt, có thể thay đổi theo tư thế đầu và có tiếng vangtrong tai

 Ù tai liên tục gây khó chịu

 Điếc

 Thực thể:

 Nội soi tai: lúc đầu màng nhĩ đỏ, hơi lõm, có mạch máu nổi rõ, sau đóthấy ngấn nước, hay bọt nước trong hòm nhĩ, có khi màng nhĩ đục, vàng, xẹp

 Nghiệm pháp Valsalva âm tính [4],[15]

1.6.2 Phần loại nhĩ đồ theo nguyễn tấn phong

1.6.2.1 Nhĩ đồ phản ánh tình trạng tắc vòi và sự có mặt của dịch keo trong hòm nhĩ

Hai loại này liên quan mất thiết với nhau Đỉnh của nhĩ đồ luôn biếnthiên theo trục hoành vì vậy nhóm này được gọi là hoành đồ nhĩ lượng

 Thực thể:

 Mủ thối, tan trong nước, nổi váng khi có cholesteatome, màu vàng xanh

 Quan sát lỗ thủng thường ở góc sau trên, nhỏ, thường ăn sát khungxương Có trường hợp thủng toàn bộ màng nhĩ, cũng sát khung xương Bờ lỗthủng xù xì, nham nhở, đáy lỗ thủng gồ ghề, quá phát [4],[15],[18]

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nguồn bệnh

Tất cả các bệnh nhân có viêm tai giữa xảy ra sau viêm xoang đến khám

và điều trị tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương trong khoảng thời gian từtháng 11/2011 đến tháng 10/2012

2.1.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Gồm 30 bệnh nhân được chẩn đoán là viêm tai giữa do viêm xoang thỏamãn tiêu chuẩn chọn bệnh

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Các bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu phải thỏa mãn các tiêuchuẩn sau:

 Viêm tai giữa màng nhĩ đóng kín trên bệnh nhân viêm mũi xoang cấp

 Không có tiền sử viêm tai giữa hoặc phẫu thuật tai trước đó

 Không có các bệnh lý tai ảnh hưởng đến chức năng tai như: xốp xơtai, xơ nhĩ, chấn thương, hoặc điếc tiếp nhận

 Có đầy đủ các thông tin theo yêu cầu của bệnh án nghiên cứu (phụlục 1) như: nội soi tai màng nhĩ, thính lực, nhĩ lượng,…

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ:

 Bệnh nhân có viêm tai giữa nhưng xảy ra trước khi viêm xoang hoặckhông phải là biến chứng của viêm xoang như: viêm tai giữa sau chấnthương

 Viêm tai trong

 Viêm tai chảy mủ

 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc các thông tinthu thập yêu cầu trong bệnh án nghiên cứu không đủ.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

 Bộ nội soi tai mũi họng gồm

o Ống nội soi 0o, đường kính 4mm

o Ống hút tai các cỡ dùng để làm sạch ống tai ngoài

Màn hình

Nguôn sáng và camera Dây dẫn ánh sáng và optic

Máy đo thính lực

Hình 2.1 Ống nội soi và máy nội soi dùng trong nghiên cứu

 Máy đo thính lực đơn âm Siemen SD50 và máy đo nhĩ lượng tạiBệnh viện Tai Mũi Họng.

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Tai Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương

2.2.4 Các bước tiến hành

2.2.4.1. Bước 1: Xây dựng bệnh án nghiên cứu với các tiêu chí sau

2.2.4.2 Phần hành chính: các yếu tố về tên, tuổi, giới, địa chỉ, số điện thoại

liên lạc, mã số hồ sơ nhập viện, mã số hồ sơ nghiên cứu phải được ghi nhận

đầy đủ để đảm bảo liên lạc.

2.2.4.2.1 Các tiêu chí đánh giá trước mổ: ngoài các biến số độc lập như tuổi,

giới các biến số khác bao gồm:

2.2.4.3 Các triệu chứng cơ năng: bao gồm các triệu chứng cơ năng ở tai và ở

 Đối với thính lực đồ: chúng tôi sử dụng 2 thông số chínhlà:

- Chỉ số PTA (Pure Tone Average): chỉ số trungbình của ngưỡng nghe tại các tần số 500, 1000, 2000 và 3000 Hz

- Chỉ số ABG (Air – Bone Gap): là hiệu sốngưỡng nghe đường khí và đường xương ở cùng một tần số, trên cùng mộtthính lực đồ, ở cùng một lần đo, ở 4 tần số: 500,1000, 2000, 3000 Hz

 Nhĩ lượng đồ: được chúng tôi phân chia thành các loại nhĩlương đồ căn cứ vào tung đồ và hoành đồ nhĩ lượng theo Nguyễn Tấn Phong

2.2.4.6 Bước 2: Tuyển bệnh nhân tham gia nghiên cứu

2.2.4.7. Khám và tư vấn về tham gia nghiên cứu

 Tất cả các bệnh nhân đến khám nội soi được chẩn đoán làviêm tai trên bệnh nhân viêm xoang cấp được chúng tôi ghi nhận theo bệnh ánnghiên cứu (phụ lục 1)

 Xác định mô hình viêm xoang trên nội soi hoặc kết hợp với

CT Scan xoang (nếu có)

 Ghi nhận hình thái của màng nhĩ qua nội soi vào bệnh ánnghiên cứu

 Các bệnh nhân này sẽ cho làm các thăm dò chức năng tai làthính lực và nhĩ lượng để khẳng định tình trạng viêm tai giữa Ghi nhận lạicác thông số của thính lực và dạng nhĩ lượng vào bệnh án nghiên cứu

 Ghi nhận tình trạng dịch tai giữa khi bệnh nhân được canthiệp đặt OTK màng nhĩ

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu

Số liệu từ bệnh án nghiên cứu được mã hóa và nhập liệu bằng phần mềnSPSS 16.0 hoặc EpiData 3.1

2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

Sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ được kiểm định bằng Test χ2

Sự khác biệt giữa nhiều giá trị trung bình được đánh giá bằng One –Way ANOVA Test

So sánh các giá trị bắt cặp sử dụng Paired – Samples T Test

Giá trị P < 0,05 được coi là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng viêm tai – viêm xoang

- Tuổi trung bình là 29,4±16,9 Nhiều tuổi nhất là 76 , ít tuổi nhất là 7

Sự khác biệt giữa các nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.1.1.2 Đặc điểm về giới

Bảng 3.2 phân bố theo giới