Đánh giá kiến thức, thái độ và thực hành của phụ nữ có chồng tại huyện Đại Từ, huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên về chửa ngoài tử cung trước và sau can thiệp, năm 2008 và 2011.. 1.3 Kiến th
Trang 1BỘ Y TẾ BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG
BÙI THỊ TÚ QUYÊN
ĐÁNH GIÁ CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP THAY ĐỔI HÀNH VI NHẰM TĂNG KHẢ NĂNG CHẦN ĐOÁN SỚM CHỬA NGOÀI TỬ CUNG TẠI HUYỆN ĐẠI TỪ- THÁI NGUYÊN, NĂM 2008-2011
CHUYÊN NGÀNH: Y TẾ CÔNG CỘNG
MÃ SỐ: 62-72-03-01
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG
Hà Nội- 2014
Trang 2CÔNG TRÌNH NÀY ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện trường Đại học Y tế công cộng
- Viện Thông tin- Thư viện Y học Trung Ương
Trang 3TÓM TẮT CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1 Bùi Thị Tú Quyên, Lê Cự Linh, Các yếu tố nguy cơ của
chửa ngoài tử cung, Tạp chí Y tế công cộng, 9.2013, Số 29
(29), trang 48-55 Hội Y tế công cộng Việt Nam ISSN 1859-1132
2 Bùi Thị Tú Quyên, Lê Cự Linh, Đánh giá chương trình can
thiệp tăng cường thực hành của cán bộ y tế hướng tới chửa ngoài tử cung ở Đại Từ và Đồng Hỷ, Thái Nguyên năm
2011, Tạp chí Y tế công cộng, 7.2014, Số 32 (32), trang
29-34 Hội Y tế công cộng Việt Nam ISSN 1859-1132
3 Bùi Thị Tú Quyên, Lê Cự Linh, Can thiệp tăng cường thực
hành về phát hiện sớm chửa ngoài tử cung ở phụ nữ 15-49 tuổi có chồng tại Đại Từ, Thái Nguyên, Tạp chí Y học dự
phòng, Tập XXIV, Số 2 (151), trang 109-117 Hội Y Học dự
phòng Việt Nam ISSN 0868-2836
4 Bùi Thị Tú Quyên, Can thiệp tăng cường kiến thức về chửa
ngoài tử cung ở phụ nữ 15-49 tuổi có chồng tại Đại Từ- Thái Nguyên, Tạp chí Y tế công cộng, 1.2014, Số 30 (30), trang 4-
10 Hội Y tế công cộng Việt Nam ISSN 1859-1132
Trang 4Chửa ngoài tử cung là một cấp cứu sản khoa cần phải được chẩn đoán và xử trí kịp thời nếu không có thể dẫn đến vỡ khối chửa và gây ngập máu trong ổ bụng, gây tử vong mẹ Có tới 9% tử vong ở phụ nữ có thai trong vòng 3 tháng đầu là do CNTC vỡ Cho dù hiện nay có những tiến
bộ đáng kể về y khoa trong việc chẩn đoán và điều trị, CNTC vẫn là nguyên nhân chính trong tử vong mẹ trong giai đoạn 3 tháng đầu thai kỳ
Đại Từ là một huyện miền núi của tỉnh Thái Nguyên với dân số là 167.988 bao gồm nhiều dân tộc sinh sống Trong huyện có một bệnh viện huyện và 31 trạm y tế xã, bệnh viện huyện đã phải tiếp nhận những trường hợp CNTC vỡ vào mổ cấp cứu trong tình trạng nguy kịch, với những tình huống này các bác sỹ cũng còn rất ngần ngại khi phải xử trí Cả bệnh viện chỉ có 1 máy siêu âm phục vụ khoảng hơn
100 bệnh nhân/ngày Chưa có ai sử dụng siêu âm đầu dò âm đạo để chẩn đoán CNTC ở huyện Đại Từ Do vậy, việc chẩn đoán CNTC sớm còn gặp nhiều khó khăn Câu hỏi đặt ra làm sao để có thể tăng cường khả năng chẩn đoán sớm CNTC, xử trí sớm để có thể giảm thiểu tối đa hậu quả của CNTC gây ra cho phụ nữ tuổi sinh đẻ? Để góp phần trả lời câu hỏi
trên chúng tôi triển khai nghiên cứu: “Đánh giá chương trình can thiệp thay
đổi hành vi nhằm tăng khả năng chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung tại huyện Đại Từ- Thái Nguyên, năm 2008 và 2011” với các mục tiêu:
Trang 51 Đánh giá kiến thức, thái độ và thực hành của phụ nữ có chồng tại huyện Đại Từ, huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên về chửa ngoài tử cung trước và sau can thiệp, năm 2008 và 2011
2 Đánh giá kiến thức và thực hành của cán bộ y tế tại huyện Đại
Từ, huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên về chửa ngoài tử cung trước và sau can thiệp, năm 2008 và 2011
Bố cục của luận án: Luận án gồm 118 trang, 31 bảng, 8 biểu đồ, 5
hình vẽ và 95 tài liệu tham khảo, trong đó có 71 tài liệu bằng tiếng Anh Phần đặt vấn đề gồm 2 trang, tổng quan tài liệu 32 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết quả nghiên cứu 35 trang, bàn luận 24 trang, kết luận 2 trang và khuyến nghị 1 trang
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Chửa ngoài tử cung
Chửa ngoài tử cung: Là trường hợp trứng được thụ tinh và làm tổ ở
ngoài tử cung Hầu hết các trường hợp CNTC đều gây chết bào thai ở
giai đoạn sớm hoặc tiến triển gây chảy máu, nứt vỡ tại các vị trí thai làm tổ Vì vậy dấu hiệu lâm sàng thường gặp trong CNTC sẽ là chậm
kinh, đau bụng và ra máu
1.1.1 Thực trạng
Tỷ lệ mới mắc của CNTC có xu hướng tăng lên trên toàn Thế giới, tỷ
lệ mới mắc rất khác nhau ở các nước phát triển và đang phát triển,
Trang 6nhìn chung tỷ lệ này là khoảng 0,8%-4,4% Việc gia tăng của tỷ lệ mới mắc CNTC liên quan đến tỷ lệ mắc viêm nhiễm đường sinh dục, việc điều trị vô sinh, tình trạng hút thuốc lá, v.v ở phụ nữ Tương tự như xu hướng của Thế Giới, tỷ lệ CNTC ở Việt Nam cũng có xu hướng gia tăng
1.1.2 Yếu tố nguy cơ
Nhiều nghiên cứu (NC) đã chỉ ra các yếu tố nguy cơ CNTC chủ yếu chia làm 3 nhóm: 1) Nguy cơ cao: Tiền sử phẫu thuật tiểu khung, tắc vòng trứng, bệnh lý ống dẫn trứng; 2) Nguy cơ trung bình: Tiền sử
vô snh, viêm nhiễm khung chậu, nhiều bạn tình; 3) Nguy cơ thấp: Tiền sử phẫu thuật vùng bụng/ chậu, hút thuốc, thụt rửa âm đạo
1.1.3 Phòng chửa ngoài tử cung
Cách tốt nhất phòng CNTC là giảm thiểu các YTNC của CNTC Việc chẩn đoán sớm CNTC rất quan trọng trong việc cứu sống và bảo toàn khả năng sinh sản của người PN Trong điều kiện Việt Nam, người PN cần phải biết được những dấu hiệu sớm của CNTC
1.2 Kiến thức, thực hành của PNCC về chửa ngoài tử cung
1.2.1 Kiến thức về chửa ngoài tử cung
Nghiên cứu của Vương Tiến Hoà trên 124 PN mắc CNTC cho thấy kiến thức của PN về CNTC còn rất thấp, có tới 43,5% PN không biết
gì về CNTC NC ở Chí Linh cũng cho thấy tỷ lệ PN nghe nói đến CNTC là 63,6% tuy nhiên kiến thức của PN về CNTC thấp, trong số đối tượng đã từng nghe nói về CNTC thì có tới 45% không biết bất
kỳ một dấu hiệu nào của CNTC và chỉ có 1,5% PN kể được cả hai triệu chứng nguy hiểm khi mang thai là chảy máu và đau bụng
1.2.2 Thái độ về chửa ngoài tử cung
Quan niệm về đi khám thai sớm của PNCC tương đối tốt, trong NC của Bùi Thị Thu Hà, có tới 88% PN cho rằng cần phải đi khám thai càng sớm càng tốt Đặc biệt khi có dấu hiệu nguy hiểm (chảy máu, đau bụng v.v.v) thì có tới 98% PN cho rằng cần phải đi khám thai ngay
Trang 71.2.3 Thực hành về chửa ngoài tử cung
Tỷ lệ PN đi khám thai trong NC của Henrychỉ là 25%, tuy nhiên NC
ở Nam Phi của Hoque hay NC của Pembe ở Tanzania lại cho thấy tỷ
lệ PN có thai đi khám thai rất cao, tỷ lệ này đạt tới 92%-98% NC ở Chí Linh cũng cho thấy tỷ lệ PN đi khám thai khi có thai cũng tương đối cao (70,7%) tuy nhiên tỷ lệ khám tháng đầu chỉ là 12,9% Khi có dấu hiệu bất thường khoảng 30,8% PN có thai không đi khám
1.3 Kiến thức, thực hành của cán bộ y tế về chửa ngoài tử cung
Trong nghiên cứu ở huyện Chí Linhtất cả các CBYT đều đã nghe nói về CNTC nhưng có tới 20% CBYT không nói được chính xác định nghĩa CNTC Trong NC này, tất cả các CBYT đều cho rằng cần phải đi khám thai, chỉ khác nhau ở thời điểm khám Nhận thức về mức độ nguy hiểm của CNTC cũng như những hậu quả của CNTC của CBYT là tương đối tốt Dấu hiệu bất thường khi có thai được nhiều CBYT biết đến nhất là ra huyết, sau đó là đau bụng, choáng
Xử trí của CBYT trước một phụ nữ có dấu hiệu bất thường cũng chưa phù hợp, khoảng 30%-57% CBYT cho thuốc giảm đau và cho
về nhà theo dõi Hầu như tất cả CBYT không gửi bệnh nhân đi siêu
âm thai khi có dấu hiệu bất thường do không có sẵn dịch vụ
1.4 Mô hình PRECEDE-PROCEED
NCV chọn mô hình lý thuyết PRECEDE-PROCEED làm cơ sở cho việc xây dựng chương trình can thiệp đây là một mô hình về thay đổi hành vi, được sử dụng rất nhiều trong các can thiệp về YTCC
CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế giả thực nghiệm: Can thiệp cộng đồng đánh giá trước sau có nhóm chứng
Nghiên cứu gồm 3 giai đoạn
Trang 8TRƯỚC CAN THIỆP SAU CAN THIỆP
- Các CBYT phụ trách chương trình BVBMTE/KHHGĐ, các CBYT
thôn bản tại địa bàn nghiên cứu
2.3 Địa điểm nghiên cứu: 02 huyện thuộc tỉnh Thái Nguyên: huyện
Đại Từ là địa bàn can thiệp và huyện Đồng Hỷ là địa bàn chứng
2.4 Thời gian nghiên cứu: Tháng 9/2008 đến tháng 12/2011 1.5 Mẫu và phương pháp chọn mẫu
2.5.1 Phụ nữ 15-49 tuổi có chồng
Cỡ mẫu: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu 2 tỷ lệ cho nhóm can thiệp
Trong đó:
n= Cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu định lượng ở nhóm can thiệp; Z
1-α/2 : Hệ số tin cậy =1,96 với α=0,05; p1: Tỷ lệ PN có thai đi khám thai sớm trước can thiệp (tham khảo từ NC Chí Linh)=16,2%; p2: Tỷ
lệ phụ nữ có thai đi khám thai sớm sau can thiệp (kết quả kỳ vọng) là
Trang 940%; 1-β: Lực mẫu ; Giá trị 16,6: Tỷ lệ phụ nữ 15-49 tuổi thuộc nhóm nghiên cứu có thai trong khoảng thời gian can thiệp (2 năm)
Dự trù tỷ lệ bỏ cuộc trong đánh giá ban đầu là 5% và tỷ lệ mất theo dõi là 27%, cỡ mẫu cần thiết cho NC ở nhóm can thiệp là 600 PNCC Lấy tỷ số can thiệp: chứng là 1:1, có tổng số khoảng 600 PNCC của huyện Đồng Hỷ được chọn vào NC Trên thực tế, số PNCC tham gia
NC ở giai đoạn trước can thiệp là 1186 và giai đoạn sau CT là 1095 Chọn mẫu: Chọn mẫu hai giai đoạn
Giai đoạn 1: Chọn xã- Chọn theo phương pháp phân tầng
Các xã của 2 huyện được chia thành 2 nhóm: 1) Nhóm khó khăn; 2) Nhóm không khó khăn Chọn ngẫu nhiên 2 xã từ nhóm 1 và 4 xã từ
nhóm 2, tổng số xã nghiên cứu: 12 (6 xã can thiệp và 6 xã chứng)
Giai đoạn 2: Chọn đối tượng nghiên cứu- Chọn ngẫu nhiên đơn
Dùng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn sử dụng chương trình Exel với câu lệnh =RAND() dựa trên danh sách tất cả PN 15-49 tuổi
có chồng trong các xã được chọn Với đánh giá sau can thiệp, phỏng vấn lại các đối tượng đã tham gia vào giai đoạn NC trước can thiệp
2.5.2 Cán bộ y tế
Lấy mẫu toàn bộ số CBYT 12 xã kể trên, trước can thiệp đã có 296 CBYT tham gia vào NC, sau can thiệp có 251 CBYT tham gia Các CBYT tham gia
vào giai đoạn sau CT cũng chính là những người đã tham gia trước CT
2.6 Phương pháp, công cụ thu thập số liệu
Phỏng vấn trực tiếp PNCC tại hộ gia đình sử dụng Phiếu phỏng vấn PNCC Phỏng vấn trực tiếp CBYT tại Trung tâm y tế huyện Đại Từ
và tại các Trạm Y tế xã sử dụng Phiếu phỏng vấn CBYT
2.7 Các hoạt động can thiệp
Các hoạt động can thiệp được tiến hành trong thời gian hai năm trên địa bàn 6 xã huyện Đại Từ Đối tượng can thiệp tại huyện Đại Từ bao gồm phụ nữ 15-49 tuổi có chồng và các cán bộ y tế
Trang 102.7.1 Cơ sở xây dựng chương trình can thiệp
Đánh giá trước can thiệp đã cung cấp một số thông tin cơ bản theo
mô hình lý thuyết PRECEED – PROCEDE
Các yếu tố tiền đề: Về cơ bản PNCC và CBYT nhận thức được sự
cần thiết phải đi khám thai sớm và mức độ nguy hiểm của CNTC Tuy nhiên, kết quả xử trí CNTC ở các trường hợp mắc CNTC cho thấy họ có thái độ chủ quan, không đi khám ngay khi có dấu hiệu bất
thường, khiến cho việc xử trí CNTC thường bị chậm
Các yếu tố cho phép: Là các yếu tố liên quan đến khám thai sớm và
xử trí CNTC, kết quả đánh giá cho thấy cần phải có một số hoạt động can thiệp để nâng cao kiến thức của bản thân CBYT và PNCC về thời điểm khám thai sớm (ngay sau khi có biểu hiện tắt kinh) và xử
trí sớm, phù hợp khi phụ nữ có thai có dấu hiệu bất thường
Các yếu tố tăng cường: Là việc tư vấn của CBYT khi khám thai về
những dấu hiệu bất thường khi có thai Kết quả đánh giá cho thấy việc tư vấn và khuyến nghị siêu âm của CBYT với phụ nữ mang thai còn rất thấp Các yếu tố tăng cường cũng bao gồm việc giới thiệu các dịch vụ như que thử
thai nhanh, siêu âm là nên làm khi thực hiện tư vấn cho phụ nữ đến khám
2.7.2 Các hoạt động can thiệp đã thực hiện tại huyện Đại Từ
2.7.2.1 Báo cáo kết quả đánh giá ban đầu
Nghiên cứu sinh đã tổ chức buổi báo cáo và thảo luận kết quả đánh giá ban đầu với CBYT cơ sở, ngoài ra cùng thảo luận về định hướng can thiệp do nhóm đề xuất từ đó thống nhất chương trình can thiệp 2.7.2.2 Tập huấn nâng cao năng lực cho cán bộ y tế
Tổ chức lớp tập huấn liên quan đến khám thai sớm và chẩn đoán sớm CNTC cho các cán bộ y tế (từ tuyến huyện đến y tế thôn bản), các điều tra viên, giám sát viên Giảng viên lớp tập huấn là giảng viên
bộ môn Sản trường Cao đẳng y tế Hà Nội và nghiên cứu sinh, nội
Trang 11dung tập huấn được giảng viên cùng nghiên cứu sinh thảo luận và xây dựng cho các nhóm đối tượng khác nhau tuỳ thuộc vào trình độ
và vai trò trong nghiên cứu, mỗi lớp tập huấn trong vòng 1 ngày
- Tổ chức 02 lớp tập huấn cho bác sỹ sản bệnh viện huyện
- 01 lớp tập huấn cho nữ hộ sinh (NHS) tại bệnh viện
- 02 lớp tập huấn cho trưởng trạm y tế xã và NHS 6 xã
- 03 lớp tập huấn cho cán bộ y tế thôn
- 02 lớp tập huấn cho nhóm giám sát viên và điều tra viên
- 02 lớp tập huấn cho CB trung tâm y tế dự phòng huyện, khoa sức khỏe sinh sản: 1 lớp về các nội dung cơ bản về CNTC; 01 lớp về
kỹ năng giám sát, hướng dẫn bảng kiểm giám sát tại cộng đồng
- Tập huấn cho sinh viên trường Đại học Y Dược Thái Nguyên: 01 ngày tập huấn về nội dung chính của NC, các kiến thức
về CNTC, kỹ năng tư vấn, truyền thông nhóm, nội dung tở rơi…
2.7.2.3 Các hoạt động truyền thông
Nghiên cứu sinh đã xây dựng tờ rơi có các nội dung cơ bản về CNTC dựa trên các tài liệu sẵn có và sự góp ý của các cán bộ làm trong lĩnh vực SKSS cũng như chuyên gia truyền thông
Truyền thông tại hộ gia đình
- Các cán bộ y tế, y tế thôn bản và sinh viên đã đến từng hộ gia đình 1 lần/1 năm trên địa bàn 6 xã can thiệp phát tờ rơi và tư vấn về tăng cường khám thai sớm/chẩn đoán sớm CNTC
- Phụ nữ độ tuổi sinh đẻ được nhận tờ rơi từ 1-2 lần Tổng số 10.000 tờ rơi đã được in và phát cho cộng đồng 6 xã trong 2 năm
Truyền thông bằng loa đài của xã, huyện: Xây dựng bài phát thanh
về CNTC khoảng 10 phút, thời gian phát thanh là 6:30 Có tổng số
04 đợt truyền thông trên loa đài đã được thực hiện, mỗi đợt kéo dài 1
tuần và cách nhau khoảng 4-5 tháng
Trang 12Truyền thông lồng ghép với các buổi họp và chiến dịch khám phụ khoa tại cộng đồng: phối hợp với phòng Y tế huyện và hội phụ nữ
các xã tổ chức các buổi họp truyền thông tư vấn sức khỏe sinh sản cho phụ nữ có lồng ghép nội dung CNTC nhân các dịp 8/3 và 20/10 Tổng số có 6 cuộc nói chuyện tại các xã (mỗi xã tổ chức 1 lần), mỗi cuộc lồng ghép có khoảng 50-80 phụ nữ tham dự Ngoài ra còn lồng ghép trong đợt khám phụ khoa Tổng cộng có 6 đợt truyền thông kết hợp chiến dịch khám phụ khoa đã được thực hiện
Tư vấn trực tiếp tại trạm y tế xã
Tất cả các phụ nữ đến khám tại các cơ sở y tế (bệnh viện huyện, trạm
y tế 6 xã) đều được tư vấn về khám thai sớm/ CNTC, và được phát tờ rơi về CNTC Đã có khoảng 5000 lượt phụ nữ đến khám và được tư vấn về CNTC, có 2458 tờ rơi đã được phát ra tại các cơ sở y tế
2.7.2.4 Các hoạt động theo dõi - Giám sát
Các cán bộ Trung tâm y tế dự phòng huyện Đại Từ, các cán bộ Đại học Y Dược Thái Nguyên và bản thân nghiên cứu sinh là những người giám sát các hoạt động can thiệp tại cộng đồng, qua quá trình giám sát đã có những sự điều chỉnh hoạt động can thiệp cho phù hợp
và theo đúng nội dung kế hoạch đã được xây dựng
2.8 Quản lý, phân tích, sử dụng số liệu
Số liệu được nhập trên Epidata, số liệu đánh giá trước can thiệp và sau can thiệp được nhập riêng biệt và được kết nối với nhau thông qua mã cá nhân của đối tượng (ID)
Số liệu được phân tích với STATA 12.0, các phương pháp phân tích thống kê mô tả và phân tích hai biến, hồi qui đa biến được sử dụng Các so sánh được dùng cho giai đoạn trước sau trong từng nhóm cũng như so sánh giữa hai nhóm ở từng giai đoạn
Trang 132.9 Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu đã theo đúng các qui quy định của hội đồng đạo đức Trường Đại học y tế Nghiên cứu tiến hành có sự đồng ý của UBND huyện, phòng Y tế huyện Đại Từ, Đồng Hỷ Các đối tượng tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện, trong quá trình triển khai nghiên cứu, khi các đối tượng có bất kỳ thắc mắc gì cần hỏi liên quan đến chủ đề của nghiên cứu đều đã được nhóm nghiên cứu trả lời, tư vấn
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 598 PNCC huyện Đại Từ đã tham gia vào giai đoạn đánh giá trước can thiệp, số PNCC tham gia giai đoạn đánh giá sau can thiệp
là 522 Như vậy đã có 76 PNCC bị mất theo dõi, chiếm tỷ lệ 22,7%
Ở huyện Đồng Hỷ có 588 PNCC đã tham gia giai đoạn đánh giá trước, số PNCC không phỏng vấn được ở giai đoạn đánh giá sau là
15 người (2,6%) Ở giai đoạn trước can thiệp, hơn 50% phụ nữ nằm trong độ tuổi 25-34, gần 60% phụ nữ có trình độ học vấn cấp 2, đại
đa số phụ nữ làm ruộng Nhìn chung các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu hai địa bàn Đại Từ và Đồng Hỷ là tương đồng nhau
Số CBYT tham gia trước can thiệp là 296 (Đại Từ: 141 và Đồng Hỷ
là 155), sau can thiệp có 251 CBYT (Đại Từ: 115; Đồng Hỷ: 136) Trước can thiệp, hơn ½ số CBYT thuộc nhóm tuổi 25-34, nhóm tuổi 35-44 là 38,7% Trên ½ CBYT đã có thời gian công tác trên 5 năm
3.1 Sự thay đổi kiến thức, thái độ, thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC của PNCC trước và sau can thiệp
Các nội dung chi tiết về kiến thức, thái độ, thực hành của PNCC cũng như của CBYT chúng tôi xin phép không trình bày trong cuốn tóm tắt này Các phần được trình bày ở đây là kiến thức, thái độ, thực hành chung đã được tổng hợp lại từ các nội dung đánh giá chi tiết
