nhận xét vai trò của chỉ số abi và các yếu tố nguy cơ trong chẩn đoán bệnh dộng mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

Theo kết quả nghiên cứucủa Bild D.E và cộng sự, bệnh đái tháo đường làm tăng nguy cơ cắt cụt chi ởbệnh nhân có bệnh động mạch ngoại vi gấp 7-15 lần so với bệnh nhân không... Bệnh ly có n

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THÙY THANH

NHËN XÐT VAI TRß CñA CHØ Sè ABI Vµ C¸C YÕU Tè

NGUY C¥

TRONG CHÈN §O¸N BÖNH §éNG M¹CH CHI D¦íI

ë BÖNH NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG TYP 2

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THÙY THANH

NHËN XÐT VAI TRß CñA CHØ Sè ABI Vµ C¸C YÕU Tè

NGUY C¥

TRONG CHÈN §O¸N BÖNH §éNG M¹CH CHI D¦íI

ë BÖNH NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG TYP 2

Chuyên nghành: Nội khoa

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGUYỄN KHOA DIỆU VÂN

HÀ NỘI - 2012 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ABI: Ankel Branchial Index (Chỉ số cổ chân – cánh tay)

ADA: American Diabetes Association (Hội đái tháo đường Mỹ)

LDL- C: Low density lipoprotein cholesterol

THA: Tăng huyết áp

WHO: World Health Organization: Tổ chức Y tế Thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch ngoại vi chiếm một vị trí quan trọng trong chăm sócsức khỏe do tỉ suất và tỉ lệ mắc cao cũng như hậu quả của nó Theo kết quảnghiên cứu của cuộc điều tra dinh dưỡng và sức khỏe tại Mỹ năm 1999 –

2000 ( nghiên cứu NHANES) trên 2174 người > 40 tuổi, tỷ lệ hiện mắc bệnhđộng mạch ngoại vi chiếm 4.3%, trong đó số lượng bệnh nhân mắc bệnh độngmạch ngoại vi có bệnh đái tháo đường kèm theo chiếm 10,8%[9] Tương tựnhư vậy, theo kết quả nghiên cứu dịch tễ học PERART/ARTPER trên 3786bệnh nhân lứa tuổi > 49 tại Tây Ban Nha, tỷ lệ hiện mắc bệnh động mạchngoại vi chiếm 7,6% [22]

Bệnh đái tháo đường là một trong các yếu tố nguy cơ thường gặp nhất,làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi Nhiều nghiên cứu cho thấyĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch ngoaị vi lên 2-4 lần [30,34-46]

và khoảng 12-20% bệnh nhân BĐMNV có kèm theo ĐTĐ [30,35] Theonghiên cứu Framingham heart, ĐTĐ làm tăng nguy cơ đau cách hồi lên 3,5lần ở nam và 8,6 lần ở nữ, có y nghĩa thống kê [37] Nguy cơ phát triểnBĐMCD tương xứng với mức độ nặng và thời gian bị bệnh ĐTĐ [35,36 ].Theo nghiên cứu UKPDS, HbA1c tăng lên mỗi 1% sẽ làm tăng nguy cơ mắcbệnh động mạch ngoại vi 28% [35] Khi so sánh bệnh động mạch ngoại vigiữa hai nhóm mắc đái tháo đường và không mắc đái tháo đường, nghiên cứucủa Lange S đã chỉ ra tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi ở nhóm đái tháođường cao hơn hẳn với tỷ lệ 26,3% so với 15,3% Thêm vào đó, bệnh đáitháo đường còn làm tăng nguy cơ loét bàn chân do tắc mạch, hoại tử, và cắtcụt chi ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch ngoại vi Theo kết quả nghiên cứucủa Bild D.E và cộng sự, bệnh đái tháo đường làm tăng nguy cơ cắt cụt chi ởbệnh nhân có bệnh động mạch ngoại vi gấp 7-15 lần so với bệnh nhân không

mắc đái tháo đường, tỉ lệ cắt cụt chi hàng năm ở những bệnh nhân này là0.6% [4] Nhiều nghiên cứu đã cho thấy BĐMCD làm tăng nguy cơ nhồi máu

cơ tim, đột quỵ và tử vong do nguyên nhân tim mạch Nguy cơ nhồi máu cơtim tăng 20-60% và nguy cơ tử vong do biến cố tim mạch tăng gấp 2-6 lần[36] BĐMCD làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành và tai biến mạch nãogấp 2-4 lần [35] Có khoảng 1/3-1/2 bệnh nhân bị BĐMCD có bệnh ly mạchvành dựa trên thăm khám lâm sàng và điện tim và tỉ lệ này tăng lên 2/3 nếudựa trên nghiệm pháp gắng sức Bệnh ly có nghĩa thống kê của ít nhất mộtđộng mạch vành lên tới 60-80% trong số bệnh nhân có BĐMCD [12,15-18].Theo nghiên cứu ARIC, nam giới mắc BĐMCD có nguy cơ đột quỵ hoặcthiếu máu não thoáng qua cao gấp 4-5 lần người không mắc BĐMCD dù mốiliên quan này ở nữ không có nghĩa thống kê [10].Khoảng 12-25% người mắcBĐMNV có rối loạn dòng chảy do hẹp động mạch cảnh có y nghĩa thống kêphát hiện trên siêu âm Duplex [9-11] Theo một nghiên cứu khoảng 1/3 sốbênh nhân hẹp động mạch cảnh có biểu hiện thiếu máu não Mức độ trầmtrọng của BĐMCD tương quan với mức độ nặng và độ hẹp của động mạchcảnh [12] Tuy nhiên có tới 90% bệnh nhân bị BĐMCD trong dân số nóichung không có triệu chứng lâm sàng điển hình của đau cách hồi [17] Ví dụtheo nghiên cứu PARTNER, một nghiên cứu đa trung tâm thực hiện trên

6417 đối tượng cho thấy có 29% bị bệnh động mạch ngoại vi nhưng chỉ 11%trong số những người bị bệnh động mạch ngoại vi có triệu chứng đau cách hồi

cổ điển [35] Gần 1/3 không có triệu chứng và 55% trong số còn lại có triệuchứng không điển hình Có nhiều phương pháp chẩn đoán BĐMNV như đochỉ số cổ chân – cánh tay ( ABI Ankel Branchial Index), siêu âm Dopplermạch, chụp MSCT mạch, chụp cộng hưởng từ mạch máu,… Theo đánh giácủa hiệp hội tim mạch Mỹ thông qua hội thảo chuyên đề bệnh mạch máungoại vi do xơ vữa lần thứ 2 năm 2008, phương pháp đo chỉ số cổ chân – cánh

tay là phương pháp hữu hiệu nhất giúp sàng lọc bệnh động mạch ngoại vi dođáp ứng được các tiêu chí: đơn giản, dễ thực hiện, ít tốn kém, không xâm lấn,

độ nhạy và độ đặc hiệu cao [23] Hiện nay, các nghiên cứu dịch tễ lớn để xácđịnh tỷ lệ hiện mắc bệnh động mạch ngoại vi đều thông qua kết quả đánh giácủa chỉ số này Phương pháp đo chỉ số cổ chân – cánh tay đã được xác định

là tiêu chuẩn vàng để phát hiện sớm và sàng lọc bệnh động mạch ngoại vi.Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ khuyến cáo đo chỉ số cổ chân – cánh tay ở tất cả bệnhnhân ĐTĐ trên 50 tuổi hoặc ở bệnh nhân ĐTĐ dưới 50 tuổi và có triệu chứngcủa bệnh động mạch ngoại vi hoặc có thêm các yếu tố nguy cơ tim mạchkhác như hút thuốc lá, tăng huyết áp, béo phì, rối loạn mỡ máu hoặc ĐTĐ trên

10 năm[32] Trong quá khứ, nghành dịch vụ chăm sóc sức khỏe chỉ chú trọngvào việc điều trị các bệnh nhân đã có biến chứng của bệnh xơ vữa động mạchnhư đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy thận, hoại tử chi Việc phát hiện và canthiệp sớm các bệnh nhân có nguy cơ cao mà chưa có biểu hiện triệu chứng làcần thiết Việc sàng lọc và đánh giá vữa xơ động mạch sẽ không chỉ nhằmgiảm tỷ lệ mắc bệnh và chi phí điều trị mà còn tăng chất lượng cuộc sống chongười bệnh Ở Việt Nam, việc chẩn đoán sớm và theo dõi BĐMNV còn hạnchế Bệnh nhân nhập viện vì BĐMNV thường ở giai đoạn muộn, đã có nhiễmtrùng hoặc hoại tử chi [1] Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nhận xétvai trò của chỉ số ABI và các yếu tố nguy cơ trong chẩn đoán bệnh dộng mạchchi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 ” nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Nhận xét giá trị của chỉ số ABI trong đánh giá mức độ tổn thương bệnh động mạch chi dưới ở bênh nhân đái tháo đường type 2

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa giá trị của chỉ số ABI và các triệu chứng lâm sàng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa

Theo hội nghị chuyên đề bệnh lý mạch máu ngoại vi do xơ vữa lần thứ

2 năm 2008 của hiệp hội Tim Mạch Hoa Kỳ, bệnh động mạch ngoại vi là mộtthuật ngữ dùng để mô tả tình trạng bệnh lí do xơ vữa hệ thống động mạch ngoại

vi bao gồm hệ động mạch chi trên, chi dưới Như vậy, bệnh động mạch ngoại vikhông hàm chứa các bệnh lý của động mạch vành, động mạch não, động mạchmạc treo hay động mạch thận do xơ vữa mạch máu, đồng thời cũng loại trừ cácbệnh lý động mạch ngoại vi không do nguyên nhân xơ vữa [7]

1.2 Đặc điểm dịch tễ học bệnh động mạch ngoại vi

Cho đến nay, tỷ lệ hiện mắc bệnh động mạch ngoại vi vẫn là một con

số khó định lượng chính xác Để chẩn đoán bệnh động mạch ngoại vi, các nhàlâm sàng không những dựa vào triệu chứng lâm sàng, thăm khám bệnh màcòn phải dựa vào các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như đo chỉ số cổ chẩn– cánh tay, siêu âm duplex mạch máu, chụp CT-scanner mạch máu, chụpcộng hưởng từ mạch máu… Theo đánh giá của hiệp hội tim mạch Mỹ thôngqua hội thảo chuyên đề bệnh mạch máu ngoại vi do xơ vữa lần thứ 2 năm

2008, phương pháp đo chỉ số cổ chân – cánh tay là phương pháp hữu hiệunhất giúp sàng lọc bệnh động mạch ngoại vi do đáp ứng được các tiêu chí:đơn giản, ít tốn kém, độ nhạy và độ đặc hiệu cao [23] Bệnh động mạch ngoại

vi được chẩn đoán khi chỉ số cổ chân- cánh tay ≤ 0,9 Theo kết quả nghiêncứu của cuộc điều tra dinh dưỡng và sức khỏe tại Mỹ năm 1999 – 2000( nghiên cứu NHANES) trên 2174 người > 40 tuổi, tỷ lệ hiện mắc bệnh động

mạch ngoại vi chiếm 4.3%, trong đó số lượng bệnh nhân mắc bệnh độngmạch ngoại vi có bệnh đái tháo đường kèm theo chiếm 10,8%[35].

Tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi tăng dần theo tuổi, tuổi càng caonguy cơ mắc bệnh động mạch ngoại vi càng lớn Kết quả từ nghiên cứuNHANES cho thấy, tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi ở nhóm tuổi 40-49chỉ chiếm 0,9%, nhóm tuổi từ 50-59 chiếm 2,5%, nhóm tuối từ 60-69 chiếm4,7%, nhưng ở nhóm tuổi > 70 chiếm tới 14,5% [21].Nghiên cứu về tỷ lệ hiệnmắc bệnh động mạch ngoại vi cho thấy nhiều kết quả khác nhau Theo nghiêncứu PERART/ARTPER, tỷ lệ hiện mắc bệnh động mạch ngoại vi ở namchiếm 10,2% cao hơn có ý nghĩa thống kê đối với nữ chiếm 5,5% Trong khi

đó, theo nghiên cứu NHANES tỷ lệ mắc động mạch ngoại vi ở nam và nữkhông có sự khác biệt rõ ràng: nam chiếm 4,5%, nữ chiếm 4,2% Kết quả nàycũng tương tự như trong nghiên cứu ROTTERDAM: nam chiếm 8,4%, nữchiếm 9,7% [ 1,9,24 ]

Bệnh đái tháo đường là một trong các yếu tố nguy cơ thường gặp nhất,làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi Thời gian mắc, mức độ nặngcủa bệnh đái tháo đường chi phối nguy cơ mắc và mức độ nặng của bệnhđộng mạch ngoại vi Theo nghiên cứu UKPDS, HbA1c tăng lên mỗi 1% sẽlàm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch ngoại vi 28% [4] Các nghiên cứu về

tỷ lệ hiện mắc bệnh động mạch ngoại vi ở bệnh nhân đái tháo đường thườngđưa ra các kết quả khác nhau do bệnh động mạch ngoại vi gia tăng phụ thuộcvào tuổi và các yếu tố nguy cơ kèm theo Tác giả Yu J.H và cộng sự nghiêncứu trên 2002 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 người Hàn Quốc không giớihạn lứa tuổi cho kết quả 3,2% mắc bệnh động mạch ngoại vi [68] Trong khi

đó, nghiên cứu của Escobar và cộng sự trên 1462 bệnh nhân đái tháo đườngtýp 2 > 70 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi là 70,99% [19] Khi sosánh bệnh động mạch ngoại vi giữa hai nhóm mắc đái tháo đường và không

mắc đái tháo đường, nghiên cứu của Lange S đã chỉ ra tỷ lệ mắc bệnh độngmạch ngoại vi ở nhóm đái tháo đường cao hơn hẳn với tỷ lệ 26,3% so với15,3%

1.3 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch ngoại vi ở bệnh nhân đái tháo đườnghoàn toàn tương tự như cơ chế bệnh sinh ở bệnh nhân không mắc đái tháo đường.Tuy nhiên, có một điểm khác biệt là tổn thương động mạch ở gốc chi gặp nhiềuhơn ngọn chi và tổn thương thường liên quan tới động mạch chày

Rối loạn chuyển hóa đường máu là yếu tố thúc đẩy vữa xơ động mạch.Trong máu của bệnh nhân đái tháo đường có sự gia tăng bất thường yếu tốprotein C phản ứng ( CRP), một yếu tố gây viêm có vai trò rất quan trọngtrong sự hình thành các mảng xơ vữa CRP gây tác dụng ức chế tổng hợpnitric oxide ( NO) nội mô, dẫn tới giảm trương lực mạch máu, và tăng tổnghợp PAI-1 ( plasminogen activator inhibitor – 1), yếu tố làm ức chế ly giảiplasmin từ plasminogen

Hầu hết bệnh nhân đái tháo đường có bệnh đông mạch ngoại vi đều córối loạn chức năng nội mạch Đối với những mạch máu bình thường, tế bàonội mạch tổng hợp nên NO có chức năng ức chế hoạt động tiểu cầu và sự di

cư tế bào cơ trơn mạch máu Ở bệnh nhân đái tháo đường, hoạt tính sinh họccủa NO bị giảm do sự tăng đường máu, tăng acid béo và kháng insulin Chính

sự rối loạn chức năng nội mạc ở bệnh nhân đái tháo đường làm tăng tính nhạycảm của động mạch đối với tính trạng vữa xơ Cùng với sự sụt giảm nồng độ

NO, đái tháo đường còn làm tăng nồng độ các chất gây co mạch nhưendothelin – 1, điều này làm tăng trương lực thành mạch, phì đại tế bào cơ trơnthành mạch Đái tháo đường còn thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa thông qua các tế

bào cơ trơn mạch máu Tăng đường máu làm tăng hoạt tính của protein kinase C,nuclear factor kappa B, những yếu tố thúc đẩy quá trình xơ vữa

Tiểu cầu tăng hoạt tính trong bệnh đái tháo đường Tăng đường huyếtlàm tăng hoạt tính protein kinase C, giảm nồng độ NO và tăng quá trính stressoxy hóa Điều đó làm tiểu cầu tăng bộc lộ các receptor glycoprotein Ib,IIb/IIIa làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông Cùng với sự tăng hoạttính tiểu cầu, đái tháo đường còn làm khả năng đông máu do làm tăng bộc lộyếu tố mô, giảm yếu tố kháng đông như antithrombin III Điều này dẫn tớihậu quả, các mảng xơ vữa dễ bị bong gây ra tình trạng tắc mạch

Như vậy, các rối loạn chuyển hóa trong bệnh đái tháo đường tác động lêntất cả các tế bào thành mạch máu Tình trạng tăng đông, rối loạn ly giảifibrinogen cũng góp phần làm hình thành các cục máu đông trong bệnh đáitháo đường

1.4 Đặc điểm lâm sàng bệnh động mạch ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ

1.4.1 Bệnh động mạch ngoại vi không triệu chứng lâm sàng:

Khoảng 40% bệnh nhân có bệnh động mạch ngoại vi không có triệuchứng lâm sàng, đặc biệt ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường thường cótriệu chứng thần kinh ngoại vi đi kèm làm lu mờ triệu chứng[16] Chẩn đoánbệnh động mạch ngoại vi, ngoài việc dựa vào các dấu hiệu không điển hìnhcủa việc thiểu dưỡng cẳng bàn chân như: dầy sừng móng chân, mất lông, dalạnh, mạch mu chân và chầy sau bắt yếu… cần phải dựa vào các xét nghiệmchẩn đoán cận lâm sàng như đo chỉ số cổ chân- cánh tay, siêu âm duplexmạch chân, chụp cộng hưởng và chụp CT-scanner mạch máu Cho dù khôngbiểu hiện triệu chứng lâm sàng, những bệnh nhân này thường có chất lượngcuộc sống kém hơn và giảm khả năng vận động biểu hiện bằng giảm khoảng

cách và tốc độ đi bộ [11,23]

1.4.2 Đau cách hồi

Đau cách hồi được định nghĩa là triệu chứng đau xuất hiện khi đi lại và

hết khi nghỉ ngơi Triêu chứng lâm sàng đau cách hồi điển hình lần đâu tiênđược Geoffrey Rose mô tả năm 1962 hay còn gọi là bảng câu hỏi WHO/Rose.Mặc dù vậy, chỉ 10% bệnh nhân mắc bệnh động mạch ngoại vi có triệu chứnglâm sàng điển hình [34]

Đặc điểm lâm sàng điển hình đau cách hồi theo Rose mô tả

Đau bắp chân được gây ra khi gắng sức bao gồm:

Đau không xảy ra khi nghỉ

Đau không mất đi trong khi đi bộ

Đau khiến bệnh nhân phải ngừng đi bộ

Mất cảm giác đau sau 10 phút nghỉ ngơi

Đau cách hồi không điển hình: khoảng 40 - 50% bệnh nhân có bệnhđộng mạch ngoại vi có triệu chứng lâm sàng không điển hình với các triệuchứng rất đa dạng như mỏi, không thoải mái, tê bì, bó chặt hoặc cảm giác tứcnặng xuất hiện ở các vị trí khác nhau như mông, đùi, bắp chân [1]

Theo một số nghiên cứu dịch tễ học, bảng câu hỏi WHO/Rose cổ điểnchỉ có độ nhạy từ 60-68% cho dù có độ đặc hiệu cao 90-100% Năm 1992,Leng và Fowkes đã đưa ra bảng câu hỏi chẩn đoán lâm sàng đau cách hồi haycòn gọi là bảng câu hỏi đau cách hồi Edinburg Bộ câu hỏi này có độ nhạy91.3%, độ đặc hiệu 99,3% và đang được áp dụng rộng rãi để phát hiện triệuchứng đau cách hồi.[47]

Bảng câu hỏi Edinburg chẩn đoán đau cách hồi ( theo Leng và Fowkes 1992)

Khi bệnh nhân có biểu hiện đau hoặc

không cảm thấy thoải mái ở chân khi

đi lại, hỏi:

Triệu chứng đau xuất hiện khi đứng

hoặc ngồi?

Không = đau cách hồi

Anh/chị bị đau khi đi nhanh hoặc leo

dốc?

Có = đau cách hồi

Anh/ chị có bị đau khi đi với tốc độ

bình thường trên cùng 1 mặt phẳng

Không = đau cách hồi nhẹ

Có = đau cách hồi mức độ trungbình hoặc nặng

Điều gì xẩy ra khi anh/chị không tiếp

tục đi?

Hết đau = đau cách hồi

Triệu chứng đau có mất đi trong vòng

10 phút khi anh/chị không tiếp tục đi

Có= đau cách hồi

Vị trí anh/chị cảm thấy đau hoặc

không thoải mái?

Đau cách hồi thường gặp ở vùng cơdép, ít gặp hơn ở vùng đùi hoặcmông Nên tìm các nguyên khác khiđau xuất hiện ở xương chày, gânkhoeo, bàn chân, khớp, hoặc đaulan tới

Mặc dù vậy, chúng ta không thể dựa vào bộ câu hỏi trên như là tiêuchuẩn để sàng lọc phát hiện bệnh động mạch ngoại biên do bệnh nhân cao tuổinên thường coi những dấu hiệu đau cách hồi như là một biểu hiện bình thường

của tuổi già, biến chứng thần kinh do đái tháo đường là yếu tố cộng hưởng làm lu

mờ triệu chứng Do đó, để có được một đánh giá chính xác về bệnh động mạchngoại vi, chúng ta cần phải dựa vào các test sàng lọc không xâm nhập như đo chỉ

số ABI, siêu âm duplex, chụp MRI và CT-scanner mạch máu

1.4.3.Thiếu máu chi dưới trầm trọng mạn tính: là biểu hiện đặc trưng của

bệnh động mạch ngoại vi, được chẩn đoán khi xuất hiện triệu chứng đau khi

nghỉ điển hình > 2 tuần, hoặc khi có dấu hiệu loét hoặc hoại tử chi do tắcmạch Bệnh nhân bị thiếu máu chi dưới trầm trọng mạn tính có nguy cơ cao

bị hoại tử, nhiễm trùng bàn chân, cắt cụt chi và tử vong

Chẩn đoán thiếu máu chi dưới trầm trọng mạn tính dựa vào có một sốđặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sau:

 Đau khi nghỉ: là cảm giác đau, rát bỏng ở vùng bàn-ngón chân, hoặc ởnhững vùng xung quanh tổn thương loét hoặc hoại tử do tắc mạch Đauthường xẩy ra vào ban đêm nhưng trong những trường hợp nặng đau cóthể diễn ra trong suốt cả ngày Đau thường khiến bệnh nhân thức giấc,nắn bóp chân hoặc đi lại xung quanh phòng Đau có thể giảm khi bệnhnhân đứng và triệu chứng đau tăng lên khi nâng cao bàn chân hoặc gặplạnh Bệnh nhân có triệu chứng này thường có thói quen ngủ với chân

để ngoài thành giường hoặc ngủ trên ghế ngủ, dẫn tới hậu quả cẳng vàbàn chân bị phù Trong một số trường hợp nặng, bệnh nhân không thể ngủđược do đau sẽ xuất hiện ngay sau một thời gian ngắn bệnh nhân nằm ngủ,gây suy giảm nghiêm trọng thể lực và tinh thần của người bệnh

 Loét và hoại tử chi do tắc mạch là quá trình diễn tiến tiếp sau triệuchứng đau khi nghỉ Tuy nhiên, đối với bệnh nhân đái tháo đường, do cótổn thương thần ngoại vi đi kèm, bệnh nhân có thể có biểu hiện ngay bằngcác tổn thương loét thần kinh – mạch máu hoặc có biểu hiện hoại tử chi do

tắc mạch Loét do tắc mạch có đặc điểm: đau, mất mạch, bờ không đều, vịtrị thường ở ngón chân, không có chai chân, bàn chân lạnh.

 Hoại tử thường tác động đến ngón chân, trong những bệnh nhân nằmliệt giường hoặc gót chân Trường hợp nặng, hoại tử có thể tác độngđến phần mũi chân Hoại tử thường khởi phát bằng một chấn thươngnhỏ Áp lực tại chổ ( đi giầy không phù hợp), hoặc do nhiệt ( bỏng) cóthể dẫn tời loét hoặc hoại tử các phần khác của cẳng – bàn chân Hoại

tử mô có thể ở dạng vẩy, teo đét, thậm chí hoại tử khô Đối với bệnhnhân đái tháo đường có thiếu máu chi dưới mạn tính trầm trọng, tổnthương thường ở dạng lan tỏa và xa gốc chi, đặc biệt là hệ động mạchdưới gối Một điểm quan trọng, bệnh động mạch ngoại vi ở bệnh nhânđái tháo đường thường đi kèm với tổn thương thần kinh ngoại vi gâyrối loạn cảm giác Do đó, một bệnh nhân đái tháo đường có tổn thươngđộng mạch ngoại vi nặng và không triệu chứng có nguy cơ cao bị loét

và hoại tử bàn chân Vì vậy cần phải chẩn đoán và điều trị kịp thờinhững bệnh nhân này

 Đặc điểm cận lâm sàng: chỉ số cổ chân – cánh tay ≤ 0.4, huyết áp tâmthu cổ chân ≤ 50 mmHg, huyết áp tâm thu ngón chân ≤ 30 mmHg

 Bệnh động mạch ngoại vi có thể gặp 1-2% các trường hợp tắc mạchchân cấp 6 đặc điểm chính của tắc mạch chân cấp là: đau, tím, lạnh,yếu, dị cảm và vô mạch Các mô bị tổn thương còn tùy thuộc và thờigian, mức độ và vị trí tắc mạch

 Phân lo i loét b n chân do b nh ái tháo ại loét bàn chân do bệnh đái tháo đường theo tiêu chuẩn Wagner: àn chân do bệnh đái tháo đường theo tiêu chuẩn Wagner: ệnh đái tháo đường theo tiêu chuẩn Wagner: đái tháo đường theo tiêu chuẩn Wagner: đái tháo đường theo tiêu chuẩn Wagner:ường theo tiêu chuẩn Wagner: ng theo tiêu chu n Wagner: ẩn Wagner:

0 Bàn chân có nguy cơ cao và không loét

2 Loét sâu ( viêm mô tế bào)

3 Viêm xương kèm theo loét hoặc áp xe

4 Hoại tử một phần bàn chân

5 Hoại tử toàn bộ bàn chân

Phân loại bệnh động mạch ngoại vi theo tiêu chuẩn Fontaine và Rutherford: hi n nay, b nh ệnh đái tháo đường theo tiêu chuẩn Wagner: ệnh đái tháo đường theo tiêu chuẩn Wagner: đái tháo đường theo tiêu chuẩn Wagner:ộng mạch ngoại vi được phân chia mức độ nặng theo ng m ch ngo i vi ại loét bàn chân do bệnh đái tháo đường theo tiêu chuẩn Wagner: ại loét bàn chân do bệnh đái tháo đường theo tiêu chuẩn Wagner: đái tháo đường theo tiêu chuẩn Wagner:ược phân chia mức độ nặng theo c phân chia m c ức độ nặng theo đái tháo đường theo tiêu chuẩn Wagner:ộng mạch ngoại vi được phân chia mức độ nặng theo ặng theo n ng theo

b ng phân lo i lâm s ng theo tiêu chu n Fontain v Rutherford ảng phân loại lâm sàng theo tiêu chuẩn Fontain và Rutherford ại loét bàn chân do bệnh đái tháo đường theo tiêu chuẩn Wagner: àn chân do bệnh đái tháo đường theo tiêu chuẩn Wagner: ẩn Wagner: àn chân do bệnh đái tháo đường theo tiêu chuẩn Wagner:

PHÂN LOẠI FONTAINE PHÂN LOẠI RUTHERFORD

Mức

độ

Biểu hiện lâm sàng Mứ

c độ

Bậc Biểu hiện lâm sàng

IIa Đau cách hồi nhẹ I 1 Đau cách hồi nhẹ

IIb Đau cách hồi trung bình

IV Loét hoặc hoại tử III 5 Loét có mất mô tối thiểu

IV 6 Tổn thương loét rộng

hoặc hoại tử

1.5 Các phương pháp chẩn đoán bệnh động mạch ngoại vi

1.5.1 Đo chỉ số cổ chân- cánh tay (ABI ankel branchial index)

 Đặc điểm chung: là phương pháp phát hiện bệnh động mạch ngoại vi

đơn giản, ít tốn kém và hiệu quả bằng cách tính chỉ số huyết áp tâm thu

ở cổ chẩn và cánh tay Kỹ thuật này thực hiện trên máy Omron VP

-1000 Plus

 Cách làm: bệnh nhân được nằm nghỉ 5-10 phút Tiến hành đo huyết áp

động mạch cánh tay, động mạch mu chân và động mạch chày sau haibên

Huyết áp đo ở cổ chân trái

ABI trái = Max (huyết áp cánh tay trái, huyết áp cánh tay phải)

ABI phải = Max (huyết áp cánh tay trái, huyết áp cánh tay phải)Huyết áp đo ở cổ chân phải

 Đánh giá chỉ số:

 ≥ 1,3: thành mạch không bị nén xẹp

 0,91 – 1,3: bình thường

 ≤ 0,9: có bệnh động mạch ngoại vi

Phương pháp đo chỉ số cổ chân – cánh tay sau nghiệm pháp gắng sức

Một số bệnh nhân bị hẹp đơn độc động mạch chậu, huyết áp cổ chânkhông giảm khi nghỉ ngơi làm chỉ số cổ chân- cánh tay khi nghỉ nằm trong giớihạn bình thường Một nghiệm pháp gắng sức gây tăng tốc độ dòng chảy sẽ làmtăng khả năng xuất hiện tổn thương Sự sụt giảm chỉ số cổ chân – cánh tay ngaysau nghiệm pháp gắng sức sẽ giúp chẩn đoán bệnh động mạch ngoại vi

Bệnh nhân được đo chỉ số cổ chân – cánh tay khi nghỉ Sau đó, bệnhnhân được yêu cầu đi bộ trên thảm chạy tốc độ 3,2 km/giờ đến tận khi có triệuchứng đau cách hồi hoặc tối đa 5 phút Tiếp đó chỉ số cổ chân – cánh tay được

đo lại, nếu giảm 15-20% sẽ có giá trị chẩn đoán đau cách hồi Trường hợpkhông có thảm chạy, leo cầu thang hoặc đi bộ ngoài hành lang có thể thay thế

1.5.2 Siêu âm duplex mạch chi dưới

 Định nghĩa: là kỹ thuật siêu âm kết hợp giữa phương pháp siêu âm cổ

điển và siêu âm màu doppler mạch máu Siêu âm trắng đen mạch máugiúp tìm hiểu cấu trúc mạch máu, phát hiện các mảng xơ vữa Siêu âmdoppler màu giúp đánh giá tốc độ dòng máu chảy trong lòng mạch

máu Siêu âm duplex mạch máu có giá trị phát hiện vị trí tổn thương,

chẩn đoán phân biệt tắc với hẹp mạch máu, đánh giá hiệu quả can thiệp

tái tưới máu

Ở người bình thường, sóng Doppler động mạch ngoại vi được thể hiệnbằng sóng 3 pha Hính ảnh sóng đi lên tương ứng với thì tâm thu của tim, tiếp

đó là gia đoạn ngắn có hình ảnh sóng đảo chiều tương ứng với pha sớm củathì tâm trương, cuối cùng là hình ảnh sóng đi lên tương ứng với pha muộn củathì tâm trương Giai đoạn sóng đảo chiều là kết quả của tính trạng tăng khángtrở thành mạch ngoại vi sẽ bị mất đi động mạch máu bị hẹp lại

 Chẩn đoán và phân loại mức độ hẹp:

 Tắc hoàn toàn: không có sóng được xác định trong động mạch

 Độ nhạy và độ đặc hiệu: theo nghiên cứu Koelemay và cộng sự, siêu

âm duplex rất có giá trị chẩn đoán tổn thương tắc hoặc hẹp > 50% Độnhạy và độ đặc hiệu đối với động mạch chậu gốc tương ứng 86% và97%, động mạch đùi khoeo 80% và 96%, động mạch chày- mác 83%

và 84% [57]

 Một số điểm hạn chế của siêu âm duplex mạch máu

Siêu âm duplex là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh không cầnxâm nhập để chẩn đoán bệnh động mạch ngoại vi có độ chính xác cao nhưng

kỹ thuật này đòi hỏi có bác sỹ chẩn đoán hình ảnh nhiều kinh nghiệm Siêu

âm duplex cũng bị hạn chế trong chẩn đoán tổn thương động mạch chậu gốc

do phụ thuộc vào thể trạng người bệnh, khí trong ổ bụng và tín hiệu cũng bịgiảm trong trường hợp thành mạch bị canxi hóa nặng, giảm tín hiệu hẹp khithành mạch tổn thương nhiều đoạn liên tiếp

1.5.3 Chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA)

 Định nghĩa: chụp cộng hưởng từ mạch máu là một phương pháp chẩn

đoán hình ảnh rất có giá trị để chẩn đoán bệnh động mạch ngoại vi Dokhông sử dụng thuốc cản quang nên rất ít gây ra tác dụng phụ như suythận, dị ứng Chụp cộng hưởng từ mạch máu thường được chỉ định chonhững bệnh nhân cần phải can thiệp điều trị tái tưới máu Hiện nay, cácloại máy chụp cộng hưởng từ hiện đại có thể dựng được hình ảnh toàn

bộ hệ thống động mạch hai chân giúp chúng ta phân tích và đưa ra chỉđịnh tái tưới máu thích hợp

 Chụp cộng hưởng từ mạch máu là công cụ chỉ dẫn cho chỉ định can thiệp tái tưới máu

Một số nghiên cứu cho thấy, chụp cộng hưởng từ mạch máu có độchuẩn xác cao hơn so với siêu âm duplex mạch máu cho việc chỉ định canthiệp tái tưới máu Leiner T và cộng sự đã thực hiện 1 nghiên cứu hồi cứu trên

100 bệnh nhân được thực hiện cả hai phương pháp chẩn đoán hình ảnh trên.Tác giả nhận thấy, chụp cộng hưởng từ mạch máu có độ chính xác cao hơn sovới siêu âm duplex mạch máu trong quyết định ra chỉ định can thiệp tái tướimáu [53] Một nghiên cứu tiến cứu khác của Leiner T và cộng sự đánh giáhiệu quả của siêu âm duplex mạch trước can thiệp và chụp cộng hưởng từmạch máu có cản quang ( 295 bệnh nhân) đối chiếu với tiêu chuẩn vàng làchụp mạch cản quang (152 bệnh nhân), kết quả là:

 Độ nhạy: 76% siêu âm duplex so với 84% cộng hường từ mạchmáu

 Độ đặc hiệu: 93% siêu âm duplex so với 97% cộng hưởng từmạch máu

 Độ chính xác: 89% siêu âm duplex so với 94% cộng hưởng từmạch máu []

 Nhược điểm của kỹ thuật

Chụp cộng hưởng từ mạch máu không áp dụng cho bệnh nhân đã đặtmáy phá rung hoặc máy tạo nhịp, đã thay van tim cơ học do sóng cộng hưởng

từ có thể làm hỏng máy Bệnh nhân có tiền sử thắt phình mạch não có thể cónguy cơ cao nếu chịu ảnh hưởng của sóng từ trường

Chụp cộng hưởng từ mạch máu có thể phân loại nhầm hẹp mức độtrung bình thanh mức độ nặng, hẹp mức độ nặng thành tắc mạch

Thêm vào đó, chụp cộng hưởng từ mạch máu không thể đánh giá trungthực mức độ canxi hóa mạch máu, một yếu tố có giá trị tiên lượng sự thànhcông của can thiệp tái tưới máu

1.5.4 Chụp MSCT mạch máu

 Định nghĩa: là kỹ thuật được sử dụng gần đây để chẩn đoán bệnh động

mạch ngoại vi, các nhà chẩn đoán hình ảnh có thể dựng được hình ảnhđộng mạch từ động mạch chủ bụng đoạn trên động mạch thận tới cổchân Khác với chụp cộng hưởng từ mạch máu, chụp MSCT mạch máu

có thể nhìn thấy hình ảnh mạch máu bị canxi hóa, một yếu tố có giá trịtiên lượng sự thành công của can thiệp tái tưới máu

Chỉ định: thường áp dụng cho bệnh nhân có chỉ định can thiệp tái

tưới máu

Độ nhậy độ đặc hiệu: theo 1 nghiên cứu trên 25 bệnh nhân đánh giá

hiệu quả của chụp MSCT mạch máu trong chẩn đoán tổn thương động mạchngoại vi khi so với tiêu chuẩn vàng là chụp mạch máu cản quang cho thấy:Khả năng phát hiện tổn thương hẹp < 50% của chụp MSCT mạch máu có

Nhược điểm: không áp dụng cho bệnh nhân bị suy thận, tiền sử dị ứng

thuốc cản quang và có nguy cơ gây hoại tử ông thận cấp do thuốc cản quanggây ra

1.5.5 Chụp mạch cản quang: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh động

mạch ngoại vi Tuy nhiên đây là kỹ thuật can thiệp mạch máu chỉ sử dụng khiđiều trị tái tưới máu bằng can thiệp nội mạch, không sử dụng để chẩn đoán

 Kiểm soát đường huyết:

Hiện nay các nghiên cứu chứng minh cho việc kiểm soát đường máu chặtchẽ sẽ làm giảm nguy cơ gia tăng tổn thương bệnh động mạch ngoại vi còn rất

ít Theo nghiên cứu UKPDS, kiểm soát đường máu tích cực với sulfonyureahoặc insulin sẽ làm giảm 16% nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột tử so với nhómđiều trị quy ước bằng chế độ ăn [57] Tuy nhiên, không thấy có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong do đái tháo đường giữu hai nhóm điều trịtích cực và điều trị quy ước Nghiên cứu UKPDS cho thấy, điều trị tích cựclàm giảm nguy cơ mắc các biến chứng mạch máu nhỏ (tổn thương thận, xuấthuyết dịch kính, đáy mắt…) nhiều hơn là biến chứng mạch lớn (nhồi máu cơtim, đột tử, nhồi máu não, cắt cụt chi) Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ đưa

ra khuyến cáo, cần đưa chỉ số HbA1c < 7% ngăn ngừa biến chứng mạch máunhỏ[3] Vì vậy đánh giá mối tương quan giữa chỉ số kiểm soát đường huyết vàbiến chứng mạch máu lớn cần phải được tiếp tục nghiên cứu

 Rối loạn mỡ máu:

Một số nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng với nhóm ức chế 3 – 3-methylglutaryl coenzyme A reductase đã chứng minh cho thấy sự giảm có ýnghĩa thống kê các biến cố tim mạch ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường cóbệnh lý động mạch ngoại biên[35] Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ khuyếncáo, mức LDLc nên đưa về mục tiêu < 100mg/dl Tuy nhiên, theo một sốnghiên cứu, đối với bệnh nhân mắc bệnh động mạch ngoại biên, mức LDLccần phải kiểm soát chặt chẽ hơn nữa < 70mg/dl[3, 42]

hydroxyl- Tăng huyết áp:

Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ gây tổn thương mạch máu đặc biệt đốivới bệnh nhân đái tháo đường Mặc dù vậy, vai trò của kiểm soát tích cựctăng huyết áp trong điều trị đái tháo đường có bệnh động mạch ngoại vi chưađược chứng minh rõ ràng.Một nghiên cứu ở bệnh nhân không bị tăng huyết áp

có đái tháo đường và bệnh động mạch ngoại vi cho thấy, mức huyết áp thấp ởnhững bệnh nhân này có vai trò ngăn ngừa các biến cố tim mạch[24] Tuy

nhiên, theo nghiên cứu UKPDS, cho dù kiểm soát huyết áp chặt chẽ làm giảmbiến chứng mạn tính do đái tháo đường gây ra nhưng không làm giảm nguy

cơ cắt cụt chi do bệnh động mạch ngoại vi [57] Theo khuyến cáo của hiệphội đái tháo đường Hoa Kỳ, nên đưa mức huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân đáitháo đường < 130/80mmHg để làm giảm nguy cơ mắc các biến chứng vềmạch máu [3]

1.6.2 Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

Cùng với các yếu tố nguy cơ gây tổn thương mạch máu kể trên, rối loạnchức năng ngưng tập tiểu cầu cũng có một vai trò quan trọng làm gia tăngnguy cơ mắc và tử vong do biến cố tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường cóbệnh động mạch ngoại vi Hoạt tính của tiểu cầu có thể được điều chỉnh bằngthuốc chống ngưng tập tiểu cầu Một nghiên cứu trên 70000 bệnh nhân cóbằng chứng về bệnh về mạch máu do xơ vữa như bệnh động mạch vành, bệnhđộng mạch ngoại vi…, việc sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (chủ yếu

là sử dụng aspirin) đã làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quị và tử vong

do nguyên nhân tim mạch tới 27% [36] Thêm vào đó, aspirin còn chứngminh được vai trò giúp ngăn ngừa nguy cơ tắc mạch thứ phát ở bệnh nhân sau

mổ bắc cầu nối hoặc sau đặt stent nội mạch Theo khuyến cáo của hiệp hội đáitháo đường Mỹ, liều điều trị aspirin từ 80 – 325mg

Clopidogrel, thuốc đối kháng receptor adenosine diphosphate, là mộtdạng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu rất có hiệu quả Nghiên cứu so sánh hiệuquả của Clopidogrel với aspirin trong phòng ngừa nguy cơ tắc mạch ( nghiêncứu CAPRIE) đã chứng minh được với liều 75mg của Clopidogrel làm giảmnguy cơ tắc mạch cao hơn 8.7% so với aspirin Clopidogrel cũng được chứngminh có khả năng phòng ngừa nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quị, và tử vong

do bệnh lí tim mạch cao hơn 23,8% so với aspirin ở nhóm bệnh nhân đái tháo

đường có bệnh động mạch ngoại vi [48] Hiện nay, hiệp hội đái tháo đường

Mỹ khuyến cáo việc sử dụng Clopidogrel có nhiều hơn lợi ích so với aspirintrong điều trị phòng ngừa các biến cố tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường

có bệnh động mạch ngoại vi

1.6.3 Điều trị triệu chứng đau cách hồi

 Đi bộ: thường xuyên giúp làm giảm triệu chứng đau cách hồi Một số

nghiên cứu meta-analysis đã chứng minh đi bộ thường xuyên giúp làmtăng khoảng cách đi bộ và kéo dài thời gian xuất hiện đau cách hồi.Liệu pháp đi bộ có thể đạt được với sự theo dõi của thầy thuốc lâmsàng bằng việc kết hợp thời gian đi bộ xen lẫn với thời gian nghỉ ngơi,rồi lại tăng khoảng cách và thời gian đi bộ ở những lần tiếp theo

 Thuốc điều trị đau cách hồi

Cilostazol ( Pleetal), thuốc ức chế phosphodiestarase, đã chứng minh

được hiệu quả tăng khoảng cách đi bộ lên 40% - 50% so với placebo Liều sửdụng 100mg 2 lần trong ngày và hiệu quả có thể đạt được sau 2 – 4 tuần dùngthuốc Tác dụng phụ thường gặp khi sử dụng thuốc này bao gồm: đau đầu, ỉachảy, đau dạ dày, hồi hộp, chóng mặt Chống chỉ định sử dụng thuốcCilostazol ở những bệnh nhân suy tim xung huyết do thuốc có thể làm tăngnguy cơ ngừng tim [32]

Pantoxifylline ( Trental) có hiệu quả rất ít trong cải thiện khoảng cách

đi bộ Những nghiên cứu gần đây cho thấy rất ít cơ sở khoa học ủng hộ choviệc sử dung rộng rãi loại thuốc này

1.6.4 Tái tưới máu

Đối với trường hợp thiếu máu chi dưới trầm trọng mạn tính, ngoài cácbiện pháp chăm sóc bàn chân như: chăm sóc vết loét bàn chân, điều trị kháng

sinh khi có nhiễm trùng, cung cấp giầy dép phù hợp… thì việc điều trị tái tướimáu là một chiến lược quan trọng trong điều trị những bệnh nhân này

 Chỉ định: hiện nay có 3 chỉ định tái tưới máu ở bệnh lý động mạch

ngoại vi được nhiều bác sĩ lâm sàng áp dụng:

+ Đau cách hồi gây cản trở hoạt động hàng ngày không đáp ứng vớiđiều trị nội khoa và tập thể dục

+ Đau do tắc mạch khi nghỉ

+ Loét mạch máu không liền hoặc hoại tử

 Kỹ thuật: hiện nay có hai kỹ thuật tái tưới máu: can thiệp nội mạch và

phẫu thuật mở

 Can thiệp nội mạch : nhìn chung có hiệu quả đối với các tổn

thương tại các vị trí động mạch trên gối, đặc biệt, can thiệp cóhiệu quả nhất tại vị trí động mạch chậu gốc Tuy nhiên, cácnghiên cứu gần đây cho thấy, can thiệp nội mạch cũng cho thấyhiệu quả tại các vị trí tổn thương động mạch dưới gối

 Phẫu thuật bắc cầu nối : thường được chỉ định cho những bệnh

nhân không có khả năng điều trị can thiệp nội mạch

1.6.5 Cắt cụt chi: tái tưới máu nên được lựa chọn cho các tổn thương tắc

mạch chi giúp làm liền tổn thương loét do tắc mạch, ngăn ngừa nguy cơ hoại

tử chi Tuy nhiên, trong một số tình huống như: nhiễm trùng bàn chân đe dọatính mạng, tình trạng tắc mạch thứ phát tiếp tục phá hủy bàn chân mà tái tướimáu không thể giải quyết được